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高含水率疎水性アクリル素材3 焦点眼内レンズ挿入後早期の視機能

admin — Sat, 30 Dec 2023 15:19:42 +0000

《原著》あたらしい眼科40（12）：1591.1593，2023c高含水率疎水性アクリル素材3焦点眼内レンズ挿入後早期の視機能太田友香上原朋子藤崎理那南慶一郎ビッセン宮島弘子東京歯科大学水道橋病院眼科CEarlyPostoperativeVisualFunctionAfterImplantationofTrifocalIOLwithHighWaterContentHydrophobicAcrylicMaterialYukaOta,TomokoUehara,RinaFujisaki,KeiichiroMinamiandHirokoBissen-MiyajimaCDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospitalC目的：高含水率の疎水性アクリル素材（Clareon）を用いたC3焦点眼内レンズ（IOL）の術後早期の視機能を後向きに検討すること．対象および方法：東京歯科大学水道橋病院にてCClareonのC3焦点CIOL（CNWTT0，CNWTT3-6：アルコン社）を挿入した症例を対象とし，術後C1カ月の裸眼および遠方矯正下視力（遠方，60Ccm，40Ccm），コントラスト感度（CSV-1000），光障害の有無を調査した．結果：対象はC47例C84眼（67.9C±9.1歳），術後ClogMAR視力は，遠方裸眼/矯正C.0.07±0.12/.0.14±0.05，60Ccm裸眼/遠方矯正C0.05C±0.11/0.01±0.10，40Ccm裸眼/遠方矯正C0.03C±0.11/0.00±0.08であった．コントラスト感度は正常範囲内で，重度の光障害を訴える症例はなかった．結論：ClareonのC3焦点CIOL挿入後C1カ月の視機能は良好であった．CPurpose：Toevaluatetheearlypostoperativevisualfunctionsafterimplantationoftrifocalintraocularlenses（IOLs）ofChydrophobicCacrylicCmaterialCwithChighCwaterCcontent.CSubjectsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedCandCevaluatedCtheCpostoperativeCoutcomesCinCpatientsCwhoCunderwentCClareonCtrifocalCIOL（CNWTT0,CNWTT3-6：Alcon）implantationattheDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuido-bashiCHospital.CAtC1-monthCpostoperative,ClogMARuncorrected（UC）visualacuity（VA）andCdistance-correctedVA（DCVA）at5meters,60Ccm,and40Ccm,aswellasphotopiccontrastsensitivityandsymptomsofvisualimpair-ment,wereassessed.Results：Thisstudyinvolved84eyesof47patients（meanage：67.9C±9.1years）.Postopera-tiveCUCVA/DCVACwasC.0.07±0.12/.0.14±0.05CatC5Cmeters,C0.05±0.11/.0.01±0.10CatC60cm,CandC0.03±0.11/0.00±0.08CatC40Ccm.CContrastCsensitivitiesCwereCwithinCtheCnormalCrange,CandCthereCwereCnoCcomplaintsCofCsevereCphoticCphenomena.CConclusion：ClareonCtrifocalCIOLCimplantationCresultedCinCgoodCvisualCfunctionCduringCtheearlypostoperativeperiod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（12）：1591.1593,C2023〕Keywords：高含水率疎水性アクリルC3焦点眼内レンズ，視機能，術後視力，コントラスト感度．highCwaterCcon-tenthydrophobicacrylictrifocalIOL,visualfunction,postoperativevision,contrastsensitivity.Cはじめに近年，多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の技術開発が進み，さまざまな光学デザインのCIOLが登場している．3焦点デザインのCIOLとして，2019年に日本で初めてTFNT00（AcrysofCIQCPanOptixTrifocal，アルコン社）が承認を受けた．このCIOLは疎水性アクリル素材（Acrysof）で，回折デザインにより遠方，中間（60Ccm），近方（40Ccm）のC3カ所に焦点をもつ1）．術後視機能に関しては，遠方から近方までの良好な視力，正常範囲内のコントラスト感度，眼鏡装用率の軽減が多くの論文で報告されている2.5）．しかし，このCIOLに使用されているCAcrysof素材は，術後長期の合併症としてグリスニングやCsubsurfaceCnano-glistening（SSNG）が報告され6.9），視機能への影響はいまだに見解が分かれている7）．SSNGなどを減少させるために，高含水率〔別刷請求先〕太田友香：〒101-0061東京都千代田区神田三崎町C2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：YukaOta,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPANC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（87）C1591表1患者背景症例数47例84眼年齢（歳）C術前角膜前面乱視（D）C眼軸長（mm）C眼内レンズ度数（D）C眼内レンズモデル（眼数）67.9±9.1［38.84］0.8±0.4［C0.1.C2.5］24.3±1.5［C21.9.C29.3］18.8±3.7［C6.0.C24.0］T0（65），TC3（5），TC4（9），TC5（1）平均±標準偏差［範囲］疎水性アクリル素材（Clareon，アルコン社）が開発された．特徴として，アクリレート/メタクリレート共重合体でできており，35°における含水率がC1.5％とCAcrysof素材のC0.23％より高くなっている．すでに単焦点CIOLで使用され，実験と臨床双方において経年変化によるグリスニングやCSSNGは認められない10,11）．Acrysof素材のCTFNT00と同一の光学デザインをもち，Clareon素材に改良されたC3焦点CIOL（ClareonCPanOptixTrifocal：CNWTT0，アルコン社）が，世界に先駆けて日本で承認された．筆者らが調べた範囲では，本CIOL挿入後の視機能に関する報告がないため，今回，術後早期の視機能を後向きに検討した．CI対象および方法本臨床研究は東京歯科大学倫理審査委員会の承認後，ヘルシンキ宣言に遵守して行われた．対象は，2022年C3月.10月に東京歯科大学水道橋病院にてCClareon素材を用いたC3焦点CIOL（CNWTT0またはCCNWTT3-6：Alcon社）が挿入され，術後目標屈折を正視とし，矯正視力C0.8以上が得られた症例のうち，視力に影響を及ぼす可能性がある網膜疾患やぶどう膜炎，視神経疾患の合併がなく，白内障以外の眼科手術歴を有さないC47例C84眼（平均年齢はC67.9C±9.1歳）である．IOL度数は，眼軸などをCIOLマスターC700（CarlZeiss社）で測定し，BarrettUniversalII式を用いて決定した．角膜乱視はオートケラトメータ（TONOREFII，ニデック社）による角膜前面乱視と前眼部三次元画像解析（CASIA2，トーメーコーポレーション社）による角膜全乱視を，それぞれアルコン社CWebにあるトーリックカリキュレーターに入力し，トーリックモデルが選択された症例にはトーリックCIOLを用いた．手術は，2.2CmmまたはC2.4Cmmの角膜耳側切開からCCen-turion（アルコン社）を用いて水晶体超音波乳化吸引術を行い，IOLをインジェクターにて挿入した．トーリックCIOLの場合，乱視軸のデジタル表示が可能なCCALLISTOCeye（CarlZeiss社）を用いて軸合わせを行った．評価項目として，術後C1カ月における自覚屈折値（球面，円柱，等価球面度数），5Cm，60Ccm，40Ccmにおける裸眼おC1592あたらしい眼科Vol.40，No.12，2023－0.3－0.2－0.10.00.10.20.30.40.5測定距離図1術後裸眼および遠方矯正下視力術後C1カ月において，5m，60Ccm，40Ccmの各測定距離において，良好な裸眼および遠方矯正下視力であった．CCSV-1000ContrastSensitivitylogMAR視力5m60cm40cm361218SpatialFrequency─（CyclesPerDegree）図2術後明所コントラスト感度術後C1カ月において，全周波数領域でコントラスト感度は正常範囲内であった．よび遠方矯正下視力，明所（85Ccd/mC2）のコントラスト感度（CSV-1000，VectorVision社），日常生活に支障を及ぼす光障害の有無に関する問診結果を診療記録から評価した．CII結果表1に患者背景を示す．術後の自覚屈折値は，球面度数がC0.20±0.40D，円柱度数がC.0.40±0.41D，等価球面度数がC0.01±0.31Dであった．裸眼ClogMAR視力は，5mでC.0.07C±0.12，60CcmでC0.05C±0.11，40CcmでC0.03C±0.11，矯正Clog-（88）MAR視力は，5mでC.0.14±0.05，60CcmでC.0.01±0.10，40cmでC0.00C±0.08であった（図1）．遠方裸眼小数視力が1.0以上となった割合はC81.0％，0.8以上はC92.9％と良好な結果であった．図2に明所のコントラスト感度を示す．空間周波数C3，6，12，18Ccpdの対数コントラスト感度は，それぞれC1.71C±0.17，1.83C±0.17，1.38C±0.23，0.81C±0.21と正常範囲内であった．また，診察時にグレア，ハローなどの光障害の有無について問診しているが，日常生活に支障を及ぼすような光障害を訴える例はなかった．CIII考按わが国でのCAcrysof素材のC3焦点CIOLの臨床試験結果では，術後C1カ月の片眼裸眼ClogMAR視力が，1眼目C.0.039C±0.084/2眼目C.0.024±0.102（5m），1眼目C.0.012±0.101/2眼目C.0.0186±0.087（60Ccm），1眼目C0.014C±0.095/2眼目C0.06C±0.082（40Ccm）と5），いずれの測定距離においても，Clareon素材の本結果と同程度であった．コントラスト感度に関して，福岡らの検討では，Acrysof素材のC3焦点CIOL挿入眼における空間周波数C3，6，12，18Ccpdでの対数コントラスト感度はC1.72，1.88，1.55，1.02であり12），本結果と同等であった．Acrysof素材のC3焦点CIOL挿入眼における光障害に関しては，一貫した結果は示されていない．韓国で行われた研究ではC32％が重度のハローを訴えたのに対し13），インドではわずかC1.4％であった14）．わが国でも，15.6％が重度のハロー，6.3％が重度のグレア，ハローとグレアともにC1.5％しか重度の訴えがなかったなど，一貫性はない5,15）．これらの結果から，今回の症例で重度のハローやグレアを訴えた症例はないものの，今後，症例数を増やして検討する必要があると考える．また，Clareon素材に関して，AcrySof素材と同様，術後長期における安定した透明性を維持されることが必要である．よって，視機能に加え，グリスニングやCSSNGの評価も重要である．単焦点CIOLでは，術後C9年の長期にわたってグリスニングとCSSNGは認められていない11）．回折デザインをもつC3焦点CIOLにおいても単焦点デザインと同様に，これらの現象が生じてこないか長期経過を評価する必要がある．以上より，高含水率疎水性アクリルC3焦点CIOL挿入後C1カ月の視機能は，遠方から近方まで良好な視力，コントラスト感度が得られ，生活に支障を及ぼすほどの不快な光障害を訴える症例は認めなかった．しかし，今後長期経過における本CIOLに対する視機能評価が必要と考える．文献1）KohenT：FirstCimplantationCofCaCdi.ractiveCquadrifocal（89）（trifocal）intraocularClens.CJCCataractCRefractCSurgC41：C2330-2332,C20152）KohenCT,CHerzogCM,CHemkepplerCECetal：VisualCperfor-manceofaquadrifocal（trifocal）intraocularlensfollowingremovalCofCtheCcrystallineClens.CAmCJCOphthalmolC184：C52-62,C20173）Lapid-GortzakR,BhattU,SanchezJGetal：MulticentervisualCoutcomesCcomparisonCofC2CtrifocalCpresbyopia-cor-rectingIOLs：6-monthCpostoperativeCresults.CJCCataractCRefractSurgC46：1534-1542,C20204）GundersenCKG,CPotvinR：TrifocalCintraocularlenses：aCcomparisonCofCtheCvisualCperformanceCandCqualityCofCvisionCprovidedCbyCtwoCdi.erentClensCdesigns.CClinCOph-thalmolC11：1081-1087,C20175）Bissen-MiyajimaH,OtaY,HayashiKetal：ResultsofaclinicalCevaluationCofCaCtrifocalCintraocularClensCinCJapan.CJpnJOphthalmolC64：140-149,C20206）MiyataCA,CYaguchiS：EquilibriumCwaterCcontentCandCglisteningsinacrylicintraocularlenses.JCataractRefractSurgC30：1768-1772,C20047）WernerL：GlisteningsCandCsurfaceClightCscatteringCinCintraocularlenses.JCataractRefractSurgC36：1398-1420,C20108）谷口重雄，千田実穂，西原仁ほか：アクリルソフト眼内レンズ挿入術後長期観察例にみられたレンズ表面散乱光の増強．日眼会誌C106：109-111,C20029）MatsushimaH,KatsukiY,MukaiKetal：ObservationofwhiteningCbyCcryo-focusedCionCbeamCscanningCelectronCmicroscopy.JCataractRefractSurgC37：788-789,C201110）WernerL,ThatthamlaI,OngMetal：EvaluationofclariC-tyCcharacteristicsCinCaCnewChydrophobicCacrylicCIOLCinCcomparisonCtoCcommerciallyCavailableCIOLs.CJCCataractCRefractSurgC45：1490-1497,C201911）KinoshitaK,MiyataK,NejimaRetal：Surfacelightscat-teringfrom1-piecehydrophobicacrylicintraocularlenseswithhydroxyethylCmethacrylate：contralateralCobserva-tionCforC7Cyears.CJCCataractCRefractCSurgC47：702-705,C202112）福岡佐知子，佐藤衣莉，辻麻見ほか：加入度数の異なる2種類のC3焦点眼内レンズの臨床成績．眼科手術C34：439-446,C202113）KimCTI,CChungCTY,CKimCMJCetal：VisualCoutcomesCandCsafetyCafterCbilateralCimplantationCofCaCtrifocalCpresbyopiaCcorrectingintraocularlensinaKoreanpopulation：apro-spectiveCsingle-armCstudy.CBMCCOphthalmolC20：288,C202014）RamamurthyD,VasavadaA,PadmanabhanPetal：Clini-caloutcomesafterbilateralimplantationofatrifocalpres-byopia-correctingintraocularlensinanIndianpopulation.ClinOphthalmolC15：213-225,C202115）HayashiK,SatoT,IgarashiCetal：ComparisonofvisualoutcomesbetweenbilateraltrifocalintraocularlensesandcombinedCbifocalCintraocularClensesCwithCdi.erentCnearCaddition.JpnJOphthalmolC63：429-436,C2019あたらしい眼科Vol.40，No.12，2023C1593

