https://www.atagan.jp Just another WordPress weblog Mon, 30 Mar 2026 15:21:49 +0000 ja hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.1.3 https://www.atagan.jp/article/20221220.htm https://www.atagan.jp/article/20221220.htm#comments Fri, 30 Dec 2022 15:20:31 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=16938 《原著》あたらしい眼科37（12）：1655.1660，2020c角膜内皮移植と全層角膜移植の術後外傷性創離開に関する検討奥拓明＊1,2脇舛耕一＊1福岡秀記＊2稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2,3横井則彦＊2外園千恵＊2木下茂＊1,4＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3国立長寿医療研究センター＊4京都府立医科大学感覚器未来医療学CAnalysisofTraumaticWoundDehiscenceAfterDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyandPenetratingKeratoplastyHiroakiOku1,2）C,KoichiWakimasu1）,HidekiFukuoka2）,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2,3）C,NorihikoYokoi2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,4）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）NationalCenterforGeriatricsandGerontology,4）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：角膜内皮移植術（DSAEK）と全層角膜移植術（PKP）における角膜移植後の外傷性創離開について検討する．方法：2007年C8月.2020年C3月にバプテスト眼科クリニックで角膜移植術（DSAEK：895眼およびCPKP：733眼）を施行した症例を対象とした．そのうち，外傷症例に関して，外傷前矯正視力，移植から外傷までの期間，創離開の範囲，水晶体または眼内レンズ脱臼の有無，外傷後の移植片の状態を検討した．結果：DSAEK症例，PKP症例それぞれの術後外傷性創離開はC2眼（0.2％），15眼（2.0％）であり，DSAEK症例のほうがCPKP症例より有意に発症率が低かった（p＜0.01）．外傷前視力がC0.1未満の症例はCDSAEK症例でC0眼，PKP症例でC2眼であった．外傷性創離開の時期はCDSAEK症例，PKP症例それぞれ移植後平均C58.0C±38.0カ月，66.0C±39.0カ月であり，PKP症例に関しては移植片縫合糸抜去後C1カ月以内に外傷性創離開が生じた症例はC3眼（20.0％）であった．創離開の範囲はCDSAEK症例ではC2眼ともC180°未満であったが，PKP症例では15眼中8眼（53.3％）が180°以上であった．外傷時，水晶体または眼内レンズ脱出を認めた症例はCDSAEK症例ではC0眼，PKP症例ではC8眼であった．外傷性創離開後の経過ではCDSAEK症例はC2眼ともに移植片の透明性が維持できたが，PKP症例ではC8眼に移植片機能不全を認めた．結論：DSAEKはPKPと比較し，外傷性創離開の発症率は低く，重症度も低かった．CPurpose：ToinvestigatetraumaticwounddehiscenceafterDescemetstrippingautomatedendothelialkerato-plasty（DSAEK）andpenetratingCkeratoplasty（PKP）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedCeyesCthatChadCundergoneCDSAEKorPKPattheBaptistEyeInstitute,Kyoto,JapanfromAugust2007toMay2020.PatientswhodevelopedtraumaticCwoundCdehiscenceCafterCDSAEKCandCPKPCwereCevaluatedCforCtheCincidenceCrateCofCtraumaticCwoundCdehiscence,CtheCintervalCbetweenCtransplantationCandCtrauma,CtheCrangeCofCwoundCdehiscence,CdislocationCorCpro-lapseoflens,andthestateofthegraftaftertrauma.Results：Thisstudyinvolved895post-DSAEKeyesand733post-PKPeyes.Ofthe895post-DSAEKeyes,traumaticwounddehiscenceoccurredin2（0.2％）C.Ofthe733post-PKPCeyes,CtraumaticCwoundCdehiscenceCoccurredCin15（2.0％）C.CThereCwasCaCsigni.cantlyClowerCtraumaticCwoundCdehiscenceratepostDSAEKthanpostPKP（p＜0.01）C.ThemeantimeintervalsbetweentransplantationandonsetofCtraumaCpostCDSAEKCandCPKPCwasC58.0±38.0CmonthsCandC66.0±39.0Cmonths,Crespectively.CIn3（20％）ofCtheCcasesthatunderwentPKP,traumaticwounddehiscenceoccurredwithin1monthpostremovalofthePKPsuture.TheareaofwounddehiscenceinallDSEAKcaseswaswithin180degrees,yetwasover180degreesin8（53.3％）CofthePKPcases.Dislocationorprolapseofthelensattraumaoccurredin8ofthePKPcasesandinnoneofthe〔別刷請求先〕奥拓明：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：HiroakiOku,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C1655DSAEKcases.Followingtraumaticwounddehiscence,allDSAEKgraftsremainedclear,yetgraftfailureoccurre-din8ofthePKPeyes.Conclusions：ThereisalowerincidencerateoftraumaticwounddehiscenceandseveritypostDSAEKthanpostPKP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（12）：1655.1660,C2022〕Keywords：角膜内皮移植術，全層角膜移植術，外傷，創離開．Descemetstrippingautomatedendothelialkerato-plasty,penetratingkeratoplasty,trauma,traumaticwounddehiscence.Cはじめに水疱性角膜症に対する外科的治療法としては，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）がおもに行われていた．しかし，近年国内では角膜内皮移植術，とくにCDes-cemet膜.離角膜内皮移植術（Descemetstrippingautomat-edCendothelialkeratoplasty：DSAEK）が主流となってきている．バプテスト眼科クリニック（以下，当院）ではC2007年よりCDSAEKを施行しており，既報と同様にC2010年以降には，DSAEKがC1年あたりの角膜移植件数の半数以上を占めるようになっている1）．PKPと比較し，DSAEKは術後乱視が少ないこと，視力の回復が早いこと，術後縫合糸管理が不要であることが利点であるとされる2）．一方，角膜移植後の外傷による創離開は，視力低下の原因となる重篤な合併症である3）．PKP後の外傷性創離開の報告は多数あり，1.3.6.3％程度とされている3.15）．しかし，DSAEK術後外傷性創離開を検討した報告，PKPとCDSAEK間での発症率を比較した報告は少ない16）．今回，角膜移植後外傷性創離開症例について後ろ向き観察研究にて検討したので報告する．CI対象および方法2007年C8月.2020年C3月に当院で角膜移植（DSAEKおよびPKP）を施行した症例を対象とした．複数回にわたり角膜移植を施行した症例に関しては全手術を分析対象とした．対象症例を術式によってCDescemet群とCPKP群に分け，手術時年齢，性別，術眼，経過観察期間を後ろ向きに検討して2群間で，手術時年齢，性別，術眼，経過観察期間の差をCc2検定，Wilcoxonの順位和検定にて比較した．また，術式，手術時年齢，性別，術眼に関して角膜移植後外傷の創離開にかかわる因子を多変量ロジスティック回帰分析にて検討した．外傷症例における，外傷前視力，移植から外傷までの期間，創離開の範囲，水晶体または眼内レンズ脱臼の有無，外傷後の移植片の状態に関して検討した．外傷時年齢，性別，術眼，創離開の範囲，水晶体の脱出と外傷後の移植片の状態との関係をCFisherの正確検定にて検討した．CII結果今回，DSAEK群895眼（男性410眼，女性485眼）およびPKP群733眼（男性374眼，女性359眼）であった（表1）．角膜移植の原疾患は，DSAEK群では全例が水疱性角膜症であり，PKP群では角膜混濁（274眼，37.4％），移植片機能不全（175眼，23.9％），円錐角膜（171眼，23.3％），水疱性角膜症（110眼，15.0％）の順に多かった．DSAEK群で術後外傷性創離開を認めた症例はC2眼（0.2％），PKP群で術後外傷性創離開を認めた症例はC15眼（2.0％）であった．PKP群はCDSAEK群と比較し有意に術後外傷性創離開の発症率が高かった（p＜0.01）．また，手術時年齢がC75歳未満であることも術後創離開の発症率と有意に関連していた（p＝0.04）．一方，性別，術眼とは関連を認めなかった（表2）．外傷性創離開症例C17眼の背景因子とその予後を表3に示す．また，DSAEK後の外傷性創離開症例のC1例（症例C17）を図1，PKP後の外傷性創離開症例のC1例（症例5）を図2に示す．外傷前視力がC0.1未満の症例はC2眼（11.8％）であり，いずれもCPKP症例であった．15眼（88.2％）では外傷前視力はC0.1以上であった．外傷性創離開の時期は移植後平均C65.1C±38.9カ月（術後C6カ月からC138カ月）であった．また，移植片縫合糸抜去後C1カ月以内に外傷性創離開が生じた症例は3眼（17.6％）であった．創離開の範囲はCDSAEK症例ではC2眼ともC180°未満，PKP症例ではC15眼中C8眼（53.3％）が180°以上であった．DSAEK後の外傷症例のうち，1眼（症例C17）はCDSAEK時に作製した移植片挿入用切開創の離開であった．もうC1眼（症例C16）はCDSAEK時の移植片挿入用切開創ではなく，角膜移植以前の水晶体.外摘出時に作製された創の離開であった．外傷時，水晶体または眼内レンズの脱出はCDSAEK症例では認めなかったが，PKP症例ではC15眼中C8眼（53.3％）で認めた．なお，いずれの症例も外傷前は有水晶体眼または眼内レンズ挿入眼であった．創離開に対する手術に関しては，PKP症例C1眼（6.7％，症例C11）は受傷後来院時に移植片を喪失しており，角膜移植術を施行した．他のC16眼では創離開部位の縫合を行った．創離開の縫合に伴う合併症は認めなかった．外傷性創離開後の経過ではCDSAEK症例はC2眼ともに移植片の透明性が維持できた．一方，PKP症例ではC7眼（46.7％）で透明性が維持できたが，7眼（46.7％）で移植片機能不全が生じた．外表1DSAEK群およびPKP群の比較DSAEK群PKP群p値症例数C895C733C-手術時平均年齢（C±標準偏位）C72.3±11.8歳C63.6±17.0歳＜C0.001性別（男性/女性）410/485人374/359人C0.04術眼（右眼/左眼）503/392眼367/366眼C0.01平均経過観察期間（C±標準偏位）C39.8±35.6月C50.5±38.2月＜C0.001表2角膜移植後の外傷性創離開の発症に関与する因子の検討症例数外傷発症眼数オッズ比95％信頼区間p値（n＝1,628）（n＝17）PKP（vsDSAEK）733人15眼C7.161.62.31.63＜0.01手術時平均年齢＜75歳（vs≧75歳）940人16眼C8.291.08.63.31C0.04男性（vs女性）784人11眼C1.580.58.4.32C0.38右眼（vs左眼）870人9眼C1.090.42.2.87C0.86CPKP：penetratingCkeratoplasty,DSAEK：DescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplas-ty.