白内障手術における着色ディスコビスクRの臨床使用

admin — Wed, 31 Mar 2010 09:30:36 +0000

———————————————————————-Page1（109）3870910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：387390，2010cはじめに白内障手術において，水晶体超音波乳化吸引術が標準的な術式となり，装置や手術手技の進歩により眼組織への侵襲が非常に少なくなった．これらの進歩に加え，粘弾性物質が空間を維持することで手術の操作性を向上させ，さらに，前房内に滞留することで器具と眼内組織，あるいは超音波乳化吸引術で破砕された水晶体核片と角膜内皮の接触を軽減することが期待されている．近年，粘弾性物質の英語名称は“vis-coelasticmaterial”から“ophthalmicviscosurgicaldevic-es”に標準化され1），よりいっそう，術中の道具としての役割が注目されている．粘弾性物質は，凝集型と分散型に分類され，それぞれの特性を生かしたソフトシェル法が術中に角膜内皮保護する面から広く使われている2）．新しく開発されたディスコビスクRは，分散型のビスコートRと同じヒアルロン酸ナトリウムとコンドロイチン硫酸エステルナトリウムの配合剤であるが，コンドロイチン硫酸は4％のままで，ヒアルロン酸ナトリウムの分子量を高くし，濃度を1.65％と低くすることで，分散型の眼内滞留性を保ちつつ，手術終了時の吸引除去が容易な凝集型の利点が加わることが期待されている．〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN白内障手術における着色ディスコビスクRの臨床使用ビッセン宮島弘子吉野真未東京歯科大学水道橋病院眼科ClinicalUseofStainedDisCoViscRinCataractSurgeryHirokoBissen-MiyajimaandMamiYoshinoDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital凝集型と分散型の特徴を有する新しい粘弾性物質であるディスコビスクRをフルオレセインで着色し，白内障手術時の眼内動態を観察した．本臨床治験の目的を説明し同意の得られた加齢白内障11例11眼，男性6例，女性5例，平均年齢70.9歳を対象とし，ディスコビスクRを前房内注入して前切開後，水晶体超音波乳化吸引時における眼内滞留状況を術者が4段階評価し，灌流・吸引チップによる除去時間も測定した．安全性の確認として術前から術30日後に矯正視力，眼圧，角膜厚，角膜内皮細胞を観察した．ディスコビスクRは水晶体核超音波乳化吸引術直後，全例において眼内滞留が確認され，27.7％は十分，72.7％はかなり残ったという評価で，除去に要した時間は4.2±2.6秒であった．臨床上問題になる眼圧，角膜厚，角膜内皮細胞数への影響はなかった．着色ディスコビスクRにより超音波乳化吸引時の滞留状態が確認され，角膜内皮保護の面で有用な手術補助剤であることが示唆された．TheDisCoViscR,anewlydevelopedophthalmicviscosurgicaldevice（OVD）thathasbothcohesiveanddisper-sivecharacteristics,wasstainedwithuoresceinanditsbehaviorinsidetheeyewasobservedunderanoperatingmicroscope.Informedconsentwasobtainedfromthe11cataractpatients（11eyes）takingpartinthisclinicaltrial.FollowingtheinjectionofDisCoViscRintotheanteriorchamberandanteriorcapsulorrhexis,residualDisCoViscRafterphacoemulsicationandthedurationofaspirationusingtheirrigation/aspirationtipwereevaluated.Inallcases,DisCoViscRremainedintheeyeuntilthenuclearfragmentshadbeenaspirated,theaveragetimeofremovalbeing4.2±2.6seconds.Noneofthecasesshowedanyadverseeectonvisualacuity,intraocularpressure,cornealthicknessorendothelialcellcount,upto1monthpostoperatively.StainingwasusefulinevaluatingDisCoViscRbehaviorinsidetheeye；possibleprotectionofthecornealendotheliumduringphacoemulsicationwassuggested.