エスターマン両眼開放視野検査による眼瞼下垂術後の視野改善の予測

admin — Thu, 30 Jan 2020 15:22:36 +0000

《原著》あたらしい眼科37（1）：104?108，2020?エスターマン両眼開放視野検査による眼瞼下垂術後の視野改善の予測鄭暁東＊1,2古川雅世＊2五藤智子＊2山田寛子＊1鎌尾知行＊1白石敦＊1＊1愛媛大学医学部眼科学教室＊2はなみずき眼科PredictionofVisualFieldImprovementFollowingBlepharoptosisSurgerybyBinocularEstermanVisualFieldExaminationXiaodongZheng1,2）,MasayoFurukawa2）,TomokoGoto2）,HirokoYamada1）,TomoyukiKamao1）andAtsushiShiraishi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,2）HanamizukiEyeClinic目的：通常，眼瞼下垂の術前視野評価にはGoldmann視野計が用いられている．しかし，時間がかかることや定量性が低いことなどが問題点である．筆者らは，Humphrey自動視野計に内蔵されているエスターマン両眼開放視野検査によって術後の視野改善を予測できるかどうかを検討した．対象および方法：両側，退行性眼瞼下垂の症例44例，平均年齢76.5±7.8歳，男性25例，女性19例を検討した．全例に挙筋短縮術を施行した．術前の自然開瞼，シミュレーションのためのテーピング開瞼および術後1カ月の計3回エスターマン両眼開放視野検査（Humphrey,Zeiss）を行い，各時点におけるエスターマンスコアを比較検討した．また，スコアに影響する因子について検討した．結果：全症例で，術中および術後の合併症はなかった．術前MRD1の平均は1.36±1.38mm，術後は3.02±1.31mmで術後は有意に改善した（p＝0.001,pairedt-test）．術前の自然開瞼，テーピング開瞼および術後1カ月のエスターマンスコアは，それぞれ85.3±12.1，90.5±9.8および92.5±8.4で，術前自然開瞼よりテーピング開瞼および術後1カ月では有意に高かった（p＝0.032,p＝0.001）．テーピング開瞼と術後1カ月のスコア間には有意差はなかった（p＝0.212）．さらに，術前エスターマンスコアは年齢と有意な負の相関（r＝?0.3404,p＝0.027；Spearmancorrelationcoe?cient），術前MRD1と有意な正の相関（r＝0.4766,p＝0.001）を認め，術後スコアの改善率は術前スコア（r＝?0.683,p＜0.001）および挙筋機能（r＝?0.3899,p＝0.023）と有意な負の相関を認めた．結論：エスターマン両眼開放視野検査は，眼瞼下垂術後の視野改善効果を定量的に予測しうる簡便な方法と思われた．Purpose：DrawbacksofusingGoldmannperimetryforvisual?eldevaluationinblepharoptosiscasesisthatitistime-consumingandlacksquantitation.Inthisstudy,weinvestigatedthee?ectivenessofusingthebinocularHumphreyEstermanvisual?eldtest（EVFT）,abuilt-inprogramintheHumphreyvisual?eldanalyzer（Hum?phreyInstruments）forthepredictionofvisual?eldimprovementpostblepharoptosissurgery.Methods：Thisstudyinvolved44patients（25malesand19females,meanage：76.5±7.8years）diagnosedwithinvolutionalblepharoptosiswhounderwentlevatorresection.Inallpatients,abinocularEVFTwasperformedbeforesurgerywiththeuppereyelidtapedandnottaped,andonceagainat1-monthpostoperative.TheEVFTscoreswerethencompared,andfactorsrelatedtovisual?eldimprovementpostsurgerywereanalyzedusingmultivariatecorrela?tionanalyses.Results：Inallcases,therewerenointraoperativeorpostoperativecomplications.ThemeanMRD1was1.36±1.38mmbeforesurgeryand3.02±1.31at1-monthpostoperative,andtheincreasewasstatisticallysigni?cant（p＝0.001,pairedt-test）.ThemeanbilateralEVFTscoreoftheeyesbeforesurgerywithouttaping,withtapping,andat1-monthpostoperativewas85.3±12.1,90.5±9.8,and92.5±8.4,respectively.TheEVFTscoreoftheeyeswithtapingbeforesurgeryandat1-monthpostoperativewassigni?cantlyhigherthanthatoftheeyesexaminedpriortosurgerywithouttaping（p＝0.032,p＝0.001）.Therewasnodi?erenceinbilateral〔別刷請求先〕鄭曉東：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：XiaodongZheng,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPAN104（104）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYはじめに退行性眼瞼下垂に対しての挙筋短縮術は，容貌の改善はもちろん，視機能の向上も期待できる1,2）．眼瞼下垂が及ぼす視機能への影響のなかで，視野はもっとも重要な項目であるといえる．下がった眼瞼は視軸を塞ぎ，上方の視野欠損を生じ，中等度以上の場合には下方の視野，とくに読書や近見作業のときに影響を及ぼすと報告されている1）．このため，術前の視野評価は非常に重要で，2011年の米国での眼形成外科医に対するアンケート調査の結果，9割近くの医師が術前に視野検査を行うことが明らかとなっている3）．しかし，わが国の現状では，臨床研究を除いて眼瞼下垂術前に視野検査を行う施設は少ない．その理由として，海外の医療保険制度との違いや，通常のGoldmann視野検査では時間がかかり，また定量性が低いなどの問題点があげられる．今回，筆者らは，初めてHumphrey自動視野計のエスターマン両眼開放視野検査プログラムを用いて，退行性眼瞼下垂症例の術前後のエスターマン視野の変化およびテーピング開瞼による術後視野改善の予測の可能性について検討した．I対象および方法1.対象2018年12月?2019年4月に，はなみずき眼科および愛媛大学眼科で退行性眼瞼下垂と診断され，両眼の挙筋短縮術自然開瞼テーピング開瞼図1エスターマン両眼開放視野検査の風景Humphrey自動視野計に内蔵されたエスターマン両眼開放視野検査プログラムにて検査を行った．坐位，頭部は顎台の中央に乗せ，必要に応じて近見の視力矯正を行った（上段）．術前に自然開瞼およびテーピングによるシミュレーション開瞼で検査を行った（下段）．10095908580757065605550＊p=0.032＊p=0.001pairedt-test術前術前自然開瞼テーピング開瞼術後１M図3エスターマンスコアの比較眼瞼下垂の術前自然開瞼，シミュレーションのテーピング開瞼および術後1カ月のエスターマンスコア．術前より，テーピング開瞼および術後は有意に改善した．図2エスターマン両眼開放視野検査の結果左下にエスターマンスコアが自動に表記される．120個視標を全部見ることができたら，エスターマンスコアは100点となる．この例では，120個視標のなかに100個（83％）見えた，スコアは83である．を行った44例，男性25例，女性19例，年齢は76.5±7.8（45?88歳）を対象とした．両眼MRD1（marginre?exdis?tance1）差＞1mmの症例，退行性下垂以外の先天性，神経原性，筋原性および外傷性下垂は除外した．術前，MRD1および眼瞼挙筋機能（levatorfunction：LF）を計測し，また，術後1カ月後にもMRD1を計測した．全例にインフォームド・コンセントによる同意を得た．また，本研究は愛媛大学病院倫理委員会により承認された．2.術式全例において眼瞼挙筋短縮術を施行した．必要に応じて皮膚切除を併用した．挙筋短縮，皮膚縫合には6-0As?ex糸を使用した．術後1週間ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム・フラジオマイシン硫酸塩軟膏を眼瞼塗布し，0.1％フルオロメトロン点眼よび0.1％ガチフロキサシン点眼を処方した．抜糸は術後10日頃行った．3.エスターマン両眼開放視野検査Humphrey自動視野計（HumphreyFieldAnalyzerIIi-series,Zeiss社）を用いて，内蔵プログラム，エスターマン両眼開放視野検査を行った．術前には，自然開瞼およびテーピング開瞼の2回，術後は1カ月後に，計3回検査を行った（図1）．エスターマン視野には120個視標が提示され，全部“見えた”場合，エスターマンスコアは100点となる（図2）．4.統計解析MRD1検討には両眼のMRD1の平均値を用いた．術前後のエスターマン両眼開放視野検査の時間およびエスターマンスコアについて，群間比較にはANOVA検定，2群間比較にはpairedt-test検定を使用した．術前エスターマンスコアおよび術後のスコア改善率〔（術後スコア―術前スコア）/術前スコア×100％〕に相関する因子の検討には，多変量解析（Spearmancorrelationanalysis）を用いた．有意確率はp＜0.05とした．II結果全例において，術中および術後に合併症はなく経過良好であった．MRD1は術前1.36±1.38mmから術後3.02±1.31mmと有意に改善した（p＝0.001,pairedt-test）．エスターマン両眼開放視野検査時間は，術前自然開瞼，テーピング開瞼および術後1カ月は，それぞれ298±32.6秒，276±27.1秒および265.4±22.8秒で，テーピング開瞼は自然開瞼より有意に短かった（p＜0.001）．また，術後1カ月の検査時間はさらに，テーピング開瞼より有意に短かった（p＝0.022）．エスターマンスコアは，術前自然開瞼，テーピング開瞼および術後1カ月では，それぞれ85.3±12.1，90.5±9.8，92.5±8.4で，術前自然開瞼よりテーピング開瞼および術後1カ月では有意に高かった（p＝0.032,p＝0.001）．テーピング開瞼スコアの平均は術後1カ月との有意差はなかった（p＝0.212，図3）が，テーピング開瞼による術後の視野スコアの予測の精度について，44例中18例（40.9％）は結果一致，21例（47.7％）は過少，5例（11.4％）は過大評価となった（図4）．多変量相関解析より，術前のスコアは年齢と有意な負の相関（r＝?0.3404,p＝0.027；Spearmancorrelationcoe??cient），MRD1と有意な正の相関（r＝0.4766,p＝0.001）を認め，また術後スコアの改善率は術前のスコア（r＝?0.683,p＜0.001）および挙筋機能（r＝?0.3899,p＝0.023）と有意な負の相関を認めた．11.47%47.7%40.9%■結果一致■過小評価■過大評価III考按眼瞼下垂の術前視機能評価に，視野検査が重要であることはいうまでもない．しかしながら実際には，術前にルーチンに視野検査を行う施設は少ない．その理由として以下のものが考えられる．1）医療保険請求では認められておらず，日本では，眼瞼下垂手術の適応の判断は医師の裁量のみで，海外の保険会社のように，医療費請求にあたって顔写真と視野検査を必須項目とすることはない．実際，2011年米国眼形成外科学会（ASOPRS）のメンバーを対象とした電子メールによるアンケート調査では87.4％が術前視野検査を施行しているとの回答であった3）．2）一般的に行われるGoldmann視野検査は視能訓練士による実施が必要で，定量性も低く，時間もかかる．また，施設によっては，Goldmann視野計自体を保有していない．上記の理由1）に関しては，高度眼瞼下垂の症例には手術の適応判断は容易であるが，軽症例の場合は，実際，術後視野が改善できるかを事前に予測できれば術前説明の重要な補助データとなり，術者にとっても自信をもって手術を勧めることができると考える．また，上記理由の2）から，Goldmann視野検査より短時間で，簡便で定量性のよい検査法が求められる．Humphrey自動視野計は，自動で，簡便で，短時間に定量できる方法であり，とくに一般眼科においては，緑内障の視野検査に利用され，なじみのある検査である．Humphrey自動視野計には数多く検査プログラムが内蔵され，そのなかのエスターマン両眼開放視野検査プログラムは，両眼の視機能の評価に使用されている．従来，緑内障および糖尿病網膜症の視野障害による運転の適応性検査4?6）や，糖尿病網膜症への光凝固後の視野検査7），脳外科の術後の視機能評価8），さらに，多焦点眼内レンズ挿入眼の視野検討など多岐にわたって海外の文献より報告されている9）．日本では，2018年7月より身体障害者認定にGoldmann視野検査の代用法として，エスターマン両眼開放視野検査が認められている．筆者の調べる限り，これまでにエスターマン両眼開放視野検査による眼瞼下垂の術前後の評価について報告はない．今回，筆者らは，眼瞼下垂の術前に自然開瞼の状態にてエスターマン両眼視野視野検査を行い，その後上眼瞼にテーピングをして術後の視野をシミュレーションした．術前エスタ図4術後視野改善の予測精度テーピング開瞼による術後のシミュレーションを行い，視野改善の予測精度（結果一致，過小，過大評価）の割合を示す．シミュレーションは術後実際のスコアより低い傾向であった．ーマンスコアの平均85.3±12.1に対して術後は92.5±8.4まで有意に改善した．また，シミュレーションのスコアは術後のスコアとの有意差は認めなかった．これにより，エスターマン両眼開放視野検査およびテーピング開瞼方法は，定量的に術後の視野の予測ができるといえる．また，検査時間について，術前テーピング開瞼および術後は術前の自然開瞼より有意に短縮したことで，眼瞼位置の挙上により，視標の視認が向上したものと考える．また，エスターマン両眼開放視野検査の平均検査時間は5分以内と短く，被験者に負担の少ない検査と考える．術前のエスターマンスコアは年齢と負の相関，MRD1と正の相関を示した．これは，加齢のためMRD1が低下し，結果として，上方の視野感度の沈下によるものと考える．実際，術後にMRD1が改善され，スコアの向上はおもに上方の視標が視認できるようになったことでエスターマンスコアの改善は眼瞼位置の変化によるものと考える．エスターマンスコアの改善率は，術前のスコアと挙筋機能のそれぞれと有意な負の相関を認めた．術前下垂が重度なほどMRD1は当然低く，また挙筋機能が弱いほど開瞼困難のため，術後有意な視野改善が期待できると考えられる．エスターマン両眼開放視野検査は，術前後視機能評価にも，手術の適応の判断にも有用性を認めた．さらに，今回の検討のテーピング開瞼によるシミュレーションは，術後の結果と40.9％は一致した一方で，47.7％は低評価となった．その理由として，テーピング開瞼は実際術後の開瞼より不安定であり，開瞼不十分である可能性が考えられる．また，テーピングによって瞬目は不能もしくは不完全となり，眼表面の乾燥などによる視機能への影響の可能性も考えられる．しかし，術後，実際のスコアはシミュレーションよりさらに高いことより，視機能の改善面から考えると，術前テーピング開瞼にてエスターマンスコアの改善を認めた症例には積極的に手術を勧めることができると考える．本検討は，両眼MRD1の差は1mm以下の下垂症例について検討した．今後，片眼性下垂や両眼差のある眼瞼下垂の症例，さらに，病型の違いや術式の違いなどの検討も必要と思われる．IVまとめエスターマン両眼開放視野検査は，眼瞼下垂術後の視野改善効果を定量的に予測しうる簡便な方法と思われた．文献1）CahillKV,BradleyEA,MeyerDRetal：Functionalindi?cationsforuppereyelidptosisandblepharoplastysur?gery：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmol?ogy.Ophthalmology118：2510-2517,20112）鄭暁東，五藤智子，鎌尾知之ほか：眼瞼下垂術後における角膜形状，自覚および他覚視機能の変化．臨眼72：245-251,20183）AakaluVK,SetabutrP：Currentptosismanagement：anationalsurveyofASOPRSmembers.OphthalmicPlastReconstrSurg27：270-276,20114）OrtaA?,?zt?rkerZK,ErkulS?etal：Thecorrelationbetweenglaucomatousvisual?eldlossandvision-relatedqualityoflife.JGlaucoma24：121-127,20155）KulkarniKM,MayerJR,LorenzanaLLetal：Visual?eldstagingsystemsinglaucomaandtheactivitiesofdailyliving.AmJOphthalmol154：445-451,20126）PearsonAR,KeightleySJ,CasswellAG：Howgoodareweatassessingdrivingvisual?eldsindiabetics?Eye（Lond）12：938-942,19987）SubashM,ComynO,SamyAetal：Thee?ectofmul?tispotlaserpanretinalphotocoagulationonretinalsensitiv?ityanddrivingeligibilityinpatientswithdiabeticretinop?athy.JAMAOphthalmol134：666-672,20168）RayA,Pathak-RayV,WaltersRetal：Drivingafterepi?lepsysurgery：e?ectsofvisual?elddefectsandepilepsycontrol.BrJNeurosurg16：456-460,20029）StanojcicN,WilkinsM,BunceCetal：Visual?eldsinpatientswithmultifocalintraocularlensimplantsandmonovision：anexploratorystudy.Eye（Lond）24：1645-1651,2010◆＊＊

