2つの視野計による新しい視野障害等級判定─緑内障による検討─

admin — Sat, 30 Jan 2021 15:19:31 +0000

《原著》あたらしい眼科38（1）：97.101，2021c2つの視野計による新しい視野障害等級判定─緑内障による検討─石井雅子＊1,2間聡美＊2末武亜紀＊2福地健郎＊2＊1新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科＊2新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野NewVisualFieldImpairmentClassDeterminationUsingTwoPerimeters：ConsiderationDuetoGlaucomaMasakoIshii1,2）C,SatomiAida2）,AkiSuetake2）andTakeoFukuchi2）1）DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,FacultyofMedicalTechnology,NiigataUniversityofHealthandWelfare,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversityC緑内障患者C65例のCGoldmann型視野計と自動視野計による視野障害等級について検討した．Goldmann型視野計での周辺視野角度，両眼中心視野角度と，自動視野計での両眼開放CEstermanテスト視認点数，10-2プログラム両眼視認点数を求めて視野障害等級判定を実施した．Goldmann型視野計での周辺視野角度が両眼ともにC80°以下の群では，6例全例（100.00％）が異級となった．一眼のみがC80°以下の群では，同級がC14例（46.67％），異級がC16例（53.33％），両眼ともに81°以上の群では，同級が19例（65.52％），異級が10例（34.48％）であった．二つの視野計での視野障害等級は，視野の残存状態，視覚特性，測定原理や検査条件の違いから乖離が生じる．このことに医療者は留意する必要がある．CPurpose：Toinvestigatethevisual.eldimpairmentgradeof65glaucomapatientsusingaGoldmannperime-terCandCautomaticCperimeter.CPatientsandmethods：ThisCstudyCinvolvedC65CglaucomaCpatientsCinCwhomCtheCperipheralvisual.eldangleandbinocularcentralvisual.eldangleweremeasuredusingtheGoldmannperimeter,andinwhomthebinocularopenEstermantestvisualrecognitionscoreand10-2programbinocularvisualrecogni-tionscorewithautomaticperimeterwerecalculatedtodeterminethevisual.eldimpairmentgrade.All65patients（100％）CweregradedwhentheGoldmannperimeterperipheralvisualanglewas80°Corlessinbotheyes.Whentheperipheralvisualanglewas80°Corlessinonlyoneeye,therewere14casesthatshowedthesamegrade（46.67％）CandC16CcasesCthatCshowedCdi.erentgrades（53.33％）C.CWhenCtheCperipheralCvisualCangleCwasC81°CorCmoreCinCbothCeyes,therewere19casesthatshowedthesamegrade（65.52％）and10casesthatshoweddi.erentgrades（34.48％）.Conclusion：Ophthalmologyspecialistsshouldkeepawareofthefactthatthevisual.eldimpairmentgradesofCtheCtwoCperimetersCcanCdi.erCdueCtoCtheCresidualCstateCofCtheCvisualC.eld,CvisualCcharacteristics,CmeasurementCprinciples,andtheconditionsthatexistwhentheexaminationsareperformed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（1）：97.101,2021〕Keywords：視覚障害認定基準，視野障害等級，緑内障性視野障害，ゴールドマン型視野計，自動視野計．