あたらしい眼科オンラインジャーナル » 視神経乳頭陥凹拡大

片眼の虚血性視神経症で発症した再発性多発性軟骨炎

admin — Fri, 30 Apr 2010 10:51:03 +0000

———————————————————————-Page1558あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（00）558（142）0910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（4）：558563，2010cはじめに再発性多発性軟骨炎は比較的まれな疾患であるが，多彩な眼症状をきたす．眼症状の合併は約5060％と高率とされているが，虚血性視神経症の報告は少ない1,2）．今回，筆者らは片眼の虚血性視神経症で発症した再発性多発性軟骨炎を経験したので報告する．I症例患者：56歳，男性．主訴：左眼霧視．現病歴：2005年6月17日夕方より左眼霧視を自覚し近医眼科受診し，左眼視神経乳頭腫脹を指摘され，近医脳外科でMRI（磁気共鳴画像）などの精査を受けるも異常所見なく，6月27日金沢大学附属病院（以下，当院）眼科受診．眼症状出現前後から微熱，顎関節痛・両肩関節痛および両膝関節痛を認め，近医内科でリウマチと診断されていた．眼症状出現以降，眼痛は認めなかった．家族歴：特記すべきことなし．〔別刷請求先〕大久保真司：〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学医薬保健学域医学類視覚科学（眼科学）Reprintrequests：ShinjiOhkubo,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology&VisualSciences,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicine,13-1Takara-machi,Kanazawa920-8641,JAPAN片眼の虚血性視神経症で発症した再発性多発性軟骨炎中野愛＊1大久保真司＊1東出朋巳＊1杉山和久＊1川野充弘＊2＊1金沢大学医薬保健学域医学類視覚科学（眼科学）＊2金沢大学附属病院リウマチ・膠原病内科RelapsingPolychondritiswithUnilateralAnteriorIschemicOpticNeuropathyAiNakano1）,ShinjiOhkubo1）,TomomiHigashide1）,KazuhisaSugiyama1）andMitsuhiroKawano2）1）DepartmentofOphthalmology&VisualSciences,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,2）DivisionofRheumatology,DepartmentofInternalMedicine,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience片眼の虚血性視神経症で発症した再発性多発性軟骨炎を経験したので報告する．症例は56歳，男性で，左眼乳頭の発赤・腫脹，フルオレセイン蛍光造影で視野に対応する乳頭の楔状充盈欠損を認め前部虚血性視神経症と診断，その後に耳介の発赤・腫脹が出現し，耳介軟骨炎と関節炎と眼炎症の所見を認めたことから再発性多発性軟骨炎と診断した．ステロイド治療で視神経乳頭浮腫および全身状態は改善し，現時点で再燃は認めていない．左眼の視神経乳頭浮腫が消退後に視神経乳頭陥凹拡大を認めた．再発性多発性軟骨炎は血管炎を伴うこと，視神経乳頭陥凹を認めたことや非動脈炎性虚血性視神経症のリスクファクターを有しないことから，動脈炎による前部虚血性視神経症と考えられた．動脈炎性前部虚血性視神経症の原因の大部分は巨細胞性動脈炎であるが，比較的若い年齢で動脈炎性虚血性視神経症を認めた場合は再発性多発性軟骨炎も鑑別疾患として考慮する必要がある．Weobservedacaseofrelapsingpolychondritiswithunilateralanteriorischemicopticneuropathy（AION）.Thepatient,a56-year-oldmale,haddevelopedAIONinthelefteyeandsubsequentlyexperiencedbilateralswell-ingandrednessinhisauricles.Healsoshowedchondritisoftheauricles,inammatorypolyarthritisandocularinammation,resultinginadiagnosisofrelapsingpolychondritis.Steroidtherapyinducedimprovementintheopticdiscedemaandconstitutionalcondition；thedisorderhasnotrecurred.Fluoresceinangiographydisclosedseg-mentsofabsentllingofthedisc.Whentheopticdiscedemaresolved,opticdisccuppingenlargementwasnoted.Vasculitiscanoccurinrelapsingpolychondritis.Inthiscase,thoughopticdisccuppingenlargementwasobserved,noriskfactorsfordevelopmentofnon-arteriticAIONwerenoted.Wethereforefeelthatthiscasecouldbearterit-icAION.However,arteriticAIONisalmostalwaysduetogiantcellarteritis,weshoweddierentiaterelapsingpolychondritisincasesofrelativelyyoungindividualswithAION.