点状表層角膜症を有する緑内障患者における実用視力

admin — Tue, 30 Jan 2018 15:29:19 +0000

《原著》あたらしい眼科35（1）：144.148，2018c点状表層角膜症を有する緑内障患者における実用視力湖崎淳前田直之湖崎亮湖崎眼科CFunctionalVisualAcuityofGlaucomaPatientswithSuper.cialPunctateKeratopathyJunKozaki,NaoyukiMaedaandRyoKozakiCKozakiEyeClinic目的：緑内障点眼は長期にわたり使用し，点状表層角膜症（SPK）が起こる可能性が高い．そこで，SPKが視機能にどのように影響するかを，緑内障点眼を使用しCSPKのみられたC22名C40眼で調査した．方法：視機能を評価するため，実用視力を測定し，スタート時視力より何段階低下したかで評価した．SPKの及ぶ範囲で，中央群と非中央群のC2群に分けた．結果：中央群はC19眼で非中央群はC21眼であった．中央群のうちスタート時視力に対して，実用視力がC3段階低下したものがC78.9％，4段階低下したものがC78.9％，5段階低下したものがC57.9％であった．平均低下はC4.6段階であった．非中央群ではそれぞれC47.6％，33.3％，4.8％であり，平均低下はC2.7段階であった．結論：SPKが強い場合や角膜中央部に及ぶ場合は，実用視力が低下する可能性がある．視力や視野がそれほど悪くなくても，視機能低下を訴える患者の場合は，角膜上皮障害にも注意を払い，点眼を選択する必要があると思われた．TheCe.ectCofCsuper.cialCpunctateCkeratopathy（SPK）onCfunctionalCvisualCacuity（FVA）wasCevaluatedCinC40Ceyesof22glaucomapatientswhohadSPKduetoglaucomaeyedrops.In19eyes,SPKwasfoundatthecentralzoneofthecornea（Centergroup）andoutsidethecentralzonein21eyes（Non-centergroup）.TheincidencesoflossofaverageFVAat3,4and5linesormorefromthebaselinewere78.9,78.9and57.9％intheCentergroup（Meanloss：4.6lines）,and47.6,33.3and4.8％intheNon-centergroup（Meanloss：2.7lines）,respectively.TheresultsCsuggestCthatCFVACeasilyCdeterioratesCwhenCSPKCisCinCtheCcentralCzoneCofCtheCcornea.CAttentionCshouldCbeCpaidCtoCtoxicCkeratopathyCwhenCpatientsCclaimCdeteriorationCofCvisionCwithoutCtheClossCofCvisualCacuityCorCvisualC.eld.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（1）：144.148,C2018〕Keywords：緑内障点眼，点状表層角膜症，視機能，実用視力．glaucomaeyedrops,super.cialpunctatekeratop-athy（SPK）,visualfunction,functionalvisualacuity.はじめに緑内障点眼は長期にわたり使用するため，薬剤による細胞毒性や組織毒性により点状表層角膜症（super.cialpunctatekeratopathy：SPK）が生じる可能性が高い1.6）．以前，筆者が調査したところ，緑内障点眼を使用している患者C882眼のうちC47.5％にCSPKがみられた4）．そのほとんどがCAD分類7）でA＋D＜3の軽症例であったが，A＋D＞4の重症例は12.8％にみられた4）．SPKの影響として，異物感，易感染性，そして視機能障害が考えられる．SPKが広範囲や高密度に発生している例では高次収差の悪化がみられるが（図1），視力への影響は不明である．SPKによる視機能障害のなかには通常の視力検査では検出できない実用視力の低下がある．人が集中してものを見るとき，瞬きが抑制される．このような状態での視機能を評価しようとしたのが実用視力である8）．通常の視力検査で得られた視力をスタート時視力とし，1.5秒ごとに視標が提示される．正答誤答によって視標の大きさが変わりC1分間の平均視力と視力維持率が測定される．これは，注視していると徐々に視力が低下することを評価している．実用視力の経時的な低下は，新聞などを見ていると霞んでくる，などの自覚症状に該当し，実臨床の現場でしばしば遭遇する．SPKが広範囲，高密度のドライアイ眼では高次収差の悪化，実用視力の低下がみらることが報告さC〔別刷請求先〕湖崎淳：〒545-0021大阪府大阪市阿倍野区阪南町C1-51-10湖崎眼科Reprintrequests：JunKozaki,M.D.,Ph.D.,KozakiEyeClinic,1-51-10Hannan-cho,Osaka545-0021,JAPAN144（144）れている9.11）が緑内障眼での報告はない．そこで，今回は緑内障点眼を使用しCSPKが発生している患者の実用視力について調査した．CI対象および方法平成C28年C10月からのC1カ月間で，当院で緑内障点眼を投与しCSPKのみられたC22例C40眼（平均年齢C69.8C±10.6歳，男性C4例，女性C18例，MD：C.5.34±4.64CdB）の実用視力を測定した．症例内訳は原発開放隅角緑内障C14人，正常眼圧緑内障C7人，高眼圧症C1人であった．視力はすべて矯正0.9以上で，視機能に影響を及ぼす可能性のある緑内障手術後，角膜混濁のある症例，眼圧がC20CmmHg以上の症例は省いた．実用視力はコーワ社製特殊視力検査装置CAS-28を用いて測定した8）．この装置は視力の経時的変動を記録し，1分間の平均視力を表示する．視標の提示時間はC3秒とした．通常の視力検査で得られた矯正視力をスタート時視力として入力した．SPKの及んでいる範囲で，中央群と非中央群に分けて検討した．CII結果予備調査として，緑内障点眼を使用しているがCSPKがない緑内障症例C13眼（平均年齢C69.0C±8.4歳，平均CMD：C.10.78±6.70dB，スタート時視力：1.0.1.2，平均C1.2C±0.06）の実用視力を測定した．SPKがみられない群での視野障害（Humphrey視野計の）MD値とスタート時視力と平均視力の低下段階との決定係数はCrC2＝0.011で，中心視野障害がなく，SPKのみられない緑内障患者においては，視野障害と実用視力の低下の間には有意な相関を認めなかった．角膜中央部にCSPKが及んでいない症例（非中央群）はC21眼（平均年齢C67.9C±10.6歳，MD：C.5.44±5.15CdB，スタート時視力：0.9.1.2，平均C1.1C±0.1），角膜中央部にCSPKが及んでいる症例（中央群）はC19眼（69.8C±9.7歳，MD：C.5.23CdB±3.90CdB，スタート時視力：0.9.1.2，平均C1.1C±0.1）であった．スタート時視力は両群に差はなかった．非中央群のうち，平均視力がスタート時視力よりC3段階以上低下している症例はC10眼C47.6％，4段階以上低下がC7眼C33.3％，5段階低下がC1眼C4.8％であった．非中央群の代表症例を図2と図3に示す．中央群ではC3段階以上低下している症例はC15眼C78.9％であった．4段階以上低下もC15眼C78.9％，5段階低下はC11眼C57.9％であった．中央群の代表症例を図4と図5に示す．いずれも，両群間に有意差がみられた（Fisher検定）．また，平均視力低下量は非中央群ではC2.7段階，中央群ではC4.6段階で両群間に有意差がみられた（Mann-WhitnetUtest）（表1）．両群のスタート時視力と平均視力の分散図を図6に示す．C6秒7秒8秒9秒10秒RMS:rootmeansquare：収差量を数量的に表示図1SPK発症例の高次収差68歳，女性．プロスタグランジン製剤点眼使用．10秒後の高次収差が悪化．CIII考按緑内障点眼を使用している患者にはCSPKがよくみられる4）．原因は緑内障点眼なのか，ドライアイが影響しているのかは不明であるが，緑内障点眼が悪化要因にはなっていると思われる．緑内障点眼によりCSPKが発生または増悪すると，涙液層に異常をきたし，涙液層の安定性が低下すると考えられる．その視機能を評価するのに高次収差の連続測定が有用であるとCKohら9）は報告している．しかし，高次収差は視機能の質の評価はできても，視力の変動を直接測定することはできない．今回筆者らは，視機能の動的な変動を評価するために実用視力を用いた．実用視力は，ドライアイによる角膜障害のみならず，他の疾患の視機能の評価にも応用されている12）．今回の測定で，毎回の視標の提示時間はC3秒とした．日常視においては視力検査時のように目標物を固視することは少なくC2.3秒ごとに視線が動いていると考えたからである．その結果，角膜中央にCSPKのある症例では，実用視力がより低下する傾向があった．Kohら10）も角膜中央にCSPKのある例は，中央にCSPKのない例より高次収差は大きいと報告している．また，Kaidoら11）はドライアイの症例で角膜染色が高度になるに従って実用視力は低下し，視力維持率も低下するとしている．今回の筆者らの緑内障の症例でも，角膜中央にCSPKのある症例ではC78.9％でC4段階の視力低下，57.9％でC5段階の視力低下がみられた．緑内障点眼で図2非中央群の代表症例65歳，女性，プロスタグランジン製剤点眼，炭酸脱水酵素阻害薬/Cb遮断薬配合剤を両眼に使用．SPKは中央部に及んでいない．図3非中央群の代表症例（図2）の平均視力右眼スタート視力C1.2，平均視力C1.16．左眼スタート視力C1.2，平均視力C1.12．スタート時視力と平均視力の差はない．図4中央群の代表症例62歳，男性．プロスタグランジン製剤点眼，アドレナリンCa2受容体作動薬点眼，炭酸脱水酵素阻害薬/Cb遮断薬配合剤を両眼に使用．SPKは中央部に及んでいる．図5中央群の代表症例（図4）の平均視力右眼スタート視力C1.0，平均視力C0.46．左眼スタート視力C1.0，平均視力C0.54．右眼はC5段階低下．左眼はC4段階低下．C表1スタート視力と平均視力（実用視力）との差3段階以上視力低下4段階以上視力低下5段階視力低下平均低下段階非中央群2C1眼中央群1C9眼10眼C47.6％15眼C78.9％p＜C0.05Fisher検定7眼3C3.3％15眼C78.9％p＜C0.01Fisher検定1眼C4.8％11眼C57.9％p＜C0.01Fisher検定C2.7段階4.6段階p＜C0.05Mann-WhitneyUtest平均視力非中央群と中央群では視力低下に有意差がみられる．1.210.8中央群0.6非中央群0.40.2000.20.40.60.811.2スタート時視力図6中央群と非中央群のスタート時視力と平均視力の分散図中央群（◆）のほうが，非中央群（〇）より平均視力の低下していることがわかる．SPKが発生しても，ドライアイと同じようにCSPKによる収差ないし散乱が増加したためと思われた．緑内障患者で視力や視野が良好でも，なんとなく風景が霞んで見えたり，物を見つめていると視力が下がったような気がする患者には，角膜上皮障害にも注意を向け，薬剤毒性角膜症による視機能への影響を考え，防腐剤フリーの点眼に変更するか，配合剤に変更し点眼本数を減らすなどを考慮する必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）高橋信夫，佐々木一之：防腐剤とその眼に与える影響．眼科31：43-48,C19892）小室青，横井則彦，木下茂：ラタノプロストによる角膜上皮障害．日眼会誌104：737-739,C20003）湖崎淳，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績―眼表面への影響―．あたらしい眼科C26：101-104,C20094）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼C64：729-732,C20105）山崎仁志，宮川靖博，目時友美ほか：トラボプロスト点眼液の点状表層角膜症に対する影響．あたらしい眼科C27：C1123-1126,C20106）薮下麻里江，三宅功二，荒川明ほか：角膜上皮に対するタフルプロスト点眼液の影響．臨眼67：1129-1132,C20137）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,C19948）海道美奈子：新しい視力計：実用視力の原理と測定方法．あたらしい眼科24：401-408,C20079）KohCS,CMaedaCN,CHiroharaCYCetCal：SerialCmeasurementsCofChigher-orderCaberrationsCafterCblinkingCinCnormalCsub-jects.InvestOphthalmolVisSciC47：3318-3324,C200610）KohCS,CMaedaCN,CHiroharaCYCetCal：SerialCmeasurementsCofhigher-orderaberrationsafterblinkinginpatientswithdryeye.InvestOphthalmolVisSciC49：133-138,C200811）KaidoCM,CIshidaCR,CDogruCMCetCal：TheCrelationCofCfunc-tionalCvisualCacuityCmeasurementCmethodologyCtoCtearCfunctionsandocularsurfacestatus.JpnJOphthalmolC55：C451-459,C201112）石田玲子：実用視力の臨床応用：ドライアイから白内障まで．あたらしい眼科24：409-413,C2007＊＊＊

