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緑内障患者における視野障害部位によるアイフレイル自己チェック

admin — Sun, 29 Jun 2025 15:20:12 +0000

《第35回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科42（6）：731.735，2025c緑内障患者における視野障害部位によるアイフレイル自己チェック井上賢治＊1塩川美菜子＊1國松志保＊2富田剛司＊1,3石田恭子＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院CSelf-CheckofEyeFrailtybyAreasofVisualFieldImpairmentinGlaucomaPatientsKenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,GojiTomita1,3）CandKyokoIshida3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：緑内障患者の視野障害部位の違いによるアイフレイル状況を検討した．方法：原発開放隅角緑内障患者で両眼に上方のみ（上方群）あるいは上下両方（上下群）に視野障害を有するC141例を対象とした．10項目のアイフレイル自己チェックを施行し，2群で比較した．結果：症例は上方群C108例，上下群C33例だった．チェック数は上方群C3.5C±2.2個，上下群C4.3C±2.3個で同等だった（p＝0.07）．チェック項目は上方群では「①目が疲れやすくなった」60例，「⑥まぶしく感じやすい」57例，上下群では「⑥まぶしく感じやすい」22例，「⑤眼鏡をかけてもよく見えないと感じることが多くなった」21例が多かった．各項目の発現頻度の比較では，「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」のみが上下群（60.6％）で，上方群（38.9％）より有意に多かった（p＜0.05）．結論：緑内障患者では下方視野が段差や階段歩行に重要である．CPurpose：Toinvestigateeyefrailtyinglaucomapatientswithdi.erentsitesofvisual.eld（VF）impairment.SubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC141CpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCbilateralCVFCdefectsinupper-areaonly（UpperGroup［UG］）orboththeupperandlowerarea（Upper/LowerGroup［ULG］）C.A10-itemeyefrailtyself-checkwasadministered,withthe.ndingscomparedbetweenthetwogroups.Results：CTherewere108CUGand33CULGcases.Themeannumberofcheckswas3.5±2.2inUGand4.3±2.3inULG,whichwassimilar（p＝0.07）C.COfCtheC108CUGCcases,C60ChadCeasilyCfatiguedCeyesCandC57ChadCsensitivityCtoCglare.COfCtheC33CULGCcases,C22ChadCsensitivityCtoCglareCandC21ChadCpoorCvisionCevenCwithCglasses.CComparingCtheCfrequencyCofCoccurrenceCofCtheCspeci.cCitems,ConlyCfeelingCunsafeConCstepsCandCstairsCwasCsigni.cantlyCmoreCfrequentCinCULG（60.6％）thaninUG（38.9％）（p＜0.05）C.Conclusion：InCglaucomaCpatients,CgoodClowerCVFCfunctionCisCimportantCforstepandstairuse.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（6）：731.735,C2025〕Keywords：アイフレイル，緑内障，視野障害，アイフレイル自己チェック，下方視野．eyefrail,glaucoma,visual.elddisorders,eyefrailchecklist,lowervisual.eld.Cはじめにアイフレイルは日本眼科啓発会議がC2021年に提唱した概念で，「加齢に伴って眼の脆弱性が増加することに，さまざまな外的，内的要因が加わることによって視機能が低下した状態，また，そのリスクが高い状態」と定義されている1）．アイフレイルを設定した目的は，時に感じる見にくさや眼の不快感を単に「歳のせい」にせず，自身の視機能における問題点の早期発見を促すこと，また，眼の健康についての意義を広く持続的に向上させることである．そして，アイフレイル啓発用のツールとしてセルフチェックリスト（図1，以下，アイフレイル自己チェック）が作成された2）．アイフレイル自己チェックの質問はC10項目で構成されており，二つ以上該当した人はアイフレイルの可能性があると記載されている．各チェック項目の患者別・疾患別の出現頻〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（89）C731図1アイフレイルチェックリスト（文献C2より引用）度については数多くの報告がある3.8）．緑内障患者を対象とした報告では，視野障害早期群に比べて後期群でアイフレイル自己チェックの平均チェック数が有意に多かった3）．緑内障患者は，視野障害の進行によりCQOL（生活の質）が低下すると考えられる．しかし，視野障害部位によるアイフレイル状況の報告は過去にない．そこで今回は，原発開放隅角緑内障患者のうち以下に示す患者を対象として10項目のアイフレイル自己チェックを施行し，その結果を比較した．CI対象2023年C9月.2024年C5月に井上眼科病院を受診した原発開放隅角緑内障患者で，両眼に上方のみ（以下，上方群），あるいは上下両方（以下，上下群）に視野障害を有するC141例を対象とした．視野障害の有無の判定は，Anderson-Patella9）の基準を用いた．パターン偏差確率プロットで，最周辺部の検査点を除いてCp＜5％の点がC3個以上隣接して存在し，かつ，そのうちC1点がCp＜1％の場合を視野障害ありとした．視力低下によるアイフレイル自己チェックへの影響を排除するために，悪いほうの眼の矯正視力がC0.7以下の症例は除外し，上方群と上下群の患者背景（年齢，性別，矯正視力，視野障害）を比較した．矯正視力はよいほうの眼（log-MAR）を，視野障害はCHumphrey視野中心C30-2プログラムCSITA-StandardのCMeanDeviation（以下，MD）値のよいほうの眼を用いた．10項目のアイフレイル自己チェックを外来受診時に施行した．上方群・上下群で平均チェック数，チェック数C2個以上の症例割合，各項目のチェック割合について調査・比較した．上方群・上下群の年齢，矯正視力，視野CMD値，平均チェック数の比較はCMann-WhitneyのCU検定を用いて解析した．性別（男女比），チェック数C2個以上の症例の割合，項目ごとのチェック割合の比較はCFisherの直接法を用いて解析した．統計学的検討では有意水準をCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究の趣旨と内容を患者に開示し，患者の同意を文書で得た．CII結果対象症例は上方群C108例，上下群C33例だった．各群の患表1上方群，上下群の患者背景項目上方群C108例上下群C33例Cp年齢（歳）C66.2±12.0（3C7.C88）C66.4±10.3（4C3.C86）C0.985性別（男：女）42：6C616：1C7C0.419よいほうの眼の矯正視力（logMAR）C.0.08±0.05（C0.20.C.0.10）C.0.08±0.05（C0.10.C.0.10）C0.593よいほうの眼の視野MD値（dB）C.5.34±3.49（1C.9.C.14.4）C.11.46±4.43（.2.79.C.20.55）＊＊＜C0.0001＊＊p＜0.0001（Mann-whitnerのCu検定）表2アイフレイルチェックリストのチェック数上方群上下群チェック数チェックした症例％チェックした症例％C0C76.5％C00.0％C1C1110.2％C412.1％C2C1816.7％C515.2％C3C2220.4％C412.1％C4C1917.6％C515.2％C5C1413.0％C412.1％C6C76.5％C412.1％C7C43.7％C39.1％C8C43.7％C412.1％C9C00.0％C00.0％C10C21.9％C00.0％表3アイフレイルチェックリストの項目別チェック割合上方群上下群項目チェックチェックした症例％した症例％CpC①目が疲れやすくなったC6055.6％C1957.6％＞0.999②夕方になると見にくくなることがあるC4945.4％C1957.6％0.337③新聞や本を長時間見ることが少なくなったC5450.0％C1545.5％0.444④食事の時にテーブルを汚すことがあるC109.3％C412.1％0.750⑤眼鏡をかけてもよく見えないと感じることが多くなったC5349.1％C2163.6％0.250⑥まぶしく感じやすいC5752.8％C2266.7％0.442⑦まばたきしないと見えないことがあるC3633.3％C1236.4％0.840⑧まっすぐの線が波打って見えることがあるC1110.2％C50.0％0.003⑨段差や階段で危ないと感じたことがあるC4238.9％C2060.6％＊0.044⑩信号や道路標識を見落としたことがあるC98.3％C618.2％0.206＊p＜0.05者背景は，年齢，性別，よいほうの眼の矯正視力は同等だっで同等だった（p＝0.07）（表2）．チェック数C2個以上の症例た（表1）.よいほうの眼の視野CMD値は，上方群が上下群には上方群C90例（83.3％）と上下群C29例（87.9％）で同等だっ比べ有意に良好だった（p＜0.0001）．た（p＝0.08）．平均チェック数は上方群C3.5C±2.2個と上下群C4.3C±2.3個チェック項目は，上方群では「①目が疲れやすくなった」60例（55.6％），⑥「まぶしく感じやすい」57例（52.8％），「③新聞・本を長時間見ることが少なくなった」54例（50.0％）の順に多かった（表3）．上下群では「⑥まぶしく感じやすい」22例（66.7％），「⑤眼鏡をかけてもよく見えないと感じることが多くなった」21例（63.6％），「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」20例（60.6％）の順に多かった．各項目の発現頻度を比較すると「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」のみが上下群（60.6％）で上方群（38.9％）よりも有意に多かった（p＜0.05）．CIII考按今回のアイフレイル自己チェックでの患者のチェック数は，上方群（よいほうの眼の視野CMD値C.5.34±3.49CdB）でC3.5±2.2個，上下群（よいほうの眼の視野CMD値C.11.46±4.43CdB）でC4.3C±2.3個だった．宮本らの報告3）でのチェック数は，早期視野群（よいほうの眼の視野CMD値C.0.21±1.28dB）でC2.7C±1.7個，後期視野群（よいほうの眼の視野CMD値.5.56±5.03CdB）でC3.8C±2.0個だった．よいほうの眼の視野CMD値が悪化するほどチェック数が増加すると考えられる．同様に，チェック数がC2個以上の患者の割合は今回の上方群C83.3％，上下群C87.9％，宮本ら3）の早期視野群C78.8％，後期視野群C82.8％でほぼ同等の結果だった．緑内障では初期から，また，視野障害が上方のみにあるうちからアイフレイル状況に陥ることが判明した．項目別では，今回の上方群では「①目が疲れやすくなった」（55.6％）が多く，宮本らの報告3）の全症例でも「①目が疲れやすくなった」（59.8％）が最多だった．また，今回は「⑥まぶしく感じやすい」（52.8％），「③新聞や本を長時間見ることが少なくなった」（50.0％）の順に多く，これらの項目は宮本らの報告3）でもそれぞれC42.3％，47.4％と多かった．上下に及ぶ視野障害を有する今回の上下群では，「⑥まぶしく感じやすい」（66.7％），「⑤眼鏡をかけてもよく見えないと感じることが多くなった」（63.6％），「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」（60.6％）の順に多く，宮本らの報告3）でチェックされた項目と比較すると，⑥以外は異なっていた．以上をまとめると，緑内障では初期には眼が疲れやすくなり，まぶしく感じることが多くなる可能性があると考えられる．白内障と羞明には関連があるC.アイフレイル自己チェックの「⑥まぶしく感じやすい」は白内障でも発生しやすいことが判明している8）．筆者らが調査した白内障手術前の患者のアイフレイル自己チェックでは「⑥まぶしく感じやすい」がもっとも多く，79.2％（38例/48例）だった8）．今回は，白内障を有していても矯正視力がC0.7以下の症例は除外したため，白内障の重症例は対象に含まれていない．しかし，白内障が軽度であっても羞明を感じる人もいるため，以下に白内障の有無による羞明の影響を検討した．今回の対象で片眼でも白内障を有していた症例は，上方群C50.0％（54例/108例），上下群C54.5％（18例/33例）だった．上方群と上下群の症例割合は同等だった（p＝0.694）．白内障を有していた症例のうち⑥まぶしく感じやすいをチェックした症例は上方群51.9％（28例/54例），上下群C72.2％（13例/18例）で，上方群と上下群の症例割合は同等だった（p＝0.173）．一方，白内障を有していない症例（水晶体が鮮明あるいは偽水晶体眼）のうち⑥まぶしく感じやすいをチェックした症例は上方群C57.4％（31例/54例），上下群C69.2％（9例/13例）で，上方群と上下群の症例割合は同等だった（p＝0.538）．そのため「⑥まぶしく感じやすい」は，今回の症例では白内障の有無による上方群と上下群の差に影響は及ぼさなかったと考えた．今回は「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」のみが上下群と上方群でチェックした患者数に差があり，前者が後者に比べて有意にチェックした症例が多かった．この⑨の項目を放置すると転倒につながると考える．Blackらは緑内障患者における転倒の危険因子の解析を行い，下方の視野障害が重篤化するほど転倒リスクが上昇したと報告した10）．Yukiらは下方周辺視野障害を有する女性緑内障患者は転倒に伴い怪我をしやすい可能性があると報告した11）．また，転倒に至らなくても，転倒恐怖感が出現すると考える．Adachiらは転倒恐怖感発症のリスク要因を検討したところ，下方周辺視野障害を有する緑内障患者のリスクが高かったと報告した12）．今回の結果とこれらの報告10.12）から，緑内障患者では，下方視野が段差や階段歩行には重要で，下方視野障害を有する緑内障患者ではとくに転倒に注意が必要である．今回の研究の問題点として，上下群では視力障害を有さず上下に視野障害を有する症例を対象としたため症例数が少なく，上下群と上方群の対象者数が異なった．また，上下群と上方群だけでなく下方群も対象としたほうがより詳細が判明した可能性があるが，今回は実現できなかった．さらにチェック項目の「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」のみで上下群と上方群の間にチェックした患者の割合に有意差があった．段差や階段の歩行には視野だけではなく，筋力や認知能力なども関与していると考えられるが，それらの影響を考慮することはできなかった．おわりに今回は，両眼の上方あるいは上下に視野障害を有する原発開放隅角緑内障症例でアイフレイル自己チェックを施行した．平均チェック数とチェック数C2個以上の症例の割合に差はなかった．しかし，緑内障では初期から，また視野障害が上方のみにあるうちからアイフレイル状況に陥ることがわかった．また，チェック項目の「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」が上下群で上方群よりも有意に多く，下方視野が段差や階段歩行に重要であると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）辻川明孝：「アイフレイル」対策における眼科医の役割C.日本の眼科92：957-958,C20212）アイフレイル日本眼科啓発会議：アイフレイル啓発公式サイトChttps://www.eye-frail.jp/3）宮本大輝，市村美香，落合峻ほか：広義原発開放隅角緑内障患者に対するアイフレイルチェックリストの有用性の検討．眼科65：571-578,C20234）ItokazuCM,CIshizukaCM,CUchikawaCYCetal：RelationshipCbetweenCeyeCfrailtyCandCphysical,Csocial,CandCpsychologi-cal/cognitiveCweaknessesCamongCcommunity-dwellingColderadultsinJapan.IntJEnvironResPublicHealth19：C13011,C20225）井上賢治，天野史郎，徳田芳浩ほか：初診患者のアイフレイル調査．臨眼77：662-668,C20236）藤嶋さくら，井上賢治，天野史郎ほか：高齢患者のアイフレイル調査．臨眼77：373-378,C20237）山田昌和，平塚義宗，鹿野由利子ほか：Web調査によるアイフレイルチェックリストの検証．日眼会誌C128：466-472,C20248）井上賢治，砂川広海，徳田芳浩ほか：白内障手術によるセルフチェックリストの改善効果．臨眼78：380-385,C20249）AndersonCDR,CPatellaVM：ComparisonCofCtheCnormal,CpreperimetricCglaucoma,CandCglaucomatousCeyesCwithCupper-hemi.elddefectsusingSD-OCT.AutomatedStaticPerimetry2ndedtion,p121-190,Mosby,St.Louis,199910）BlackAA,WoodJM,Lovie-KichinJEetal：Inferior.eldlossCincreasesCrateCofCfallsCinColderCadultsCwithCglaucoma.COptomVisSciC88：1275-1282,C201111）YukiCK,CAsaokaCR,CTubotaCKCetal：InvestigatingCtheCin.uenceCofCvisualCfunctionCandCsystemicCriskCfactorsConCfallsCandCinjuriousCfallsCinCglaucomaCusingCtheCstructuralCequationmodeling.PLosOneC10：e0129316,C201512）AdachiS,YukiK,Awano-TanabeSetal：Factorsassoci-atedwithdevelopingafearoffallinginsubjectswithpri-maryCopen-angleCglaucoma.CBMCCOphthalmolC18：39,C2018C＊＊＊