表3外傷性創離開症例17眼の背景因子と予後手術外傷時外傷前僚眼視覚創離開水晶体移植からの外傷後症例時年齢年齢性別術眼術式視力＊視力＊等級の範囲脱出抜糸時期期間（月）移植片の経過視力＊受傷機転1C24C27男右眼CPKPC1.2C1.0C─C210＋10日前C31透明C0.6打撲（バネ）C2C45C45女右眼CPKPC0.2C0.2C─C60C─14日前C6透明C0.8打撲（手）C348C50男左眼PKPC0.5C1C─90C─5日前C21透明C0.3不詳C4C54C64女左眼CPKPC0.03手動弁2級C180C─40カ月前C108透明C0.02打撲（ドア）C5C54C58女左眼CPKPC0.1C0.55級C180＋抜糸未C37移植片機能不全光覚弁打撲（蛇口）C6C63C71男右眼CPKPC0.4C0.5C─C60C─67カ月前C99透明C0.2打撲（手）C7C63C66男左眼CPKPC0.4C0.35級C150C─16カ月前C34透明C0.4打撲（棒）C8C63C72男右眼CPKPC0.8C1.0C─C90C─82カ月前C108移植片機能不全C0.09不詳C9C65C68男右眼CPKPC0.06C0.5C─C120＋15カ月前C37移植片機能不全光覚弁打撲（壁）C10C67C77女右眼CPKPC0.8光覚弁─C240＋120カ月前C120移植片機能不全手動弁転倒C11C69C75男右眼CPKPC0.2C0.9C─C360＋抜糸未C70移植片喪失手動弁＊＊打撲（角材）C12C70C82男左眼CPKPC0.6C0.6C─C240＋抜糸未C138移植片機能不全手動弁転倒C13C73C79女左眼CPKPC0.1C0.3C─C240＋64カ月前C68移植片機能不全光覚弁転倒C14C74C78女右眼CPKPC1.2C1.0C─C360＋21カ月前C44移植片機能不全光覚弁転倒C15C81C87男右眼CPKPC0.2C0.015級C30C─抜糸未C69透明C0.3打撲（ゴム）C16C60C62男左眼DSAEKC0.5C1.0C─C30C─抜糸未C20透明C0.5打撲（杭）C17C64C72男左眼CDSAEKC0.4C1.2C─C60C─84カ月前C96透明C0.6打撲（蛇口）＊：矯正視力，＊＊：角膜移植後視力．PKP：penetratingkeratoplasty，DSAEK：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.傷時，水晶体脱出の有無は有意に移植片の透明性の維持に関与していた（p＜0.003）．CIII考按PKP後の外傷性創離開の発症頻度はC1.3.6.3％とさまざまである3.15）．本検討では，PKP後の外傷性創離開の発症頻度はC2.0％と既報と同等であった．一方，DSAEKは外傷性創離開のリスクが低いとの報告があるが16），PKPと比較した報告は筆者の知る限りではない．今回の検討ではDSAEK後の外傷性創離開の発症頻度はC0.2％であり，PKPと比較して有意に低い結果であった．白内障手術後の外傷性創離開の発症率は水晶体.外摘出術症例ではC0.4％，超音波乳化吸引術症例ではC0.02％程度と報告されている17）．また，当院で経験したCDSAEKの外傷性創離開の症例のうち，1例はCDSAEK時に作製した創口ではなく，水晶体.外摘出時に作製した創口であった．そのため，DSAEKの術後創離開図1DSAEK術後創離開症例（症例17）a：外傷前の前眼部写真．Cb：外傷直後の前眼部写真．Cc：外傷後の前眼部写真（外傷後C1カ月）．の発症頻度は水晶体.外摘出術よりは低い可能性が示された．PKP後の経過観察において，外傷性創離開は術後成績に影響する重篤な合併症であることはよく知られている．一方，DSAEKに関しては眼窩底骨折が生じるほどの強い外傷に対しても創離開が生じなかったとの症例報告がある18）．今回の検討において，DSAEKはCPKPと比較し，創離開の範囲が小さく，水晶体，眼内レンズ脱出が生じにくい傾向があった．また，外傷性創離開後の移植片の経過は，DSAEK症例ではC2例ともに透明性が維持されたが，PKPではC733例中C15例（53.3％）で移植片喪失または移植片機能不全を認め図2PKP術後創離開症例（症例5）a：外傷前の前眼部写真．Cb：外傷直後の前眼部写真．Cc：外傷後の前眼部写真（外傷後C18カ月）．た．眼内レンズ脱出を認める，または創離開の範囲がC180°を超える創離開症例は予後が悪いとの既報もあり6,13,19,20），今回の検討でも外傷時に水晶体の脱出を認める症例では移植片の予後が有意に悪いことが示された．360°の創を作製するPKPと比較し，最大切開創がC4.5CmmであるCDSAEKは創離開の発症頻度が少なく，かつ，生じても軽傷であることが多いことを示唆している．一方，角膜移植後の創離開に関して，術式以外に移植時年齢も発症に関与している可能性が示唆された．角膜移植後の創離開の症例の外傷時年齢は平均C16.6.76.2歳と報告によってさまざまである3,6）．本検討では角膜移植時年齢がC75歳未満の症例に有意に外傷性創離開が多かった．一見，Activi-tiesofdailyliving（ADL）の低下を認める高齢者では転倒などが外傷のリスクとして考えられるが12,21），実際にはC75歳未満の外傷例が多く，作業による外傷リスクに注意が必要であると考えられた．また，外傷症例のうち，視覚障害に該当する症例はC17例中C4例であり，必ずしも視力が悪い症例に外傷性創離開が多いというわけではなかった．外傷性創離開の時期は術後早期がとくに多いとの報告がある5,8,22）．今回の検討では外傷性創離開の発症時期は術後C6.138カ月と広範囲で，平均はC65カ月であった．PKP後早期はとくに角膜の強度が弱く，また数年経過しても本来の角膜強度まで回復しないとされており23,24），PKP後長期経過した角膜移植症例の外傷性創離開の報告もある25,26）．今回の検討からも，外傷後長期にわたる経過観察が必要であると考えられた．一方，抜糸後C1カ月以内に生じた症例はC17.6％と，抜糸後早期の外傷性創離開の発症が多かった．縫合糸の抜糸により創の構造，創にかかる圧が変化し，ホスト・グラフト接合部にかかる圧が増えること，縫合糸の支えがなくなり創強度の低下を認めることより創離開が生じやすくなるとされる27）．そのため移植片縫合糸抜糸後は，とくに外傷に注意する必要がある．外傷に関しては縫合糸の存在が外傷後創離開のリスクを下げる19）一方，筆者らの過去の報告にもあるように，感染症に関しては縫合糸の存在がリスクになる可能性がある28,29）．そのため移植片縫合糸の抜糸の時期に関しては慎重に検討する必要があると考える．今回の検討により，DSAEKはCPKPと比較し，外傷性創離開の発症頻度が低く，創離開が生じても予後がよいと考えられた．文献1）EyeCBankCAssociationCofAmerica：2015CEyeCBankingCStatisticalReport.AccessedNovember12,20162）中川紘子，宮本佳菜絵：角膜内皮移植の成績．あたらしい眼科32：77-81,C20153）小野喬，森洋斉，子島良平ほか：角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討．あたらしい眼科C35：253-257,C20184）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Traumat-icCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CCor-neaC14：601-603,C19955）ElderMJ,StackRR：Globerupturefollowingpenetratingkeratoplasty：HowCoften,Cwhy,CandCwhatCcanCweCdoCtoCpreventit?CorneaC23：776-780,C20046）BowmanCRJC,CYorstenCD,CAitchisonCTCCetal：TraumaticCwoundCruptureCafterCpenetratingCkeratoplastyCinCAfrica.CBrJOphthalmolC83：530-534,C19997）HiratsukaCY,CSasakiCS,CNakataniCSCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CJpnJOphthalmolC51：146-147,C2007表4外傷後の移植片機能不全にかかわる因子の検討移植片機能不全p値なしあり＊外傷時年齢7C5歳未満7C5歳以上性別男女術眼右眼左眼創離開の範囲1C80°未満1C80°以上水晶体脱出ありなし8例（7C2.8％）3例（2C7.3％）C1例（1C6.7％）5例（8C3.3％）7例（6C3.6％）4例（3C6.4％）C2例（3C3.3％）4例（6C6.7％）4例（4C4.4％）5例（5C5.6％）C5例（6C2.5％）3例（3C7.5％）7例（7C7.8％）2例（2C2.2％）C2例（2C5.0％）6例（7C5.0％）1例（1C2.5％）7例（8C7.5％）C8例（8C8.9％）1例（1C1.1％）0.050.330.640.060.003＊移植片喪失も含める．8）JafarinasabCMR,CFeiziCS,CEsfandiariCHCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCfollowingCcornealCtransplantation.CJOphthalmicVisResC7：214-218,C20129）山田由希子，佐々木秀次，佐々木環ほか：東京医科歯科大学における角膜移植術後成績．あたらしい眼科C20：1699-1702,C200310）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去C5年間の角膜移植術の成績．あたらしい眼科C21：1229-1232,C200411）TsengCSH,CLinCSC,CChenFK：TraumaticCwoundCdehis-cenceafterpenetratingkeratoplasty：clinicalfeaturesandoutcomein21cases.CorneaC18：553-558,C99912）WilliamsCMA,CGawleyCSD,CJacksonCAJCetal：TraumaticCgraftCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.COphthal-mologyC115：276-278,C200813）KawashimaCM,CKawakitaCT,CShimmuraCSCetal：Charac-teristicsCofCtraumaticCglobeCruptureCafterCkeratoplasty.COphthalmologyC116：2071-2076,C200914）WangX,LiuT,ZhangSetal：Outcomesofwounddehis-cenceCafterCpenetratingCkeratoplastyCandClamellarCkerato-plasty.JOphthalmolC2018：1435389,C201815）OnoCT,CIshiyamaCS,CHayashideraCTCetal：Twelve-yearCfollow-upCofCpenetratingCkeratoplasty.CJpnCJCOphthalmolC61：131-136,C201716）PriceCMO,CGorovoyCM,CPriceCFWCJrCetal：DescemetC’sCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：three-yearCgraftCandCendothelialCcellCsurvivalCcomparedCwithCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmologyC120：246-251,C201317）BallCJL,CMcLeodBK：TraumaticCwoundCdehiscenceCfol-lowingcataractsurgery：athingofthepast?.Eye（Lond）15（Pt1）：42-44,C200118）TachibanaCE,CKohCS,CMaedaCNCetal：BlowoutCfractureCafterCDescemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty.CaseRepOphthalmolC5：357-360,C201419）MeyerJJ,McGheeCN：Incidence,severityandoutcomesoftraumaticwounddehiscencefollowingpenetratinganddeepCanteriorClamellarCkeratoplasty.CBrCJCOphthalmolC100：1412-1415,C201620）LamCFC,CRahmanCMQ,CRamaeshK：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplastyC─CaCcauseCforCconcern.Eye（Lond）C21：1146-1150,C200721）SteinbergCJ,CEddyCMT,CKatzCTCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingkeratoplasty：caseCseriesCandCliteratureCreview.CEurCJCOphthalmolC22：335-341,C201222）GoweidaCMB,CHelalyCHA,CGhaithAA：TraumaticCwounddehiscenceafterkeratoplasty：characteristics,riskfactors,andvisualoutcome.JOphthalmolC2015：631409,C201523）MauriceDM：Thebiologyofwoundhealinginthecorne-alstroma.Castroviejolecture.CorneaC6：162-168,C198724）GliedmanCML,CKarlsonKE：WoundChealingCandCwoundCstrengthCofCsuturedClimbalCwounds.CAmCJCOphthalmolC39：859-866,C195525）GunasekaranCS,CSharmaCN,CTitiyalJS：ManagementCofCtraumaticwounddehiscenceofafunctionalgraft34yearsafterCpenetratingCkeratoplasty.CBMJCCaseCRepC2014：Cbcr2014205903,C201426）PettinelliDJ,StarrCE,StarkWJ：LatetraumaticcornealwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CArchCOphthalmolC123：853-856,C200527）Abou-JaoudeCE,CBrooksCM,CKatzCDGCetal：SpontaneousCwounddehiscenceafterremovalofsinglecontinuouspen-etratingCkeratoplastyCsuture.COphthalmologyC109：1291-1296,C200228）井村泰輔，脇舛耕一，粥川佳菜絵ほか：全層角膜移植後感染症の発症背景と起炎菌，予後に関する検討．日眼会誌C124：484-493,C202029）奥拓明，脇舛耕一，稗田牧ほか：角膜内皮術後と全層角膜移植術後の角膜感染症に関する比較検討．