あたらしい眼科オンラインジャーナル » 裂孔原性網膜剝離

Supplemental Restraint Systemエアバッグによる網膜再剝離と気胸を発症した1例

admin — Fri, 28 Feb 2020 15:25:45 +0000

《原著》あたらしい眼科37（2）：230?234，2020cSupplementalRestraintSystemエアバッグによる網膜再?離と気胸を発症した1例新海晃弘＊1加瀬諭＊1山下優＊2森祥平＊1安藤亮＊1藤谷顕雄＊1鈴木智浩＊1野田航介＊1石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究院眼科学教室＊2北海道大学病院内科IACaseofRecurrentRhegmatogenousRetinalDetachmentandPneumothoraxCausedbySupplementalRestraintSystem-AirbagInjuryAkihiroShinkai1）,SatoruKase1）,YuYamashita2）,ShoheiMori1）,RyoAndo1）,AkioFujiya1）,TomohiroSuzuki1）,KousukeNoda1）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicineandGraduateSchoolofMedicineHokkaidoUniversity,2）FirstDepartmentofMedicine,HokkaidoUniversityHospitalはじめに運転席用supplementalrestraintsystem（SRS）エアバッグはステアリング・ホイールに内蔵され，特定の衝撃に対して作動する．その展開速度は最高時速約300kmであり，生命を守るためのSRSエアバッグとはいえ，その展開による傷害は多岐にわたる1,2）．SRSエアバッグ展開による臓器障害は上半身に多く，眼，耳，脳を含めた頭部が43.3％を占め，ついで上肢が38.3％，胸部が9.6％，頸部が5.2％と続〔別刷請求先〕加瀬諭：〒060-8638札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究院眼科学教室Reprintrequests：SatoruKase,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicineandGraduateSchoolofMedicineHokkaidoUniversity,North15West7,Kitaku,Sapporo-city060-8638,JAPAN230（116）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYく3）．エアバッグによる全身合併症としては頸椎脱臼，脊髄損傷，頭蓋内出血，難聴，気胸，肋骨骨折，心破裂，大血管の損傷，肝損傷，脾損傷，腸管損傷，四肢の骨折，皮膚の火傷や裂傷などがあげられる4）．眼部の合併症では眼球打撲や前房出血が多くみられるが5），網膜?離もまれにみられ，その頻度は1.8％とする報告がある3）．しかしながら，わが国ではエアバッグによる網膜?離と全身合併症を呈した症例報告はない．今回，筆者らはSRSエアバッグ展開が原因と考えられる気胸を合併した裂孔原性網膜?離の再発症例を経験したので報告する．I症例患者：73歳，男性．主訴：自覚症状なし．現病歴：2015年に北海道大学病院（以下，当院）眼科で，強度近視眼（眼軸長右眼：29.05mm，左眼：28.03mm）に発症した左眼裂孔原性網膜?離（rhegmatogenousretinaldetachment：RRD）に対して，水晶体再建術に加え，硝子体切除術，上耳側の原因裂孔に対して網膜光凝固および20％六フッ化硫黄（SF6）ガスタンポナーデを施行した．術後1カ月で網膜再?離が出現したため，残存硝子体を切除して上耳側から上鼻側にかけてシリコーンタイヤ（LABRetinalImplants#286）を設置し，輪状締結（LABRetinalImplants#240＋LABRetinalImplants#270）を併施した．上耳側の図1a2回目の硝子体手術の術前に撮影した立位胸部X線検査心胸郭比47.7％，横隔膜は左右とも第10後肋間レベルであり，肺野を含めて異常所見はない．新規裂孔の周囲に光凝固術を施行し，シリコーンオイルを充?した．この際に術前に撮影された胸部X線写真では心胸郭比47.7％，横隔膜は左右とも第10後肋間レベルであり，肺野を含めて異常所見を認めなかった（図1a）．術後3カ月でシリコーンオイルを抜去し，その後は網膜?離の再発なく経過していた．2016年に，シートベルトを装着したうえで時速約20kmで自家用車を運転していた際に縁石に衝突し，展開したSRSエアバッグによって胸部と顔面を強打し，その際に装用していた眼鏡が飛散した．眼症状に変化はなく，受傷2週間後に当眼科外来を定期受診した．既往歴：両眼とも眼内レンズ挿入眼．気胸を含め，特記すべき全身疾患はなし．身長156.8cm，体重49.8kg．喫煙歴あり（20本/日，40年以上）．再診時眼科的所見：視力は右眼（0.8），左眼（0.4），眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg，両眼とも前眼部および中間透光体には特記事項なし．左眼は視神経乳頭耳側に網膜出血があり，網膜耳下側周辺赤道部に多数の小裂孔を伴った丈の低い網膜?離を認めた（図2）．右眼眼底に異常所見はなかった．臨床経過：裂孔原性網膜?離の再発と診断し，左眼の硝子体手術およびシリコーンオイルタンポナーデを施行し，網膜の復位を得た．術後8日目に，患者は突然の胸痛，動悸を訴え，収縮期血圧の著明な上昇（190mmHg）を認めた．胸部X線検査において右肺が著明に虚脱していたため（図1b），気胸を疑い当図1bエアバッグ受傷後の硝子体手術の術後8日目の立位胸部X線検査患者は胸痛，動悸，血圧上昇を発症した．右側の肺紋理は消失し，肺門部に肺実質と考えられる陰性を認め，著明に虚脱していた．（117）あたらしい眼科Vol.37，No.2，2020231図2エアバッグ受傷後の再診時の眼底写真左眼．視神経乳頭耳側に網膜出血がみられ（?），網膜耳下側赤道部に丈の低い網膜?離がある（?）．院呼吸器内科に紹介した．同日，右胸腔ドレナージによって右肺は拡張したが，数時間後に再膨張性肺水腫を発症し一時は意識消失した．リザーバー付き酸素マスクで12l/分の酸素投与を行っても酸素化を保つことができず，集中治療室（ICU）に入室した．非侵襲的陽圧換気療法を開始したが，再膨張性肺水腫に伴う循環血液量減少性ショックのため陽圧換気が困難となり，ネーザルハイフローでの酸素投与を行った．その後再膨張性肺水腫は速やかに改善し，ICU入室2日目に鼻カニューレでの酸素投与となった．ICU入室3日目に一般病棟へ転棟となり，転棟翌日には酸素投与から離脱した．その後気胸の治癒を確認し，計6日間で胸腔ドレーンを抜去した．気胸および再膨張性肺水腫の再燃は認めず退院した．術後3カ月にシリコーンオイルを抜去し，術後12カ月で裂孔原性網膜?離の再発なく経過している．視力は右眼（0.8），左眼（0.5），眼圧は右眼9mmHg，左眼12mmHg，両眼とも前眼部，中間透光体および眼底に著変はない（図3）．II考按一般に，鈍的外傷は腹部で頻度が高く，実質臓器や大血管，神経などさまざまな臓器に障害を与える．その原因としては交通事故がもっとも多い6）．近年，SRSエアバッグが発明され運転者や同乗者の安全に寄与してきたが，他方SRSエアバッグ自体による外傷がみられるようになった．医学中央雑誌で「airbag/ALorエアバッグ/ALorエアバッグ/TH」で検索した論文のうち，わが国におけるSRSエアバッグが作動した際に硝子体出血や網膜障害を認めた症例は，6例であった7?11（）表1）．その内訳は，黄斑円孔，網膜振盪症，眼底出血などで，網膜?離の報告はなかった．図3術後8カ月目の左眼底写真網膜は復位し，再?離は認めない．Purtscher網膜症も1例報告されている9）．また，PubMedを用いた検索によって，海外でSRSエアバッグが作動し網膜?離を発症した症例を表2に示す．既報においてエアバッグ受傷後網膜?離を発症した症例では，前眼部の著明な障害も伴っていた2,5,12?16）．Mancheらは本症例と同様に低速走行中の事故によってSRSエアバッグが展開し網膜?離を呈した27歳の女性症例を報告した．当該症例ではシートベルトを装着し乗用車を時速約30kmで走行していた際に前方の乗用車に追突し，運転席のSRSエアバッグが展開した5）．