Intrachoroidal Cavitation のEn Face 画像を用いた定量評価とOCT および視野所見の特徴

admin — Sat, 30 Dec 2023 15:22:40 +0000

《原著》あたらしい眼科40（12）：1605.1610，2023cIntrachoroidalCavitationのEnFace画像を用いた定量評価とOCTおよび視野所見の特徴大内達央＊1山下力＊1,2荒木俊介＊1,2後藤克聡＊1三宅美鈴＊1水上菜美＊1春石和子＊1,2家木良彰＊1三木淳司＊1,2桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科CQuantitativeEvaluationofIntrachoroidalCavitationUsingEn-FaceImagingandCharacteristicsofOCTandVisualFieldFindingsTatsuhiroOuchi1）,TsutomuYamashita1,2）C,ShunsukeAraki1,2），KatsutoshiGoto1）,MisuzuMiyake1）,NamiMizukami1）,KazukoHaruishi1,2）C,YoshiakiIeki1）,AtsushiMiki1,2）CandJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOrthoptics,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：OCTのCenface画像を用いてCintrachoroidalcavitation（ICC）の面積や深度の定量評価を行い，OCTパラメータおよび視野所見の臨床的特徴について検討した．対象および方法：対象はCenface画像で脈絡膜内空隙状病変を認めたC3例C3眼である．Enface画像からCICCの最大面積，最大深度を算出し，OCTパラメータ［乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）厚，網膜神経節細胞複合体（GCC）厚］，視野所見との関連性を評価し，ICCの臨床的特徴について検討した．結果：ICCの最大面積，最大深度とCOCTパラメータ，視野障害に関連性はみられなかった．全症例でCICCは視神経乳頭下方に存在し，下方のCcpRNFL厚およびCGCC厚の菲薄化がみられ，上半視野障害を示した．眼底写真では病変が不明瞭な症例が存在した．結論：ICCの検出および定量評価にCenface画像を用いた解析は有用であった．CPurpose：Toevaluatetheareaanddepthofintrachoroidalcavitation（ICC）usingopticalcoherencetomogra-phy（OCT）en-faceimagingandclinicalcharacteristicsoftheOCTparametersandvisual.eld.ndings.SubjectsandMethods：InCthisCstudy,C3CeyesCofC3CpatientsCwithCICCCdetectedCusingCen-faceCimagesCwereCexamined.CTheCmaximumareaanddepthofICCwascalculated,andtherelationshipwithOCTparameters〈circumpapillaryreti-nalCnerveC.berlayer（cpRNFL）andCretinalCganglionCcellcomplex（GCC）thickness〉andCvisualC.eldC.ndingsCwasCevaluated.CInCaddition,CtheCclinicalCfeaturesCofCICCCwereCanalyzed.CResults：TheCmaximumCareaCorCdepthCofCICCCandOCTparametersorvisual.elddefectswereunrelated.TheICCwaslocatedinferiortotheopticdisc,theinfe-riorCcpRNFLCandCGCCCthicknessesCwereCthinned,CandCupperChemi.eldCdefectsCwereCobserved.CSomeClesionsCwereCunclearConCfundusCphotographs.CConclusion：En-faceCimagingCanalysisCwasCusefulCforCtheCdetectionCandCquantita-tiveevaluationofICC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（12）：1605.1610,C2023〕Keywords：intrachoroidalcavitation，enface画像，光干渉断層計，視野障害．intrachoroidalcavitation,en-faceimages,opticalcoherencetomography,visual.elddefects.CはじめにIntrachoroidalcavitation（ICC）は視神経乳頭近傍にみられる黄白色.橙色の三日月状の脈絡膜内空隙状病変であり，Freundら1）が当初，網膜色素上皮.離としてCperipapillarydetachmentCinpathologicCmyopiaという表記で報告した病態である．その後，Taranzoら2）は本病態が網膜色素上皮.離ではなく，脈絡膜内の洞様構造であると報告し，ICCとよんだ．ICCは強度近視のC4.9.16.9％にみられ3,4），視神経乳頭の下方に多く存在する5）と報告されている．Shimadaら3）はCICCによって視神経乳頭近傍で網膜内層の菲薄化や断裂〔別刷請求先〕大内達央：〒701-0192岡山県倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1Reprintrequests：TatsuhiroOuchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki,Okayama701-0192,JAPANCc図1症例1（63歳，男性，左眼，屈折度数：C.11.75D（cyl.1.00DCAx80°，眼軸長：27.64mm）の検査結果a：Enface画像から算出したCICCの最大面積はC4.34CmmC2であった．ICC/Disc面積比はC1.69であった．Cb：Enface画像から算出したCICCの最大深度はC0.42Cmmであった（Caの×の位置でのCBスキャン画像）．c：眼底写真では黄白色.橙色の病変がみられた（.）．d：左：cpRNFL解析，右：GCC解析の結果．下方CcpRNFL厚および下方CGCC厚の菲薄化がみられた．e：HFA中心C30-2プログラム，SITA-Fastの結果．上鼻側領域の感度低下がみられた．が生じ，71％が緑内障様視野障害を伴うと報告している．基準となる深さで平坦化処理する技術で，任意の層の網脈絡また，Fujimotoら6）はCICCの体積，深さ，長さと視野障害膜病変の広がりを捉えることが可能である．そこで本研究での関連性について報告しているが，光干渉断層計（opticalはCenface画像を用いてCICCの面積や深度の定量評価を行Ccoherencetomography：OCT）のパラメータを含めた検討い，OCT，視野検査所見との関連性およびCICCの臨床的特はなされておらず，いまだ詳細な病態は明らかとなっていな徴，enface画像を用いたCICCの検出，解析の有用性についい．て検討した．近年，OCTの撮影・解析技術は急速に発展している．Enface画像はCOCTの三次元断層画像から眼底画像を再構築し，c図2症例2（78歳，男性，左眼，眼内レンズ挿入眼，屈折度数：C.0.75D（cyl.2.00DCAx90°，眼軸長：24.46Cmm）の検査結果a：Enface画像から算出したCICCの最大面積はC1.48CmmC2であった．ICC/Disc面積比はC0.68であった．Cb：Enface画像から算出したCICCの最大深度はC0.20Cmmであった（Caの×の位置でのCBスキャン画像）．c：眼底写真ではCICCの病変が不明瞭であった．d：左：cpRNFL解析，右：GCC解析の結果．上下象限CcpRNFL厚および下方CGCC厚の菲薄化がみられた．e：HFA中心C30-2プログラム，SITA-Fastの結果．上方および鼻側の感度低下がみられた．検査が施行されたC3例とした．緑内障以外の眼疾患を有するCI対象および方法症例は対象から除外した．本研究は，川崎医科大学・同附属対象はC2015年C4月.2018年C3月に川崎医科大学附属病病院倫理委員会の承認のもと（承認番号C5798-00），ヘルシ院眼科において眼底写真およびCOCT画像で脈絡膜内空隙状ンキ宣言に準拠して行われた．病変がみられ，swept-sourceOCTによるCenface画像解析，ICCの最大面積，最大深度の算出で用いるCOCT画像はCspectralCdomainOCTによる網膜内層解析，HumphreyCDRIOCT-1Atlantis（トプコン）を用いて取得した．本装置C.eldanalyzer（HFA，CarlCZeissMeditec）による静的視野は，光源波長C1,050Cnm，スキャンレートC100,000CA-scans/c図3症例3（52歳，女性，右眼，屈折度数：C.9.00D（cyl.0.50DCAx20°，眼軸長：27.10mm）の検査結果a：Enface画像から算出したCICCの最大面積はC0.53CmmC2であった．ICC/Disc面積比はC0.17であった．Cb：Enface画像から算出したCICCの最大深度はC0.15Cmmであった（Caの×の位置でのCBスキャン画像）．c：眼底写真ではCICCの病変が不明瞭であった．d：左：GCC解析，右：cpRNFL解析の結果．下耳側象限のCcpRNFL厚および下方CGCC厚の菲薄化がみられた．e：HFA中心C30-2プログラム，SITA-Fastの結果．上半視野障害がみられた．秒，深さ方向8μmである．スキャンプロトコルはC12C×9測した．また，ICCの最大面積と視神経乳頭面積（mmC2）をCmmの黄斑部三次元スキャン（512C×256枚）とした．En比較するため，同様の方法で視神経乳頭面積を手動計測し，face画像はCDRIOCT-1Atlantisで取得したC3次元スキャンICC/視神経乳頭（ICC/Disc）面積比を算出した．なお，算出画像を専用のソフトウェア（EnViewversion1.0.1，トプコした面積は光学式眼軸長測定装置（OA-1000，トーメーコン）を用い，Bruch膜で平坦化して構築した．ICCの最大面ーポレーション）で測定した各眼の眼軸長とCDRICOCT-1積は脈絡膜内空隙状病変（低反射領域）の最大面積（mmC2），Atlantisのモデル眼軸長（24.39Cmm）から既報7,8）を参考に倍ICCの最大深度（mm）はCBruch膜から脈絡膜高反射領域ま率補正を行った．での垂直距離と定義し，上記のソフトウェアを用いて手動計乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）厚，網膜神経節細胞複合体（ganglionCcellcomplex：GCC）厚の測定はCRTVue-100（Optovue）を用いた．本装置は，光源波長C840nm，スキャンレート26,000CA-scans/秒，深さ方向C5Cμmである．スキャンプロトコルはCGCC，ONHとし，signalCstrengthindexがC45以上のデータを採用した．視野測定はCHFA（中心C30-2プログラム，SITA-Fast）を用い，固視不良，偽陽性，偽陰性のすべてがC20％未満の結果のみ採用した．緑内障性視野障害との類似性を評価するために，Anderson-Patella基準9）の1）パターン偏差確率プロットで，p＜5％の点がC3個以上隣接して存在し，かつそのうちC1点がp＜1％，2）パターン標準偏差がCp＜5％，3）緑内障半視野テストが正常範囲外の項目別の陽性率を算出した．また，視野障害部位は既報5,10）を参考に各測定点を神経線維の走行に沿ってC6個のクラスターに分割し，各クラスターの異常率を算出して評価した．異常率は，patternCdevia-tionplotsで同一クラスター内にCp＜0.05が隣接したC3点以上存在し，そのうちC1個がCp＜0.01であるものを異常と判定して算出した．検討項目はCICCの最大面積や最大深度とCcpRNFL厚，GCC厚，視野検査所見の関連性とした．CII結果本研究の対象はC3名C3眼，平均年齢C±標準偏差はC64.3C±13.1歳であった．各症例の結果を図1～3に示す．全症例でICCはCenface画像において視神経乳頭下方に存在していたが，視神経乳頭より面積が小さい症例（ICC/Disc面積比がC1未満）は眼底写真では病変が不明瞭であった．全症例で下方CcpRNFL厚およびCGCC厚は，上方CcpRNFL厚およびCGCC厚よりも菲薄化していた．ICCの最大面積，最大深度とCcpRNFL厚，GCC厚に関連性はみられなかった．全症例で上方トータル偏差，パターン偏差が，下方トータル偏差，パターン偏差よりも低値であった．Anderson-Patella基準の陽性率は全症例，すべての項目が陽性であった．各クラスターの異常率は全症例，上半視野のCBjerrum領域のクラスターで異常がみられた（図4）．ICCの最大面積，最大深度と視野障害の程度に関連性はみられなかった．CIII考察本研究では，ICCを伴うC3例を対象にCenface画像を利用してCICCの面積や深度を定量評価した．また，全症例でICCの病変部位に対応する領域にCcpRNFL厚，GCC厚の菲薄化がみられ，Bjerrum領域の視野障害を伴っていた．ICCは視神経周囲の機械的伸展に伴い，視神経乳頭周囲のCbordertissueofJacobyの断裂が生じ，網膜周囲組織が徐々に強膜脈絡膜側に入り込むことで形成される11.13）と考えら図4各クラスターの異常症例数全症例，上半視野のCBjerrum領域のクラスターで異常がみられた．れている．ICC眼では視野障害を伴うことが知られており3,5,14），その原因としてCSpaideら12）はCICCの病変部位では強膜カーブの後方偏位が生じ，ICCと視神経乳頭の境界領域に沿って網膜内層の菲薄化がみられることを報告している．Okumaら5）のCICC眼における静的視野計での視野障害，GCC厚についての検討では，ICCは視神経乳頭下方に生じ，下方CGCC厚の菲薄化，上半視野のCBjerrum領域の視野障害が生じると報告しており，本研究と類似した結果であった．したがって，ICCは網膜内層の連続性の途絶により，病変部位に対応した網膜内層の菲薄化，Bjerrum領域の視野障害が生じ，初期緑内障眼と類似した所見を呈する可能性が示唆された．本研究では，ICCの最大面積が大きくなるほど，ICCの最大深度が深くなる傾向がみられたが，ICCの最大面積，ICCの最大深度とCcpRNFL厚，GCC厚および視野障害の程度に関連性はみられなかった．Fujimotoら6）は，OCT画像からICCのC3D画像を生成し，ICCの深さ，体積と視野障害の程度を検討した結果，ICCの体積とCMeanDeviation（MD）値，上半視野障害は負の相関がみられるが，ICCの深さとCMD値には相関関係はみられなかったと報告している．本研究は既報とはCICCの解析方法，症例数が異なるため，結果に相違が生じたと考えられるが，enface画像によるICCの深さ，面積，体積の解析は，ICCの網膜内層の菲薄化，視野障害の病態解明に有用である可能性があるため，今後症例数を増やした検討が必要であると考えられる．本研究では，視神経乳頭より面積が小さいCICCは眼底写真では病変が不明瞭であった．既報4,15）においても，OCT画像で検出されたCICCのうち，眼底写真で病変を認めたのは47.53.3％であったと報告されており，面積が小さく，病変の色調が明らかではないCICCは見逃される可能性がある．その一方で，enface画像はCICCの病変を境界明瞭な低反射領域として描出することが可能であり，本研究においてもC1.0Cmm2未満の病変を検出することができた．したがって，ICCの検出にはCenface画像が有用と考えられる．本研究の限界として，症例数が少なく，緑内障性視神経障害を含む可能性がある．ICCによって生じる視野障害は，緑内障性視野障害とは異なる機序であると考えられているが，詳細な発生機序は明らかとなっておらず，今後，経時的変化を含めた病態解明が必要となる．本研究では，enface画像を利用することでCICCの面積や深度の定量評価が可能であることが明らかとなった．ICCに対するCenface画像の活用は，ICCの検出，病態解明に有用である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FreundCKB,CCiardellaCAP,CYannuzziCLACetal：Peripapil-laryCdetachmentCinCpathologicCmyopia.CArchCOphthalmolC121：197-204,C20032）ToranzoCJ,CCohenCSY,CErginayCACetal：PeripapillaryCintrachoroidalCcavitationCinCmyopia.CAmCJCOphthalmolC140：731-732,C20053））ShimadaCN,COhno-MatsuiCK,CYoshidaCTCetal：Charac-teristicsofperipapillarydetachmentinpathologicmyopia.ArchOphthalmolC124：46-52,C20064）YouQS,PengXY,ChenCXetal：Peripapillaryintracho-roidalCcavitations.CTheCBeijingCeyeCstudy.CPLoSCOneC8：Ce78743,C20135）OkumaCS,CMizoueCS,COhashiY：VisualC.eldCdefectsCandCchangesCinCmacularCretinalCganglionCcellCcomplexCthick-nessCinCeyesCwithCintrachoroidalCcavitationCareCsimilarCtoCthoseinearlyglaucoma.ClinCOphthalmolC10：1217-1222,C20166）FujimotoCS,CMikiCA,CMaruyamaCKCetal：Three-dimen-sionalvolumecalculationofintrachoroidalcavitationusingdeep-learning-basedCnoiseCreductionCofCopticalCcoherenceCtomography.TranslVisSciTechnolC11：1,C20227）LittmannH：DeterminationCofCtheCrealCsizeCofCanCobjectConCtheCfundusCofCtheClivingCeye.CKlinCMblCAugenheilkC180：286-289,C19828）SampsonDM,GongP,AnDetal：AxiallengthvariationimpactsConCsuper.cialCretinalCvesselCdensityCandCfovealCavascularCzoneCareaCmeasurementsCusingCopticalCcoher-encetomographyangiography.InvestOphthalmolVisSciC58：3065-3072,C20179）AndersonDR,PatellaVM：Interpretationofasingle.eldprintout.CautomatedCstaticCperimetry,C2ndCed,CMosby,CStCLouis,Cp121-190,C199910）Garway-HeathCDF,CPoinoosawmyCD,CFitzkeCFWCetal：CMappingCtheCvisualC.eldCtoCtheCopticCdiscCinCnormalCten-sionglaucomaeyes.OphthalmologyC107：1809-1815,C200011）ShimadaN,Ohno-MatsuiK,NishimutaAetal：Peripapil-laryCchangesCdetectedCbyCopticalCcoherenceCtomographyCinCeyesCwithChighCmyopia.COphthalmologyC114：2070-2076,C200712）SpaideRF,AkibaM,Ohno-MatsuiK：Evaluationofperi-papillaryCintrachoroidalCcavitationCwithCsweptCsourceCandCenhancedCdepthCimagingCopticalCcoherenceCtomography.CRetinaC32：1037-1044,C201213）ChenCY,CMaCX,CHuaR：Multi-modalityCimagingC.ndingsCofhugeintrachoroidalcavitationandmyopicperipapillarysinkhole.BMCOphthalmolC18：24,C201814）XieS,KamoiK,Igarashi-YokoiTetal：StructuralabnorC-malitiesinthepapillaryandperipapillaryareasandcorre-spondingvisual.elddefectsineyeswithpathologicmyo-pia.InvestOphthalmolVisSciC63：13,C202215）YehSI,ChangWC,WuCHetal：Characteristicsofperi-papillaryCchoroidalCcavitationCdetectedCbyCopticalCcoher-encetomography.OphthalmologyC120：544-552,C2013＊＊＊

新しくなった認定基準下での視覚障害者認定に関する後ろ向き実態調査

admin — Fri, 29 Sep 2023 15:21:20 +0000

《第11回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科40（9）：1222.1227，2023c新しくなった認定基準下での視覚障害者認定に関する後ろ向き実態調査鈴村弘隆＊1,6平澤一法＊2,6坂本麻里＊3,6萱澤朋泰＊4,6山下高明＊5,6新視覚障害認定実態調査研究グループ＊6＊1すずむら眼科＊2北里大学医学部眼科学教室＊3神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野＊4近畿大学医学部・大学院医学研究科眼科学教室＊5鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻感覚器病学講座眼科学分野＊6松本長太（近畿大学医学部・大学院医学研究科眼科学教室）萱澤朋泰（近畿大学医学部・大学院医学研究科眼科学教室）杉山和久（金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室）宇田川さち子（金，沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室）池田康博（宮崎大，学医学部眼科学教室）山下高明（鹿児島大学大学院医，歯学総合研究科先進治療科学専攻感覚器病学講座眼科学分野），，生杉謙吾（三重大学大学院医学系研究，科臨床医学系講座眼科学），近藤峰生（三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学），坂本麻里（神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野）中村誠（神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野）結城賢弥（慶應義塾大学医学部眼科学教室）庄司拓平（埼玉医科大学，眼科学教室）篠田啓（埼玉医科大学眼科学教室）大久保真司（，おおくぼ眼科クリニック），山崎芳夫（山崎眼，科），庄司信行（北里大学医学部眼科学，教室），平澤一法（北里大学医学部眼科，学教室），鈴村弘隆（すずむら眼科）CRetrospectiveSurveyontheRevisedCerti.cationforVisualFieldImpairmentHirotakaSuzumura1）,KazunoriHirasawa2）,MariSakamoto3）,TomoyasuKayazawa4）,TakehiroYamashita5）andResearchgrouponactualconditionsfortherevisedcerti.cationforthevisualimpairment6）1）SuzumuraEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity,3）DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,4）DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine,5）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,6）ChotaMatsumoto（DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine）,TomoyasuKayazawa（DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine）,KazuhisaSugiyama（DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences）,SachikoUdagawa（DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences）,YasuhiroIkeda（DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki）,TakahiroYamashita（DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences）,KengoIkesugi（DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine）,MineoKondo（DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine）,MariSakamoto（DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine）,MakotoNakamura（DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine）,KenyaYuki（DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine）,TakuheiShoji（DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityFacultyofMedicine）,KeiShinoda（DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityFacultyofMedicine）,ShinjiOhkubo（OhkuboEyeClinic）,YoshioYamazaki（YamazakiEyeClinic）,NobuyukiShoji（DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity）,KazunoriHirasawa（DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity）,HirotakaSuzumura（SuzumuraEyeClinic）目的：2018年に改正された新視覚障害認定基準下での身体障害者手帳（手帳）の申請状況と視野障害の原因，等級分布を知ること．対象：2018年C7月.2020年C6月に視野障害を障害名として含む身体障害者診断書・意見書を発行された患者．方法：診断書・意見書から年齢，性別，判定用視野計，視野障害の原因・等級，手帳更新者では視野障害の前等級を調べた．結果：対象はC488例，年齢はC65.8±18.3歳（8.99歳）．判定用視野計は自動視野計（AP）107例，Goldmann視野計（GP）381例だった．視野障害の原因は疾病が全体のC99.2％で，緑内障がC50.4％，網膜疾患C28.9％，視路疾患C10.9％などだった．視野障害等級は，2級C332例，3級C13例，4級C3例，5級C140例で，手帳更新者では，更新後の等級変動なしがC27例，等級上昇がC28例，等級下降がC1例みられ，3等級の上昇がC17例みられた．結論：原因の半数が緑内障だった．認定にはCGPがおもに使われていたが，APもC20％みられた．視野障害等級はC2級とC5級が多〔別刷請求先〕鈴村弘隆：〒164-0062東京都中野区本町C4-48-l7新中野駅上プラザC904すずむら眼科Reprintrequests：HirotakaSuzumura,M.D.SuzumuraEyeClinic,4-48-17-904Honcho,Nakano-ku,Tokyo164-0062,JAPANC1222（100）（100）C1222く，改正前と同様の傾向だった．CPurpose：Toinvestigatetheamendedvisualimpairmentcerti.cationinsubjectswithvisual.eldimpairment（VFI）C.SubjectsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCinvestigatedCsubjectsCcerti.edCwithCVFICbetweenCJuly2018andJune2020,andevaluatedthedatasubmittedforthevisualimpairmentcerti.cation.Results：Thisstudyinvolved488cases（meanage：65.8C±18.3years,range：8-99years）C.Ofthose488cases,thestaticautomat-edperimetry（AP）wasCusedCforC107CandCtheCGoldmannCperimetryCwasCusedCforC381,CandCtheCcausativeCdiseasesCwereglaucoma（50.4％）C,CretinalCandCneurologicalCdiseases,CandCother.CTheCVFICgradeCwasCmainlyCGradeC2CinC332CcasesandGrade5in140cases.In28of56casesthatreceivedrecerti.cation,thegradeincreased.Conclusion：COur.ndingsrevealedthathalfofthecausativediseaseswereglaucoma,thatAPwasusedforcerti.cationin20％ofthecases,andthatthemajorityofthecaseswereVFIGrade2andGrade5,atrendthatissimilartothatinthepreviouscerti.cationcriteria.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（9）：1222.1227,C2023〕Keywords：身体障害者，視覚障害，視野障害，視覚障害者認定基準，自動視野計，Goldmann視野計．personsCwithphysicaldisabilities,visualimpairment,visual.elddisturbance,visualimpairmentcerti.cationcriteria,auto-matedperimeter,Goldmannperimeter.Cはじめに平成C30（2018）年C7月より，身体障害者福祉法の視覚障害認定施行規則（以下，認定基準）が改正になり，視力・視野障害ともに認定基準が大きく変わった1）．その概要は，視力障害は左右眼のうち矯正視力の良いほうの眼の視力で等級を判定すること，視野障害の判定に自動視野計（automatedperimeter：AP）による静的測定結果での認定基準が新たに明記されたことである．これに伴い，従来のCGoldmann視野計（Goldmannperimeter：GP）での動的測定結果による認定基準も見直された．この改正により，従来は視力障害でしか機能障害を評価できなかった黄斑領域の障害や，中心暗点や傍中心暗点といった視野障害についても，機能障害を評価できるようになった．そこで，本研究では新しい認定基準下での視野障害による身体障害者手帳申請状況および視野障害の原因と等級分布などを調査した．CI対象および方法研究デザイン：多施設共同，後ろ向き観察研究である．調査施設：日本視野画像学会の評議員所属施設のうち，本調査研究に参加を表明した近畿大学（松本長太，萱澤朋泰），金沢大学（杉山和久，宇田川さち子），宮崎大学（池田康博），鹿児島大学（山下高明），三重大学（生杉謙吾，近藤峰生），神戸大学（坂本麻里，中村誠），慶応大学（結城賢弥），埼玉医科大学（庄司拓平，篠田啓），おおくぼ眼科（大久保真司），山崎眼科（山崎芳夫），北里大学（庄司信行，平澤一法），すずむら眼科（鈴村弘隆）のC12施設C18名を新視覚障害認定実態調査研究グループとし，新視覚障害認定の実態調査を行った．対象者：選択基準は，調査施設にてC2018年C7月C1日.2020年C6月C30日のC2年間に，新規・更新申請者を問わず視野障害を障害名として含む身体障害者診断書・意見書（視覚障害用）を発行した症例とした．除外基準は，医師の判断により対象として不適当と判断された患者および研究へのデータ提供を拒否した患者とした．方法：参加施設で身体障害者手帳申請の診断書・意見書が発行された患者の診療録から診断書・意見書発行時の1）年齢，2）性別，3）視野障害の判定に用いられた視野計の種別（判定用視野計），4）視野障害をきたした原因，5）視野障害の等級，6）手帳更新者にあっては視野障害の前等級のC6項目について調べた．原因については，診断書・意見書の原因欄に複数の疾病などが記載されている場合は，その第一順位のものとした．疾病の分類では，原発先天緑内障は緑内障に，先天性疾患による続発先天緑内障は先天性に分類した．判定用視野計においてCGP，AP両者による判定結果の記載のあるものは，等級が上位の視野計を申請用とした．GP，APの等級が同じ場合の判定用視野計はCAPとして算定した．また，副次的項目として，両眼の矯正視力と視力障害基準該当者数および視覚障害の総合等級も調べた．倫理的事項：本研究は世界医師会「ヘルシンキ宣言」および厚生労働省・文部科学省「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守し，各施設の研究倫理委員会と研究機関の長の承認を得たうえで行った．インフォームド・コンセントについては，本研究が後ろ向きの観察研究であり，匿名化された情報のみを取り扱ったため，個人情報保護法に定める定義の個人情報には該当しない．このため，研究対象者から文書または口頭による同意取得は行わなかった．ただし，オプトアウトについてのポスターを各施設の外来または各倫理委員会ホームページに掲示した．例数806040200図1年齢分布対象の平均年齢はC65.8C±18.3歳（8.99歳，中央値C70歳）で，50歳以上のものがC402例（82.4％）を占め，ことにC70.85歳が195例で全体のC40.0％を占めた．表1視野障害の原因疾病例数（％）AP例数GP例数交通事故2（C0.4）C1C1その他の事故2（C0.4）C1C1緑内障246（C50.4）C73C173強度近視10（C2.0）C3C7網膜疾患141（C28.9）C22C119視路疾患53（C10.9）C4C49ぶどう膜炎16（C3.3）C1C15角膜疾患8（C1.6）C0C8先天疾患5（C1.0）C0C5その他の疾患5（C1.0）C2C3計C488C表3視野障害等級分布等級例数（％）自動視野計Goldmann視野計2332（C68.0）C40C292C313（2.7）C7C6C43（0.6）C3C0C5140（C28.7）C57C83II結果解析対象はC488例であった．内訳は，新規申請者がC432例，再申請者はC56例で，研究対象者となることへの拒否の申し出はなかった．手帳申請時の平均年齢はC65.8C±18.3歳で，最年少はC8歳，最高齢はC99歳だった．年代はC70.80歳代前半がもっとも多く，50歳以上の症例がC82.4％を占めた（図1）．男女比は，295：193で，男性の平均年齢はC65.2C±17.7歳，女性の平均年齢はC66.7C±19.1歳で，男女の年齢分布に差はなかった（C|2＝1.7665，p＝0.1838）．使用された視野計はCAPがC111件，GPがC395件であった．8例4例6例■AP■GP■AP＜GP■AP＝GP■AP＞GP図2判定用視野計の種別APとCGPの両者による判定結果の記載のあったものがC18例あり，等級が上位の視野計を申請用とした．また，両者の等級が同じ場合は判定用視野計をCAPとし，判定用視野計はCAPがC107件，GPがC381件だった．G：Goldmann型視野計，G＞A：自動視野計での等級よりCGoldmann型視野計での等級が上位のもの，CG＝A：Goldmann型視野計での等級と自動視野計での等級が同位のもの，G＜A：Goldmann型視野計での等級より自動視野計での等級が上位のもの，A：自動視野計．表2視野障害の原因疾病─網膜疾患・視路疾患の内訳網膜疾患視路疾患疾病例数（％）疾病例数（％）糖尿病網膜症C38（C7.8）黄斑変性C23（C4.7）網膜.離C7（C1.4）未熟児網膜症C3（C0.6）網膜色素変性症C61（C12.5）網膜血管障害などC9（C1.8）虚血性視神経症CLeber病C視神経萎縮C視神経腫瘍C脳卒中C脳腫瘍などC4（C0.8）12（C2.5）19（C3.9）3（C0.6）7（C1.4）8（C1.6）計C141計C53CこのうちCAP，GP両方による判定結果の記載のあったものがC18例あり，APでの等級が上位のものがC6例，GP，APでの等級が同一のものがC8例，GPでの等級が上位のものが4例あり，前2者14例はAPに，後者4例はGPに含め，判定用視野計はCAP107件（21.9％），GP381件（78.1％）だった（図2）．申請原因は，484例（99.2％）が疾病で，その他は交通事故C2例（0.4％）とその他の事故C2例（0.4％）だった．疾病の内訳は，緑内障C246例（50.4％），網膜疾患C141例（28.9％），視路疾患C53例（10.9％）の順だった（表1）．このうち，網膜疾患には，糖尿病網膜症C38例（7.8％），網膜色素変性症C61例（12.5％），黄斑変性C23例（4.7％）などがみられ，視路疾患には，視神経萎縮C19例（3.9％），Leber病C12例（2.5％），脳卒中C7例（1.4％）などがみられた（表2）．判定用視野計別に疾病頻度をみると，APでは緑内障（69.5表45級視野障害の程度比較自動視野計（1C07例）Goldmann視野計（3C81例）両眼中心視野視認点数両眼中心視野角度1C/2≦20点≦40点41点≦記載なしC≦28°C≦56°C57°≦記載なし両眼開放CEstermanテスト視認≦100点C22（C20.6％）C10（9C.4％）C3（2C.8％）C4（3C.7％）周辺視野C重ね合わせ≦1/2かつ少なくとも1眼が＞8C0°C38（1C0.0％）C12（3C.2％）C4（1C.1％）C20（5C.3％）点数101点C≦C9（8C.4％）C5（8C.4％）C0（0C.0％）C0（0C.0％）1/4重ね合わせ＞C1/2C6（1C.6％）C3（0C.8％）C0（0C.0％）C0（0C.0％）表5手帳更新例（56例）の更新前後の視野障害等級更新前等級更新後等級C2C3C4C5非該当C2C21（3C7.5％）C4（7C.1％）C5（8C.9％）C14（2C5.0％）C3（5C.4％）C3C0C0C0C1（1C.8％）C0C4C0C0C0C0C0C5C0C0C1（1C.8％）C6（1C0.7％）C1（1C.8％）％）など各種疾患が広くみられ，両視野計の原因疾病の傾向には違いがみられた（Cochran-ArmitageCtrendtest：Z＝.4.1301，p＜0.0001）．視野障害の等級分布は，2級（68.0％）とC5級（28.7％）で大半を占め，3級（2.7％），4級（0.6％）はわずかしかみられなかった（表3）．視野計別の等級分布は，APでC2級C40例（37.4％），3級7例（6.5％），4級3例（2.8％），5級57例（53.3％）だったが，GPではC2級C292例（76.6％），3級C6例（1.6％），4級該当なし，5級C83例（21.8％）だった．両視野計ともC3，4級はほとんどみられなかったが，等級分布の傾向には差がみられた（Cochran-ArmitageCtrendtest：Z＝7.1083，p＜0.0001）．このなかで，5級該当例をみると，中心視野障害のみでC5級に該当した例はCAPでC18例（30.5％），GPではC9例（10.8％）だった．一方，周辺視野障害のみでC5級に該当した例はAPでC7例（11.9％），GPでC24例（28.9％）と比率が逆転していたが，APとCGPの間でC5級該当数をみると，中心視野障害のみでの該当数と周辺視野障害のみでの該当数の傾向に有意な差はなかった（Cochran-ArmitageCtrendtest：Z＝1.8274，p＝0.0676）（表4）．手帳更新者C56例での等級をみると，更新後の等級変動なしがC27例，等級上昇がC28例，等級下降が1例みられた．等級上昇では，1等級上昇がC5例，2等級上昇がC6例，3等級上昇がC17例みられた（表5）．3等級上昇したものの原因は，緑内障（10件；35.7％）だった．視野障害を有する症例の視力障害等級への該当の有無をみると，285例（58.4％）が視力障害等級に該当し，複合障害を有することがわかった．各視力障害の等級の頻度はC1級：34例，2級：42例，3級：54例，4級C82例，5級：28例，6級：45例だった．また，少なくとも片眼の視力がC0.7以上のものはC125例で，このうち他眼の視力がC0.3以上のものが82例（16.8％）みられた（図3）．総合等級は，視力・視野障害の合算で等級が上がったものはC84例（17.2％）で，すべてC1等級のみの上昇だった（図4）．CIII考按平成C30年の認定基準改正後に，全国C12施設で発行された視野障害を原因とした視覚障害用の身体障害者診断書・意見書の記載内容についてアンケート調査を行った．本調査の対象者C488例の年齢構成は，平均年齢がC65.8歳で，50歳以降の症例が全体のC82.4％（402例）を占めていた．旧認定基準下での厚労省統計2）でも，視覚障害者数はC50歳以降に急増し，全視覚障害者のC86％で，男女比はほぼC1：1と報告されていたが，本調査の男女比はC3：2と男性がやや多かったものの，男女の年齢構成に統計的に差がなかったことから，本調査の対象者の年齢構成は旧基準下での視覚障害者の年齢構成とほぼ同じであると考えられた．判定用視野計は，新認定基準での最大の改正点の一つであるCAPでの申請が手帳申請例の約C20％にみられた．この数字が高いか低いかは，初めての調査であり，明確な判断はできないが，今回の調査対象が法改正直後の患者であったにもかかわらず，約C20％の症例がCAPでの申請であったことは，視野障害重症例ではCGPのほうが，被検者への負担が少ないとの報告3）はあるものの，緑内障を中心とする日常診療でのAPによる中心C10°内の検査の増加を考えれば，視野障害等視力の悪いほうの眼の視力1.521.2100161010.932210.8215000.73410110.605202000.5124021300.46220101200.311121210000.2143301011000.17751122100000.0911010100000100.08123201100011000.070015101100000000.0603012000001001000.05100015030310000000.043202118112330010000.0312331205401111000000.02342311017121110100000.01543212011274130101010FZ2131010000231200001010HB32312210140742012222002SL210112010101140021122110SL（－）40415762242511197365121140SL（－）SLMMND0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.21.5視力の良いほうの眼の視力SL（－）：光覚なし，SL：光覚弁，MM：手動弁，ND：指数弁図3視力分布級該当者の発見や申請例は徐々に増加するものと推測され視力障害る．視野障害の原因の第C1位は緑内障で全体のC50.4％を占め，視野障害1位を占め，2015年度の調査ではC28.6％となり，1988年の調査4）の約C2倍に増加していた．今回は視野障害に絞った調査ではあるものの，緑内障がC50％以上を占めたことは，APでの認定が可能になったこと，中心視野障害だけでも障害認定ができるようになったことが一因と考えられる．今後，APの使用が増えれば，さらに緑内障などでの視野障害等級該当者の頻度は増加するものと推測される．一方，網膜疾患のうち糖尿病網膜症や黄斑変性の頻度は減少しており，疾患の早期発見や治療法の進歩により視機能の温存が可能になってきているためと思われた．また，網膜色素変性症や視神経萎縮には現在有効な治療法がなく，障害者数も従来と変わらなかったものと思われた．平成C18年度身体障害者・児実態調査（2018年の厚生労働省資料）によれば，全国で視覚障害者の手帳保有者は約C31万人あり，1年間の新規手帳取得者は約C15,000人とされている5）．一方，視覚障害認定基準に該当する障害を有する眼科受診者においても手帳申請者や取得者は約C30.50％といわれており6.8），本調査に参加した施設でもおよそC1,000名の視野障害該当者がいたものと推測される．これらのことから，視野障害に該当すると思われる患者には視野検査と視覚障害に対する種々の情報提供を積極的に行う必要があるとと総合等級：1級：2級：3級：4級：5級太枠内は等級上昇例図4視野障害等級と視力障害等級および総合等級もに，視野障害の進行がみられたら等級変動の可能性についても考慮して視野を評価する必要がある．視野障害等級の分布は，2級，5級が大多数で，3，4級が少なく，この傾向はCAP．GPともに同じだった．この理由として考えられることは，旧認定基準では，中心・周辺分離視野も周辺が残存しているためC5級にしか該当しなかったが，新認定基準では中心視野の状態のみで障害の評価が可能となったこと，APでの判定採用により中心視野障害が検出，明確化されやすくなったこと，GPでの周辺視野評価でCI/4の合計視野角度がC80°以下になれば，10°内狭窄と同等に扱えるようになったこと，緑内障のように主として中心C30°内のCAPでの視野検査で経過観察を行う疾病では，周辺視野障害の程度が十分把握されていなかったものが，APでも周辺視野の感度低下の状況を把握するようになったこと，が考えられる．さらに，緑内障が今回の調査対象のC50％を占めていたことは，認定基準改正前後の報告9,10）をみてもC2級とC5級が多数を占めたことに影響していると思われた．一方，3級，4級が少なかった理由は，GPでの中心視野障害の評価時に，I/2が視認できなければ視野角度をC0として取り扱うことになったこと，APでは，周辺視野がC71点以上あれば，中心視野障害の程度にかかわらずC5級とされること，緑内障では，周辺視野は後期まで比較的保たれていることも多く11,12），両眼開放CEstermantestでC70点以下になることが比較的少ないと考えられること，手帳更新例をみても，新認定基準になり等級が上がったもののうちC2段階以上上がったものがC80％にのぼることからも，5級からC4，3級と等級が上がる例より，5級からC2級に上がる例が多かったためとも考えられる．このような視野障害等級の偏りは，等級の境界値を将来改正する余地があることを示していると考えられる．視力障害についてみると，症例の約半数が視力障害にも該当するが，その程度はさまざまで，等級も比較的均等になっていた．これは，視力障害の基準1）が視力の良いほうの眼の視力とされたためと思われた．総合等級では，視野障害等級との合算でC1級となるものがC77例みられたが，3級，4級が少なく，視野障害等級分布が影響しているものと思われた．また，視力のみでの運転免許取得可能者がC82例（16.8％）もみられたことは，今後の運転免許取得基準を考えるうえでの問題点となるかもしれない．本調査にはいくつかの限界があった．まず，本調査が認定基準改正後の視野障害に対する多施設での初めての調査であったため，日本視野画像学会の評議員施設の一部からの症例収集であり，データ収集に限界があった可能性があった．また，障害該当者全員が手帳を申請していないとの報告もあり，本調査は視野障害者の全容を十分に知るには限界があった．認定基準改正直後のためCAPでの判定・申請がおよそ20％で，APとCGPの視野計間の判定や等級比較にも限界があった可能性があった．さらに，手帳申請時の視覚障害の原因としての疾病名や区分に統一された基準がなく，疾病名が多岐にわたったため原因疾病を正確に分類するには限界があった．今後，調査の地域，施設を増やしてより正確な視野障害の実態を知ることが必要と考えた．以上，平成C30年C7月に改正された視覚障害認定基準下での視野障害者の申請状況についてアンケート調査を行った．その結果，視野障害の原因の半数は緑内障であり，等級は68％がC2級だった．一方，視野障害等級該当者でも運転免許を取得できる視力を有するケースが約C17％みられたことから，視覚障害の自覚のない患者も多く存在することが示唆され，日常診療でも潜在視覚障害者の存在を意識し視野障害の把握に努める必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省：「身体障害者障害程度等級表の解説（身体障害認定基準）について」の一部改正について．障発C00427第C2号平成C30年C4月C27日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知2）厚生労働省：厚労省統計情報・白書厚生統計要覧（令和C3年度）第3編社会福祉第3章障害者福祉第3-28表身体障害児・者（在宅）の全国推計数，障害の種類C×年齢階級別3）山口亜矢，蕪城俊克，平戸岬ほか：視覚障害認定における自動視野計とCGoldmann型視野計の比較．眼臨紀C14：C483-489,C20214）的場亮，森實祐基：視覚障害の原因疾患の推移．日本の眼科C91：1386-1390,C20205）厚生労働省：平成C18年身体障害児・者実態調査結果．厚生労働省報道発表資料統計調査結果，平成C20年C3月C24日6）守本典子，大月洋：岡山大学眼科におけるロービジョンサービス．あたらしい眼科C16：587-593,C19997）谷戸正樹，三宅智恵，大平明弘：視覚障害者における身体障害者手帳の取得状況．あたらしい眼科C17：1315-1318,C20008）藤田明子，斉藤久美子，安藤伸朗ほか：新潟県における病院眼科通院患者の身体障害者手帳（視覚）取得状況．臨眼C53：725-728,C19999）瀬戸川章，井上賢治，添田尚一ほか：身体障害者手帳申請を行った緑内障患者の検討（2012年版）．あたらしい眼科C31：1029-1032,C201410）大久保沙彩，生杉謙吾，一尾多佳子ほか：2018年に行われた視覚障害認定基準改正後の視野障害認定状況─三重県における調査報告─．日眼会誌C126：703-709,C202211）布田龍佑：緑内障の長期予後と管理．日本視能訓練士協会誌C19：19-24,C199112）植木麻里，中島正之，杉山哲也ほか：開放隅角緑内障C20年の視野変化．あたらしい眼科C19：1513-1516,C2002＊＊＊