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（4）：558563,2010〕Keywords：再発性多発性軟骨炎，虚血性視神経症，視神経乳頭陥凹拡大，動脈炎，ステロイド治療．relapsingpolychondritis,ischemicopticneuropathy,opticdisccuppingenlargement,arteritis,steroidtherapy.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010559（143）既往歴：2002年3月心筋梗塞．初診時所見：視力は右眼0.2（1.5×2.75D（cyl1.5DAx70°），左眼0.1p（1.2×2.0D（cyl1.75DAx90°）で，眼圧は右眼18mmHg，左眼14mmHg．対光反射は右眼正常，左眼減弱，相対的入力瞳孔反応（relativeaerentpupil-larydefect：RAPD）は左眼で陽性，中心フリッカ値は右眼42Hz，左眼30Hz．前眼部は両眼の浅在性の上強膜血管の拡張と蛇行を認め，拡張と蛇行した血管は可動性がみられたため上強膜炎と判断した．中間透光体は異常なし．眼底は右眼正常で，左眼は乳頭発赤を認め，視神経乳頭の境界不明瞭であった（図1A，B）．蛍光眼底造影：インドシアニングリーン蛍光造影では両眼の視神経乳頭周囲に脈絡膜循環不全および充盈欠損が認められ，フルオレセイン蛍光造影では左眼の早期で乳頭周囲の脈絡膜の充盈遅延（図1C）および乳頭上下での楔状充盈欠損がみられ（図1D），後期では視神経乳頭の他の部分が過蛍光を図1初診時の眼底写真とフルオレセイン蛍光造影A：眼底写真（右眼）．特に異常所見なし．B：眼底写真（左眼）．視神経乳頭発赤認め，境界不明瞭．C：左眼フルオレセイン蛍光造影（注入19秒後）．乳頭周囲の脈絡膜の充盈遅延（矢頭で囲まれた部位）を認めた．D：左眼フルオレセイン蛍光造影（注入1分10秒後）．乳頭上下での楔状充盈欠損（点線で囲まれた部位）を認めた．図2Goldmann視野検査A：初診時（2005年6月27日）左眼．求心性視野狭窄および水平半盲様の下方の視野欠損を認めた．B：2005年10月3日左眼．初診時と比較して下方の視野は広がり改善しているが，初診時に検出されていない上方の弓状暗点（矢印）が認められた．AB———————————————————————-Page3560あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（144）示した．視野検査：Humphrey視野検査では左眼は全体的な感度低下を認め，Goldmann視野検査では左眼は求心性視野狭窄および水平半盲様の下方の視野欠損を認めた（図2A）．右眼では異常は認められなかった．Bモード，UBM（超音波生体顕微鏡）：強膜肥厚など異常所見なし．造影MRI（2005/7/11施行）：視神経および強膜の信号強度の異常および造影効果を認めず，視神経炎や強膜炎は否定的であった（図3A，B）．本症例では以上のように初診時検査で，眼底所見で左眼乳頭の発赤，腫脹がみられ，フルオレセイン蛍光造影早期で左眼乳頭周囲の脈絡膜の充盈遅延および乳頭の楔状充盈欠損，後期で左眼乳頭の楔状充盈欠損部以外の部位の過蛍光を認め，左眼視野に上方の楔状充盈欠損部に対応する下方の水平半盲様の視野欠損を認めたため，左眼の前部虚血性視神経症と診断した．（またMRI，Bモード，UBMの所見から強膜炎や視神経炎の存在は否定的であった．）臨床検査結果：WBC（白血球）11,800/μl（正常値3,3008,800/μl），RBC（赤血球）399×104/μl（4.35.5×104/μl），Hb（ヘモグロビン）12.4g/dl（13.517.0g/dl），Ht（ヘマトクリット）37.5％（39.751.0％），Plts（血小板）36.1×104（1335×104/μl），血沈114mm/1時間（10mm以下），CRP（C反応性蛋白）9.1mg/dl（＜0.3mg/dl），抗核抗体＜20倍（20倍未満），抗SS-A抗体＜10倍（10倍未満），抗SS-B抗体＜15倍（15倍未満），抗カルジオリピン抗体＜10.0U/ml（10.0U/ml未満），MPO-ANCA（抗好中球細胞質抗体）＜10EU（10EU未満），リウマチ因子134IU/ml（＜20IU/ml），Na（ナトリウム）139mEq/l（138146mEq/l），K（カリウム）4.8mEq/l（3.65.0mEq/l），Cl（塩素）101mEq/l（99108mEq/l），UA（尿酸）8.2mg/dl（3.47.9mg/dl），Cr（クレアチニン）1.49mg/dl（0.501.30mg/dl），g-GTP（gグルタミル・トランスペプチターゼ）171IU/l（1148IU/l），AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）44IU/l（1048IU/l），ALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）100IU/l（350IU/l）．