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白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射の術中ヨード洗浄と抗菌薬前房内投与の臨床的検討

admin — Sun, 29 Sep 2024 15:21:38 +0000

《第59回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科41（9）：1127.1130，2024c白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射の術中ヨード洗浄と抗菌薬前房内投与の臨床的検討小野竜輝岡野内俊雄林淳子越智正登野田雄己永岡卓戸島慎二小野恭子細川満人倉敷成人病センター眼科CClinicalE.cacyofIntraoperativeOcularSurfaceIrrigationwithPovidone-IodineandIntracameralAntibioticsAdministrationinCataractSurgery,Vitrectomy,andIntravitrealInjectionRyukiOno,ToshioOkanouchi,JunkoHayashi,MasatoOchi,YukiNoda,TakuNagaoka,ShinjiToshima,KyokoOnoandMitsutoHosokawaCDepartmentofOpthalmology,KurashikiMedicalCenterC目的：白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射におけるポビドンヨード（PI）による術中眼表面洗浄（術中CPI）と抗菌薬前房内投与の臨床効果を検討する．対象および方法：2006.2022年に倉敷成人病センターで施行された白内障手術C22,301件，硝子体手術C6,404件，硝子体内注射C20,358件を対象とした．当院では眼内炎対策としてC2015年から硝子体内注射を含むすべての手術に術中CPIを，白内障手術と硝子体手術については術終了時にモキシフロキサシン（MFLX）前房内投与を施行している．この眼内炎対策の開始以前と開始後の眼内炎発症率を後ろ向きに検討した．結果：硝子体手術で眼内炎発症率は有意に減少（p＝0.018）した．白内障手術では有意差はなかった（p＝0.34）が発症率は減少した．硝子体注射では有意差はなかった（p＝1.0）．考按：術中CPIとCMFLX前房内投与は白内障手術と硝子体手術後の眼内炎発症を抑制する効果が期待できる．硝子体内注射は対策前後の母数の差が大きく，さらなる検討が必要である．CPurpose：Toevaluatetheclinicale.cacyofintraoperativeocularsurfacepovidone-iodineirrigation（PI-irriga-tion）andintracameralmoxi.oxacinadministrationincataractsurgery,vitrectomy,andintravitrealinjection.Mate-rialsandMethods：InCthisCstudy,C22301CcataractCsurgeries,C6404Cvitrectomies,CandC20358CintravitrealCinjectionsCperformedCatCKurashikiCMedicalCCenterCfromC2006CtoC2022CwereCincluded.CAtCtheCbeginningCofC2015,CweCinitiatedCPI-irrigationCforCallCsurgeriesCincludingCintravitrealCinjectionsCandCintracameralCmoxi.oxacinCadministrationCatCtheCendofthecataractsurgeriesandvitrectomies.Theincidencerateofendophthalmitisbeforeandaftertheinitiationwasretrospectivelyexamined.Results：Aftertheinitiation,theincidencerateofendophthalmitisaftervitrectomysigni.cantlyreduced（p＝0.018）C,whilethataftercataractsurgerywasreduced,butnotsigni.cantly（p＝0.34）C.Nosigni.cantCdi.erenceCinCtheCincidenceCrateCofCendophthalmitisCafterCintravitrealCinjectionCwasobserved（p＝1.0）C.Conclusions：AlthoughCPI-irrigationCandCintracameralCmoxi.oxacinCadministrationCcanCreduceCendophthalmitisCaftercataractsurgeryandvitrectomy,nosigni.cantdi.erenceintheincidencerateofendophthalmitisafterintra-vitrealinjectionwasdetected.Thus,furtherinvestigationisneeded.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（9）：1127.1130,C2024〕Keywords：術後眼内炎，ポビドンヨード，モキシフロキサシン，前房内投与．postoperativeendophthalmitis,po-vidone-iodine,moxi.oxacin,intracameraladministration.Cはじめにうる合併症である．その発症予防はきわめて重要な課題であ眼科手術における術後眼内炎は重篤な視機能障害をきたしり，術前後の抗菌薬による減菌化に依存してきた経緯があ〔別刷請求先〕小野竜輝：〒710-8522岡山県倉敷市白楽町C250倉敷成人病センター眼科Reprintrequests：RyukiOno,DepartmentofOpthalmology,KurashikiMedecalCenter,250Bakuro-tyo,Kurashiki,Okayama710-8522,JAPANC図1ポビドンヨード（PI）による眼表面洗浄a：白内障手術時のCIOL挿入直前，Cb：硝子体手術時の硝子体ポート作成時，Cc：硝子体内注射時の開瞼後注射直前のCPIによる眼表面洗浄．る1）．一方，2016年の英国の報告で，2050年にはC100万人が薬剤耐性菌により死亡する可能性があるとされ2），近年薬剤耐性菌増加を抑止する観点から抗菌薬の適正使用が求められている．眼科では耐性菌を生まないヨード製剤を使用した眼内炎対策が新たに提唱されており，白内障手術で術中のヨード製剤での眼表面洗浄や抗菌薬前房内投与，硝子体手術で硝子体ポート作製時のヨード製剤での眼表面洗浄などの有効性や安全性が報告されている1,3.7）．ただし，複数の技量の異なる術者がいる病院施設では施設として眼内炎対策を統一させる必要があり，従来どおりの眼内炎対策を取り続ける施設も多いと考えられる．今回，複数の術者がいる筆者らの病院施設で，白内障手術，硝子体手術の術中ポビドンヨード（povidone-iodine：PI）での眼表面洗浄と，術終了時のモキシフロキサシン（MFLX）前房内投与，および硝子体内注射の注射直前・直後のCPIでの眼表面洗浄の臨床効果を検討したので報告する．CI対象および方法2006.2022年に倉敷成人病センター（以下，当院）で施行された白内障手術C22,301件，硝子体手術C6,404件，硝子体注射C20,358件について後ろ向きに検討した．当院では，眼内炎予防のため術前後のニューキノロン系抗菌薬点眼，術前のヨード製剤での皮膚洗浄や洗眼，術中の生理食塩水による眼表面洗浄3），白内障手術と硝子体手術でセフェム系抗菌薬の点滴，内服（白内障手術では点滴はC2019年で終了，内服はC2022年で終了）をしていた．2015年から白内障手術と硝子体手術で術中のC0.25％CPIでの眼表面洗浄3,7）と術終了時CMFLX250.375Cμg/mlの前房内投与5,6）を，また硝子体内注射で開瞼後注射直前（図1c）と直後のC0.25％CPIでの眼表面洗浄を導入した．術中CPI洗浄は，術開始時，終了時，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入時（図1a），硝子体ポート作製時（図1b），および抜去時には必ず，それ以外でも極力角膜にかからないよう断続的に行った．また，硝子体手術のCMFLX前房内投与は白内障手術併用時のみ行った．今回，2015年以前と以後の眼内炎発症率を診療録をもとに後ろ向きに検討した．明らかに中毒性前眼部症候群（toxicanteriorsegmentCsyndrome：TASS）と考えられた症例は除外した．統計解析はCFisherの正確確率検定を用い，p＜0.05で有意差ありとした．本研究は当院の倫理委員会の承認を得たうえで，ヘルシンキ宣言に則って行った．CII結果白内障手術後の眼内炎発症は，TASSのC9件（うちCHOYA製CiSert251，255に起因8）したC8件）を除外し，2006.2014年でC7,501件中C3件（0.040％），2015.2022年でC14,800件中C2件（0.012％）だった．眼内炎症例は強角膜切開がC3件，強角膜一面切開がC2件で，2015年以後のC2件は認知症であった．前後で有意差はなかった（p＝0.34）が，発症率は低下していた（表1）．硝子体手術後の眼内炎発症は，ケナコルトによるCTASSと考えられたC2件を除外し，2006.2014年でC2,551件中C4件（0.17％），2015.2022年でC3,636件中C0件（0％）だった．2015年以後で眼内炎発症率が有意に低下していた（p＝0.018）（表1）．白内障手術併用の硝子体手術に限定すると（2015年以後はCMFLX前房内投与併用），2006.2014年で1,696件中C4件（0.24％），2015.2022年でC2,962件中C0件（0％）であり，発症率は同様に有意に低下した（p＝0.018）．2006.2014年の白内障手術併用硝子体手術と硝子体単独手術の比較では，発症率に有意差はなかった（p＝0.31）．2015年以後ではいずれも眼内炎の発症はなかった．また，対象期間の硝子体手術は全例低侵襲硝子体手術（MIVS）で，23，25，27ゲージ（gauge：G）システムを用いた．2006.2014年ではC2,551件中，23GがC950件，25GがC1,564件，27GがC37件であり，2015.2022年ではC3,636件中，それぞれ50件，1,962件，1,624件であった．眼内炎を生じたのは，対策前ではC23CGでC950件中C1件（0.11％），25CGでC1,564件中C3件（0.17％），27Gで37件中0件（0％）であり，3群間で発症率に有意差はなかった（p＝1.0）（表2）．対策後ではすべてのゲージでC0件（0％）だった．対策前後を合わせたC3群間でも有意差はなかった（p＝0.49）（表2）．硝子体内注射後の眼内炎発症は，ブロルシズマブ関連の眼内炎9）3件を除外すると，2006.2014年でC3,536件中C0件（0表1白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射後の眼内炎発症率2006.C2014年2015.C2022年p値＊白内障手術0.040％（3C/7,501）0.012％（2C/14,800）C0.34硝子体手術0.17％（4C/2,551）0％（0C/3,636）C0.018硝子体内注射0％（0C/3,536）0.012％（2C/16,822）C1.002015年以降，白内障手術では有意差はないが眼内炎の発症率がC0.04％からC0.012％へと約C1/3に減少した，硝子体手術では眼内炎発症率が有意に減少した．