visualCimpairmentcerti.cationstandards,visual.eldimpairmentgrade,glaucomatousvisual.elddisorder,Goldmannpe-rimeter,automaticperimeter.Cはじめにしく低下し，その結果としてCactivityCofdailyCliving（ADL）緑内障は慢性進行性の視野障害をきたす代表的な疾患であも低下する．視野障害が進行した緑内障患者では読書，運る．視野障害の進行に伴い患者のCqualityoflife（QOL）は著転，移動の障害，認知能力の低下やうつを発症することも報〔別刷請求先〕石井雅子：〒950-3198新潟市北区島見町C1398新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科Reprintrequests：MasakoIshii,CPh.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,FacultyofMedicalTechnology,NiigataUniversityofHealthandWelfare,1398Shimami-cho,Kita-ku,Niigata950-3198,JAPANC表1新しい身体障害者認定基準（視野障害）（文献C5より一部改変）Goldmann型視野計自動視野計I-4視標I-2視標両眼開放CEsterman視認点数プログラムC10-2両眼中心視野視認点数2級両眼中心視野角度C28°以下70点以下20点以下3級周辺視野角度が両眼ともにC80°以下両眼中心視野角度C56°以下40点以下4級5級両眼による視野が2分のC1以上欠損100点以下両眼中心視野角度C56°以下40点以下告されている1.3）．わが国では，超高齢化に伴い緑内障患者が増加している4）．視覚機能の低下した緑内障患者のCQOLを守るためには，社会資源を活用してCQOLの低下を防ぐことが重要である．視機能障害を対象とした補装具などの購入費用の補助やヘルパー派遣などのサービスを利用するには，身体障害者手帳の取得が条件となる．そのため，患者の視機能を身体障害者手帳の基準に照らして判定することが必要である．2018年C7月より新しい身体障害者手帳（視覚障害）の障害認定基準が施行された5）．視野障害については，従来はCGold-mann型視野計での基準で認定されていたが，新基準では，Goldmann型視野計に加えて自動視野計による認定基準も設けられた．緑内障診療では古くからCGoldmann型視野計が用いられてきたが，Goldmann型視野計は視野全体を把握できるという利点をもつ一方で，検者の技量に左右され客観性に欠くことから，視野の定量には不向きである．近年では視野の定量性に優れ，検者の技量の影響を受けにくいコンピューター制御された自動視野計が広く普及している．しかし日常診療において，二つの視野計で視野障害等級判定の結果に違いがでることをしばしば経験する．今回筆者らは，Goldmann型視野計および自動視野計における視野障害等級判定を比較し，若干の知見を得たので報告する．CI対象および方法本研究は，視力および視野測定の結果を診療録から調査した後ろ向き研究である．ヘルシンキ宣言に従い，新潟大学倫理審査委員会の承認（承認番号：2019-0273）を得て実施された．対象は，2008年C11月.2019年C10月のC11年間に新潟大学医歯学総合病院を受診した緑内障患者のうち，Goldmann視野計（タカギセイコー）（以下，GP）での動的視野検査およびCHumphrey視野計（CarlCZeissMeditec）（以下，HFA）での両眼開放CEstermanテスト（以下，両眼CES）とプログラムC10-2（以下，10-2）を施行したC65例である．GPとCHFAの施行間隔はC6カ月以内とし，その間に病状の変化がみられた者および緑内障以外の視力および視野に影響する眼疾患を重複している者は除外した．C1.患者背景男性C33例，女性C32例，平均年齢C63.7C±12.3歳である．緑内障の病型は原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleglaucoma：POAG）がC41例，正常眼圧緑内障（normal-ten-sionglaucoma：NTG）がC21例，原発閉塞隅角緑内障（pri-maryangleclosureglaucoma：PACG）がC1例，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）がC2例である．