運転していた車両の損傷はバンパーおよび右側のヘッドライトに限局していた．受傷直後の視力は右眼が（1.0），左眼が光覚弁であった．細隙灯顕微鏡検査では，左眼の強角膜の裂創が赤道部4?10時にかけてみられ，前房は消失し，虹彩は裂創から脱出し，硝子体出血が著明であった．角膜混濁に対して全層角膜移植を施行した際に，漏斗状網膜?離が明らかとなった5）．本症例においては受傷後の前眼部の傷害や視力低下は生じなかったが，網膜?離の既往のある左眼のみに網膜?離の再発が認められた．このことは，本症例におけるSRSエアバッグによる鈍的外傷が既報に比べ比較的軽微なものであったことを示唆する．エアバッグに伴う全身合併症としては，顔面の擦過傷や打撲，体幹の皮下出血，気胸，縦隔血腫，胸骨骨折，腰椎骨折，鼻骨骨折などがある1,7?11,17?19）．さらに，エアバッグが作動したことで両側の気胸を発症した症例も報告されているが20），筆者らの調べ得た限りではSRSエアバッグ展開による網膜?離と気胸の合併は報告されていない．本症例では，網膜?離と気胸以外の全身合併症は認めなかった．本症例に232あたらしい眼科Vol.37，No.2，2020（118）表1わが国におけるエアバッグによる眼外傷の報告（医学中央雑誌中で検索）年齢性別座席シートベルト装用眼鏡装用事故相手自分速度（km/時）相手速度（km/時）角膜障害前房出血虹彩離断脈絡膜断裂網膜裂孔網膜?離黄斑円孔網膜振盪硝子体・眼底出血報告されている他の合併症文献番号62男助手席〇×静止物n.a.n.a.右〇左〇右×左〇右×左〇───右×左〇─右×左〇顔面のみ762男運転席〇×壁n.a.n.a.右〇左〇右×左〇─────右×左〇─顔面のみ78男助手席〇n.a.自動車n.a.n.a.─右〇左×─────右〇左×右〇左×顔面のみ819男運転席〇〇静止物1000───────n.a.右×左〇胸骨骨折，腰椎圧迫骨折，縦隔血腫918男運転席〇n.a.静止物300右〇左〇右×左〇─────右〇左×─顔面のみ1028男運転席×〇なし徐行-右〇左×右〇左×─右〇左×───n.a.右〇左×顔面のみ11n.d.：notdetermined，〇：あり，×：なし．表2エアバッグ展開によって網膜?離を呈した症例（PubMed中で検索）年齢性別座席シートベルト装用眼鏡装用事故相手自分速度（km/時）相手速度（km/時）角膜障害前房出血虹彩離断脈絡膜断裂網膜裂孔網膜?離黄斑円孔硝子体・眼底出血報告されている他の合併症文献番号63男運転席n.d.〇n.d.n.d.n.d.右〇左×─右〇左×n.d.右〇左×右〇左×n.d.右〇左×顔面のみ227女運転席〇×自動車30n.d.右×左〇─右×左〇右×左〇右×左〇n.d.n.d.右×左〇顔面のみ457女運転席〇×自動車500右〇左〇右〇左〇右×左〇─右〇左×n.d.n.d.─顔面のみ45男助手席×n.d.n.d.低速n.d.────n.d.右×左〇─右×左〇顔面のみ1240男運転席〇×静止物200────右〇左×右〇左×右〇左×右〇左×顔面のみ1375女助手席〇n.d.静止物n.d.0右〇左〇右〇左〇右？左〇n.d.n.d.右〇左〇n.d.右〇左〇顔面のみ1431女運転席〇n.d.n.d.n.d.n.d.───n.d.n.d.右×左〇n.d.右×左〇顔面のみ1539男運転席×n.d.n.d.70n.d.右×左〇右×左〇右×左〇n.d.n.d.右×左〇n.d.右×左〇左上腕骨骨折16n.d.：notdetermined，〇：あり×，：なし．おけるエアバッグによる網膜再?離の機序は不明であるが，下記のごとく考察する．顔面打撲による鈍的外傷により，左眼網膜下方の輪状締結部（シリコーンバンド設置部）より辺縁部の急激な変形に伴い残存硝子体に新たな牽引が発生し，その付着する網膜に小裂孔が多数形成されたかもしれない．加えて本症例では，Purtscher網膜症を示唆する網膜出血がみられたことより，SRSエアバッグによる胸部圧迫によって胸腔内圧が上昇したことが示唆され，そのため上大静脈圧が上昇し脈絡膜静脈静水圧の急激な上昇，脈絡膜間質の浮腫を伴い，漿液性網膜?離を引き起こした．網膜裂孔部へ漿液性網膜?離が拡大し，網膜が再?離した可能性が考えられる．SRSエアバッグ作動に伴う外傷は，網膜再?離のリスクになると同時に，胸部外傷を含む全身合併症を伴うこともあるため，眼科での治療においても注意が必要である．文献1）峯川明，横井秀，池田勝：エアバックの作動により受傷した眼窩吹き抜け骨折症例と受傷機序の検討．耳鼻咽喉科臨床（補冊126）：25-29,20102）KenneyKS,FanciulloLM：Automobileairbags：friendorfoe?Acaseofairbag-associatedoculartraumaandarelatedliteraturereview.Optometry76：382-386,20053）AntosiaRE,PartridgeRA,VirkAS：Airbagsafety.AnnEmergMed25：794-798,19954）CarterPR,MakerVK：Changingparadigmsofseatbeltandairbaginjuries：whatwehavelearnedinthepast3decades.JAmCollSurg210：240-252,20105）MancheEE,GoldbergRA,MondinoBJ：Airbag-relatedocularinjuries.OphthalmicSurgLasers28：246-250,19976）DumovichJ,SinghP：Physiology,Trauma.In：StatPearls.TreasureIsland（FL）：StatPearlsPublishingLLC.,Trea-sureIsland（FL）,20197）野中文，永山幹，松尾俊ほか：エアバッグ眼外傷の2例．臨眼55：158-162,20018）松田憲，高村佳，久保江ほか：眼部エアバッグ外傷の1例．眼臨101：1010-1013,20079）笹元威，稲富誠，小出良：エアーバッグ外傷によりPurtscher網膜症をきたした1例．日本職業・災害医学会会誌52：250-253,200410）黒光正，本宮数，鳥飼治：エアバッグにて著明な角膜内皮細胞減少を生じた1例．眼紀50：677-681,199911）田村博，新矢誠，谷本誠ほか：エアーバック誤作動による外傷性毛様体解離の1例．眼臨94：1341-1343,200012）EliottD,HauchA,KimRWetal：Retinaldialysisanddetachmentinachildafterairbagdeployment.JAAPOS15：203-204,201113）HanDP：Retinaldetachmentcausedbyairbaginjury.ArchOphthalmol111：1317-1318,199314）SalamT,StavrakasP,WickhamLetal：Airbaginjuryandbilateralgloberupture.AmJEmergMed28：982.e985-986,201015）WhitacreMM,PilchardWA：Airbaginjuryproducingretinaldialysisanddetachment.ArchOphthalmol111：1320,199316）YangCS,ChouTF,LiuJH：Airbagassociatedposteriorsegmentoculartrauma.JChinMedAssoc67：425-431,200417）小原孝，広田篤，岡野智：調節障害を生じたエアバック眼外傷の1例．眼臨92：31-33,199818）KoikeT,KannoT,SekineJ：予期しないエアバッグ展開による鼻-眼窩-篩骨骨折の1症例（Acaseofnaso-orbital-ethmoidfracturefollowingunexpectedairbagdeploy-ment）.JournalofOralandMaxillofacialSurgery,Medi-cine,andPathology27：522-524,201519）岩味史，佐藤英，山腰友ほか：エアバッグによって角膜内皮細胞減少を生じた1例．眼臨紀2：697-701,200920）MorgensternK,TalucciR,KaufmanMSetal：Bilateralpneumothoraxfollowingairbagdeployment.Chest114：624-626,1998◆＊＊234あたらしい眼科Vol.37，No.2，2020（120）