硝子体内注射では発症率に有意差はなかった．＊Fisherの正確確率検定．表2硝子体手術のゲージ数ごとの眼内炎発症率2006.C2014年2015.C2022年全症例23ゲージ25ゲージ27ゲージp値＊C0.11％（1C/950）0.17％（3C/1,564）0％（0C/37）1.0C0％（0C/50）0％（0C/1,962）0％（0C/1,624）1.0C0.10％（1C/1,000）0.085％（3C/3,526）0％（0C/1,661）0.49硝子体手術のゲージ別のC3群間で眼内炎発症率に有意差はなかった．＊Fisherの正確確率検定．表3発症した術後眼内炎の治療経過年度年齢，性別元の視力原因となった治療発症までの日数発症後視力眼内炎治療内容術後視力C2006200920102010201020102014201620162017202059歳，男性C75歳，男性C75歳，男性C54歳，女性C70歳，女性C51歳，男性C78歳，男性C84歳，女性C89歳，女性C81歳，女性C89歳，男性C0.21.20.70.50.090.60.60.90.30.020.5硝子体手術白内障手術硝子体手術白内障手術硝子体手術白内障手術硝子体手術硝子体内注射白内障手術白内障手術硝子体内注射2日20日C11日C16日C10日13日C5日1日C2日2日C7日C測定なし1.00.80.01手動弁0.6測定なし0.9測定なし0.60.07前房洗浄＋硝子体手術C前房洗浄＋抗菌薬硝子体内注射C抗菌薬硝子体内注射C前房洗浄＋硝子体手術C硝子体手術C前房洗浄＋抗菌薬硝子体内注射C前房洗浄＋硝子体手術C前房洗浄＋抗菌薬硝子体内注射C前房洗浄C前房洗浄＋抗菌薬硝子体内注射C前房洗浄＋硝子体手術C1.2C1.2C1.2C1.2C0.7C1.5C0.7C1.2C1.2C1.0C1.0発症した眼内炎症例C11件は硝子体手術や前房洗浄，抗菌薬硝子体内注射で治療を行い，いずれも視力の改善が得られた．％），2015.2022年でC16,822件中C2件（0.012％）だったが，前後で有意差はなかった（p＝1.0）（表1）．なお，発症した眼内炎症例C11件は全例当院で前房洗浄や抗菌薬硝子体内注射，硝子体手術などで治療し，いずれも視力改善が得られた（表3）．IOLは全例温存した．CIII考按術後眼内炎発症率は白内障手術でC0.025％10），硝子体手術でC0.054％11），硝子体内注射でC0.035％12）程度と報告されている．その発症を予防するため，近年白内障手術で術中ヨード製剤での眼表面洗浄や抗菌薬前房内投与，硝子体手術で硝子体ポート作製時のヨード製剤での眼表面洗浄などが行われ，その有効性や安全性が報告されている1,3.7）．とくにヨード製剤の使用は薬剤耐性菌を生じないことで注目されている．2011年，Shimadaらは白内障手術でC0.25％CPIでの術中眼表面洗浄を頻回に行った群で術終了時の前房水中の細菌検出率が0％だったと報告しており3），開瞼器装脱着前後の眼脂の出やすいタイミングや眼内への細菌迷入の可能性があるCIOL挿入時などでCPIでの洗浄は重要と考えられる．また，同報告でヨードの含まれていない灌流液での術中の眼表面頻回洗浄でも，前房水中の細菌汚染率が既報と比較し低値だったと報告されており，当院でも生理食塩水での術野洗浄を励行している．また，2015年，Matsuuraらは白内障手術時，MFLX前房内投与群で非投与群と比較し眼内炎発症率が有意に低かったと報告し，MFLX前房内投与の有用性を示した6）．当院では術野から眼内への菌の迷入を減らすため術中CPI洗浄を，迷入する菌に対してCMFLX前房内投与をC2015年から導入した．今回の結果では，白内障手術は術中CPI洗浄とCMFLX前房内投与の開始前後で眼内炎発症率はC0.040％からC0.012％まで低下したものの有意差はなかった．2015年以後のC2件はいずれも認知症患者であり，術後の感染も考えられるため，一定の眼内炎発症抑制効果が期待できると考えてよいかもしれない．切開創は強角膜切開を基本とし，経結膜強角膜一面切開が報告されてからは13），この切開を基本としている．熟練術者による角膜切開も一部含まれるが，今回の眼内炎発症例に角膜切開はなかった．角膜切開と強角膜切開で眼内炎発症率に有意差はないという過去の報告14）からも切開創による影響はないと考える．硝子体手術では開始前後で眼内炎発症率に有意差を認め，眼内炎発症抑制効果が示された．ゲージによる発症率の差はなかった．なお，硝子体単独手術で眼内炎発症例がなかったが，単独手術の全体数が少ないことを考慮する必要がある．硝子体注射ではC2015年以前と以後で眼内炎発症率に有意差はなかった．以後でC2件生じたことからヨードの直前直後の使用でも完全には予防できないといえる．以前以後とも低値だったのは，注射開始当初から全例テガダームを用いたドレーピングを行っていることや，開瞼してすぐ注射することで結膜面への常在菌の移行が少ないことも要因として考えられる．近年，薬剤耐性菌増加を抑止する観点から抗菌薬の適正使用が求められている．2020年，Matuuraらは白内障手術時，抗菌薬点眼を術前C3日間使用した群と抗菌薬点眼は使用せず手術開始時とCIOL挿入直前のC2回，ヨードでの眼表面洗浄を行った群で手術前，手術開始時，手術後の結膜の細菌培養陽性率に差がなかったと報告した4）．また，2013年，MatsuuraらはCMFLX前房内投与後の前房濃度がC150Cμg/mlであれば半減期を考慮してC2時間後濃度がC38Cμg/mlであり，これはほとんどの耐性菌のCMICC90を上回ると報告した5）．レボフロキサシンC1.5％点眼，およびCMFLX0.5％点眼の頻回使用で前房内濃度がそれぞれC1.43，0.87μg/mlだったという報告15）があり，耐性菌を考慮すると十分な濃度に達していないと考えられる．そのため，高濃度投与の可能な前房内投与はより有効な術後眼内炎対策方法であるといえる5,6）．周術期の抗菌薬使用の適正化を進めるうえで，術中CPI洗浄とCMFLX前房内投与は術前後の抗菌薬削減に向けて期待されている1）．今回の結果から，技量の異なる複数の術者がいる病院施設でも，術中CPI洗浄とCMFLX前房内投与が眼内炎対策にさらなる有益性をもたらすと考えられた．このことは，病院施設の術前抗菌薬点眼などの周術期抗菌薬使用の削減にもつながると考えられる．本研究の限界としては，白内障手術，硝子体内注射で前後の発症率に有意差はなく，さらに多数例での検討が必要であること，また白内障手術，硝子体手術では術中CPI洗浄とMFLX前房内投与を同時に開始したため，単独での有用性について言及できないことがあげられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）松浦一貴，宮本武，田中茂登ほか：日本国内での白内障周術期の消毒法および抗菌薬投与法の現況調査．日眼会誌C121：521-528,C20172）OC’NeillJ：TacklingCdrug-resistantCinfectionsglobally：C.nalreportandrecommendations.ReviewonAntimicrobi-alResistance,C20163）ShimadaCH,CAraiCS,CNakashizukaCHCetal：ReductionCofCanteriorCchamberCcontaminationCrateCafterCcataractCsur-gerybyintraoperativesurfaceirrigationwith0.25％Cpovi-done-iodine.AmJOphthalmolC151：11-17,C20114）MatsuuraK,MiyazakiD,SasakiSIetal：E.ectivenessofintraoperativeCiodineCinCcataractsurgery：cleanlinessCofCtheCsurgicalC.eldCwithoutCpreoperativeCtopicalCantibiotics.CJpnJOphthalmolC64：37-44,C20205）MatsuuraK,SutoC,AkuraJetal：ComparisonbetweenintracameralCmoxi.oxacinCadministrationCmethodsCbyCassessingCintraocularCconcentrationsCandCdrugCkinetics.CGraefesArchClinExpOphthalmolC251：1955-1959,C20136）MatsuuraCK,CUotaniCR,CSasakiS：Irrigation,CincisionChydration,CandCeyeCpressurizationCwithCantibiotic-contain-ingsolution.ClinOphthalmolC9：1767-1769,C20157）ShimadaCH,CNakashizukaCH,CHattoriCTCetal：E.ectCofCoperativeC.eldCirrigationConCintraoperativeCbacterialCcon-taminationCandCpostoperativeCendophthalmitisCratesCinC25-gaugevitrectomy.RetinaC30：1242-1249,C20108）SuzukiCT,COhashiCY,COshikaCTCetal：OutbreakCofClate-onsettoxicanteriorsegmentsyndromeafterimplantationofCone-pieceCintraocularClenses.CAmCJCOphthalmolC159：C934-939,C20159）BaumalCCR,CSpaideCRF,CVajzovicCLCetal：RetinalCvasculi-tisandintraocularin.ammationafterintravitrealinjectionofbrolucizumab.OphthalmologyC127：1345-1359,C202010）InoueT,UnoT,UsuiNetal：Incidenceofendophthalmi-tisCandCtheCperioperativeCpracticesCofCcataractCsurgeryCinJapan：JapaneseCProspectiveCMulticenterCStudyCforCPost-operativeCEndophthalmitisCafterCCataractCSurgery.CJpnJOphtalmolC62：24-30,C201811）OshimaCY,CKadonosonoCK,CYamajiCHCetal：MulticenterCsurveyCwithCaCsystematicCoverviewCofCacute-onsetCendo-phthalmitisCafterCtransconjunctivalCmicroincisionCvitrecto-mysurgery.AmJOphtalmolC150：716-725,C201012）RayessCN,CRahimyCE,CStoreyCPCetal：PostinjectionCendo-phthalmitisratesandcharacteristicsfollowingintravitrealbevacizumab,ranibizumab,anda.ibercept.AmJOphthal-molC165：88-93,C201613）菅井滋，大鹿哲郎：白内障手術における経結膜・強角膜一面切開．眼科手術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眼内レンズ強膜内固定術後の眼球擦過によりハプティックが露出し急性感染性眼内炎を生じたと思われた1 例