C2.方法視覚障害等級判定のパラメータである視力，GPでのCI-4周辺視野角度および両眼中心視野角度，HFAでの両眼CES視認点数およびC10-2両眼視認点数の平均，標準偏差，95％信頼区間を求めた．GPによる視野障害判定では，GPのCI-4周辺視野角度が両眼ともにC80°以下，一眼のみC80°以下，両眼ともにC81°以上のC3群に分類した．両眼CI-2中心視野角度からCGPでの視野障害等級C2級，3級，4級，5級，非該当の判定を行った．次にCHFAによる視野障害判定では，両眼CESの視認点数およびC10-2の両眼視認点数からCHFAでの視野障害等級C2級，3級，4級，5級，非該当の判定を行った（表1）．二つの視野計での視野障害等級を同級と異級に分類して比較した．CII結果視力値の平均は，bettereyeがC0.03C±0.18（平均C±標準偏差）logMAR，worseeyeがC0.29C±0.51ClogMARであった．小数視力はCbettereyeがC0.2.1.2，worseeyeがC0.04.1.2であった．視力での視覚障害等級は全例が非該当であった．GPではCI-4周辺視野角度の平均は，bettereyeがC219.98C±96.20°，worseeyeがC99.60C±87.42°であった．両眼CI-2中心視野角度はC46.78C±38.41°であった．HFAでは両眼CES視認点数がC95.02C±20.47点，10-2中心視野視認点数はC26.44C±15.57点であった（表2）．GPでは，I-4周辺視野角度が両眼ともにC80°以下がC6例（9.23％），一眼のみが80°以下がC30例（46.15％），両眼ともにC81°以上が29例（44.62％）であった．GPのCI-4周辺視野角度が，両眼ともにC80°以下のC6例の視野障害判定は，GPではC2級がC5例，3級がC1例であった．HFAではC5級がC6例であった（表3）．GPのCI-4周辺視野角度が，一眼のみがC80°以下のC30例の視野障害判定は，GPではC5級がC23例，非該当がC7例であった．HFAでは2級が6例，3級が2例，4級が1例，5級がC19例，非該当がC2例であった（表4）．GPのCI-4周辺視野角度が，両眼ともにC81°以上のC29例の視野障害判定は，GPではC5級がC18例，非該当がC11例であった．HFAではC2級がC1例，5級がC24例，非該当がC4例であった（表5）．GPのCI-4周辺視野角度が両眼ともにC80°以下のC6例は，全例（100.00％）が異級でCGPの視野障害判定がCHFAよりも上級であった．GPのI-4周辺視野角度が，一眼のみが80°以下のC30例では，同級がC14例（46.67％），異級がC16例（53.33％）であった．異級のC16例はCGPが上級C1例（3.33％），HFAが上級C15例（50.00％）であった．GPのCI-4周辺視野角度表2視野障害等級認定のパラメータ平均標準偏差95％信頼区間上限下限Goldmann型視野計周辺視野角度CbettereyeCworseeyeC219.98C99.60C96.20C87.42C243.82C121.26C123.79C12.18両眼中心視野角度C46.78C38.41C56.30C8.37自動視野計両眼開放CEstermanテスト視認点数CプログラムC10-2両眼中心視野視認点数C95.02C26.44C20.47C15.57C100.09C30.30C74.5510.86表3周辺視野角度：両眼ともに80°以下の6例両眼開放CEstermanテスト視認点数70点以下100点以下101点以上自動視野計プログラムC10-2両眼プログラムC10-2両眼中心視野視認点数中心視野視認点数20点以下40点以下41点以上40点以下41点以上Goldmann型視野計（2級）（3級）（4級）（5級）（5級）（非該当）Cn＝0n＝0n＝0n＝4n＝2n＝028°以下（2級）Cn＝5C───3C2─両眼中心視野角度56°以下（3級）Cn＝1C───C1C──C表4周辺視野角度：一眼が80°以下の30例両眼開放CEstermanテスト視認点数70点以下100点以下101点以上自動視野計プログラムC10-2両眼プログラムC10-2両眼中心視野視認点数中心視野視認点数Goldmann型視野計20点以下（2級）C40点以下（3級）C41点以上（4級）C（5級）C40点以下（5級）C41点以上（非該当）Cn＝6n＝2n＝1n＝9n＝10n＝256°以下（5級）Cn＝23C6C2C1C6C※C7C※C1両眼中心視野角度57°以上（非該当）Cn＝7C─C─C─C3C3C1C※※Goldmann型視野計と自動視野計の等級が一致．