回折型三重焦点眼内レンズの臨床成績

admin — Mon, 30 Jan 2017 15:26:34 +0000

《原著》あたらしい眼科34（1）：127.131，2017c回折型三重焦点眼内レンズの臨床成績伊東和香子＊1鈴木久晴＊1仲野裕一郎＊1芹澤元子＊1佐藤景子＊1伊藤由紀子＊1高橋浩＊2＊1日本医科大学武蔵小杉病院眼科＊2日本医科大学眼科学教室ClinicalOutcomesofaTrifocalDi.ractiveIOLWakakoIto1）,HisaharuSuzuki1）,YuichiroNakano1）,MotokoSerizawa1）,KeikoSato1），YukikoIto1）andHiroshiTakahashi2）1）DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchoolMusashikosugiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchool方法：白内障以外眼疾患のない12症例21眼に三重焦点眼内レンズであるFINEVISIONR（角膜乱視1.25D以上にはトーリックタイプ）を挿入した．角膜上方2.4mm経結膜強角膜切開で超音波乳化吸引術を行い，インジェクターを用いた．術後1週間の視力，術後1カ月の視力，焦点深度，コントラスト感度，アンケート評価を行った．結果：裸眼視力平均値は術後1週間で遠方0.03（以下，logMAR），中間0.12，近方0.21，術後1カ月で遠方.0.01，中間0.12，近方0.16，遠方矯正下視力平均値は術後1週間で遠方.0.04，中間0.03，近方0.08，術後1カ月で遠方.0.11，中間0.02，近方0.07だった．焦点深度曲線はすべての加入度数で視力0.1以上，コントラスト感度は正常範囲内だった．アンケートの平均満足度4.5/5，眼鏡装用率0％，高度のハローグレアを訴える症例はなかった．TheFINEVISIONtrifocalintraocularlenswasimplantedin21eyes.Visualacuity（VA）wasassessedat1weekpost-operation（post-op）；VA,defocuscurve,contrastsensitivitymeasurementandasatisfactionquestion-nairewerecarriedoutat1monthpost-op.MeanuncorrectedVA（logMAR）was0.03fordistance,0.12forinter-mediateand0.21fornearat1weekpost-op,and.0.01fordistance,0.12forintermediateand0.16fornearat1monthpost-op.Meandistance-correctedVAwas.0.04fordistance,0.03forintermediateand0.08fornearat1weekpost-op,and.0.11fordistance,0.02forintermediateand0.07fornearat1monthpost-op.Thedefocuscurvewasover0.1atallranges.Contrastsensitivitywaswithinthenormalrange.Averagesatisfactionratewas4.45/5andspectacles-wearingratewas0％.Nopatientscomplainedofseverehaloorglare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：127.131,2017〕Keywords：三重焦点眼内レンズ，回折型眼内レンズ，白内障手術，視力，視機能．trifocalintraocularlens,di.ractiveintraocularlens,cataractsurgery,visualacuity,visualfunction.はじめに近年の白内障手術は屈折矯正術としての役割が大きく，なかでも多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は老視矯正を可能とするため，広く関心を集めている．国内では二重焦点IOLが先進医療として認可されており，さまざまな使用成績が報告されている1.3）が，中間距離の見え方が課題となっていた．これまでも二重焦点IOLを組み合わせることで，中間距離の見え方の質を向上させようとさまざまな方法が試みられてきており，遠方.中間距離に強い屈折型を片眼に，近方距離に強い回折型を僚眼に挿入するMixandMatch法や，左右で異なる焦点距離のレンズを挿入するモノビジョン法などがとられてきた．Lubi.skiら4）の研究ではMixandMatch法では中間距離の視力が術後3カ月に比べ6カ月で有意に上昇を認め，術後の順応に少なくとも半年かかることが示唆されている．また，モノビジョン法においては，伊藤5）によって両眼視機能の低下とそれに伴う眼精疲労や満足度の低下が指摘されており，これらの手法では術後の中枢性順応や両眼視機能の低下が問題となっていた．〔別刷請求先〕伊東和香子：〒211-8533神奈川県川崎市中原区小杉町1-396日本医科大学武蔵小杉病院眼科Reprintrequests：WakakoIto,M.D.,DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchoolMusashikosugiHospital,1-396Kosugi-cho,Nakahara-ku,KawasakiCity,Kanagawa211-8533,JAPAN図1PhysIOL社のFINEVISIONR（PhysIOL社より提供）MicroFRとPodFRの2タイプがあり，ともに親水性のアクリル素材．そこで中間距離の改善を求めた三重焦点IOLが開発され，海外の論文で良好な成績が報告されている6.11）．三重焦点IOLのなかでも広く使用されているPhysIOL社（ベルギー）のFINEVISIONRは，二つの回折構造を組み合わせることにより，光のエネルギーロスを少なくするとともに，遠方，中間，近方の3点に焦点を合わせることができる．今回筆者らはFINEVISIONRを使用し，術後成績を検討した．I対象および方法白内障以外に眼疾患のない12症例21眼（平均年齢61歳，43.80歳）を対象とした．三重焦点IOLであるFINEVISIONRを使用し，角膜乱視1.000ジオプトリー（D）以下で通常タイプ，1.25D以上でトーリックタイプを選択した．このIOLは親水性のアクリル素材で，MicroFRとPodFRという形状が異なる二つのタイプがある（図1）．MicroFRは全長10.75mm，光学径6.15mm，パワー＋1D.＋35Dの0.5D刻み，PodFRは全長11.40mm，光学径6.0mm，パワー＋6D.＋35Dの0.5D刻みであり，強度近視の症例にも十分対応可能である．また，PodFRにはトーリックタイプもあり，円柱レンズ度数は1.6Dまでの広い範囲をカバーする12）．術式は，角膜上方2.4mmの経結膜強角膜切開で超音波乳化吸引術を行い，インジェクター（スイスMedicel社のAccuject2.0R）を用い，切開創2.4mmからIOLを挿入した．術後1週間の視力，術後1カ月の視力，焦点深度，コントラスト感度および患者アンケート評価を行った．視力は遠方（5m），中間（60cm），近方（33cm）それぞれを裸眼と遠方矯正下で測定した．中間視力は近見視力表（半田屋商店の石原忍撰近見視力表R）にて測定し，視力表示は，中間距離＝視力×60cm/33cmの式で換算した．焦点深度は両眼手術した9症例を対象とし，遠方完全矯正後，＋2D..4Dを0.5D刻みで加入し，両眼の視力を測定した．視力と焦点深度は，それぞれ一度logMAR視力に変換し，平均値として算出した．コントラスト感度は，CSV-1000R（VectorVision社）を用いて遠方矯正下でグレアon，o.の両条件下で測定した．患者アンケートでは，満足度（1：大変不満，2：不満，3：普通，4：満足，5：大変満足），ハローグレアの自覚（.：なし，±：言われてみれば気になる，＋：少し気になる，＋＋：気になる，＋＋＋：大変気になる）をスケールで評価し，また眼鏡装用の有無も調査した．なお，このIOLは日本国内では認可されていないレンズであるため，今回の研究を実施するにあたり日本医科大学武蔵小杉病院倫理審査委員会より使用の承認を受けた．また，被験者に対してはこのIOLに関して十分な説明をしたうえで事前に同意を得て，手術，調査を実施した．II結果挿入したIOLの内訳は，MicroFR：8人14眼，PodFR：3人5眼，PodFToricR：1人2眼であった．それぞれのIOLを使用した被験者の術前矯正視力，屈折（等価球面度数），角膜乱視度数を表1に示す．裸眼視力の平均値は術後1週間（図2）では遠方0.03±0.12logMAR，中間0.12±0.16logMAR，近方0.21±0.17logMAR，術後1カ月（図3）では遠方.0.01±0.09logMAR，中間0.12±0.16logMAR，近方0.16±0.13logMARであった．遠方矯正下視力の平均値は術後1週間（図4）では遠方.0.04±0.05logMAR，中間0.03±0.17logMAR，近方0.08±0.08logMAR，術後1カ月（図5）では遠方.0.11±0.05logMAR，中間0.02±0.09logMAR，近方0.07±0.08logMARであった．3種類のIOLごとの術後視力（裸眼，遠方矯正下），屈折（等価球面度数）について，術後1週間の結果を表2に，1カ月の結果を表3に示す．焦点深度曲線（図6）は，＋1..3.5加入まで視力0.1logMAR以上であり，.2.5D..1.0Dの中間ゾーンでのグラフ変化は認めなかった．コントラスト感度（図7）は60歳以上の健常者の平均値13）と比較し，正常範囲であった．患者アンケート結果（n＝11人，途中脱落1人）は，平均満足度は4.45，眼鏡装用率は0％であった．ハローグレアの自覚は，「なし」.「少し気になる」の回答のみで（.：5人，±：3人，＋：3人），「気になる」「かなり気になる」との回答はなかった．III考察術後1週間，1カ月とも裸眼視力は0.0logMAR前後の良好な値であったが，中間・近方距離は0.1logMAR以上と，遠方視力に比べて低値であった．海外の報告では，遠方表1術前矯正視力，屈折，角膜乱視度数平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）矯正視力（logMAR）0.46±0.540.17±0.190.42±0.38屈折（等価球面度数：D）0.25±2.37.9.95±5.10.10.43±2.73角膜乱視（D）.0.49±0.21.0.84±0.36..1.36±0.09視力（logMAR）視力（logMAR）0.30.20.100.30.2－0.2遠方中間近方図2裸眼視力（術後1週間）（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠図3裸眼視力（術後1カ月）方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．0.50.5遠方中間近方視力（logMAR）0.40.30.20.10－0.1視力（logMAR）0.40.30.20.10－0.1－0.2－0.2遠方中間近方遠方中間近方図4遠方矯正下視力（術後1週間）図5遠方矯正下視力（術後1カ月）（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．.