運転外来における視野障害ドライバーの運転時の自覚症状とそれに関連する因子

admin — Fri, 29 Sep 2023 15:20:04 +0000

《第11回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科40（9）：1217.1221，2023c運転外来における視野障害ドライバーの運転時の自覚症状とそれに関連する因子深野佑佳＊1國松志保＊1平賀拓也＊1小原絵美＊1岩坂笑満菜＊1黒田有里＊1桑名潤平＊2伊藤誠＊2田中宏樹＊1井上賢治＊3＊1西葛西・井上眼科病院＊2筑波大学システム情報系＊3井上眼科病院CFactorsRelatedtoSubjectiveSymptomsduringDrivinginPatientswithVisualFieldImpairmentataDrivingAssessmentClinicYukaFukano1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,TakuyaHiraga1）,EmiObara1）,EminaIwasaka1）,YuriKuroda1）,JunpeiKuwana2）,MakotoItoh2）,HirokiTanaka1）andKenjiInoue3）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InstituteofSystemsandInformationEngineering,UniversityofTsukuba,3）InouyeEyeHospitalC目的：視野障害患者の運転時の自覚症状の有無を検討する．対象および方法：2019年C7月.2022年C3月に運転外来を受診したC107名（平均年齢C62.8C±13.8歳）を対象に，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無を調査した．視力検査，Humphrey視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，認知機能検査CMini-Men-talStateExamination（MMSE），運転調査，ドライビングシミュレータ（DS）を施行した．HFA24-2より両眼重ね合わせ視野（integratedvisual.eld：IVF）を作成し，上下C13-24°内，上下C12°内の平均網膜感度を求めた．運転能力はDSのC15場面の事故件数を用いて検討した．それぞれの検討項目とCDSの事故件数について，自覚症状あり群と自覚症状なし群のC2群に分けて，比較検討を行った．結果：107例中，運転時の見えにくさがあったのはC40例（37％）であった．自覚症状あり群は，視力良好眼の視力，視力不良眼の視力，IVF上方C13-24°，IVF上方C12°の平均網膜感度が有意に低下していた（p＜0.05Wilcoxon検定）．また，初期から中期，後期と病期が進行するに従い，自覚症状のある頻度は高くなっていた（p＝0.0463，Cochran-Armitage検定）．過去の事故歴の有無やCDS事故数，左右眼の視力，視野障害度，IVF下半視野の平均網膜感度に有意差はなかった．結論：視野障害患者は，視野障害の自覚症状が乏しい．自覚症状のある視野障害患者は，上方視野が障害されており，運転時の見えにくさにつながったと思われる．CPurpose：Toinvestigatesubjectivesymptomsduringdrivinginpatientswithvisual.eld（VF）impairmentataCdrivingCassessmentCclinic.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC107CpatientsCwithCVFCimpairmentCatCaCdrivingCassess-mentCclinicCwhoCunderwentCtestingCwithCtheCHumphreyCFieldCAnalyzerC24-2CSITA-Standardprogram（HFA24-2）C,CtheCbinocularCEstermanCVFtest（EVFT）C,CandCaCdrivingsimulator（DS,CHondaCMotorCo.）C.CPatientsCwereCaskedwhethertheyhadanysubjectivesymptomsduringdriving,suchasfearofdrivingordi.cultyseeingtra.csignals,CseeingCatCnight,CorCseeingCinCtheCrain.CCognitiveCimpairmentCwasCassessedCusingCtheCMiniCMentalCStateExamination（MMSE）C.CWeCcalculatedCtheCintegratedVF（IVF）basedConCtheCHFAC24-2Cdata.CTheCpatients’CbestCpoint-by-pointmonocularsensitivitywasused.WeevaluatedmeanIVFsensitivityinthecentralareaoftheinferi-orCandCsuperiorChemi.eldsCwithinC0CtoC12degrees（IVFC0-12）andCwithinC13CtoC24degrees（IVFC13-24）ofCtheC.xationCpoint.Better-eyeVFmeandeviation（MD）wasusedtocategorizeglaucomaseverity：greaterthan.6CdB（mild）；ClessCthanC.6CdBCandCgreaterCthanC.12CdB（moderate）C,CandClessCthanC.12CdB（severe）C.CTheCrelationshipCbetweenCglaucomaseverityandtherateofsubjectivesymptomsduringdrivingwasassessed.Results：Ofthe107patients,40（37％）hadCsubjectiveCsymptomsCduringCdriving.CVisualCacuityCofCtheCbetter-eyeCandCworse-eye,CsuperiorChemi.eldIVF1-12Csensitivity,andinferiorhemi.eldIVF13-24Csensitivitywerelowinthegroupwithsubjectivesymp-tomsduringdriving（p＜0.05,Wilcoxonranksumtest）.Reportsofsubjectivesymptomsduringdrivingwerehigh-erinthesevereglaucomagroup（p＝0.046,Cochran-Armitagetrendtest）.Therewasnosigni.cantdi.erencein〔別刷請求先〕深野佑佳：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：YukaFukano,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（95）C1217thenumberofcollisionsintheDSbetweenthegroups.Conclusions：VisualsymptomsarenotcommoninpatientswithVFimpairment.However,subjectivesymptomsduringdrivingcanoccurinpatientswithsuperior-hemi.elddefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（9）：1217.1221,C2023〕Keywords：視野障害，運転時の自覚症状，運転外来．visual.elddefects,subjectivesymptomswhiledriving,outpatientdriving.Cはじめに視野障害をきたす疾患は，自覚症状に乏しいことが知られている．視野障害をきたす代表的な疾患である緑内障の過去に行われた疫学調査では，緑内障患者のC50.90％と，多くが眼科未受診であった1.5）ことも，緑内障が自覚症状に乏しく，発見されにくいことが原因とされている．Crabbらは緑内障患者C50名を対象に，視野障害を自覚しているかどうか，自覚している場合，どのように見えているのか調査を行った．その結果，正常に見える（自覚症状なし）と答えたのは，50名中C13名（26％）で，視界がにじんで見える・ぼやけて見えると答えたのはC27名（54％），視界が欠けて見えると答えたのはC8名（16％）であったと報告している6）．このことからも，やはり緑内障は自覚症状に乏しいことがうかがい知れる．日本の運転免許の取得・更新にあたっては，中心視力が良好であれば視野検査は実施されない．しかし，安全運転のためには，信号や標識を認識し，左右からの飛び出しに反応するなど，十分な視野が保たれている必要がある．自動車運転は，生活の質の維持のために必要不可欠であるが，視野障害患者が安全に運転を継続するには，自身の視野障害を理解して，注意して運転することが重要であると考える．西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，日本の眼科医療機関として初となる運転外来を開設し，運転を継続している視野障害患者に対して，アイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（以下，DS）を施行し，視野障害患者に対して，起こりうる事故の危険性を患者本人に説明し，安全運転のための助言をしている7,8）．そこで，今回筆者らは，当院運転外来を受診した視野障害患者に対して，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と視機能（視力，視野障害）や運転技能（DSの事故数）に関連があるか検討したので報告する．CI対象および方法2019年C7月.2022年C3月に，当院の運転外来を受診し，DSを施行した視野障害患者C107例を対象に，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無を調査した．平均年齢はC62.3C±13.8（27.85歳），疾患別内訳は緑内障C97例，網膜色素変性6例，その他（脳梗塞，脳出血，下垂体腺腫など）4例，男女比は男性C87例，女性C20例であった．調査にあたっては，医師による問診のあとに，視能訓練士が，これまで運転中に見えにくさを感じた場面や，危機感を感じた場面があるか，アンケート形式で質問をし，聞き取りを行い，①「信号が見えにくい」，②「夜間や雨天時の見えにくさがある」，③「左右からの飛び出しに気づきにくい」，④「白線が見えにくい」，⑤「運転が怖い」に該当し，運転時に見えにくさを訴えたものを「運転時の自覚症状あり」とした．全例に対して，視力検査，Humphrey自動視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，運転調査（1週間の運転時間，過去C5年間の事故歴の有無），認知機能検査CMini-MentalCStateCExamination（MMSE），DSを施行した．また，HFA24-2をもとに，既報に基づき9,10），両眼重ね合わせ視野（integratedCvisual.eld：IVF）を作成し，上下C13-24°，12°内の平均網膜感度を算出した．視力検査，運転調査，MMSE，DSは同一日に実施し，HFA24-2，両眼開放CEstermanテストはCDS実施日の前後C3カ月以内に実施した結果を使用した．運転能力の評価のために，DSを施行した．これは，エコ＆安全運転教育用ドライビングシミュレータである「Hondaセーフティナビ」（本田技研工業）を改変したものであり11），全C15場面での事故の件数を記録し，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と，DS事故数との関連を検討した．運転時の見えにくさ（自覚症状）のある群（自覚症状あり群）と，ない群（自覚症状なし群）に分けて，年齢，性別，CMMSEtotalscore，完全矯正視力（logMAR），視野障害度（meandeviation：MD），Estermanスコア，1週間の運転時間，過去C5年間の事故歴の有無，病期別，両眼視野CIVFの平均網膜感度（dB）を比較した．比較にあたっては，C|2検定，Fisher正確確率検定，Wilcoxon検定を行った．緑内障患者C97名については，病期別（初期：MD＞C.6CdB，中期：MD-12.C.6CdB，後期：MD＜C.12CdB）12,13）に分類し，病期別の運転時の自覚症状の有無を検討した（Cochran-Armit-age検定）．本研究は，当院倫理委員会で承認の得られた研究説明文書を用いて〔「視野障害患者に対する高度運転支援システムに関する研究」（課題番号：201906-1）〕各対象者にインフォームド・コンセントを行い，研究への参加について自由意志表1患者背景自覚あり（n＝40）自覚なし（n＝67）p値年齢（歳）C64.4±13.0C61.8±14.3C0.447†性別（男：女）32：855：1C2C0.802＊CMMSEtotalscoreC27.9±2.4C28.6±2.0C0.159†1週間の運転時間（時間）C4.1±4.8C6.4±9.5C0.913†過去C5年間の事故歴あり13例（C32.5％）18例（C26.9％）C0.660＊＊betterVA（logMAR）C0.00±0.10C.0.04±0.07C0.009†worseVA（logMAR）C0.26±0.46C0.14±0.30C0.048†betterMD（dB）C.13.34±5.78C.10.83±6.79C0.071†worseMD（dB）C.19.31±6.71C.18.58±7.65C0.925†EstermanスコアC82.8±17.4C83.6±18.4C0.562†平均±標準偏差．†：Wilcoxon検定，＊：Fisher正確確率検定，＊＊：|2検定．表2自覚症状の有無とDS15場面の事故件数自覚あり自覚なし（n＝40）（n＝67）p値15場面の事故件数（件）C2.0±2.0C1.7±1.9C0.343C平均±標準偏差．Wilcoxon検定．表3IVF平均網膜感度と自覚症状の有無自覚あり自覚なし（n＝40）（n＝67）p値上方CIVFC13-24C16.7±8.5C21.4±8.1C0.005上方CIVFC0-12C18.2±9.8C23.9±8.1C0.003下方CIVFC13-24C21.1±6.7C20.8±8.5C0.842下方CIVFC0-12C24.1±8.6C25.2±7.7C0.567CIVF：両眼重ね合わせ視野（dB）．平均C±標準偏差．Wilcoxon検定．による同意を文書により得た．CII結果今回，運転外来を受診したC107例中，運転時に見えにくさ（自覚症状）があったのはC40例（37％），なかったのはC67例（63％）であった．運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無別の患者背景を表1に示す．自覚症状のある群では，視力良好眼・不良眼の視力が低下していた（p＝0.0089，p＝0.048，Wilcoxon検定）．一方，年齢，性別，MMSE，1週間の運転時間，過去のC5年間の事故歴，視野良好眼，不良眼のCMD値，Estermanスコアでは，自覚症状の有無による有意差はみられなかった．DSのC15場面の事故件数は，自覚症状の有無による有意差はみられず（p＝0.34，Wilcoxon検定），自覚症状の有無により運転能力に差はなかった（表2）．緑内障患者C97名を対象に，病期別で自覚症状の有無を比較した結果，自覚症状のある群の割合は，初期ではC18例中100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％p値＝0.046＊＊＊初期MD＞－6dB中期MD－12～－6dB後期MD＜－12dB（n＝18）（n＝34）（n＝34）■自覚あり（n＝39）■自覚なし（n＝58）＊＊＊：Cochran-Armitage検定図1緑内障患者の病期別の自覚症状の有無4例（20.0％），中期ではC34例中C14例（41.2％），後期では45例中C21例（46.7％）と初期から中期，後期と進むにつれて高くなっていた（p＝0.0463，Cochran-Armitage検定）（図1）．運転の自覚症状の有無によるCIVF平均網膜感度を比較検討した結果を表3に示す．自覚症状のある群では，上方13-24°，上方C12°の平均網膜感度が低くなっていた（p＝0.0050，p＝0.0030，Wilcoxon検定）．一方で，下方視野障害度に有意差はみられなかった．CIII考按今回筆者らは，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と視機能，運転技能の関連について検討した．その結果，運転時に自覚症状があったのは，107例中C40例（37％）であった．緑内障患者C97名では，初期から中期，後期と，病期の進行に伴い，運転時に見えにくさがある割合は，20.0％，41.2％，46.7％と高くなっていた．緑内障の自覚症状の有無と病期別の比較について，過去に生野らが，緑内障患者C250例を対象に，緑内障の自覚症状の有無について調査を行った結果，無自覚・未治療だったのは，250例中C233例（93.2％）であった．さらに，病期別に自覚症状があったのは，初期C149例中C140例（94.0％），中期C56例中C51例（91.1％），後期C45例中C41例（91.1％）と，どの病期でもC90％以上が無自覚・未治療だったと報告している14）．これを，病期別の自覚症状ありの割合にすると，初期C6.0％，中期C8.9％，後期C8.9％と，筆者らの結果よりも割合が低くなっていた．これは，生野らの報告は「自覚症状」であるのに対して，筆者らは「運転時の自覚症状」と，運転場面に限った見えにくさの有無を調べたため，自覚しやすかったことによるものと考える．運転時は，信号を確認したり，標識を見たり，左右からの車や人の飛び出しに気をつけるなど，危険を感じる場面や注意をしなければならない場面が多々存在し，「見えにくさ」に気がつく場面が，日常生活のなかよりも多かったものと考えられる．Sabapathypillaiらは，55.90歳の緑内障患者C111例と，年齢をマッチングした対照群C47例に対して，運転のしづらさ，運転回避行動，運転に対する否定的感情を調べ，緑内障重症度と路上運転成績との関係を検討した．その結果，緑内障患者は，対照群と比較して，初期緑内障の段階から，「運転のしづらさ」を感じて（p＝0.0391），中期緑内障から「運転に対する否定的な感情」をもっていた（p＝0.0042）．路上運転評価で「危険がある（at-risk）」と判定されたのは，「運転のしづらさ」のある緑内障患者ではC3.3倍であり，「運転に対する否定的な感情」のある緑内障患者ではC4.2倍と高くなっていた．今回の筆者らの検討でも，緑内障患者C97名では，初期から中期，後期と，病期の進行に伴い，運転時に見えにくさがある割合が増えており，同様の結果であった．一方，DS事故数による運転評価では，運転時に見えにくさの自覚症状の有無による有意差は認められなかった．これは，Sabapathypillaiらは路上運転での評価であったのに対して，筆者らはCDS事故数を比較した結果で，運転評価方法の違いによるものだと考える．今回は，DS事故数のみで比較したが，実際には，DSでの視線の動きなどの運転行動に違いがみられるかもしれず，今後検討していきたい．今回，筆者らは運転時の見えにくさの有無と，視野障害部位の関連を検討した．その結果，自覚症状あり群ではなし群と比較して，IVF上方網膜感度が低下しており，上方視野障害が運転時の見えにくさと関係している可能性が示唆された．過去の報告では，Yamasakiらが緑内障ドライバーの運転回避行動を調べた結果，上方視野障害があると，夜間と雨の日の運転・霧の中の運転を避ける傾向があると報告しており，上方視野障害が運転回避行動と関係していることを指摘している16）．今回，筆者らの検討では，運転時の見えにくさの自覚症状あり群では，IVF上方網膜感度の低下がみられた．Yamasakiらの研究は運転回避行動を調べたものであり，運転時の見えにくさの有無を調べた筆者らの研究とは異なるものの，両者とも，運転には上方視野障害が関与する，という結果であったことは，運転時は上方部分に信号や標識など，注意をしなければならない対象物が多いため，上方視野障害があると運転回避行動が起き，運転時の見えにくさを自覚しやすい傾向になったと考える．2019年に網膜色素変性症患者（両眼ともCGoldmannV4指標で中心C10°）が，自覚症状なく運転していて起こした死亡事故についての民事訴訟にて，事故と視野狭窄の因果関係が認められ，裁判官は，眼科医が注意を促すことの必要性を示唆した17）．では，どのような患者に注意をするべきなのか．今回，運転時の見えにくさ（自覚症状）があったのは約C4割であり，自覚症状がないまま運転を継続しているケースが多いことがわかった．自覚症状あり群では，上方視野の平均網膜感度が低下していた．過去には，Kunimatsu-Sanukiらが，右折してくる対向車との事故には，下方視野障害が関与していると報告しているが18），今回の結果から，下方視野障害例では，見えにくさに気がつく機会が，より少ない可能性があることがわかった．視野障害患者が，安全に運転するためには，自身の見えにくい部分や運転時に苦手な場面を把握し，注意喚起につなげる必要がある．そのため，眼科医療機関では，「運転時の自覚症状がある人は少ない」ことを念頭に，視野検査結果を知らせながら，視野障害様式別に，起こりうる事故のリスクを伝え，運転指導を行うことが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HennisCA,CWuCS,CNemesureCBCetal：AwarenessCofCinci-dentCopen-angleCglaucomaCinCapopulationCstudy：TheCBarbadosCEyeCStudies.COphthalmologyC114：1816-1821,C20072）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryCopen-angleCglaucomaCinJapanese：TheCTajimiCStudy.OphthalmologyC111：1643-1648,C20043）ShenSY,WongTY,FosterPJetal：TheprevalenceandtypesofglaucomainMalaypeople：TheSingaporeMalayEyeCStudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：3846-3851,C20084）DielemansCI,CVingerlingCJR,CWolfsCRCCetal：TheCpreva-lenceCofCprimaryCopen-angleCglaucomaCinCaCpopulation-basedCstudyCinCtheNetherlands：TheCRotterdamCStudy.COphthalmologyC101：1851-1855,C19945）VarmaR,TorresM,PenaFetal：PrevalanceofdiabeticretinopathyCinCadultLatinos：TheCLosCAngelesCLatinoCEyeStudy.OphthalmologyC111：129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ラタノプロスト，カルテオロール併用からラタノプロスト/ カルテオロール配合点眼薬への変更3 年間の調査

