Split ﬁxationを呈する症例における線維柱帯切除術後の視力低下に影響する因子の検討

admin — Thu, 27 Feb 2025 15:21:06 +0000

《原著》あたらしい眼科42（2）：241.244，2025cSplit.xationを呈する症例における線維柱帯切除術後の視力低下に影響する因子の検討井原茉那美平澤一法笠原正行庄司信行北里大学病院眼科CFactorsA.ectingtheChangesofVisualAcuityafterTrabeculectomyinPatientswithSplitFixationManamiIhara,KazunoriHirasawa,MasayukiKasaharaandNobuyukiShojiCDepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityHospitalC目的：Split.xationを呈する症例において，線維柱帯切除術（TLE）後に視力が悪化する原因を調査する．対象および方法：対象は，split.xationを呈する広義開放隅角緑内障および落屑緑内障のうち，TLEを施行し，術前と術後C3カ月の時点で視力，静的視野検査を施行できたC65例C65眼．術後の視力低下がClogMARでC3段階未満を回復群，3段階以上を低下群とし，患者背景，眼圧，視野，合併症について検討した．結果：回復群はC50例，低下群はC15例であった．低下群は回復群に比べ，高齢であり（p＜0.01），落屑緑内障の割合が多く（p＝0.046），浅前房の割合が高かった（p＝0.031）．また，術前眼圧が高かったが（p＝0.030），眼圧下降率に差を認めなかった．静的視野検査上，回復群に比べて低下群で術前の中心窩閾値が低かったが（p＜0.01），その他のパラメータに有意差を認めなかった．結論：Split.xationを呈する緑内障患者のCTLE後視力悪化の原因は，高齢，落屑緑内障，術後浅前房，術前高眼圧，中心窩閾低下であった．CPurpose：Toinvestigatethecausesofincreasedvisualacuity（VA）lossposttrabeculectomy（TLE）inglauco-mapatientswithsplit.xation.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved65eyesof65glaucomapatientswithsplit.xationwhounderwentTLE.Postsurgery,patientsaVAlossoflessthan3logMARgradeswereclassi.edinthe‘recoverygroup’,whilethosewithaVAlossof3ormorelogMARgradeswereclassi.edinthe‘reductiongroup’.CPatientCbackground,Cintraocularpressure（IOP）C,CvisualC.eld,CandCcomplicationsCwereCexamined.CResults：CComparedtotherecoverygroup,thereductiongroupwasolder（p＜0.01）C,hadahigherrateofexfoliationglauco-ma（p＝0.046）andshallowanteriorchamber（p＝0.031）C,hadhigherpreoperativeIOP（p＝0.030）C,andlowerfoveathreshold（p＜0.01）C.Conclusion：VAlosspostTLEinglaucomapatientswithsplit.xationwasfoundtoberelat-edCtoCadvancedCage,CexfoliationCglaucoma,CpostoperativeCshallowCanteriorCchamber,ChigherCpreoperativeCIOP,CandClowerfoveathreshold.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（2）：241.244,C2025〕Keywords：視力変化，線維柱帯切除術，split.xation，開放隅角緑内障，落屑緑内障．visualacuitychange,trab-eculectomy,split.xation,primaryopenangleglaucoma,exfoliationglaucoma.Cはじめに緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である1）．保存的治療による眼圧下降が不十分かつ視野障害の進行速度が十分に抑制できない場合には観血的手術が行われる．長年にわたり緑内障手術のゴールドスタンダードとされている術式は線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）であり，眼圧下降効果には優れるが，視力低下につながる合併症が生じるリスクは少なくない2.3）．これまでに，筆者らは，TLE後に視力低下をきたす割合を調査し，一過性の視力低下の割合がC56.5％，長期的な視〔別刷請求先〕井原茉那美：〒252-0375神奈川県相模原市南区北里C1-15-1北里大学病院眼科Reprintrequests：ManamiIhara,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityHospital,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0375,JAPANC0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（107）C241図110-2測定点のクラスター（左眼）文献C7）の報告に準じてC10-2測定点をC4つのクラスターに分けた．