admin — Sat, 30 Mar 2024 15:22:31 +0000

《原著》あたらしい眼科41（3）：345.348，2024c眼内レンズ強膜内固定術後の眼球擦過によりハプティックが露出し急性感染性眼内炎を生じたと思われた1例西江緑＊1小林顕＊2白尾裕＊3＊1石川県済生会金沢病院眼科＊2金沢大学附属病院眼科＊3医療法人社団浅ノ川浅ノ川総合病院眼科CACaseofAcuteInfectiousEndophthalmitisCausedbyHapticExposurefromtheConjunctivaafterFlangedSuturelessIntrascleralIntraocularLensFixationMidoriNishie1）,AkiraKobayashi2）andYutakaShirao3）1）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKanazawaHospital,2）3）DepartmentofOphthalmology,AsanogawaGeneralHospitalCDepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospital,目的：眼内レンズ強膜内固定術（フランジ法）後の眼内炎症例はこれまでに数例しか報告がない．今回新たなC1例を報告する．症例：59歳，男性．2010年C9月に両眼の超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行．2021年C5月，右眼の眼内レンズ亜脱臼の診断で当院へ紹介され，右眼に眼内レンズ強膜内固定術（フランジ法）を行った．2021年C9月，右眼に眼痛と視力低下を訴え，当院を紹介受診．初診時に細隙灯顕微鏡検査で，右眼前房に高度の細胞浮遊と硝子体混濁を認め，8時の位置のフランジが結膜から露出していた．同日，硝子体手術とフランジの強膜内埋没を行った．硝子体液培養は陰性であったが，抗菌薬溶液での硝子体洗浄により迅速に治癒したため，細菌性眼内炎と診断した．アレルギー性結膜炎のため患者が頻回に眼球圧迫したことでフランジの露出と，それに伴う眼内炎が生じたと考えられた．結論：眼球を圧迫する可能性のある患者には慎重な術式選択が必要である．CPurpose：Toreportararecaseofinfectiousendophthalmitiscausedbyhapticexposurefromtheconjunctivafollowing.angedsuturelessintrascleralintraocularlens（IOL）.xation.Case：A59-year-oldmaleunderwentbilat-eralphacoemulsi.cationandIOLimplantationinSeptember2010.InMay2021,hewasreferredforrighteyeIOLsubluxation,CandCunderwentCsuturelessCintrascleral.xation（.angedCtechnique）C.CInCSeptemberC2021,CheCpresentedCcomplainingCofCrightCeyeCpainCandCdecreasedCvision.CExaminationCrevealedCcellC.oaters,CvitreousCopacities,CandCanCexposed.angeatthe8-o’clockposition.Vitrectomyand.angeburialwereperformed.Thoughvitreous.uidcul-tureCwasCnegative,CrapidCimprovementCafterCantibioticCirrigationCledCtoCtheCdiagnosisCofCbacterialCendophthalmitis.CWeCtheorizeCthatCtheChapticCexposureCandCassociatedCendophthalmitisCwasCcausedCbyCtheCpatient’sCfrequentCpres-suretohiseyeduetoallergicconjunctivitis.Conclusion：Itisimportanttobecautiouswhenselectingthesurgicaltechniqueinpatientswhoareatriskofocularcompression.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（3）：345.348,C2024〕Keywords：眼内レンズ強膜内固定術，フランジ法，術後眼内炎．suturelessintrascleralintraocularlens.xation,.angedtechnique,postoperativeendophthalmitis.Cはじめに2007年のCGaborらによる報告以来，眼内レンズ（intraocu-larlens：IOL）強膜内固定術式が発展してきた1）．従来の毛様溝縫着術で起こりうる縫合糸による炎症や感染，縫合糸の劣化による眼内レンズの脱臼や亜脱臼など，縫合糸関連の合併症を排除できることが利点である．山根らはC30ゲージ針を用いて低侵襲にCIOL固定が可能となるダブルニードル法を開発した2）．この眼内レンズ強膜内固定術（フランジ法）後に眼内炎に至った症例は，これまでに数例しか報告されていない．Karacaらは山根法によるCIOL強膜内固定後の遅発性眼内炎のC1例を報告しており，Obataらは露出したハプティックによる眼内炎のC1例を報告している3,4）．今回，眼〔別刷請求先〕西江緑：〒920-0353石川県金沢市赤土町二C13-6石川県済生会金沢病院眼科Reprintrequests：MidoriNishie,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKanazawaHospital,13-6Akatsuchimachi,Kanazawa,Ishikawa920-0353,JAPANC図1硝子体手術開始時の手術用顕微鏡からの所見術前に著明な結膜充血と結膜浮腫を認めた．眼内レンズ強膜内固定術のフランジ形成部分はC2時方向とC8時方向に確認され，8時方向ではフランジの先端が結膜より露出していた（.）．内レンズ強膜内固定術（フランジ法）を施行された患者が，自身で眼球圧迫しハプティックが露出したことが原因と思われる術後眼内炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：59歳，男性．主訴：右眼の眼痛と霧視．現病歴：2010年，両眼の白内障に対して超音波水晶体乳化吸引術およびCIOL挿入術を当院で施行された（AN6KA，興和）．2021年C5月，視力低下を主訴に近医眼科を受診した．右眼のCIOL亜脱臼の診断で当院へ紹介され，同月，右眼の経毛様体扁平部硝子体切除術およびCIOL強膜内固定術フランジ法を施行された．2021年C9月CX-1日深夜より右眼の眼痛を，X日より右眼霧視を自覚した．近医眼科を受診し右眼虹彩炎と診断され，同日当科へ紹介された．既往歴：アレルギー性結膜炎（花粉症），痛風．内服薬：ロキソプロフェンCNa錠C60Cmg，レバミピド錠100mg，フェブキソスタット錠C20mg．点眼薬：市販品の抗アレルギー点眼薬．家族歴：特記事項なし．初診時検査所見：視力右眼（0.01C×IOL）（best），左眼（1.0C×IOL）（best）．眼圧右眼C13mmHg，左眼C17mmHg．眼軸長R26.0mm，L26.0mm．右眼細隙灯顕微鏡所見では，隅角に周辺虹彩前癒着や結節はなく，高度の前房細胞の浮遊と前房蓄膿があり，著明な結膜充血と結膜浮腫を伴っていた（図1）．角膜後面やCIOL表面に肉芽腫性の沈着物はなかった．IOL強膜内固定術のフランジ形成部分はC2時方向とC8時方向に確認され，8時方向で図2硝子体手術中の手術用顕微鏡からの所見術中，強膜圧迫により容易にC8時方向のハプティックが露出した（.）．はフランジの先端が結膜より露出していた（図1）．硝子体細胞を多数認めた．眼底の透見性は不良であった．血液検査に特記すべき異常はなかった．CII経過2021年C9月CX日，入院のうえ，同日経毛様体扁平部硝子体洗浄を施行した．灌流前に硝子体カッターの吸引チューブから，硝子体液を採取し培養検体とした．灌流液にはバンコマイシン塩酸塩とセフタジジム水和物を混合した．術中，強膜圧迫により容易にC8時方向のハプティックが露出した（図2）．硝子体中やハプティックに菌塊は目視されなかった．眼底に色調変化はなかった．露出したハプティックは，CT-.xationtechniqueに準じて強膜を半層切開し，ヨードで強膜トンネル周囲を洗浄した後フランジ部分を埋没させ，8-0バイクリル糸を用いて強膜をC1糸縫合した5）．バンコマイシンとセフタジジムの静脈内投与をC1週間行った．X＋1日には前房細胞は速やかに減少傾向となった．硝子体培養を行ったが，起因菌は検出されなかった．術後速やかに眼内細胞が減少したこと，眼底に異常がなかったことから外因性の感染性眼内炎と診断した．術後右眼矯正視力はC1.0へ回復した．CIII考察本症例はCIOL強膜内固定術からC3カ月経過した時点で発症した眼内炎であり，鑑別疾患としては遅発性術後感染性眼内炎，直近に生じた急性感染性眼内炎，内因性感染性眼内炎，非感染性眼内炎があげられる．遅発性の感染性眼内炎としては，角膜後面沈着物やCIOL上の肉芽腫性沈着物を認めないこと，自覚症状の出現から前房蓄膿が生じるまでの期間がC24時間程度と短いことが矛盾していた．術前に非感染性眼内炎の可能性は否定できなかったが，急性感染性眼内炎が否定できないこと，眼底透見性不良であることから硝子体手術の適応とした．硝子体洗浄と抗生物質の投与によって速やかに完治したこと，眼底所見に異常がなかったことから，硝子体培養は陰性であったが急性感染性眼内炎と診断した．EndophthalmitisCVitrectomyCStudy（EVS）では白内障手術後眼内炎症例のC5.10％がグラム陰性菌であり，約C90％がグラム陽性菌で，約C70％がバンコマイシン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌であった7）．灌流内にはCEVSでの起因菌をほとんどカバーするセフタジジム水和物とバンコマイシン塩酸塩を使用した．EVSではCIOL二次挿入後の眼内炎患者には硝子体切除が有益とされており，ハプティックが露出していることもあり最善と思われる硝子体手術を施行した．また，EVSでは抗生物質の静脈内投与の有無で転帰に有意差がなかったが，EVSで使用されたアミカシン硫酸塩よりも眼内移行性の優れたセフタジジム水和物が使用可能であったことから投与を行った．問診によりC9月は花粉症の増悪のため頻繁に眼球を擦っていたことが判明した．手術中ハプティックが強膜圧迫によって容易に出し入れされたことから，本症例は患者自身で眼球圧迫したことによりハプティックの露出を生じたことに起因すると考えられた．縫着法では術後眼内炎などの合併症が複数報告されており，従来の縫着法によるCIOL二次挿入法と比較してCIOL強膜内固定術フランジ法では種々の合併症が少ないことが一つの利点である6）．しかし，IOL強膜内固定術フランジ法後の長期安全性はまだわかっておらず，術後晩期合併症の報告はこれまでに数例しかない．Karacraらはフランジ法によるIOL強膜内固定術後の遅発性眼内炎を報告している3）．典型的な遅発性眼内炎では後.に白色プラークがみられ，アクネ菌を起因菌とするが，Karacraらの報告では水晶体.や硝子体が除去されていたにもかかわらず，強膜内固定術後C3カ月程度でアクネ菌を起因菌とする遅発性眼内炎を発症した．ハプティックは結膜下に確認され，硝子体基底部にプラークがあったことから強膜トンネルからの侵入と推論されている．また，ObataらはCIOL強膜内固定術（他院での手術のため術式の詳細はなく，写真からフランジは確認できないためフランジ法ではなく強膜半層切開での固定と思われる）の後C3年での眼内炎を報告しており，ハプティックの結膜上への露出とハプティック周囲の白色プラークを認めていた4）．強膜が菲薄化しており，強膜トンネルから穿孔してハプティックが露出したものと推察されている．本症例ではハプティックは露出しておらず，フランジの先端のみが露出している状態であった．Obataらの症例とは機序が異なり，患者の用手的眼球圧迫により強膜が陥凹し，ハプティックが眼内・眼外への露出を繰り返した際に，菌が侵入したものと考えられた．プラークがなく，自覚症状の出現から前房蓄膿形成までの期間が短いことから強毒菌の侵入と推察された．今回，フランジの露出に起因する感染性眼内炎症例を経験し，術式の検討が必要と思われた．太田は，T-.xationの際，術直後の眼内レンズの位置ずれ予防のためにC9-0ナイロン糸で支持部と強膜床を一糸縫合後，創口からの漏れ予防と術後の眼内炎対策で，T字強膜創をC8-0バイクリル糸で一糸縫合することを推奨した5）．本症例ではCT-.xationに準じて再固定を行い，以降の経過観察においてハプティックの露出は認めていない．IOL強膜内固定法では感染性眼内炎予防としてハプティックを強膜内に適切に埋め込み，結膜からの露出を回避することが重要とされる8）．IOL強膜内固定後にハプティックが結膜から露出する原因としては結膜とハプティックが擦れ合うことと考えられている．結膜による被覆がない場合，眼表面と硝子体空の間に開放性の瘻孔が存在するため眼内炎のリスクを高める可能性がある．一般的にハプティックが露出している場合は外科的修復を必要とする．Pakravanらは強膜内固定後のハプティックの露出例C19眼の検討で，5眼（26％）に結膜炎の既往があったことを報告している9）．19眼中3眼（16％）に強膜バックルの手術歴，2眼（10％）チューブシャントの手術歴があり，結膜に手術歴のある眼では，結膜が脆弱で露出を生じる可能性があると指摘している9）．本症例では初回手術において理想的な固定状態ではなかった可能性や，フランジのサイズが適切ではなかったために強膜内に完全に埋没されていなかった可能性がある．アトピー皮膚炎の素因をもつ患者や，アレルギー性結膜炎などの既往がある患者など，頻回に目を圧迫あるいは擦過する可能性のある患者に対しては，IOL強膜内固定フランジ法の適応は慎重になるべきと考えた．また，そのような患者にIOL強膜内固定フランジ法を施行した際には，眼球を強く擦らないように指導が必要である．文献1）GaborCSG,CPavlidisMM：SuturelessCintrascleralCposteriorCchamberCintraocularClensC.xation.CJCCataractCRefractCSurgC33：1851-1854,C20072）YamaneCS,CSatoCS,CMaruyama-InoueCMCetal：FlangedCintrascleralCintraocularClensC.xationCwithCdouble-needleCtechnique.COphthalmology124：1136-1142,C20173）KaracaCU,CKucukevciliogluCM,COzgeCGCetal：LateConsetCendophthalmitisaftersuturelessintrascleralIOLimplanta-tionwithYamaneTechnique.IntJOphthalmolC14：1449-1451,C20214）ObataCS,CKakinokiCM,CSaishinCYCetal：EndophthalmitisCfollowingexposureofahapticaftersuturelessintrascleralintraocularlens.xation.JVitreoretinDis3：1,C20185）太田俊彦：眼内レンズ強膜内固定術T-.xationtechnique．眼科手術C29：24-31,C20166）SchechterRJ：Suture-wickendophthalmitiswithsuturedposteriorCchamberCintraocularClenses.CJCCataractCRefractCSurg16：755-756,C19907）TheEndophthalmitisVitrectomyStudyGroup：Resultsoftheendophthalmitisvitrectomystudy.ArandomizedtrialofCvitrectomyCandCintravenousCantibioticsCforCtheCtreat-mentCofCpost-operativeCbacterialCendophthalmitis.CArchCOphthalmolC113：1479-1496,C19958）WernerL：FlangeCerosion/exposureCandCtheCriskCforCendophthalmitis.CJCCataractCRefractCSurgC47：1109-1110,C20219）PakravanP,PatelV,ChauVetal：Hapticerosionfollow-ingCsuturelessCscleral-.xatedCintraocularClensCplacement.COphthalmolRetinaC7：333-337,C2022＊＊＊