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：387390,2010〕Keywords：粘弾性物質，ヒアルロン酸ナトリウム，白内障手術，眼内滞留能，角膜内皮保護．ophthalmicvisco-surgicaldevice,sodiumhyaluronate,cataractsurgery,intraocularretentionability,endotheliumprotection.———————————————————————-Page2388あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（110）筆者らは摘出豚眼を用いて，実験的に着色したディスコビスクRの眼内滞留能を観察した3,4）が，実際の白内障手術においては，眼球の大きさ，すなわち前房容積が異なり，さらに，混濁した水晶体を操作する際，超音波チップの向きや動きに差があり，滞留能が異なる可能性は否定できない．今回，着色したディスコビスクRを用いた白内障手術における臨床治験の機会を得たので，その成績を報告する．I対象および方法1.対象本臨床治験は，日本人白内障患者を対象に実施した眼内滞留能試験で，選択基準は超音波水晶体乳化吸引術による白内障摘出および眼内レンズ挿入術を必要とする40歳以上の加齢白内障例で，核硬度2以下（Emery-Little分類），緑内障，角膜疾患など視力に影響する眼疾患を合併していない11例11眼を対象とした．本研究は施設の治験審査委員会にて審議された後，ヘルシンキ宣言に則り，患者から治験参加前にインフォームド・コンセントを取得し，術前検査，手術，術後経過観察が行われた．2.術式および術中評価方法点眼麻酔下，2.4mmの耳側角膜切開後，着色ディスコビスクRを前房内に注入し，チストトームにて直径5.05.5mmの前切開，ハイドロダイセクションを行い，その後，混濁した水晶体を超音波水晶体乳化吸引術にて除去した．使用した超音波乳化吸引装置はアルコン社INFINITIRで，灌流ボトルの高さは85cm，流量は毎分23ml，最大吸引圧は390mmHg，OZilTMtorsionalハンドピースに0.9mmフレア・ケルマンタイプの超音波チップとウルトラスリーブをセットし，全例torsional振動のみで出力70％設定を用いた．術式はPhacoChopによる二手法で，水晶体核吸引除去までに着色ディスコビスクRの残留状況を①十分残った（角膜内皮は十分に保護されていたと考えられる），②かなり残った（角膜内皮は保護されていたと考えられる），③少し残った（角膜内皮保護は不十分であったと考えられる），④残らなかった（角膜内皮保護はなかったと考えられる）の4段階で術者自身が術中所見および録画ビデオ画像から総合評価した．さらに超音波乳化吸引後に前房内に残留した着色ディスコビスクRを定量的に評価するために，皮質吸引に用いる灌流・吸引（irrigation/aspiration：I/A）チップで残留した着色ディスコビスクRの吸引除去に要する時間を，I/Aチップによる着色ディスコビスクR吸引開始から完全消失するまでに要した時間を録画画像から測定した5）．その後，残った皮質をI/Aチップで除去し，再度着色ディスコビスクRで前房および水晶体を満たし，アルコン社製アクリソフRシングルピースSN60ATをCカートリッジにセットし，インジェクターを用いて水晶体内挿入した．1例ごとのディスコビスクR使用量の平均は，前切開前の眼内注入0.25±0.05ml，眼内レンズセット用カートリッジ内0.10±0.04ml，眼内レンズ挿入前の水晶体形成0.13±0.04ml，計0.48±0.05mlであった．3.術後評価項目着色ディスコビスコR使用の安全性を確認する目的で，白内障手術後1，7，30日後に矯正視力，Goldmann圧平式眼圧計にて眼圧，スペキュラーマイクロスコピー（ノンコンロボ：コーナン社）にて角膜厚，角膜内皮細胞数を測定した．II結果全例，着色ディスコビスクRを手術顕微鏡下で十分に観察可能であった．着色ディスコビスクRを前房内に注入した際の顕微鏡下画像と，無着色凝集型粘弾性物質（アルコン社プロビスクR）を注入した同顕微鏡下画像を図1に示す．着色ディスコビスクR使用下，前切開，水晶体超音波乳化吸引図1a着色ディスコビスクR注入角膜切開後，前切開前に前房内に注入された着色ディスコビスクRは緑がかった色で確認できる．図1b無着色プロビスクR注入無着色プロビスクRは透明なため，前房内で観察することは困難である．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010389（111）術といった白内障手術手技に影響はなく，術中合併症はなかった．水晶体核の超音波水晶体乳化吸引直後における着色ディスコビスクRの眼内滞留能の評価は十分に残ったが27.3％（3/11例），かなり残ったが72.7％（8/11例）で，角膜内皮保護作用がないと考えられる少し残った，残らなかったという評価を得た症例はなかった．水晶体超音波乳化吸引直後のサイドビューで撮影したビデオからの静止画像を図2に示す．