日眼会誌C125：22-29,C2021＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20221220.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20221119.htm https://www.atagan.jp/article/20221119.htm#comments Wed, 30 Nov 2022 02:19:27 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=16874 《原著》あたらしい眼科39（11）：1525.1529，2022cDSAEKとPKP術後の角膜ヒステリシスの比較山口裕子竹澤由起池川和加子井上英紀坂根由梨原祐子白石敦愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座CAnalysisofCornealHysteresisafterDSAEKandPKPHirokoYamaguchi,YukiTakezawa,WakakoIkegawa,HidenoriInoue,YuriSakane,YukoHaraandAtsushiShiraishiCDepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicineC目的：角膜内皮移植術（DSAEK）および全層角膜移植（PKP）術後の角膜ヒステリシスについて比較検討した．対象および方法：対象はC2020年C7月.9月に愛媛大学附属病院を受診し，DSAEKまたはCPKPを施行したCDSAEK群22例C22眼（76.0C±7.6歳），PKP群C17例C17眼（69.8C±15.4歳）で，角膜手術歴のない僚眼を対照群とした．OcularResponseCAnalyzer（ORA）で角膜ヒステリシス（CH），Goldmann相関眼圧（IOPg），補正眼圧（IOPcc）を測定した．結果：CHはCDSAEK術眼C7.4C±1.6，僚眼C9.3C±1.0CmmHg（p＜0.001），PKP術眼C8.6C±1.8，僚眼C9.6C±1.6CmmHg（p＜0.05）で両群とも有意に術眼が僚眼より低く，術眼の比較ではCDSAEK群がCPKP群より低かった（p＝0.047）．IOPgはDSAEK術眼C12C±6.7，PKP術眼C17.5C±6.7CmmHgでCDSAEK術眼が有意に低かった（p＝0.045）が，IOPccはCDSAEK術眼C16.2C±6.4，PKP術眼C19.8C±6.8CmmHgで有意差はなかった．結論：角膜移植術後，とくにCDSAEK術後ではCCHが低いため，補正前の眼圧（IOPg）よりも補正後の眼圧（IOPcc）が高くなる．CPurpose：Tocomparecornealhysteresis（CH）usingtheOcularResponseAnalyzer（ORA；ReichertOphthal-micInstruments）intheeyesofpatientswhounderwentpenetratingkeratoplasty（PKP）andDescemetstrippingautomatedCendothelialkeratoplasty（DSAEK）withCthatCinCtheCnormalCfellowCeyes.CMethods：ThisCcross-sectionalCcomparativestudyinvolved22post-DSAEKeyes（DSAEKgroup；meanage：76.0C±7.6years）C,17post-PKPeyes（PKPgroup；meanage：69.8C±15.4years）,andtherespectivenormalfelloweyes.Inalleyes,theORAwasusedtoCmeasureCCH,CGoldmann-correlatedIOP（gcIOP）C,CandCcorneal-compensatedIOP（ccIOP）C.CResults：MeanCCHCinCtheDSAEKgroupandPKPgroupwas7.4±1.6CmmHgand8.6±1.8CmmHg,respectively,andsigni.cantlylowerinbothCgroupsCcomparedCtoCtheCrespectiveCnormaleyes（p＜0.001,Cp＝0.047）C.CMeanCCHCinCtheCDSAEKCgroupCwassigni.cantlylowerthanthatinthePKPgroup（p＝0.037）C.MeangcIOPintheDSAEKgroup（12C±6.7mmHg）wassigni.cantlyClowerCthanCthatCinCtheCPKPgroup（17.5C±6.7CmmHg）（p＝0.045）C.CMeanCccIOPCinCtheCDSAEKCgroupCandPKPgroupwas16.2±6.4CmmHgand19.8±6.8CmmHg,respectively,withnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroups.Thedi.erencebetweenccIOPandgcIOP（CΔIOP）wassigni.cantlyhigherintheDSAEKgroup（4.2C±1.7mmHg）thaninthePKPgroup（2.3C±1.7mmHg）（p＝0.002）C,andasigni.cantnegativecorrelationwasfoundbetweenCCHCwithCccIOPCandΔCIOP.CConclusion：CHCpostCPKPCandCDSAEKCwasClowerCthanCthatCinCnormalCeyes,CandthevaluesofccIOPwerehigherthanthoseofgcIOP,especiallypostDSAEK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1525.1529,C2022〕Keywords：角膜ヒステリシス，OcularResponseAnalyzer，全層角膜移植，角膜内皮移植術，補正眼圧．cornealhysteresis,OcularResponseAnalyzer,PKP,DSAEK,corneal-compensatedintraocularpressure.Cはじめに染症，縫合による不正乱視などの問題も多く，近年では角膜水疱性角膜症や角膜混濁などの角膜疾患に対する外科的治内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelial療として，従来は全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：karatoplasty：DSAEK）などの角膜パーツ移植が登場したこPKP）がおもに施行されてきた．しかし，術後拒絶反応や感とにより，合併症のリスクが少ない術式の選択肢が増えてい〔別刷請求先〕山口裕子：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HirokoYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPANCる．一方で，DSAEK後の眼圧上昇やCDSAEK後の角膜厚の増加が眼圧測定の精度に悪影響を与える可能性を指摘する報告1）もあり，DSAEKにおいても合併症の課題は少なからず残っている．角膜移植後の眼圧上昇は重大な合併症の一つであるが，角膜移植後では縫合糸や残存する角膜浮腫などの影響による角膜上皮の不整や角膜厚が一定でないことが多く，どのような眼圧計を用いても測定値に影響を受ける2,8）．さらに角膜移植後は眼底透見性も不良となりやすく，視神経乳頭所見や視野異常の判定が困難なことが多い2）．そのため角膜移植後では，緑内障管理のみならず眼圧測定値についても正しく評価することがむずかしい．また，近年の日本におけるCDSAEKの原因疾患では，Fuchs角膜ジストロフィやレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症よりも線維柱帯切除術後の水疱性角膜症が増えている3）．そのためCDSAEK後の眼圧測定精度については既存の緑内障進行の面においても重要と考えられる．近年，角膜生体力学特性の概念が臨床的に用いられ，眼圧計測や緑内障進行に関連する可能性があることが報告されている4.7）．角膜は外力が加わり変形すると，元に戻ろうとする弾性と，押し込まれたときと戻るときの動きに抵抗する粘性を併せ持つ“粘弾性”が働く．弾性によって戻ろうとする動きを粘性が抑えるため，角膜頂点を押し込むときと戻るときの動きは一致しない．この動きの違いにより，角膜に加えられたエネルギーは吸収され，その特性を角膜ヒステレシス（cornealhysteresis：CH）といい，角膜生体力学特性の一つとされる．OcularResponseCAnalyzer（ORA，Reichert社）は，定量的にCCHを測定でき，ORAで与える空気圧エネルギーを多く吸収できる場合には計測されるCCHが高くなり，反対に空気圧エネルギーの吸収が少ない場合にはCCHは低くなる．CHは日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン（第C4版）で進行危険因子の一つとして記載されており，低いCCHは緑内障性視野障害の進行に相関があるとの報告もある6.8）．眼科手術のなかでも，とくに角膜移植後は前眼部構造が大きく変化するため，角膜生体力学特性も変化すると考えられる．これまでにもCPKP術後やCDSAEK術後では正常眼と比べてCCHが低いとの報告があり8.10），角膜移植後の生体力学特性の変化は，眼圧測定や角膜移植後緑内障に影響している可能性がある．そこで今回，筆者らはCORAを用いて，DSAEK後とCPKP後の角膜ヒステリシスや眼圧測定値について比較検討を行った．CI対象および方法対象はC2020年C7月.10月に愛媛大学附属病院眼科を受診したCDSAEK眼（DSAEK群）22名C22眼，平均年齢C76.0C±7.6歳（62.87歳），平均術後経過月数C26.7C±34.3カ月（1.132カ月），PKP眼（PKP群）17名C17眼，平均年齢C68.7C±15.4（26.86歳），平均術後経過月数C31.1C±34.5カ月（1.136カ月）である．DSAEK，PKP群ともに術後移植片不全や拒絶反応を認める症例は除外とした．対照群は，角膜移植歴および角膜疾患のないそれぞれの僚眼とした．検討項目はReichert社製COcularResponseCAnalyzer（ORA）を用いて測定したCH，およびCGoldmann相関眼圧値（Goldmann-cor-relatedCIOPmeasurement：IOPg），CHを考慮した補正眼圧値（corneal-compensatedIOP：IOPcc），また中心角膜厚（centralCcornealthickness：CCT）とした．CCTはCTOMEYCASIA2で測定を行った．各項目について後ろ向きに検討した．すべての統計解析には統計ソフトウェアJMP11を使用し，p＜0.05をもって有意とした．なお本研究は愛媛大学医学部附属病院倫理委員会の承認（承認番号：1503007）のもと行った．CII結果原疾患の内訳は，DSAEK群ではすべて水疱性角膜症で，PKP群では角膜感染がC6眼，外傷がC4眼，水疱性角膜症C5眼，ICE症候群C1眼，サイトメガロウイルス角膜内皮炎C1眼であった．また，緑内障手術既往はCDSAEK群ではC15眼，PKP群ではC3眼でありCDSAEK群で有意に多かった．DSAEK群とCPKP群において平均年齢，平均術後期間に有意差は認めなかった（表1）．まずCDSAEK群，PKP群それぞれにおける術眼と僚眼（対照群）での比較（表2）では，CCTはCDSAEK群では術眼が僚眼よりも有意に厚いが，PKP群では術眼と僚眼に有意差は認めなかった．CHは，DSAEK群では術眼C7.4C±1.6CmmHg，僚眼C9.3C±1.0CmmHg，PKP群では術眼C8.6C±1.8CmmHg，僚眼C9.6C±1.6CmmHgと両群とも術眼が有意に低かった．またIOPg，IOPccでは，DSAEK群では術眼と僚眼に有意差を認めなかったが，PKP群では術眼が僚眼より有意に高かった．さらにCIOPccとCIOPgの差（CΔIOP）においては，DSAEK群では術眼が僚眼より有意にCΔIOPが大きく，PKP群では術眼と僚眼に有意差を認めなかった．つぎに，DSAEK群およびCPKP群における術眼での比較（表3）では，DSAEK群の術眼においてCCHおよびCIOPgは有意にCPKP群の術眼より低かった．IOPccは両群間で有意差は認めなかった．CΔIOPにおいてはCDSAEK術眼で有意にCPKP術眼より大きかった．最後に各群におけるCCHとの相関を検討した．年齢や術後期間，graft/host厚比，CCTおよびCIOPgではCDSAEK群，PKP群ともに有意な相関を認めなかったが，IOPccおよびCΔIOPは両群ともCCHと負の相関を認めた（表4,図1）．CIII考察今回の検討では，DSAEK，PKP両群ともに術眼でのCCH表1対象の内訳DSAEK群PKP群p値症例22眼17眼性別男性C12眼，女性C10眼男性C10眼，女性C7眼年齢C76±7.6歳（62.8C7歳）C68.7±15.4歳（26.8C6歳）Cp＝0.105術後平均期間（カ月）C26.7±34.4C31.1±34.5Cp＝0.695原疾患水疱性角膜症2C2眼角膜感染6眼水疱性角膜症5眼外傷4眼ICE症候群1眼サイトメガロウイルス角膜内皮炎1眼緑内障手術既往15眼3眼C＊p＝0.003Paired-t検定およびCFisher正確検定，＊：有意差あり．年齢，術後平均期間において，各群間での有意差は認めなかった．DSAEK群ではCPKP群より有意に緑内障手術既往眼が多かった．表2DSAEK群，PKP群の術眼と僚眼（対照群）での比較DSAEK群PKP群術眼僚眼p値術眼僚眼p値CCT（Cμm）C633±89.4C532±48.7＊p＜C0.001554±68.5C537±48.9Cp＝0.84CH（mmHg）C7.4±1.6C9.3±1.0＊p＜C0.0018.6±1.8C9.6±1.6C＊p＝0.047IOPg（mmHg）C12.0±6.7C12.8±3.2Cp＝0.633C17.5±6.7C13.0±3.3C＊p＝0.031IOPcc（mmHg）C16.2±6.4C14.8±2.9Cp＝0.331C19.8±6.8C14.7±3.5C＊Cp＝0.013ΔIOP（mmHg）C4.16±1.7C2.03±1.2＊p＜C0.0012.28±1.7C1.64±1.8Cp＝0.21Paired-t検定，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．