近方すべてで0.1logMAR以下の良好な裸眼視力を得られていたものもあるが6），Marquesら7）の研究では，遠方平均0.00logMAR，中間0.02logMARに対し近方0.20logMAR，Jonkerら8）の研究では，遠方平均0.01logMARに対し中間0.32logMAR，近方0.15logMARと報告されており，本報告と同様，遠方に比べ中間・近方で術後裸眼視力が低い結果となっていたものもあった．FINEVISIONRでは瞳孔径が3mmのとき，光エネルギーは遠方42％，中間15％，近方29％に分散されることがGatinelら9）によって示されており，瞳孔径によって光のエネルギー配分が変化する際，中間・近方は遠方に比べて振り分けられるエネルギー量が少ないため，0.1logMAR以上の視力が得られなかったと考えられる．ただし，焦点深度曲線では.2.5D..1.0Dの中間ゾーンにおいても，0.1logMAR以上の視力を保てていた．この結果が，患者アンケートの満足度の高さや眼鏡装用率0％へつながっていると考えられる．Cochenerら6）の報告でも，焦点深度曲線では0..3DまでlogMAR視力0.1以（129）方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．上を示していた．近方＋3.0加入の二重焦点レンズ（AcrysofIQRestorR）とFINEVISIONRの術後視機能を比較したJonkerら8）によると，遠方（0D），近方（.2.5D）においてはAcrysofIQRestorR，FINEVISIONRともに0.0logMAR以上の良好な焦点深度を保っていたものの，中間距離（.1.0D）ではAcrysofIQRestorRで0.2logMAR以下，FINEVISIONRで0.1logMAR以上と，FINEVISIONRのほうが有意に良好な焦点深度を示しており，術後の満足度の高さに寄与していると考えられる．また，わが国での回折型二重焦点レンズの使用報告でも，中間距離での焦点深度曲線の落ち込みが認められているが1,3），本研究では中間距離でも良好な焦点深度を保てていた．遠方矯正下視力も裸眼視力と同様，術後1週間，1カ月ともに遠方は0.0logMAR以下，中間・近方距離は0.0logMAR以上と遠方に比べ中間・近方距離では低値を示した．FINEVISIONMicroFRと，FINEVISIONRと同様の回折型三重焦点眼内レンズであるZEISS社のATLISAtriあたらしい眼科Vol.34，No.1，2017129表2術後1週間視力，屈折平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）裸眼視力（logMAR）遠方0.06±0.13.0.01±0.10.0.03±0.05中間0.10±0.160.13±0.190.20±0.08近方0.24±0.200.16±0.090.12±0.04遠方矯正下視力（logMAR）遠方.0.04±0.04.0.04±0.07.0.03±0.05中間0.07±0.190.00±0.110.20±0.08近方0.12±0.070.07±0.100.12±0.04屈折（等価球面度数：D）.0.22±0.50.0.01±0.320.25±0.35平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）裸眼視力（logMAR）遠方.0.07±0.10.00±0.16.0.12±0.06中間0.16±0.160.02±0.100.08±0.06近方0.14±0.110.26±0.170.12±0.04遠方矯正下視力（logMAR）遠方.0.07±0.05.0.08±0.06.0.12±0.06中間0.07±0.100.03±0.080.08±0.06近方0.09±0.070.12±0.100.09±0.00屈折（等価球面度数：D）0.54±0.76.0.17±0.280.00±0.00（1.35）（1.06）n＝90.00－0.20.05－0.100.10図6焦点深度曲線視力（logMAR）コントラスト域値0.10.150.20.200.30.40.50.250.300.60.70.350.8付加球面度数（Ｄ）0.406.342.51.610.7＋1..3.5加入まで視力0.1logMAR以上であり，.2.5D..1.0Dの中間ゾーンでのグラフ変化は認めなかった．（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．839MPRを比較したMarquesら10）によると，裸眼視力は差が出なかったものの，遠方矯正下の中間，近方視力においてはMicroFRのほうが高い結果を示したと報告されている．また，Cochenerら6）によると，中間・近方視力は遠方矯正下でも裸眼と同等の視力を示したと報告されている．術後遠方矯正眼鏡を使用した際にも，良好な中間，近方視力が得られるものと考えられる．コントラスト感度はグレアon，o.どちらの状況下でも，全周波領域において正常範囲内であった．佐藤ら13）によっ図7コントラスト感度グレアon,o.両条件下ともに，正常範囲内であった．灰色部分は正常範囲を示す．て示された60歳以上の健常者の平均値と比較して，大差のない結果となった．従来の回折型多焦点IOL挿入後の不満の要因として，光を分散する構造上生じやすいコントラスト感度の低下が指摘されていたが14），今回は良好な結果となっており，光エネルギーの適切な分配によると考えられる．しかし前出のJonkerら8）の報告では二重焦点レンズに比べFINEVISIONRでコントラスト感度が劣る結果となっていた．また，Marquesら7）によると明所視より薄明視でコントラスト感度の低下が認められている．日常生活では低.中コントラスト状況下での視力も必要であり，術後の良好なコントラスト感度は患者満足度の高さに関係していると考察され，薄暮下での比較などさらなる検討が求められる．患者アンケートの満足度は4.6/5と非常に高く，不満症例はなかった．また，重篤なハローグレアを訴える症例もなかった．FINEVISIONRでは4.5mmの瞳孔径において，中間距離への光エネルギーの振り分けが9％まで抑えられ，このため夜間のハローグレアが低減することが示されており9），光エネルギーの配分を最適化することで薄暗い状況下でも良好な見え方が確保できていると考えられる．Marquesら7）もFINEVISIONR挿入眼の術後1年までの追跡調査で，視力やコントラスト感度，グレアテストなどにおいて術直後との有意な変化はなかったと報告しているが，一方，Cochenerら6）の報告では，FINEVISIONR挿入後1年の患者のうち31％がグレアを，40％が残像効果を，49％がハローを訴え，80％が夜間の運転の際に支障があることが示されている．また，眼鏡装用率についても，同報告では，術後1年で4％の症例で遠用.中間距離の眼鏡を，20％の症例で近用眼鏡を必要としたとされている．今回の調査では術後1カ月の眼鏡装用率は0％であったが，今後より多くの症例で長期間にわたっての検討が望まれる．またRuiz-Alcocerら11）はFINEVISIONRは瞳孔径の大きな症例でより遠方視機能がよかったものの，ATLISAtri839MPR（ZEISS社）はより瞳孔径の影響を受けにくく，近方・中間距離に強かったと報告しており，今後瞳孔径にも着目し調査を進めていく必要がある．FINEVISIONRは，遠方に比べ中間近方視力は低下するものの，眼鏡を必要としない良好な裸眼視力を得ることができ，患者の満足度も非常に高かった．老視治療に有効な眼内レンズであると考えられ，またレンズラインナップから強度近視や角膜乱視の症例であっても十分対応できると考えられるが，今後さらなる症例検討の必要がある．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平沢学ほか：着色非球面＋2.5D近方加入多焦点眼内レンズSN6AD2（SV25T0）の臨床試験成績．日眼会誌119：511-520,20152）ビッセン宮島弘子，吉野真未，平沢学，ほか：テクニスR1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入後1年の成績．あたらしい眼科32：894-897,20153）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，林研ほか：着色非球面多焦点乱視矯正眼内レンズ（SND1T4,SND1T5,SND1T6）の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．日眼会誌119：7-15,20154）Lubi.skiW,Podboraczy.ska-JodkoK,Gronkowska-Sera-.nJetal：VisualoutcomethreeandsixmonthsafterimplantationofAcri.LISA366Dlenses.KlinOczna113：209-215,20135）伊藤美佐絵：眼内レンズによるモノビジョン法．眼科グラフィック4：494-499,20056）CochenerB,VryghemJ,RozotPetal：Clinicaloutcomeswithatrifocalintraocularlens：amulticenterstudy.JRefractSurg30：762-768,20147）MarquesJP,RosaAM,QuenderaBetal：Quantitativeevaluationofvisualfunction12monthsafterbilateralimplantationofadi.ractivetrifocalIOL.EurJOphthal-mol25：516-524,20158）JonkerSM,BauerNJ,MakhotkinaNYetal：Comparisonofatrifocalintraocularlenswitha＋3.0DbifocalIOL：Resultsofaprospectiverandomizedclinicaltrial.JCata-ractRefractSurg41：1631-1640,20159）GatinelD,PagnoulleC,HoubrechtsYetal：Designandquali.cationofadi.ractivetrifocalopticalpro.leforintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：2060-2067,201110）MarquesEF,FerreiraTB：Comparisonofvisualout-comesof2di.ractivetrifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg41：354-363,201511）Ruiz-AlcocerJ,Madrid-CostaD,Garcia-LazaroSetal：Opticalperformanceoftwonewtrifocalintraocularlens-es：through-focusmodulationtransferfunctionandin.u-enceofpupilsize.ClinExperimentOphthalmol42：271-276,201412）鈴木久晴：三重焦点眼内レンズ．IOL＆RS29：524-527,201513）佐藤宏，代田幸彦，川島千鶴子ほか：新しいコントラストグレアテスターの臨床応用─後発白内障切開前後の比較─．IOL＆RS14：148-153,200014）ビッセン宮島弘子，吉野真未，大木伸一ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討．あたらしい眼科30：1629-1632,2013＊＊＊