眼内がやや緑色に見えるが，これが残留した着色ディスコビスクRである．つぎに，超音波チップによる水晶体核およびエピヌクレウス除去後に，I/Aチップを眼内に挿入し，残留着色ディスコビスクRを完全に吸引除去するのに要した時間は，4.2±2.6秒（08秒）であった．0秒であった2例は，超音波チップにて水晶体核の乳化吸引除去まで着色ディスコビスクRが確認されたため，術者評価はかなり残ったとされたが，エピヌクレウスをI/Aチップでなく超音波チップで吸引除去する際，エピヌクレウスと一緒に着色ディスコビスクRが吸引されたため，I/Aチップでの吸引除去が必要なかった例である．術後矯正視力は，術前より低下した例はなく，術後30日における平均1.2，11例中10例が1.2以上と良好な結果であった．1例のみ矯正視力0.7で，年齢は86歳，術前は水晶体混濁のため，眼底の詳細な観察が困難であった．術後，加齢黄斑変性症が認められ，これが視力0.7の原因と考えられたが，所見から手術による影響ではなく術前から存在するものと考えられた．その他，安全性評価として眼圧，角膜厚，角膜内皮細胞数の術前から術後30日までの変化を図3，4に示す．眼圧は術後1日，角膜厚は術後7日でピークを示したが，臨床上問題となる変化はなかった．角膜内皮細胞数は術前が2,610.1±300.4/mm2，術後30日が2,613.8±362.5/mm2で，術後30日の変化率は0.1±7.7％と，ほとんど変動が認められなかった．III考按現在，臨床使用可能な着色粘弾性物質はなく，近年の水晶体超音波乳化吸引装置を用い臨床治験目的で作製された着色ディスコビスクRによる今回の術中観察結果，および術後成績は，粘弾性物質の特徴を理解するうえで有用と思われる．今回の症例数は臨床治験のため限られているが，1992年に着色粘弾性物質を眼内レンズ挿入術に用いた臨床成績がわが国および海外から報告されている6,7）．当時の着色目的も眼内挙動をみることで，手術手技や術後炎症への影響がないことが確認され，ヒーロンイエローRという名称で販売された．しかし，現在のように眼内滞留して眼組織を保護するという面での関心度は低く，広く普及するには至らず製造中止となっている．眼内への毒性については，1mlヒアルロン酸ナトリウム10mgにフルオレセインナトリウム0.005mg含有の凝集型粘弾性物質を家兎眼の前房内に注入し，眼圧，角膜および全身性に影響がないことが報告されている8）．今回は，術後30日までの結果で着色による問題は認められなかった．図2超音波乳化吸引直後に残った着色ディスコビスクRサイドビュービデオカメラで撮影した眼内の様子．水晶体超音波乳化吸引後，超音波チップを眼外に出したところで，角膜裏側に緑色の着色ディスコビスクRの存在が確認できる．05101520術前術後24時間術後7日術後30日眼圧（mmHg）測定時期n＝11図3術前から術後30日までの眼圧変化術前から術後1，7，30日の各検査日の眼圧は20mmHg以下，標準偏差（縦線）は2.9mmHg以内であった．00.20.40.6角膜厚（mm）術前術後7日術後30日測定時期n＝11図4術前から術後30日までの角膜厚の変化術前と比較して術後7日でやや角膜厚の平均値は増えているが，標準偏差（縦線）は0.03mm以内で，臨床的に問題になるような変化はなかった．———————————————————————-Page4390あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（112）また，本治験期間以降，11例中7例は1921カ月後に経過観察が可能であった．矯正視力が低下した例はなく，角膜内皮細胞数は平均2,600±370.8/mm2，変化率は治験期間である術後30日では術前の0.1±7.7％に比べて2.4±9.8％と増加していたが，通常の白内障手術後と比較して問題になる例はなかった．水晶体核の超音波乳化吸引術中の前房内滞留能について，通常使用している粘弾性物質は透明なため，存在を確認することは困難である．今回使用した着色ディスコビスクRは，手術顕微鏡下で術者が確認でき，録画画像でも色の違いで観察可能であった．フルオレセイン染色した粘弾性物質は，実際の手術に使用できるものが承認されていないため，各施設で粘弾性物質をフルオレセイン染色し，摘出豚眼や家兎眼を用いた実験環境で用いられている．眼内挙動について，各種粘弾性物質を用いた報告がわが国および海外であり911），眼内滞留能をみるため，共焦点顕微鏡や前眼部解析装置が用いられている．これらの報告で，分散型ビスコートRが量的に残りやすいとされているが，新しく開発されたディスコビスクRは従来の凝集型と比べ残留が良好なことが，すでに確認されている4,12,13）．着色ディスコビスクRは手術顕微鏡下で術者が確認でき，録画画像からも色の違いで観察可能である．十分残ったあるいはかなり残ったという評価は，従来の実験結果と同様で，水晶体核の乳化吸引時に角膜内皮と直接接触することを予防できる可能性が高い．ほかに定量的に比較する方法として，眼内に残留した粘弾性物質を吸引除去するのに必要な時間を測定する方法がある5）．