網膜全剝離を伴った硝子体網膜リンパ腫の1例

admin — Fri, 29 Sep 2017 15:26:11 +0000

《原著》あたらしい眼科34（9）：1323.1326，2017c網膜全.離を伴った硝子体網膜リンパ腫の1例中井浩子＊1,3永田健児＊1稲葉亨＊2関山有紀＊1出口英人＊1,4外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2京都府立医科大学感染制御・検査医学＊3京都市立病院＊4バプテスト眼科クリニックCACaseofPrimaryVitreo-retinalLymphomawithTotalRetinalDetachmentHirokoNakai1,3）C,KenjiNagata1）,TohruInaba2）,YukiSekiyama1）,HidetoDeguchi1,4）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofInfectionControlandLaboratoryMedicine,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）KyotoCityHospital,4）BaptistEyeInstitute背景：硝子体網膜リンパ腫（VRL）はぶどう膜炎との鑑別が難しく，他疾患を合併すると診断はさらに困難となる．今回，裂孔原性網膜.離を合併したCVRLのC1例を経験したので報告する．症例：76歳，男性．1カ月前からの右眼視力低下を主訴に京都府立医科大学附属病院眼科を紹介受診した．右眼に強い硝子体混濁を認め，超音波検査で網膜.離が疑われたため，右眼に硝子体手術を施行した．裂孔原性網膜.離を認め，手術により復位を得た．手術時に採取した硝子体液を解析したところCB細胞性リンパ腫（CD19＋,CCD20＋,k＋）と考えられた．左眼にも軽度の硝子体混濁を認め，硝子体生検による細胞診の結果CclassVであり，両眼性CVRLと診断した．メトトレキサート硝子体注射を施行したが，3カ月後に中枢神経病変を発症し，全身化学療法を行った．結論：原因不明の硝子体混濁を認める症例では，網膜.離などの他疾患を合併していても硝子体液の解析を行う必要があると考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCprimaryCvitreo-retinalClymphoma（VRL）withCrhegmatogenousCretinalCdetach-ment（RD）C.Case：A76-yearoldmanpresentedwithaone-monthhistoryofreducedvisioninhisrighteye.Slit-lampCexaminationCrevealedCsevereCvitreousCopacity.CUltrasonographyCrevealedCRD.CParsCplanaCvitrectomy（PPV）wasperformedontherighteyeandavitreoussamplewasobtained.Flowcytometryrevealedthat58.4％ofana-lyzedCcellsCwereCCD19＋andC24.6％CwereCCD20＋andCimmunoglobulinCkappaClightCchain＋.COnCtheCbasisCofCtheseresults,wediagnosedB-cellVRL.PPVwasperformedonthelefteye；avitreoussamplewasobtainedandcatego-rizedasclassVbasedoncytologicexamination.ThepatientwasdiagnosedashavingbinocularVRL,andtreatedwithCintravitrealCmethotrexateCinjection.CHowever,CcentralCnervousCsystemClymphomaCdevelopedCandCheCreceivedCsystemicchemotherapy.Conclusion：Vitreous.uidanalysisisimportantincasesinvolvingvitreousopacity,evenwhenRDisobserved.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（9）：1323.1326,C2017〕Keywords：硝子体網膜リンパ腫，裂孔原性網膜.離，フローサイトメトリー解析，サイトカイン，インターロイキンC10．primaryvitreo-retinallymphoma,rhegmatogenousretinaldetachment,.owcytometricanalysis,cytokine,interleukin-10.Cはじめに硝子体網膜リンパ腫（vitreo-retinalClymphoma：VRL）は一見臨床所見がぶどう膜炎と類似していることがあるため，早期診断が容易ではなく，眼症状の出現からCVRLの診断まで平均C1年以上の時間を要しているとの報告がある1）．また，VRLのほとんどは，非CHodgkinリンパ腫のなかで中悪性度に分類されるびまん性大細胞型CB細胞性リンパ腫である．VRLはC60.90％に中枢神経病変を合併し2），その場合のC5年生存率はC30.60％と極めて生命予後不良であり1,3），見逃しに注意が必要な疾患である．以前は極めてまれな疾患とされてきたが，近年は世界的にも発症率の増加が報告されている．わが国においても大学病院を対象とした調査において全ぶどう膜炎のうちのC2.5％を占めることが判明しており4），原因不明の硝子体混濁を認めた際には鑑別疾患として常に注意する必要がある．VRLは，硝子体混濁を主徴とする症例，網膜下浸潤病巣〔別刷請求先〕中井浩子：〒602-8566京都府京都市上京区河原町通広小路上る梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HirokoNakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kamigyo-Ku,KyotoCity,Kyoto602-8566,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（111）C1323を形成する症例に大別され，両者が混在している場合も多い．硝子体混濁のみの場合はぶどう膜炎との鑑別が難しく，仮面症候群ともよばれる．VRLの診断には硝子体液の解析が重要であり，細胞診，polymeraseCchainCreaction（PCR）法による免疫グロブリン重鎖（IgH）遺伝子再構成，サイトカイン解析によるインターロイキン（IL）-10/IL-6の比，フローサイトメトリーによる浸潤細胞の解析などを行い，総合的に判断して診断する．特にサイトカイン解析においてCVRLではCIL-10/IL-6比がC1.0を超えるとされ，診断に有用であることが報告されている5）．また，筆者らは硝子体液のフローサイトメトリー解析がぶどう膜炎の診断や病態の把握において有用であることを報告しており6），硝子体混濁のある症例については常に解析を行っている．今回筆者らは，フローサイトメトリー解析をきっかけに診断できた網膜全.離を伴ったCVRLのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：76歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：62歳時に両眼白内障手術，66歳時に右眼網膜裂孔に対して右網膜光凝固術の既往があった．家族歴：特記事項なし．現病歴：1カ月前から徐々に右眼の視力低下を自覚し，2012年C5月に近医を受診した．両眼，特に右眼に強いぶどう膜炎を認め，翌日京都府立医科大学附属病院眼科に紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼手動弁（矯正不能），左眼C0.3（0.6C×sph.0.75D（cyl.0.5DAx90°）で，眼圧は右眼C3mmHg，図1右眼の超音波B.mode検査画像硝子体混濁と視神経乳頭につながるラインがみられ，網膜全.離が疑われる．左眼C10CmmHgであった．前眼部所見では，右眼に角膜後面沈着物と前房内細胞を認めたが，左眼には異常を認めなかった．眼底所見では，右眼は高度の硝子体混濁により眼底透見不良であり，左眼には前部硝子体中細胞と軽度の硝子体混濁を認めた．超音波CB-mode検査を施行したところ，右眼の網膜全.離が疑われた（図1）．経過：右眼は硝子体混濁が強く網膜の詳細な観察は不可能であったが，超音波所見および低眼圧であることから網膜.離が疑われ，初診の翌日に右眼経毛様体扁平部硝子体切除術を施行した．術中所見として，強い硝子体混濁と網膜裂孔を伴う網膜全.離，脈絡膜.離の所見を認めた．原因裂孔は，過去に光凝固を施行された部位とは別の部位にみられ，網膜周辺部には多数の変性部位を認めた．硝子体サンプルを採取のうえ，通常どおり網膜.離に対する処理を行い，初回手術により復位を得た．術中に採取した硝子体液中の浮遊細胞をフローサイトメトリーで解析したところ，CD45（白血球共通抗原）陽性細胞のうちC58.4％およびC24.6％が汎CBリンパ球抗原であるCCD19およびCCD20を発現し，さらに表面免疫グロブリンCk鎖の軽鎖制限を認め，B細胞性リンパ腫が強く疑われた（図2）．一方，サイトスピン標本では好塩基性の細胞質としばしば著明な核不整を示す大型異型細胞を認め，形質細胞も散見され（図3）（注：本症例の形態所見はすでに他誌に報告した7）），classCVであった．IgH遺伝子再構成は陰性であった．また，硝子体中のサイトカインを分析したところ，IL-6はC19,800Cpg/ml，IL-10はC2,750Cpg/mlで，IL-10/IL-6比はC1.0未満であった．左眼にも軽度の硝子体混濁を認めたため，6月に左眼経毛様体扁平部硝子体切除術を施行した．細胞診ではCclassVであり，サイトカイン解析ではCIL-6がC122Cpg/ml，IL-10がC295Cpg/mlとCIL-10/IL-6比がC1.0を超えていた．IgH遺伝子再構成は陰性であった．フローサイトメトリー解析は細胞数が少なく解析不能であった．右眼のフローサイトメトリー解析結果と硝子体液浮遊細胞の病理所見，IL-10の濃度，左眼の細胞診所見とサイトカイン解析結果を総合し，両眼性のCVRLと診断した．頭部magneticCresonanceCimaging（MRI），positronCemissiontomography-computedCtomography（PET-CT）では異常なく，髄液検査における細胞診でもCclassCIIであり，中枢神経系の病変を認めなかった．76歳と高齢であったため，全身化学療法を行わず，京都府立医科大学倫理審査員会承認のもと，両眼にメトトレキサート硝子体注射を開始した．