各群の術眼と僚眼での比較では，DSAEK群でCCT，CH，CΔIOPにおいて有意差を認めた．一方CPKP群ではCH，IOPg，IOPccにおいて有意差を認めた．表3DSAEK群，PKP群の術眼での比較DSAEK群の術眼PKP群の術眼p値CH（mmHg）C7.4±1.6C8.6±1.8C＊p＝0.037IOPg（mmHg）C12.0±6.7C17.5±6.7C＊p＝0.045IOPcc（mmHg）C16.2±6.4C19.8±6.8Cp＝0.225CΔIOP（IOPcc-IOPg）C4.16±1.7C2.28±1.7C＊p＝0.002Paired-t検定，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．術眼での比較では，CH，IOPgはともにCDSAEK群で有意に低く，CΔIOPはDSAEK群で有意に大きかった．が僚眼より有意に低くなっており，既報とも一致した結果ででIOPgやIOPccに有意な差はなく，PKP群では術眼であることから角膜移植術後眼ではCCHが低下している可能性IOPg，IOPccともに有意に僚眼より高くなっていた．これが示唆された8.10）．一方で，今回CDSAEK群では術眼と僚眼はCDSAEK術後に比べるとCPKP術後ではステロイド点眼使表4DSAEK群，PKP群におけるCHとの相関DSAEK群PKP群p値相関係数p値相関係数CIOPgCp＝0.31Cr＝.0.23Cp＝0.089Cr＝.0.42CIOPccC＊Cp＝0.028r＝.0.47C＊Cp＝0.005r＝.0.64CΔCIOP＊p＜C0.001r＝.0.85＊p＜C0.001r＝.0.87CCCTCp＝0.82Cr＝0.05Cp＝0.66Cr＝.0.11graft厚/host厚Cp＝0.91Cr＝0.03C..平均術後期間Cp＝0.34Cr＝0.21Cp＝0.21Cr＝.0.32年齢Cp＝0.62Cr＝0.11Cp＝0.11Cr＝0.11Pearsonの積率相関係数，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．両群ともCIOPccおよびCΔIOPにおいてCCHと有意な負の相関を認めた．CHCHΔIOPΔIOP図1：CHとΔIOPの相関両群ともCCHとCΔIOPにおいて有意な負の相関を認めた（p＜0.001,Pearsonの積率相関係数）．用が長期であることや，DSAEK群で有意に緑内障手術後の水疱性角膜症が多かったことが影響し，僚眼との比較においてこのような結果となったと考える．術眼における比較では，DSAEK群の術眼がCPKP群の術眼より有意にCCHが低く，さらにCCHを考慮し補正された眼圧であるCIOPccとCIOPgの差（CΔIOP）においても，DSAEK術眼では僚眼およびCPKP術眼と比較しても有意に大きかった．以上の結果より，DSAEK術眼では緑内障手術既往眼が多いため，僚眼と有意差をもつほどの高い眼圧値とはならないものの，PKP術眼よりもCΔIOPが大きく，DSAEK眼のIOPccはIOPgより高くなりやすい可能性があると思われる．また今回CCHと有意な相関を認めたのはCIOPccとCΔCIOPのみであり，どちらも負の相関であった．IOPccはCCHを考慮し補正された眼圧であり，その補正計算式などの詳細な情報は明らかとなっていないが，CHが低いほどその補正された眼圧であるCIOPccが大きくなることは補正上当然の結果である．またΔIOPにおいてもCCHと有意な負の相関を認めたが，CHが低いほどその補正された眼圧であるCIOPccとIOPgとの眼圧測定値の差が大きくなることから，これも補正上当然の結果といえる．一方で，今回の検討においてはCDSAEK群，PKP群ともにCCCTやCgraft厚/host厚比，術後平均期間，および年齢とはCCHと有意な相関は認めなかった．正常眼におけるCCHでは，CCTが薄く眼圧が高い症例ほどCCHは低くなるが，年齢や性別についてはCCHと明らかな相関は認めないという報告11）がある．しかしながら，角膜移植術後のCCHに関する既報では，PKPおよびCDSAEK後どちらも有意に正常眼よりもCCHが低く，IOPccと負の相関がある一方，CCTとは相関しないという報告8,10）があることから，やはり角膜移植後ではその角膜生体力学特性は正常眼とは異なり，角膜厚以外にもドナー角膜の剛性や術後構造変化などさまざまな因子が複雑に関連している可能性が考えられる．角膜移植術後においてCCHが変化する理由はこれまで明らかとはなっていないが，既報では角膜移植後の曲率の変化や残存レシピエント角膜の力学特性の影響の可能性を推察する報告10）のほか，ドナーとレシピエント間の創傷治癒反応による影響を指摘する報告12）などがある．PKP術後においては縫合による影響の可能性も考えられるが，既報では縫合糸の有無による眼圧やCCHなどへの相関はみられていない13）．一方CDSAEKにおいては，水疱性角膜症に伴う術前からの慢性的な角膜浮腫によって実質コラーゲンがたるんでしまい，実質が置き換わるCPKPと違ってCDSAEKでは移植後もその影響が残るため，CHが低いのではないかと推察する報告12）もある．今回の検討においては，既報とほぼ一致する結果であったが，一方で術後経過中一度のみの測定結果であるため，術前および術後経過中の角膜力学特性については評価できなかった．また，Fuchs角膜ジストロフィや緑内障多重手術後など水疱性角膜症の原因による角膜力学特性の違いや術前後での角膜浮腫の軽減に伴う経時的なCCHの変化については今後症例数を増やし，検討課題としたい．角膜移植が必要な症例では，術前から緑内障を合併している患者や，術後もステロイド使用などの影響によって続発緑内障を合併する患者も多く，眼底透見性の低下や眼圧測定がむずかしく緑内障進行の評価が困難なことが多い．今回の検討では角膜移植術後，とくにCDSAEK後においてはCCHが低く，IOPgとCCHを考慮した補正後眼圧CIOPccとの差が大きかった．今回，実際のCGoldmann眼圧は測定していないため，一般の非接触眼圧計での測定値とCIOPg，およびIOPccとの差は不明であるが，今回の結果から角膜移植術後眼において，一般的な補正機能のない非接触眼圧計の測定値の解釈には注意が必要と考えられた．文献1）EspanaCEM,CRobertsonCZM,CHuangB：IntraocularCpres-sureCchangesCfollowingCDescemet’sCstrippingCwithCendo-thelialCkeratoplasty.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC248：237-242,C20102）森和彦：角膜移植後の緑内障はこう治す．あたらしい眼科C26：317-321,C20093）NishinoCT,CKobayashiCA,CYokogawaCHCetal：AC10-yearCreviewofunderlyingdiseasesforendothelialkeratoplasty（DSAEK/DMEK）inatertiaryreferralhospitalinJapan.ClinOphthalmolC12：1359-1365,C20184）DascalescuD,CorbuC,VasilePetal：TheimportanceofassessingCcornealCbiomechanicalCpropertiesCinCglaucomaCpatientsCcare-aCreview.CRomCJCOphthalmolC60：219-225,C20165）CongdonCNG,CBromanCAT,CBandeen-RocheCKCetal：Cen-tralCcornealCthicknessCandCcornealChysteresisCassociatedCwithCglaucomaCdamage.CAmCJCOphthalmolC141：868-875,C20066）MangouritsasG,MorphisG,MourtzoukosSetal：Associ-ationCbetweenCcornealChysteresisCandCcentralCcornealCthicknessCinCglaucomatousCandCnon-glaucomatousCeyes.CActaOphthalmolC87：901-905,C20097）ParkJH,JunRM,ChoiKR：Signi.canceofcornealbiome-chanicalCpropertiesCinCpatientCwithCprogressiveCnormalCtensionglaucoma.BrJOphthalmolC99：746-751,C20158）FeiziCS,CFaramarziCA,CMasoudiCACetal：GoldmannCappla-nationCtonometerCversusCocularCresponseCanalyzerCforCmeasuringCintraocularCpressureCanalyzerCforCmeasuringCintraocularCpressureCafterCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty.CorneaC37：1370-1375,C20189）FaramarziCA,CFeiziCS,CNajdiCDCetal：ChangesCinCcornealCbiomechanicalCpropertiesCafterCDescemetCstrippingCauto-matedCendothelialCkeratoplastyCforCpseudophakicCbullousCkeratopathy.CorneaC35：20-24,C201610）MohamedCSamyCAbdCElaziz,CHodaCMohamedCElsobky,CAdelGalalZakyetal：Cornealbiomechanicsandintraoc-ularCpressureCassessmentCafterCpenetratingCkeratoplastyCfornonkeratoconicpatients,longtermresults.BMCOph-thalmolC19：172,C201911）KamiyaCK,CHagishimaCM,CFujimuraCFCetal：FactorsCa.ectingCcornealChysteresisCinCnormalCeyes.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC246：1491-1494,C200812）FeiziS,MontahaiT,MoeinH：Graftbiomechanicsfollow-ingthreecornealtransplantationtechniques.JOphthalmicVisResC10：238-242,C201513）FabianCID,CBarequetCIS,CSkaatCACetal：IntraocularCpres-sureCmeasurementsCandCbiomechanicalCpropertiesCofCtheCcorneaineyesafterpenetratingkeratoplasty.AmJOph-thalmolC151：774-781,C2011＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20221119.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20201221.htm https://www.atagan.jp/article/20201221.htm#comments Wed, 30 Dec 2020 15:21:46 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=15219 《原著》あたらしい眼科37（12）：1559.1563，2020c非接触眼圧計Reichert7CRによるDSAEK術後眼の角膜可塑性の検討鈴木啓祐田尻健介在田稔章奥村峻大吉川大和向井規子清水一弘池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CAnalysisofCornealHysteresisafterDSAEKUsingtheReichert7CRNon-ContactAutoTonometerKeisukeSuzuki,KensukeTajiri,ToshiakiArita,TakahiroOkumura,YamatoYoshikawa,NorikoMukai,KazuhiroShimizuandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：DSAEK術後眼で非接触式眼圧計CReichert7CRの測定値を検討した．対象および方法：対象はCDSAEK術後眼および白内障術前眼．検討項目は眼圧〔接触式CGoldmann圧平眼圧計（IOPCGAT），Reichert7CRの測定値（IOPg）および補正値（IOPcc）〕，角膜可塑性（corneahysteresis：CH），角膜厚とした．結果：DSAEK群および対照群でCIOPGATはC15.7C±7.0CmmHgとC14.3C±3.4mmHg），IOPgはC18.5C±10.6CmmHgとC15.5C±4.3mmHg，IOPccはC22.7C±13.0CmmHgとC16.0C±4.3CmmHg，CHはC7.0C±3.2CmmHgとC10.4C±1.3CmmHg，角膜厚はC665.8C±107.9CμmとC548C±30.1μmであった．結論：DSAEK群ではCCHが低下しており，IOPccはCIOPCGATより高値であった．CPurpose：Tocompareintraocularpressure（IOP）correctionbetweeneyespostDescemet’sstrippingautomat-edCendothelialkeratoplasty（DSAEK）andCeyesCpreCcataractCsurgeryCusingCtheCnon-contactCReichertRC7CRCAutoTonometer（Reichert,Inc.）C,andevaluatetheusefulnessofthedevice.