今回，術中に残留した粘弾性物質を確認するために，この方法を用い，I/Aチップで吸引除去に要した時間は平均約4秒であった．豚眼の実験では，眼内に注入したディスコビスクRの量が多く，かつ吸引除去する空間が広いため，より長時間要したと考えられる．また，ディスコビスクRを直接吸引除去する目的で，I/Aチップの吸引孔を近づけて吸引すると，短時間で除去でき，凝集型の特性がでていた．このことは，除去が容易という実験結果と同様であるが，水晶体超音波乳化吸引術中，超音波チップをディスコビスクRに近い位置で操作すると眼内から吸引除去される可能性がある．今回の症例のうち2例はエピヌクレウスを吸引除去する目的で超音波チップをやや前房の浅い部分に向けた際にエピヌクレウスと一緒に着色ディスコビスクRの消失が観察されている．今後，ディスコビスクRの眼内滞留能の特性を生かすには，超音波チップの向き，灌流条件の設定を考慮する必要があると思われた．ディスコビスクRは海外ですでに臨床使用されており，角膜内皮保護の面で良好な結果が報告されているソフトシェル法と比較し，術後内皮細胞の面で同等の結果であったという報告がある14）．今回の臨床治験より，超音波乳化吸引時に眼内に滞留し角膜内皮保護する可能性が示唆されたが，先に述べた超音波チップや装置の設定に加え，核硬度，前房深度が影響すると思われるので，今後，さらに症例を増やして評価されることが望まれる．文献1）LaneSS：OphthalmicViscosurgicalDevices：PhysicalCharacteristics,ClinicalApplications,andComplications.InSteinertRF（ed）：CataractSurgeryTechniqueCom-plicationsManagement.p43-50,Saunders,Philadelphia,20042）ArshinoSA：Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25：167-173,19993）Bissen-MiyajimaH：Invitrobehaviorofophthalmicvis-cosurgicaldevicesduringphacoemulsication.JCataractRefractSurg32：1026-1031,20064）YoshinoM,Bissen-MiyajimaH：Residualamountofoph-thalmicviscosurgicaldevicesonthecornealendotheliumfollowingphacoemulsication.JpnJOphthalmol53：62-64,20095）OshikaT,OkamotoF,KajiYetal：Retentionandremov-alofanewviscousdispersiveophthalmicviscosurgicaldeviceduringcataractsurgeryinanimaleyes.BrJOph-thalmol90：485-487,20066）SmithKD,BurtWL：Fluorescentviscoelasticenhance-ment.JCataractRefractSurg18：572-576,19927）増田寛次郎，今泉信一郎，坂上達志ほか：フルオレセイン-Na添加ヒアルロン酸ナトリウム製剤PHY-89の眼内レンズ挿入術に対する臨床試験成績．眼臨86：80-88,19928）西田輝夫，大鳥利文，勝山巌：PHY-89の家兎前房内注入による影響．眼紀43：73-79,19929）枝美奈子，松島博之，小原喜隆：異なる超音波乳化吸引設定による粘弾性物質の前房内動態．あたらしい眼科22：1567-1571,200510）井口俊太郎，谷口重雄，西村栄一ほか：ビスコアダプティブ粘弾性物質の前房内動態に関する実験的検討．IOL&RS18：294-298,200411）Bissen-MiyajimaH：Ophthalmicviscosurgicaldevices.CurrOpinOphthalmol19：50-54,200812）枝美奈子，松島博之，寺内渉ほか：各種粘弾性物質の前房内滞留性と角膜内皮保護作用．日眼会誌110：31-36,200613）PetrollWM,JafariM,LaneSSetal：Quantitativeassess-mentofviscoelasticretentionusinginvivoconfocalmicroscopy.JCataractRefractSurg31：2363-2368,200514）PraveenMR,KoulA,VasavadaRetal：DisCoViscversusthesoft-shelltechniqueusingViscoatandProviscinphacoemulsication：Randomizedclinicaltrial.JCataractRefractSurg34：1145-1151,2008＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » 角膜内皮保護

白内障手術における着色ディスコビスクRの臨床使用