高度緑内障性視野障害のある水疱性角膜症に対する角膜内皮移植術の視機能への影響

admin — Tue, 29 Nov 2016 15:27:14 +0000

《原著》あたらしい眼科33（11）：1651?1655，2016c高度緑内障性視野障害のある水疱性角膜症に対する角膜内皮移植術の視機能への影響豊川紀子＊1佐々木香る＊2松村美代＊1黒田真一郎＊1＊1永田眼科＊2JCHO星ヶ丘医療センター眼科ImpactofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyonVisualFunctioninEyeswithAdvancedGlaucomaNorikoToyokawa1）,KaoruAraki-Sasaki2）,MiyoMatsumura1）andShinichiroKuroda1）1）NagataEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganization（JCHO）HoshigaokaMedicalCenter目的：角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）は術中眼圧変動の大きい術式である．視神経障害進行眼では，術中眼圧変動で視野障害が進行する可能性がある．高度緑内障性視神経障害のある水疱性角膜症に対しDSAEKを施行した症例を対象に，同手術が視機能へ与える影響を検討する．対象および方法：対象は永田眼科でDSAEKを施行された緑内障進行例の水疱性角膜症8例8眼．前向きにDSAEK術前後の視力，眼圧，Goldmann視野，Humphrey視野（中心10-2）を検討した．結果：術後平均経過観察期間は6カ月，患者の手術時平均年齢は73歳，男性5例，女性3例，濾過手術既往6眼中5眼に機能性濾過胞が存在した．全例で移植片の接着が得られた．術後，Goldmann視野では全例でV-4イソプターの拡大または内部イソプターで改善を認め，Humphrey視野（中心10-2）では7眼で平均偏差（meandeviation：MD）または中心4点内の感度の改善が認められた．MDは，術前?25.4±5.7dB，術後平均6カ月の測定で?18.8±6.3dBであった．術後の視力，視野が術前より悪化したものはなかった．術後眼圧は全例で薬剤によりコントール可能であった．結論：緑内障進行例において，DSAEK術中眼圧変動に起因すると思われる視機能の悪化は認めなかった．Purpose：Toinvestigatetheimpactofintraocularpressure（IOP）fluctuationduringDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）onvisualfunctionineyeswithadvancedglaucoma.Patientsandmethod：Thisprospectivestudywasconductedon8eyesof8patientswithbullouskeratopathyandadvancedglaucoma.ResultsofGoldmannperimetry,Humphreyvisualfieldtest（C10-2）,visualacuityandIOPwerecomparedbeforeandafterDSAEK.Results：Patientmeanagewas73years.AlleyesshowedimprovementsinGoldmannperimetrywithV-4isopterand/orinnerisoptersafterDSAEK.In7ofthe8eyes,meandeviationorsensitivitywithincentral4pointsofHumphreyvisualfieldtestimprovedafterDSAEK.Noeyesshowedvisualfielddeteriorationpostoperatively.Best-correctedvisualacuityimprovedpostoperativelyinalleyes,althoughitwasnotsignificant.Conclusions：IntraocularpressurefluctuationduringDSAEKhadnonegativeimpactonvisualfunctioninadvancedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1651?1655,2016〕Keywords：角膜内皮移植術，緑内障進行例，水疱性角膜症，術中眼圧変動，視機能．Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,advancedglaucoma,bullouskeratopathy,intraocularpressurefluctuationduringsurgery,visualfunction.はじめにMellesらにより報告された現在のDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）の基本となる術式1）は，2003年の報告以降，術式の洗練と確立がなされ，良好な手術成績の報告2?5）とともに急速に普及した．米国のアイバンク調査では，2011年以降DSAEKの手術件数は全層角膜移植術を上回った状態が持続している6）．DSAEKには，全層角膜移植で問題となる移植片の縫合糸感染の問題がない，術後炎症が軽く惹起乱視もごくわずかであるため術後の視力回復が早い，前眼部免疫抑制機構（anteriorchamber-associatedimmunedeviation：ACAID）が働く前房内への移植のため拒絶反応が少ない，耳側5mmの角膜切開創のためオープンスカイにならないなどの多くの利点がある2,3）．近年，緑内障（手術）既往眼にもDSAEKの適応が広がっているが，緑内障手術後の濾過胞を有する眼（濾過胞眼）はDSAEK術中に濾過胞や後房への空気迷入が生じ，眼圧上昇を得ることが困難なことが多く，手術難易度が高いとされている7）．緑内障眼でのDSAEKの適応を考える際，緑内障性視神経障害の進行度が重視される．たとえ角膜の透明治癒が得られても，すでに中心視野がなければ視力回復は望めず，視機能回復は限定的であるため手術適応に悩むことが多い．さらに視神経が脆弱化し余力のない緑内障進行例では，術中や術後の眼圧変動で視神経障害がさらに進行し，視野障害が急激に悪化することがある8）．これまでに緑内障眼，濾過胞眼におけるDSAEKに関して，術後早期の比較的良好な成績9,10）や視力についての報告11,12）はあるが，視野についての検討はまだされていない．今回，高度緑内障性視野障害のある緑内障進行例にDSAEKを施行し，術前後の視力と視野変化を調べ，DSAEKが緑内障進行例の視機能へ与える影響を検討した．I対象および方法1.対象および方法対象は高度緑内障性視野障害のある水疱性角膜症で2014年8月?2015年11月に，永田眼科でDSAEKを施行された8例8眼である．全例，過去に白内障手術を施行された眼内レンズ挿入眼で，濾過手術既往6眼中5眼で機能性濾過胞が存在した．前向きにDSAEK術前後で最高矯正小数視力（bestcorrectedvisualacuity：BCVA），Goldmann視野，Humphrey視野（中心10-2），眼圧を調査した．術前の視野検査では，視力不良のため視野の固視灯がわかりにくい症例では，中心固視点の誘導を行いながら検査を施行した．術前に，術後の見え方の改善は予測できないことを患者と家族に十分に説明しインフォームド・コンセントを得た．本研究は永田眼科倫理委員会の承認を得て行われた．2.手術手技ドナーは海外ドナーのprecut輸入角膜を使用し，グラフト径を8mmに作製した．全例耳側5mmの角膜切開創から，Businグライドと引き込み鑷子を用いた引き込み法（pullthroughtechnique）で施行し，全例ホスト角膜のDescemet膜は?離しなかった（non-Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：nDSAEK）4）．術中空気注入時の眼圧は空気灌流圧または手動で30mmHgとし，空気抜去は行わなかった．機能過多の濾過胞，損傷しやすい壁の薄い濾過胞はなかったため，濾過胞に対する特別な手技7）は用いなかった．メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム125mgを術中と術後に点滴し，術翌日からプレドニゾン10mgを7日間経口投与した．術後点眼は，レボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンを1日5回投与した．3.統計的解析法視力は小数視力で測定し，統計解析にはlogMAR換算し平均視力を算出した後に小数視力へ変換した．II結果患者の手術時の平均年齢は73±6歳，男性5例，女性3例であった．患者背景を表1に示す．術後平均観察期間は6±4カ月であった．1.移植片の接着8眼中7眼で，術翌日に移植片の接着が得られた．1眼（表1症例3の濾過胞眼）は，移植片接着不良のため術後2日目に前房内に空気を再注入し移植片の接着を得た．2眼で術後に空気の後房迷入を認めたが，術後体位の変換にて対処可能であり，空気の再注入を必要としなかった．2.BCVA術後最終受診時（平均6±4カ月）の平均BCVAは0.1（0.01?0.4）で，全例で術前以上の視力が得られた．各症例の術前，術後視力を表1に示す．なお，全例緑内障進行例であり，一般的なDSAEKの術後視力より不良であった．3.眼圧術前平均眼圧は13.1±4.7mmHg，術後2カ月の平均眼圧は12.8±4.6mmHg，全例薬剤で眼圧コントール可能であった．有濾過胞眼5眼では，経過中濾過胞の形態に変化を認めず，低眼圧になった症例はなかった．4.視野術後視野検査の結果が改善したGoldmann視野の代表症例を図1，Humphrey視野の代表症例を図2に示す．Goldmann視野の結果は，8眼中4眼でV-4イソプターと内部イソプターで改善が認められ，4眼では内部イソプターのみで改善が認められた．Humphrey視野（中心10-2）の結果は，8眼中7眼で平均偏差（meandeviation：MD）または中心4点内の感度改善が認められた．Humphrey視野で改善がなかった1例（症例1）はGoldmann視野では改善が認められた（図1）．全例の平均MDは術前?25.4±5.7dB，術後平均6カ月の測定で?18.8±6.3dBであった．5.自覚症状術後問診にて，術前と比して自覚症状が改善したと答えた患者は8例中6例であった．III考按濾過手術である線維柱帯切除術の晩期合併症として，とくに複数回施行した場合，水疱性角膜症を発症することがある．水疱性角膜症に至らなくとも濾過手術後に角膜内皮細胞は減少する13,14）．一般的に，濾過手術既往眼では緑内障病期が進行していることが多い．水疱性角膜症では視野検査が正確に施行できず視神経所見だけでは緑内障眼の残存視機能を正確に予測できないという問題に直面し，視機能予後不良の可能性からDSAEKの適応判断に苦慮する．今回，高度緑内障性視野障害のある緑内障進行例8眼にDSAEKを施行し，有意とはいえない改善も含めてであるが，全例で術後視野検査の結果が改善した．これは，角膜の透明性を回復したことにより，水疱性角膜症の浮腫状角膜を通して患者が見ていた視野に比して，術後の実用視野が改善したと考える．症例4（図1）では，術前はほとんど測定できなかった視野が，実はある程度存在していたことが術後にわかった．水疱性角膜症を併発すると残存している視野を正確に検出できず，実際よりも視機能が過少評価されることがあると思われた．もちろん，実際に視野障害が進行していればたとえDSAEKに成功しても患者満足度が低い可能性があるため，術前のインフォームド・コンセントの際には，濾過手術既往眼ではDSAEK移植片の長期生存率が不良であること5,15），緑内障進行例では術後視機能の改善は予測不能であることなどマイナス面を十分に説明する必要がある．DSAEK術前の真の緑内障性視野障害は測定することはできず，DSAEKが本当に緑内障性視野障害へ悪影響がなかったかどうかは確認する方法がないが，今回の検討で術前に比して術後に視力，視野が悪化した症例はなかった．さらに水疱性角膜症では角膜浮腫のため視野も眼圧も正確に測定できないため，緑内障進行判定も正確にできない状態に陥っているが，角膜の透明性回復により，視野，眼圧検査が正確に施行できるようになり緑内障の進行判定を再開できた利点もあった．術後の平均小数視力は0.1と不良であったが，これは緑内障視野障害進行例でDSAEKに成功しても視力が上昇しない症例が含まれていたためであり，Riaz，VajarranantらもDSAEK術後も緑内障進行眼では視力不良例が存在したと報告している11,12）．しかし，術後視力不良例でも，周辺視野の拡大，中心視野感度の改善は多少なりとも視機能改善に寄与すると思われ，白濁した角膜が透明化することで整容上の利点もあり，8例中6例で自覚的にも手術施行に関して満足されていた．今回の症例の検討では，残存視機能への悪影響がなかったと判断され，DSEAKは高度緑内障性視神経障害のある緑内障患者にも適応になりうると思われた．従来の全層角膜移植では，緑内障の発症，悪化は重篤な手術合併症であり角膜移植不成功因子16,17）であるが，DSAEK術後の眼圧上昇の多くは薬剤コントロール可能10,12）で，追加緑内障手術の頻度も高くない10,12）ため，緑内障進行例では全層角膜移植よりもDSAEKが望ましいと思われる．いずれにせよ，これらの光学的角膜移植は新鮮ドナー角膜が必要な手術であり，視力回復の可能性が低い症例，不確実な症例の手術適応は，角膜以外の眼疾患の状況，他眼の状況，全身状態，患者と家族の手術説明に対する理解度など複数の観点から個々の症例で総合的に判断することが必要である．しかし，低視力でも残存視野が活用できる利点18）も考慮して適応を決定してもよいと思われる．今回，濾過胞眼に対して特別な手技7）は用いなかったが，前房内を空気で充満させるのではなく，ドナーグラフト直径を覆うのに必要な空気量だけを注入し，眼圧上昇を30mmHgに留め，術後の仰臥位安静を徹底した．その結果，術中の濾過胞や後房への空気迷入や濾過胞の破裂などの術中合併症は生じなかった．DSAEKのドナー内皮グラフトの5年生存率は，Fuchs角膜内皮ジストロフィーでは95％5）であるのに対し，濾過胞眼では40?48％5,15）と不良であると報告され，さらに，緑内障インプラント眼は5年生存率25％と不良15）である．したがって，これらの長期予後も鑑み，年齢も考慮して，どのような症例までDSAEKの適応を拡大できるかの判断基準を確立することは今後の課題であると思われる．以上，水疱性角膜症を発症している緑内障進行例のなかにも，悪いなりにも残存視野を有する症例，予想以上に機能が残存している症例など，結果論でしかわからない視機能の潜在する症例が存在し，たとえ術前に進行した視野欠損を呈する症例であってもDSAEKが適応可能な症例があると思われた．文献1）MellesGR,KammingaN：Techniquesforposteriorlammelarkeratoplastythroughascleralincision.Ophthalmologe100：689-695,20032）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin200eyes：earlychallengesandtechniquestoenhancedonoradherence.JCataractRefractSurg32：411-418,20063）PriceMO,PriceFWJr：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplasty：comparativeoutcomeswithmicrokeratome-dissectedandmanuallydissecteddonortissues.Ophthalmology113：1936-1942,20064）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：Non-Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyforendothelialdysfunctionsecondarytoargonlaseriridotomy.AmJOphthalmol146：543-549,20085）PriceMO,FairchildKM,PriceDAetal：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplastyfive-yeargraftsurvivalandendothelialcellloss.Ophthalmology118：725-729,20116）EyeBankAssociationofAmerica：2014EyeBankingStatisticalReport.Availableatwww.restoresight.org7）小林顕：濾過手術後の角膜移植．眼科手術28：505-509,20158）CostaVP,SmithM,SpaethGLetal：Lossofvisualacuityaftertrabeculectomy.Ophthalmology100：599-612,19939）PhillipsPM.TerryMA,ShamieNetal：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyineyeswithprevioustrabeculectomyandtubeshuntprocedures：Intraoperativeandearlypostoperativecomplications.Cornea29：534-540,201010）QuekDT,WongT,TanDetal：CornealgraftsurvivalandintraocularpressurecontrolafterDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyineyeswithpre-exisitingglaucoma.AmJOphthalmol152：48-54,201111）RiazKM,SugarJ,TueYetal：EarlyresultsofDescemet-strippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）inpatinetswithglaucomadrainagedevices.Cornea28：959-962,200912）VajaranantTS,PriceMO,PriceFWetal：VisualacuityandintraocularpressureafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyineyeswithandwithoutpreexistingglaucoma.Ophthalmology116：1644-1650,200913）ArnavielleS,LafontainePO,BidotSetal：Cornealendothelialcellchangesaftertrabeculectomyanddeepsclerectomy.JGlaucoma16：324-328,200714）Storr-PaulsenT,NorregaardJC,AhmedSetal：CornealendothelialcelllossaftermitomycinC-augmentedtrabeculectomy.JGlaucoma17：654-657,200815）AnshuA,PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty：long-termgraftsurvivalandriskfactorsforfailureineyeswithpreexisitingglaucoma.Ophthalmology119：1982-1987,201216）Al-MohaimeedM,Al-ShahwanS,Al-TorbakAetal：Escalationofglaucomatherapyafterpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology114：2281-2286,200717）StewartRMK,JonesMNA,BatterburyMetal：Effectofglaucomaoncornealgraftsurvivalaccordingtoindicarionforpenetratingkeratoplasty.AmJOphthalmol151：257-262,201118）DiveS,RoulandJF,LenobleQetal：Impactofperipheralfieldlossontheexecutionofnaturalactions：Astudywithglaucomatouspatientsandnormallysightedpeople.JGlaucomaE-pub,2016〔別刷請求先〕豊川紀子：〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科Reprintrequests：NorikoToyokawa,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147KitayamadaHourai,Nara-City,Nara631-0844,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（113）1651表1患者背景と術前，術後視力症例年齢緑内障病型緑内障手術既往術前視力術後視力175EXGLOT/SIN0.050.1273EXGLOT/SINLect2回指数弁0.3364POAGVIscoLect4回0.010.15466SOAGLect手動弁0.05571EXGLect2回0.040.07681EXGLOT/SIN2回指数弁0.15Lect776EXGなし指数弁0.4880EXGLOT/SIN2回Lect3回指数弁0.01EXG：落屑緑内障，LOT/SIN：Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術，Lect：線維柱帯切除術，POAG：原発開放隅角緑内障，SOAG：続発開放隅角緑内障，Visco：ビスコカナロストミー．1652あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（114）図1Goldmann視野の結果が術後に改善した代表症例症例1，症例2，症例3は術後にI-3イソプターの内部イソプターでも視野検出可能となり，V-4イソプターも拡大した．症例4は術前視野測定不能であったが，術後にII-4イソプターまで検出可能となり，視野検査が可能となった．（115）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161653図2Humphrey視野の結果が術後に改善した代表症例症例2，症例7ともに術前の中心視野の結果は不良であったが，術後に中心視野が残存していることがわかった．MD：meandeviation．1654あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（116）（117）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161655