中心C4点はグレーで示す固視点近傍C4点を示し，この4点をさらに上方，下方，鼻側，耳側C2点ずつに分けた．またさらにC1点ずつ上鼻側，上鼻側，下鼻側，下耳側のC4つに分けた．力低下の割合がC2％であることを報告した．長期的な視力低下が生じる要因として，術前に中心視野障害を有する進行例であること，術後低眼圧による浅前房，脈絡膜.離，低眼圧黄斑症などの合併症があげられた．そのため，TLE後の視力維持に重要な点として，中心窩閾値が低下する前に手術を勧めること，また，術後の眼圧下降率が高くなり過ぎないことを推奨した4）．術前の中心視野障害にはさまざまなパターンがあるが，その中の一つにCsplit.xationがある．Split.xationは，動的視野検査では視野欠損が固視点を横切っている状態として定義され5），静的視野検査では黄斑プログラムにおいて，少なくとも一つの象限のすべての測定点の感度がC0CdBになった視野の状態と定義されている6）．これまでに，Bhadraらは，静的視野検査におけるCsplit.xationを呈する症例の約C7割において，術翌日の視力はClogMARでC2段階以上の悪化を認めたが，術後C2カ月目までに全例で視力が回復したことを報告している6）．しかし，この検討は症例数が少なく，検討項目も少ないため，十分なコンセンサスは得られていない．Split.xationを呈すような視野障害が進行した症例に対して手術を行う際に，視機能の予後が予測できる因子がわかれば，今後，TLEを提案する際の一つの指標となる可能性がある．本研究の目的は，split.xationを呈する症例におけるTLE後の視力低下に影響する因子を調査することである．I対象と方法本研究は後方視的観察研究であり，北里大学病院医学部・病院倫理委員会の承認後（B20-134），ヘルシンキ宣言を遵守し施行した．対象は2015年4月1日.2020年3月31日に当院でTLEを施行した広義開放隅角緑内障および落屑緑内障のうちCsplit.xationを呈し，術前と術後C3カ月目に視力検査，眼圧検査，Humpgrey視野検査C10-2SITA-Standardを施行したC65例C65眼である．術前と比較した術後C3カ月の矯正視力の変化がClogMARでC3段階未満の症例を回復群，logMARでC3段階以上悪化した症例を低下群とし，2群に分けて解析を行った．なお，視野検査結果は術前の結果を解析し，術前平均C42.3C±38.4日に施行されたものである．静的視野検査におけるCsplit.xationは，黄斑プログラムにおいて少なくとも一つの象限のすべての測定点の感度がC0CdBになった視野の状態と定義されているが6），今回の検討では，固視点近傍4点の測定点のうち少なくとも一つの測定点において0CdBの状態になった視野と定義した．検討項目は，患者背景，眼圧変化，術前の視野検査結果，術後合併症である．視野検査結果は，中心窩閾値，meandeviation（MD）値，各クラスターの感度，中心C4点における視野感度を比較した．10-2測定点のクラスターはCNakani-shiらの報告7）を基に分類し（図1），さらに中心C4点の各測定点，4点の平均，2点の平均（上方，下方，耳側，鼻側）と，細かく分けて比較した．固視不良はモニター上で固視がよければ固視不良の値が高くても結果には大きな影響を与えないこと8），本研究で解析されているような後期症例の視野異常では偽陰性が高くなりやすいことや評価されないことを考慮し9），固視不良と偽陰性に関しては基準値を設けず，偽陽性がC15％未満の症例を採用した．統計解析にはCR（version4.0.0；TheCFoundationCforCSta-tisticalComputing）を使用し，対応のないC2群のデータの比較は対応のないCt検定，比率の比較はC|2検定を用いて解析を行った．CII結果回復群がC50眼（76.9％），視力低下群がC15眼（23.0％）であった．各群における患者背景，眼圧，合併症の比較の結果を表1に，視野検査結果の比較を表2に示す．病型の比率は，回復群では広義開放隅角緑内障がC43眼（86.0％）および落屑緑内障がC7眼（14.0％），低下群では広義開放隅角緑内障がC9眼（60.0％）および落屑緑内障がC6眼（40.0％）であり，視力低下群では落屑緑内障の割合が多かった（p＝0.046）．平均年齢は，回復群がC64.4C±13.6歳，低下群がC74.3C±9.4C242あたらしい眼科Vol.42，No.2，2025（108）表1回復群と低下群における患者背景，眼圧，合併症の比較回復群（50例）低下群（15例）p値病型（POAG/XFG）C43/7C9/6C0.046性別（男/女）C29/21C11/4C0.44年齢（歳）C64.4±13.6C74.3±9.4＜0.01眼軸長（mm）C25.9±2.5C24.7±1.5C0.083術前眼圧（mmHg）C17.7±5.3C18.8±6.5C0.030眼圧下降率（％）C.41.3±30.2C.47.2±35.27C0.44術後合併症脈絡膜.離（有/無）C3/47C4/11C0.073浅前房（有/無）C2/48C4/11C0.031CPOAG：primaryCopen-angleCglaucoma，XFG：exfoliationCglau-coma．歳であり，低下群で年齢が高かった（p＜0.01）．術前眼圧は，回復群でC17.7C±5.3CmmHg，低下群ではC18.8C±6.5CmmHgであり，低下群で高かった（p＝0.030）．合併症に関しては，浅前房を認めた割合は，回復群でC50例中C2例（4％），低下群でC15例中C4例（13.3％）であり，低下群で多かった（p＝0.031）．