良好な視力経過をたどったStaphylococcus lugdunensis による白内障術後眼内炎の1 例

admin — Mon, 30 May 2022 15:19:04 +0000

《第57回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科39（5）：644.648，2022c良好な視力経過をたどったCStaphylococcuslugdunensisによる白内障術後眼内炎のC1例佐藤慧一竹内正樹石戸みづほ岩山直樹岡﨑信也山田教弘水木信久横浜市立大学大学院医学研究科眼科学教室CARareCaseofEndoophthalmitisCausedbyStaphylococcuslugdunensisCafterCataractSurgeryCKeiichiSato,MasakiTakeuchi,MiduhoIshido,NaokiIwayama,ShinyaOkazaki,NorihiroYamadaandNobuhisaMizukiCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicineC目的：硝子体検体からCStaphylococcusClugdunensis（S.lugdunensis）が培養された良好な視力経過をたどった白内障術後眼内炎のC1例を報告する．症例：64歳，女性．左眼白内障手術施行後C8日目に霧視を自覚し前医を受診し，当院紹介となった．左眼矯正視力はC20Ccm手動弁まで低下しており，前房蓄膿と硝子体混濁を認め，左眼白内障術後眼内炎と診断した．霧視出現の翌日に眼内レンズ抜去と硝子体切除術を施行し，術後に硝子体検体からCS.lugudunensisが培養された．培養されたCS.lugudunensisはセフタジジムとバンコマイシンに感受性を示し，レボフロキサシンに中間耐性を示した．術後経過は良好であり，左眼矯正視力は（1.2）まで改善した．結語：眼内炎の起因菌として，S.lugu-dunensisも考慮する必要がある．早期の硝子体手術と抗菌薬の硝子体注射により眼内炎の予後は良好となりうる．CPurpose：ToreportararecaseofendophthalmitispostcataractsurgerycausedbyStaphylococcuslugdunen-sis（S.lugdunensis）inCwhichCaCgoodCvisualCoutcomeCwasCobtained.CCaseCreport：AC64-year-oldCfemaleCpresentedCwithCblurredCvisionCinCherCleftCeyeC8CdaysCafterCundergoingCphacoemulsi.cationCandCaspirationCcataractCsurgeryCwithCintraocularlens（IOL）implantation.CUponCexamination,Cvisualacuity（VA）inCthatCeyeCwasChandCmotionCatC20Ccm,andhypopyonandvitreousopacitywereobserved.Shewassubsequentlydiagnosedaspostoperativeendo-phthalmitis,andparsplanavitrectomy（PPV）andIOLexplantationwereimmediatelyperformedthefollowingday.ACcultureCtestCofCanCobtainedCvitreousChumorCspecimenCshowedCpositiveCforCS.lugdunensis,CwithCsusceptibilityCtoCceftazidimeandvancomycin,yetnotlevo.oxacin.Posttreatment,thebest-correctedVAinherlefteyeimprovedtoC20/16.CConclusion：Inthisrarecase,agoodvisualoutcomewasobtainedviaearlyPPVcombinedwithintravit-realantibioticadministration,andcliniciansshouldbestrictlyawarethatendophthalmitiscausedbyS.lugdunensisCcanoccurpostcataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：644.648,C2022〕Keywords：Staphylococcuslugdunensis，白内障手術，術後眼内炎，硝子体手術．Staphylococcuslugdunensis,cat-aractsurgrery,endopthalmitis,postoperativeendophthalmitis,parsplanavitrectomy.Cはじめに術後眼内炎は白内障手術の重大な合併症である．起炎菌としては，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS）が半数を占め，とくにCStaphylococcusepidermidisが多い．StaphylococcusClugdunensis（S.lug-dunensis）はCCNSに含まれる皮膚常在菌の一つであり，軟部組織感染や菌血症，心内膜炎などの原因菌として近年報告されているが1.3），眼内炎の起因菌としての報告はまだ少ない．抗血管内皮増殖因子薬硝子体内注射後の眼内炎は犬塚らの報告がわが国でもされているが4），白内障術後眼内炎の起因菌となった症例はわが国ではまだ報告がない．今回，StaphylococcusClugdunensisによる白内障術後眼内〔別刷請求先〕佐藤慧一：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学大学院医学研究科眼科学教室Reprintrequests：KeiichiSato,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPANC644（94）図1初診時所見a：前眼部写真．前房蓄膿と前房内フィブリン析出を認める．Cb：超音波断層検査像．硝子体混濁を認める．明らかな網膜.離は認めない．炎を生じ，良好な経過をたどったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：64歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：左眼白内障，右眼眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入眼．その他特記事項なし．糖尿病罹患歴なし．現病歴：左眼白内障の進行により近医にて左超音波乳化吸引術とCIOL挿入術を施行された．術後点眼として，モキシフロキサシンC4回，ベタメタゾンC4回，ブロムフェナクC2回の点眼が行われていた．手術C8日後，外来診察にてCVS＝（1.0）であり，診察上感染兆候はみられなかったが，同日帰宅後に左眼霧視を自覚した．手術C9日後，起床時から左眼視力低下を自覚し，近医受診し，同日横浜市立大学附属病院（以下，当院）紹介受診となった．当院受診時所見：視力は左眼C20Ccm手動弁であり矯正不能であった．眼圧は左眼C11CmmHg，右眼C17CmmHgであった．左眼前眼部には前房蓄膿に加え，多数の炎症細胞とフィブリン析出，虹彩癒着を認めた．左眼CIOLは.内固定されており，左眼底は透見不可能であった．右眼は特記すべき異常はみられなかった．Bモード断層超音波検査では左眼の硝子体混濁を認め，明らかな網膜.離はみられなかった（図1）．以上の病歴と所見より白内障術後感染性眼内炎と診断した．同日硝子体手術およびCIOL摘出術を施行し，術中の灌流液にバンコマイシン（VCM）10Cmg/500Cmlおよびセフタジジム（CAZ）20Cmg/500Cmlを混注した．術中所見では濃厚な硝子体混濁と，網膜の全象限に網膜出血と浸潤病巣が観図2術中眼底写真硝子体混濁に加え，網膜に出血と浸潤病巣が観察される．察された．網膜.離はみられなかった（図2）．経過：術直後からセフトリアキソン（CTRX）1Cg/日の点滴を開始した．また，当院では硝子体手術後術後に追加治療としての硝子体内注射を行っており，術後C2日目とC5日目にCVCM2.0Cmg/0.2CmlとCCAZ4.0Cmg/0.2Cmlの連続した硝子体注射を行った．点眼としてガチフロキサシン（GFLX）6回，ベタメタゾンC6回，ブロムフェナクC2回を開始した．術後翌日から前房蓄膿は消失した．術後C6日目，術中の硝子体検体からCS.lugdunensisが培養され，眼底透見も改善傾向であった．本症例で培養されたCS.lugdunensisの薬剤感受性結果は，CAZとCVCMに感受性を示し，レボフロキサシ表1薬剤感受性試験結果ン（CLVFX）に中間耐性を示していた（表1）．感受性確認後，薬剤MIC（Cμg/ml）判定CCTRXの点滴からセファレキシン（CCEX）C750Cmg/日内服へPCGC≦0.06CSC抗菌薬を変更し，退院とした．CGFLX点眼は術後感染予防目ABPCC≦1CSC的に退院後も継続した．術後C16日目には，CVS＝（C0.5C×IOLCMPIPCC0.5CSC×sph＋5.50D（cyl.0.75DAx5°）まで改善し，前眼部は炎CEZCCMZC≦1C≦4CSCSC症細胞を軽度認め，眼底には線状硝子体混濁がわずかに残るIPM/CSC≦1CSCが，網膜色調は良好であり，白斑や変性巣はみられなかっSBT/ABC≦2CSCた．術後C1カ月後にはCVS＝（C1.0C×IOL×sph＋5.00（cylCGMC≦1CSC.0.50DAx165°）の視力が得られた．術後C2カ月で点眼をABKCEMC≦1C≦0.25CNACSC終了した．術後C5カ月の時点で硝子体混濁は消失し，CIOL二CLDMC≦0.25CSC次挿入を施行した．術後C11カ月の時点でCVS＝（C1.2C×IOL×MINOC≦1CSCsph.1.50（cyl.0.50）の最終視力が得られ，経過は非常にCAZC1CSC良好であった．CLVFXC2CICVCMC0.5CSCII考按TEICC≦1CSCDAPC≦0.25CSCS.lugdunensisは皮膚常在菌であり，CNSの一つである．STC≦0.5CSC皮膚感染症に加え，脳膿瘍，膿胸，軟部膿瘍，心内膜炎，FOMCRFPC≦4C≦0.5CSCSC敗血症，腹膜炎，人工関節周囲感染の原因菌としても知られLZDC1CSCている．他のCCNSに比べ病原性が高く，皮膚感染症や整形MUPC≦256CS外科疾患の領域ではCStaphylococcusaureus（CS.aureus）と臨PCG：ベンジルペニシリン，ABPC：アンピシリン，MPIPC：オ床上同等に扱われている2,3）．キサシリン，CEZ：セファゾリン，CMZ：セフメタゾール，IPM/S.lugdunensisに起因する白内障術後眼内炎のこれまでのCS：イミペネム/シラスタチン，SBT/AB：スルバクタム/アンピ報告ではCLVFXに対して感受性をもつ株が培養されているシリン，GM：ゲンタマイシン，ABK：硫酸アルベカシン，EM：が5,6），本症例では感受性をもたなかった．エリスロマイシン，CLDM：クリンダマイシン，MINO：ミノサイクリン，CAZ：セフタジジム，LVFX：レボフロキサシン，2007年のChiquetらの報告では，白内障術後のS.VCM：塩酸バンコマイシン，TEIC：テイコプラニン，DAP：ダlugdunensis眼内炎C5例のうち，4例について硝子体切除術プトマイシン，ST：スルファメトキサゾール・トリメトプリム合を施行し，3例については術後網膜.離を発症し最終矯正視剤，FOM：ホスホマイシン，RFP：リファンピシン，LZD：リネゾリド，MUP：ムピロシン．力は手動弁以下であり，網膜.離を発症しなかった残りC1例CX－8日X日X＋1日X＋1カ月X＋2カ月X＋5カ月PEA＋IOL挿入発症初診S.lugdunensis検出PPV＋IOL摘出IOL二次挿入VCM＋CAZ（I.V.）CTRX（div）CEX（p.o.）GFLX（点眼）矯正視力1.00.1図3治療経過PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ，PPV：経毛様体扁平部硝子体手術，VCM（I.V.）：バンコマイシン硝子体注射（2.0Cmg/0.2Cml），CAZ（I.V.）：セフタジジム硝子体内注射（4.0Cmg/0.2Cml），CTRX（div）：セフトリアキソン経静脈投与（1Cg/日），CEX（p.o.）：セファレキシン内服（750Cmg/日），GFLX（点眼）：ガチフロキサシン点眼（6回/日）．表2Staphylococcuslugdunensisによる白内障術後眼内炎の報告報古者発症から発症から受診時最終年齢術後受診まで手術まで治療合併症（報告年）の日数の日数矯正視力矯正視力827日2日5日硝子体手術Cm.m.C0.5特記なしCChiquetら（C2007）C8478696日5日12日不明不明不明C7日4日N/A硝子体手術C硝子体手術C硝子体注射Cs.L（＋）Cs.l.（＋）C0.2Cm.m.s.1.（.）1.0術後網膜.離C術後網膜.離C特記なしC647日不明5日硝子体手術Cm.m.Cn.d.術後網膜.離6810日不明CN/A硝子体注射Cn.d.C0.7特記なしGaroonらC757日1日CN/A硝子体注射Cn.d.C0.5特記なし（2018）C7321日不明2週間硝子体手術Cn.d.C0.2特記なし本症例（2021）C648日1日1日硝子体手術Cm.m.C1.0特記なしN/A：手術未施行につき該当なし，m.m.：手動弁，n.d.：指数弁，s.I.：光覚弁．は最終矯正視力はC0.5であった．いずれも受診時の視力は手動弁以下であり，発症から手術までの期間はC4.7日であった．1例については受診時矯正視力がC0.2と良好であり，硝子体注射による治療で最終矯正視力C1.0が得られている5）．またCGaroonらの報告では白内障術後のCS.lugdunensis眼内炎C3例のうち，硝子体手術を施行した症例はC1例で，発症から手術まではC2週間が経過しており，最終矯正視力はC0.2であった．残りC2例は硝子体内注射で治療が行われ，最終矯正視力はそれぞれC0.7とC0.5であった（表2）．Garoonらは硝子体手術には術後網膜.離のリスクが伴い，硝子体手術を施行しなかった症例に比べて視力予後が悪いとして，S.lugdu-nensis眼内炎に対する硝子体手術治療については懐疑的な提言をしていた6）．しかし，本症例では矯正視力が手動弁からC1.0まで回復した．本症例では発症C1日以内と早期に手術治療を行ったことが過去の症例と異なっており，発症後早期に手術加療を行った場合は高い治療効果が期待できる可能性があると考える（表2）．また，網膜全象限に浸潤病巣が出現していたが，網膜.離は生じておらず，網膜.離が生じる前に硝子体手術を完了できたことも治療効果につながった可能性がある．今回の症例では前房蓄膿が生じていたが，前述したCChi-quetらとCGaroonらのC8例の報告においても，Chiquetらの硝子体注射のみで治療を行ったC1例を除き，すべての症例で前房蓄膿を合併していた5,6）．また，Cornutらの報告でもS.lugudunensis白内障術後眼内炎における前房蓄膿はその他のCCNS術後眼内炎による前房蓄膿に比べ丈が高いことが報告されている7）．他科領域でもCS.lugdunensisによる人工関節周囲感染症は高率で膿瘍を合併することが知られており2），眼内炎の際に前房蓄膿の合併が多いことはCS.lugdu-nensis眼内炎の特徴の一つであると考えられる．先に述べた白内障術後眼内炎の報告において，発症から手（97）術まで数日以上経過している原因として，EndophtalmitisVitrectomyCStudy（EVS）の影響が考えられる．EVSでは1990.1995年にかけて白内障術後眼内炎に対する硝子体手術の治療効果を検討し，光覚弁まで低下している患者に対しては硝子体茎離断術の利益が考えられるが，手動弁以上の視力がある症例には必ずしも硝子体茎離断術は必要でないと提言している8）．2013年のCEuropeanCSocietyCofCCataractCandCRefractiveSurgeon（ESCRS）のガイドラインでは，まず前房穿刺を行い，初期治療としてはクラリスロマイシンの経口投与が提言されている．硝子体手術は前房水の培養とCPCRで感染が確認された場合に検討し，その際抗菌薬の硝子体注射と併用することが提言されている．また，手術の際も初回はCIOL摘出を行わず，後.切開を伴う硝子体切除に留めるとされている9）．当院においては術後眼内炎発症時は早期に初期治療として硝子体切除術と硝子体検体の培養検査を施行し，その後数回の硝子体注射を施行している．IOL摘出術については必ずしも視力予後に寄与しないという報告もあるが10），今回は施行した．S.lugdunensis感染症は組織破壊性が高く，とくに心内膜炎の起因菌としてはCS.aureusと比べても死亡率が高いため，積極的な手術治療の必要性が論じられている11,12）．S.lugdu-nensisに起因する心内膜炎のみならず，眼内炎についても，早期の手術治療の必要性について論じる余地があると考える結果であった．今回はわが国でこれまで報告のなかったCS.lugdunensisによる白内障術後眼内炎を経験した．S.lugdunensisは発症早期に硝子体手術を行い，硝子体培養によって適切な抗菌薬を選択することが予後につながると考えられた．あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022C647C文献1）FrankKL,PozoJLD,PatelR：FromclinicalmicrobiologytoCinfectionpathogenesis：HowCdaringCtoCbeCdi.erentCworksforStaphylococcuslugdunensis.,ClinMicrobiolRev21：111-133,C20082）Lourtet-HascoeJ,Bicart-SeeA,FeliceMPetal：Staphy-lococcusClugdunensis,CaCseriousCpathogenCinCperiprostheticjointinfections：comparisontoStaphylococcusCaureusCandCStaphylococcusCepidermidis,IntCJCInfectCDisC51：56-61,C20163）桜井博毅，堀越裕歩：小児のCStaphylococcuslugdunensisによる市中感染症と院内感染症の臨床像と細菌学的検討，小児感染免疫31：21-26,C20194）犬塚将之，石澤聡子，小澤憲司ほか：StaphylococcusClug-dunensisによる抗血管内皮増殖因子薬硝子体内投与後眼内炎のC1例．眼科61：1535-1540,C20195）ChiquetCC,CPechinotCA,CCreuzot-GarcherCCCetal：AcuteCpostoperativeCendophthalmitisCcausedCbyCStaphylococcusClugdunensis.JClinMicrobiolC45：1673-1678,C20076）GaroonCRB,CMillerCD,CFlynnCHWJr：Acute-onsetCendo-phthalmitisCcausedCbyCStaphylococcusClugdunensis.AmJOphthalmolCaseRepC9：28-30,C20187）CornutCPL,CThuretCG,CCreuzot-GarcherCCCetal：RelationC-shipCbetweenCbaselineCclinicalCdataCandCmicrobiologicCspectrumCinC100CpatientsCwithCacuteCpostcataractCendo-phthalmitis.RetinaC32：549-557,C20128）EndophthalmitisCVitrectomyCStudyGroup：ResultsCofCtheCEndophthalmitisVitrectomyStudy.ArandomizedtrialofimmediateCvitrectomyCandCofCintravenousCantibioticsCforCtheCtreatmentCofCpostoperativeCbacterialCendophthalmitis.CArchOphthalmolC113：1479-1496,C19959）BarryCP,CCordovesCL,CGardnerS：ESCRSCguidelinesCforCpreventionCandCtreatmentCofCendophthalmitisCfollowingCcataractsurgery：Data,CdilemmasCandCconclusions.Cwww.Cescrs.org/endophthalmitis/guidelines/ENGLISH.pdf,201310）望月司，佐野公彦，折原唯史：硝子体手術を施行した白内障術後急性眼内炎の起炎菌と手術成績の推移．日眼会誌C121：749-754,C201711）KyawCH,CRajuCF,CShaikhAZ：StaphylococcusClugdunensisCendocarditisCandCcerebrovascularaccident：ACsystemicCreviewCofCriskCfactorsCandCclinicalCoutcome.CCureusC10：Ce2469,C201812）AngueraI,DelRioA,MiroJMetal：Staphylococcuslug-dunensisCinfectiveendocarditis：descriptionCofC10CcasesCandCanalysisCofCnativeCvalve,CprostheticCvalve,CandCpace-makerleadendocarditisclinicalpro.les.Heart（Britshcar-diacsociety）91：e10,C2005＊＊＊