治療および経過：7月4日全身精査目的に当院リウマチ内科入院．7月7日から左耳介に疼痛を伴う発赤・腫脹・疼痛が出現し（図4），7月9日からは右耳介にも同様の症状が出現した．両耳介軟骨炎，炎症性多発関節炎，眼症状から再発性多発性軟骨炎と診断し，全身の炎症と左眼の虚血性視神経症の治療のため7月14日からメチルプレドニゾロン500mg点滴静注を3日間施行，7月17日からはプレドニゾロンを30mg内服として，プレドニゾロン漸減投与している（図5）．ステロイド投与後，炎症反応（CRPや血沈）は低下し，AB3MRI（2005年7月11日施行）A：造影脂肪抑制T1強調像．アーチファクトにより左眼窩内の脂肪が抑制されていないが，視神経腫大や強膜肥厚はみられない．また，視神経および強膜に造影効果はみられない．B：脂肪抑制T2強調像．アーチファクトにより左眼窩内の脂肪が抑制されていないが，視神経には高信号はみられない．図4耳介の写真左耳介の発赤，腫脹を認めた．耳介下端で軟骨組織のない部位（耳垂）には発赤や腫脹の所見は認めていない．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010561（145）7月19日には耳介の発赤や上強膜炎は消失した．左眼視神経乳頭の発赤・腫脹も7月21日には消失したが，乳頭蒼白となった（図6）．10月3日の視野検査では初診時と比較して改善しているが，下方視野欠損と初診時に検出されていない上方の弓状暗点が認められた（図2B）．これらの視野変化は初診時のフルオレセイン蛍光造影での視神経乳頭の上下の楔状充盈欠損とほぼ対応している（図1C）．ステロイド内服漸減で炎症の再燃なくコントロールされているが，その後の視野検査では改善なく，左眼の下方視野欠損と上方の弓状暗点は残存している．II考按再発性多発性軟骨炎は全身の軟骨組織と軟骨と共通の成分を有する眼や心弁膜などに慢性・再発性の炎症および破壊を特徴とする疾患である．再発性多発性軟骨炎の診断基準はMcAdamら2）が提唱したものをDamianiら3）が適応を拡大解釈したものを用いる場合が多い（表1）．本症例では軟骨生検は実施していないが，耳介軟骨炎，関節炎と眼炎症の所見を認めていることからDamianiらの基準を満たし再発性多発性軟骨炎と診断した．再発性多発性軟骨炎は比較的まれな疾患であるが，多彩な眼症状をきたす．再発性多発性軟骨炎の眼症状の合併は約5060％と高率とされている1,2）．強膜炎・上強膜炎の合併の頻度が最も高く，ほかに結膜炎や虹彩炎の割合も高いが視神経症の報告は少なく1,2），視神経炎は12例，虚血性視神経は4症例のみである4）．再発性多発性軟骨炎の病因は不明だが，軟骨組織に対する表1再発性多発性軟骨炎の診断基準McAdamの診断基準1）両耳介の再発性軟骨炎2）非びらん性血清反応陰性多発性関節炎3）鼻軟骨炎4）眼の炎症5）気道における軟骨炎6）蝸牛あるいは前庭障害，聴力障害，耳鳴り，めまいこのうち3項目以上満たし軟骨生検で組織学的所見を認める．Damiani＆Levineの改正基準1）McAdamの基準を少なくとも3項目あるいは2）少なくとも1項目の基準項目と軟骨炎症を示す病理組織像3）少なくとも解剖学的に隔たった2カ所に軟骨炎があり，ステロイドに反応すること図62005年7月21日の左眼底写真2005年7月21日には左眼視神経乳頭の発赤，腫脹は消失したが，乳頭蒼白化を認めた．図7HRTIIA：2005年7月12日左眼．視神経乳頭面積は1.76mm2，視神経乳頭陥凹面積は0.68mm2.B：2006年9月19日左眼．視神経乳頭陥凹面積は0.75mm2.cuparea0.75mm22006/9/19discarea1.76mm2cuparea0.68mm2cup/discarearatio0.382005/7/12BANHByNNIS$31NHE%0図5入院後の経過2005年7月14日16日にステロイドパルス（メチルプレドニゾロン500mg点滴静注×3日間）施行後，7月17日からプレドニゾロン内服を漸減投与．ステロイド投与後，血沈，CRPは低下し，現在まで再燃は認めていない．———————————————————————-Page5562あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（146）系統的疾患であり，ステロイドが有効であることなどから自己免疫疾患と考えられている．再発性多発性軟骨炎では，血清中に抗II型コラーゲン抗体あるいは抗IX，XI型コラーゲン抗体が存在することが認められている5）．その他，軟骨成分のmatrilin-1に対する免疫応答が認めるとの報告もある6）．したがって，II型あるいはIX，XI型コラーゲン，matrilin-1に対する自己免疫応答が病因に関与していると思われる．II型コラーゲンは硝子体や関節軟骨などを構成する硝子軟骨に局在し，IX型コラーゲンは硝子体，角膜，硝子軟骨に存在し，XI型コラーゲンは硝子軟骨に分布する7）．また，matrilin-1は成人では耳介，鼻，気管，肋軟骨に限って認められる抗原である6）．II型コラーゲンやXI型コラーゲンは眼組織の硝子体や角膜にも存在することから，再発性多発性軟骨炎における眼球組織の障害に関与している可能性が考えられる．