表5周辺視野角度：両眼ともに81°以上の29例両眼開放CEstermanテスト視認点数70点以下100点以下101点以上自動視野計プログラムC10-2両眼プログラムC10-2両眼中心視野視認点数中心視野視認点数20点以下40点以下41点以上40点以下41点以上Goldmann型視野計（2級）（3級）（4級）（5級）（5級）（非該当）Cn＝1n＝0n＝0n＝6n＝18Cn＝456°以下（5級）Cn＝18C1C─C─C4※12※1両眼中心視野角度3※57°以上（非該当）Cn＝11C───2C6C※Goldmann型視野計と自動視野計の等級が一致．a：周辺視野角度b：周辺視野角度c：周辺視野角度両眼ともに80°以下の6例一眼のみが80°以下の30例両眼ともに81°以上の29例Goldmann型視野計が上級13.33%Goldmann型視野計が上級13.45%図1視野障害等級：同級と異級が，両眼ともにC81°以上のC29例では，同級がC19例（65.52％），異級がC10例（34.48％）であった．異級のC10例はCGPが上級C1例（3.45％），HFAが上級C9例（31.03％）であった（図1）．CIII考按GPおよび自動視野計における視野障害等級判定を比較した．左右眼それぞれのCI-4イソプターによる周辺視野角度の大きさにより，二つの視野計での障害等級判定に差があった．GPによる旧視野障害等級判定には，求心性視野障害の偏心に対する対応，輪状暗点の定義，視能率・損失率の算出方法などのいくつかの問題があった6）．さらに近年，視野検査の主流がコンピューター制御された自動視野計へと移行したことで，公益財団法人日本眼科学会および公益社団法人日本眼科医会の合同委員会（以下，合同委員会）が，慎重な審議を重ねて改定案をまとめた6）．その結果，GPでの視能率・損失率の用語を廃止，視野角度を採用した．高齢者，視野検査に対する理解不良者など自動視野計による検査が困難な場合を考慮し，これまでのCGPによる判定も残し，自動視野計での等級判定も可能とした．この改訂では，新旧の判定において不必要な等級変動が生じないよう，またとくに等級低下に伴う不利益が生じないよう考慮してある．旧認定基準では視野障害の該当はCI-4イソプターが両眼ともにC80°内に狭窄している，または両眼の視野が2分の1以上欠けていることが条件であった．その基準によれば今回の対象のうちC6例を除くC59例は，身体障害者手帳に非該当となる．新認定基準では，GPでC18例，自動視野計でC6例が非該当であった．このたびの改正では中心視野障害が強い場合には，周辺視野が等級に該当しなくとも中心視野のみで視野障害等級に該当することとなった．緑内障の中心視野障害の程度とCQOLは相関を示すことがいわれている7,8）．新しい視野障害認定基準は，患者のCQOLを反映するように改訂されたものである6）．周辺視野角度が両眼ともにC80°以上のC6例全例がCGPで上級となった理由として，GPで中心視野のCI-4イソプターと周辺視野のCI-4イソプターの連続性がなく，孤立した中心部の視野角度のみが計測の対象となったことがもっとも考えられる．この場合，自動視野計の周辺視野評価である両眼CESでは耳側に残存する視野も測定範囲（左右それぞれ約C80°，上方約C40°，下方約C60°）に入るため，視認点数が高スコアとなる．GPの「I-4イソプターの連続性」については，検者の手技に左右され客観性に問題があることを合同委員会が指摘している6）．GPの測定では，視標を動かす速度は，視野中心部ほど視標スピードを遅くする必要がある9）．しかし，熟練していない検者では，中心部の視野と耳側に残存する視野とのわずかなつながりを検出できない可能がある．そのほかにCGPが上級となる理由として，GPは片眼ずつ測定するが，両眼CESは両眼での測定である，という計測方法の違いも判定に影響すると考える．視覚機能には両眼加重という働きがある．Pirenne10）は両眼加重とは，両眼の網膜対応点からの視覚情報が大脳視覚野で収斂することによって起こる現象である，と述べている．単眼で計測するCGPでは視認されなくとも，「両眼加重の効果」から両眼CESでは視認点となり，その結果としてCGPでの等級判定が上級となる可能性がある．周辺視野角度が一眼のみC80°以下，周辺視野角度が両眼ともにC81°以上では，自動視野計で上級となる例が多かった．自動視野計が上級となる理由としては，動的計測と静的計測という測定原理の違いが考えられる．GPの計測では，視標が視細胞をなぞりながら動的に動くことで，空間加重効果11）が生じ，多数の刺激が神経節細胞に集まり，その結果として，動的刺激が静的刺激よりも閾値が低下し視認しやすくなる．