しかし，同年C8月頃より歩行困難となり，9月初旬には起立できなくなり，尿閉や失禁も出現した．髄液検査における細胞診はCclassCIIであったが，頭部CMRIにて前頭蓋底に病巣の出現を認め，悪性リンパ腫の中枢神経病変と診断された．10月より全身化学療法が開始され，中枢神経病変はいったん消失したが，再発を繰り返し，その後転院となった．1324あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（112）図2右眼の硝子体液フローサイトメトリー解析結果SideCscatterCxCforwardCscatterの二次元サイトグラム上でCdebrisを除いたところ（Ca），浮遊細胞のC36.0％は白血球共通抗原であるCCD45陽性であった（Cb）．CD45陽性細胞のうちC58.4％およびC24.6％が汎CBリンパ球抗原であるCCD19およびCCD20を発現し（Cd,e），さらに表面免疫グロブリンCk鎖の軽鎖制限（kappa28.6％：lambda0.6％）を認めた（Cf）．CII考察VRLは，霧視や飛蚊症，硝子体混濁のみが症状の場合，ぶどう膜炎との鑑別が難しいため早期診断が容易ではない．しかし，VRLは高率に中枢神経病変を合併し生命予後に関わるため，見逃しに注意すべき疾患の一つであり，適切に診断することが求められる．今回筆者らは裂孔原性網膜.離を合併したCVRLのC1例を経験したが，網膜裂孔による硝子体内の細胞浮遊があり，さらに硝子体混濁が非常に高度であったため術前に原因疾患を特定することが困難であった．網膜.離出現から時間が経過した場合，硝子体内の炎症が強くなることも考えられる．本症例では視力低下はC1カ月前から出現しており，すでに低眼圧となっていたことから，術前には網膜.離に伴う炎症の可能性も考えられた．このような症例においては，硝子体解析を行わずに網膜.離の手術を施行される可能性がある．原因不明のぶどう膜炎に対する硝子体手術において，筆者らは京都府立医科大学倫理審査委員会の承認のもとに常に硝子体液のフローサイトメトリー解析を行っており，本症例でもフローサイトメトリー解析と硝子体浮遊細胞の病理所見をきっかけにCVRLの診断に至った．VRLの診断においてフローサイトメトリーによる浸潤細胞の表面マーカー解析は高い感度と特異度を持っている8）．網膜.離の合併によって眼所見がマ図3右眼の硝子体液浮遊細胞のサイトスピン塗抹標本（May.Giemsa染色）好塩基性の細胞質としばしば著明な核不整を示す大型異型細胞を多数認め，形質細胞も散見された．スクされていても，ルーチンとして硝子体液の解析を行うことでCVRLの見逃しを減らすことができると考えられる．VRLにおいてはC82.92％の症例で硝子体液中のCIL-10/IL-6比がC1.0を超えることが報告されており，サイトカイン解析は診断において有用性が高い3,9,10）．本症例では網膜全（113）Cあたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1325.離を伴っていた右眼の硝子体液中のCIL-10/IL-6比はC1.0未満であったが，VRLの存在を示唆するCIL-10はC2,750Cpg/mlと非常に高値であった．VRLではCIL-10/IL-6比以外にもCIL-10の濃度がC100Cpg/ml以上であることも重要な所見であることが報告されており9），本症例もこれには合致する．網膜.離では硝子体液中のCIL-6が増加するという報告があるが11,12），今回は網膜全.離による眼内炎症が高度であったため，炎症性サイトカインが修飾され，IL-6が異常高値となったことがCIL-10/IL-6比がC1.0未満となった原因と考えられる．このように網膜.離を伴ったCVRLではCIL-10/IL-6比がC1.0未満となることがあるため，診断に注意が必要である．本症例においてCVRLと網膜.離の関連は明らかではないが，裂孔を伴っていたことから，VRLによる滲出性網膜.離ではなく，裂孔原性網膜.離を合併したと考えられた．本症例では以前に右眼網膜裂孔に対して網膜光凝固術の既往があったが，今回の原因裂孔は以前治療された裂孔とは別のものであり，術中所見として網膜周辺部変性を多数認めた．VRLによって硝子体の収縮が生じ，周辺の変性部の網膜を牽引することで裂孔が形成され，網膜.離に至った可能性は考えられる．また，VRLに伴う強い硝子体混濁によって網膜.離の症状が不明瞭となり，網膜全.離に至るまで発見が遅れた可能性がある．漿液性網膜.離を認めたCVRLの報告はあるが13,14），筆者らの知る限りCVRLと裂孔原性網膜.離の合併例の報告はない．VRLを疑って硝子体液の解析を行わなかった場合，網膜.離として治療されている症例のなかにCVRLが見逃されてしまっている症例が含まれる可能性は考えられる．VRLにおいて致命的となるのは中枢神経病変の出現であるが，いまだ中枢神経病変の予防可能な治療方法は確立されておらず，現時点ではメトトレキサートの眼局所投与あるいは全身投与が行われていることが多く，施設によっては放射線療法も行われている．しかし，患者が高齢の場合，メトトレキサートの全身投与や放射線療法は副作用が多く，合併症である白質脳症の出現頻度も高まるため，VRLの診断がついた時点で中枢神経に病変を認めなければ眼局所の治療のみとなる場合が多い．本症例においても，VRLを認めた時点で中枢神経病変の所見はなく，76歳と高齢であったために，患者やその家族と相談のうえでメトトレキサートの眼局所投与のみの治療選択となったが，そのC3カ月後には中枢神経病変の出現を認めた．VRLの症例では，常に中枢神経病変の合併に注意して慎重な経過観察を行う必要がある．以上のように，網膜.離などの他疾患との合併によって眼所見が修飾されている場合であっても，原因不明の硝子体混濁を伴う症例においては硝子体液の解析を積極的に行うことで，VRLの見逃しを減らすことができると考えられる．特1326あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017にフローサイトメトリー解析は硝子体中のリンパ球の種類や細胞表面マーカーの発現における偏りも解析することが可能であり，VRLを含めた硝子体混濁の原因を検討するうえで有用である．文献1）ChanCC,RubensteinJL,CouplandSEetal：Primaryvit-reoretinalClymphoma：aCreportCfromCanCinternationalCpri-maryCcentralCnervousCsystemClymphomaCcollaborativeCgroupsymposium.OncologistC16：1589-1599,C20112）BaehringCJM,CAndroudiCS,CLongtineCJJCetCal：AnalysisCofCclonalimmuneheavychainrearrangementsinocularlym-phoma.CancerC104：591-597,C20053）KimuraCK,CUsuiCY,CGotoCHCetCal：ClinicalCfeaturesCandCdiagnosticCsigni.canceCofCtheCintraocularC.uidCofC217CpatientsCwithCintraocularClymphoma.CJpnCJCOphthalmolC56：383-389,C20124）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectiveCmulti-centerCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmolC56：432-435,C20125）FissonS,OuakrimH,TouitouVetal：Cytokinepro.leinhumaneyes：ContributionofanewcytokinecombinationforCdi.erentialCdiagnosisCbetweenCintraocularClymphomaCoruveitis.PLoSOneC8：e52385,C20136）KojimaCK,CMaruyamaCK,CInabaCTCetCal：TheCCD4/CD8CratioCinCvitreousC.uidCisCofChighCdiagnosticCvalueCinCsar-coidosis.OphthalmologyC119：2386-2392,C20127）InabaCT,CNagataCT,CMaruyamaCK：PrimaryCintraocularClargeCBCcellClymphomaCwithCplasmacyticCdi.erentiation.CIntJHematolC96：399-400,C20128）ZaldivarRA,MartinDF,HoldenJTetal：Primaryintra-ocularClymphoma：clinical,Ccytologic,CandC.owCcytometricCanalysis.OphthalmologyC111：1762-1767,C20149）SugitaS,TakaseH,SugamotoYetal：Diagnosisofintra-ocularClymphomaCbyCpolymeraseCchainCreactionCanalysisCandcytokinepro.lingofthevitreous.uid.JpnJOphthal-molC53：209-214,C200910）WangY,ShenD,WangVMetal：Molecularbiomarkersforthediagnosisofprimaryvitreoretinallymphoma.IntJMolCSciC12：5684-5697,C201111）KenarovaB,VoinovL,ApostolovCetal：Levelsofsomecytokinesinsubretinal.uidinproliferativevitreoretinopa-thyCandCrhegmatogenousCretinalCdetachment.CEurCJCOph-thalmol7：64-67,C199712）YoshimuraT,SonodaKH,SugaharaMetal：Comprehen-siveanalysisofin.ammatoryimmunemediatorsinvitreo-retinaldisease.PLoSOne4：e8158,C200913）曽我拓嗣，稲用和也，戸塚清人ほか：漿液性網膜.離を主症状とした眼内悪性リンパ腫のC1例．あたらしい眼科C33：C427-431,C201614）山本紗也香，杉田直，岩永洋一ほか：メトトレキセート硝子体注射が著効した滲出性網膜.離を伴う網膜下増殖型のびまん性大細胞型CB細胞リンパ腫の1例．臨眼C62：C1495-1500,C2008C（114）