本症例のように再発性多発性軟骨炎に虚血性視神経症を合併した症例の報告は，海外でのHermanら8）とKillianら9）による報告での2症例と国内での竹内ら10）と三国ら11）による症例報告の2例の合計4例のみである．そのなかでフルオレセイン蛍光造影の記載があるのは竹内らの症例報告の1例のみである．虚血性視神経症は視神経の梗塞であり，動脈炎性虚血性視神経症と非動脈炎性虚血性視神経症に大別される．動脈炎性虚血性視神経症は，巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）などで眼動脈およびその分枝である後毛様体動脈，網膜中心動脈に動脈炎が起き，血管内腔の炎症性閉塞の結果，循環障害から視神経の梗塞に至る病態である12）．非動脈炎性虚血性視神経症は小乳頭などの視神経乳頭の解剖学的危険因子および高血圧や糖尿病などの視神経の循環障害を起こしうるさまざまな因子が複合的に関与し，発症するものである13）．本症例ではHeidelbergRetinaTomograph-II（HRT-II）で測定した左眼視神経乳頭面積が1.76mm3（正常範囲1.632.43mm3）（図7A）と小乳頭ではなく，糖尿病や高血圧の既往はなく，非動脈炎性虚血性視神経症をきたすリスクは低いと思われる．非動脈炎性虚血性視神経症では視神経乳頭浮腫消退後の視神経乳頭陥凹拡大は程度も軽くて頻度も13％と報告されている14）が，動脈炎性前部虚血性視神経症では大部分の症例で視神経乳頭浮腫が消退後，緑内障と類似した視神経乳頭陥凹拡大を認めることを特徴としている13）．本症例でもステロイド治療前の2005年7月12日にHRT-IIで測定した左眼視神経乳頭陥凹面積は0.68mm2，視神経乳頭浮腫消退後の2006年9月19日では0.75mm2と乳頭陥凹面積の拡大を認めており（図7A，B），また再発性多発性軟骨炎の約1割の症例に全身性血管炎の合併を認めるとされている15）こと，血沈が114mm/1時間と高値を示したことから，本症例では動脈炎により前部虚血性視神経症となった可能性が考えられる．本症例では糖尿病や高血圧などの基礎疾患はないが，眼症状出現以前に心筋梗塞をきたしており，全身性血管炎の関与も疑われる．強膜炎が後部に及ぶ場合，視神経周囲炎をきたし，二次的血流障害をきたすことも考えうる16,17）が，本症例ではBモードやMRIにて強膜炎は否定的であり考えにくい．本症例や過去の報告における再発性多発性軟骨炎での前部虚血性視神経症と巨細胞性動脈炎での前部虚血性視神経症と比較すると，発症時に血沈亢進，CRP上昇を認めることが多いことは共通するが，好発年齢は，巨細胞性動脈炎が7080歳代と高齢である18）のに対して，再発性多発性軟骨炎での前部虚血性視神経症は本症例が発症時56歳で過去の報告でも4163歳と比較的若い点が異なる（非動脈炎性虚血性視神経症の好発年齢は5070歳代である）．また，予後については，巨細胞性動脈炎での前部虚血性視神経症は視力障害が重篤な場合が多く，0.01以下の症例が少なくないが，再発性多発性軟骨炎での前部虚血性視神経症は，本症例のように軽度のものから失明に至る重篤な場合とさまざまである．筆者らは虚血性視神経症を合併した再発性多発性軟骨炎を経験した．原因としては，動脈炎性虚血性視神経症と考えられる．再発性多発性軟骨炎は比較的まれな疾患であり，日本では動脈炎性虚血性視神経症もまれであるが，比較的若い年齢の虚血性視神経症を認めた場合は再発性多発性軟骨炎も鑑別疾患として考慮する必要がある．文献1）IssakBL,LiesegangTJ,MichetCJJr：Ocularandsys-temicndinginrelapsingpolychondritis.Ophthalmology93：681-689,19862）McAdamLP,O’HanlanMA,BluestoneRetal：Relapsingpolychondritis：prospectivestudyof23patientsandareviewoftheliterature.Medicine55：193-215,19763）DamianiJM,LevineHL：Relapsingpolychondritis-reportoftencases.Laryngoscope89：929-946,19794）HirunwiwatkulP,TrobeJD：Opticneuropathyassociatedwithperiostitisinrelapsingpolychondritis.JNeurooph-thalmol27：16-21,20075）AlsalamehS,MollenhauerJ,ScheupleinFetal：Preferen-tialcellularandhumoralimmunereactivitiestonativeanddenaturedcollagentypesIXandXIinapatientwithfatalrelapsingpolychondritis.JRheumatol20：1419-1424,19936）BucknerJH,WuJJ,ReifeRAetal：Autoreactivityagainstmatrilin-1inapatientwithrelapsingpolychondri-tis.ArthritisRheum43：939-943,20007）塩沢俊一：コラーゲン．