眼部から分離された腸球菌と便中の腸球菌の比較解析

admin — Wed, 30 Jul 2014 15:24:25 +0000

《原著》あたらしい眼科31（7）：1043.1046，2014c眼部から分離された腸球菌と便中の腸球菌の比較解析戸所大輔＊1向井亮＊1江口洋＊2岸章治＊1＊1群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学＊2徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部視覚病態学野ComparativeAnalysisbetweenEnterococciIsolatedfromEyeandFecalEnterococciDaisukeTodokoro1）,RyoMukai1）,HiroshiEguchi2）andShojiKishi1）1）DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool目的：眼部から分離される腸球菌が腸内細菌に由来するか否か調べること．方法：白内障手術前の結膜.からEnterococcusfaecalisが分離された3名とE.faecalisによる術後眼内炎の1名の便から腸球菌を分離した．E.faecalisが分離された場合，パルスフィールドゲル電気泳動（PFGE）を行いゲノムDNAの相同性を調べた．また各E.faecalis株の病原性因子探索も行った．結果：結膜.からE.faecalisが分離された3名のうち1名の便からE.faecalisが分離された．結膜.と便のE.faecalis株のPFGEパターンは異なっていた．他の患者の便培養では2名からE.avium，1名からE.faeciumが分離された．眼部と便から同一株が検出されたケースは1例もなかった．結論：今回の検討では，眼部E.faecalisが腸内細菌に由来していたケースはなかった．Purpose：Toinvestigatewhetherenterococciisolatedfromtheeyearederivedfromintestinalflora.Method：Threepatientsplanningcataractsurgery,whoseconjunctivalsacsmearswereEnterococcusfaecalis-positive,andonepatientwithpostoperativeendophthalmitisduetoE.faecalis,underwentfecalbacterialculture.WhenE.faecaliswasisolatedfromthestool,thegenomicDNAsoftheocularandfecalstrainswerecomparedbypulsed-fieldgelelectrophoresis（PFGE）.VirulencefactorswerealsoexaminedagainsteachE.faecalisstrain.Results：E.faecaliswasisolatedfromthestoolof1ofthe3patientswhoseconjunctivalsacswereE.faecalis-positive.ThePFGEpatternsoftheocularandfecalstrainsisolatedfromthatpatientweredifferent.E.aviumfrom2patientsandE.faeciumfrom1patientwereisolatedfromfecalculturesoftheotherpatients.Ultimately,nopatientpossessedtheidenticalstraininbotheyeandstool.Conclusion：Inthisstudy,E.faecalisintheeyewasnotderivedfromintestinalmicroflora.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（7）：1043.1046,2014〕Keywords：腸球菌，結膜.，術後眼内炎，便培養，パルスフィールドゲル電気泳動．enterococci,conjunctivalsac,postoperativeendophthalmitis,fecalculture,pulsed-fieldgelelectrophoresis.はじめに腸球菌（enterococci）は通性嫌気性のグラム陽性球菌であり，ヒト腸管内の常在菌の一つである．通常健常者に対して病原性はないが，免疫不全患者に対して尿路感染症，カテーテル感染，心内膜炎，敗血症などを起こす日和見感染菌である．眼科領域においては，Enterococcusfaecalisが重篤な術後眼内炎を起こすことで知られている．白内障手術後眼内炎の起炎菌はブドウ球菌属（Staphylococcusspp.）やアクネ菌（Propionibacteriumacnes）など眼表面の常在菌が主体であり，眼内炎からの検出株と常在菌の染色体DNAプロファイルが一致した報告1）からも，術後眼内炎の起炎菌の由来は眼表面の常在菌であると考えられている．過去に白内障手術前患者の結膜.培養を行った報告で，高齢者において結膜.からE.faecalisがまれに分離されることがわかっている2.4）．筆者が過去に192名の白内障手術予定の患者に対し結膜.擦過部の細菌培養を行ったところ，3名の結膜.からE.faecalisが分離された．分離頻度は1.6％で，この3名はいずれも80歳前後の高齢者だった5）．このようにまれに結膜.から分離されるE.faecalisは術後眼内炎の起炎菌となっている可能性が高く，腸球菌眼内炎の原因および病態を解明〔別刷請求先〕戸所大輔：〒371-8511前橋市昭和町3-39-22群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学Reprintrequests：DaisukeTodokoro,DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversitySchoolofMedicine,3-39-22Showa-machi,Maebashi,Gunma371-8511,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）1043するうえで重要である．また，筆者らは過去にE.faecalisによる術後眼内炎症例において眼内レンズと便から同一の株が分離された症例を報告した6）．しかし，結膜.の腸球菌が患者自身が腸管内に保持している菌株に由来するのか，もしくは環境中に存在する菌株に由来するのか，などの特徴は不明である．今回筆者らは，白内障手術前の結膜.からE.faecalis株が分離された患者3名とE.faecalisによる術後眼内炎の1名を対象に便培養を行い，眼部のE.faecalisが腸内細菌に由来するか否かをパルスフィールドゲル電気泳動（pulsed-fieldgelelectrophoresis：PFGE）を用いて調べた．また，各株の病原性因子の探索および薬剤感受性試験も併せて行ったので報告する．I対象および方法群馬県内の総合病院における平成16年11月から平成18年2月までの1年4カ月間の白内障手術予定の患者192名（男81名，女111名）のうち，結膜.培養でE.faecalisが分離された3名5）（症例1：79歳，男性，症例2：81歳，男性，症例3：78歳，女性）およびE.faecalisによる白内障術後眼内炎の1名（症例4：84歳，女性）を対象とした．前者3名の既往歴は，症例1が高血圧症，前立腺肥大症，脳梗塞，症例2が心房細動，症例3が高血圧症，高脂血症を有していたが，消化器疾患の既往を持つ患者はなかった．結膜.から分離されたE.faecalis株はそれぞれE.faecalisKS-E，E.faecalisKI-E，E.faecalisKO-Eと名付けた．白内障術後眼内炎の症例（症例4）は，平成17年9月に近医での白内障手術の2日後に急性眼内炎を発症し，初診時の矯正視力は0.3だった．既往歴には高血圧症，糖尿病，C型肝炎を有していた．同日硝子体切除術と眼内レンズ摘出術を施行し，最終視力は1.5と良好だったケースである．術中採取した前房水および眼内レンズの細菌培養からそれぞれE.faecalisFM-E1,E.faecalisFM-E2が分離された．以上4名の患者に対し，入院日に同意を得て便を採取しEnterococcus属の選択分離培地である胆汁エスクリン寒天培地に検体を塗布した．37℃にて24時間好気培養を行い，培地の黒変を伴う黒色のコロニーを単離し，ddl遺伝子シークエンス法7）およびBBLクリスタルRGP同定キット（日本ベクトン・ディッキンソン株式会社）により菌種同定を行った．便からE.faecalisが分離された場合，PFGEを行い眼部と便由来のE.faecalis株のゲノムDNAの相同性を調べた．PFGEは既報に従って行い8），制限酵素SmaIにて処理したゲノムDNAパターンを比較した．得られたPFGEパターンはTenoverらの分類基準9）に従って分類した．病原性因子については，溶血毒素とgelatinase/serineproteaseの有無を調べた．溶血毒素は5％ヒト血液寒天培地1044あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014による溶血テストを行い，b溶血環の有無を観察した．Gelatinaseについては，3％ゼラチン添加Todd-Hewitt寒天培地によるゼラチン液化テストを行った．Gelatinaseとserineproteaseは同一プロモーターにより転写され，gelatinase産生株はserineproteaseも同時に産生すること10）からserineprotease活性の測定は省略した．薬剤感受性試験はMueller-Hinton寒天培地およびEtestR（シスメックス・ビオメリュー株式会社）を用い，添付のマニュアルに従って行った．II結果結膜.からE.faecalisが分離された3名の患者のうち，1名（症例3）の便からE.faecalisが分離された（この株をE.faecalisKO-Fと命名）．2名（症例1，症例2）の便からはE.aviumが分離され，E.faecalisは分離されなかった．術後眼内炎の患者（症例4）の便からはE.faeciumが分離され，やはりE.faecalisは分離されなかった．今回分離されたE.faecalis6株（結膜.由来3株，便由来1株，眼内炎由来2株）の病原性因子探索の結果を表1に示す．E.faecalisKS-EとE.faecalisKI-Eは溶血毒素を生産し，gelatinase/serineproteaseは生産しなかった．E.faecalisKO-Eは溶血毒素とgelatinase/serineproteaseのいずれも生産しなかった．E.faecalisKO-Fは溶血毒素のみを生産した．眼内炎由来のE.faecalisFM-E1，E.faecalisFM-E2はいずれの病原性因子も生産しなかった．各種抗菌薬に対する薬剤感受性試験の結果を表2に示す．2株（E.faecalisKS-EとE.faecalisKI-E）にトブラマイシン高度耐性，1株（E.faecalisKS-E）にエリスロマイシン耐性を認め，キノロン耐性およびバンコマイシン耐性はなかった．セフェム系およびアミノグリコシド系抗菌薬に対しては自然耐性を示した．今回のE.faecalis6株に対しPFGEを行った．同一患者（症例3）から分離されたE.faecalisKO-EとE.faecalisKO-Fのバンドパターンは異なっており，これら2株は同一株ではなかった（図1）．結膜.から分離された3株も，すべて異なる株だった．眼内炎の前房水と眼内レンズからの分離株であるE.faecalisFM-E1とE.faecalisFM-E2のバンドパターンは同一で，この2株は同一株であることがわかった．結果，今回の検討において，眼部と便から同一のE.faecalis株が分離された症例はなかった．III考按なぜ腸内細菌である腸球菌が眼内炎の起炎菌となるのか，眼内炎を起こした腸球菌はどこから来たのか，眼科医であれば誰しも疑問に思ったことがあるのではないか．しかし，結膜.からの腸球菌の分離頻度が高くないうえに，腸球菌によ（118）表1結膜.，便，術後眼内炎からの分離株と病原性因子Serine溶血毒素GelatinaseproteaseEnterococcusfaecalisKS-E＋..EnterococcusfaecalisKI-E＋..EnterococcusfaecalisKO-E…EnterococcusfaecalisKO-F＋..EnterococcusfaecalisFM-E1…EnterococcusfaecalisFM-E2…表2結膜.，便，術後眼内炎から分離されたE.faecalis株の薬剤感受性E.faecalisE.faecalisE.faecalisE.faecalisE.faecalisKS-EKI-EKO-EKO-FFM-E1/E2CTRX＞256＞256＞256＞256＞256CAZ＞256＞256＞256＞256＞256DRPM44442TOB＞1,024＞1,024161616EM＞2560.250.50.1250.25LVFX22224VCM22222最小発育阻止濃度（mg/dl）CTRX：セフトリアキソン，CAZ：セフタジジム，DRPM：ドリペネム，TOB：トブラマイシン，EM：エリスロマイシン，LVFX：レボフロキサシン，VCM：バンコマイシン．る術後眼内炎の頻度がきわめて低いことから，前向き研究によりこの問題を明らかにするのは簡単ではない．筆者らは，E.faecalis眼内炎症例において起炎菌株と同一の株が便から分離された経験6）から，結膜.から通過菌として分離される腸球菌が腸管内の常在腸球菌に由来しているのではないかと考え，眼部からE.faecalisが分離された患者を対象に今回の調査を行った．細菌の伝播経路や同一クローンの拡散を調べるには遺伝子型別解析を行う必要があり，これにはPFGEやrandomlyamplifiedpolymorphicDNAanalysis（RAPD）などフラグメント解析と近年急速に普及したmultilocussequencetyping（MLST）などの配列解析がある．MLST法は菌株のグローバルな広がりをみるのに優れた方法であるが，同一施設内での菌株の一致を証明するにはいまだPFGEがゴールドスタンダードであり，今回はPFGEを行った．結膜.からの腸球菌の分離頻度は1.6.4.8％で2.5），分離された症例はすべて高齢者であった3.5）．腸球菌が有意に高齢者から分離される理由については，ブドウ球菌属（Staphylococcusspp.），アクネ菌（P.acnes），コリネバクテリウム属（Corynebacteriumspp.）などからなる常在細菌叢のバランスが高齢になると崩れてくることが多いためと考えられ（119）症例1症例2症例3症例4（kb）Y123456L365242.5285194225145.59748.5Y：Yeastchromosomes,SaccharomycescerevisiaeL：Lambdaladders図1結膜.，便，術後眼内炎から分離されたE.faecalis株の染色体DNAのパルスフィールドゲル電気泳動（PFGE）レーン1：E.faecalisKS-E，レーン2：E.faecalisKI-E，レーン3：E.faecalisKO-E，レーン4：E.faecalisKO-F，レーン5：E.faecalisFM-E1，E.faecalisFM-E2．レーン1.5は異なるPFGEパターンを示す．レーン5と6のバンドパターンは同一である．る．レンサ球菌や緑膿菌などの通過菌もやはり高齢者を中心に分離される3,4）．興味深かったのは，腸管内にはE.faecalis以外にもE.faecium，E.durans，E.aviumなどさまざまな菌種が存在するにもかかわらず11）眼表面からはE.faecalisしか分離されなかったことで，過去の報告でも同様の傾向である2.5）．星らは白内障術前患者295例に対し結膜.と鼻前庭の培養検査を施行し，E.faecalisは結膜.から4.4％の頻度で分離されたのに対し，鼻前庭からは分離されなかったことを報告している12）．一般に細菌には特定の組織親和性がみられる．腸球菌は腸管粘膜，泌尿生殖器粘膜，心内膜に感染を起こすのに対し，下気道粘膜には感染しない．E.faecalisと腸管上皮細胞との接着にはヘパリンやヘパラン硫酸など硫酸化グリコサミノグリカンが関与していることがわかっており13），結膜や鼻粘膜上皮との親和性に関しても今後の研究が期待される．また，今回便培養を行った4症例のうち2例からE.avium，1例からE.faecalis，1例からE.faeciumが分離された．便から分離される腸球菌の優位菌種はE.faecium，次いでE.faecalisであり，E.aviumが分離される頻度は低いとされる11）．今回の検討では眼部からE.faecalisが分離された症例に対して便培養を行ったため，検体の採取日が眼と便で一致していない．便からE.faecalisが分離されなかった症例においても，日を変えて再検することで他の菌種が分離される可能性は否定できない．今回の検討で，結膜.とあたらしい眼科Vol.31，No.7，20141045便からE.faecalisが分離されたのは1例（症例3）のみであり，結膜.のE.faecalisKO-E株と便のE.faecalisKO-F株は同一でなかった．結果として，今回の検討では5株（うち2株は同一株）の眼部由来E.faecalisのうち，腸内細菌に由来しているケースはなかった．結膜.の通過菌として分離されるE.faecalisは患者の保持する腸内細菌由来ではなく環境由来である可能性があり，今後多数例での検討を要すると思われた．文献1）SpeakerMG,MilchFA,ShahMKetal：Roleofexternalbacterialflorainthepathogenesisofacutepostoperativeendophthalmitis.Ophthalmology98：639-649,19912）平松類，星兵仁，川島千鶴子ほか：結膜.内常在菌の季節・年齢性．眼科手術20：413-416,20073）岩崎雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜.内細菌叢と薬剤感受性率．あたらしい眼科23：541-545,20064）志熊徹也，石山善三，廣瀬麻衣子ほか：東京都新宿区と山口県柳井市における白内障手術予定患者の結膜ぬぐい液細菌検査の比較．臨眼59：891-895,20055）戸所大輔：特集術後眼内炎の最近の話題腸球菌眼内炎の病態．IOL&RS22：130-133,20086）戸所大輔，岸章治，池康嘉：溶血毒素を生産する腸球菌による術後眼内炎の症例．あたらしい眼科23：229-231,20067）OzawaY,CourvalinP,GalimandM：IdentificationofenterococciatthespecieslevelbysequencingofthegenesforD-alanine：D-alanineligases.SystApplMicrobiol23：230-237,20008）MurrayBE,SinghKV,HeathJDetal：ComparisonofgenomicDNAsofdifferentenetrococcalisolatesusingrestrictionendonucleaseswithinfrequentrecognitionsites.JClinMicrobiol28：2059-2063,19909）TenoverFC,ArbeitRD,GoeringRVetal：InterpretingchromosomalDNArestrictionpatterns：criteriaforbacterialstraintyping.JClinMicrobiol33：2233-2239,199510）GilmoreMS,CoburnPS,NallapareddySRetal：Enterococcalvirulence.Theentetococci（GilmoreMS）,p301354,ASMPress,Washington,D.C.,200211）GeraldWT,CookG：Entetococciasmembersoftheintestinalmicrofloraofhumans.Theenterococci（GilmoreMS）,p101-132,ASMPress,Washington,D.C.,200212）星最智，大塚斎史，山本恭三ほか：結膜.と鼻前庭の常在細菌の比較．あたらしい眼科28：1613-1617,201113）SavaIG,ZhangF,TomaIetal：Novelinteractionsofglycosaminoglycansandbacterialglycolipidsmediatebindingofenterococcitohumancells.JBiolChem284：18194-18201,2009＊＊＊1046あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（120）