裂孔原性網膜剝離術後に黄斑円孔を伴い再発した2症例

admin — Sat, 29 Nov 2014 15:32:49 +0000

《原著》あたらしい眼科31（11）：1723.1726，2014c裂孔原性網膜.離術後に黄斑円孔を伴い再発した2症例三野亜希子香留崇堀田芙美香仙波賢太郎三田村佳典徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部眼科学分野TwoCasesofRecurrentRhegmatogenousRetinalDetachmentwithMacularHoleAkikoMino,TakashiKatome,FumikaHotta,KentaroSembaandYoshinoriMitamuraDepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool目的：裂孔原性網膜.離（RRD）術後に黄斑円孔を伴う再.離を生じた2症例を報告する．症例1：54歳，男性，右眼．RRDに対して25ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）を施行した24日後に黄斑円孔を認め，その23日後RRDの再発を生じた．症例2：57歳，男性，右眼．RRDに対して強膜内陥術を施行した2週間後に黄斑円孔およびRRDの再発を認めた．経過：いずれの症例に対してもPPVを施行し内境界膜.離も行ったが復位しなかった．PPVと輪状締結術，部分バックルを併用して行い復位を得た．結論：RRD術後に黄斑円孔を伴う再.離を生じ，PPV単独では治癒しなかったことから強膜内陥術の併用を考慮する必要があると思われた．Purpose：Wereport2casesofrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）thatrecurredwithmacularhole（MH）aftertheinitialsurgery.Casereport：Case1,a54-year-oldmale,underwent25-gaugeparsplanavitrectomy（PPV）withSF6gasinjectionintherighteyeforRRD.At24daysaftertheinitialsurgery,MHwasobserved；RRDrecurred23daysafterthat.Case2,a57-year-oldmale,underwentsegmentalbucklingintherighteyeforRRD；2weekslater,hepresentedwithrecurrentRRDandMH.Findings：BothpatientsunderwentPPVwithinternallimitingmembranepeeling,butretinalreattachmentwasnotachieved.RetinalreattachmentwasachievedafterPPVcombinedwithencirclingandsegmentalbuckling.Conclusion：IncaseofrecurrentRRDwithMH,PPVcombinedwithencirclingandsegmentalbucklingmaybeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（11）：1723.1726,2014〕Keywords：裂孔原性網膜.離，黄斑円孔，強膜内陥術，経毛様体扁平部硝子体切除術，再発．rhegmatgenousretinaldetachment,macularhole,scleralbuckling,parsplanavitrectomy,recurrence.はじめに裂孔原性網膜.離（RRD）に対する初回手術では約90％で復位が得られるが1），再発例は難易度が高い．再手術の術式については明確なコンセンサスが得られていないが，近年は結膜への侵襲の少ないスモールゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）の普及と発達に伴いPPV単独が選択される傾向があると思われる．また，黄斑円孔（macularhole：MH）を併発して再.離したRRD症例の報告は少ない2,3）．今回筆者らは，RRDの術後にMHを伴って網膜.離が再発した2症例を経験し，いずれもPPV単独では治癒せず，PPVと強膜内陥術の併用が必要だったので報告する．I症例〔症例1〕54歳，男性．主訴：右眼視力低下，下方視野欠損．既往歴：両眼前.下白内障．現病歴：平成24年5月より右眼の下方視野欠損を自覚し，翌日近医を受診し右眼RRDおよび左眼萎縮性網膜円孔を指摘された．左眼に網膜光凝固を施行されたのち，徳島大学眼科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼20cm手動弁（矯正不能），左眼0.15（0.8×sph.5.00D（cyl.0.75DAx140°）．眼圧は右眼10mmHg，左眼13mmHg．右眼は12時方向の格子状変性辺縁に萎縮円孔と9時方向に弁状裂孔があり，1時から6時〔別刷請求先〕三野亜希子：〒770-8503徳島市蔵本町3丁目18-15徳島大学眼科Reprintrequests：AkikoMino,M.D.,DepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool,3-18-15Kuramoto-cho,Tokushima770-8503,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（157）1723の領域を除く耳側に黄斑を含む丈の高い網膜.離を認めた．硝子体混濁を伴っており，増殖硝子体網膜症gradeAと診断した（図1）．治療経過：初診翌日25ゲージPPV，白内障手術を行った．液体パーフルオロカーボンは使用しなかった．20％SF6（六図1症例1の初診時眼底写真（右眼）上方の格子状変性辺縁に萎縮円孔と耳側に弁状裂孔があり，黄斑を含む胞状の網膜.離を認めた．ab図2症例1の初回術後24日の所見網膜は復位しているが，黄斑円孔を生じている．a：眼底写真．b：光干渉断層計像．フッ化硫黄）によるガスタンポナーデを行い手術を終了した．術後に網膜は復位したが，術後20日目の受診時右眼に黄斑円孔を認めた（図2a，b）．術後41日目診察時，下方に網膜.離を生じており前回手術時に行った網膜光凝固斑に一致する小裂孔を複数認めた（図3a，b）．初回手術後46日目に25ゲージPPVを行い，インドシアニングリーンを用いて黄斑周囲の内境界膜.離，シリコーンオイルタンポナーデを行った．術後黄斑円孔は閉鎖せず，下方に網膜.離も残存したため，初回手術後161日目25ゲージPPVおよび強膜内陥術を行った．輪状締結術および下方4時から8時にかけて円周バックルを縫着し，14％C3F8（八フッ化プロパン）によるガスタンポナーデを行った．術後網膜.離は治癒したが，MHは開存している．視力の改善は見込めないと判断し，追加手術は行っていない．最終手術1年後右眼矯正視力は（0.2）である．〔症例2〕57歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：なし．現病歴：平成22年10月から右眼視力低下を自覚し，近医でRRDを指摘され，徳島大学眼科を受診した．初診時所見：視力は右眼30cm手動弁（0.01×sph＋18.00D），左眼1.5（矯正不能）．眼圧は右眼14mmHg，左眼18ab図3症例1の初回術後41日の所見黄斑円孔に加え網膜.離の再発を認める．意図的裂孔に対して行われた眼内光凝固が過凝固となっている．a：眼底写真．b：光干渉断層計像．1724あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（158）mmHg．眼軸長は右眼22.92mm，左眼22.79mmであった．右眼に黄斑を含む耳側半周の網膜.離を認めた．耳上側周辺部網膜に硝子体が強固に癒着した部分があり，その周囲に小さな円孔を6つ認めた．後部硝子体.離は中間周辺部で止まっており，周辺部は広範に硝子体の癒着が観察された（図4）．治療経過：初診2日後に強膜内陥術を施行した．冷凍凝固および排液を行い，10時から1時方向に円周バックルを縫着した．術後残存した網膜下液は順調に吸収された．術後13日目の受診時，初回手術時の原因裂孔部分を含む耳側の網膜.離再発を認め，MHも生じていた（図5a，b）．初回手術後18日目に20ゲージPPV，白内障手術を施行した．インドシアニングリーンを用いて黄斑周囲の内境界膜を.離した．網膜光凝固を追加し，12％C3F8ガスタンポナーデを行った．術後MHは閉鎖したが耳側および下鼻側周辺部に網膜下液が残存した．初回手術後68日目の受診時，MHは閉鎖したまま黄斑を含めて.離していたため（図6a，b）初ab図5症例2の初回術後13日の所見a：眼底写真．耳側から上方にかけて網膜.離の再発を認め，黄斑円孔を伴っている．b：光干渉断層計像．黄斑円孔周辺には増殖膜や硝子体による直接牽引を認めない．図4症例2の初診時眼底写真（右眼）黄斑を含む耳側半周の網膜.離を認め，耳上側周辺部に小さな円孔を6つ認めた．ab図6症例2の初回術後68日の所見a：眼底写真．2回目の再.離を認め黄斑部を含んでいるが，黄斑円孔はみられない．b：光干渉断層計像．黄斑部に網膜.離が及んでいるが，黄斑円孔の閉鎖は保たれている．（159）あたらしい眼科Vol.31，No.11，20141725回手術後74日目に20ゲージPPVおよび強膜内陥術を施行した．シリコーンタイヤによる輪状締結術および耳側の5時から1時にかけて円周バックルを縫着し，シリコーンオイルタンポナーデを行った．術後，網膜は復位しMHも再発しなかった．初回手術後319日目にシリコーンオイルを抜去し現在まで経過観察している．最終手術の2年後右眼矯正視力は（0.07）であるII考按網膜.離の術後再発に対してどのような術式を選択するかについて明確な基準は定められていない．PPV単独とPPV・強膜内陥術の併用では手術成績に差はないとの報告がある4）ものの，症例ごとの病態に応じ慎重に検討する必要がある．硝子体牽引力が強いと予想される症例や，多発する網膜裂孔，広範な変性巣がある症例については特に輪状締結術の併用を検討するべきという指摘がある5）．RRDの術後，0.32.2.0％の症例で残存硝子体の有無にかかわらずMHが生じることが知られており，内境界膜.離を併用した硝子体手術により約80％の症例で閉鎖が得られたと報告されている6.8）．しかし，MHと網膜.離の再発が合併した症例の報告は少なく，Girardらの報告2）では初回の硝子体手術または網膜復位術の後6カ月以降に再発した51例中の1症例，田中らの報告3）では初回の硝子体手術の後に増殖硝子体網膜症gradeCとなった症例27例中の1症例がMHと再.離の合併例であったと報告されている．症例1は硝子体手術後で，明らかな網膜前膜などを認めないにもかかわらずMHを生じ，その後新たな周辺部裂孔を伴って再.離した．初回手術時にアーケード内に作製した意図的裂孔に対する眼内光凝固が過凝固となり同部位に瘢痕増殖が生じ接線方向の牽引によってMHが形成された可能性が考えられる．再発時の原因裂孔がMHなのか，周辺部の裂孔なのかは不明である．MHの形成に意図的裂孔に対する光凝固部位の瘢痕収縮が関与したのであれば，その牽引が強くなりMHから再.離した可能性は排除できない．一方，周辺部裂孔が原因であった可能性を支持する根拠としては網膜.離術後に発生する黄斑円孔で網膜.離の再発が合併するのは稀であること，また，本症例は中等度近視眼であり後部ぶどう腫や網脈絡膜萎縮を伴っていなかったことなどが挙げられる．RRDが硝子体手術後に再発する原因には，周辺部硝子体の不完全な切除や，薄い硝子体皮質の取り残しが指摘されている3,9）．また，下方周辺部にははっきりとした網膜上の増殖膜形成を認めなかったが，網膜下に色素沈着を伴っていたことから，網膜下に軽度の線維増殖が生じていた可能性もある．ただし，術中にはっきりした網膜下増殖はみられなかったことから，これらの軽度の網膜下増殖による牽引が1726あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014原因となって下方周辺部の裂孔形成および網膜.離の再発に至ったかどうかは不明である．症例2は強膜内陥術後，初発時と同じ部位に再.離を生じるとともにMHを生じていた．術後早期に黄斑円孔が生じる原因として，黄斑.離に伴う黄斑部網膜の萎縮性変化や初回手術時の直接的な黄斑部への侵襲が挙げられている7）．本症例の初発時には黄斑.離はあったものの，初回手術は強膜内陥術であり黄斑へ直接的侵襲は加わっていないこと，眼軸は正常範囲内であることから黄斑部網膜が脆弱となる要因は乏しい．そのため周辺部への硝子体牽引がバックル効果を上回って網膜.離が再発した際に，黄斑に周辺部網膜からの牽引が加わってMHを生じた可能性が高いと考えている．いずれの症例も，PPV単独での再手術ではMHは閉鎖せず，網膜.離も再発した．部分バックルと輪状締結術を併用したPPVが必要であった．輪状締結術は郭清しきれなかった硝子体牽引や網膜の収縮を緩和する効果がある．MH形成との因果関係は証明できないものの，これら2症例では硝子体の牽引が非常に強かったことが示唆された．RRD術後にMHを伴って再.離を生じた場合，再手術時にはPPVと部分バックル，輪状締結術を併用したほうがよい可能性がある．今後，類似症例の蓄積によって再手術の術式についてのより詳細な知見を得たいと考えている．文献1）田川美穂，大島寛之，蔵本直史ほか：天理よろづ相談所病院における10年間の裂孔原性網膜.離手術成績．眼臨紀5：832-836,20122）GirardP,MayerF,KarpouzasI：Laterecurrenceofretinaldetachment.Ophthalmologica211：247-250,19973）田中住美，島田麻恵，堀貞夫ほか：硝子体手術既往のある増殖性硝子体網膜症における残存硝子体皮質．臨眼63：311-314,20094）RushRB,SimunovicMP,ShethSetal：Parsplanavitrectomyversuscombinedparsplanavitrectomy-scleralbuckleforsecondaryrepairofretinaldetachment.OphthalmicSurgLasersImagingRetina44：374-379,20135）塚原逸朗：〔理に適った網膜復位術〕OnePointAdvice輪状締結は必要か．眼科プラクティス30：94-95,20096）ShibataM,OshitariT,KajitaFetal：DevelopmentofmacularholesafterrhegmatogenousretinaldetachmentrepairinJapanesepatients.JOphthalmol：740591,20127）FabianID,MoisseievE,MoisseievJetal：Macularholeaftervitrectomyforprimaryrhegmatogenousretinaldetachment.Retina32：511-519,20128）矢合隆昭，柚木達也，岡都子ほか：硝子体手術後の続発性黄斑円孔の3例．眼臨紀4：772-776,20119）池田恒彦：網膜硝子体疾患治療のDON’T硝子体手術．眼臨紀2：820-823,2009（160）