膠原病学改訂2版，p211-231，丸善株式会社，20058）HermanJH,DennisMV：Immunopathologicstudiesinrelapsingpolychondritis.JClinInvest52：549-558,1973———————————————————————-Page6あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010563（147）9）KillianPJ,SusacJ,LawlessOJ：Opticneuropathyinrelapsingpolychondritis.JAMA239：49-50,197810）竹内文友，大原孝和，宇治幸隆：虚血性視神経症を伴った反復性多発軟骨炎の1例．眼臨75：1383-1386,198111）三国信啓，戸田裕隆，愛川裕子ほか：再発性多発性軟骨炎に発症した急性閉塞隅角緑内障及び虚血性視神経症の1例．眼臨84：1671,199012）HenkindP,CharlesNC,PearsonJ：Histopathologyofischemicopticneuropathy.AmJOphthalmol69：78-90,197013）HayrehSS：Ischemicopticneuropathy.ProgRetinEyeRes28：34-62,200914）TrobeJB,GlaserJS,CassadyJC：Opticatrophy.Dieren-tialdiagnosisbyfundusobservationalone.ArchOphthal-mol98：1040-1045,198015）TrenthamDE,LeCH：Relapsingpolychondritis.AnnInternMed129：114-122,199816）林恵子，藤江和貴，善本三和子ほか：後部強膜炎に合併したと考えられた視神経周囲炎の4例．臨眼60：279-284,200617）OhtsukaK,HashimotoM,MiuraMetal：Posteriorscleri-tiswithopticperineuritisandinternalophthalmoplegi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視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化

admin — Thu, 31 Jul 2008 04:09:09 +0000

———————————————————————-Page1（103）10070910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10071010，2008cはじめに緑内障では視神経乳頭の変化が視野の障害より先行して認められる1）．緑内障性の不可逆的な視野欠損が通常の自動視野計で検出される頃には，すでに約2040％の視神経軸索が障害を受けている1）．そのため，緑内障を長期管理するうえでは視野と同様に視神経乳頭の経時的変化を捉えることが重要である．しかし，視神経乳頭の緑内障性変化は，最近まで立体眼底写真からの主観的な判断によるところが多く，ある程度の熟練を要した．視神経乳頭の客観的，定量的な判定が可能な機器の開発が望まれていた．HeidelbergRetinaTomograph（HRT）は視神経乳頭の解析装置として1991年に開発され10年以上が経過している．このHRTの開発により視神経乳頭の客観的で定量的な指標を得ることが可能になり，早期の緑内障変化だけでなく，緑内障を疑わせる視神経乳頭陥凹拡大症例にも広く利用されている．これまで緑内障眼，高眼圧症眼，あるいは視神経乳頭陥凹拡大眼の視神経乳頭形態についての報告がある25）．また，緑内障眼の薬物使用例によるあるいは手術例による視神経乳頭形態の経時的変化についての報告もある612）．しかし，視神経乳頭陥凹拡大症例の経時的変化の報告はない．今回，〔別刷請求先〕引田俊一：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：ShunichiHikita,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化引田俊一＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1井上治郎＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座MorphologicalChangesinOpticNerveHeadTopographywithLarge-CupDiscsShunichiHikita1）,KenjiInoue1）,MasatoWakakura1）,JiroInouye1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：視神経乳頭陥凹拡大症例における視神経乳頭形態の変化を検討した．対象：視神経乳頭陥凹拡大症例30例を対象とした．男性12例，女性18例，平均年齢は49.6±13.4歳であった．視神経乳頭陥凹拡大症例は眼底検査で垂直cup/disc≧0.8，開放隅角，眼圧正常（≦21mmHg），視野正常（Humphrey視野中心30-2SITA-STANDARD）と定義した．視神経乳頭形状はHeidelbergRetinaTomograph（HRT）IIで測定した．