admin — Sun, 30 Jul 2023 15:21:31 +0000

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：946.949，2023cラタノプロスト，カルテオロール併用からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更3年間の調査坂田苑子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CThree-YearSafetyandE.cacyofSwitchingtoLatanoprost/CarteololFixedCombinationfromConcomitantuseSonokoSakata1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（LCFC）のC3年間の効果と安全性を後向きに検討した．対象および方法：ラタノプロストとカルテオロール中止後CLCFCに変更した原発開放隅角緑内障，高眼圧症C43例を対象とした．変更前と変更後C6カ月ごとの眼圧とC12カ月ごとの視野をC3年間評価した．中止例を調査した．結果：眼圧は変更12カ月後C14.7±1.9CmmHg，24カ月後C14.5±2.3CmmHg，36カ月後C13.8±2.7CmmHgで，変更前C15.0±2.6CmmHgと同等だった．Humphrey30-2視野CMD値は変更C36カ月後（.7.22±4.37CdB）のみ変更前（.6.95±4.58CdB）に比べて進行した．中止例はC14例（32.6％）で，副作用C5例（結膜炎C2例，結膜充血，異物感，眼瞼炎各C1例）などだった．結論：併用からCLCFCへの変更後C3年間で眼圧に有意な差は認めず，安全性はおおむね良好だった．CPurpose：ToCretrospectivelyCinvestigateCtheCsafetyCandCe.cacyCofClatanoprost/carteololC.xedCcombination（LCFC）administeredovera3-yearperiod.PatientsandMethods：Thisretrospectivestudyinvolved43patientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertensionwhoswitchedtoLCFCfromtheconcomitanttherapyoflatanoprostCandCcarteolol.CIntraocularpressure（IOP）andCvisual.eld（VF）wereCevaluatedCatCbaselineCandCforC3CyearsCpostswitch（i.e.,CIOPCatCbaselineCandCeveryC6months；VFCatCbaselineCandCeveryC12months）.CDropoutCpatientsCwereCinvestigated.CResults：AtCbaselineCandCatC12,C24,CandC36CmonthsCpostCswitch,CIOPCwasC15.0±2.6CmmHg,C14.7±1.9CmmHg,C14.5±2.3CmmHg,CandC13.8±2.7CmmHg,Crespectively,CthusCillustratingCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCIOPCpostCswitchCfromCthatCatCbaseline.CTheCVFCmeanCdeviationvalue（Humphrey30-2）progressedConlyCafter36-months（.7.22±4.37CdB）comparedCwithCthatCatbaseline（.6.95±4.58CdB）.COfCtheC43Cpatients,C14（32.6％）droppedout,andadversereactionsoccurredin5ofthedropoutpatients（conjunctivitisin2patients,andconjunctivalChyperemia,CforeignCbodyCsensation,CandCblepharitisCinC1Cpatienteach）.CConclusions：ThereCwasCnoCsigni.cantCchangeCinCIOPCatC3CyearsCafterCswitchingCfromCconcomitantCtherapyCtoCLCFC,CandCtheCsafetyCofCusingCLCFCwasfoundtobesatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（7）：946.949,C2023〕Keywords：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，眼圧，副作用，視野障害，長期．latanoprost/carteolol.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visual.elddefects,long-term.Cはじめに緑内障診療ガイドライン第C5版では，緑内障点眼薬治療において目標眼圧に達していない場合は点眼薬の変更あるいは追加することが推奨されている1）．点眼薬の追加を繰り返すと，多剤を併用することになる．多剤併用患者では，点眼薬数が増加するに従ってアドヒアランスが低下することが報告されている2）ので，アドヒアランスを考慮する必要がある．アドヒアランス向上をめざして配合点眼薬が開発された．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を含有するラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が，2017年C1〔別刷請求先〕坂田苑子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：SonokoSakata,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-SurugadaiChiyoda-kuTokyo101-0062,JAPANC946（98）月より使用可能となった．そこで筆者らは，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を併用使用している患者で，両点眼薬を中止してラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した際のC3カ月間3），1年間4）の眼圧下降効果と安全性について報告した．これらの報告でラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の良好な眼圧下降効果，高い安全性，患者のアドヒアランスの向上が示された．しかし，緑内障点眼薬治療は長期にわたるため，長期的な効果と安全性の検討が必要である．そこで，今回これらの報告3,4）と同じ患者を対象としてラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬のC3年間の眼圧下降効果，視野への影響，安全性を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2017年C1.9月に井上眼科病院に通院中の外来患者で，ラタノプロスト点眼薬（キサラタン，ファイザー）（夜C1回点眼）と持続性カルテオロール点眼薬（ミケランCLA，大塚製薬）（朝C1回点眼）をC1カ月間以上併用治療している原発開放隅角緑内障と高眼圧症患者を対象とした．炭酸脱水酵素阻害薬，a1遮断薬，Ca2作動薬，ROCK阻害薬の併用も可能とするが，点眼薬変更前からC1カ月間以上同一薬剤で治療中の場合に限定した．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止し，washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（ミケルナ，大塚製薬）（朝C1回点眼）に変更した．使用中のほかの点眼薬は継続とした．眼圧の変化，視野への影響，有害事象を評価した．眼圧に関しては，変更前と変更C6，12，18，24，30，36カ月後のGoldmann平眼圧計で測定した眼圧を調査し比較した．変更36カ月後の眼圧変化量を調査した．具体的には変更C36カ月後の眼圧が変更前と比べてC2CmmHg以上下降，2CmmHg未満の変化，2CmmHg以上上昇のC3群に分けた．視野への影響は，変更前と変更C12，24，36カ月後に施行したCHumphrey視野検査プログラム中心C30-2CSITAStandardのCmeandeviation（MD）値を調査し比較した．自動視野計データファイリングシステムCBeeFilesを使用し，変更前から変更C36カ月後までの視野のCMDスロープを算出し，進行の有無を内蔵ソフトで判定した．変更C36カ月後までの副作用，投与中止例を調査した．統計学的解析はC1例C1眼で行った．両眼該当症例は投与前眼圧の高い眼，眼圧が同値の場合は右眼，片眼該当症例は患眼を解析に用いた．変更前と変更C6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧，変更前と変更C12，24，36カ月後のCMD値の比較にはCANOVA，BonferroniCandDunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準は，BonferroniandDunn検定において補正を行ったため眼圧の比較はCp＜0.0024，MD値の比較はp＜0.0083とした．本研究は井上眼科病院倫理審査委員会で承認された．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．CII結果対象はC43例C43眼で，性別は男性C21例，女性C22例，年齢はC67.9C±11.1歳（平均値C±標準偏差），38.90歳だった．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）25例，正常眼圧緑内障17例，高眼圧症C1例だった．使用点眼薬数はC2.5C±0.7剤，2.4剤だった（表1）．MD値はC.6.95±4.58CdB，C.16.53.＋0.75CdBだった．眼圧は変更C6カ月後C14.7C±2.2mmHg，12カ月後C14.7C±1.9mmHg，18カ月後C14.4C±2.5CmmHg，24カ月後C14.5C±2.3mmHg，30カ月後C13.8C±2.3CmmHg，36カ月後C13.8C±2.7mmHgで，変更前C15.0C±2.6CmmHgと統計学的に有意な差を認めなかった（図1）．変更C36カ月後の眼圧変化量は，変更前と比べてC2CmmHg以上下降C11例（38.0％），2CmmHg未満C15例（51.7％），2mmHg以上上昇C3例（10.3％）だった（図2）．MD値は変更C12カ月後C.7.12±4.05CdB，24カ月後C.7.20C±4.37CdB，36カ月後C.7.22±4.37dBで，変更前C.6.95±4.58CdBと比べてC36カ月後のみが有意に進行していた（p＝0.0004）（表2）．変更C36カ月後までのCMDスロープが得られた症例はC21例で，MDスロープが有意に悪化していたのはC4例（19.0％）だった．副作用はC5例（11.6％）で出現し，内訳は変更C5日後に異物感，変更C3カ月後に眼瞼炎，変更C6カ月後に結膜充血，変更C14カ月後に結膜炎，変更C32カ月後に結膜炎の各C1例だった．投与中止例はC14例（32.6％）で，内訳は副作用C5例，転医C3例（変更C12カ月後，変更C27カ月後，変更C32カ月後），眼圧上昇C2例（変更前C16CmmHgが変更C3カ月後C22CmmHg，変更前C18CmmHgが変更C19カ月後C21CmmHg），白内障手術施行C2例（変更C19カ月後，変更C22カ月後），来院中断C1例（変更C29カ月後），被験者都合C1例（変更C9日後）だった．副作用が出現した症例では，異物感と結膜充血の症例はラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止し，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ症状は消失した．眼瞼炎の症例は，ラタノプロスト点眼薬のみに変更したところ症状は消失した．結膜炎の症例は，2例ともラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止したところ症状は消失した．そのうちのC1例は眼圧が上昇したため，その後ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を併用使用した．変更C3カ月後に眼圧が上昇した症例では，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ眼圧はC14CmmHgに下降した．変更C19カ月後に眼圧が上昇した症例では，リパスジル点眼薬を追加したと表1対象の使用薬剤薬剤数使用薬剤症例数C2ラタノプロスト＋カルテオロールC25Cラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミドC73ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリモニジンCラタノプロスト＋カルテオロール＋ドルゾラミドC32ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブナゾシンC1Cラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミド＋ブリモニジンC24ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミド＋ブナゾシンC3CmmHg20181614121086420n＝39変更前変更6カ月後表2変更前後のMD値MD値（dB）変更前（n＝31）C.6.95±4.58変更C12カ月後（n＝22）C.7.12±4.05変更C24カ月後（n＝23）C.7.20±4.37変更C36カ月後（n＝21）C.7.22±4.37BonferroniandDunn検定，＊p＜0.0083ころ眼圧はC15CmmHgに下降した．CIII考按（文献C3より作成）CNSn＝3814.4±2.5n＝3313.8±2.3n＝3613.8±2.7n＝31n＝29変更変更変更変更変更12カ月後18カ月後24カ月後30カ月後36カ月後図1変更前後の眼圧BonferroniandDunn検定．2mmHg以上上昇（3例，10.3％）＊図2変更36カ月後の眼圧変化量今回ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したところ，36カ月間にわたり眼圧は変更前と比べて統計学的有意差はなく，安定した値であった．良田らはプロスタグランジン関連点眼薬とCb遮断点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したところ，眼圧は変更前（13.8C±1.3mmHg）と変更C3カ月後（13.7C±2.4CmmHg）で同等だったと報告した5）．今回の調査では，変更前後の薬剤成分が同一であることが眼圧の維持に寄与したと考えられる．しかし，変更により眼圧が上昇し，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が中止となった症例もC2例存在したので，変更後の注意深い経過観察が必要である．今回の変更と同様の組み合わせによる長期的な効果と安全性の報告はない．筆者らはラタノプロスト点眼薬とチモロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬に変更した症例のC3年間の効果と安全性を報告した6）．変更前後の眼圧は変更前と変更C6，12，18，24，30カ月後は同等で，変更C36カ月後は変更前に比べて有意に下降していた．変更C36カ月後の眼圧を変更前と比べるとC2CmmHg以上下降C13％，2CmmHg未満C77％，2CmmHg以上上昇C10％だった．今回も変更C36カ月後の眼圧を同様に比較するとC2mmHg以上下降C38.0％，2CmmHg未満C51.7％，2CmmHg以上上昇C10.3％だった．眼圧が上昇したり下降したりする症例もあり，変更後も眼圧の推移には注意を要する．今回の症例での変更前後のCMD値の比較では，変更前と変更C12，24カ月後は同等だったが，36カ月後には有意に進行していた．CollaborativeCNormalCTensionCGlaucomaStudy（CNTGS）においても，治療により眼圧下降C30％を達成していてもC3年間で約C20％の症例で視野障害が進行している7）．そのため変更C36カ月後のCMD値の進行は今回の点眼薬の変更が原因ではないと考えられる．今回のC36カ月間の検討でもC19.0％の症例でCMDスロープが有意に悪化していた．長期的な経過観察におけるCMD値の進行はある程度は仕方がないと考える．しかし，今回の症例では，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更後に視野障害進行により中止となった症例はなく，臨床的には視野への影響はおおむね良好である．投与中止例は今回はC32.6％だった．ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬への変更の報告6）での投与中止例はC38.3％で，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬とラタノプロスト/チモロール配合点眼薬はほぼ同等の安全性を有すると考えられる．今回の症例での副作用は異物感，眼瞼炎，結膜充血，結膜炎で，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の特定使用成績調査の中間解析結果8）に報告されている副作用と類似していた．また，今回の副作用はいずれも重篤ではなく，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の中止により症状が速やかに消失したので，安全性は良好であると考えられる．しかし，変更C12カ月後以降にも結膜炎がC2例出現しており，長期に使用してから副作用が出現する可能性もある．長期的に慎重に経過観察を行う必要がある．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更後のC36カ月間の経過を後ろ向きに調査した．眼圧はC36カ月間にわたり安定し，安全性はおおむね良好だった．このような点眼薬の変更は副作用が出現しないかぎりアドヒアランスの面からも有効で，推奨できる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20093）InoueK,ShiokawaM,IwasaMetal：Short-terme.cacyandCsafetyCofCaClatanoprost/carteololC.xedCcombinationCswitchedCfromCconcomitantCtherapyCtoCinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertention.CJGlaucomaC27：1175-1180,C20184）正井智子，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト＋カルテオロールからラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与．あたらしい眼科C36：804-809,C20195）良田浩氣，安樂礼子，石田恭子ほか：カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科C36：1083-1086,C20196）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：E.cacyandsafetyofswitchingCtoClatanoprost0.005％-timololCmaleate0.5％C.xed-combinationCeyedropsCfromCanCun.xedCcombinationCfor36months.ClinOphthalmolC8：1275-1279,C20147）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup：CThee.ectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmolC126：498-505,C19988）山本哲也，真鍋寛，冨島さやかほか：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（ミケルナ配合点眼液）の使用実態下における安全性と有効性特定使用成績調査の中間解析結果．臨眼C75：449-461,C2021＊＊＊

汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1 例

admin — Tue, 30 May 2023 15:26:48 +0000

《原著》あたらしい眼科40（5）：701.707，2023c汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1例福井志保＊1木許賢一＊2清崎邦洋＊1加納俊祐＊3嵜野祐二＊4久保田敏昭＊2＊1別府医療センター眼科＊2大分大学医学部眼科学教室＊3加納医院＊4豊後大野市民病院眼科MultifocalChoroiditisandPanuveitis：ACaseReportShihoFukui1）,KenichiKimoto2）,KunihiroKiyosaki1）,SyunsukeKano3）,CYujiSakino4）andToshiakiKubota2）1）DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,OitaUniversity,3）KanoClinic,4）DepartmentofOphthalmology,BungoonoCityHospitalC目的：汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalCchoroiditisCandpanuveitis：MCP）のC1例を報告する．症例：34歳，女性，視野障害を主訴に受診した．視力は両眼矯正C1.2，左眼鼻側の視野狭窄と右眼下方の軽度視野狭窄がみられた．両眼の汎ぶどう膜炎と眼底には同心円状に並ぶ黄白色円形の網脈絡膜病巣がみられ，汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎と診断した．両眼ともステロイドCTenon.下注射により消炎され鎮静化したが，炎症の再燃時に片眼に脈絡膜新生血管を合併した．抗CVEGF硝子体注射が奏効したが，すぐに再発し再発予防のため副腎皮質ステロイドの内服を行った．結語：ステロイドの内服治療によって，脈絡膜新生血管の再発は抑制された．CPurpose：Toreportacaseofmultifocalchoroiditisandpanuveitis（MCP）C.Casereport：A34-year-oldwom-anpresentedwithvisual.eld（VF）disturbance.Hercorrectedvisualacuitywas1.2forbotheyes,andnasal-sidenarrowingoftheVFinherlefteyeandmildinferiornarrowinginherrightwereobserved.AclinicalexaminationshowedCpanuveitisCandCconcentricCroundishCyellowish-whiteCchorioretinalClesionsCinCtheCfundusCofCbothCeyes,CandCsheCwasCdiagnosedCwithCMCP.CAfterCsheCunderwentCbilateralCposteriorCsub-tenonCinjectionCofCcorticosteroids,CtheCin.ammationreducedandultimatelysubsided,however,itrecurredandchoroidalneovascularization（CNV）devel-opedin1eye.AlthoughtheCNVwasinitiallye.ectivelytreatedwithintravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactor,itquicklyrelapsed,sooralcorticosteroidswereaddedtopreventrecurrence.Conclusion：IncasesofMCP,treatmentwithsystemiccorticosteroidtherapymaybenecessarytopreventCNV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：701.707,C2023〕Keywords：多巣性脈絡膜炎，脈絡膜新生血管，ぶどう膜炎，視野障害，急性帯状潜在性網膜外層症．multifocalCchoroiditis,choroidalneovascularization,uveitis,visual.elddisturbance,acutezonaloccultouterretinopathy.Cはじめに汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroidi-tisCandpanuveitis：MCP）はC1973年に初めてCNozikとDorschが眼ヒストプラズマ症候群に類似した前部ぶどう膜炎を伴う網脈絡膜炎のC2症例を報告した1）．その後，1984年にCDreyerとCGassが網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板レベルの黄色円形状病巣にぶどう膜炎を伴うC28例を報告して，現在の病名が付けられた2）．自己免疫性の網脈絡膜炎と考えられ，平均発症年齢はC45歳で近視眼の女性に好発し，両眼性が多い3）．約半数の症例で前房内や硝子体内に炎症を伴い，数個.数百個のC50.1,000Cμm大の黄白色の円形状病巣が乳頭周囲から中間周辺部に多発し，しばしば線状.曲線状に配列する．おもな病変部位は網膜色素上皮から脈絡膜内層で，経過とともに色素沈着を伴う瘢痕病巣を呈する．再発し慢性の経過をたどり，経過中にC30.40％で合併する脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が視力低下の主因となる2.4）．今回，炎症の再燃時に片眼にCCNVを合併し，抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射とステロイドの内服により経過良好である症例を経験した．〔別刷請求先〕福井志保：〒874-0011大分県別府市内竈C1473別府医療センター眼科Reprintrequests：ShihoFukui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,1473Uchikamado,Beppu,Oita874-0011,JAPANCacb図1初診時，初診月の眼底所見a：初診時両眼眼底写真．視神経乳頭と後極を囲むように，同心円状に黄白色の円形病巣があった．Cb：初診月の黄斑部COCT．黄白色病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，網膜内の浸潤病巣の程度は部位により異なっていた．Cc：初診時フルオレセイン蛍光造影像．黄白色病巣は初期（上）は蛍光ブロックによる低蛍光，後期（下）は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた．I症例34歳，女性，2016年CX月，数日前からの左眼の視野狭窄を主訴に前医を受診後，別府医療センター眼科に紹介となった．既往歴はなく，出産後C2カ月半で授乳中だった．視力は右眼＝0.02（1.2C×sph.10.0D（cyl.6.0DAx180°），左眼＝0.04（1.2C×sph.11.0D（cyl.4.5DAx180°），眼圧は右眼14CmmHg，左眼C26CmmHg，両眼前房炎症細胞C1＋，硝子体腔の強い炎症があった．眼底は両眼に視神経乳頭周囲と乳頭と後極を囲むようにC50.500Cμm大の黄白色の円形病巣が多発，配列していた（図1a）．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）では病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，浸潤の程度は部位により異なっていた（図1b）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では黄白色病巣は初期は蛍光ブロックによる低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた（図1c）．前医でのCGoldmann視野検査では，左眼の鼻側の視野狭窄と右眼も軽度の下方視野狭窄があった（図2a）．左眼鼻側の視野障害に一致してCOCTでCellipsoidCzoneの欠損がみられた．ぶどう膜炎の精査では血液検査，胸部CX線は異常なく，ツベルクリン反応は陽性，HLAはCDR4，DR9，A26，B60，B61だった．サルコイドーシス，HTLV-1感染，梅毒や結核の感染は否定的で，その他ウイルス抗体価の上昇もなかった．以上からCMCPと診断した．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両眼C1日C4回と左眼にトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行した．1カ月後に右ab図2Goldmann視野検査a：前医．左眼鼻下側の視野狭窄，右眼下方の軽度視野狭窄があった．Cb：両眼トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射後．両眼とも視野の改善がみられた．眼もトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行したところ，両眼とも視野の改善がみられた（図2b）．初診C3カ月後，OCTでは左眼の網膜外層にあった病巣は消失し，網膜内層の引き込み像を形成していた（図3a）．FAでは初診時と同様に黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanine-greenangiography：IA）では病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した（図3b）．初診から半年，眼内の炎症は鎮静化し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両C1回としていたが，その後C1カ月間点眼を中止していた．ところが初診C7カ月後に左眼視力低下（0.05）をきたして受診した．左眼硝子体腔の炎症の再燃がみられ，OCTでは中心窩鼻側のC.brinの拡大，ellipsoidzoneは中心窩で断裂があった（図4a）．FAでは再び乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光があり，CNVを疑った（図4b）．炎症の再燃に対しトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射C30Cmgを行うも視力改善に乏しく，FAでは病巣を橋渡しするような形態の過蛍光巣（図4c）がみられ，OCTangiography（OCTA）でCCNVが確認された（図4d）．抗CVEGF薬硝子体内注射を施行し視力C0.8に改善するも，2カ月後には再び視力C0.1に低下し，抗CVEGF薬硝子体内注射C2回目を施行した．その後，再発予防のためプレドニゾロンC30Cmg/日より内服を開始，漸減した．5カ月後（初診C1年C3カ月後），CNVの再発はなく，左眼視力はC0.9で，ellipsoidzoneも明瞭化した（図5）．CII考按多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroiditis：MFC）は全身疾患を伴わず，急性に網膜色素上皮から脈絡膜レベルの斑点状病変をきたす急性白点症候群の一つであるが，その疾患概念はいまだ確立されているとはいえず，多巣性脈絡膜炎（MFC）のなかに本症例のCmultifocalCchoroiditisCandCpanu-veitis（MCP），進行性の網膜下線維増殖を伴うCdi.usesub-a図3初診3カ月後の所見a：左眼COCT画像．上は初診月，下はC3カ月後（同部位）．網膜外層にみられた高輝度病巣がC3カ月後には消失し，内層の引き込み像を形成していた．b：初診C3カ月後の初期フルオレセイン蛍光造影（FA）像（左上），インドシアニングリーン蛍光造影（IA）像（右上）と，後期（広角）FA（左下），IA（右下）．FAでは黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．IAでは病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した．bretinal.brosissyndrome（DSF），点状脈絡膜内層症（punc-tuateCinnerchoroidopathy：PIC）のC3疾患を含むともいわれている4,5）．3疾患の頻度はCMCP＞PIC＞DSFとされ，MCPは白人女性に多く海外では多数の症例報告3.5）があるが，わが国での報告は少ない．わが国における多巣性脈絡膜炎としての報告はC10例ほどあり，そのうちC7例はCDSF，別名CmultifocalCchoroiditisCassociatedCwithCprogressiveCsub-retinal.brosisとしての報告で，MCPとしての報告はわずかC1例だった6）．しかし，2016年にC66施設が参加したレトロスペクティブなぶどう膜炎の全国統計7）では，診断が確定されたC3,408例（63.4％）のうち，20例（0.4％）が多巣性脈絡膜炎だった．DSFは網膜下線維増殖が著明であること，PICは前房内炎症を伴わず，滲出斑の分布が後極中心であることがおもな鑑別点となるが，鑑別困難である症例も多数存在し，これらが同一疾患と考えるほうが妥当である4,8）．近年はとくにCMCPはCPICの重症型であるという見方が強く，共通した遺伝背景があるという報告9）や，Spaideら10）はC22例C38眼（MCP23眼，PIC15眼）をレトロスペクティブに再評価し，7例は左右眼で診断が異なり，どちらも活動期における主病巣は網膜色素上皮下と網膜外層で，治療法も同じでab図4初診7カ月後（炎症再燃時）の所見a：左眼COCT像．中心窩鼻側のC.brinは拡大しCellipsoidzoneは中心窩で断裂していた．Cb：左眼CFA初期と後期．乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光巣があり，CNVを疑った．Cc：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射後の左眼後期CFA．病巣を橋渡しする形態の過蛍光巣．d：OCTangiography．CNV（.）が確認された．図5抗VEGF硝子体内注射後（初診後1年3カ月）の左眼OCT像ellipsoidzoneは明瞭化した．あり両者を鑑別する臨床的実用性は限られているとしていれる部分や，網膜色素上皮の隆起ははっきりせず外網状層にる．OCTでは急性期の黄白色病巣は網膜外層や網膜色素上高輝度病巣がみられる部分もあった．そして時間とともに網皮下に炎症細胞の集簇による円錐形の高反射隆起性病変がみ膜内の病巣は消失し，網膜色素上皮は修復され内層の引き込られ，一部は色素上皮を貫いて網膜外層に滲出が及ぶ10）．本み像を形成した．病巣により病期が異なっており，初診時に症例においても網膜色素上皮隆起の周囲に高輝度病巣がみら病期が異なる病巣が混在しているというのは既報でも散見された4）．また，二つの瘢痕病巣を橋渡しするように生じたCNVの形態もCPICでみられる所見と同様で，病巣に隣接した部位では網膜色素上皮の反応性増殖や炎症反応が関与し，続発性CCNVは病巣を取り囲む領域に発症しやすいとされる8）．本症例は前眼部と硝子体腔の炎症を伴い，滲出斑の分布からCMCPと診断した．黄白色病巣がおおよそ黄斑を中心に同心円状に配列した所見はCSchlaegelLinesといわれ，眼ヒストプラズマ症候群で赤道部にみられるCLinearstreaksに類似し，病巣が線状や曲線状に配列する11,12）．本症例でも病巣が縦に配列する部分や両眼とも一部CDoubleSchlaegelLinesがみられ，非常に興味深い所見であるが，このように配列する理由は不明である．MCPやCPICではCIAにおいて検眼鏡所見よりも多くの低蛍光斑を呈し，脈絡膜の循環不全や炎症が病態の主座と考えられている．急性期の脈絡膜厚は厚く，脈絡膜血流速度は低下しているとされ13），低蛍光斑の原因として脈絡膜の低還流や血管閉塞などが想定されている．IAで曲線状に配列した低蛍光斑の下に脈絡膜中大血管が観察された報告がいくつかあり，本症例もCSchlaegelLinesや右眼乳頭脇の病巣部位では脈絡膜中大血管が描出されていた．病巣が配列する理由として，脈絡膜中大血管部位から同じ深さで広がった可能性などが考えられた．また，多巣性脈絡膜炎はCPICとともに，急性帯状潜在性網膜外層症（acuteCzonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）の類縁疾患（AZOORcomplex）の一つである．比較的若年の近視眼に急性の網膜外層障害を呈するなどの共通点があり，また同時に合併することもあり，同一スペクトラムにあると考えられている14）．MFCではCMFCの病巣がみられない部位にもCOCTでCellipsoidzoneやCinterdigitationzoneの障害がみられ，視野障害を伴って発症することがある14）．本症例においても左眼鼻側の視野障害を主訴に受診し，同部位に黄白色病巣はみられなかったが，ellipsoidzoneの消失がみられ，AZOORの所見と思われた．ステロイドのCTenon.下注射や内服により，AZOORによる視機能障害は改善されることが多く14），本症例もステロイドCTenon.下注射により比較的速やかにCellipsoidzoneの回復と視野の改善がみられた．また，ステロイド治療はMFCにおいて急性期の視力を改善させ，新たな病巣の出現やCCNVの発症を抑制するとされる．しかし，CNVに対しては効果が乏しいこともあり4,5），抗CVEGF薬硝子体内注射の有効性を示す報告は多く，数回の注射回数でCCNVはコントロールされるとしている15）．本症例においても炎症の再燃時にステロイドCTenon.下注射では十分な視力の改善が得られず，OCTAでCCNVが明らかとなり，抗CVEGF薬硝子体内注射が奏効した．活動性の炎症病巣とCCNVはどちらも血液関門の破綻した浸潤病巣であるため鑑別困難なことがあり10），OCTAがその識別に有用とされる．また，MFCでは眼内の炎症がおちついている時期でも，病巣の拡大や新たな病巣の出現，CNVを発症するリスクは高く，これは炎症が網膜外層や網膜色素上皮に限局しているとされ12），Bruch膜の断裂がCCNV形成に関与する．本症例でも炎症の再燃がみられない時期にCCNVが再発し，ステロイドの内服により再発は抑制された．PICでは抗CVEGF薬硝子体内注射単独群と抗CVEGF薬硝子体内注射とステロイド内服の併用群を比較し，併用群ではCCNVの再発がなく，視力も明らかに改善したとする報告16）がある．MCPにおいても抗CVEGF薬とステロイドの併用がCCNV治療に有用と思われた．出産後C2カ月半でCAZOORを合併して発症しCSchlaegelLinesがみられ，CNVを合併した典型的なCMCPの症例を経験した．症例数が少なく，治療法については今後の症例の蓄積が望まれる．文献1）NozikCRA,CDorschW：ACnewCchorioretinopathyCassociat-edCwithCanteriorCuveitis.CAmCJCOphthalmolC76：758-762,C19732）DreyerRF,GassJDM：Multifocalchoroiditisandpanuve-itis.CACsyndromeCthatCmimicsCocularChistoplasmosis.CArchCOphthalmolC102：1776-1784,C19843）KedharCSR,CThorneCJE,CWittenbergCSCetal：MultifocalCchoroiditiswithpanuveitisandpunctuateinnerchoroidop-athy：comparisonCofCclinicalCcharacteristicsCatCpresenta-tion.RetinaC27：1174-1179,C20074）MorganCCM,CSchatzH：RecurrentCmultifocalCchoroiditis.COphthalmologyC93：1138-1147,C19865）BrownJJr,FolkJC,ReddyCVetal：VisualprognosisofmultifocalCchoroiditis,CpunctuateCinnerCchoroidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COphthalmologyC103：1100-1105,C19966）永田美枝子，池田尚弘，鈴木聡ほか：MultifocalChoroi-ditisandPanuveitisのC1症例．眼紀C51：451-454,C20007）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmolC65：184-190,C20218）BrownCJCJr,CFolkJC：CurrentCcontroversiesCinCtheCwhiteCdotCsyndromes.CMultifocalCchoroiditis,CpunctateCinnerCcho-roidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COculImmunolIn.ammC6：125-127,C19989）AtanCD,CFraser-BellCS,CPlskovaCJCetal：PunctateCinnerCchoroidopathyCandCmultifocalCchoroiditisCwithCpanuveitisCshareChaplotypicCassociationsCwithCIL10CandCTNFCloci.CInvestOphthalmolVisSciC52：3573-3581,C201110）SpaideRF,GoldbergN,FreundKB：Rede.ningmultifocalchoroiditisCandCpanuveitisCandCpunctateCinnerCchoroidopa-thyCthroughCmultimodalCimaging.CRetinaC33：1315-1324,C201311）SpaideCRF,CYannuzziCLA,CFreundKB：LinearCstreaksCinCmultifocalchoroiditisandpanuveitis.RetinaC11：229-231,C1991C12）TavallaliCA,CYannuzziLA：IdiopathicCmultifocalCchoroidi-tis.JOphthalmicVisResC11：429-432,C201613）HirookaCK,CSaitoCW,CHashimotoCYCetal：IncreasedCmacu-larCchoroidalCbloodC.owCvelocityCandCdecreasedCchoroidalCthicknessCwithCregressionCofCpunctateCinnerCchoroidopa-thy.BMCOphthalmolC14：73,C201414）SpaideCRF,CKoizumiCH,CFreundKB：PhotoreceptorCouterCsegmentCabnormalitiesCasCaCcauseCofCblindCspotCenlarge-mentinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdis-eases.AmJOphthalmolC146：111-120,C200815）FineCHF,CZhitomirskyCI,CFreundCKBCetal：Bevacizmab（Avastin）andranibizumab（Lucentis）forCchoroidalCneo-vascularizationCinCmultifocalCchoroiditis.CRetinaC29：8-12,C200916）WuCW,CLiCS,CXuCHCe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上方視神経低形成における網膜内層菲薄化の検出に有用な光干渉断層計パラメータの検討