裂孔原性網膜剝離症例数の季節変動と関連する気候因子の検討

admin — Mon, 29 Sep 2014 15:39:23 +0000

《原著》あたらしい眼科31（9）：1403.1406，2014c裂孔原性網膜.離症例数の季節変動と関連する気候因子の検討竹渓友佳子＊1稲用和也＊2間山千尋＊3朝岡亮＊3村田博史＊3野本洋平＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京警察病院眼科＊3東京大学大学院医科学研究科感覚・運動機能医学講座IdiopathicRetinalDetachmentFrequencyHasSeasonalVariationandIsCorrelatedwithClimate─SurveyinJapan─YukakoTaketani1）,KazuyaInamochi2）,ChihiroMayama3）,RyoAsaoka3）,HirofumiMurata3）andYoheiNomoto1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,3）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolTheUniversityofTokyo裂孔原性網膜.離の発症率は夏期に高まることがこれまで海外から数多く報告されているが，わが国での詳細な報告はほとんどみられない．今回筆者らは2007年1月から2011年12月までに旭中央病院を受診し，手術に至った特発性裂孔原性網膜.離271例をレトロスペクティブに検討し，裂孔原性網膜.離の発症率と気候因子との関連を調べた．発症率は既報と同様に，夏に高く冬に低くなる傾向がみられ，4.9月（夏期）と10.3月（冬期）の季節ごとの日照時間と有意な正の相関（r＝0.71，p＝0.02）があることが示され，温度や湿度との間には有意な相関はみられなかった．網膜.離症例数の季節変動の要因として，夏に屋外での活動性が高まることや日照による縮瞳の影響が強まることなどが推測された．Severalstudieshavereportedthatrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）hasahighincidenceinsummerandcorrelateswithclimatefactors.However,therehasbeennosuchreportinJapan.Inthisstudy,weexaminedtheseasonalvariationofRRDfrequencyandtheinfluenceofclimate.Medicalrecordsof271patientswhohadundergonesurgeryforidiopathicRRDatAsahiGeneralHospitalfromJanuary2007toDecember2011wereretrospectivelyreviewed.TheincidenceofRRDwasdetermined,andseasonalvariationandcorrelationwithclimatefactorswereexamined.RRDoccurredmostfrequentlyinearlysummerandleastfrequentlyinwinter.Itsfrequencyshowedsignificantcorrelationwithincreasedsunshinehours（r＝0.71,p＜0.05）.ThesefindingscouldreflecttheincreasedopportunityforinfluenceofoutdooractivitiesandmiosisontheoccurrenceofRRD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1403.1406,2014〕Keywords：裂孔原性網膜.離，季節変動，日照時間．rhegmatogenousretinaldetachment,seasonalvariation,sunshinehours.はじめに網膜.離の発症率は夏期に高まることがヨーロッパ1,2），アジア3），アフリカ4），中東5,6）など海外から複数報告されているが，わが国では1992年に蔭山らが大分県で気温との関係を調査しているのみである7）．総合病院国保旭中央病院は千葉県東部に位置し近隣の網膜.離手術を行っている他施設から40km以上離れ，約57万人の住民を診療圏としている．就業者の多くが第1次産業に属しており人口変動が少ないため，この地域における裂孔原性網膜.離の発症率の評価に適した条件をもっていると考えられる．より広い地域・多施設での大規模な調査では対象症例数を増やすことができるが，狭い地域で検討を行うことで詳細な気候因子と症例数の関係を解析することが可能になる．本研究では，5年間の期間中に旭中央病院で裂孔原性網膜.離（RRD）の観血的手術に至った症例数の季節変動と，気候に関係する因子との相関について検討した．〔別刷請求先〕竹渓友佳子：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科Reprintrequests：YukakoTaketaniM.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,AsahiI1326Chiba289-2511,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（155）1403I対象および方法2007年1月から2011年12月に旭中央病院においてRRDに対する観血的手術を施行した症例をレトロスペクティブに検討した．発症から1カ月以上経過していると推定される陳旧性のRRD，明らかな感染や外傷を契機とする網膜.離，増殖糖尿病網膜症や増殖硝子体網膜症に伴う牽引性網膜.離，明らかな原因裂孔のない漿液性網膜.離，再.離症例，および12歳以下の小児例は除外した．RRDの症例数は月ごと，および既報2,6,8）にならい4.9月（夏期）/10.3月（冬期）と定義し季節ごとに計数した．RRDの症例数と各月ごと，および夏期と冬期に分けた季節ごとの平均気温，平均湿度，日照時間，降水量との関係をSpearmanの順位相関係数により検討した．なお，気候因子の統計値は気象庁が千葉県全体の平均値として公開しているデータ10）を使用した．日照時間は天候による日射量を考慮し，直達日射量が0.12kW/m2以上の日光が地表を照射した時間と定義されている10）．II結果対象は271例271眼，男性176例（65％），女性95例（35％）で，症例数は男性が有意に多かったが（p＜0.05），平均年齢は全体で56.0±15.0（13.87）歳であり，男性（55.3±13.8），女性（57.0±16.1）で男女間に有意差は認められなかった．人口当たりのRRD発症率は9.5人/10万人と推定された．手術術式の内訳は硝子体茎離断術（白内障手術，輪状締結を併施したものを含む）が66％，バックルによる網膜復位術が28％，その他が6％であった．原因裂孔の性状は，症例数（眼）30252015101404あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月図1月ごとの裂孔原性網膜.離症例数弁状裂孔（萎縮性円孔併存を含む）が87％，萎縮性円孔が13％であった．月ごとに平均したRRD症例数は6月に最も多く，ついで12月に多く，1月・9月・11月が最も少なかった（図1）．気候因子と症例数の月ごとの変動を図2に示す．既報にならい4.9月を夏期と10.3月を冬期と定義した場合，症例数は，5年間の合計ではそれぞれ145例（54％）と126例（46％）であり有意差はなかった（p＝0.19）．RRD症例数と気候関連因子との間には，月ごとの検討では有意な相関を認めなかったが（p＞0.28），各年の夏期と冬期を単独に解析した検討では症例数と日照時間の間にのみ強い相関（r＝0.71，p＝0.02）が認められた（図3）．III考按本研究の対象地域である千葉県東部は農業などの第一次産業従事者の数が多く，地域で最大の都市である銚子市の第一次産業就業率は約11％で全国平均の4.5％（http://www.stat.go.jp/data/kokusei/2010/kouhou/useful/u18.htm）の2倍以上となっている．近隣に網膜.離手術を行っている他施設がなく，住民の行動様式が多彩な大都市圏や，降雪地域や大きな景勝地を有する地域などに比べ，年間を通して季節による人口変動が比較的小さいと推測される．また，日本は諸外国に比べ比較的はっきりした季節ごとの気候変化をもっており，わが国でRRDと気候因子の相関を検討することは有意義と考えられる．今回の検討で対象期間中のRRDの年間発症率は9.5人/10万人と推定され，台湾におけるnational-wideの調査3）での発症率（7.8.10.8人/10万人）や北京における大規模調査11）での発症率（7.30.8.63人/10万人），熊本における調査12）：2011年：2010年：2009年：2008年：2007年：合計（156）図2裂孔原性網膜.離症例数と気候因子症例数はそれぞれ2007.2011年の月ごとの5年分の合計数を示しており，日照時間，降水量，湿度，気温はそれぞれ2007.2011年の月ごとの5年平均値を表す．250200150100500190.56149.5171.3171.66170.12132.16152.4193.06144.74125.54129.12183.7440.786.198.2132.7160.4145.485.5122.1210.519.89181.48.1417.2219.6426.5432.0829.0817.124.4242.139.1618.216.286.38症例数（眼）6.987.913.8618.7617.6426.0627.4224.1618.8613.5691919212628292319202120261日照時間（h）降水量（mm/月）23456789101112日照時間（h/月）降水量（mm/月）湿度（％）気温（℃）250200150100500190.56149.5171.3171.66170.12132.16152.4193.06144.74125.54129.12183.7440.786.198.2132.7160.4145.485.5122.1210.519.89181.48.1417.2219.6426.5432.0829.0817.124.4242.139.1618.216.286.38症例数（眼）6.987.913.8618.7617.6426.0627.4224.1618.8613.5691919212628292319202120261日照時間（h）降水量（mm/月）23456789101112日照時間（h/月）降水量（mm/月）湿度（％）気温（℃）38363432302826242220189008501,0001,0501,1001,150日照時間（h）図3日照時間と裂孔原性網膜.離症例数の散布図各年の夏期（4.9月）/冬期（10.3月）の季節ごとの検討（2007.2011年）．夏期（4.9月）冬期（10.3月），症例数：期間中の5年分加算合計数．800850100症例数（眼）湿度（％）90気温（℃）80706050403020100年季節症例数日照時間2007夏期321,001.5冬期23978.72008夏期20853.6冬期291,019.62009夏期25850.6冬期24851.12010夏期371,097.1冬期23834.72011夏期311,017.9冬期271,064.7症例数（眼）日照時間：期間中の5年加算合計日照時間（h）．Spearmanの順位相関係数＝0.711，p＝0.02.（発症率10.4人/10万人）とほぼ同等であったことは，地域の網膜.離発症例のほとんどが本研究の対象となっており，今回の検討結果が妥当であることを示唆していると考えられる．また，性別では男性のほうがRRDの発症率が1.85倍高く（p＜0.01），台湾3）やレバノン6），オランダなど海外の報告と同様の傾向であった．性差の原因として男性のほうが屋外作業に従事する時間が長くより活動的であり，日照に多くさらされることが関連すると推測されている．（157）RRD発症率の季節変動に関する海外からの報告は1945年から2011年の間に17報みられ，そのうち12報で1年を4.9月（夏期）と10.3月（冬期）に分けた季節ごとの検討がなされ，夏期の発症率が高いことが報告されているが，今回の調査では夏期（4.9月）と冬期（10.3月）の発症率に有意差はなかった（p＝0.19）．気温の変化をみると，図2からもわかるように，4.9月は平均気温が高く，10.3月は気温が低くなっており，1年を暖かい時期と寒い時期に分ける場合，既報の分類が妥当であると考えられる．また，春とあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141405秋に同じような気候因子の時期があることや，網膜.離の発症過程にはある程度の時間経過がかかると推測されることから，1年をさらに細分化した時期ごとに発症率を解析することは，気候因子との関連を検討するには望ましくないと考えられる．RRD発症率が夏期に高い傾向を示す理由として，RRDの発症と眼内に入る光量や日照時間との関連が示唆されている1,2,6）．RRDの発症機序として，屋外での日射が強い縮瞳を生じさせて周辺部の網膜・硝子体の牽引を強め，RRDを誘発する可能性が示唆されている8）．また，ドイツ1），台湾3）での報告ではRRD発症率と気温との間に正の相関が認められている．眼表面の温度は体幹温度よりも環境温度と強く相関するため9），気温の上昇により硝子体の液化が進み，屋外での活動性の増加も加わってPVD（後部硝子体.離）とRRDが生じやすくなっている可能性が考えられている4）．本研究では，統計学的有意差はなかったものの既報と同様にRRDの発症率は夏期に高まる傾向があり，症例数と日照時間には有意な正の相関があった（図3，r＝0.7，p＝0.02）．季節変動を5年間の平均値でみるとRRD症例数の多い4.6月，12月は日照時間が長く（図2），1年ごとにみると2008年以外は夏期に症例数が増加する傾向が比較的顕著であるが，2008年は逆に冬期に症例数が多い傾向がみられた．2008年は例年と異なり夏期（4.9月）よりも冬期（10.3月）のほうが日照時間が長くなっており（夏期853.6時間，冬期1,019.6時間），これらの結果はRRDと日照時間との関連を示唆するものと考えられる．今回筆者らは，一施設における裂孔原性網膜.離の季節変動を検討し，症例数は夏期に増加する傾向があり日照時間との間に有意な正の相関のあることを認めた．網膜.離の発症メカニズムは多様であり，発症後に症状の進展する速度，患者が眼科を受診し手術を実施するまでの期間も一定ではなく，RRD発症に関与する因子を手術日に基づく検討から推測することには限界がある．また，RRD発症の季節変動を気候に関係する因子のみで説明できるとは考えにくい．しかし，諸外国の報告と同様，本研究でも日照時間とRRD発症の相関が認められたことは，RRD発症における日照の影響を強く推測させる結果と考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ThelenU,GerdingH,ClemensS：Rhegmatogenousretinaldetachments.Seasonalvariationandincidence.Ophthalmologe94：638-641,19972）GhisolfiA,VandelliG,MarcoliF：Seasonalvariationsinrhegmatogenousretinaldetachmentasrelatedtometeorologicalfactors.Ophthalmologica192：97-102,19863）LinHC,ChenCS,KellerJJetal：Seasonalityofretinaldetachmentincidenceanditsassociationswithclimate：an11-yearnationwidepopulation-basedstudy.ChronobiolInt28：942-948,20114）GauthierA,BruyasG：VariationssaisonnieresdelafrequencedudecollementdelaretineenAlgerie.BullSocFrOphtalmol3：404-408,19475）AlSamarraiAR：SeasonalvariationsofretinaldetachmentamongArabsinKuwait.OphthalmicRes22：220223,19906）MansourAM,HamanRN,KanaanMetal：SeasonalvariationofreinaldetachmentinLebanon：OphthalmicRes41：170-174,20097）陰山誠，中塚和夫：裂孔原性網膜.離発症の季節的要因に関する検討．眼臨86：1972-1975,19928）KrausharMG,SteinbergJA：Mioticsandretinaldetach-ment：upgradingthecommunitiystandard.SurvOphthalmol35：311-316,19919）KatsimprisJM,XirouT,ParaskevopoulosKetal：Effectoflocalhypothermiaontheanteriorchamberandvitreouscavitytemperature：invivostudyinrabbits.KlinMonatsblAugenheilkd220：148-151,200310）気象庁http://www.jma.go.jp/jma/press/tenko.html11）LiX；BeijingRhegmatogenousRetinalDetachmentStudyGroup：IncidenceandepidemiologicalcharacteristicsofrhegmatogenousretinaldetachmentinBeijing,China.Ophthalmology110：2413-2417,200312）SasakiK,IdetaH,TonemotoJetal：EpidemiologiccharacteristicsofrhegmatogenousretinaldetachmentinKumamoto,Japan.GraefesArchClinExpOphthalmol233：772-776,1995＊＊＊1406あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（158）