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved13CeyesCofC9post-DSAEKCpatients（DSAEKGroup）andC56CeyesCofC38pre-cataract-surgeryCpatients（ControlGroup）C.CInCallC69Ceyes,CIOPCwasCexaminedCviaCaCcontact-typeCGoldmannCapplanationtonometer（IOPCGAT）andCtheCnon-contactReichert7CR［measured-valueIOP（IOPg）andcorrected-valueIOP（IOPcc）］C,andcornealhysteresis（CH）andCcornealCthicknessCwereCalsoCmeasured.CResults：InCtheCDSAEKCGroupCandCControlCGroup,CIOPGATCwasC14.7±6.6and14.3±3.4CmmHg,respectively,IOPgwas16.0±7.2and15.5±4.3CmmHg,respectively,IOPccwas19.4C±7.4CandC16.0±4.3CmmHg,respectively,CHwas7.6±2.5CandC10.4±1.3CmmHg,respectively,andcornealthicknesswasC665.8±107.9CandC548±30.1Cμm,respectively.Conclusion：Alower-valueCHwasseenintheDSAEKGroup,andahigher-valuecorrectedIOPwasseenviatheReichert7CRcomparedwiththecontact-typetonometer.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（12）：1559.1563,C2020〕Keywords：角膜内皮移植術，非接触式眼圧計（7CR），ライカート，角膜可塑性，眼圧補正．DSAEK,non-contactautotonometer（7CR），Reichert,corneahysteresis,correctedintraocularpressure.Cはじめに眼圧下降は緑内障の進行を抑制するもっとも重要な治療手段とされており，眼圧は緑内障の病状や治療効果を判断するための代表的な指標である．眼圧測定はさまざまな方法があるが，臨床的に眼圧を測定する方法は角膜を介して行われることが一般的であり，測定値はおもに角膜に関するさまざまな要因の影響を受けていると考えられている．たとえばCGold-mann圧平眼圧計（Goldmannapplanationtonometer：GAT）は基本的な眼圧測定方法とされており，測定原理はCImbert-Fickの法則に基づいている．Imbert-Fickの法則ではCGATで眼圧を測定するときに角膜弾性，涙液による表面張力，圧平による眼球内容積の変化とそれによる眼圧上昇の影響は無〔別刷請求先〕鈴木啓祐：〒569-0801大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：KeisukeSuzuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakucyo,Takatsuki,Osaka569-0801,JAPANC表1DSAEK群と対照群の性別，年齢，IOPGAT，IOPg，IOPCCの比較DSAEK群対照群p値症例9名10眼36名56眼性別年齢C男性C4名：女性C6名83.8±3.4歳（76.8C7歳）C男性C30名：女性C26名C70±11.6歳（C47.C94歳）p＝0.505＋p＜C0.01＊IOP（mmHg）CIOPGATCIOPgCIOPCCC14.7±6.615.96±7.2319.41±7.436.2C7C18.4.C29.5C11.5.C32.5C14.3±3.415.5±4.316.0±4.312.1C9C13.2.C23.3C14.2C7Cp＝0.843＊Cp＝0.598＊Cp＝0.231＊検定方法：＋Fisher検定，＊Mann-whitney検定．CIOPGAT，IOPg，IOPCCCともに両群間に有意差を認めなかった．IOPCGAT：Goldmann圧平眼圧計の測定値，IOPg：非接触式眼圧計C7CRの測定値，IOPCCC：非接触式眼圧計C7CRの補正値．視できるほど小さいと考えられている1）．一方で角膜剛性，角膜厚，角膜曲率半径などの要因が測定値に与える影響についての臨床研究が報告されている．CReichert7CR（以下，7CR）はCReichert社の非接触式眼圧計で，測定した眼圧値に加えて角膜可塑性（cornealhyster-esis：CH）を考慮した眼圧補正値の計算が可能である．CHとは角膜の生体力学特性の一つで，外力によって変形した角膜が元の角膜形状に戻るときの戻りにくさの性質である．たとえば同じ程度の硬さであっても粘土は可塑性が高くゴムは可塑性が低いと考えられる．眼球運動2）や瞬目3）による外力，脈波4）やうつ伏せ5），バルサルバ手技6）などの日常的なストレスが緑内障進行に影響を与えていると考えられている．CHは緑内障症例（191例299眼）における視野欠損の重症度と相関し7），緑内障診療における重要な指標の一つとして注目されつつある．一方，デスメ膜.離角膜内皮移植術（DescemetstrippingautomatedCendothelialkeratoplasty：DSAEK）は水疱性角膜症の治療における標準的な術式となりつつあるが，本術式を施行された角膜はホストの角膜と加工されたレシピエントの角膜の二重構造になっており，角膜生体力学特性になんらかの影響が生じている可能性がある．わが国でCDSAEK術後眼のCCHについての報告は少ないが，DSAEK術後眼のCCHについてはC7CRと同様の測定原理をもつCOcularResponseAnalyzer（Reichert社）を用いた研究でCDSAEK術後眼は対象群に比較してCCHが低下していると報告されている8）．今回，筆者らはC7CRを用いて，DSAEK術後眼と白内障術前眼の眼圧測定値を比較し，DSAEK術後眼の生体力学特性について検討した．CI対象および方法2017年C9月に大阪医科大学眼科を受診した経過良好なDSAEK術後眼〔DSAEK群：9名C10眼，男性C4名，女性C6名，平均年齢C83.8C±3.4歳，平均術後経過月数C17.5C±17.2カ月（1.46カ月）〕，白内障術前眼（対照群：38名C56眼，男性C30名，女性C26名，平均年齢C70C±11.6歳）を対象とした．DSAEK群では角膜上皮浮腫を認める症例，白内障術前眼では角膜疾患を有する症例は除外した．検討項目はCGATの測定値（IOPCGAT），7CRの測定値（Goldmann-correlatedCIOPmeasurement：IOPg）およびCCHを考慮した補正値（corre-latedCcompensatedIOP：IOPCCC），CH，中心角膜厚（CCT）とした．CCTはスペキュラーマイクロスコープ（EM-3000，トーメーコーポレーション）の測定値を用いた．統計学的検討は平均年齢，IOPCGAT，IOPCNCT，IOPg，IOPCCCについてはMann-Whitney検定，性別についてはCFisher検定を用いて検討し，p＜0.05をもって有意差とした．すべての統計解析にはフリーの統計ソフトであるCRおよびCEZRを使用した．EZRはCRおよびCRコマンダーの機能を拡張した統計ソフトウェアであり，自治医科大学さいたま医療センターのホームページで無償配布されている．CII結果平均年齢はCDSAEK群が対照群に比較して有意に高かった（p＜0.01）が，性別に有意差は認めなかった．IOPCGATはDSAEK群C14.7C±6.6CmmHg，対照群C14.3C±3.4CmmHgで両群間に有意差を認めなかった．7CRの測定値ではCIOPgはDSAEK群C15.96C±7.23CmmHg，対照群C15.5C±4.3CmmHg，CIOPCCはCDSAEK群でC19.41C±7.43CmmHg，対照群ではC16.0C±4.3CmmHgで両群間に有意差を認めなかった．CCTはCDSAEK群C696.8C±104.8Cμmが，対照群C548C±30.1μmより角膜厚が厚く，CHはCDSAEK群C7.61C±2.47が対照群C10.38C±1.32より小さく，ともに有意差を認めた（いずれもp＜0.001）（表1，図1）．各群におけるCIOPgおよびCIOPCCCのCIOPCGATとの比較では，対照群では有意差を認めなかったのに対して，DSAEK群で＊（p＜0.001）＊（p＜0.001）10.38±1.3290012眼圧（mmHg）CCT（μm）800CH（mmHg）10700860065004DSAEK対照群DSAEK対照群CCTCH検定方法：Mann-Whitney検定図1DSAEK群と対照群の中心角膜厚（CCT）および角膜可塑性（CH）DSAEK群は対照群に比較してCCCTが高く，CHは低かった．＊（p＝0.014）25201510検定方法：Mann-Whitney検定図2DSAEK群のIOPGATとIOPgの比較，およびIOPGATとIOPCCの比較IOPGATはCIOPgと同等だったが，IOPCCCはCIOPCGATよりも有意に高値であった．CIOPGAT：Goldmann圧平眼圧計の測定値，IOPg：非接触式眼圧計C7CRの測定値，IOPCC：非接触式眼圧計C7CRの補正値．はCIOPgとCIOPCGATには有意差を認めなかったが，IOPCCCはCIOPGATより有意に高かった（図2，p＝0.375およびp＝0.014）．CIII考按今回CDSAEK群と対照群で臨床的に一般的な眼圧測定方法であるCIOPCGATの測定値に大きな差は認められなかった．DSAEK術後眼の眼圧に関する研究としてCDSAEK術後は眼圧が上昇するという報告があり，眼圧上昇の原因として手術侵襲による房水流出路への影響や，術後に使用するステロイド点眼の影響などが考えられている9）．今回，両群間に明らかな眼圧の差を生じなかった原因は不明であるが，検討する症例数の増加により既報に準じたような結果に近づく可能性が考えられる．一方でCCHに有意差が生じたにもかかわらずIOPCCに有意差がみられなかったが，これはCDSAEK群では術後眼圧のばらつきが大きく，統計解析に影響を生じたためと推測している．DSAEK術後眼の眼圧測定方法による測定値の検討ではCIOPGATとCIOPgに有意な差は認めなかったが，IOPCCCは有意に高かった．DSAEK術後眼では角膜可塑性が低下しており，CHを考慮したCIOPCCCが高いことは整合性があると考えられた．眼圧測定方法がCDSAEK術後眼の眼圧測定値に与える影響についてはいくつかの報告がある．MawatariらはGATとCDynamicCContourTonometry，非接触式眼圧計，CTono-PenXLで差を認めなかったと報告している10）．GATとCiCareの比較ではCGATが高値であったという報告11），iCareが高値であったという報告12），差を認めなかったという報告13）がある．一般的な非接触式眼圧計では空気圧を加えたときの角膜形状の変化を赤外線の反射を用いて検知して，一定の圧平状態で観測されたアプラネーションシグナルから圧力値CP1を算出している．7CRでは空気圧によりさらに変形が高度になり，一度凹んだ角膜形状が再び最初の圧平状態に回復したときの圧力値CP2を算出し，CH＝P1.P2と定義して眼圧を補正した値を算出している．角膜組織は粘弾性体としての構造を取るが，このCCHは角膜固有の粘性ダンピングすなわち角膜組織がエネルギーを吸収し分散する能力と考えられている．角膜が薄く眼圧が高い症例ほどCCHが低下すること14），日本人におけるCCHは欧米の報告に比較してわずかに低値であること14,15），加齢に伴って角膜厚に依存せずCCHが低下すること15）が報告されている．角膜手術のCCHに与える影響についてはCLASIK16），レーザー屈折矯正角膜切除術（PRK）16），治療的レーザー角膜切除術（PTK）17）術後眼では術前と比較して有意にCCHが低下しており，矯正量が大きいほどCCHの低下が大きいと報告されている．初期円錐角膜ではCCHが低下していることから，円錐角膜のスクリーニングへのCCHの有用性が検討されている18）．また，全層角膜移植術後ではCCHは高くなると報告されている19）．水晶体の要因であるが，DSAEK群はすべて偽水晶体眼であるのに対して，対象群はすべて有水晶体眼である．先天白内障を対象とした検討では，偽水晶体眼と年齢をマッチングさせた有水晶体眼でCCHに有意差は認めなかったと報告がある20）．CCTはCDSAEK群が対照群より高値であるが，ホスト角膜とレシピエント角膜を張り合わせた構造になっていることがCCHの低下に影響している可能性がある．DSAEK術後の厚い角膜が初期円錐角膜や角膜屈折矯正手術後の角膜厚の薄い症例と同様にCCHが低下していることは興味深く，構造学的もしくは力学的な分析が期待される．一般的な緑内障の進行とCCHに関する研究で，前述のとおり同程度の眼圧の症例でもCCHの低い症例では緑内障進行リスクが高いことがわかってきている．眼球の外部から加わるエネルギーが緑内障進行に影響を与えるが，CHの低い症例では外部からのエネルギーをしなやかに吸収できないためと推測されている．今回CDSAEK術後眼ではCCHが低下しており，角膜の構造的な変化が関与していると推測されたが，眼球全体のストレス吸収性が低下しているかどうかは不明である．本研究でCDSAEK術後の角膜ではCCHが対照群より低く，角膜に外力による変形が生じた場合に，変形した角膜が元の形状に戻りやすいことが示唆された．CHによる眼圧補正値はCDSAEK術後眼と対照群で差はなかったが，Goldmann圧平眼圧計の測定値（IOPCGAT）より高値であり注意が必要と考えられた．今後CCHと緑内障進行に関する研究を進めるうえでCDSAEKをはじめとする角膜手術後眼におけるCCHの取り扱いについては慎重な検討が必要と考えられた．