乱視眼のコントラスト視力に及ぼす瞳孔径の影響

admin — Mon, 30 Jan 2012 15:32:28 +0000

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（139）139《原著》あたらしい眼科29（1）：139?143，2012cはじめに瞳孔径の大きさは焦点深度，球面収差，網膜照度，回折現象などに関与し，視機能に大きな影響を与えることが知られている1）．瞳孔径が小さいと焦点深度は深くなり球面収差は減少するが，網膜照度は低下し回折現象が大きくなる．瞳孔径が大きいと焦点深度は浅くなり球面収差は増大するが，網膜照度が増加し回折現象が小さくなる．その他，Stiles-Crawford効果2），瞳孔中心の偏位3）なども関係し，瞳孔径の大小に視力の向上と低下の要素がそれぞれ存在する．しかし，そのような報告は正視を対象としたものが多く4,5），乱視を対象として瞳孔径の大きさが視力に与える影響についての報告6）は少ない．乱視眼において瞳孔径の影響により視力低下が軽減，増大している可能性があるため，乱視眼において瞳孔径の大きさが視力にどのように影響を与えているのかを研究することは重要である．本研究は人工的に乱視を作り，瞳孔径を1，2，3mmにした状態で，より日常的な見え方を知るためにコントラスト視力7）を測定した．その結果の一因と考えられた焦点深度，乱視度数の変化を測定し検討した．〔別刷請求先〕魚里博：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻Reprintrequests：HiroshiUozato,Ph.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara252-0373,JAPAN乱視眼のコントラスト視力に及ぼす瞳孔径の影響中谷勝己＊1,4中山奈々美＊1内山仁志＊3吉原浩二＊4魚里博＊1,2＊1北里大学大学院医療系研究科＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻＊3鳥取大学地域学部地域教育学科＊4松江総合医療専門学校視能訓練士科EffectofPupilDiameteronContrastVisualAcuityinAstigmaticEyesKatsumiNakatani1,4）,NanamiNakayama1）,HitoshiUchiyama3）,KojiYoshihara4）andHiroshiUozato1,2）1）KitasatoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,3）DepartmentofEducation,FacultyofRegionalSciences,TottoriUniversity,4）DepartmentofOrthoptics,MatsueCo-MedicalCollege目的：乱視眼において瞳孔径がコントラスト視力に及ぼす影響について検討した．方法：矯正視力1.2以上を有する16名16眼を対象とした．検眼用レンズを使用して，正視，0.75Dおよび1.50Dの近視性単性倒乱視の3種類の屈折状態とし，各屈折状態に人工瞳孔（1，2，3mm）を挿入した．コントラスト視力の測定にはCAT-2000を用いた．結果：0.75Dの乱視眼ではほとんどのコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は良好であった．1.50Dの乱視眼の場合，すべてのコントラストにおいて0.75Dの乱視眼と同様の結果となった．結論：乱視眼のコントラスト視力は瞳孔径の影響を受けるため，視力検査時には瞳孔径を考慮する必要がある．Purpose：Weevaluatedhowpupildiameteraffectscontrastvisualacuityinastigmaticeyes.Methods：Thesubjectsofthisstudywere16eyesof16volunteerswithcorrectedvisualacuityof1.2orbetter.Weexaminedthemonthepremisethattherefractiveconditionwasemmetropia,0.75Dand1.50Dsimplemyopicinverseastigmatism.Pupildiameterwassetat1,2and3mmviapinholes.WemeasuredcontrastvisualacuityusingaCAT-2000.Results：In0.75Dastigmatism,visualacuitywassignificantlybetterat1mmpupildiameterthanat3mm,atalmostallcontrasts.In1.50Dastigmatism,theresultwassimilartothatfor0.75Dastigmatism,atallcontrasts.Conclusion：Sincecontrastvisualacuityinastigmaticeyesdependsonpupildiameter,weshouldtakethefactwellintoconsiderationwhenevertestingvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：139?143,2012〕Keywords：乱視，コントラスト視力，瞳孔径，焦点深度，視機能．astigmatism,contrastvisualacuity,pupildiameter,depthoffocus,visualfunction.140あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（140）I方法1.対象遠見矯正視力1.2以上を有する屈折異常以外に眼科的疾患のない16名16眼（平均年齢21.5±3.4歳）を対象とした．明所にて三田式万能計測器（はんだや社）を用いて瞳孔水平径（入射瞳径）を測定し，3.5mm以上ある優位眼を被験眼とした．本研究に際し，北里大学医療衛生学部研究倫理審査委員会の承認を受け，被験者から事前に文書による同意を得たうえで研究を実施した．2.屈折状態と瞳孔径の設定屈折状態の設定は検眼レンズを使用し，眼前1.2cmに位置するようにした．完全屈折矯正のレンズを装用した正視，完全屈折矯正レンズに凸円柱レンズを軸90°にして加えた近視性単性倒乱視の設定とした．コントラスト視力の測定をする際の屈折状態は正視，0.75D，1.50Dの乱視とした．焦点深度の測定は完全屈折矯正のレンズを装用した正視，完全屈折矯正レンズに凸円柱レンズと凸円柱レンズ度数の半分の凹球面レンズを加えた0.50Dから1.50Dまでの0.25D刻みの混合性倒乱視とした．乱視度数の変化量の測定は0.50Dから1.50Dまでの0.25D刻みの近視性単性倒乱視とした．それぞれの測定において，各屈折状態の眼に人工瞳孔をテストフレームに眼前1cmに位置するように挿入し，1，2，3mmの瞳孔径の設定とした．3.測定コントラスト視力の測定にはCAT-2000（メニコン社）8）を使用した．環境設定は平均100cd/m2の視標背景輝度（昼間視），100，25，10，5，2.5％の5つのコントラストの視標を用いた．半暗室にて15分の暗順応後に遠見，オートモードにて行った．視力値の決定は視標を3つ呈示し，2つ以上の正答でその視力値とした．各屈折状態，各コントラストにて1，2，3mmの瞳孔径での視力値を比較した．焦点深度の測定にはワイヤレスリモートコントロール視力検査装置K-3435（イナミ社）のLandolt環を視標として用いた．明室にて行い，5m（遠見）の距離にて視標を判別できる大きさのLandolt環を注視させた状態で凸球面レンズを小さい度数から順にかざし，自覚的に鮮明さが変わらない最大の凸球面レンズ度数を求め，それを焦点深度とした．各屈折状態にて1，2，3mmの瞳孔径での焦点深度の大きさを比較した．乱視度数の変化量の測定はK-3435（イナミ社）のLandolt環を視標として，±0.25DのクロスシリンダーK-0251（イナミ社）を用いた．明室にて行い，5m（遠見）の距離にて視標を判別できる大きさのLandolt環を注視させた状態で自覚的屈折検査を行った．各屈折状態にて1，2，3mmの瞳孔径での減少した乱視度数を比較した．4.統計解析各測定における統計解析は得られた値に対して一元配置分散分析（One-wayANOVA）を行い，Bonferroni法による多重比較を行った．有意水準は5％未満とした．II結果1.コントラスト視力各コントラストにおける各屈折状態の瞳孔径を変化させたときのlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）値を表1に示す．コントラスト100％において瞳孔径1，2，3mmのlogMAR値は，正視では?0.044，?0.109，0.006，0.75Dの乱視では?0.019，0.031，0.088，1.50Dの乱視では0.025，0.113，0.238であった．正視の場合，各コントラストにおいて瞳孔径の違いにより有意な視力差はなかった（One-wayANOVA，p＞0.05）（図1）．表1各コントラストにおける各屈折状態の瞳孔径を変化させたときのlogMAR値コントラスト100％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視?0.044±0.109?0.019±0.1520.006±0.1240.75D乱視?0.019±0.0980.031±0.1700.088±0.1631.50D乱視0.025±0.1180.113±0.1670.238±0.225コントラスト25％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.044±0.1500.038±0.2130.019±0.1600.75D乱視0.106±0.1570.113±0.1960.231±0.2411.50D乱視0.094±0.0930.269±0.1490.356±0.242コントラスト10％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.188±0.1310.144±0.2340.175±0.2540.75D乱視0.231±0.1140.263±0.2130.350±0.2281.50D乱視0.294±0.1480.419±0.1420.556±0.182コントラスト5％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.363±0.1500.275±0.2490.331±0.2960.75D乱視0.394±0.1120.400±0.2370.550±0.2611.50D乱視0.431±0.1010.525±0.2020.706±0.214コントラスト2.5％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.694±0.1060.625±0.2520.731±0.2890.75D乱視0.675±0.1390.750±0.1590.869±0.2121.50D乱視0.750±0.1030.813±0.1360.956±0.141（141）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20121410.75Dの乱視の場合，コントラスト10％以外において3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.145のlogMAR値の差があった（図2）．1.50Dの乱視の場合，すべてのコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.244のlogMAR値の差があった．10，25％のコントラストにおいて2mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.150のlogMAR値の差があった．10％以下のコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも2mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05）（図3），平均0.154のlogMAR値の差があった．2.焦点深度すべての屈折状態において2，3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に焦点深度は深く（Bonferroni法，p＜0.05），全体的に瞳孔径が小さいほど焦点深度は深い傾向がみられた（図4）．3.乱視度数の変化量0.50，1.00，1.25Dの乱視眼において3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に乱視度数は減少した（Bonferroni法，p＜0.05）（図5）．全体的に瞳孔径が小さいほど乱視度数は減少する傾向がみられ，瞳孔径1，2，3mmの乱視度数は，それぞれ平均67，41，34％減少した．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力正視図1正視眼における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力1.50D乱視＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図31.50D乱視における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．0.50D乱視0.75D乱視1.00D乱視1.25D乱視1.50D乱視屈折状態1.61.41.210.80.60.40.20減少した乱視度数（D）＊＊＊＊図5各屈折状態における1，2，3mmの瞳孔径の減少した乱視度数■：瞳孔径1mm，■：瞳孔径2mm，■：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力0.75D乱視＊＊＊＊＊図20.75D乱視眼における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．正視0.50D乱視0.75D乱視1.00D乱視1.25D乱視1.50D乱視屈折状態21.81.61.41.210.80.60.40.20焦点深度（D）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図4各屈折状態における1，2，3mmの瞳孔径の焦点深度■：瞳孔径1mm，■：瞳孔径2mm，■：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．142あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（142）III考按瞳孔径が視機能に影響することはよく知られており，いくつかの因子が複雑に関係している．瞳孔径が大きくなると焦点深度は下降し，2mmの瞳孔径で0.86D，4mmの瞳孔径で0.59Dとなる9）．球面収差については無調節時で約0.3Dである10）という報告がある．約2.5mm以下の瞳孔径では回折現象により視力が制限されるようになり11），0.5mm以下になると屈折異常や像のぼけは関係なく回折現象だけで視力は決まる12）．Stiles-Crawford効果については3mm以上の瞳孔径で支配的となり，5mmから6mm以上になれば，視力低下への影響はなくなる12）．その他，瞳孔径の大きさにより，網膜に達する光の量（網膜照度）は変化し，瞳孔の中心が偏位する3）ことも視機能に関係している．しかし，これは屈折異常がない眼を対象とした報告であり，乱視眼を対象とした瞳孔径の影響についての報告は少ない．本検討におけるコントラスト視力については，正視眼では各コントラストで視力に有意な差はなかった．ただ，瞳孔径2mmが他の瞳孔径と比べ，コントラスト視力が良好である傾向があり，視機能に最適な瞳孔径は2.4mmである13），視力は瞳孔径2.0mmで最も高値であった14）という報告とほぼ同じ結果になった．0.75Dの乱視眼では1mmと3mmの瞳孔径を比べるとほとんどのコントラストで1mmのほうが有意に視力は低下しにくく，1.50Dの乱視眼ではすべてのコントラストにおいて小さい瞳孔径のほうが視力は低下しにくいという傾向が顕著にみられた．これは瞳孔径が小さいほど視力が低下しにくいということと，乱視度数が大きいほど瞳孔径の影響を受けるということを示唆している．前者においては，直乱視と倒乱視の眼における裸眼視力はより小さい瞳孔径において比較的良好である6）という報告と一致する．乱視眼において視機能に最適な瞳孔径は程度によって異なるだろうが，2.4mmより小さい可能性がある．今後も検討が必要である．本検討における乱視眼の焦点深度の測定については，設定した乱視にさらに凸円柱レンズ度数の半分の凹球面レンズを加え，網膜上に最小錯乱円がある状態を基準として行った．これは乱視があっても視力が比較的良好な状態を基準とするためである．より詳しく調べるために0.75，1.50D以外の乱視も加えて検討した．正視眼，乱視眼とも2，3mmの瞳孔径と比べ，1mmでは有意に焦点深度は深いという結果となった．屈折異常のない眼を対象として瞳孔径が大きくなると焦点深度は下降する9）という報告があるが，今回の検討から乱視眼においても同様の結果となった．ただ，人眼での焦点深度は0.4Dから0.7Dである15）という報告と比べ，乱視眼の焦点深度は深い傾向を認めた．乱視眼においても小さい瞳孔径では入射する光の量が制限され，乱視による像のぼけが増加しにくくなるため，焦点深度は深くなると考えられる．Gullstrandの模型眼で計算すると瞳孔径が3mmのときに，視力1.0，0.5，0.2の視標が見える焦点深度はそれぞれ0.25，0.50，1.50D程度である16）という報告がある．これは視力が低いときほど焦点深度は深いということを示している．本検討においても，乱視眼の2，3mmの瞳孔径での結果では乱視の程度が強いほど焦点深度は深くなった．これは網膜上に焦点ではなく最小錯乱円がある状態を基点としたことで，元々像のぼけが生じていたため，凸レンズを加えたことによる像のぼけの差を自覚しにくかったことが原因であり，その結果，乱視度数が大きいほど瞳孔径の影響を受けたと考えられる．本検討における自覚的な乱視度数の変化量については，ほとんどの屈折状態で1，2，3mmの瞳孔径の順に乱視度数が減少する傾向にあり，このような結果となった原因として，角膜や水晶体の強主経線と弱主経線の曲率半径の差が中心部と比べ周辺部のほうが大きいためと考えられる．瞳孔径が大きい場合は中心部を含め周辺部での曲率半径の差が大きい部位を光が通過するので乱視が強くなり，瞳孔径が小さい場合は曲率半径の差が小さい中心部のみを光が通過するので乱視は弱くなる．その他の原因として瞳孔径が小さくなることで焦点深度が深くなり，像のぼけが軽減したことも結果に影響したと考えられる．ただ，理論的に考えて瞳孔径の影響を受け，乱視度数が大きくなるほど乱視度数の減少の程度に差が出るはずであるが，1.50Dの乱視眼で有意な差はなかった．その原因は症例数が少なかったためではないかと推測する．今後，症例数を増やして再検討する必要があるだろう．今回は1，2，3mmの瞳孔径で検討したが，瞳孔径5mmと比べ3mmのほうが他覚乱視は減少する（第45回日本眼光学学会，川守田ら）という報告から，3mm以上の瞳孔径になると自覚的にもより乱視は強くなる可能性がある．本検討から乱視眼において瞳孔径の大きさにより焦点深度，乱視度数に変化をもたらし，それらがコントラスト視力に影響した一因として考えられる．具体的には乱視眼において瞳孔径が小さいと，焦点深度が深く乱視が減少することによってコントラスト視力が低下しにくい．瞳孔径が大きいと，焦点深度が浅く乱視が増大することによってコントラスト視力が低下しやすいということが考えられる．今回，3mmまでの瞳孔径の設定としたが，3mm以上の瞳孔径になった場合，さらに焦点深度は浅く，乱視は増大し，コントラスト視力が低下しやすいと推測される．瞳孔緊張症，外傷，散瞳薬使用時に散瞳がみられるが，その眼に乱視がある場合，日常視において視機能がより低下していると考えられる．ArgyllRobertson瞳孔，Horner症候群，糖尿病の罹患時，縮瞳薬使用時に縮瞳がみられるが，乱視があっても視機能の低下を軽減していると考えられる．し（143）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012143かし，視力検査時に注意が必要である．本検討の結果を基に例をあげると，瞳孔径が通常3mmある1.50Dの乱視眼での視力が0.6であった場合，一時的に瞳孔径が1mmあるいは2mmになると視力はそれぞれ1.0，0.8となり，視力を過大評価することになる．本検討における制限として眼前に乱視，瞳孔を人工的に作ったため，実際の位置とは異なっていたことがあげられる．使用したCAT-2000は覗き込んで視標を見る機器であり日常とは異なった環境であった．瞳孔は生理的状態では通常2～4mm，薬物投与などによって約1.5～8mm直径が変化するので，1，2，3mm以外の瞳孔径でも今後，検討する必要がある．瞼裂幅を狭くしたときに垂直方向の屈折の成分が減少してしまうことを避けるため，本検討では水平方向に屈折異常がある倒乱視の設定としたが，その他の種類の乱視においても，他覚的な面からも今後検討する必要がある．今回の検討から，乱視眼のコントラスト視力は瞳孔径の影響を受けるため，視力検査時には瞳孔径を考慮する必要がある．疾患や瞳孔に作用する薬品の投与により，瞳孔径が一時的に小さい場合の視力は過大評価となり，瞳孔径が大きい場合の視力は過小評価となる．視力や眼の屈折を適切に評価するためにそのときの瞳孔径を考慮することが重要であると考える．本論文の要旨は，第46回日本眼光学学会総会にて発表した．文献1）ApplegateRA：Glennfryawardlecture2002：Wavefrontsensing,idealcorrections,andvisualperformance.OptomVisSci81：167-177,20042）AtchisonDA,ScottDH,StrangNC：TheStiles-Crawfordeffectapodizationonvisualacuity.JOptSocAmA19：1073-1083,20023）WilsonM,CampbellM,SimonetP：TheJuliusF.NeumuellerAwardinOptics,1989：Changeofpupilcentrationwithchangeofilluminationandpupilsize.OptomVisSci69：129-136,19924）魚里博，川守田拓志：両眼視と単眼視下の視機能に及ぼす瞳孔径と収差の影響．あたらしい眼科22：93-95,20055）川守田拓志，魚里博：両眼視と単眼視下における瞳孔径が昼間視と薄暮視下の視機能に与える影響．視覚の科学26：71-75,20056）KamiyaK,KobashiH,ShimizuKetal：Effectofpupilsizeonuncorrectedvisualacuityinastigmaticeyes.BrJOphthalmol.2011Apr21.［Epubaheadofprint］7）魚里博：低コントラスト視力．IOL&RS15：200-204,20018）森田勝典：コントラスト感度視力検査装置CAT-2000．視覚の科学23：18-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非球面眼内レンズ（Nex-Acri AA Aktis N4-18YG）挿入眼の視機能