眼圧，視野検査のmeandeviation（MD）値とpatternstandarddeviation（PSD）値，HRTの5つのパラメータ（rimarea，rimvolume，cupshapemeasure，heightvariationcontour，meanRNFLthickness）について2年間の変化を解析した（ANOVA）．結果：2年間で眼圧，視野検査のMD値とPSD値，HRTの5つのパラメータに変化はなかった．結論：視神経乳頭陥凹拡大症例では，少なくとも2年間では視神経乳頭形態に変化はなかった．Toevaluatemorphologicalchangesovertimeinopticnerveheadtopographywithlarge-cupdisc,weprospec-tivelystudied30eyesof30subjectswithlarge-cupdisc（males：12eyes,females：18eyes,meanage：49.6±13.4yrs）.Large-cupdiscwasdenedaslargecupping（cup/disc≧0.8）,normalopenanglesinbotheyesongonioscopy,normalocularpressure（≦21mmHg）inbotheyes,andnormalvisualeldsasassessedbytheprogramSITA30-2ofHumphreyvisualeld.OpticdiscparametersweremeasuredusingaHeidelbergRetinaTomograph（HRT）II.Intraocularpressure（IOP）,meanandpatternstandarddeviationofHumphreyvisualeld,andopticdiscparame-ters（rimarea,rimvolume,cupshapemeasure,heightvariationcontourandmeanretinalnerveberlayerthick-ness）attheinitialtime（time1）werecomparedwiththoseat2yearsaftertheinitialmeasurements（time2）.IOP,meandeviation,patternstandarddeviationandallHRTparametersattime1weresimilartothoseattime2.Inlarge-cupdiscs,morphologicalchangesinopticnerveheadtopographywerenotdetectedafteraperiodof2years.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10071010,2008〕Keywords：視神経乳頭陥凹拡大，視神経乳頭変化，HeidelbergレチナトモグラフII．largecupdisc,opticnervechange,HeidelbergRetinaTomographII.———————————————————————-Page21008あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（104）2年後は16.2±1.2mmHgで有意な差はなかった（p＝0.27，ANOVA）．2.視野（図2）MD値は，測定開始時は0.1±1.3dB，1年後は0.2±1.2dB，2年後は0.2±0.5dBで有意な差はなかった（p＝0.64，ANOVA）．PSD値は，測定開始時は1.7±0.4dB，1年後は1.6±0.3dB，2年後は1.8±0.5dBで有意な差はなかった（p＝0.21，ANOVA）．3.HRTIIのパラメータ（表1）Rimarea，rimvolume，cupshapemeasure，heightvariationcontour，meanRNFLthicknessともに測定開始時と1年後，2年後に有意な差はなかった．視神経乳頭陥凹拡大症例の視神経乳頭の形態をHRTで計測し，眼圧，視野とともにHRTの各パラメータの2年間にわたる変化を検討した．I対象および方法2003年4月から2004年9月の間に井上眼科病院緑内障外来を受診し，2年間以上経過観察されている視神経乳頭陥凹拡大症例のうち，HRTII（HeidelbergEngineering,Dos-senheimGermany）で視神経乳頭形状が測定され，解析可能な画像が得られた30例30眼を対象とした．内訳は，男性12例，女性18例，年齢は49.6±13.4歳（平均値±標準偏差）（2474歳），屈折度は1.4±2.6D（8.75＋4.00D）であった．測定開始時の眼圧は16.5±1.8mmHg（1421mmHg）であった．Humphrey自動視野計プログラム中心30-2SITA-STANDARDのmeandeviation（MD）値は0.1±1.3dB（2.5＋1.8dB），patternstandarddevia-tion（PSD）値は1.7±0.4dB（1.02.7dB）であった．今回，視神経乳頭陥凹拡大症例は矯正視力は1.2以上で，細隙灯顕微鏡あるいは検眼鏡による観察で前眼部，中間透光体に明らかな異常を認めず，視神経乳頭と網膜神経線維層に網膜神経線維層の欠損と乳頭出血を有していない．かつ，視神経乳頭の垂直cup/discが0.8以上で，視神経症や視野異常の存在を欠く病型とした．さらに隅角鏡検査で正常開放隅角，眼圧は統計学的に決定された正常値（21mmHg）を超えていない症例とした．