文献1）GoldmannCH,CSchmidtT：ApplanationCtonometry.COph-thalmologicaC134：221-242,C19572）WangX,RumpelH,LimWEetal：Finiteelementanaly-sispredictslargeopticnerveheadstrainsduringhorizon-talCeyeCmovements.CInvestCOphthalmolCVisCSciC57：2452-2462,C20163）ChewCSJ,CTelloCC,CWallmanCJCetal：BlinkingCindentsCtheCcorneaCandCreducesCanteriorCchamberCvolumeCasCshownCbyCultrasoundCbiomicroscopy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC35：1573,C19944）SinghCK,CDionCC,CGodinCAGCetal：PulsatileCmovementCofCtheCopticCnerveCheadCandCtheCperipapillaryCretinaCinCnor-malCsubjectsCandCinCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：7819-7824,C20125）WangCYX,CJiangCR,CWangCNLCetal：AcuteCperipapillaryCretinalCpigmentCepitheliumCchangesCassociatedCwithCacuteCintraocularpressureelevation.OphthalmologyC122：2022-2028,C20156）KimCYW,CGirardCMJ,CMariCJMCetal：AnteriorCdisplace-mentCofClaminaCcribrosaCduringCValsalvaCmaneuverCinCyounghealthyeyes.PloSOne：publishedonline2016Jul217）MansouriCK,CLeiteCMT,CWeinrebCRNCetal：AssociationCbetweenCcornealCbiomechanicalCpropertiesCandCglaucomaCseverity.AmJOphthalmolC153：419-427,C20128）FeiziCS,CFaramarziCA,CMasoudiCACetal：GoldmannCappla-nationtonometerversusocularresponseanalyzerformea-suringCintraocularCpressureCanalyzerCforCmeasuringCintra-ocularCpressureCafterCdescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty.CorneaC37：1370-1375,C20189）山上聡：角膜移植術の最先端と適応角膜移植の術後管理．OCULISTA26：61-67,C201510）MawatariY,KobayashiA,YokogawaHetal：IntraocularpressureCafterCDescemet’sCstrippingCandCnon-Descemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty.CJpnCJCOph-thalmolC55：98-102,C201111）SalvetatCML,CZeppieriCM,CMianiCFCetal：ComparisonCofCiCareCtonometerCandCGoldmannCapplanationCtonometryCinCnormalCcorneasCandCinCeyeswithCautomatedClamellarCandpenetratingkeratoplasty.Eye（Lond）C25：642-650,C201112）KlamannCMK,CMaierCAK,CGonnermannCJCetal：In.uenceCofCcornealCthicknessConCintraocularCpressureCmeasure-mentsfollowingDescemet’sstrippingautomatedendothe-lialkeratoplasty.OphthalmologyC109：1093-1097,C201213）TingSL,LimLT,OoiCYetal：ComparisonofIcarereboundtonometerCandCPerkinsCapplanationCtonometerCinCcommu-nityeyescreening.AsiaPacJOphthalmol（Phila）C8：229-232,C201914）KamiyaK,HagishimaM,FujimuraFetal：Factorsa.ect-ingCcornealChysteresisCinCnormalCeyes.CGraefesCArchCClinCExPOphthalmolC246：1491-1494,C200815）KamiyaK,ShimizuK,OhmotoF：E.ectofagingoncor-nealCbiomechanicalCparametersCusingCtheCocularCresponseCanalyzer.JRefractSurg25：888-893,C200916）KamiyaK,ShimizuK,OhmotoF：Comparisonofthechang-esCinCcornealCbiomechanicalCpropertiesCafterCphotorefrac-tiveCkeratectomyCandClaserCinCsituCkeratomileusis.CCorneaC28：765-769,C200917）KamiyaK,ShimizuK,OhmotoF：ThechangesincornealbiomechanicalCparametersCafterCphototherapeuticCkeratec-tomyineyeswithgranularcornealdystrophy.Eye（Lond）23：1790-1795,C200918）大本文子，神谷和孝，清水公也：OcularResponseAnalyz-erTMによる円錐角膜における角膜生体力学特性の測定．CIOL&RS22：212-216,C200819）LuceDA：DeterminingCinCvivoCbiomechanicalCpropertiesCofthecorneawithanocularresponseanalyzer.JCataractRefractSurgC31：156-162,C200520）FaramarziCA,CFeiziCS,CMaghsoodlouA：FactorsCin.uenc-ingCintraocularCpressure,CcornealCthicknessCandCcornealCbiomechanicsaftercongenitalcataractsurgery.BrJOph-thalmolC101：1493-1499,C2017＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20201221.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20200525.htm https://www.atagan.jp/article/20200525.htm#comments Sat, 30 May 2020 15:25:52 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=14757 《原著》あたらしい眼科37（5）：631.635，2020cロングチューブシャント術後眼へのDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyの術後経過丸山会里＊1,2田尻健介＊1吉川大和＊1在田稔章＊1,3奥村峻大＊1,4植木麻理＊1,4清水一弘＊1,2池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2高槻病院＊3八尾徳洲会総合病院＊4高槻赤十字病院PostoperativeCourseofDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（DSAEK）forBullousKeratopathyfollowingLongTubeShuntSurgeryEriMaruyama1,2）C,KensukeTajiri1）,YamatoYoshikawa1）,ToshiakiArita1,3）C,TakahiroOkumura1,4）C,MariUeki1,4）C,KazuhiroShimizu1,2）CandTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TakatsukiGeneralHospital,3）4）TakatsukiRedCrossHospitalCYaoTokushukaiGeneralHospital,目的：ロングチューブシャント手術後の水疱性角膜症に対して角膜内皮移植術（DSAEK）を施行した症例の術後成績を調べる．方法：ロングチューブシャント手術後（Tube群，5眼）およびCFuchs角膜内皮ジストロフィ（FBK群，9眼），線維柱帯切除術後（TLE群，6眼）について検討した．結果：術前視力および術後最高視力（logMAR）の平均はCTube群C1.55C±0.36およびC0.71C±0.36，FBK群C0.79C±0.18およびC0.18C±0.19，TLE群C0.76C±0.29およびC0.67C±0.54であり，いずれの群も改善した．生存率はCFBK群やCTLE群が術後C36カ月でC100％と良好であったが，Tube群は術後C1カ月C80.0％，6カ月C80.0％，12カ月C40.0％，36カ月C20.0％であった．結論：ロングチューブシャント手術後のDSAEKでは視力改善が得られるものの，生存率が比較的不良な可能性がある．CPurpose：ToCinvestigateCtheCpostoperativeCoutcomesCafterCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty（DSAEK）forCbullouskeratopathy（BK）followingCglaucomaClongCtubeCshuntCimplantation.CMethods：ThisCstudyinvolvedcaseswithBKfollowingglaucomalongtubeshuntimplantation（TubeGroup,5eyes）C,Fuchscorne-alCendothelialdystrophy（FBKCGroup,C9eyes）C,CandTrabeculectomy（TLECGroup,C8eyes）C.CResults：InCtheCTubeCGroup,CFBKCGroup,CandCTLECGroup,CtheCpreoperative/postoperativeCmeanCvisualacuity（logMAR）wasC1.55±0.36/0.71±0.36,C0.79±0.18/0.18±0.19,CandC0.76±0.29/0.67±0.54,Crespectively.CTheCgraftCsurvivalCrateCinCtheCFBKGroupandtheTLEGroupwas100％at36-monthspostoperative,yetintheTubeGroup,thegraftsurvivalrateat1-,6-,12-,and36-monthspostoperativewas80.0％,80.0％,40.0％,and20.0％,respectively.Conclusions：CDSAEKCisCindicatedCforCBKCfollowingCglaucomaClongCtubeCshuntCimplantation,Chowever,CweCfoundCthatCtheCgraftCsurvivalrateisrelativelypoorcomparedwiththatinnormalDSAEKcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：631.635,C2020〕Keywords：角膜内皮移植術，角膜移植，チューブシャント手術，緑内障，GDD，成績．DSAEK,keratoplasty,tubeshuntsurgery,glaucoma,glaucomadrainagedevice,outcome.Cはじめに水疱性角膜症に対する外科的治療法の一つである角膜内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty：DSAEK）は，その安全性と視力改善への有用性から同疾患の標準的な術式となりつつある．またチューブシャント手術はC2012年に厚生労働省の認可を受けた緑内障手術である．チューブシャント手術にはCEX-PRESSCglaucomaC.ltrationdeviceに代表されるショートチューブシャントと，BaerveldtglaucomaCimplantやAhmedglaucomaimplantに代表されるロングチューブシャ〔別刷請求先〕丸山会里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EriMaruyama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANCントがある．複数回の手術既往や，さまざまな理由で線維柱帯切除術の施行が困難な症例，通常の線維柱帯切除術では奏効が期待できない症例や，従来の線維柱帯切除術では重篤な合併症が起きかねない難治性緑内障が適応となる．ロングチューブシャントの作用機序としては，前房，毛様溝もしくは硝子体にチューブ先端を挿入し，房水を眼外に流出させてプレートを覆う被膜から周囲の組織へ放散吸収させ，眼圧下降へ導く形式をとる．ロングチューブシャント手術の術後晩期合併症の検討ではもっとも多い合併症として難治性の角膜浮腫があげられており，線維柱帯切除術後のC9眼/105眼（8.6％）に比較してロングチューブシャント手術後ではC17眼/107眼（15.9％）と報告されている1,2）．わが国でもロングチューブシャント手術後の水疱性角膜症が問題となりつつあるが，DSAEK手術による治療成績の報告は少ない3）．今回筆者らは，ロングチューブシャント手術後に発症した水疱性角膜症に対するCDSAEKの術後経過および，術前術後視力の比較，合併症，生存率を検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2011年C4月.2017年C9月に大阪医科大学附属病院眼科で施行されたCDSAEK症例のうち，ロングチューブシャント手術後（Tube群）の症例C5例C5眼である．性別は男性C4例，女性C1例であった．平均年齢は67.8C±17.7歳，角膜移植前の平均内眼手術既往はC3.2C±1.5回であった．また，同時期にCDSAEKを施行されたCFuchs角膜ジストロフィ（FBK群）8例9眼（男性3例3眼，女性5例6眼，平均年齢C78.9C±8.1，平均内眼手術既往C0.8C±0.4回），線維柱帯切除術後（TLE群）6例6眼（男性5例5眼，女性1例1眼，平均年齢C76.7C±8.1歳，平均内眼手術既往C2.5C±0.5回）をコントロール群とした．経過観察期間はC36カ月とした（表1）．Tube群C5眼におけるチューブタイプは，Ahmed型C2眼，Baerveldt型C3眼で，そのチューブの挿入部位は，前房C2眼，毛様溝C2眼，硝子体C1眼であった．