これは「静的閾値と動的閾値の乖離」（stato-kineticdis-sociation：SKD）といわれ12），その乖離はC4.5CdBと報告されている13）．これが，動的検査では検出されない緑内障性視野異常が，静的検査で検出される理由であるが，自動視野計での等級判定が上級となる一因と考える．さらに，両検査の測定点の違いも判定に影響する可能性がある．GPでの視野角度は，視野全体を等分にC8方向，45°間隔に区切って，計測しているのに対し，ESはさまざまなCqualityCofCvision（QOV）の評価に用いられているスクリーニングプログラム14,15）であり，日常生活に重要である下方視野におよそC2倍の加重をおいている．したがって計測ポイントは下方視野に多い．下方の視野障害が強い場合は，GPでの視野角度に比べて，ESの視認点数は低スコアとなり，自動視野計での等級判定が上級となるであろう．GPと自動視野計との視野障害等級認定の差は，上記に述べた「1-4のイソプターの連続性」「両眼加重の効果」「静的閾値と動的閾値の乖離」「Estermanテストにおける下方視野への重みづけ」が要因と考えられた．その他にも，GPのI-4視標とCESの視標輝度は，どちらもC1,000Casbであるが，GPのCI-4，I-2の計測視標が，視標サイズCI（1/4CmmC2）であるのに対し，自動視野計は視標サイズCIII（4CmmC2）を用いている．視標輝度は等しいが面積が異なるため，検査条件の違いも要因としてあげられる．これらが複合的に影響しあい等級認定の差となることが示唆された．このことをよく理解したうえで，等級判定をすべきである．文献1）AspinallPA,JohnsonZK,Azuara-BlancoAetal：Evalua-tionofqualityoflifeandprioritiesofpatientswithglauco-ma.InvestOphthalmolVisSciC49：1907-1915,C20082）GutierrezPR,WilsonMR,JohnsonCAetal：In.urnceofglaucomatousvisual.eldlossonhealth-relatedqualityoflife.ArchOphthalmolC115：777-784,C19973）ParrishRK2nd,GeddeSJ,ScottIUetal：VisualfunctionandCqualityCofClifeCamongCpatientsCwithCglaucoma.CArchCOphthalmolC115：1447-1455,C19974）日本眼科医会研究班：日本における視覚障害の社会的コスト．日本の眼科80：付録，20095）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部：障企発C0427第C5号「身体障害認定基準の取扱い（身体障害認定要領）について」の一部改正について．20186）日本眼科学会視覚障害者との共生委員会，日本眼科医会身体障害認定基準に関する委員会：視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書．厚生労働省社会・援護局障害保健衛生部「第C1回視覚障害の認定基準に関する検討会」（2017年C1月C23日）資料C3.2017．https://www.mhlw.go.jp/C.le/05-Shingikai-12201000-ShakaiengokyokushougaihokenCfukushibu-Kikakuka/0000149289.pdf7）SawadaH,FukuchiT,AbeH：Evaluationoftherelation-shipCbetweenCqualityCofCvisionCandCthevisualCfunctionCindexinJapaneseglaucomapatients.GraefesArchClinExpOph-thalmolC249：1721-1727,C20118）SawadaH,YoshinoT,FukuchiTetal：Assessmentofthevisionspeci.cCqualityCofClifeCusingCclusteredCvisualC.eldCinCglaucomapatients.JGlaucomaC23：81-87,C20149）DouglasCR,CAndersonMD：3CGoldmannCperimeter.CTest-ingthe.eldofvision,Mosby,StLouis,p22-32,198210）PirenneMH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