細菌性眼内炎治療後ソフトコンタクトレンズ装用者に発症した角膜潰瘍の1 例

admin — Mon, 30 Jan 2012 15:28:28 +0000

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（123）123《原著》あたらしい眼科29（1）：123?125，2012cはじめに角膜潰瘍に眼内炎が併発したとする報告は散見されるが，大半は角膜潰瘍が先行し，その炎症が眼内に波及したものである．今回，術後眼内炎治療後に一旦改善しソフトコンタクトレンズ（ブレス・オーR；無水晶体眼用，TORAY社）を装用していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験したの〔別刷請求先〕中矢絵里：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EriNakaya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,TakatsukiCity,Osaka569-8686,JAPAN細菌性眼内炎治療後ソフトコンタクトレンズ装用者に発症した角膜潰瘍の1例中矢絵里清水一弘服部昌子向井規子佐藤孝樹勝村浩三舟橋順子馬渕享子池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CornealUlcerafterRecoveryfromPostoperativeBacterialEndophthalmitisinaSoftContactLensUserEriNakaya,KazuhiroShimizu,MasakoHattori,NorikoMukai,TakakiSato,KozoKatsumura,JunkoFunahashi,TakakoMabuchiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege術後眼内炎治療後，改善していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験した．症例は79歳，女性．2009年3月12日他院にて左眼PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）を施行．3月14日左眼飛蚊症・視力低下を自覚し，翌日眼内炎の診断で当科紹介となった．ただちに緊急硝子体手術を施行し，10日後退院となった．眼房水からはStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．退院後は他院にて経過観察され，無水晶体眼にブレス・オーRを装着し，1カ月ごとの交換を行っていた．2009年11月8日左眼眼痛を自覚し，角膜潰瘍の診断で再び当科紹介となった．角膜上皮からはcoagulase-negativestaphylococci，Corynebacteriumが検出された．本症例は，眼内炎と角膜潰瘍の起炎菌が同種であったことより，易感染性が背景にあり，それにコンタクトレンズの連続装用が誘因となり同一眼に2種類の感染が発症したものと考えられた．Wereportthecaseofa79-year-oldfemalewhopresentedwithcornealulcerafterrecoveringfrompostoperativebacterialendophthalmitis.ThepatienthadpreviouslyundergonecataractsurgeryonherlefteyeonMarch12,2009atanotherhospital.Twodaysaftersurgery,sheexperienceddecreasedvisualacuity.ShewasdiagnosedwithpostoperativebacterialendophthalmitisandreferredtoourhospitalonMarch14,2009.Uponpresentation,weimmediatelyperformedavitrectomy；thepatientwasdischargedfromourhospital10daysaftersurgery.Staphylococcuscapitis,Corynebacterium,andStreptococcuswereisolatedfromthepatient’saqueoushumor.Postoperatively,thepatientusedanextendedwearsoftcontactlens（Breath-OR；TorayIndustries,Inc.,Tokyo,Japan）,replacingthelenswithanewoneeverymonth.ShesubsequentlypresentedattheotherhospitalwithpaininherlefteyeonNovember8,2009.Shewasdiagnosedwithcornealulcerandwasonceagainreferredtoourhospital.coagulase-negativestaphylococciandCorynebacteriumwereisolatedfromcornealscrapings.Duetothefactthatthecausativebacteriainthiscasewerethesameintwolesions,wetheorizethattheextendedwearsoftcontactlenswasineffectiveandbecameaconduitfortwokindsofinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：123?125,2012〕Keywords：術後眼内炎，角膜潰瘍，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，コリネバクテリウム，コンタクトレンズ．postoperativeendophthalmitis,cornealulcer,coagulase-negativestaphylococci,Corynebacterium,contactlens.124あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（124）で，眼内炎と角膜潰瘍の因果関係につき考察を加えて報告する．また，当院における人工的無水晶体眼に対するコンタクトレンズによる矯正手段の現状と感染症の発生頻度について調べたので併せて報告する．I症例患者：79歳，女性．既往歴：高血圧，高脂血症，陳旧性心筋梗塞．主訴：左眼視力低下．現病歴：2009年3月12日，他院にて左眼白内障手術〔PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）〕を施行．術中合併症はなく，翌日退院となった．3月14日，左眼飛蚊症が出現し視力低下を自覚した．翌日，同病院を受診し眼内炎の診断で同日当科紹介受診となった．初診時の左眼の視力は20cm/手動弁．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHg．強い結膜充血，毛様充血，角膜上皮浮腫，Descemet膜皺襞，前房蓄膿，前房内を覆うようなフィブリンを認めた．中間透光体，眼底は透見不能であった．Bモードエコーでは硝子体内に混濁を認めた．同日，緊急硝子体手術を施行し，硝子体を切除し硝子体内の白色塊を切除した後，バンコマイシン・セフタジジムの硝子体注射を行った．術中に採取した眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．術翌日よりレボフロキサシン，セフメノキシム，トロピカミド，フェニレフリン，0.1％フルオロメトロンの点眼，イミペネムの点滴を開始した．徐々に炎症所見は改善し，眼底も透見可能となり，3月25日退院となった．その後は他院にて外来followされており，人工的無水晶体眼に対してブレス・オーRを装着し，1カ月ごとの交換を行っていた．最終交換は10月14日であり，左眼矯正視力は1.0であった．順調に経過していたが11月8日，左眼眼痛を自覚し，翌日他院を受診し，左眼角膜潰瘍を認めたため，同日当科紹介受診となった．結膜充血，毛様充血，強い角膜浮腫と一部角膜浸潤，前房蓄膿を認め（図1），前房細胞は角膜の混濁のため確認できなかった．角膜上皮を掻爬し，ガチフロキサシン，セフメノキシムの頻回点眼，塩酸セフォゾプランの点滴を開始した．角膜擦過培養からはcoagulasenegativestaphylococci（CNS），Corynebacteriumが検出された．その後徐々に改善し，入院8日目には潰瘍は消失し，淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなり退院となった（図2）．一方，ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者の角膜感染症のリスクがどの程度であるかを検討するため，当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者14例16眼の経過を調べてみたところ，ハードコンタクトレンズ（HCL）5例7眼，ブレス・オーR7例7眼，メニコンSCL1例1眼，ワンデーアキュビューR1例1眼であり，そのうち経過中にトラブルを起こした症例は，結膜炎や点状表層角膜症（SPK）を起こした症例が1例1眼のみであり，重篤な感染を起こした症例は認めなかった．II考按白内障手術後に術後眼内炎を発症する確率は0.04?0.2％と報告されており1?3），術後早期（1?5日目）に発症する急性眼内炎はブドウ球菌，とりわけメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA），腸球菌を中心としたグラム陽性菌が起炎菌となりやすく重症化しやすいといわれている．また，グラム陽性菌の感染経路としては睫毛や涙器が考えられている．今回眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．術後早期眼内炎からのStaphylococcuscapitisを含んだCNSの検出率は秦野らの報告では17％であり4），術後早期眼内炎の最多起炎菌である．図1角膜潰瘍発症時の前眼部写真結膜充血，毛様充血，強い角膜浮腫と一部角膜浸潤，前房蓄膿を認めた．図2角膜潰瘍が軽快した退院時の前眼部写真潰瘍は消失し，淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなった．（125）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012125Streptococcusもまた術後早期眼内炎の代表的な起炎菌である．Corynebacteriumは結膜?常在細菌であり，一般的には起炎菌と考えられにくいが，眼内炎の起炎菌となった報告もある5）．DNA解析を行っていないため同一かどうかは不明だが，今回角膜潰瘍・眼内炎両方からCNSとCorynebacteriumという同種の菌が検出された．角膜潰瘍の起炎菌としては肺炎球菌やブドウ球菌などのグラム陽性球菌と緑膿菌，モラクセラやセラチアなどのグラム陰性桿菌がよく知られているが，Corynebacteriumによる角膜潰瘍も少ないながら報告されている6）．角膜炎と眼内炎が同時に発症した報告は散見される7?12）が，大半は角膜潰瘍が先行し，その炎症が眼内に波及したものである．本呈示例は，術後眼内炎を発症し，炎症が鎮静化して後に角膜潰瘍を生じた．眼内炎と角膜潰瘍がたまたま合併したとも考えられるが，起炎菌が同一であったことからなんらかの因果関係がある可能性が考えられる．須田らの報告によると内眼手術予定患者を対象にガチフロキサシンを点眼し，結膜?細菌培養を行ったところ，点眼前にはCNS，Corynebacteriumが多く検出され，Corynebacteriumは点眼後も多く検出される傾向があった13）．本症例にもCNS，Corynebacteriumが常在しており，手術やSCLによる免疫低下などが誘因となって感染に至ったと考えられる．今回当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者13例15眼でも調査してみた．症例は10?90歳で，コンタクトレンズの使用期間は3?31年である．そのうち，トラブルを起こした症例は結膜炎やSPKを起こした症例が4例4眼のみであり，重篤な感染を起こした症例は認めなかった．4例の装用期間は5年間が1例，6年間が2例，31年間が1例であった．過去の報告でも，連続装用のSCL使用者に軽度の角膜障害などは認めても重篤な合併症は認めなかったとするものがあるものの14?16），やはり連続装用のSCL使用中に重篤な感染を認めたとする報告も多い17?19）．今回は本症例に易感染性もあったのではないかと推察される．連続装用による低酸素状態や上皮障害，角膜知覚の低下，涙液の減少などが基盤にあり，感染に対し抵抗力が低下し，また高齢も感染症重症化の一因であったと考えられる．術後細菌性眼内炎の既往のある患者に，SCLを装用する場合には，結膜?常在細菌の存在と易感染性の可能性も考慮に入れ，コンタクトレンズのケアをいっそう注意して行っていく必要があると考えられた．本稿の要旨は第47回日本眼感染症学会にて発表した．文献1）AabergTMJr,FlynnHWJr,SchiffmanJetal：Nosocomialacute-onsetpostoperativeendophahtalmitissurvey.A10-yearreviewofincidenceandoutcomes.Ophthalmology105：1004-1010,19982）佐藤正樹，大鹿哲郎，木下茂：2004年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS19：338-360,20053）WestES,BehrensA,McDonnellPJetal：TheincidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryamongtheU.S.Medicarepopulationincreasedbetween1994and2001.Ophthalmology112：1388-1394,20054）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌．日眼会誌95：369-376,19915）FoxGM,JoondephBC,FlynnHWetal：Delayed-onsetpseudophakicendophthalmitis.AmJOphthalmol111：163-173,19916）佐藤克俊，松田彰，岸本里栄子ほか：オフロキサシン耐性Corynebacteriumによる周辺部角膜潰瘍の1例．臨眼58：841-843,20047）稲毛道憲，鈴木久晴，國重智之ほか：白内障手術後のPaecilomyceslilacinus角膜炎・眼内炎の1例．あたらしい眼科26：1108-1112,20098）峰村健司，永原幸，蕪城俊克ほか：ミュンヒハウゼン症候群が疑われた内因性真菌性眼内炎を繰り返した1例．日眼会誌110：188-192,20069）一色佳彦，木村亘，木村徹ほか：放射状角膜切開術後7年で細菌性角膜潰瘍・創離開・眼内炎を発症した1例．あたらしい眼科20：1289-1292,200310）ValentonM：Woundinfectionaftercataractsurgery.JpnJOphthalmol40：447-455,199611）宮嶋聖也，松本光希，宮川真一ほか：熊本大学における過去20年間の細菌性眼内炎の検討．眼臨89：603-606,199512）橋添元胤，森秀夫，山下千恵ほか：眼内感染症に対する硝子体手術の自験例．眼紀45：319-322,199413）須田智栄子，戸田和重，松田英樹ほか：周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜?細菌叢へ及ぼす影響．あたらしい眼科27：982-986,201014）高柳芳記，岡本寧一，井上紀久子ほか：無水晶体眼に対するブレスオー連続装用者の5年間の経過について．日コレ誌30：44-49,198815）伊東正秀，大原孝和：松坂中央病院における長期連続装用SCLの使用成績について．眼臨81：735-738,198716）北川和子，武田秀利，渡辺のり子：コンタクトレンズ装用者にみられた細菌性角膜炎の検討．あたらしい眼科6：139-143,198917）横山利幸，小澤佳良子，佐久間敦之ほか：ソフトコンタクトレンズ装用中にPaecilomyceslilacinusによる重篤な角膜真菌症を生じた1症例．日コレ誌32：231-237,199018）岩崎博之，青木佳子，黄亭然ほか：ソフトコンタクトレンズ連続装用中に生じた難治性角膜潰瘍の1症例．日コレ誌35：107-110,199319）森康子，本倉眞代，坂本信一ほか：ソフトコンタクトレンズ連続装用者に発生した角膜潰瘍の1例．大警病医誌16：199-202,1992＊＊＊