脈絡膜.離を認めた割合は，回復群でC50例中C3例（6％），低下群でC15例中C4例（13.3％）であり，低下群で多い傾向であった（p＝0.073）．術前CHFA10-2では，回復群の中心窩閾値はC30.6C±4.3dB，低下群でC23.5C±9.4CdBであり，低下群において低かったが（p＜0.01），その他のパラメータは両群間に差を認めなかった（表2）CIII考察本研究は，split.xationを呈した広義開放隅角緑内障および落屑緑内障C65眼におけるCTLE後の視力低下の原因を患者背景，眼圧，術前の視野検査結果，術後合併症から解析した．その結果，術後視力低下の原因として，落屑緑内障，高齢，術前高眼圧，術後浅前房，中心窩閾値の低下が検出された．視力低下群では落屑緑内障の割合が高かった．Honjoらは落屑緑内障では線維柱帯切開術後に眼圧がコントロールされていても視野障害が進行する可能性を報告し10），Konstasらは落屑緑内障では眼圧以外にも進行因子が存在する可能性を報告している11）．また，Kocaturkらは，落屑緑内障と健常対象者の眼動脈血流パラメータをカラードップラ画像で比較したところ，眼動脈の抵抗率指数は健常者よりも落屑緑内障患者で有意に高く，血管壁の抵抗が増加すると，拡張終期速度が最大収縮期速度よりも低下し，抵抗指数が高くなると報告している12）．すなわち，落屑緑内障では血流障害が術後の視機能悪化に影響を及ぼした可能性を推察する．本研究における症例のように，split.xationを呈するような中心付近の感度低下を認める病期において，落屑緑内障では術後にさら（109）表2回復群と低下群における視野検査結果の比較回復群（50例）低下群（15例）p値中心窩閾値C30.6±4.3C23.5±9.4＜0.01CMeanCdeviation（dB）C.25.9±5.6C.24.0±6.6C0.34クラスターの感度上鼻側（dB）C1.0±6.1C4.3±8.0C0.24上耳側（dB）C1.9±7.4C5.3±10.2C0.092下鼻側（dB）C7.2±10.2C7.3±10.6C0.76下耳側（dB）C13.2±8.8C13.1±7.2C0.97中心4点＜0CdBの数（個）C1.4±0.7C1.4±0.6C1.0平均感度（dB）C10.7±5.8C10.6±6.5C0.95上鼻側（dB）C0.9±5.1C3.8±9.3C0.30上耳側（dB）C10.8±11.7C11.4±11.2C0.94下鼻側（dB）C13.1±13.6C10.5±13.6C0.52下耳側（dB）C17.8±13.0C16.7±12.7C0.60上方C2点（dB）C5.9±5.3C7.6±5.6C0.70下方C2点（dB）C15.5±10.3C13.6±11.6C0.51鼻側C2点（dB）C7.0±7.0C7.1±7.4C0.95耳側C2点（dB）C14.3±9.7C14.0±8.7C0.94Cに中心感度低下が進行したことにより恒常的な視力低下をきたした可能性を推察する．加えて，視力低下群では年齢が高い結果であったが，落屑緑内障の発症年齢は高く，結果に影響しているものと考える．また，Dumanらが行ったC80歳以上の高齢者とC80歳未満の群に分けて比較したCTLE後の視力経過の検討においても，1年の観察期間中のすべての観察点においてC80歳以上の高齢者群ではC80歳未満の群に比べ，平均術後視力低下をきたす結果であり，本研究結果と矛盾しなかった13）．つぎに，視力低下群では術後浅前房をきたした症例が多かった．これまでに，線維柱帯切除術後C1カ月目のコントラスト感度は術前と比較して有意に低下し14），高次収差・コマ収差は有意に増加したと報告されている14.15）．原因として，内部光学系の変化が推察されており，前房深度の変化も要因の一つとされる．ただし，通常，浅前房は自然経過や処置により比較的短期間に改善し得る合併症であり，本研究においても，もっとも長く認めた症例はC43日であった．したがって，浅前房のみが恒常的な視機能悪化に影響しているわけではなく，眼球形状に影響を及ぼすような低眼圧となることが，黄斑付近に何らかの血流障害や構造的変化を引き起こし，中心窩付近の視細胞を障害するのではないかと推察する．本検討において，有意差は認めなかったものの，脈絡膜.離を認めた割合も視力低下群で多い傾向であった．脈絡膜.離は，脈絡膜静脈圧を下回る低眼圧により相対的に血管透過性が亢進して血管外への血液成分の漏出が起こると推測されているが16），本症例では，いずれも黄斑部に及ぶ脈絡膜.離を認めた症例はなかった．すなわち，脈絡膜.離による直接的な黄斑部への器質的影響ではなく，眼球形状の変化によあたらしい眼科Vol.42，No.2，2025C243って，黄斑部に何らかの間接的な影響が及んだ可能性を推察する．ただし，恒常的な視力低下をきたす明確な原因は不明であるものの，脈絡膜.離を起こさないように注意しながら術後管理を行う必要がある．筆者らはこれまでに，TLE単独手術を施行したC208眼を対象とし，脈絡膜.離を発症した症例の背景因子を調べた自験例において，脈絡膜.離は術前眼圧がC19CmmHg以上の症例で生じやすく，術後C3日目の時点では下降率C50％以上，7日目の時点ではC70％以上下降すると生じやすいことを報告した4）．そのため，これらの基準を超えて下がり過ぎないように術後管理を行うことが重要と考える．また，筆者らは，TLE後に浅前房や脈絡膜.離を合併する症例には落屑緑内障の割合が多いと報告している17）．やはり，落屑緑内障は，高齢であることや低眼圧に伴う合併症を介して，恒常的な視力低下をきたす一連の原因に大きく関与している可能性を推察する．視野検査結果において，視力低下群の術前の中心窩閾値は回復群に比べ低かった．