DSAEK術式であるが，Sightlifeより斡旋を受けた強角膜片からマイクロケラトームを用いて径C8.0CmmのCgraftを作製．5.1mmの強角膜創からBUSINglideを用いたpullthrough法でCgraftを前房内に挿入後，前房内を空気で全置換しC10分以上Cgraftを圧着させた．Tube群で前房挿入の症例ではCgraft挿入前に前房内のチューブをC2Cmm以内に切短した．Graftの位置はチューブと接触しないように適宜調整した．術後経過について，合併症，生存率，術前視力ならびに術後最高視力についてそれぞれC3群で検討した．合併症では，graft接着不良，空気再注入率，拒絶反応発症率のそれぞれについて検討した．生存率は，角膜内皮細胞密度の減少に伴いCgraft上に角膜上皮浮腫が出現した時点を死亡と定義した4）．視力検査は少数視力で測定したものをClogMAR換算した．少数視力C0.01未満の視力については，指数弁C1.85，手動弁C2.30，光覚弁C2.80とした5,6）．CII結果術中合併症はC3群すべての症例でとくに認めなかった．術後合併症に関して，graft接着不良をきたした症例はCFBK群で9眼中2眼（22.2％），TLE群で6眼中2眼（33.3％），Tube群ではC5眼中C2眼（40.0％）であった．空気再注入を要したのはFBK群で1眼（11.1％），TLE群で1眼（16.7％），Tube群ではC5眼中C1眼（20％）であった．拒絶反応をきたしたものは，FBK群でC1眼（11.1％），TLE群でC0眼，Tube群ではC1眼（20％）であった（表2）．生存率をCKaplan-Meier生存曲線で示す．FBK群やCTLE群がC36カ月の時点でC100％と良好な生存率を呈しているのに対し，Tube群は術後C1カ月C80.0％，6カ月C80.0％，12カ月C40.0％，24カ月C40.0％，36カ月C20.0％であり，Tube群の生存率はCFBK群やCTLE群と比較して明らかに不良であった（図1）．チューブ挿入部位別では前房挿入（2眼）ではC1カ月およびC12カ月であり，毛様溝挿入（2眼）ではC10カ月とC36カ月，硝子体挿入のC1眼はC27カ月であった．視力は，logMAR値でCFBK群では術前視力がC0.79C±0.18，術後最高視力がC0.18C±0.19，TLE群ではそれぞれC1.75C±0.44に対してC0.50C±0.33であった．Tube群をみると術前視力は表1各群間の比較Tube群FBK群TLE群症例5例5眼8例9眼6例6眼性別男性4眼，女性1眼男性3眼，女性6眼男性5眼，女性1眼年齢C67.8±17.7（37.82）歳C78.9±8.1（73.88）歳C76.7±8.1（63.86）歳術前視力（logMAR）C1.55±0.36C0.79±0.18C1.75±0.44内眼手術既往C3.2±1.5回C0.8±0.4回C2.5±0.5回Donar角膜内皮細胞密度C2,730±512/mm2C2,496±280/mm2C2,676±341/mm2CFBK群：Fuchs角膜ジストロフィ，TLE群：線維柱帯切除術後，Tube群：ロングチューブシャント術後．C632あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020（130）表2Tube群，FBK群，TLE群の合併症対比および術後最高視力Tube群FBK群TLE群graft接着不良2眼/5眼2眼/9眼2眼/6眼空気再注入0眼/5眼1眼/9眼1眼/6眼拒絶反応1眼/5眼1眼/9眼0眼/6眼術後最高視力（logMAR）C0.71±0.36＊（p＝0.016）C0.18±0.19＊（p＜0.01）C0.50±0.33＊（p＜0.01）＊視力はいずれの群も術前に比較して有意に改善した（Mann-WhitneyUtest,p＜0.05）．生存率（％）100FBK群80TLE群604020Tube群005101520253035観察期間（月）図1生存率（Kaplan.Meier生存曲線）FBK：Fuchs角膜ジストロフィ，TLE：線維柱帯切除術後，Tube：チューブシャント術後．C1.55±0.36，術後最高視力はC0.71C±0.36であり，Tube群をはじめ，いずれの群においても術前と比較して，術後最高視力は有意に改善していた（Mann-WhitneyU-test,p＜0.05）．以下にCTube群C5症例の詳細を述べる．〔症例1〕82歳，男性．偽落屑症候群のある開放隅角緑内障でC1回の白内障手術，2回の線維柱帯切除術を経て水疱性角膜症となった．眼圧コントロール不良でありCAhmed型を硝子体挿入された．7カ月後にCDSAEKを施行され視力改善がみられた．術後C15カ月に拒絶反応を生じたが治療で改善した．術後C25カ月に網膜出血，低眼圧，脈絡膜.離を伴うサイトメガロウイルス網膜炎（硝子体液のCPCR検査でサイトメガロウイルスCDNA陽性）を発症しC27カ月で光覚を消失し角膜も移植片不全となった．その後僚眼も水疱性角膜症になりCDSAEKが施行された．DSAEK術前視力C1.52，術後最高視力C0.70．湖崎分類CII．〔症例2〕71歳，男性．開放隅角緑内障でC1回の白内障手術併用線維柱帯切除術ののちにCBaerveldt型を前房挿入された．10カ月後に水疱性角膜症となったため挿入部位を毛様溝に差し直した．DSAEKが施行されたが術後C10カ月で移植片不全となった．さらに図2症例3の前眼部写真DSAEK術後C3カ月．毛様溝に挿入されたチューブの先端が確認できる．視力（0.7）logMAR．11カ月後に再度CDSAEKを施行されたが術後C8カ月に移植片不全となった．DSAEK術前視力C1.70，術後最高視力C0.52．湖崎分類CIIIb．〔症例3〕73歳，男性．開放隅角緑内障でC1回の白内障手術，2回の線維柱帯切除術を経て水疱性角膜症となった．眼圧コントロール不良のためCBaerveldt型を毛様溝に挿入した．6カ月後にCDSAEKを施行した（図2）．DSAEK術後C8カ月後に結膜が溶解してチューブが露出し前房内炎症を生じたため抗生物質で治療した．DSAEK術後C12カ月にCBaerveldt型を抜去しCAhmed型を毛様溝に挿入している．DSAEK術後C36カ月で角膜厚はやや増大しているが上皮浮腫は認めず生存している．DSAEK術前視力C1.52，術後最高視力C0.70．湖崎分類CIIIa．〔症例4〕76歳，女性．サルコイドーシス疑いのぶどう膜炎に続発した緑内障．僚眼は網膜血管炎および虚血性視神経症で失明している．1回の白内障手術（.外摘出術）を施行されている．Ahmed型を前房内挿入されたがC3年後に水疱性角膜症となりCDSAEKを施行された．graft周辺にC1Cmmの接着不良があったが経過観察で接着した．視力改善を認めたが術後C12カ月で移植片不全となった．再度CDSAEKが施行されたが，術後C2カ図3症例5の前眼部写真DSAEK術後C3週間．7時にC2Cmm程度Cgraft接着不良がある．視力（1.4）logMARで術前より改善している．眼圧C27CmmHg（Gold-mann圧平式眼圧計）．月で虹彩炎が出現し移植片不全となった．2カ月間消炎治療をしてC3回目のCDSAEKを施行したが虚血性視神経症疑いで入院中に光覚を消失した．術後C2カ月で角膜も移植片不全となった．DSAEK術前視力C1.00，術後最高視力C0.35．湖崎分類CIIIa．〔症例5〕37歳，男性．重度アトピー性皮膚炎あり．続発性の緑内障でC1回の白内障手術およびC1回の線維柱帯切開術を経てCBaerveldt型を前房内挿入された．術後C3年で水疱性角膜症になりCDSAEKを施行され，同時にチューブのプレート周囲の被膜切除も行った．術後Cgraft下方周辺部にC2Cmmほどの接着不良を認めたが，角膜浮腫は改善しており経過観察された（図3）．術後1カ月に極端な低眼圧と角膜浮腫の増悪を生じ移植片不全となった（図4）．13カ月後に再度CDSAEKを施行され，目こすり予防に保護眼鏡など徹底したが術後C1カ月で移植片不全となった．さらにC15カ月後にチューブの硝子体への差し直しの際に全層角膜移植を施行したが術後C1カ月で移植片不全となった．DSAEK術前視力C2.00，術後最高視力C1.30．湖崎分類CII．CIII考按緑内障チューブシャント手術は，もともと難治性緑内障が手術対象であるうえ，デバイスを使用する術式であり，通常の緑内障濾過手術ではみられない術後合併症も危惧される．CTheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyにおける術後晩期合併症の線維柱帯切除術との比較では，難治性角膜浮腫すなわち水疱性角膜症が，チューブシャント手術では107眼中C17眼（15.9％），線維柱帯切除術ではC105眼中C9眼図4症例5の前眼部写真DSAEK術後C5週間．移植片不全となり視力は眼前手動弁（矯正不能）に低下．低眼圧のため眼圧測定不能．拒絶反応のような角膜後面沈着物は認めない．graft接着不良の範囲は変化ないようである．（8.6％）とチューブシャント手術に多い傾向がみられている1）．また，Ahmed型とCBaerveldt型の術後C5年間にわたる長期の比較でも，角膜浮腫が両者ともにC20％発生している2）．これらの原因として，チューブの前房挿入による影響だけではなく，低眼圧やロングチューブシャント手術前に行われた白内障手術なども関与しているのではないかと考察されている．本報告の生存率について検討すると，Tube群はCFBK群，TLE群に比較して生存率が不良であった．海外でもCglauco-madrainagedevice手術後ではCDSAEK術後のCgraft生存率が低いと報告があるが，1年生存率はC80％，3年生存率も50％程度であり7），今回の結果はさらに不良であった．ロングチューブインプラント手術については血管新生緑内障に対する硝子体挿入型のCBaerveldt型インプラント手術では角膜内皮細胞障害はC17％にとどまっていたという報告や8），同じく血管新生緑内障に対する硝子体挿入型のCBaerveldt型インプラント手術では明らかな角膜内皮細胞障害は認められなかったというわが国における報告3）がある．今回のC5眼ではチューブの挿入部位が前房内あるいは毛様構の症例が比較的多かった．全層角膜移植（PKP）後早期に角膜内皮細胞密度が減少した群では前房水でCIL-10,MCP-1,IFN-gが上昇していたという報告があり9），今回のような難治性緑内障では前房内の炎症性サイトカイン濃度が上昇していることが予後不良につながった可能性が考えられる．今回のC5症例はアトピー性皮膚炎の合併やぶどう膜炎続発緑内障など線維柱帯切除術の成績が不良とされる症例や，結膜の瘢痕化が高度であったり，線維柱帯切除術を施行されたが濾過胞の線維化を生じてしまった難治性の緑内障症例であることからロングチューブインプラント手術が選択された．また，挿入部位については角膜浮腫による眼内視認性の不良や緑内障病期が進行しており硝子体手術による視神経障害が懸念されるような症例，唯一眼で硝子体手術による合併症が懸念される症例で，前房もしくは毛様溝挿入が選択された．緑内障やCDSAEKそのものに限らず，原疾患のぶどう膜炎や，眼内炎などの併発疾患，アトピー性皮膚炎による眼を擦る行為が影響した可能性も否定できない．今後症例を増やしてさらなる検討が必要と思われる．一般にCDSAEK術後のCgraftの接着不良はC14.5％（0.82％），拒絶反応発症率はC10％前後との報告がある10,11）．今回のCTube群では術後Cgraftの接着不良がC40％にみられ，FBK群（22.2％），TLE群（33.3％）との間に有意差はみられなかったが，やや高い傾向があった．Tube群では空気の再注入がC20％に，またC20％に拒絶反応がみられた．graft接着不良の原因として，Tube群やCTLE群では術中および術後の持続的な低眼圧の影響が考えられる．チューブが挿入されていることや濾過胞の存在に起因する接着に必要な前房内圧不足や術後早期の脱気により，今回空気の再注入を必要としたものが多かった可能性が考えられる．Baerveldt型はプレートに圧力調節弁をもたずCAhmed型に比較して術後に低眼圧をきたすことが多いとされている12）．一方で，術後最高視力は，Tube群，FBK群，TLE群のいずれにおいても，術前と比較して有意に改善した．ロングチューブシャント手術の適応となりうる難治性緑内障であっても，ロングチューブシャント手術後に合併しうる水疱性角膜症に対し，DSAEKは有用な治療手段の一つと考えられる．今回，緑内障のロングチューブシャント手術後でもDSEAKで良好な視力改善が得られることがわかった．その一方で，graftの生存率は比較的不良である可能性があり，その原因検索と対応策について引き続き検討する必要がある．文献1）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20122）BudenzDL,FeuerWJ,BartonKetal：Postoperativecom-plicationsCintheAhmedBaerveldtComparisonStudydur-ing.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC163：75-82,C20163）東條直貴，中村友子，コンソルボ上田朋子ほか：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント手術の治療成績．