admin — Thu, 30 Mar 2023 15:26:01 +0000

《原著》あたらしい眼科40（3）：420.427，2023c上方視神経低形成における網膜内層菲薄化の検出に有用な光干渉断層計パラメータの検討川口由夏＊1後藤克聡＊1三木淳司＊1,2荒木俊介＊1家木良彰＊1桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科COpticalCoherenceTomographyParametersUsefulforDetectingInnerRetinalLayerThinninginSuperiorSegmentalOpticHypoplasiaYukaKawaguchi1）,KatsutoshiGoto1）,AtsushiMiki1,2）,SyunsukeAraki1）,YoshiakiIeki1）andJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofSensoryScience,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：上方視神経低形成（SSOH）における網膜内層菲薄化の検出に有用な光干渉断層計（OCT）パラメータを検討した．対象および方法：対象はCSSOH群C19例C33眼，正常群C34例C34眼である．OCTによる乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）および神経節細胞複合体（GCC）パラメータをC2群間で比較し，ROC曲線下面積（AUC）を求めた．結果：SSOH群のCcpRNFL厚は耳側および下耳側を除く領域で正常群よりも有意に減少し，減少率はC16セクター解析での上鼻側（SN1）（41.3％）でもっとも高かった．GCC厚は上半側でCSSOH群C87.7Cμm，正常群C95.7Cμmであった．cpRNFL厚のC8セクター解析における上耳側＋上鼻側/下耳側＋下鼻側の比（ST＋SN/IT＋IN比）はCSSOH群C0.62，正常群C0.89，GCC厚の上半側/下半側の比（S/I比）はCSSOH群C0.92，正常群C0.99といずれも有意差がみられた（各Cp＜0.001）．AUCはCcpRNFL厚のC8セクター解析においてCSN0.98，ST＋SN/IT＋IN比C0.99，GCC厚ではCS/I比C0.81であった．結論：SSOHの網膜内層菲薄化の検出にはCcpRNFL厚の上鼻側およびCST＋SN/IT＋IN比が有用であることが示唆された．CPurpose：ToCcompareCopticalCcoherencetomography（OCT）parametersCusefulCforCdetectingCinnerCretinalthinninginsuperiorsegmentaloptichypoplasia（SSOH）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved33eyesof19SSOHCpatientsCandC34CeyesCofC34CnormalChealthyCcontrolCsubjects.CUsingCOCT,CtheCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）andganglioncellcomplex（GCC）parameterswerecomparedbetweenthetwogroups,andtheCareaCunderCtheCreceiverCoperatingCcharacteristiccurve（AUC）wasCdetermined.CResults：TheCcpRNFLCthick-nessintheSSOHgroupwassigni.cantlylowerthanthatinthecontrolgroupinallregionsexceptthetemporalandCinferiorCtemporalCsectors,CwithCtheChighestCreductionCrateCatCtheCsuperiorCnasal1（SN1）sector（41.3％）inCaC16-sectoranalysis.GCCthicknessatsuperiorhemispherewas87.7CμmintheSSOHgroupand95.7Cμminthecon-trolCgroup.CThereCwereCsigni.cantCdi.erencesCinCtheCsuperiorCtemporal＋superiorCnasal/inferiorCtemporal＋inferiorCnasalratio（ST＋SN/IT＋INratio）atCanC8-sectorCanalysisCinCcpRNFLCthickness,Ci.e.,C0.62CinCtheCSSOHCgroupCandC0.89CinCtheCcontrolCgroup,CandCinCtheCsuperior/inferiorratio（S/Iratio）ofCGCCCthickness,Ci.e.,C0.92CinCtheCSSOHCgroupCandC0.99CinCtheCcontrolgroup（p＜0.001,respectively）.CTheCAUCCwasC0.98CatCtheCsuperiorCnasalCsectorCinCcpRNFLthickness,0.99atST＋SN/IT＋INratioin8-sectoranalysis,and0.81inGCCthicknessS/Iratio.Conclu-sion：ThesuperiornasalsectorandST＋SN/IT＋INratioofthecpRNFLthicknessareusefulfordetectinginnerretinalthinninginSSOH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（3）：420.427,C2023〕Keywords：上方視神経低形成，光干渉断層計，神経節細胞複合体，網膜神経線維層，視野障害．superiorsegmen-taloptichypoplasia,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex,retinalnerve.berlayer,visual.ledde-fect.C〔別刷請求先〕川口由夏：〒701-0192岡山県倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：YukaKawaguchi,DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki,Okayama701-0192,JAPANC420（138）はじめに上方視神経低形成（superiorCsegmentalCopticChypopla-sia：SSOH）は先天性の視神経乳頭異常であり，視力良好でMariotte盲点に連なる下方から耳側にかけて楔状の非進行性視野障害を呈する疾患である1）．SSOHの眼底所見の特徴として，網膜中心動脈の上方偏位，上方視神経乳頭の蒼白，上方乳頭周囲の強膜ハロー，乳頭上鼻側における網膜神経線維層の菲薄化があげられる2）．SSOHの診断には，特徴的な視神経乳頭の検眼鏡的所見や視野検査における楔状視野欠損の検出に加えて，共焦点走査型レーザー検眼鏡や光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomog-raphy：OCT）を用いた画像検査の有用性が報告されている3.11）．しかし，OCTによる検討では乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）のみを解析した報告が多く4.6,8,9），神経節細胞複合体（gangli-oncellcomplex：GCC）をはじめとする黄斑部網膜内層厚を詳細に検討した報告は少ない7,10）．さらに，筆者らが調べた限り黄斑部網膜内層の菲薄化検出に有用なパラメータを検討した報告はない．そこで本研究は，OCTを用いてCSSOHにおける視神経乳頭周囲および黄斑部の網膜内層菲薄化の検出に有用なCOCTパラメータを検討することを目的とした．CI対象および方法1.対象川崎医科大学倫理委員会の承認のもと，ヘルシンキ宣言に基づき後ろ向き観察研究を行った．対象はC2013年C2月.2021年C1月に川崎医科大学附属病院眼科を受診し，OCTおよび眼底カメラ，Humphrey静的視野計（HumphreyCFieldAnalyzer：HFA）またはCGoldmann視野計による視野検査を行い，SSOHと診断され，本研究に対してオプトアウトによる包括同意が得られた患者である．SSOHの診断は，Yamamotoら12）の報告に基づき上鼻側の視神経乳頭縁の菲薄化，上鼻側の神経線維層欠損かつ下方の楔状視野欠損を伴うものとし，緑内障専門医（Y.I.）と神経眼科医（A.M.）のC2名によって行われた．対象の除外基準は，C.6.00Cdiopter（D）未満の高度近視，緑内障，他の視神経および網膜疾患を合併した症例とした．対照群は，両眼ともに矯正視力がC1.0以上で，屈折異常は＋2.75.C.5.75Dで，眼圧検査，細隙灯顕微鏡による前眼部検査，HFA30-2SITA-Standard，眼底検査，眼底写真，spectral-domainOCT（SD-OCT）を施行し，軽度白内障を除いて明らかな異常所見がなかった正常眼とし，ランダムに選択した片眼のデータを解析に用いた．HFAにおける正常の判定は，パターン偏差確率プロットでCMariotte盲点の上下のC2点を除く部位において，少なくともCp＜5％の連続したC3点，p＜0.5％またはC1％のC1点が存在せず，95％信頼区間やCglaucomaChemi.eldtestにおいて正常範囲内である場合と定義した．なお，固視不良，偽陽性，偽陰性がそれぞれC20％未満のデータを解析に用いた．C2.OCTによる網膜内層厚測定SD-OCTはCRTVue-100（Optovue社）を使用し，ソフトウェアCversion4.0で解析した．cpRNFL厚は，opticCnerveCheadmap（ONH）プログラムを用い，視神経乳頭を中心としたC4.9Cmmの範囲を長さC3.4CmmのC12本の放射状ラインスキャンとC13本の同心円リング（1.3.4.9Cmm径）で測定した．cpRNFL解析では，視神経乳頭中心から直径C3.45Cmm円周上のCcpRNFL厚が算出される（図1a）．cpRNFLパラメータは全体，上半側（superior），下半側（inferior）の各平均値，上半側/下半側の比（S/I比）（図1b），4象限（図1c），8セクター（図1d），16セクターの各平均値（図1e），8セクターにおけるCST＋SN/IT＋IN比を用いた．黄斑部網膜内層厚は，GCCプログラムを用いて，黄斑部C7Cmm×7Cmmの範囲で長さC7Cmmの水平ラインスキャンC1本，7Cmmの垂直ラインスキャンC15本をC0.5Cmm間隔で測定した．GCC解析では，中心窩より耳側C0.75Cmmの位置を中心とした直径C6Cmm領域の網膜神経線維層から内網状層までの厚みが算出される（図2a）．GCCパラメータは全体，上半側，下半側の各平均値およびCGCC厚のCS/I比を用いた（図2b）．解析に用いたCOCT画像はCsignalstrengthindex（SSI）がCcpRNFL解析でC45以上，GCC解析でC50以上得られたデータで，セグメンテーションエラーがみられたものは除外した．検討項目は，各COCTパラメータをCSSOH群と正常群で比較，receiverCoperatingcharacteristic（ROC）曲線下面積（areaCunderCtheCROCcurve：AUC）とし，SSOH群における網膜内層菲薄化の検出に有用なパラメータを検討した．カットオフ値はCROC曲線において，左上の隅との距離が最小となる点と定義した．また，各パラメータにおける減少率または増加率は，（正常群の厚み.SSOH群の厚み）C÷正常群の厚み×100の計算式で求めた．C3.統計学的検討SSOH群と正常群の臨床パラメータの比較には，Mann-WhitneyのCU検定，Fisherの直接確率検定，各COCTパラメータの比較には一般化線形混合モデル（generalizedlinearmixedmodel：GLMM）を用い，年齢を共変量として解析した．AUCの差の検定にはCDelong検定を用いた．統計解析の有意水準はCp＝0.05とし，統計ソフトはCSPSSver.22（IBM社）およびCMedCalc（MedCalcSoftware社）を用いた．各データは平均値±標準偏差で表記した．CII結果1.SSOH群と正常群における患者背景SSOH群C19例C33眼と正常群C34例C34眼における患者背下半側cdNUNLe図1cpRNFL解析視神経乳頭中心から直径C3.45Cmm円周上のCcpRNFL厚を測定した（Ca）．cpRNFLパラメータは全体，上半側（superior），下半側（inferior），上半側/下半側の比セクタC61），dセクター（C8），c象限（C4），b（（S/I比）ー（e），8セクターにおけるCST＋SN/IT＋IN比を用いた．ST：上耳側（superiortemporal），TU：耳上側（temporalupper），TL：耳下側（temporallower），IT：下耳側（inferiortemporal），IN：下鼻側（inferiornasal），NL：鼻下側（nasalClower），NU：鼻上側（nasalupper），SN：上鼻側（superiornasal）．Ca：SSOH（右眼），b～e：解析領域．Cab上半側下半側図2GCC解析中心窩より耳側C0.75Cmmの位置を中心とした直径C6Cmm円内の網膜神経線維層から内網状層までのCGCC厚を測定した（Ca）．GCCパラメータは，全体，上半側，下半側，S/I比とした（Cb）．a：SSOH（右眼），b：解析領域．景を示す（表1）．年齢はCSSOH群C30.3C±17.5歳（9.62歳），正常群C47.6C±9.5歳（15.59歳），性別はCSSOH群男性C2例，女性C17例，正常群男性C15例，女性C19例，屈折度数はSSOH群C.2.22±2.04D，正常群C.1.66±1.82D，眼圧はSSOH群C13.8C±2.8CmmHg，正常群C15.2C±2.5CmmHgであった．両群間で年齢および性別，眼圧に有意差があったが，屈折度数に有意差はなかった．また，SSOH群では正常群と比較して，HFAの平均偏差（meandeviation：MD）は有意な低下，パターン標準偏差（patternCstandarddeviation：PSD）は有意な増加，視野指数（visual.eldindex：VFI）は有意な減少がみられた．C2.cpRNFLパラメータSSOH群と正常群における各CcpRNFLパラメータを示す（表2）．SSOH群は正常群に比べて全体，上半側，下半側のすべてのパラメータで有意な減少がみられた．4象限解析では，耳側を除く上方，下方，鼻側のC3象限においてCSSOH群で有意に減少し，減少率は上方がもっとも高かった．8セクター解析では，TLとCIT以外でCSSOH群の有意な減少がみられ，減少率はCSN（41.0％）がもっとも高かった．16セクター解析では，TU1，TL1，TL2，IT2を除いた領域でSSOH群の有意な減少がみられ，減少率はCSN1（41.3％）がもっとも高かった．S/I比およびC8セクター解析におけるCST＋SN/IT＋IN比もCSSOH群で有意に低下していた．C3.GCCパラメータSSOH群と正常群における各CGCCパラメータを示す（表3）．SSOH群は正常群に比べて全体および上半側において有意な減少がみられたが，下半側では有意差はなかった．S/I比はCSSOH群C0.92，正常群C0.99とCSSOH群で有意に低下していた．C4.AUC各COCTパラメータにおけるAUCの値を示す（表4）．cpRNFLパラメータでは，8セクター解析におけるCST＋SN/CIT＋IN比がC0.99ともっとも高く，ついでCS/I比，8セクター解析におけるCSN，16セクター解析におけるCST1，SN1で0.98であった．GCCパラメータではCS/I比でC0.81，上半側で0.74であった．cpRNFL厚のCST，SNおよびCST＋SN/IT＋IN比のCAUCは，GCC厚のCS/I比よりも有意に高かった（各p値：0.019，0.002，＜0.001）（表5）．cpRNFL厚のCST，SN，ST＋SN/IT＋IN比間のCAUCに有意差はなかった．また，cpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比のカットオフ値C0.78を基準に検討した結果，0.78未満がCSSOH群C93.9％（31眼）に対して正常群C2.9％（1眼）と両群の比率に有意差がみられた（p＜0.001）．SNのカットオフ値C98.5Cμmでは，98.5Cμm未満がCSSOH群C90.9％（30眼）に対して正常群C5.9％（2眼）と両群の比率に有意差がみられた（p＜0.001）．表1SSOH群と正常群における臨床パラメータの比較SSOH群正常群p値年齢（歳）C30.3±17.5C47.6±9.5＜C0.001＊＊性別（男性：女性）2：1C715：1C9C0.015＊屈折度数（D）C.2.22±2.04C.1.66±1.82C0.266眼圧（mmHg）C13.8±2.8C15.2±2.5C0.026＊MD（dB）C.4.02±3.57C0.69±0.77＜C0.001＊＊PSD（dB）C6.64±4.25C1.52±0.26＜C0.001＊＊VFI（％）C93.8±6.1C99.8±0.4＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．MD：meandeviation,PSD：patternstandarddeviation,VFI：visual.eldindexCIII考按SD-OCTを用いてCSSOHにおける網膜内層厚の詳細な検討を行った結果，SSOH群のCcpRNFL厚は正常群と比較して耳側および下耳側を除く領域で有意に減少し，上鼻側での減少率がもっとも高かった．SSOH群のCGCC厚は正常群に比べて全体および上半側で有意な減少がみられた．また，SSOHによる網膜内層菲薄化の検出には，cpRNFLパラメータがCGCCパラメータよりも有用で，とくにCcpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比がもっともCAUCが高い結果であった．SSOH群におけるCcpRNFL厚について，本研究ではC8セクター，16セクター解析において耳側および下耳側を除いた領域で正常群よりも有意に減少し，ST＋SN/IT＋IN比も有意に低下していた．Time-domainOCT（TD-OCT）を用いたCcpRNFL厚の検討では，布施ら4）はC12セクター解析ではC7-10時方向を除いた領域での菲薄化，4象限解析では耳側を除いた領域での菲薄化を報告している．Yamadaら5）は4時とC7-9時方向を除いた領域で菲薄化がみられたと報告している．一方，SD-OCTを用いたCcpRNFL厚の検討では，Hanら7）やCYagasakiら8）はC12セクター解析でC6-9時を除く領域，7-9時を除く領域での菲薄化をそれぞれ報告している．これらの既報4,5,7,8）において，SSOHでは耳側および下耳側を除く領域でCcpRNFLの菲薄化をきたすとされている．本研究ではC16セクターの解析でより詳細な検討を行ったが，既報4,5,7,8）と同様の傾向であった．よって，SSOHによるcpRNFLの菲薄化は耳側および下耳側を除く広範囲で生じ，その検出はCOCTの原理や機種にかかわらず可能であることが示唆された．SSOHにおける耳側および下耳側のCcpRNFLが保存される理由として，視神経乳頭耳側に入射する乳頭黄斑束の網膜神経節細胞はほとんどがCmidget細胞で，midget細胞は網膜神経節細胞の約C8割を占めることから13,14），乳頭黄斑束では網膜神経節細胞の余剰性が高いことが影響している可能性がある．これは，SSOHでは一般的に視力良好であ表2SSOH群と正常群における各cpRNFLパラメータの比較cpRNFLパラメータ（μm）SSOH群正常群減少率/増加率（％）p値全体C88.2±13.7C107.9±6.3C.18.3＜C0.001＊＊上半側C74.0±16.5C105.8±7.4C.30.1＜C0.001＊＊下半側C102.4±12.5C110.0±6.4C.6.9C0.001＊＊S/I比C0.72±0.10C0.96±0.05＜C0.001＊＊4象限上方C82.6±18.7C128.7±11.3C.35.8＜C0.001＊＊耳側C80.9±13.6C84.3±8.5C.4.0C0.392下方C134.0±17.6C144.8±9.7C.7.5C0.001＊＊鼻側C55.5±15.8C74.1±9.7C.25.1＜C0.001＊＊8セクターCSTC95.3±21.9C138.9±11.3C.31.4＜C0.001＊＊CTUC79.3±18.7C88.5±9.6C.10.4C0.044＊CTLC82.5±11.5C80.0±9.4C3.1C0.297CITC153.8±21.4C156.9±9.1C.2.0C0.175CINC114.1±19.9C132.6±15.8C.14.0＜C0.001＊＊CNLC59.2±16.9C70.6±10.4C.16.1C0.001＊＊CNUC51.8±17.4C77.5±10.1C.33.2＜C0.001＊＊CSNC69.9±18.3C118.4±14.8C.41.0＜C0.001＊＊CST＋SN/IT＋IN比C0.62±0.10C0.89±0.08＜C0.001＊＊16セクターCST1C85.8±20.9C140.5±16.4C.38.9＜C0.001＊＊CST2C104.7±26.4C137.3±17.1C.23.7＜C0.001＊＊CTU2C88.1±25.1C102.0±14.4C.13.6C0.017＊CTU1C70.5±13.4C75.0±6.9C.6.0C0.302CTL1C68.8±8.3C68.1±5.7C1.0C0.213CTL2C96.1±16.1C91.9±13.6C4.6C0.377CIT2C150.9±25.4C145.5±17.1C3.7C0.833CIT1C156.8±23.8C168.4±14.3C.6.9C0.015＊CIN1C125.3±23.2C144.9±20.1C.13.5C0.001＊＊CIN2C102.8±18.7C120.3±13.7C.14.5＜C0.001＊＊CNL2C69.7±20.0C80.7±12.3C.13.6C0.003＊＊CNL1C48.6±14.5C60.6±9.7C.19.8＜C0.001＊＊CNU1C44.5±15.6C62.7±9.0C.29.0＜C0.001＊＊CNU2C59.1±20.2C92.3±13.5C.36.0＜C0.001＊＊CSN2C70.9±21.8C119.6±14.3C.40.7＜C0.001＊＊CSN1C68.8±16.6C117.2±17.9C.41.3＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．S/I：superior/inferior，ST：superiortemporal,TU：temporalupper,TL：temporallower,IT：inferiortemporal,IN：inferiornasal,NL：nasallower,NU：nasalupper,SN：superiornasal.表3SSOH群と正常群における各GCCパラメータの比較GCCパラメータ（μm）SSOH群正常群減少率/増加率（％）p値全体C91.4±7.1C96.0±5.6C.4.8C0.002＊＊上半側C87.7±9.9C95.7±6.2C.8.4＜C0.001＊＊下半側C95.1±5.6C96.3±5.2C.1.2C0.059S/I比C0.92±0.08C0.99±0.03＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．4.0×4.8mmのC6セクター解析において，SSOHのCganglion（143）あたらしい眼科Vol.40，No.3，2023C425表4各OCTパラメータにおけるAUCcpRNFLパラメータCAUCカットオフ値（Cμm）全体C0.91C100.2上半側C0.94C96.9下半側C0.70C103.2S/I比C0.98C0.854象限上方C0.97C112.5耳側C0.61C80.3下方C0.68C135.5鼻側C0.84C63.38セクターCSTC0.94C123.0CTUC0.74C82.0CTLC0.56C81.0CITC0.56C150.5CINC0.76C123.5CNLC0.71C63.0CNUC0.90C64.5CSNC0.98C98.5CST＋SN/IT＋IN比C0.99C0.7816セクターCST1C0.98C120.0CST2C0.87C116.0CTU2C0.75C92.0CTU1C0.67C70.0CTL1C0.55C69.0CTL2C0.58C88.0CIT2C0.58C151.0CIT1C0.64C159.0CIN1C0.73C138.0CIN2C0.76C109.0CNL2C0.67C69.0CNL1C0.75C54.0CNU1C0.84C51.0CNU2C0.91C78.0CSN2C0.97C100.0CSN1C0.98C89.0GCCパラメータCAUCカットオフ値（Cμm）全体C0.69C94.3上半側C0.74C93.3下半側C0.57C96.8S/I比C0.81C0.95り，乳頭黄斑束が保存されることを支持すると思われる．SSOHにおけるCSD-OCTを用いた黄斑部網膜内層厚について，多数例での検討は筆者らの調べた限りCHanら7）と本研究のC2報のみである．本研究では，中心窩より耳側C0.75mmの位置を中心とした直径C6mmの上下の半側領域において，SSOH群のCGCC厚は上半側でのみ正常群に比べて有意な減少がみられた．Hanら7）は中心窩を中心とした楕円形表5各OCTパラメータにおけるAUCの比較cpRNFL8セクターGCCパラメータcpRNFL8セクターCSTCTUCTLCITCINCNLCNUCSNCST＋SN/IT＋IN比全体上半側下半側S/I比CSTC.＜0.001＜0.001＜0.001C0.002＜0.001C0.228C0.166C0.095＜0.001＜0.001＜0.001C0.019CTU＊＊C.0.122C0.008C0.771C0.748C0.005＜0.001＜0.001C0.445C0.908C0.030C0.213CTL＊＊C.0.997C0.018C0.083＜0.001＜0.001＜0.001C0.216C0.074C0.950C0.008CIT＊＊＊＊.0.0170.114＜0.001＜0.001＜0.0010.0700.0140.9360.004＊IN＊＊＊C.0.422C0.019＜0.001＜0.001C0.257C0.775C0.005C0.502CNL＊＊C.0.002＜0.001＜0.001C0.796C0.638C0.071C0.199CNU＊＊＊＊＊＊＊＊＊.0.0170.011＜0.0010.005＜0.0010.133＊SN＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.0.295＜0.001＜0.001＜0.001C0.002CST＋SN/IT＋IN比＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001GCCパラメータ全体＊＊＊＊＊＊＊＊.0.0120.0010.072＊上半側＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＜0.001C0.182下半側＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.0.005S/I比＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．celllayer（GCL）＋innerplexiformClayer（IPL）厚を正常群と比較検討し，上耳側，上方，下耳側，下方でのみ有意に減少したと報告している．本研究では，Hanら7）の報告で示された下方領域での黄斑部網膜内層厚の減少はみられなかった．この理由として，GCC厚とCGCL＋IPL厚のセグメンテーションの違いやCOCTの機種，解析領域，対象による違いが影響していると考えられる．しかし，上半側のCGCCの菲薄化のみで下半側のCGCCが保存された本研究の結果は，乳頭黄斑束が保存されるCSSOHの病態と一致するため，SSOHの網膜内層菲薄化をより正確に捉えた所見であると考えられる．SSOHの網膜内層菲薄化の検出に有用なパラメータについて，本研究のCcpRNFLパラメータではC8セクター解析においてCSNのCAUCがC0.98と高く，16セクター解析においてもCST1，SN1のCAUCがC0.98と高値であった．また，ST＋SN/IT＋IN比のCAUCはC0.99で，全COCTパラメータのなかでもっとも高い値を示した．TD-OCTを用いたCcpRNFL厚におけるCAUCの検討では，布施ら4）はC12時方向（0.93）が最大であり，ついでC1時方向（0.90），2時方向（0.87）が高いことを報告している．Yamadaら5）とCLeeら6）も1時方向のCAUCがもっとも高く，SSOHと正常眼の鑑別に有用であると報告している．本研究は既報4.6）と同様の結果で，上方から上鼻側にあたるC12時やC1時方向での識別能力が高かった．さらに，本研究で新たに検討したCcpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比は，全COCTパラメータのなかでCAUCがもっとも高く，SSOH群のC93.9％がCST＋SN/IT＋IN比C0.78未満であったことから，SSOHの網膜内層菲薄化を検出するうえで有用性の高い指標であることが示唆された．ST＋SN/CIT＋IN比の検出力が高かった理由として，cpRNFL厚の個体差による影響があげられる．cpRNFL厚は正常範囲に幅があり，軽度の減少があっても正常眼の厚みとオーバーラップしてしまい，異常領域として判定されない問題がある15）．一方，ST＋SN/IT＋IN比は上下比を用いることで個体差の影響を受けにくく，上方セクターと下方セクターの厚みの差を著明に反映したと考えられる．よって，ST＋SN/IT＋IN比はCSSOHにおける網膜内層の個体間評価においても有用なパラメータであると思われる．また，SSOHにおいて黄斑部の網膜内層パラメータを用いてCAUCを検討した報告はなく，本研究が初めての報告である．本研究におけるCGCCパラメータのCAUCは，全体で0.69，上半側でC0.74，下半側でC0.57，S/I比でC0.81とCGCC厚が減少していた上半側およびCS/I比で高値を示した．しかし，GCCパラメータはCcpRNFLパラメータほど高い検出力は得られなかった．その理由として，本研究で用いたCGCC厚の測定領域は直径C6Cmm円で，測定中心が中心窩から耳側に偏心していることがあげられる．また，中心窩は視神経乳頭よりも下方に位置しており，SSOHの視神経乳頭上方から広がる網膜内層菲薄化が中心窩近傍の測定領域内に及ばなければ捉えることができないと考えられる．さらに，本研究で用いたCGCC厚の自動解析では解析部位が上下分割のみで細分化されておらず，局所的な網膜内層厚の減少は平均化されてしまい過小評価されることが考えられる．そのため，SSOHと正常眼の鑑別には，GCCパラメータよりもcpRNFLパラメータのほうが有用であることが明らかとなった．本研究における問題点として，SSOHの症例数が少ないこと，両眼のデータを採用している症例が存在したこと，SSOH群と正常群の年齢に有意差がみられたことがあげられる．しかし，年齢についてはCSSOH群のほうが正常群よりも若いため，SSOH群における加齢によるCcpRNFLの減少16）はなく，さらに年齢を共変量として統計解析を行ったため，年齢による解析結果への影響は小さいと考えられる．今回の検討はCSSOHと正常眼の比較であり，臨床において鑑別が必要となる緑内障眼との比較はできていないため，今後は症例数を増やして下方視野障害を伴う緑内障眼との検討を行う必要がある．CIV結論今回の検討により，SSOHではCcpRNFL厚の減少は上鼻側だけでなく耳側および下耳側を除く広範囲でみられ，ST＋SN/IT＋IN比も有意に低下し，黄斑部の上半側のCGCC厚も減少していた．OCTを用いたCSSOHと正常眼の鑑別には，OCTパラメータのなかでもCcpRNFL厚の上方から上鼻側およびCST＋SN/IT＋IN比が有用であることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）PetersenCRA,CWaltonDS：OpticCnerveChypoplasiaCwithCgoodCvisualCacuityCandCvisualC.elddefects：aCstudyCofCchildrenCofCdiabeticCmothers.CArchCOphthalmolC95：254-258,C19772）KimCRY,CHoytCWF,CLessellCSCetal：SuperiorCsegmentalCopticChypoplasia.CACsignCofCmaternalCdiabetes.CArchCOph-thalmolC107：1312-1315,C19893）MikiA,ShirakashiM,YaoedaKetal：OpticnerveheadanalysisofsuperiorsegmentaloptichypoplasiausingHei-delbergCretinaCtomography.CClinCOphthalmolC4：1193-1199,C20104）布施昇男，相澤奈帆子，横山悠ほか：SuperiorCsegmen-talopticChypoplasia（SSOH）の網膜神経線維層厚の解析．日眼会誌C116：575-580,C20125）YamadaCM,COhkuboCS,CHigashideCTCetal：Di.erentiationbyCimagingCofCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasiaCandCnormal-tensionglaucomawithinferiorvisual.elddefectsonly.JpnJOphthalmolC57：25-33,C20136）LeeCHJ,CKeeC：OpticalCcoherenceCtomographyCandCHei-delbergCretinaCtomographyCforCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasia.BrJOphthalmolC93：1468-1473,C20097）HanJC,ChoiDY,KeeC：Thedi.erentcharacteristicsofcirrusCopticalCcoherenceCtomographyCbetweenCsuperiorCsegmentalCopti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西葛西・井上眼科病院運転外来における視野障害と事故との関連