白内障術後遅発性眼内炎初診時における前眼部所見

admin — Wed, 30 Mar 2011 15:22:21 +0000

406（98あ）たらしい眼科Vol.28，No.3，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（3）：406.410，2011c〔別刷請求先〕佐々木香る：〒860-0027熊本市西唐人町39出田眼科病院Reprintrequests：KaoruAraki-Sasaki,MD.,Ph.D.,IdetaEyeHospital,39Nishi-tojincho,Kumamoto,Kumamoto860-0027,JAPAN白内障術後遅発性眼内炎初診時における前眼部所見佐々木香る＊1刑部安弘＊2中村真樹＊3園山裕子＊1佐藤智樹＊4川崎勉＊1出田隆一＊1＊1出田眼科病院＊2東京医科大学分子病理学＊3東邦大学生物学＊4佐藤眼科CharacteristicsofSlitLampExaminationinDelayedOnsetPostoperativeEndophthalmitisatFirstReferencetoHospitalKaoruAraki-Sasaki1）,YasuhiroOsakabe2）,MasakiNakamura3）,HirokoSonoyama1）,TomokiSatoh4）,TsutomuKawasaki1）andRyuichiIdeta1）1）IdetaEyeHospital,2）DepartmentofPathology,TokyoMedicalUniversity,3）DepartmentofBiology,TohoUniversity,4）SatohEyeClinic目的：遅発性術後眼内炎において，診断の補助とすべく，初診時前眼部所見の出現頻度を急性と比較してレトロスペクティブに検討した．対象および方法：出田眼科病院にて平成18～22年に術後眼内炎と診断された症例のうち，専門医の判断の下に硝子体手術もしくは抗菌薬の硝子体内注射を施行された16例16眼（男性8例，女性8例，平均年齢69.7歳）を対象とした．初診時における写真とカルテ記載事項をもとに検討した．結果：眼内採取物から菌が検出されたのは16眼中7眼であった．初診時所見は，急性眼内炎（平均術後5.3日発症）8眼では，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP）0眼，前房蓄膿5眼，フィブリン析出8眼であった．一方，遅発性眼内炎（平均術後4.3カ月発症）8眼では，mf-KP7眼（80％），前房蓄膿3眼，フィブリン析出3眼であった．また，眼内レンズと前.の間に白色プラークを認めたものは7眼（80％）であり，実験的に調整した菌液に浸漬した前.の所見と酷似していた．考按：遅発性術後眼内炎の初診時前眼部所見として，mf-KPや白色プラークは，フィブリン析出や前房蓄膿に比して，より初期により高率（約80％）に認められる．Purpose：Fordiagnosisofdelayedonsetpostoperativeendophthalmitis,weretrospectivelycomparedthecharacteristicsofslitlampobservationbetweendelayedonsetandacuteonsetpostoperativeendophthalmitis.MaterialsandMethods：Subjectsofthisstudycomprised16eyesof16cases（8male,8female,averageage：69.7yrs）diagnosedwithpostoperativeendophthalmitisbyophthalmicspecialistsatIdetaEyeHospitalfrom2008to2010.Thesecasesweretreatedbyantibioticintravitreousinjection,withorwithoutvitrectomy.Additionally,indelayedonsetendophthalmitis,casestreatedbyantibioticintravenousinjectionwererecruited.Photographsofslitlampexaminationsanddescriptionsofmedicalrecordswerereferredtoforanalysis.Result：Thecausativebacteriawasidentifiedin7ofthe16eyes.Intheacuteonsetpostoperativeendophthalmitiscases（8eyes）,whichoccurredonanaverageof5.3daysaftersurgery,muttonfatkeratoprecipitate（mf-KP）wasobservedin0cases,hypopyonin5casesandfibrinmembranein8cases.Ontheotherhand,inthedelayedonsetpostoperativeendophthalmitiscases（8eyes）,whichoccurredonanaverageof4monthsaftersurgery,mf-KPwasobservedin7cases（80％）,hypopyonin3casesandfibrinmembranein3cases.Whiteplaquebetweenintraocularlensandanteriorcapsulewasobservedin7cases（80％）andwassimilarinappearancetodepositiononacapsulesoakedexperimentallyinbacterialsolution.Conclusion：Ascharacteristicsoftheanteriorsegmentoftheeyeindelayedonsetpostoperativeendophthalmitis,mf-KPandwhiteplaquecanbeobservedathigherpercentages（80％）andearlierthanhypopyonandfibrinmembrane.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：406.410,2011〕Keywords：術後眼内炎，遅発性眼内炎，Propionibacteriumacnes，白色プラーク，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP）．postoperativeendophthalmitis,delayedonsetendophthalmitis,Propionibacteriumacnes,whiteplaque,muttonfatkeratoprecipitate（mf-KP）.（99）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011407はじめに白内障術後眼内炎（以下，術後眼内炎）の治療には，迅速な臨床診断が不可欠である．従来から術後眼内炎を疑う前眼部所見として，前房内炎症を伴う充血，前房蓄膿，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP），フィブリン析出が知られている1）．しかし，元来頻度の少ない疾患であることに加え，術者にとっては遭遇したくない疾患でもあり，迅速な判断ができず診断に躊躇することもある．特に，遅発性眼内炎については1990年代に話題となり多くの報告がなされ，その特徴が報告されている2～17）が，まとまった報告が少ない．また認識が広まった今日では議論される場も少なくなった．しかし，現在でも疾患の発現頻度には変わりがなく，実際の臨床現場では依然としてその診断に躊躇することが多いと思われる．近年，改めてその前眼部所見，特にmf-KPの意義について，感染の活動性を表すものとして提案する報告もなされており17），30年ほど経過した今，遅発性の前眼部所見の出現頻度を明らかにして特徴を数値化して提示することは有用と考えた．そこで，今回，遅発性眼内炎の初診時前眼部所見の出現頻度を急性と比較してレトロスペクティブに検討した．I対象および方法1.前眼部所見の観察出田眼科病院（以下，当科）にて平成18～22年に術後眼内炎と診断された症例のうち，専門医の判断の下に硝子体手術もしくは抗菌薬の硝子体内注射を施行された16例16眼（男性8眼，女性8眼，平均年齢69.7歳）を対象とした．文献に従って手術から発症までの期間で1カ月を境に急性と遅発性に分けた1）．遅発性に関しては，ステロイド抵抗性であること，ぶどう膜炎の既往および関連全身疾患の既往がないこととし，上記の外科的加療症例以外に，抗菌薬点滴加療を行った症例も加えた．初診時における写真とカルテ記載事項をもとに，mf-KP，白色プラーク，前房蓄膿，フィブリン析出の有無について検討した．2.実験的白色プラークの観察患者の同意を得たうえで，白内障手術時に前.を無菌的に採取した．15mlconicaltube内に調整したコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）（5ml生理食塩水に1コロニー接種）の菌液に浸漬し，37℃で7日間培養した．コントロールとして生理食塩水に同様に浸漬した．細隙顕微鏡にて患者の白色プラークを観察する際と同じ倍率（×16）にて観察し，写真撮影をした．同様の観察を3回くり返した．3.前房水polymerasechainreaction（PCR）前房水を標品としてNested-PCRを行い，16SrRNA遺伝子断片を増幅した．反応には，DNApolymerase（KODFX：東洋紡）を使用し，以下のプライマーを用いた．1stPCRでは細菌汎用プライマー（Forward：5￠-ACTCCTACGGGAGGCAGCAGT-3￠，Reverse：5￠-GTGACGGGCGGTGTGTACAAG-3￠），2ndPCRではPropionibacteriumacnes特異的プライマー（Forward：5￠-GGGTTGTAA（A/T）CCGCTTTCGCCTG-3￠とReverse：5￠-GGGACACCCATCTCTGAGCAC-3￠）を用いた．反応条件は，98℃2分間ののち，98℃10秒間，50℃30秒間，68℃60秒間を30サイクルで増幅した．1stPCRの鋳型には50℃12時間のプロテイナーゼK処理後の前房水1μlを，2ndPCRの鋳型には1stPCR増幅反応液の1/1,000希釈液1μlを用いた．増幅された断片のシークエンス（484塩基）をBLAST（basiclocalalignmentsearchtool）検索により同定した．II結果遅発性8眼では発症は術後平均4カ月（1～8カ月），急性8眼では発症は術後平均5.4日であった．検出菌は遅発性でPropionibacteriumacnes3眼，CNS1眼，前房水採取にて陰性が2眼，未施行が2眼であった．また急性ではStaphylococcussp.3眼，未施行5眼であった．以下に代表症例として遅発性2例と急性1例を示す．〔遅発性症例1〕73歳，女性．既往歴：他院にて2006年3月29日に左眼超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術3カ月後に霧視を自覚した．抗菌薬とステロイドの局所投与にて軽快せず，同年8月24日に前部硝子体切除を施行されるも炎症が再燃し，同年12月4日に当科紹介となる．全身疾患としては糖尿病および高血圧を認めた．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見を図1aに示す．前房炎症とともに軽度充血を認めた．角膜下方全面にmf-KPを，水晶体.には白色プラークを認めた．前房蓄膿は初診時認められなかったが，4日後受診時に軽度出現した．フィブリンの析出は認めなかった．眼底所見としては糖尿病による軽度網膜出血および白斑を認めた．経過：硝子体茎切除術，眼内レンズ摘出術および抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射にて消炎を得た．手術時，採取された水晶体.