admin — Sun, 30 Jan 2011 15:31:51 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（135）135《原著》あたらしい眼科28（1）：135.138，2011cはじめに現在，水晶体再建術は視力の改善のみでなく，より優れた視機能を得られることが望まれている．そのためにより安全で迅速な手術実績とともに，従来の眼内レンズ（IOL）から付加価値を有したIOLも開発されている．近年，他覚的評価方法として波面解析が導入されたことにより，屈折異常を波面収差という概念で捉えることが可能になった．すなわち，波面収差成分が視機能へ与える影響が着目されるようになり，特に高次収差の補正に関する重要性が認識されるようになった．諸家の報告によれば，正常な若年者の角膜は正の球面収差を有し，水晶体は負の球面収差をもつ．加齢により角膜の球面収差はほとんど変わらないが，水晶体の球面収差は正方向へ増加するため眼球全体の球面収差は増加し，その結果，視機能は低下していくことが示唆されている1,2）．従来の球面IOLではその形状から加齢した水晶体同様，正の球面収差を有するため，埋植により眼球全体の球面収差を増加させる．このように従来の球面IOLでは高次収差を補正することは不十分であったが，波面収差を考慮して開発され〔別刷請求先〕太田一郎：〒462-0825名古屋市北区大曽根三丁目15-68眼科三宅病院Reprintrequests：IchiroOta,M.D.,MiyakeEyeHospital,3-15-68Ozone,Kita-ku,Nagoya-shi462-0825,JAPAN非球面眼内レンズ（Nex-AcriAAAktisN4-18YG）挿入眼の視機能太田一郎三宅謙作三宅三平武田純子眼科三宅病院VisualFunctionafterImplantationofNex-AcriAAAktisN4-18YGAsphericalIntraocularLensIchiroOta,KensakuMiyake,SampeiMiyakeandJunkoTakedaMiyakeEyeHospital目的：非球面眼内レンズ（IOL）挿入眼と球面IOL挿入眼の視機能について比較した．方法：白内障手術に続き片眼に非球面IOL（N4-18YG），僚眼に球面IOL（N4-11YB）を無作為に挿入した．術後6カ月で裸眼視力，矯正視力，高次収差〔解析領域5mmf，ゼルニケ（Zernike）6次〕，コントラスト感度，後発白内障，IOLの位置異常（偏位，傾斜）について観察した．結果：対象とした21名42眼では，非球面IOLにおける球面収差は球面IOLに比較して有意に少なかった（p＜0.05）．暗所でのコントラスト感度は非球面IOLが高かった（p＜0.05）．結語：非球面IOL（N4-18YG）は球面IOLに比較し，より高い光学性能および視機能を供する．Purpose：Tocomparethevisualfunctionofeyesthatunderwentasphericalorsphericalintraocularlens（IOL）implantation.Methods：Inthisprospective,randomizedstudy,patientsscheduledtoundergocataractsurgeryreceivedtheNex-AcriAAAktis（N4-18YG）asphericalIOLinoneeyeandtheN4-11YBsphericalIOLinthefelloweye.At6monthspostoperatively,uncorrectedvision,best-correctedvisualacuity,higherorderaberration（5mmzone,6thZernikeorder）,contrastsensitivity,posteriorlenscapsuleopacity,IOLtiltanddecentrationwerecompared.Results：Enrolledinthisstudywere42eyesof21subjects.Postoperativery,sphericalaberrationwassignificantlylowerineyeswithasphericalIOLthanineyeswithsphericalIOL（p＜0.05）.TheeyeswithasphericalIOLhadsignificantlyhighercontrastsensitivityunderlow-mesopicconditions（p＜0.05）.Conclusion：TheNex-AcriAAAktisasphericalIOLprovidesbetteropticalandvisualqualitythandoesthesphericalIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（1）：135.138,2011〕Keywords：非球面眼内レンズ，視機能，収差，コントラスト感度，偏位．asphericalintraocularlens,visualfunction,aberration,contrastsensitivity,tiltanddecentration.136あたらしい眼科Vol.28，No.1，2011（136）た非球面IOLNex-AcriAAAktisN4-18YG（NIDEK社）（以下，Aktis）は角膜の球面収差を補正し，眼球全体での球面収差を減少させるように設計されている．また，Aktisは従来の非球面IOLの光軸上での球面収差補正ではなく視軸上での補正という新しいコンセプトで開発され，従来の非球面IOLで危惧されていた偏位した場合の結像力の低下をより軽減するように設計されている．今回筆者らは，Aktisを使用し，非球面IOLによる波面収差とコントラスト感度，および偏位と視機能の関係について検討した．I対象および方法対象は2008年12月から2009年3月の間に眼科三宅病院にて白内障以外に視力低下の原因がない症例で，超音波乳化吸引術（PEA）および眼内レンズ挿入術を施行し，術後6カ月以上の経過観察が行いえた21名42眼である．性別は男性7名14眼，女性14名28眼で平均年齢は71.5±5.6歳であった．対象患者には術前に十分なインフォームド・コンセントを行い，同一患者の片眼に非球面IOLAktis（以下，非球面群），僚眼に球面IOLNex-AcriAAN4-11YB（NIDEK社）（以下，球面群）を左右ランダムに振り分けて挿入した．手術は全例CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）を完成させ，2.8mmの上方強角膜切開創よりPEAを施行後，専用インジェクターによりIOLを.内固定した．術中にIOLの中心固定性，前.によるcompletecoverを確認した．術後6カ月における裸眼視力，矯正視力，術後屈折度数誤差量（術後等価球面度数.目標等価球面度数），波面収差，コントラスト感度，後.混濁濃度および術後偏位量を測定し両群を比較した．波面収差の測定，解析は波面センサーOPD-Scan（NIDEK社）を用いて行った．解析領域は3mm，5mmとし，角膜成分，全眼球成分についてそれぞれ4次の球面収差（C04）を測定した．コントラスト感度はVCTS6500（Vistech社）を用いて測定した．測定時の照度条件を150lux（明室），50lux（中間），10lux（暗室）となるように調整し，完全矯正下で測定した．コントラスト感度の比較は，各空間周波数におけるコントラスト感度の対数値と，AULCSF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）の値を算出して用いた3）．後.混濁濃度および術後偏位の測定は，前眼部画像解析装置EAS-1000（NIDEK社）を用いて行った．後.混濁濃度は撮影条件をスリット長10mm，光源を200Wとし，散瞳下でスリットモードを使い，0°，45°，90°，135°の4方向のScheimpflug像を撮影した．解析は3×0.25mmのエリアの後.混濁値（単位CCT：computercompatibletaps）を定量し，4方向の平均値を後.混濁濃度とした．術後偏位の測定は，IOLモードを使い解析した．統計解析にはWilcoxonの符号付順位和検定を用い，有意水準（p）は0.05未満とした．II結果術後，非球面群と球面群間で裸眼視力，矯正視力で有意差を認めなかった．屈折誤差は等価球面度数で表すと，非球面群が.0.21±0.52D，球面群が.0.92±0.55Dで非球面群が有意に少なかった（表1）．収差は，角膜成分における球面収差において非球面群と球面群間で有意差を認めなかった．全眼球成分では解析領域3mmにおいて球面収差で非球面群が0.01±0.01μm，球面群が0.02±0.01μmで非球面群のほうが有意に少なかった（p表1術後視力および術後屈折度数誤差量の比較非球面群（n＝21）球面群（n＝21）p値裸眼視力0.65（0.40,1.05）＊0.54（0.27,1.07）＊p＝0.090矯正視力1.09（0.85,1.39）＊1.03（0.79,1.33）＊p＝0.074屈折誤差量（D）.0.21±0.52.0.92±0.55p＜0.001＊：（）は散布度を表す．非球面群と球面群間で術後の裸眼視力，矯正視力，屈折誤差を比較した．屈折誤差において非球面群が球面群に対して有意に少なかった．＊角膜収差（μm）全眼球＊3.0mm（n＝10）5.0mm（n＝8）3.0mm（n＝10）5.0mm（n＝10）□：球面群■：非球面群＊p＜0.010.40.30.20.10図1術後球面収差量非球面群と球面群の術後の球面収差を比較した．角膜成分は球面群，非球面群に有意差はないが，全眼球成分においては非球面群が球面群に対して有意に少ない．高照度（150lux）（n＝21）中照度（50lux）（n＝21）低照度（10lux）（n＝21）2.001.501.000.500.001.53612181.536空間周波数（c/d）対数コントラスト感度＊＊12181.5361218＊p＜0.05：球面群：非球面群図2術後のコントラスト感度の比較照度別に非球面群と球面群のコントラスト感度を比較した．低照度において非球面群が球面群に対して有意に良好な値を示した．（137）あたらしい眼科Vol.28，No.1，2011137＜0.01）．解析領域5mmにおいて非球面群が0.01±0.07μm，球面群が0.17±0.17μmで非球面群が有意に少なかった（p＜0.01）（図1）．コントラスト感度は，明室（150lux），中間（50lux）においてすべての空間周波数帯で非球面群，球面群間の有意差を認めなかったが，暗室（10lux）では，3，12cycles/degreeにて非球面群が有意に高値を示した（p＜0.05）（図2）．AULCSF値を比較すると，明所，中間では非球面群と球面群間で有意差を認めなかったが，暗所では非球面群が有意に高い値を示した（p＜0.01）（図3）．後.混濁濃度，術後偏位量は非球面群と球面群間に有意差を認められなかった（表2）．III考按今回の結果では，球面収差において角膜成分では非球面群と球面群間で有意差を認めなかったのに対し，全眼球成分では非球面群のほうが球面群に比べて有意に少ない結果となった．その傾向は解析領域が3mmの場合よりも5mmで顕著にみられた．また，暗所におけるコントラスト感度において非球面群が球面群に対して有意に良好な値を示した．非球面IOLの収差補正効果は瞳孔径に依存し，瞳孔径が大きいほど非球面IOLの効果が大きくなることがいわれている4）が，今回の結果においても同様の結果が得られ，Aktisのもつ非球面性によるものと考えられた．偏位（decentration）や傾斜（tilt）を起こした場合，IOLの空間周波数特性（modulationtransferfunction：MTF）は低下するが，非球面IOLはその影響を大きく受け，偏位や傾斜の値が一定以上になれば球面IOLよりもMTFが低下するといわれ5），HolladayはTecnisRZ9000（AMO社）を用いたシミュレーションの結果として，0.4mm以上の偏位，もしくは7°以上の傾斜で非球面IOLのMTFは球面IOLよりも低下すると報告している6）．今回偏位量については，平均で非球面群が0.25±0.19mm，球面群が0.24±0.15mmであったが，対象のなかに非球面IOLと球面IOLのMTFが逆転するとされる0.4mm以上のIOL偏位を認めた症例を3例経験したので別に検討を行った．当該例の平均偏位量は，非球面群が0.58±0.18mm，球面群が0.48±0.09mmであったが，視力，コントラスト感度とも非球面群が球面群に比べて明らかに低下するようなことはなく（表3），視軸上での球面収差補正というAktisの設計によりMTFの低下が抑えられた可能性がある．前眼部画像解析装置を用いた調査によると，.内固定されたIOLは一般的に0.2～0.4mmの偏位が生じるといわれており7～9），これら偏位が種々の術後不定愁訴の原因となっている可能性がある10）．Aktisは，0.5mm以上の偏位を示した症例においても視力，コントラスト感度の低下はみられなかった．当該症例において観察期間中，特筆すべき不定愁訴もなかった．以上を総括し，Aktisは臨床上有用性があると考えられた．文献1）AmanoS,AmanoY,YamagamiS：Age-relatedchanges高照度（150lux）（n＝21）中照度（50lux）（n＝21）低照度（10lux）（n＝21）＊p＜0.01＊□：球面群■：非球面群2.001.501.000.500.00AULCSF図3AULCSF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）照度別に非球面群と球面群のコントラスト感度のAULCSFを比較した．低照度において非球面群が球面群に対して有意に良好な値を示した．表3偏位を認めた症例の視力およびAULCSFの比較非球面群（n＝3）球面群（n＝3）視力裸眼0.77（0.71,0.83）＊0.80（0.80,0.80）＊矯正1.20（1.20,1.20）＊1.13（1.02,1.25）＊AULCSF高照度1.81±0.261.73±0.20中照度1.82±0.241.61±0.16低照度1.56±0.261.52±0.21＊：（）は散布度を表す．非球面群と球面群について術後0.4mm以上偏位を認めた症例の視力およびAULCSFを比較した．両群間に有意差はみられなかった．表2後.混濁濃度および偏位量の比較非球面群球面群p値後.混濁濃度（CCT）17.24±7.8（n＝20）16.80±4.8（n＝19）p＝0.728Tilt量（°）2.70±1.70（n＝19）2.08±1.51（n＝20）p＝0.244Decentration量（mm）0.25±0.19（n＝19）0.24±0.15（n＝20）p＝0.989非球面群と球面群について術後の後.混濁および偏位量を比較した．両群間に有意差はみられなかった．138あたらしい眼科Vol.28，No.1，2011（138）incornealandocularhigher-orderwavefrontaberrations.AmJOphthalmol137：988-992,20042）FujikadoT,KurodaT,NinomiyaSetal：Aged-relatedchangesinocularandcornealaberrations.AmJOphthalmol138：143-146,20043）ApplegateRA,HowlandHCetal：Cornealaberrationsandvisualperformanceafterradialkeratotomy.JRefractSurg14：397-407,19984）大谷伸一郎，宮田和典：非球面眼内レンズ．眼科手術21：303-307,20085）大谷伸一郎，宮田和典：非球面眼内レンズ．IOL&RS22：460-466,20086）HolladayJT,PiersPA,KoranyiGetal：Anewintraocularlensdesigntoreducesphericalaberrationofpseudophakiceyes.JRefractSurg18：683-691,20027）HayashiK,HaradaM,HayashiH：Decentrationandtiltofpolymethylmethacrylate,silicone,andacrylicsoftintraocularlenses.Ophthalmology104：793-798,19978）吉田伸一郎，西尾正哉，小原喜隆ほか：Foldable眼内レンズの術後成績．臨眼50：831-835,19969）麻生宏樹，林研，林英之：同一デザインのアクリルレンズとシリコーン眼内レンズの固定状態の比較．臨眼61：237-242,200710）佐藤昭一：foldable眼内レンズの術後合併症と対策─偏位．眼科診療プラクティス40，foldable眼内レンズを用いる白内障手術（臼井正彦編），p68-71，文光堂，1998＊＊＊