admin — Mon, 27 Feb 2023 15:25:37 +0000

《原著》あたらしい眼科40（2）：257.262，2023c西葛西・井上眼科病院運転外来における視野障害と事故との関連小原絵美＊1野村志穂＊1國松志保＊1平賀拓也＊1高橋佑佳＊1黒田有里＊1井上順治＊1小野浩＊2桑名潤平＊3伊藤誠＊3友岡清秀＊4井上賢治＊5＊1西葛西・井上眼科病院＊2本田技研工業＊3筑波大学システム情報系＊4順天堂大学医学部衛生学・公衆衛生学講座＊5井上眼科病院CRelationshipBetweenVisualFieldImpairmentandMotorVehicleCollisionsinaDrivingAssessmentClinicEmiObara1）,ShihoNomura1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,TakuyaHiraga1）,YukaTakahashi1）,YuriKuroda1）,JunjiInoue1）,HiroshiOno2）,JunpeiKuwana3）,MakotoItoh3）,KiyohideTomooka4）andKenjiInoue5）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）HondaMotor,CompanyLimited,3）Informationandsystems,UniversityofTsukuba,4）DepartmentofPublicHealth,FacultyofMedicine,JuntendoUniversity,5）InouyeEyeHospitalC目的：視野障害患者に対してアイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（ETDS）を施行し，若年群・中年群・高齢群ごとに，視野障害度と運転能力について検討する．対象および方法：運転外来を受診した視野障害患者C57例を対象とし，視力検査，Humphrey視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEsterman検査を施行し，HFA24-2をもとに，両眼重ね合わせ視野（IVF）を作製し，上下半視野平均網膜感度を算出した．また，運転アンケート，認知機能検査CMini-MentalStateExamination（MMSE）を施行した．年齢を若年群，中年群，高齢群に分け，ETDS上の事故数や，ETDS上の事故とCIVFとの不一致率を検討した．結果：ETDS上の事故数は全部でC87件，そのうち視野障害と不一致な事故はC39件あった．視力良好眼の視力，MMSEtotalscore，IVF下半視野平均網膜感度は，若年群，中年群，高齢群間でそれぞれ有意な差があった（p＝0.015，0.042，0.012）．ETDS上の事故と視野障害との不一致率は，若年群ではC9.1％，中年群ではC12.5％に対し，高齢群ではC37.9％と，有意差が認められた（p＝0.026）．結論：高齢視野障害患者およびその家族には，視野障害と一致しない事故が増えることもふまえて，運転に関する助言をすることが大切である．CPurpose：ToCexamineCtheCrelationshipCbetweenCvisualC.eldCimpairmentCandCmotorCvehiclecollision（MVC）Cusingadrivingsimulatorwitheyetracker（ETDS）C.SubjectsandMethods：Fifty-sevenpatientsofdrivingassess-mentclinic（age：＜50years：n＝11,50to70years：n＝22,and＞70years：n＝24）underwentCETDS,CandCtheCHumphreyCFieldCAnalyzerCCentralC24-2SITA-Standard（HFA24-2）andCbinocularCHumphreyCEstermanCVisualCField.CCognitiveCimpairmentCwasCassessedCusingCtheCMiniCMentalCStateExamination（MMSE）C.CWeCcalculatedCtheCintegratedvisual.eld（IVF）basedonHFA24-2data.Theconcordance/discordancebetweenMVCsintheETDSandtheIVFwasdeterminedbyexaminingeyetrackerdatainarecordingoftheETDStest.Results：ThetotalnumberofMVCsontheETDSwas87,ofwhich39wereinconsistentwiththeIVF.Amoungtheyoung,middle-age,andelderlygroups,signi.cantdi.erencesinVA,totalMMSEscore,andmeansensitivityoftheinferiorIVFwasCfoundCtoCbeCsigni.cantlyClowerCwithage（p＝0.015,C0.042,CandC0.012,respectively）C,CandCdiscordanceCbetweenCETDSCMVCsCandCtheCIVFCincreasedCwithage（9.1％,12.5％,Cand37.9％,respectively）（p＝0.026）C.CConclusion：CDriversover70yearsoldshouldbeinformedabouttheriskofMVCsduetovisual.eldimpairmentandotherfac-tors.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（2）：257.262,C2023〕〔別刷請求先〕小原絵美：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：EmiObara,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（119）C257Keywords：ドライビングシミュレータ，視野障害，高齢ドライバー．drivingsimulator,visual.eldimpairment,olderdriver.Cはじめにわが国の令和C2年C10月C1日時点での「65.74歳人口」は1,747万人（総人口のC13.9％），「75歳以上人口」はC1,872万人（同C14.9％）であり，65歳以上人口はC3,619万人，総人口に占める割合はC28.8％となっている．これは，昭和C25年の65歳以上人口が総人口のC5％に満たなかったことから考えると，高齢化率が上昇を続けていることを示している．一方で，平成C22年から令和C2年にかけて，交通事故死者数は年々減少傾向にある．このなかでC65歳以上の高齢者の事故件数も減少傾向にあるが，全体に占める割合は年々高くなっている．近年，交通事故において致死率の高い高齢者の人口の増加が，交通事故死者数が減りにくい要因の一つとなっており，今後，高齢化がさらに進むことをふまえると，高齢者の自動車運転対策は重点的に取り組むべき課題である（令和C3年版高齢社会白書Chttps://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2021/zenbun/03pdf_index.html）．視野障害をきたす代表的な疾患である緑内障は，40歳以上の成人の有病率はC5.0％だが，80歳以上の有病率はC11.4％と高齢者に多い1）．視野障害が進行すると自動車事故のリスクが増えると報告されており2.6），高齢視野障害患者のCqual-ityoflife（QOL）の維持にあたっては，自動車運転能力の評価は欠かせない．しかし，高齢視野障害患者では，運動能力や認知機能が低下している場合もあり，それらも事故の要因として考慮しなければならない7）．西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，2019年C7月より運転外来を開設し，アイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（以下，ETDS）を用いて，自動車運転能力の評価を行っている．運転外来では，速度一定の条件下で，視野障害患者が事故を起こしやすいと予想される場面を織り込んだCETDSを用いて，視野障害が原因で事故が起きたり，事故が起こりそうになった場面を，リプレイ機能を用いて再現し，患者およびその家族に，視野障害が原因で事故が起こりうることを知らせている．今回筆者らは，視野障害患者に対してCETDSを施行し，年齢群ごとに，視野障害度，認知機能とCETDS上の事故との関連を調べた．また，高齢視野障害患者のCETDS上の事故の特徴についても検討したので報告する．CI対象および方法2019年C7月.2020年12月に当院の運転外来を受診し，ETDSを施行した視野障害患者C57例（緑内障C53例，網膜色素変性C2例，視神経萎縮C2例，男：女＝47：10）を対象とした．全例に対して，視力検査，Humphrey自動視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEsterman検査，運転アンケート，認知機能検査CMini-MentalCStateExamination（MMSE），ETDSを施行した．なお，HFA24-2をもとに，既報に基づき8,9），両眼重ね合わせ視野（inte-gratedvisual.eld：IVF）を作製し，上下半視野平均網膜感度を算出した．また，Huらの定義10）を参考に，IVF網膜感度がC20CdB以下の領域を視野障害部位として，IVFにて視野障害がある患者を対象とした．視力検査，運転アンケート，MMSE，ETDSは同一日に実施した．HFA24-2，両眼開放CEsterman検査はCETDS実施日からC3カ月前後以内に実施した結果を使用した．運転アンケートでは，運転歴，運転時間，運転目的，過去C5年間の事故歴の有無の聞き取りを行った．MMSEは，認知症スクリーニングテストであり，11項目の質問項目があり，orientationCMMSE10点，recallCMMSE6点，attentionCMMSE5点，languageCMMSE9点の計C30点満点であり，23点以下が認知症疑いとされている11）．ETDSは，エコ＆安全運転教育用ドライビングシミュレータであるCHondaセーフティナビ（本田技研工業）を改変したものである．このシステムは，超短焦点液晶プロジェクター（NECCViewLightNP-U321HJD）を用いて，ETDSの映像を無地の白い壁に投射することにより，設置スペースをとらずに，一般乗用車のフロントガラスからの眺め（画角：上方C19°，下方C9°，右側C35°，左側C35°）を再現した（図1）．運転条件を統一するために，速度は一定とし，ハンドル操作はなく，所要時間は練習走行C3分，本走行約C5分である12）．運転場面は，信号や右折車，止まれの標識，側方からの飛び出しなど全C15場面あり，それぞれの運転場面での事故の有無やブレーキ反応時間を記録した．また，運転時の視線の動きは，据え置き型視線計測装置（TobiiProX3-120）にてサンプリングレートC120Hzで測定し，0.5°内にC60msec以上視線が留まったものを「視線が停留」と定義した．さらに，個々の事故場面について，リプレイ画像での視線の位置にIVFを重ね合わせ，IVF網膜感度がC20CdB以下の視野障害部位と一致する事故・一致しない事故に分類した．今回はリプレイ画像にて，視線が，対象物（左右から車，右折してくる対向車，信号や止まれの標識）に停留せず，対象物が視野障害部位に重なり確認できずに事故が起きたと考えられる場合を「視野障害と一致した事故」と定義した（図2a）．一方，対象物に視線が停留した，あるいは対象物に視野障害部位に重ならずに事故が起きた場合を「視野障害と一致しない事図1運転外来で使用しているアイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（ETDS）①：据え置き型視線計測装置（TobiiCProX3-120），②：超短焦点プロジェクター．CNECCViewLightNP-U321HJD，③：HONDAセーフティナビ（Sナビ）．Ca図2aETDS上の事故と視野障害との一致例下方視野障害のために，白いトラック（.）が見えず衝突した．●は視線の位置．左：通常CDS画面，中央：運転場面に両眼重ね合わせ視野を重ねたもの，右：両眼重ね合わせ視野グレースケール．b図2bETDS上の事故と視野障害との不一致例白いトラック（.）を何度も見ていたにもかかわらず，衝突した．視線の位置（●）がトラックに重なった時点で，ブレーキを踏めば停止できる距離であった．左：通常CDS画面，中央：両眼重ね合わせ視野を重ねたもの，右：両眼重ね合わせ視野グレースケール．表1各年齢群別の比較平均±SD値p値＊若年群（n＝11）中年群（n＝22）高齢群（n＝24）視力良好眼の視力（logMAR）C視力不良眼の視力（logMAR）C視野良好眼のCMD値（dB）C視野不良眼のCMD値（dB）CEstermanスコアCMMSEtotalscoreCIVF上半視野平均網膜感度（dB）CIVF下半視野平均網膜感度（dB）C1週間の運転時間（時間）CETDS上の事故と視野障害との不一致率C.0.050±0.040C0.48±0.81C.10.3±5.7C.15.9±7.9C87.0±18.6C29.5±0.9C20.3±9.7C25.5±5.4C9.6±10.3C9.1±30.2C.0.020±0.10C0.14±0.32C.11.1±6.4C.17.4±7.4C86.5±13.0C28.4±1.5C19.4±8.3C22.7±4.4C4.8±6.6C12.5±32.5C0.030±0.090C0.26±0.36C.11.8±5.6C.20.2±7.0C81.8±16.6C27.3±2.7C19.8±5.4C17.7±8.3C4.3±5.1C37.9±45.1C0.0150.220.820.260.26C0.0420.820.0120.220.026不一致率10080604020050歳未満50～70歳未満70歳以上9.1±30.2％12.5±32.5％37.9±45.1％＊：Wilcoxon検定図3ETDS上の事故と視野障害との不一致率（年齢群別）水平線は，全体平均，ひし形の中央線は各群の平均値，ひし形の縦の長さは平均のC95％信頼区間を表している．ひし形の横の長さは被験者数に対応している．若年群・中年群と比較して，高齢群は，ETDS上の事故と視野障害との不一致率が高い．故」と定義した（図2b）．また，視野障害部位と一致しないETDS事故件数を，全CETDS事故件数で除した値を，ETDS上の事故と視野障害部位との不一致率とした．つぎに，若年群（50歳未満，11名），中年群（50.70歳未満，22名），高齢群（70歳以上，24名）に分けて，完全矯正視力（logMAR），視野障害度（meandeviation：MD），Estermanスコア，MMSEtotalscore，IVF上下半視野平均網膜感度（dB），1週間の運転時間，ETDS上の事故と視野障害との不一致率とを比較した．比較にあたっては，Krus-kal-Wallis検定を行ったのち，Steel-Dwass検定により多重比較を行った．本研究は，当院倫理委員会の承認のもと〔「視野障害患者に対する高度運転支援システムに関する研究」（課題番号：C201906-1）〕各対象者にインフォームド・コンセントを行い，＊Kruskal-Walli同意を得た後に実施した．また，この研究は，国立研究開発法人新エネルギー・産業技術総合開発機構（NEDO）の委託業務（JPNP18012）である．CII結果今回CETDSを施行したC57名の平均年齢は，62.8C±14歳（33.84歳）であった．視野良好眼の平均偏差（meandevia-tion：MD）値はC.11.2±5.8dB，視野不良眼のCMD値はC.18.4±7.4CdBであった．3例は車酔いのためCETDSを途中で中止したため，中止するまでの運転場面（13場面，9場面，7場面）を対象とした．一人あたりのCETDSの事故件数はC2.3±1.9件であった．若年群，中年群，高齢群のC3群を比較した結果を表1に示す．視力良好眼の視力は有意な差がみられ，視力不良眼の視力には年齢群による差はみられなかった．視力良好眼，不良眼のCMD値，Estermanスコア，IVF上半視野平均網膜感度では年齢群による差がみられなかったのに対し，IVF下半視野平均網膜感度では有意な差がみられた（p＝0.012，Kruskal-Wallis検定）．MMSECtotalscoreは，若年群ではC29.5±0.93点，中年群ではC28.4C±1.5点，高齢群ではC27.3C±2.7点と，有意な差がみられた（p＝0.042，Kruskal-Wallis検定）．1週間の運転時間では年齢群による差はみられなかった．ETDS上で起きた事故は全体でC87件あり，そのうち視野と一致しない事故は全部でC39件あった．39件の内訳は，信号・止まれの標識の場面がC20件，対向車が右折してくる場面がC11件，左右から車などの対象物が飛び出してくる場面がC8件であった．ETDS上の事故と視野障害との不一致率を比較すると，若年群ではC9.1C±30.2％，中年群ではC12.5C±32.5％，高齢群ではC37.9C±45.1％と，有意な差がみられた（p＝0.026，Kruskal-Wallis検定）（図3）．高齢群は，中年群と比較して，ETDS上の事故と視野障害との不一致率が高い傾向があった（p＝0.068，Steel-Dwass検定）（図3）．CIII考按今回，若年群，中年群，高齢群に分けたCETDS上の事故と視野障害との不一致率は，高齢群ではC37.9C±45.1％と，若年群のC9.1C±30.2％，中年群のC12.5C±32.5％と比較して多くなっていることがわかった．運転外来では，ETDSを施行し，その走行映像を振り返ることで，実際の運転場面で視野障害によりどこが見えにくいのかを自覚してもらうことができる．患者は，リプレイ画像を見ることにより，赤信号や左右から飛び出してくる車などの対象物が視野障害部位に重なるために認識できなくなることが理解できる．一方で，視線計測装置を用いることで，実際に対象物を「見た」にもかかわらず事故が起きる，視野障害とは一致しない事故も存在することがわかった．視野と一致しない事故が起きた場面を患者と振り返ると，対象物を認識していたにもかかわらず，ブレーキを踏むタイミングが遅れたために衝突した例や，「止まれ」の標識を見ながら止まらないという交通ルールを理解していない，認知機能低下が疑われる例がみられた．ただし，ETDS上の事故と視野障害との不一致率は，多重比較を行ったところ，高齢群は中年群と比較して，不一致率が高い傾向があるものの，有意差が認められなかった．これは，対象の人数が少ないためだと思われ，今後症例を増やして検討する必要があると考えた．今回，若年群，中年群，高齢群では，高齢群が若年群・中年群と比較して，視力良好眼の視力，IVF下半視野平均網膜感度が低くなっていた．これは，対象者の多くが緑内障患者であり，高齢者ほど罹病期間が長く，進行例が多くなるためだと考えている．では，高齢視野障害患者の運転指導においては，どのようなことに気をつければよいのだろうか．過去の高齢者の自動車事故についての報告では，米国のアラバマ州で，70歳以上の高齢者ドライバーC2,000名に対して過去C5年間の事故歴の有無を聴取したものがある．Hum-phrey視野計でC60°までの視野を測定し左右の視野検査結果を重ね合わせるCbinocularCdrivingCvisual.eldを行ったところ，緑内障患者は正常者と比較してC1.65倍事故が多く，CbinocularCdrivingCvisual.eldの左方，上方，下方視野感度の低下が事故歴の有無に関与していた13）．一方CDeshmukhらは，インドの高齢緑内障ドライバー100名，正常者C50名の事故歴を調べたところ，緑内障が重症になるほど運転を中止したり，制限をしているため，緑内障患者に事故が多いということはなく，高齢緑内障ドライバーは正常高齢者と比較して事故が多いということもなかったと報告している14）．このように，高齢視野障害患者が事故のリスクが高いかどうか，エビデンスは存在しない．これまで，当院では，高齢者ドライバーに対してCETDSを行った結果，認知機能障害が疑われたC2症例を報告している7）．これらC2症例は，いずれも視野と一致しないCETDS上の事故場面があり，MMSEの点数が低いことから，認知機能の低下を疑い，認知症専門病院に紹介した．今回，MMSEが良好でも視野障害と一致しないCETDS上の事故は起きており，認知機能の低下だけではなく，運動能力や判断力の低下なども影響していると思われた．視野障害患者の運転指導にあたっては，どのような運転場面でリスクがあるかを知らせ，注意喚起をすることが大切である．さらに，70歳以上の高齢者ドライバーに対しては，視野障害に加えて，認知機能や判断力，運動能力の低下などによる影響も考慮するべきだと考える．そして，患者およびその家族に視野障害も事故の原因になりうることを説明し，治療を継続することも重要である．文献1）日本緑内障学会：「日本緑内障学会多治見疫学調査」報告，C20122）JohnsonCCA,CKeltnerJL：IncidenceCofCvisualC.eldClossCinC20,000CeyesCandCitsCrelationshipCtoCdrivingCperformance.CArchOphthalmolC101：371-375,C19833）OwsleyCC,CBallCK,CMcGwinCGCJrCetal：VisualCprocessingCimpairmentCandCriskCofCmotorCvehicleCcrashCamongColderCadults.JAMAC279：1083-1088,C19984）McGwinG,XieA,MaysAetal：Visual.elddefectsandtheCriskCofCmotorCvehicleCcollisionsCamongCpatientsCwithCglaucoma.InvestOphthalmolVisSciC46：4437-4441,C20055）HaymesCSA,CLeblancCRP,CNicolelaCMTCetal：RiskCofCfallsCandCmotorCvehicleCcollisionsCinCglaucoma.CInvestCOphthal-molVisSciC48：1149-1155,C20076）TanabeCS,CYukiCK,COzekiCNCetal：TheCassociationCbetweenprimaryopen-angleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSciC52：4177-4181,C20117）平賀拓也，國松志保，野村志穂ほか：運転外来にて認知機能障害が明らかになったC2例．あたらしい眼科C38：1325-1329,C20218）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinoc-ularCvisualC.eldCsensitivityCfromCmonocularCvisualC.eldCresults.InvestOphthalmolVisSciC41：2212-2221,C20009）CrabbCDP,CFitzkeCFW,CHitchingsCRACetal：ACpracticalCapproachCtoCmeasuringCtheCvisualC.eldCcomponentCofC.tnesstodrive.BrJOphthalmolC88：1191-1196,C200410）HuS,SmithND,SaundersLJetal：PatternsofbinocularvisualC.eldClossCderivedCfromClarge-scaleCpatientCdataCfromCglaucomaCclinics.COphthalmologyC122：2399-2406,C201511）FolsteinCMF,CFolsteinCSE,CMcHughPR：C“Mini-mentalCstate”.Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatrResC12：189-198,C197512）Kunimatsu-SanukiS,IwaseA,AraieMetal：Anassess-mentofdriving.tnessinpatientswithvisualimpairmenttoCunderstandCtheCelevatedCriskCofCmotorCvehicleCacci-dents.BMJOpenC5：e006379,C2015C109-116,C201613）KwonCM,CHuisinghCC,CRhodesCLACetal：Association14）DeshmukhAV,MurthyGJ,ReddyAetal：OlderdriversbetweenCglaucomaCandCat-faultCmotorCvehicleCcollisionCandCglaucomaCinIndia：drivingChabitsCandCcrashCrisks.CJinvolvementCamongColderCdrivers.COphthalmologyC123：CGlaucomaC28：896-900,C2019＊＊＊