は，好気培養では陰性であったが，嫌気培養にてP.acnesが検出された．〔遅発性症例2〕75歳，女性．既往歴：他院にて平成22年3月4日，左眼超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術後経過は良好であったが，同年3月22日に霧視を自覚した．抗菌薬とステロイドの局所投与にて軽快せず，4月3日に当科紹介となる．全身疾患の既往はなかった．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見は図1bのとおりであった．前房炎症とともに軽度充血を認めた．角膜下方全面にmf-KPを，水晶体.には白色プラークを認めた．前房蓄膿は認408あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（100）められなかったが，4日後受診時にフィブリンの析出を認めた．眼底所見としては軽度硝子体混濁を認めた．経過：抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射および灌流下に前房および水晶体.洗浄を施行し，消炎を得た．手術時，採取された前房水のPCRにてP.acnesが検出された．〔急性症例〕70歳，女性．既往歴：硝子体出血にて2008年10月1日に右眼硝子体茎切除術および超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術翌日は特に異常所見を認めなかったが，術後2日目に高度のフィブリン析出を認めた．高血圧にて内服中であった．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見は図2のとおりであった．高度の毛様充血を認め，高度フィブリン析出とともに前房蓄膿を認めた．mf-KPは認められず，高度前房内炎症のため，水晶体.における白色プラークの有無は観察不能であった．また眼底所見は観察困難であったが，網膜出血および白斑を観察することができた．経過：2008年10月3日に抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射および灌流下に前房洗浄を施行し，消炎を得た．手術時，採取された硝子体液の培養にてStaphylococcussp.が検出された．遅発性と急性の前眼部所見出現頻度についてまとめたものを表1に示す．遅発性ではmf-KPが7眼（80％）に認められ，白色プラークも7眼（80％）の症例でカルテに陽性所見が記載されていた．mf-KPと白色プラークは急性では認められなかった．一方，初診時における前房蓄膿やフィブリン析出は，急性で各々63％，100％と多く認められたのに対して，遅発性ではいずれも3眼（38％）と低い頻度であった．実験的白色プラークCNS菌液に浸漬した前.を細隙灯顕微鏡で観察したところ，同倍率で観察した実際の眼内炎患者の白色プラークに形状の類似した白色沈着物を認めた（図3）．III考按今回の結果から，遅発性の前眼部所見として，mf-KPおよび白色プラークは，前房蓄膿やフィブリン析出に先行して，非常に高率（80％）に認められることが明らかとなった．ab図1遅発性眼内炎の前眼部所見a：遅発性代表症例1の前眼部所見．角膜下方に大きな豚脂様角膜後面沈着物を認める．b：遅発性代表症例2の前眼部所見．同じく豚脂様角膜後面沈着物を認める．表1急性と遅発性眼内炎の初診時前眼部所見の発現頻度遅発性（8眼）急性（8眼）豚脂様角膜後面沈着物7眼（88％）0眼（0％）前房蓄膿3眼（38％）5眼（63％）フィブリン析出3眼（38％）8眼（100％）白色プラーク6眼で記載あり（75％）図2急性代表症例の前眼部所見フィブリンの高度析出と前房蓄膿を認めるが，角膜後面沈着物は認めない．（101）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011409なかには特に大きなmf-KPを認めた症例もあり，眼内炎の活動性を示唆するものと思われた．mf-KPを認めなかった1例ではやや小さめの色素性角膜後面沈着物を認めており，検出菌はCNSであった．症例数が少ないので，明らかではないが，従来の報告18）からmf-KPはアジュバント作用のあるP.acnesによる眼内炎で，特異的であった可能性がある．文献的にはActinomycesによる眼内炎もP.acnes同様に遅発性で大きなmf-KPを生じるとされている19）．今回の症例ではActinomycesは検出されなかったが，P.acnesと同様に弱毒菌であり，長期に存在する菌では同様の免疫反応を惹起する可能性があると思われる．mf-KPをみた場合，まず肉芽腫性のぶどう膜炎を考えるのが一般的ではあるが，眼内レンズ挿入眼では遅発性眼内炎も可能性の一つであることも頭の隅に置いておくべきだと思われる．白色プラークはすでにバイオフィルムを伴った細菌コロニーであることが電子顕微鏡で確認されている20）が，今回の実験的プラークもその形状が非常に類似していることが確認された．遅発性眼内炎では，この白色プラークの出現頻度も高率であることから，mf-KPを認めた際は，続いて白色プラークの確認を行うことが診断補助となると考えられた．今回の検討で問題となるのは，全例において菌の検出ができていないことである．しかし，術後眼内炎そのものの症例数が少ないこともあり，術後眼内炎として報告されている既報をみても必ずしも菌は検出されていない．本結果を裏付けするために，P.acnesが分離されている既報2～16）における前眼部所見を表2にまとめた．その結果，ほぼ同様に，mf-KPは80％，前房蓄膿は34％，白色プラークは80％との記載がab図379歳，男性．遅発性眼内炎の症例a：矢印は水晶体前.裏面に沈着した白色プラーク．観察倍率×16．b：CNS菌液に浸漬して37℃7日間培養した前.を細隙灯顕微鏡で観察したもの．aの白色プラークに類似した白色の小沈着物が集合して認められる（矢印）．観察倍率×16．表2P.acnesによる遅発性眼内炎の前眼部所見―既報のまとめ―報告者報告年発症（術後）mf-KP前房蓄膿西ら2）19899M○遅れて＋萩原ら3）19892Mベタ注○小泉ら4）19921～6M○村尾ら5）19921M○遅れて＋中井ら6）19954M○○粟田ら7）19955M○○岩瀬ら8）19963M○遅れて＋田辺ら9）199911M○Jaffeら10）19867M○○Meislerら11）19866M3M○3M○3M○Piestら12）198714M○遅れて＋10M○遅れて＋4M○16M○Rousselら13）19874M○2.5M○遅れて＋Carlsonら14）1988不明○○Al-Mezaineら16）20095M○○9M○4M○2M○5M○8M○2M○○ベタ注：ベタメタゾン結膜下注射により消失．410あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（102）あり，筆者らの結果は妥当であると思われた．より早期の所見として，虹彩反応としての瞳孔径の変化や，内皮反応としての角膜厚の変化などが出る可能性もあると思われるが，手術手技による影響を受けやすく，実際の臨床の場では，患者が異常を訴えて来院する際の初診時前眼部所見が重要だと思われる．以上，白内障術後遅発性眼内炎における初診時前眼部所見について検討した．文献1）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起因菌─Propionibacteriumacnesを主として─．あたらしい眼科20：657-660,20032）西佳代，西興史，AppleDJほか：水晶体.外摘出術後に見られたPropionibacteriumacnesと表皮ぶどう球菌感染による限局性眼内炎の1例．臨眼42：931-935,19883）萩原博実，今井正之，野近裕美子ほか：後房レンズ移植後に発生した持続眼内炎の3例．眼紀40：1734-1739,19894）小泉閑，井戸雅子，川崎茂ほか：眼内レンズ挿入後の感染性眼内炎．臨眼46：846-847,19925）村尾多鶴，井上博，小山内卓哉ほか：後房レンズ移植後に発生した遅発性眼内炎の2例．眼臨86：2433-2437,19926）中井義秀，北大路浩史，北大路勢津子ほか：眼内レンズ術後細菌性眼内炎3例について．眼紀46：619-623,19957）粟田正幸，田中香純，秦野寛ほか：白内障術後Propionibacteriumacnes眼内炎の1例．あたらしい眼科12：649-651,19958）岩瀬剛，柳田隆，山下陽子ほか：眼内レンズ挿入術後に発症したPropionibacteriumacnesによる遅発性眼内炎の1例．臨眼50：1669-1674,19969）田辺直樹，伊藤逸毅，堀尾直市ほか：Propionibacteriumacnesによる白内障術後眼内炎の1例．眼臨93：1652-1655,199910）JaffeGJ,WhitcherJP,BiswellRetal：Propionibacteriumacnesendophthalmitissevenmonthsafterextracapsularcataractextractionandintraocularlensimplantation.OphthalmicSurg17：791-793,198611）MeislerDM,PalestineAG,VastineDWetal：ChronicPropionibacteriumendophthalmitisafterextracapsularcataractextractionandintraocularlensimplantation.AmJOphthalmol102：733-739,198612）PiestKL,AppleDJ,KincaidMCetal：Localizedendophthalmitis：Anewlydescribedcauseofthesocalledtoxiclenssyndrome.JCataractRefractSurg13：498-510,198713）RousselTJ,CulbertsonWW,JaffeNS：ChronicpostoperativeendophthalmitisassociatedwithPropionibacteriumacnes.ArchOphthalmol105：1199-1201,198714）CarlsonAN,KochDD：EndophthalmitisfollowingNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.OphthalmicSurg19：168-170,198815）OrmerodLD,PatonBG,HaafJetal：Anaerobicbacterialendophthalmitis.Ophthalmology94：799-808,198716）Al-MezaineHS,Al-AssiriA,Al-RajhiA：Incidence,clinicalfeatures,causativeorganisms,andvisualoutcomesofdelayed-onsetpseudophakicendophthalmitis.EurJOphthalmol19：804-811,200917）RousselT,OlsonER,RiceTetal：ChronicpostoperativeendophthalmitisassociatedwithActinomycesspecies.ArchOphthalmol109：60-62,199118）JaveyG,AlbiniTA,FlynnHW：ResolutionofpigmentedkeraticprecipitatesfollowingtreatmentofpseudophakicendophthalmitiscausedbyPropionibacteriumacnes.OphthalmicSurgLasersImaging9：1-3,201019）MaguireHCJr,CiprianoD：ImmunopotentiationofcellmediatedhypersensitivitybyCorynebacteriumparvum（Propionibacteriumacnes）.IntAr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