なお，視野異常の判定はAndersonの基準を用いた13）．眼圧測定はGoldmann圧平式眼圧計を用いた．視野検査はHumphrey視野検査で偽陽性，偽陰性，固視不良のいずれかが20％以上の症例は除外した．眼科手術の既往のある症例は除外した．両眼該当者では右眼を選択した．HRTIIの撮影は3名の検査員が行い，contourlineの描写は1名の医師が行った．各測定点におけるtopography測定値の標準偏差を表すtopographystandarddeviationが30μmを超える症例は除外した．眼圧，視野（MD値，PSD値），HRTIIで計測される視神経乳頭パラメータのうち以下に示す5種のパラメータを測定開始時と1年後，および2年後でANOVA（analysisofvariance）検定を用いて比較した．視神経乳頭パラメータはrimarea，rimvolume，cupshapemeasure，heightvariationcontour，meanretinalnerveverlayer（RNFL）thicknessを用いた．各検査は趣旨と内容を説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果1.眼圧（図1）測定開始時は16.5±1.8mmHg，1年後は15.9±1.5mmHg，表1HRT5種類のパラメータ（対象30眼）開始時1年後2年後p値Rimarea（mm2）1.28±0.321.33±0.321.28±0.350.30Rimvolume（mm3）0.31±0.130.34±0.130.32±0.140.34Cupshapemeasure0.04±0.070.04±0.070.04±0.070.92Heightvariationcontour（mm）0.45±0.150.44±0.160.42±0.110.60MeanRNFLthickness（mm）0.23±0.090.25±0.080.25±0.080.26（ANOVA）2018161412100眼圧（mmHg）開始時1年後2年後NSNS（対象30眼）図1眼圧の経時的変化（ANOVA）43210－1－2－3－4（dB）2.521.510.50（dB）開始時1年後2年後開始時1年後2年後NSNSNSNSMD値（対象30眼）PSD値（対象30眼）図2視野（MD値およびPSD値）の経時的変化（ANOVA）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081009（105）内障患者9例17眼を10年間経過観察したところ，HRTのすべてのパラメータの回帰直線が，緑内障性変化が進行する方向に傾斜していたと報告した11）．鈴木らは1年以上経過観察した慢性開放隅角緑内障患者35例35眼に対してHRTで視神経乳頭の経時的変化をprobabilitymapanalysispro-gramを用いて悪化，不変，改善の3群に分類した．改善群（5例）においてcuparea，cup/discratio，rimareaで有意な改善がみられたと報告した12）．臨床の場で，視神経乳頭所見から緑内障が疑われるものの，眼圧・視野検査ともに正常であるものを1989年に富田らはglaucoma-likediskと定義した15）が，同様な所見を呈する視神経乳頭陥凹拡大症例にしばしば遭遇する．これらが，ごく初期の緑内障の変化であるか，正常範囲の視神経乳頭のバリエーションであるかはわかっていない．さらにこのような視神経乳頭陥凹拡大症例が緑内障に移行するかどうかは不明で，今回HRTを用いて視神経乳頭の経時的変化を検討した．今回検討した30眼の経過観察期間は2年間と短かったが，眼圧，視野（MD値およびPSD値）に変化はなかった．視野のMD値が2年間で2dB以上悪化した症例はなかった．また，HRTの視神経乳頭パラメータは今回検討したrimarea，rimvolume，cupshapemeasure，heightvaria-tioncontour，meanRFNLthicknessを含めてすべてのパラメータにおいて変化はなかった．しかし，今回検討したHRTの5つのパラメータすべてが1年後，2年後に測定開始時より10％以上悪化した症例が1例認められたが，視野の異常は認められなかった．この症例については，今後も経過観察が必要である．以上から，視神経乳頭陥凹拡大症例では少なくとも2年間では緑内障に移行する症例はなく，HRTにおいて視神経乳頭形態に変化はなかった．しかし，緑内障は慢性進行性の疾患であるため今後さらに長期的に経過観察する必要がある．文献1）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalgan-glioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOpthalmol107：453-464,19892）IesterM,BroadwayDC,MikelbergFSetal：Acompari-sonofhealthy,ocularhypertensive,andglaucomatousopticdisctopographicparameters.JGlaucoma6：363-370,19973）ZangwillLM,VanHornS,LimaMSetal：Opticnerveheadtopographyinocularhypertensiveeyesusingconfo-calscanninglaserophthalmoscopy.AmJOphthalmol122：520-525,19964）柳川英里子，井上賢治，中井義幸ほか：開放隅角緑内障の視神経乳頭形状の画像解析的検討．