2018 年に施行された基準変更に伴う視覚障害認定者数の推移

admin — Tue, 30 Aug 2022 15:28:05 +0000

《原著》あたらしい眼科39（8）：1148.1152，2022c2018年に施行された基準変更に伴う視覚障害認定者数の推移田中康平生杉謙吾一尾多佳子竹内真希近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学ImpactoftheChangesinVisualImpairmentCerti.cationCriteriaInstitutedin2018KoheiTanaka,KengoIkesugi,TakakoIchio,MakiTakeuchiandMineoKondoDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更された．今回筆者らは認定基準変更後の変化について三重県における視覚障害認定者を対象に調査したので結果を報告する．対象および方法：対象は認定基準変更前後1年間に該当する2017年7月.2019年6月の2年間に三重県にて身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害と認定された全395名である．対象者の身体障害者診断書・意見書から年齢・性別・等級分布・原因疾患を調査した．結果：視覚障害認定者数は変更後，1.4倍増加した．年代別では50歳代.90歳代のすべての年齢層で増加した．認定等級別では2級の認定者数が2.1倍となり割合で15.8ポイント増加した．疾患別では緑内障による認定者数が2.3倍となり割合で19.0ポイント増加した．結論：2018年に行われた視覚障害認定基準の変更前後で認定等級では2級が原因疾患では緑内障が増加していた．Purpose：InJuly2018,thede.nitionofvisualimpairmentdeterminedbytheActonWelfareofPhysicallyDisabledPersonswerechangedinJapan.Thepurposeofthisstudywastoinvestigatethe.uctuationsinvisualimpairmentpreandpostcriteriachangeinpersonsinMiePrefecture,Japan.SubjectsandMethods：Inthisstudy,weexaminedthephysicaldisabilitycerti.catesissuedbetweenJuly2017andJune2019inMiePrefecturetoper-sonswhobecameregisteredasvisuallyimpairedduringthatperiod.Subjectage,gender,gradeofcerti.cation,andcauseofvisualimpairmentwerealsoinvestigated.Results：Wefoundthat395personsbecameregisteredasvisu-allyimpairedduringtheperiod,thatthenumberofcerti.edpersonsincreased1.4timesafterthecriteriachange,andthattheincreaseoccurredinallagegroupsfromage50toage90.Inregardtotheclassi.cationbygrade,grade2nearlydoubledandincreasedby15.8points.Inregardtothecauseofcerti.cation,diseaseanalysisshowedthatglaucomaincreased2.3times,andthattherateincreasedby19.0points.Conclusion：Our.ndingsshowthatduetothechangeinthecriteriaforvisualimpairmentin2018,therehasbeenanincreaseinthenum-berofgrade2andglaucomapatientsinMiePrefecture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（8）：1148.1152,2022〕Keywords：視覚障害，視野障害，身体障害者診断書・意見書，緑内障．visualimpairment,visual.eldimpair-ment,physicaldisabilitycerti.cates,glaucoma.はじめに2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更された．この変更により，たとえば視力障害は「両眼の視力の和」から「良い方の眼の視力」での認定に，また視野障害は「ゴールドマン型視野計による基準のみ」から「ゴールドマン型視野計または自動視野計のどちらか一方」での認定が可能となるなど種々の見直しが行われた．今回筆者らは，2018年7月に行われた視覚障害認定基準の変更を受け，三重県における新規視覚障害認定者を対象に基準変更前後の変化について比較・検討を行ったので報告する．I対象および方法調査期間は2018年7月の認定基準変更の前後1年間ずつ，2017年7月.2019年6月の2年間である．期間内に三重県に住民票がありかつ新規に視覚障害の認定を受けた全395〔別刷請求先〕生杉謙吾：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学Reprintrequests：KengoIkesugi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-city,Mie514-8507,JAPAN1148（138）例を対象とした．今回の調査対象者は調査期間内に新規に視覚障害者として認定された者であり，再認定者（継続認定者）は対象外とした．対象者の身体障害者診断書・意見書から年齢・性別・等級分布・原因疾患を調査した．原因疾患の項目に複数の疾患が記載されている場合は，1番目に記載されているものを原因疾患とした．また，障害等級については最終的に認定された等級であり，提出された身体障害者診断書・意見書に不備がある場合などでは三重県障害者相談支援センターから提出医への再確認が行われている．認定基準変更前の1年間（2017年7月.2018年6月）を「変更前」，変更後の1年間（2018年7月.2019年6月）を「変更後」として比較，検討を行った．本研究はヘルシンキ宣言の倫理規定に基づき，プライバシー保護に最大限配慮されており，個人情報を除いた資料が三重県障害者相談支援センターから提供され，また三重大学医学部附属病院医学系研究倫理審査委員会にて承認（U2020-021）されたものである．II結果視覚障害認定者数は，変更前164人に対し変更後231人であり1.4倍の増加となった（図1a）．変更前後の認定者数の月別比較（図1b）では，5月と11月以外のすべての月で変更後に増加がみられた．11月は同数であった．男女比は，変更前で男性47.6％，女性52.4％，変更後は男性54.1％，女性45.9％であった（図2）．a：実数（人）250200150100500（人）b：月別実数変更前変更後図1基準変更前後の認定者数変更前変更後図3に年齢別認定者数の分布を示す．30歳代，40歳代では変更前後でまったくの同数であった一方，80歳代は1.2倍，60歳代では1.4倍，70歳代では1.5倍に増加した．また50歳代および90歳代はそれぞれ変更前後で2倍以上に増加するなど，50歳代.90歳代までのすべての年齢層で増加した．図4aおよびbに認定等級別実数の分布および割合を示した．実数で比較すると2級の認定者数が変更前後で2.1倍に増加していた．その他，1級，4級，5級で増加，3級と6級では減少がみられた．割合で比較すると，2級は33.5％から49.4％と15.9ポイントの増加がみられた．図5aおよびbに視覚障害の原因上位4疾患である緑内障，糖尿病網膜症，網膜色素変性，黄斑変性と，その他の疾患での認定者の実数分布および割合を示した．実数で比較すると緑内障による認定者数が変更前後で2.3倍に増加していた．割合で比較すると緑内障は変更前後で28.7％から47.6％と18.9ポイントの増加がみられた．III考察今回，筆者らは2018年7月に行われた視覚障害認定基準の変更を受け，三重県厚生事業団三重県身体障害者総合福祉センターの協力を得，三重県において2017年7月.2019年6月に身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害の認定を受けた者を対象とした調査を行うこととした．さて視覚障害認定の全国調査に関してはこれまでいくつかの報告1.3）があるが，いずれも全国を複数地域に分け，各地域で1自治体を抽出して行われたサンプル調査であった．その後，森實らがわが国で初めて全国の自治体で18歳以上を対象とした調査を2015年度の1年間で行い，年齢，性別，等級，原因疾患などについての結果を報告した4,5）．一方，生杉らは今回の報告と同様の手法で，三重県における新規視覚障害者を対象とした全例調査を2004年度から2013年度の10年間にかけて行い結果を報告している6）．変更前変更後男性女性男性女性図2男女比（人）706050403020100～3940～4950～5960～6970～7980～8990～（歳）変更前変更後図3年齢分布a：実数（人）120100806040200123456（級）変更前変更後b：割合6級6級5.5％3.5％3級4.3％3級9.8％変更前変更後図4認定等級a：実数（人）120100806040200緑内障糖尿病網膜症網膜色素変性黄斑変性その他変更前変更後b：割合網膜色素変性9.5％糖尿病網膜症変更前変更後10.0％図5原因疾患これらの結果によると，人口10万人当たりの認定者数は全国で13.3人，三重県は13.9人であり，また原因疾患の割合をみると，全国平均では上位から緑内障（29％），網膜色素変性（15％），糖尿病網膜症（13％），黄斑変性（8％）と続くのに対し，三重県では上位から緑内障（27％），糖尿病網膜症（17％），網膜色素変性（13％），黄斑変性（12％）などとなり，2位と3位の順位は入れ替わっているものの上位4疾患は同じであり疾患割合としても全国平均と三重県では近い値となっていた．今回，2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更されたことによる全国での手帳の取得状況の変化については，全国調査の結果を待つ必要があるが，全国での1年間の視覚障害認定者数は18歳以上で12,000人以上であり4），全数を対象とした詳細な調査を頻回に繰り返すことは多くの労力がかかると考えられ，今回のような一定の地域内の全数を対象とした調査も有用なデータとなりうると考えられる．さて新しい認定基準が適用される前後の変化について今回の結果では，認定者数は全体で1.4倍に増加した．とくに50歳以上の全年齢層で認定者数が増加，等級別では2級の認定者数が倍増，また原因疾患では緑内障が倍増し割合として全体の47.6％を占めることとなった．この原因として今回の基準変更前後で実際に視覚障害患者が急増したとは考えにくいため，適用基準が変わり申請者が増え，見た目上の視覚障害者が増えた可能性がある．今回の基準変更の詳細については2016年8月に取りまとめられた「視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書」7）に述べられている．視力障害の認定については，日常生活は両眼開放で行っていることから，「両眼の視力の和」から「視力の良い方の眼の視力」で認定されることとなった．また，視野障害の認定も，Goldmann型視野計における視能率の廃止と自動視野計における等級判定の導入など大きな基準変更があった．とくにGoldmann型視野計では，新たにI/4指標を用いた「周辺視野角度」およびI/2指標を用いた「中心視野角度」を判定に用い，また現在の眼科一般診療で広く一般に普及している自動視野計による基準も新たに示され，10-2プログラムによる「両眼中心視野視認点数」および周辺視野の評価は「両眼開放エスターマンテスト」8,9）にて行われることとなった．最近では，自動視野検査結果の一部を自動で計算するプログラムもあり，申請書の作成を容易なものとしてくれる．このようないくつかの具体的な基準変更が視覚障害者手帳の発行数や対象疾患に影響を与えている可能性がある．最後に，今回の調査結果は身体障害者本来の実数を反映していない可能性がある．視覚障害者手帳の申請に関してはいわゆる申請漏れが存在することが知られており，過去には本来視覚障害認定者となるはずの患者が障害者として認定されていない例が多く報告され，障害者手帳の取得率は30.50％程度に止まるとされている10.12）．一方，今回の研究で明らかとなったように基準変更後に認定者数が増加した背景には，認定基準変更を契機として患者，医療従事者ともに視覚障害者手帳取得への関心が高まった可能性が考えられる．とくに緑内障に関しては定期的な視野測定が行われる診療特性と視野障害に関して自動視野計での認定が可能となったことでより多くの施設で認定ができるようになった可能性があり，今後さらに詳細な資料を収集解析することで今回の視覚障害者数変化の原因が明らかになると考えられる．今回，三重県での調査結果を報告したが，2018年の認定基準の見直しに伴い全国的にも視覚障害者数や認定等級の分布に一部大きな変化が起こっている可能性がある．視覚障害者のQOL（生活の質）低下をできる限り正しく評価し視覚障害者手帳取得という社会的サポートへの橋渡しの重要性を考えるうえで本報告がその一助となる可能性がある．IV結論2018年に行われた視覚障害認定基準の変更前後における三重県での視覚障害認定者の変化について報告した．認定等級では2級が，原因疾患では緑内障が著明に増加していた．全国の動向は全国全例調査の結果を待つ必要があるが，本県における調査結果は過去の同様の調査でも比較的全国平均に近いことが多く，今後のわが国での視覚障害者に対する施策を考えるうえで有益な情報となりうると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）中江公裕，小暮文雄，長屋幸朗ほか：わが国における視覚障害の現況．厚生の指標38：13-22,19912）中江公裕，増田寛次郎，石橋達朗：日本人の視覚障害の原因．医学のあゆみ225：691-693,20083）若生里奈，安川力，加藤亜紀ほか：日本における視覚障害の原因と現状．日眼会誌118：495-501,20144）MorizaneY,MorimotoN,FujiwaraAetal：IncidenceandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmol63：26-33,20195）森實祐基，守本典子，川崎良ほか：視覚障害認定の全国調査結果の都道府県別検討．日眼会誌124：697-704,20206）IkesugiK,IchioT,TsukitomeHetal：Annualincidencesofvisualimpairmentduring10-yearperiodinMieprefec-ture,Japan.JpnJOphthalmol61：293-298,20177）視覚障害の認定基準に関する検討会：視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書．厚生労働省参考資料2017：https://www.mhlw.go.jp/.le/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000189667.pdf8）EstermanB：Functionalscoringofthebinocular.eld.Ophthalmology89：1226-1234,19829）XuJ,LuP,DaiMetal：Therelationshipbetweenbinoc-ularvisual.eldlossandvariousstagesofmonocularvisu-al.elddamageinglaucomapatients.JGlaucoma28：42-50,201910）谷戸正樹，三宅智恵，大平明弘ほか：視覚障害者における身体障害者手帳の取得状況．あたらしい眼科17：1315-1318,200011）堀田一樹，佐生亜希子：視覚障害による身体障害者手帳取得の現況と課題．日本の眼科74：1021-1023,200312）藤田昭子，斎藤久美子，安藤伸朗ほか；新潟県における病院眼科通院患者の身体障害者手帳取得状況．臨眼53：725-728,1999＊＊＊

En Face Swept-Source OCTを用いた急性帯状潜在性網膜外層症における視細胞内節エリプソイドの評価

admin — Tue, 29 Sep 2020 15:25:30 +0000

《原著》あたらしい眼科37（9）：1161.1165，2020cEnFaceSwept-SourceOCTを用いた急性帯状潜在性網膜外層症における視細胞内節エリプソイドの評価馬場悠花里＊1,2梅岡亮介＊1青柳蘭子＊2浦島容子＊3敷島敬悟＊2中野匡＊2酒井勉＊2,3＊1東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科＊2東京慈恵会医科大学附属病院眼科＊3愛宕アイクリニックCEvaluationofPhotoreceptorEllipsoidZoneinAcuteZonalOccultOuterRetinopathywithEnFaceSwept-SourceOpticalCoherenceTomographyYukariBaba1,2）C,RyosukeUmeoka1）,RankoAoyagi2）,YokoUrashima3）,KeigoShikishima2）,TadashiNakano2）andTsutomuSakai2,3）1）DepartmentofOphthalmology,JikeiDaisanHospital,2）3）AtagoEyeClinicCDepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,目的：Swept-sourceOCT（SS-OCT）を用いて視細胞内節エリプソイド（EZ）のCenfaceview解析を行い，急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）における視細胞障害の評価に関して新たな知見を得たので報告する．症例：対象は，男性C3例，平均年齢はC36歳であった．全例に，急性の視力・視野障害がみられ，視野障害部位に一致して，SS-OCTではCEZの不明瞭化を，多局所網膜電図では応答密度の低下を認めたことからCAZOORと診断した．EZのCenCfaceview解析を行い，視野障害の程度と比較した．EZのCenCfaceview画像の異常低反射域は視野障害部位と一致していた．また，視野障害が改善した症例では，EZの異常低反射域も縮小した．結論：SS-OCTを用いたCEZのCenCfaceview解析は，AZOORにおける視細胞障害の範囲の同定と経過評価に有用であった．SS-OCTのCenfaceview解析によるCEZの評価は，AZOORの新しいCimagingbiomarkerとなる可能性が示唆された．CPurpose：Toevaluatethephotoreceptorellipsoidzone（EZ）ineyeswithacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）usingenfaceswept-sourceopticalcoherencetomography（SS-OCT）C.Caseseries：EnfaceOCTimageswereobtainedusingSS-OCTfrom3malepatients（3eyes）withAZOORandcomparedwithvisual.eld.ndings.Visual.eldexaminationswereperformedbyHumphrey30-2orGoldmannperimetry.Foralleyes,photoreceptordamageCwasCvisualizedCasCaChypore.ectiveCareaConCtheCEZ.CFurthermore,CtheCareaCwasCwellCcorrelatedCwithCtheCvisualC.eldC.ndings.CConclusion：EnCfaceCSS-OCTCmayCbeCusefulCforCvisualizingCtheCpresenceCofCAZOORCandCitsCdiseasefollow-up.TheareaofphotoreceptordamageexaminedonenfaceOCTimagesshowedawellcorrelationwithfunctionalvisual.elddefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（9）：1161.1165,C2020〕Keywords：SS-OCT，enfaceview，急性帯状潜在性網膜外層症，視細胞内節エリプソイド，視野障害．SS-OCT,enfaceview,AZOOR,ellipsoidzone,visual.elddefect.Cはじめに急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterreti-nopathy：AZOOR）は急性の視力・視野障害を呈し，網膜外層の機能的・形態的障害がみられる原因不明の疾患である1）．多くの症例で検眼的に網膜に異常所見は生じず，多局所網膜電図（multifocalelectroretinogram：mfERG）や光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で，視野異常部位に一致した網膜外層の機能・形態障害を証明することで診断される2）．mfERGでは視野障害部位に一致した応答密度の低下がみられるとされており，OCTでは視野障害〔別刷請求先〕馬場悠花里：〒201-8601東京都狛江市和泉本町C4-11-1東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科Reprintrequests：YukariBaba,DepartmentofOphthalmology,JikeiDaisanHospital,4-11-1Izumihonchou,Komae,Tokyo201-8601,JAPANC部位の視細胞内節エリプソイド（ellipsoidzone：EZ）の不明瞭化がみられることが特徴的な所見である3）．CEnface画像は連続して撮影した網脈絡膜の断層像（Bスキャン像）から構築された冠状断像であり，網膜面に対して水平の断面像（Cスキャン像）である．検眼鏡的所見と同じ面で捉えられるため，病変の大きさ，位置，形状，分布などの把握が可能である．また，近年，眼球壁の曲率による歪みを平坦化（.attening）させることで，描出したい層に応じたノイズが少ない画像が得られるようになった．今回，swept-sourceOCT（SS-OCT）のCenCfaceview解析を用いてCEZの評価を行い，AZOORにおける視細胞障害の評価に関して新たな知見を得たので報告する．CI症例症例のCSS-OCTのCenfaceview解析は，以下の手順で行われた．C①Bruch膜（Bruchmembrane：BM）を基軸とした.attening機能により，EZを抽出（Bスキャン像）．C②マニュアルでCEZに基線を合わせ，高精細なCenface画像を取得（Cスキャン像）．〔症例1〕22歳，男性．主訴：左眼視野障害，羞明．現病歴：4日前より左眼中心から外側にかけての視野異常・羞明が出現し，精査目的で東京慈恵会医科大学附属病院を受診した．初診時所見：視力は右眼C0.06（1.5C×.4.25D），左眼C0.06（0.2C×.4.00D），眼圧は右眼16mmHg，左眼C16mmHgであった．前眼部，中間透光体，眼底に異常はなく（左眼眼底：図1a），自発蛍光で，視神経乳頭から黄斑部にかけて過蛍光領域がみられた（図1b）．Humphrey視野検査で，左眼Mariotte盲点の拡大と中心感度の低下を認め（図1c），OCTでは視野障害部位に一致してCEZの不明瞭化を（図1d），mfERGでは視野障害部位に一致した応答密度の低下がみられた（図1e）．EZのCenCfaceview解析では，視野障害部位に一致した低反射域を認めた（図1f）．AZOORと診断し，本人の希望によりステロイドパルス療法を施行した．治療後，左眼矯正視力はC0.2であったが，視野，OCTともに改善がみられ（図2a,b），enCfaceview画像では低反射域の縮小を認めた（図2c）．〔症例2〕49歳，男性．主訴：右眼視野障害，羞明．現病歴：右眼中心から外側にかけての視野異常・羞明を主訴に他院を受診し，AZOORと診断された．自覚症状の増悪を認めたため，精査目的で東京慈恵会医科大学附属病院を受図1症例1の初診時の所見（22歳，男性：左眼）Ca：眼底写真．明らかな異常を認めない．Cb：自発蛍光．視神経乳頭から黄斑部にかけて過蛍光領域を認めた．Cc：Humphrey視野検査．Mariotte盲点の拡大と中心感度の低下を認めた．Cd：OCT．EZの不明瞭化（C.）を認めた．Ce：mfERG．視野障害部位に一致した応答密度の低下を認めた．f：EZのCenfaceview画像．視野障害部位に一致した低反射域を認めた．図2症例1のステロイドパルス療法施行後の所見a：Humphrey視野検査．感度低下の改善を認めた．Cb：OCT．EZの不明瞭化の改善を認めた．Cc：EZのCenfaceview画像．異常低反射域の縮小を認めた．図3症例2の初診時の所見（49歳，男性：右眼）Ca：Humphrey視野検査．Mariotte盲点から上下に感度低下を認めた．Cb：OCT．EZの不明瞭化を認めた．Cc：EZのCenCfaceview画像．視野障害部位に一致した低反射域を認めた．診した．初診時所見：視力は右眼C0.04（1.2C×.6.50D（cyl.0.25DAx50°），左眼C0.06（1.2C×.6.50D（cyl.0.50DAx150°），眼圧は右眼C10CmmHg，左眼C10CmmHgであった．前眼部，中間透光体，眼底に異常はなく，Humphrey視野検査で右眼Mariotte盲点から上下に感度低下がみられ（図3a），OCTでは視野障害部位に一致したCEZの欠損を認めた（図3b）．自発蛍光では同部位で低蛍光を示し，enfaceview画像では視野障害部位に一致した低反射域がみられた（図3c）．〔症例3〕37歳，男性．主訴：右眼視野障害，羞明．現病歴：数日前から右眼中心から外側にかけての視野異常・羞明が出現し，他院受診．視野検査にてCMariotte盲点の拡大を認め，精査目的で東京慈恵医大附属病院を受診した．初診時所見：視力は右眼C0.04（1.5C×.9.50D（cyl.1.25DAx15°），左眼C0.04（1.5C×.9.00D（cyl.1.00DAx160°），眼圧は右眼C11CmmHg，左眼C11CmmHgであった．前眼部，中間透光体，眼底に異常はなく，Goldmann視野検査でCMari-otte盲点拡大がみられ（図4a），OCTでは視野障害部位に一致したCEZの不明瞭化を認めた（図4b）．EnCfacevie画像では視野障害部位に一致した低反射域がみられた（図4c）．AZOORと診断し，本人の希望によりステロイドパルス療法を施行した．治療後，視野，OCTともに改善がみられ（図5a,b），enCfaceview画像では低反射域の縮小を認めた（図5c）．CII考按本研究は，AZOORの症例においてCEZのCenfaceOCT画像における異常低反射域が視野障害部位と一致すること，視野障害の改善と異常低反射域の改善に相関があることを明らかにした．このことは，SS-OCTを用いたEZのenCfaceview解析がCAZOORの病変範囲，経過観察の評価に有用であることを示し，AZOORの新たなCimagingbiomarkerとなる可能性を示唆した．既報では，多発消失性白点症候群（multipleCevanesentCwhiteCdotsyndrome：MEWDS），Stargardt病，ヒドロキシクロロキン網膜症においてCEZのCenCfaceOCT画像所見と視野障害や網膜機能障害との相関が指摘されており，本解析が病勢の把握に有用であるとされている4.6）．しかし，それぞれの疾患は病態が異なることからその解釈には十分な注意を要する．MEWDSは主要な病態が網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）の炎症であり，視細胞障害は二図4症例3の初診時所見（37歳，男性：右眼）Ca：Goldmann視野検査．Mariotte盲点拡大を認めた．Cb：OCT．EZの不明瞭化を認めた．Cc：EZのCenfaceview画像．視野障害部位に一致した低反射域を認めた．図5症例3のステロイドパルス療法施行後の所見a：Goldmann視野検査．Mariotte盲点拡大の改善を認めた．Cb：OCT．EZの不明瞭化の改善を認めた．Cc：EZのCenCfaceview画像．異常低反射域の縮小を認めた．次的な変化であることから，蛍光眼底造影検査や眼底自発蛍光などのCRPE障害をより正確に反映する画像機器が病勢把握には有用であると考えられる．Stargardt病は視細胞とRPEの両方に病変の主座があると考えられるが，RPE障害が視細胞障害に先行すると考えられており，EZのCenCfaceview解析は眼底自発蛍光の補助的な役割であると指摘されている．ヒドロキシクロロキン網膜症は，視細胞とCRPEの両方に障害が及ぶが，病変の評価にはCEZのCenCfaceCview解析が優れていることが示されている．Ahnらは，眼底自発蛍光では初期あるいは中期の網膜症の正確な評価が困難であることをあげ，正確かつ簡便な評価が可能なCEZのCenCfaveview解析に一日の長があると述べている6）．本研究で対象となったCAZOORは，視細胞障害が本態であることから，EZのCenfaceview解析がとくに有用であると考えられる．さらに，本研究では広角画像を用いたことで，視細胞障害の存在や範囲を一つの画像で捉えることが可能となり，病変範囲の把握や視野との対比のうえで大きな利点であった．網膜変性疾患における視野検査は，視力障害を伴う場合には，その評価が困難である場合が多い．とくにCHumphrey視野計による明度識別視野検査は増分閾値を測定する検査であるため，錐体が中心に障害される疾患，錐体ジストロフィやCAZOORなどでは，信頼性の高いデータが得にくい．mfERGや局所CERGは有用性が高いが，手技が煩雑で，時間を要し，高い専門性が必要となる．新しいCOCTであるスペクトラルドメインCOCTやCSS-OCTはその高い解像度から網膜層別解析が可能であり，網膜変性疾患ではCERGなどの機能検査を行う前に，視細胞障害を高精度に検出できることが知られている．AZOORにおけるCEZの異常所見も，Bスキャンで明確かつ迅速に捉えられるが，本人の自覚症状に即した病変の拡がりを識ることには及ばない．AZOORにおけるCEZのCenCfaceview解析は，明確，迅速，かつ他覚的に病変の拡がりを検出することが可能であり，有用性が高いと考えられる．EZのCenfaceview解析がCAZOORのCimagingbiomarkerとして確立されるにあたっては，いくつかの問題点があげられる．SS-OCTにおけるC.attening機能を使用し，AZOORの病態と関連がないCBruch膜を基軸とすることで，より正確にCEZを抽出することができると考えるが，segmentation時のCEZの選択が手動となることから，主観的要素が介入する可能性は否定できない．EZはある程度の厚みがあることから検者間で抽出画像に違いがみられる可能性もある，また，広く実用化するにあたっては，解析の簡便化に加えて，定量的評価を可能にするソフトの開発も重要となる．以上の問題点が考慮されるが，病態に精通した複数の検者による本解析は，AZOORにおける視細胞障害の新たな指標となる可能性を示唆する．以上より，SS-OCTのCenfaceview解析による視細胞内節エリプソイドの評価は，視細胞障害の範囲と程度を簡便に他覚的に評価可能で，AZOORの新しいCimagingCbiomarkerとなりうると考えられた．文献1）GassJD：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDondersCLecture：TheNetherlandsOphthalmologicalSociety,Maas-tricht,CHolland,CJuneC19,C1992.CJCClinCNeuroophthalmolC13：79-97,C19932）MrejenCS,CKhanCS,CGallego-PinazoCRCetal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：aCclassi.cationCbasedConCmulti-modalimaging.JAMAOphthalmolC132：1089-1098,C20143）FujiwaraCT,CImamuraCY,CGiovinazzoCVJCetal：FundusCauto.uorescenceCandCopticalCcoherenceCtomographicC.nd-ingsCinCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CRetinaC30：C1206-1216,C20104）PichiCF.,CSrvivastavaCS,CChexalCSCetal：EnCfaceCopticalCcoherencetomographyandopticalcoherencetomographyangiographyCofCmultipleCevanescentCwhiteCdotCsyndrome.CRetinaC36：S178-S188,C20165）GreensteinCVC,CNunezCJ,CLeeCWCetal：ACcomparisonCofCenfaceopticalcoherencetomographyandfundusauto.u-orescenceinStargardtdisease.InvestOphthalmolVisSciC58：5227-5236,C20176）AhnSJ,JoungJ,LeeBR：Enfaceopticalcoherencetomog-raphyCimagingCofCthephotoreceptorClayersCinChydroxychlo-roquineretinopathy.AmJOphthalmolC199：71-81,C2019＊＊＊

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