硝子体手術用眼内照明を用いた顕微鏡下強膜内陥術

admin — Fri, 30 Aug 2013 15:31:40 +0000

《原著》あたらしい眼科30（8）：1177.1180，2013c硝子体手術用眼内照明を用いた顕微鏡下強膜内陥術櫻井寿也木下太賀草場喜一郎繪野亜矢子田野良太郎福岡佐知子高岡源真野富也多根記念眼科病院ScleralBucklingProcedurewithTwin27-GaugeIlluminationFibersforRhegmatogenousRetinalDetachmentToshiyaSakurai,TaigaKinoshita,KiichiroKusaba,AyakoEno,RyotaroTano,SachikoFukuoka,GenTakaokaandTomiyaManoTaneMemorialEyeHospital目的：これまで，裂孔原性網膜.離（RRD）に対する強膜内陥術は，顕微鏡と双眼倒像鏡を使い分けて使用する必要があった．そこで，双眼倒像鏡で行っていた裂孔の位置決めと冷凍凝固の工程を顕微鏡下で施行できれば，この手術方法を簡素化し，顕微鏡直視下で裂孔閉鎖を確実に施行できることが考えられる．今回，有水晶体眼内レンズ挿入眼にRRDが生じた症例を経験し，顕微鏡のみで強膜内陥術を行ったので報告する．対象および手術方法：36歳，女性．強度近視のため，1年前に両眼に有水晶体眼内レンズ挿入術を受けていた．1週間前からの右眼視野欠損のため，近医を受診し，RRDの診断を受け当院紹介となる．初診時所見として，前房に虹彩支持型の前房型アルチザンレンズが挿入されていた．眼底所見は上方からのRRDを認めた．VD＝（1.0×sph.0.75D（cyl.0.5DAx65°）．手術方法は網膜復位を得るため強膜内陥術を選択した．硝子体手術用27ゲージツインシャンデリア光源を下方強膜に設置し，顕微鏡下でマーキングおよび冷凍凝固を行い，顕微鏡下でのみ強膜内陥術を完遂した．結果：術後，網膜は復位し，術2カ月後にはVD＝（1.0×sph.0.75D（cyl.0.75DAx160°）を得た．結論：前房型アルチザンレンズが挿入されたRRDに対する強膜内陥術施行時の硝子体手術用眼内照明を用いた顕微鏡下手術は有用であった．今後，適応の検討は必要であるが，今回の方法は強膜内陥術施行時に積極的に活用する手技の一つになる可能性が示唆された．Purpose：Itiscommonlyacknowledgedthatscleralbucklingprocedure（SBP）forrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）requiresbothmicroscopeandbinocularindirectophthalmoscope.Useofthemicroscopealoneformarkingretinalbreaksandperformingcryopexy,however,mightsimplifythesurgeryitselfandefficientlyachievecompletesealingoftears.WereportacaseinwhichSBPwasperformedusingonlyamicroscopeforRRDinaneyecontainingaphakicintraocularlens（IOL）.Case：Thepatient,a36-year-oldfemale,hadahistoryofphakicIOLsurgeryinbotheyes1yearbefore.Sheconsultedanophthalmologistbecauseshehadvisualfieldlossinherrighteyefromaweekpreviously.Diagnosedwithretinaldetachment,shewasreferredtoourhospital.Intheinitialobservation,aniris-fixatedArtisananteriorchamberIOLwasinserted.Fundusobservationdisclosedretinaldetachmentatthesuperiorportion.Visualacuity（VA）ofherrighteyewas1.0×sph.0.75D（cyl.0.5DAx65°.SBPwasperformedwithtwin27-gaugechandelierilluminationinsertedattheinferiorsclera.Markingattheposterioroftheretinaltearandcryopexywereconductedunderamicroscopewithchandelierillumination.Results：Retinopexywasobtainedaftersurgery；at2monthsaftersurgery,VAinherrighteyemaintained1.0×sph.0.75D（cyl.0.75DAx160°.Conclusions：SBPperformedusingilluminationfibersunderamicroscopewasefficientfortreatingRRDinaneyecontaininganiris-fixatedArtisananteriorchamberIOL.Althoughitisnecessarytoconsidersuchadaptation,itissuggestedthatthismethodmightbecomeanoptionforproactiveuseinSBP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（8）：1177.1180,2013〕Keywords：裂孔原性網膜.離，強膜内陥術，シャンデリア照明．rhegmatogenousretinaldetachiment,scleralbacklingprocegure,chandelierillumination.〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院Reprintrequests：ToshiyaSakurai,M.D.,TaneMemorialEyeHospital,1-1-39Sakaigawa,Nishi-ku,Osaka550-0024,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（133）1177はじめに近年，硝子体手術機器の発達に伴い，特に顕微鏡をはじめとする観察系の進歩にはめざましいものがある1,2）．これまで裂孔原性網膜.離（RRD）に対する強膜内陥術は術中に顕微鏡と双眼倒像鏡を使い分けて使用する必要があった．したがってこの手技は煩雑で，双眼倒像鏡を用いた眼底検査の熟練を要する．そこでこれまで双眼倒像鏡で行っていた裂孔の位置決めと冷凍凝固の工程を顕微鏡下でできることになれば，この手術方法を簡素化し，顕微鏡直視下での裂孔閉鎖を確実に施行しうることが考えられる．今回，有水晶体眼内レンズ挿入眼にRRDが生じた症例を経験し，術中に双眼倒像鏡を使用せず顕微鏡のみで強膜内陥術を行ったので報告する．I症例患者：36歳，女性．既往歴：強度近視のため，平成22年10月ごろに，両眼の有水晶体眼内レンズ挿入術を受けていた．現病歴：平成23年12月3日約1週間前からの右眼視野欠損のため近医を受診し，RRDの診断を受け，当院紹介となる．初診時所見：視力はVD＝（1.0×sph.0.75D（cyl.0.5DAx65°），VS＝（1.0×sph.0.25D），眼圧はRT＝15mmHg，LT＝17mmHg．前房に虹彩支持型の前房型アルチザンレンズが挿入されていた（図1）．右眼眼底所見は上方2時方向格子状変性後極側に小さな弁状裂孔による胞状の網膜.離を認めた．.離の範囲は上方アーケード血管近くまで認めたが，黄斑部に.離は及んでいなかった（図2）．治療方法の選択は網膜を復位させ，可能ならば前房型アルチザンレンズと水晶体を温存すること，屈折度数の大幅な変化がないことが求められる．硝子体手術を施行すると術中視図1虹彩支持型の前房型アルチザンレンズ図2初診時眼底写真図3硝子体手術用27ゲージツインシャンデリア眼内照明図4顕微鏡下網膜冷凍凝固の様子1178あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（134）認性の問題や，術後白内障の進行などの点から硝子体手術ではなく強膜内陥術を選択した．通常の強膜内陥術では虹彩支持型有水晶体眼内レンズのため散瞳もやや不十分であり，周辺部眼底検査が問題となる．この点を解決するため，今回，双眼倒像鏡で行う裂孔の位置決めと冷凍凝固を顕微鏡下で行う方法を試みた．眼底観察用の光源は硝子体手術用27ゲージツインシャンデリア眼内照明を用い，硝子体手術用レンズを通して裂孔の位置を観察する方法を考案した．経過：翌日にRRDに対し今回，考案した強膜内陥術を施行した．手術方法は球後麻酔の後，結膜切開，4直筋に牽引糸を付け，硝子体手術用27ゲージツインシャンデリア眼内照明を裂孔の反対側である下方（6時）に輪部から4mmの強膜に装着（図3）．双眼倒像鏡を使用せず，顕微鏡下にて裂孔の位置決め，冷凍凝固を行った（図4）．一旦，眼内照明を抜去し，刺入部は8-0バイクリル糸で仮縫合を行った．5-0ダクロン糸による強膜マットレス縫合を設置．マットレス縫合は上直筋，外直筋付着部を周辺側とし，幅約8mmで通糸した．その後，経強膜的に網膜下液を排液し，シリコーンタイヤ（＃220）を仮縫合した．再度眼内照明を設置し，顕微鏡下で裂孔と強膜内陥の位置を確認した後，本結紮し，結膜を8-0吸収糸で縫合し手術を終了した．II結果術後経過は翌日には網膜下液は吸収され，裂孔の閉鎖を認めた．術2カ月後の視力と屈折値はVD＝（1.0×sph.0.75D（cyl.0.75DAx160°）と屈折度数に関しては術前と大きな変化はなかった．術後9カ月，網膜.離の再発および合併症は認めていない．III考察これまで強膜内陥術を施行する際には双眼倒像鏡を用いるのが通常であった．しかし，この方法は顕微鏡との併用で手術手技も煩雑であり，双眼倒像鏡を普段から使用し熟練する必要がある．裂孔原性網膜.離に対する治療方法として，特に最近の硝子体手術の発展に伴い，主たる治療方法が硝子体手術に移行しており3.7），強膜内陥術は限られた症例に対する治療法となっている．双眼倒像鏡を用いた強膜内陥術は必ず習得すべき手術手技であることは言うまでもないが，その施行機会そのものが減少している傾向にある．すなわち，顕微鏡単独で網膜.離手術を施行する機会が増えている現状がある．今回の特殊な症例に対し，強膜内陥術を施行する際に硝子体手術用27ゲージツインシャンデリア眼内照明を利用し双眼倒像鏡を用いず，顕微鏡単独での強膜内陥術手技を試みた．この方法の利点は，1）網膜硝子体手術可能な装備であれば新たな器具は必要としない，2）顕微鏡単独の方法のため（135）従来の双眼倒像鏡併用方法に比べ術式が簡便である，3）顕微鏡広角観察システムを用いればさらに簡便になる可能性がある，4）硝子体手術に慣れた術者への強膜内陥術の教育などが考えられる．特に，若年者の格子状変性に伴った萎縮円孔による網膜.離など強膜内陥術の適応例は存在し，強膜内陥術の手術手技は，網膜硝子体術者では必ず習得すべき手術手技である．日常診療の場から双眼倒像鏡に慣れ親しむことにより，術中の双眼倒像鏡使用への抵抗はないが，今回の手技であれば，顕微鏡手術による硝子体手術を習得できた術者にとっては利用しやすい手技となっている．したがって，強膜内陥術の教育という点でも，今回の手技は術者だけでなく，指導医がアシスタントを行う場合，裂孔の位置決めや冷凍凝固の手技を顕微鏡下で確認しあえることは大変有用なことと考えられる．問題点としては，今回の顕微鏡下での強膜圧迫は接触型プリズムレンズを使用したことで，通常の双眼倒像鏡や広角観察システムを使用する場合に比べ，網膜周辺部観察にはより強い強膜内陥が要求される．さらに眼底観察の範囲が狭く，裂孔の同定や発見がしにくいことも考えられる．一度設置された眼内照明も，冷凍凝固後の強膜への操作，強膜通糸，網膜下液の排液，バックル材料の設置の際には一旦除去し，眼底観察の際に再設置しなければならないなど，手技の煩雑さや感染の懸念など問題点もある．今回の症例の場合，実際には，まず，双眼倒像鏡での観察を行ったが，前房型アルチザンレンズが挿入されていることで詳細な眼底観察が困難であった．広角観察システムも用いたが，開瞼器，広角観察用前置レンズ，冷凍凝固プローブの位置関係や不慣れな操作に問題があり，眼底観察時間の超過で角膜乾燥による視認性の低下をきたしたために，接触型プリズムレンズを最終的に使用した．今後は，広角観察システムを用い，開瞼器をより大きく開瞼できるものへの変更や角膜リングを設置し角膜乾燥予防に努めるなどの工夫を凝らすことで，より視認性，視野の点で接触型プリズムレンズよりも有用ではないかと考えられる．眼内照明の必要性については，顕微鏡照明では，まず光源から網膜，つぎに網膜からの反射光と前房型アルチザンレンズを光が往復2回通過することになる．けれども，眼内照明の場合には眼内からの光による片方向のみであることから眼内照明を用いることでより正確な観察が可能ではないかと推測した．眼内照明の種類の選択は，今回の症例では網膜.離の範囲から，トロッカーに挿入するシャンデリア照明ではなくツインシャンデリアを用いたが，結果的には，一連の網膜.離に対する強膜への操作や，眼球コントロールを考えると，トロッカータイプのほうが優れていた可能性は否定できない．最後に，あくまで一般的な強膜内陥術の適応症例には，双眼倒像鏡を用いた手術が行われるべきであるが，今回のようあたらしい眼科Vol.30，No.8，20131179な症例に対する強膜内陥術施行時には，眼内照明を用いた顕微鏡下手術は有用であった．今後，広角観察システムの活用により，術者の経験や適応の検討は必要であるが，強膜内陥術施行時に積極的に活用する手技の一つになる可能性が示唆された．本論文の要旨は第82回九州眼科学会にて発表した．文献1）GeorgeAW：27-Gaugetwinlightchandelierilluminationsystemforbimanualtransconjunctivalvitrectomy.Retina28：518-519,20082）井上さつき，中野紀子，堀井崇弘ほか：ワイドビューイングシステムを用いた裂孔原性網膜.離の手術成績．臨眼63：1135-1138,20093）樋田哲夫，荻野誠周（編）：特集裂孔原生網膜.離─硝子体手術vs.強膜バックリング．眼科手術12：273-303,19994）河野眞一郎：術式の選択．眼科診療プラクティス69，裂孔原性網膜.離（丸尾敏夫ほか編），p30-33，文光堂，20015）AhmadiehH,MoradianS,FaghihiHetal：Anatomicandvisualoutcomesofscleralbucklingversusprimaryvitrectomyinpseudophakicandaphakicretinaldetachment：six-monthfollow-upresultsofasingleoperation─reportno.1.Ophthalmology112：1421-1429,20056）荻野誠周：裂孔原性網膜.離の硝子体手術成績─強膜バックリング法との比較．眼臨82：964-966,19887）大島佑介，恵美和幸，本倉雅信ほか：裂孔原性網膜.離に対する一次的硝子体手術の適応と手術成績．日眼会誌102：389-394,1998＊＊＊1180あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（136）