これまでにも朝岡らは，乳頭黄斑線維の領域が視力低下に直結する部位であると報告しており18），筆者らも以前にCTLE後において乳頭黄斑線維の領域の感度は術後視力の回復に関連していることを報告した4）．今回の研究では，split.xationの定義を少し緩和したため十分な検出力を得られなかった可能性がある．また，光干渉断層計による神経節細胞層の解析や血流変化の解析を行っていないため，構造的な変化をとらえることはできていないが，Csplit.xationの所見を呈し，すでに中心窩閾値が低下している症例では視力の予備能が低い可能性が高く，手術侵襲や術後の眼球形状，血流変化などに予備能が耐えられない可能性を推察する．今後，TLE前後の黄斑部の構造的変化や血流変化の評価を行い，視力低下をきたす本質的な原因解明を行うことが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）木内良明，井上俊洋，庄司信行ほか：緑内障ガイドライン第C5版．日眼会誌126：85-177,C20222）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCcomplicationsCinCtheCtubeCversustrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20123）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19934）庄司信行：緑内障手術で視力を守るために．あたらしい眼科39：1063-1076,C20225）KolkerAE：VisualCprognosisCinCadvancedglaucoma：aCcomparisonCofCmedicalCandCsurgicalCtherapyCforCretentionCofvisionin101eyeswithadvancedglaucoma.TransAmOphthalmolSocC75：539-555,C19776）BhadraTR,GhoshRP,SaurabhKetal：ProspectiveevalC-uationCofCwipe-outCafterCglaucomaC.ltrationCsurgeryCinCeyesCwithCsplitC.xation.CIndianCJCOphthalmolC70：3544-3549,C20227）NakanishiCH,CAkagiCT,CSudaCKCetal：ClusteringCofCcom-binedC24-2CandC10-2CvisualC.eldCgridsCandCtheirCrelation-shipCwithCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berClayerCthick-ness.InvestOphthalmolVisSciC57：3203-3210,C20168）YohannanJ,WangJ,BrownJetal：Evidence-basedcri-teriaforassessmentofvisual.eldreliability.Ophthalmol-ogyC124：1612-1620,C20179）BengtssonCB,CHeijlA：False-negativeCresponsesCinCglau-comaperimetry：indicatorsCofCpatientCperformanceCorCtestreliability?InvestOphthalmolVisSciC41：2201-2204,C200010）HonjoCM,CTaniharaCH,CInataniCMCetal：Phacoemulsi.-cation,intraocularlensimplantation,andtrabeculotomytotreatpseudoexfoliationsyndrome.JCataractRefractSurgC24：781-786,C199811）KonstasCAG,CHolloCG,CAstakhovCYSCetal：FactorsCassoci-atedwithlong-termprogressionorstabilityinexfoliationglaucoma.ArchOphthalmolC122：29-33,C200412）KocaturkCT,CIsikligilCI,CUzCBCetal：OphthalmicCarteryCblood.owparametersinpseudoexfoliationglaucoma.EurJOphthalmolC26：124-127,C201613）DumanCF,CWaisbourdCM,CFariaCBCetal：TrabeculectomyCinpatientswithglaucomaover80yearsofage：relativelyshort-termoutcomes.JGlaucomaC25：123-127,C201614）AbolbashariCF,CEhsaeiCA,CDaneshvarCRCetal：TheCe.ectCoftrabeculectomyoncontrastsensitivity,cornealtopogra-phyandaberrations.IntOphthalmolC39：281-286,C201915）FukuokaS,AmanoS,HondaNetal：E.ectoftrabeculec-tomyonocularandcornealhigherorderaberrations.JpnJOphthalmolC55：460-466,C201116）山本哲也：緑内障手術CABC：非観血的・観血的治療を成功させるためのCFirstCStep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