あたらしい眼科22：239-243,2005III考按現在，視神経乳頭を客観的に解析するためにHRTやopti-calcoherencetomograph（OCT）などの画像解析装置が一般的に用いられている．これらの画像解析装置が開発される前はステレオ眼底写真を用いていた．その後，コンピュータ画像解析装置（opticnerveheadanalyzer）が開発され，臨床的に使用され，その有用性が報告された14）．さらに，HRTやHRTIIが開発された．HRTIIはHRTの普及型として操作の自動化，システムの簡略化を目的に1999年に開発された．HRTやHRTIIを用いた緑内障眼の視神経乳頭形状解析や経時的変化の報告はある212）が，視神経乳頭陥凹拡大眼の経時的変化の報告はなく，今回検討した．緑内障病型の違いによる視神経乳頭形状解析の報告は多くみられる25）．柳川らは，正常眼，開放隅角緑内障眼，高眼圧症眼のHRTIIによる視神経乳頭パラメータの比較では，開放隅角緑内障眼と高眼圧症眼の間にcuparea，cup/diskarearatio，rimarea，cupvolume，rimvolume，cupshapemeasureに，有意な差がみられたと報告した4）．Iesterらは正常眼と高眼圧症眼とのHRTパラメータの比較では有意な差がないと報告した2）．Zangwillらは高眼圧症眼と健常眼あるいは緑内障眼との間にHRTパラメータに有意な差がみられたと報告した3）．国松らは視神経乳頭陥凹拡大眼，正常眼，正常眼圧緑内障眼の視神経乳頭形状を比較して，視神経乳頭陥凹拡大眼と正常眼ではheightvariationcontour以外のすべてのHRTパラメータで差を認めたが，視神経乳頭陥凹拡大眼と正常眼圧緑内障眼では視神経乳頭形状に差はなかったと報告した5）．HRTを用いた視神経乳頭の経時的変化として，加藤らは無治療または薬物治療のみの正常眼圧緑内障患者30例56眼において経過観察期間5.6±1.3年の間に21眼でHRTでrimarea，rimvolume，meanRNFLthicknessのパラメータが進行したと報告した6）．Bowdらは緑内障患者29例に対して平均2.7週間のラタノプロスト点眼を行ったところ，7mmHg以上眼圧が下降した症例ではcuparea，cupvol-ume，cup/discratioが有意に減少し，rimareaが有意に増加したと報告した7）．中元らは正常眼圧緑内障患者25例25眼に平均55.2日間ラタノプロスト点眼を行ったところ，cuparea，cupvolume，cup/discratio，meancupdepthは有意に減少し，rimarea，rimvolume，rim/discarearatioは有意に増加したと報告した8）．山本らは開放隅角緑内障または高眼圧症患者6例12眼に24週間ラタノプロスト点眼を行ったところrimarea，cupvolumeが改善したと報告した9）．井上らは正常眼圧緑内障患者39例39眼に12カ月間ニプラジロール点眼を行ったところ，HRTIIのすべてのパラメータは点眼前と同等であったと報告した10）．廣石らは緑———————————————————————-Page41010あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（106）5）国松志保，鈴木康之：緑内障セミナーGlaucoma-likediscを評価する．あたらしい眼科20：83-84,20036）加藤明子，杉山和久，河野吉喜ほか：緑内障眼における視神経乳頭の経時的形態変化の客観的評価．日眼会誌107：597-601,20037）BowdC,WeinrebRN,LeeBetal：Opticdisctopographyaftermedicaltreatmenttoreduceintraocularpressure.AmJOphthalmol130：280-286,20008）中元兼二，南野麻美，紀平弥生ほか：正常眼圧緑内障におけるラタノプロスト点眼前後の眼圧および視神経乳頭の変化．あたらしい眼科18：1417-1419,20019）山本哲也，澤田明，河野吉喜ほか：PhXA41点眼の視神経乳頭パラメータに対する影響．眼臨90：762-765,199610）井上賢治，安藤雅子，若倉雅登ほか：正常眼圧緑内障におけるニプラジロール点眼の効果．あたらしい眼科22：1553-1556,200511）廣石梧郎，小池生夫，池田康博ほか：眼圧緑内障における視神経乳頭形態の長期経時的変化．臨眼60：329-333,200612）鈴木順子，富田剛司，国松志保ほか：ハイデルベルグレチナトモグラフにおける新しい視神経乳頭変化判定プログラムを用いた乳頭形態の経過観察．臨眼55：1391-1396,200113）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199914）難波克彦：原発開放隅角緑内障とイメージアナライザー．あたらしい眼科9：1477-1483,199215）TomitaG,TakemotoT,SchwartzB：Glaucoma-likediskswithoutincreasedintraocularpressureorvisualeldloss.AmJOphthalmol108：496-504,1989＊＊＊