裂孔原性網膜剝離に対する強膜内陥術後に生じた交感性眼炎の1症例

admin — Thu, 30 May 2013 15:23:59 +0000

《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：670.674，2013c裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に生じた交感性眼炎の1症例吉田淳＊1原雄将＊2佐藤幸裕＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2日本大学医学部視覚科学系眼科学分野ACaseofSympatheticOphthalmiaafterScleralBucklingforRhegmatogenousRetinalDetachmentAtsushiYoshida1）,YusukeHara2）,YukihiroSato1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine交感性眼炎（sympatheticophthalmia）は，その多くが外傷後の発症であるが，内眼手術後の交感性眼炎発症も報告が散見される．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に交感性眼炎を発症した症例を経験した．症例は17歳，男性で，右眼の裂孔原性網膜.離に対し，全身麻酔下でシリコーンスポンジ（MIRA#504）による強膜内陥術，冷凍凝固および網膜下液排液を施行．網膜は復位し経過観察となったが，術後80日頃より，両眼の霧視を自覚．頭痛と耳鳴りの自覚症状があり，眼底検査で両眼の漿液性網膜.離がみられ，髄液検査にて無菌性髄膜炎が認められた．交感性眼炎と診断しステロイドパルス療法と内服漸減療法を施行した．治療開始後速やかに網膜下液は消失し，以後再燃はみられなかった．頻度はきわめて低いものの，網膜.離に対する強膜内陥術の際も，交感性眼炎の発症に留意した術後経過観察が必要であると考える．Sympatheticophthalmia（SO）,occasionallycausedbyoculartrauma,canalsobecausedbyintraocularsurgery.Weexperienceda17-year-oldmalepatientwhodevelopedsympatheticophthalmiaafterscleralbucklingusingsiliconesponge（MIRA#504）,cryopexyandsubretinaldrainageforrhegmatogenousretinaldetachmentinhisrighteye.Thevisualdisorderrecoveredafterscleralbuckling,but80daysaftertheoperationthepatientbecameawarethathisbinoculareyesighthadbeenfailing；healsohadaheadacheandhearingdifficulties.Fundusexaminationshowedbinocularserousretinaldetachment,andcerebrospinalfluidexaminationrevealedtheexistenceofasepticmeningitis.HewasdiagnosedasSO.Corticosteroidpulsetherapyandoralcorticosteroidmedicationwereadministered.Thesubretinalfluiddisappearedsoonafterthistreatment,andhasnotrecurred.ItisspeculatedthattheincidenceofSOafterscleralbucklingisverylownowadays,yetitdoesoccur.WeshouldthereforekeepinmindthepossibilityofSOthroughoutthescleralbucklingpostoperativeperiod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：670.674,2013〕Keywords：交感性眼炎，強膜内陥術，裂孔原性網膜.離，ぶどう膜炎．sympatheticophthalmia,scleralbuckling,rhegmatogenousretinaldetachment,uveitis.はじめに交感性眼炎（sympatheticophthalmia）は，片眼の外傷や手術によって，ぶどう膜が傷口から外界にさらされて炎症を起こした後，数カ月経過して，その僚眼にもVogt-小柳-原田病（以下，原田病）と同一の漿液性網膜.離を伴う両眼性汎ぶどう膜炎が発症する疾患である．その多くが開放性眼外傷後の発症とされ，その頻度は外傷後の0.2.1％といわれている1）．一方で，内眼手術後の交感性眼炎発症は術後0.01％前後2）とされ，硝子体手術後に限定すると，0.06.0.97％2.5）と高めになっている．検索しえた範囲では，わが国では硝子体手術後に発症した報告が散見されるのみである3,4,6,7）．交感性眼炎は，眼外傷後や内眼手術後およそ2週間から数〔別刷請求先〕吉田淳：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：AtsushiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsukeshi,Tochigi329-0498,JAPAN670670670あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（92）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY年で発症するが，全体の約70％が受傷後あるいは術後3カ月以内に発症すると報告されている8）．原田病と比べて，発症時に感冒様症状・頭痛や耳鳴りなどの眼外症状に乏しいといわれるものの，その治療は原田病と同一で，ステロイドパルス療法やステロイド内服漸減療法が一般的である．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離の症例に強膜内陥術を合併症なく実施し，その80日後に交感性眼炎を発症した17歳，男性を経験したので，報告する．I症例患者は17歳，男性で，右眼視野欠損を主訴に近医受診．右眼の網膜周辺部10時方向の円孔を原因とする裂孔原性網膜.離を指摘された．手術治療目的にて自治医科大学眼科（以下，当科）を紹介され，2011年8月30日に初診した．既往歴としてアトピー性皮膚炎があったが現在は寛解している．当科初診時，視力は右眼0.05（1.2×sph.8.50D（cyl.0.50DAx45°），左眼0.06（1.2×sph.8.00D（cyl.0.75DAx170°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．外眼部，前眼部，前部硝子体に特記すべき所見はなかった．当科初診時の眼底検査にて，右眼眼底の上耳側に網膜格子状変性とその耳側に円孔があり，周辺に広範囲に.離がみられたものの，黄斑.離には至っていなかった（図1）．なお，左眼眼底に異常所見はなかった．入院にて全身麻酔下でシリコーンスポンジ（MIRA#504）による強膜内陥術，冷凍凝固および網膜下液排液を施行．術後7日目に経過良好にて退院，以降は外来での経過観察となった．術後13日目の再診時，右眼視力0.05（1.2×sph.7.50D（cyl.1.75DAx45°），右眼眼圧17mmHgで，外眼部，前眼部，前部硝子体に特記すべき所見はなく，右眼網膜は復位していた（図2）．以後も.離再発はなく，著しい術後炎症は認めなかった．その後，術後80日目頃より両眼のかすみを自覚，術後85日目に当科再診．視力は右眼0.03（0.8×sph.9.00D（cyl.0.75DAx25°），左眼0.02（0.7×sph.7.00D（cyl.0.50DAx160°）．眼圧は右眼17mmHg，左眼15mmHg．両眼前房と前部硝子体には微細な炎症細胞がみられた．眼底検査にて，両眼とも後極部を中心に漿液性網膜.離がみられ視神経乳頭も軽度発赤していた．また，OCT（光干渉断層計）検査でも後極部を中心に漿液性網膜.離が確認された（図3）．フルオレセイン眼底造影検査にて，造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が，後期では蛍光貯留がみられた（図4）．インドシアニングリーン眼底造影検査は施行しなかった．同日採血検査を施行したところ，Ca（カルシウム）：9.9mg/dlと高値で，HLA（ヒト白血球抗原）-DR4陽性であったが，WBC（白血球）：9000/μl，CRP（C反応性蛋白）：0.27mg/dl，VZV（水痘帯状ヘルペスウイルス）-IgG：380IU/ml，ト（93）図1初診時の右眼眼底写真（合成）上耳側周辺部に格子状変性（白矢印）があり，その耳側に円孔（青矢印）がある．円孔から丈の低い網膜.離が生じているが，黄斑.離はない．図2右眼の裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後13日目の眼底写真（合成）上耳側にシリコーンスポンジによる強膜内陥を認める．網膜下液もなく復位している．キソプラズマ抗体：＜16倍，ACE（アンギオテンシン変換酵素）：11.8mU/dl，Hb（ヘモグロビン）A1C（JDS）：4.75％，赤血球沈降速度：5mm/h，尿Ca：11mg/dlと正常範囲であり，HSV（単純ヘルペスウイルス）-IgG，CMV（サイトメガロウイルス）-IgG，HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）-1抗体，梅毒RPR（迅速血漿レアギン試験），抗核抗体は陰性であった．尿定性，胸部X線検査に異常所見はなかった．発熱はなかったものの，頭痛・耳鳴りの自覚症状がああたらしい眼科Vol.30，No.5，2013671abcdabcd図3強膜内陥術後80日目の両眼眼底写真とOCT像a，c：右眼．b，d：左眼．両眼とも視神経は発赤しており，後極部に漿液性網膜.離がみられる．abcd図4強膜内陥術後80日目の蛍光眼底写真a，c：右眼．b，d：左眼．造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が，後期では蛍光貯留がみられる．672あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（94）abcdabcd図5ステロイドパルス療法開始から23日目の両眼眼底写真とOCT像a，c：右眼．b，d：左眼．両眼ともに視神経の発赤がわずかに残っているものの，漿液性網膜.離は消失している．り，腰椎髄液検査にて，細胞数は168/3μlと増加し，無菌性髄膜炎の所見を示していた．以上の結果より，強膜内陥術後の交感性眼炎と診断し，術後89日目より3日間ステロイドパルス療法，以後ステロイド薬内服療法をプレドニゾロン60mgより漸減投与した．局所療法として，ステロイド点眼薬とトロピカミド点眼薬を開始した．ステロイドパルス療法開始8日目には漿液性網膜.離は消失し退院となった．ステロイドパルス療法開始から23日目の再診時，視力は右眼0.02（1.2×sph.9.0D），左眼0.02（1.2×sph.8.0D），眼圧は右眼19mmHg，左眼19mmHg．眼底検査およびOCT検査にて，漿液性網膜.離は消失していた（図5）．その後ステロイド薬誘発性によると思われる眼圧上昇がみられたが，ラタノプロストの点眼追加により正常眼圧を維持できた．パルス療法開始から6カ月後の再診時点で，視力は右眼0.02（1.2×sph.9.0D），左眼0.02（1.2×sph.8.0D），眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg．プレドニゾロン内服5mg継続中であるが，交感性眼炎の再燃はなく，明らかな夕焼け状眼底も示していない．また，ステロイド白内障もみられていない．以後，外来にて経過観察となっている．II考察英国において1997年に交感性眼炎の発症に関する大規模でprospectiveな調査が報告9）されている．これによると，交感性眼炎の発症頻度は人口10万人当たり0.03人と低いものの，交感性眼炎18例中10例（56％）は内眼手術が原因であった．調査の時期，国（人種）で頻度が影響されると思われるが，prospectiveな調査で交感性眼炎中の内眼術後の頻度は56％という高い値を示している．交感性眼炎自体の発症頻度が低いため，内眼手術後交感性眼炎の発症頻度も低いという印象があるが，実際は考えられている以上に高頻度に起こりうることをこの報告は示唆している9）．しかし一方で，硝子体手術と強膜内陥術を併用した症例での報告がみられるものの，1回のみの強膜内陥術単独手術が原因で交感性眼炎に至った症例報告は，検索しえた範囲では見当たらない．一般に，交感性眼炎は開放性眼外傷や内眼術後に発症すると考えられているが，過去の報告では，鈍的外傷後に発症した症例もみられる10,11）．本症例はアトピー性皮膚炎の既往を有しているが，重症のアトピー性皮膚炎患者では，.痒感から顔面の殴打癖がみられることが知られており，鈍的眼外傷から交感性眼炎が誘発されたとする考察も可能ではある．また，裂孔原性網膜.離の発症以前に交感性眼炎や原田病がすでに存在していたという可能性も完全には否定できない．しかし，本症例においてアトピー性皮膚炎は寛解しており，殴打癖の既往もなかった．外来初診時，右眼の裂孔原性網膜.離以外に，漿液性網膜.離や視神経乳頭の発赤，中間透光体の炎症所見は認めていない．仮に殴打癖などの鈍的外傷が過去にあったとしても，数年以上の経過が考えられ，交感性眼（95）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013673炎の約70％が外傷3カ月以内の発症である8）ことを考えると，鈍的外傷による交感性眼炎の可能性は低いと思われる．偶発的に原田病が合併した可能性もあるが，本症例では，網膜復位術の約80日後に交感性眼炎が発症しており，3カ月以内の発症であることからも，網膜復位術によって誘発されたとするのが妥当と考えた．すなわち，本症例は1回の強膜内陥術後に生じたまれな交感性眼炎の症例と思われる．では，具体的に網膜復位術のどのような手技，処置が誘因となったのか．強膜内陥術は予定どおり約90分程度の手術時間で，硝子体切除やガス置換などは行われておらず，術中の合併症もなかった．若年のため全身麻酔下で施行されたが，全身麻酔が誘因となったとは考えにくい．術後網膜は復位しており再.離もなく，また著しい術後炎症もみられなかった．術中の手技で交感性眼炎を誘発する可能性のあるものを考えると，排液時の露出した脈絡膜に対するジアテルミー凝固か，脈絡膜への穿刺があげられる．そもそも，外傷や手術時にどのような因子が交感性眼炎を誘発するのかは厳密には解明されていないが，何らかの刺激が網脈絡膜へ浸潤した白血球の活性化を促し，自己免疫性炎症を誘発すると考えられている1）．同様に網膜硝子体手術後に発症する交感性眼炎は，手術自体の侵襲が刺激となって末梢リンパ球が何らかの脈絡膜自己抗原に応答することにより発症するのではないかと推測されている12）．硝子体手術後に比べて，強膜内陥術後に交感性眼炎の報告が少ないのは，両手術の間に手術の侵襲による自己免疫炎症の誘発に差があるからかもしれない．以上より，本症例は，強膜内陥術自体の網脈絡膜への物理的刺激により発症に至ったまれなケースなのではないかと考えた．III結語内眼手術後とりわけ強膜内陥術後に交感性眼炎が起きる頻度は非常に低いと思われるが，今回，強膜内陥術後に発症した症例を経験した．強膜内陥術において，たとえ術中合併症がなくても，交感性眼炎の発症にも留意した経過観察が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarakGE：Recentadvancesinsympatheticophthalmia.SurvOphthalmol24：141-156,19792）GassJDM：Sympatheticophthalmiafollowingvitrectomy.AmJOphthalmol93：552-558,19823）井上俊輔，出田秀尚，石川美智子ほか：網膜・硝子体手術後にみられた交感性眼炎の臨床的検討．日眼会誌92：372376,19884）久保町子，沖波聡，細田泰子ほか：硝子体手術後に発症した交感性眼炎．眼紀40：2280-2286,19895）KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV：Sympatheticophthalmiariskfollowingvitrectomy：shouldwecounselpatients?BrJOphthalmol84：448-449,20006）HarutaM,MukunoH,NishijimaKetal：Sympatheticophthalmiaafter23-gaugetransconjunctivalsuturelessvitrectomy.ClinOphthalmol22：1347-1349,20107）田尻健介，南政宏，今村裕ほか：硝子体手術後に交感性眼炎をきたしたアトピー性網膜.離の1例．眼紀54：1001-1004,20038）AlbertDM,Diaz-RohenaR：Ahistoricalreviewofsympatheticophthalmiaanditsepidemiology.SurvOphthalmol34：1-14,19899）KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV：ProspectivesurveillanceofsympatheticophthalmiaintheUKandRepublicofIreland.BrJOphthalmol84：259-263,200010）武田英之，水木信久：脈絡膜破裂を伴う鈍的外傷後に発症した交感性眼炎の一例．眼臨紀3：362-364,201011）BakriSJ,PetersGB3rd：Sympatheticophthalmiaafterahyphemaduetononpenetratingtrauma.OculImmunolInflam13：85-86,200512）ShindoY,OhnoM,UsuiHetal：Immunogeneticstudyofsympatheticophthalmia.Antigens49：111-115,1997＊＊＊674あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（96）