日眼会誌C121：138-145,C20174）PedersenCIB,CIvarsenCA,CHjortdalJ：GraftCrejectionCandCfailureCfollowingCendothelialkeratoplasty（DSAEK）andCpenetratingkeratoplastyforsecondaryendothelialfailure.ActaOphthalmolC93：172-177,C20155）Schulze-BonselCK,CFeltgenCN,CBurauCHCetal：VisualCacu-ities“handmotion”and“counting.ngers”canbequanti-.edCwithCtheCfreiburgCvisualCacuityCtest.CInvestCOphthal-molVisSciC47：1236-1240,C20066）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C19997）AnshuA,PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendo-thelialkeratoplasty：long-termgraftsurvivalandriskfac-torsCforCfailureCinCeyesCwithCpreexistingCglaucoma.COph-thalmologyC119：1982-1987,C20128）KolomeyerAM,SeeryCW,Emami-NaeimiPetal：Com-binedCparsCplanaCvitrectomyCandCparsCplanaCBaerveldtCtubeplacementineyeswithneovascularglaucoma.RetinaC35：17-28,C20159）Yagi-YaguchiCY,CYamaguchiCT,CHigaCKCetal：Preopera-tiveCaqueousCcytokineClevelsCareCassociatedCwithCaCrapidCreductioninendothelialcellsafterpenetratingkeratoplas-ty.AmJOphthalmolC181：166-173,C201710）LeeCWB,CJacobsCDS,CMuschCDCCetal：DescemetC’sCstrip-pingCendothelialkeratoplasty：safetyCandoutcomes：aCreportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Oph-thalmologyC116：1818-1830,C200911）AnshuCA,CPriceCMO,CPriceCFWJr：RiskCofCcornealCtrans-plantrejectionsigni.cantlyreducedwithDescemet’smem-braneCendothelialCkeratoplasty.COphthalmologyC119：536-540,C201212）ChristakisCPG,CTsaiCJC,CKalenakCJWCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：three-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC120：2232-2240,C2013＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20200525.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20180221.htm https://www.atagan.jp/article/20180221.htm#comments Tue, 27 Feb 2018 15:21:31 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=12591 《原著》あたらしい眼科35（2）：253.257，2018c角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討小野喬＊1森洋斉＊1子島良平＊1安楽陽子＊1天野史郎＊2宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2井上眼科病院CInvestigationofTraumaticWoundDehiscenceafterCornealTransplantationTakashiOno1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,YokoAnraku1）,ShiroAmano2）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：角膜移植術後の外傷による創口離開の状況を検討すること．対象および方法：平成10年4月.平成28年3月に宮田眼科病院で角膜移植術を行った症例を対象とした．診療録より後ろ向きに，術式，外傷までの期間，眼鏡での矯正視力（logMAR），保護眼鏡の使用について検討した．また，矯正視力がC2以下の視力良好群とC2より大きい視力不良群で，受傷前の矯正視力，年齢，抜糸，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻をリスクファクターとして比較した．結果：494例C630眼が対象となり，外傷による創口離開はC33例C33眼（5.2％）で認め，全例が全層角膜移植術であった．外傷までの期間はC7.1C±4.1年，矯正視力（logMAR）は受傷前がC0.73C±0.76，最終観察時がC1.98C±0.93と有意に低下した（p＜0.01）．保護眼鏡はC18.2％で使用していた．視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に差はなかった．結論：角膜移植術後の外傷による創口離開は術後長期にわたり発生し，視力低下を生じる．CPurpose：Toidentifythesituationoftraumaticwounddehiscenceaftercornealtransplantation.Patientsandmethod：PatientswhounderwentcornealtransplantationfromApril1998toMarch2016atMiyataEyeHospitalwereCincluded.CFromCtheCmedicalCrecords,CweCretrospectivelyCreviewedCtypeCofCcornealCtransplantation,CdurationsinceCsurgery,CbestCspectacle-correctedCvisualCacuity（BCVA）（logMAR）andCuseCofCprotectiveCglasses.CFurther-more,wecomparedBCVAbeforeinjury,age,sutureremoval,familialstructure,useofprotectiveglassesandtimeofinjuryasriskfactorsbetweenpatientswhose.nalBCVAwastwoorless（betterBCVAgroup）andmorethantwo（worseBCVAgroup）C.CResults：Sixhundredandthirtyeyesof494patientswereincluded.TraumaticwounddehiscencesCwereCobservedCinC33CeyesCofC33Cpatients（5.2％）；allCcasesCwereCpenetratingCkeratoplasty.CDurationCsinceCsurgeryCwasC7.1±4.1Cyears.CBCVACbeforeCtraumaCwasC0.73±0.76,Csigni.cantlyCdecreasingCtoC1.98±0.93Cat.nalobservation（p＜0.01）.Usersofprotectiveeyeglassescomprised18.2％.Therewasnodi.erenceineachout-comebetweenbetterandworseBCVAgroups.Conclusion：Traumaticwounddehiscenceoccursforalongtimeafteroperationandcausesdecreaseofvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（2）：253.257,C2018〕Keywords：全層角膜移植術，角膜内皮移植術，深層層状角膜移植術，外傷，創口離開．penetratingkeratoplasty,Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,deeplamellarkeratoplasty,trauma,wounddehiscence.Cはじめに重篤な角膜混濁を呈する疾患に対し，全層角膜移植術（pen-etratingCkeratoplasty：PKP），角膜内皮移植術（DescemetC’sstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：DSAEK）などの角膜移植法が広く普及し，その長期成績が報告されている1.4）．角膜移植術後の外傷は術後早期から発生する合併症の一つであり，手術創の離開を生じ，重篤な視機能障害につながる可能性がある5.11）．創口離開の原因として，角膜への血管侵入が生じにくいため術後の強度が術前まで戻らない点，ステロイド点眼薬の頻回使用，術後早期より視力が出ることで患者の活動度が上がり不注意による外傷が増える点，などが指摘されてきた9）．外傷の原因は，患者本人による因子や環境因子などの複数の要素が考えられるが，いくつかの要因に関しては事前の患者や家族への啓発により予防できる〔別刷請求先〕小野喬：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakashiOno,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（93）C253可能性が高い．したがって，外傷により創口離開した症例を解析することは，その予防策につながるため，移植角膜の透明治癒率の向上に寄与すると考えられる．わが国において角膜移植後の創口離開症例を解析し，予防策を考察している報告は少なく12.14），患者のCactivitiesCofCdailyCliving（ADL）や保護眼鏡の使用などについて統計学的に検討した報告はない．今回筆者らは，角膜移植術後の外傷による創口離開の発生状況と，その原因について調査し，外傷の予防法について検討した．CI対象および方法本研究は，宮田眼科病院（以下，当院）の倫理委員会の承認を得て行った．平成C10年C4月.平成C28年C3月に，当院で角膜移植術〔PKP，DSAEKおよび深層層状角膜移植術（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）〕を行った症例を対象とし，角膜移植術後に外傷により創口離開を認めた症例を，診療録から後ろ向きに検討した．保存角膜を移植した治療的CPKP，術後に一度も透明治癒が得られなかったprimarygraftfailure，診療録による追跡が困難であった症例は除外した．複数回の角膜移植を行った症例は，全手術を対象とした．受傷時の年齢，性別，術式，縫合糸の抜糸の有無，外傷までの期間，角膜移植の原疾患，受傷前および最終観察時の眼鏡での矯正視力，家族構成，受傷時刻，受傷原因，ADLの状況，保護眼鏡の使用の有無について調査した．受傷時刻は，朝（4時.11時），昼（11時.17時），夜（17時.4時）に分類した．また，TheCOcularCTraumaCClassi.-cationGroupによる分類を参考にして15），創口離開による外傷の程度を，GradeC1：創口離開のみ，GradeC2：水晶体もしくは眼内レンズか硝子体の脱出，GradeC3：網膜の脱出に分類した．診療録のみで情報が不十分な場合は，患者本人または家族にアンケートを用いて調査を行った．また，視力予後のリスクファクターについて，最終観察時の矯正視力（logMAR）がC2以下の群（視力良好群）と，2より大きい群（視力不良群）に分けて検討した．検討項目は，受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下，2より大きい），年齢（65歳以上，65歳未満），抜糸の有無，家族構成（独居，2人暮らし以上），保護眼鏡の有無，受傷時刻（日中，夜間）と比の比較にはCc2検定，受傷前後の矯正視力にはCWilcoxonsigned-rankCtest，矯正視力の割合の変化にはCMcNemar検定，受傷時刻と重症度にはCKruskal-Wallis検定，外傷症例と非外傷症例の年齢，保護眼鏡と年齢の比較にはCWelchC’sCttest，リスクファクターについてはCFischerの直接検定を用いた．5％を有意水準として用いた．CII結果対象となった症例は全C494例C630眼であった．平均C69.5C±14.8歳，男性C196例，女性C298例であり，術式による内訳は，PKPが409例517眼，DSAEKが97例105眼，DALKがC8例C8眼であった．角膜移植の原疾患は，角膜白斑がC222眼，水疱性角膜症がC248眼，再移植がC82眼，円錐角膜がC38眼，角膜潰瘍がC23眼，角膜変性症がC10眼，角膜穿孔がC7眼であった．外傷による創口離開を認めた症例はC33例C33眼（5.2％）であった．外傷眼C33例の背景因子を表1に示す．全症例がPKPであり，術式と外傷発生数の間に統計学的な有意差を認めた（p＝0.022）．外傷症例と非外傷症例で，男女比に差はなく（p＝0.74），年齢にも差はなかった（p＝0.79）．受傷時の年齢分布をみると，70歳代が多かった（図1）．また，角膜移植の原疾患は角膜白斑と水疱性角膜症が主であり，原疾患別の発生率では角膜穿孔後の創口離開発生率がC28.6％と高かった（表2）．受傷前の矯正視力（logMAR）はC0.73C±0.76，最終観察時はC1.98C±0.93であり，有意な低下が認められた（p＜0.01）．光覚弁以下の症例は，外傷前には認めなかったが最終観察時はC5眼であった．矯正視力（logMAR）1以上の割合は，受傷前がC36.4％，最終観察時はC81.8％であり有意に増加していた（p＜0.01）．家族構成は，独居がC7眼（21.2％），2人がC12眼（36.4％）3人以上がC14眼（42.4％）であった．外傷の受傷時刻の分布，を表3に示す．独居者C7眼のうちC6眼は朝に受傷していた．141210表1外傷により創口離開した症例の背景因子受傷時年齢（歳）C76.2±9.8（52.97）051～6061～7071～8081～9091～100男：女（人）14：19受傷時年齢（歳）術式全例CPKP図1受傷時年齢の分布抜糸の有無（眼）25：8受傷時年齢はC50.90歳代まで幅広く，71.80歳が多か外傷までの期間（年）C7.1±4.1（0.13年）った．C眼数（眼）した．8統計学的手法として，術式，外傷症例と非外傷症例の男女642表2原疾患別の創口離開発生率原疾患別の創口離開眼数（眼）年齢（歳）発生率（％）角膜白斑15（45.5％）C78.3±7.1C6.8水疱性角膜症13（39.4％）C75.5±9.6C5.2角膜穿孔2（6.1％）C77.2±9.0C28.6角膜変性症1（3.0％）C97C10.0円錐角膜1（3.0％）C52C2.6角膜潰瘍1（3.0％）C70C4.3表4外傷の重症度と矯正視力Grade眼数（眼）最終観察時の矯正視力C1C13C1.66±0.94C2C18C2.11±0.90C3C2C2.9受傷時刻と年齢の間に明らかな相関はなかった（p＝0.062）．外傷の原因は，打撲がC24眼（72.7％），転倒がC7眼（21.2％）その他がC2眼（6.1％）であった．受傷時のCADLの状況は，，杖使用がC14眼（42.4％），車椅子使用がC3眼（9.1％），自力歩行がC16眼（48.5％）であった．受傷時に保護眼鏡を使用していた例はC6眼（18.2％）であり，10眼（30.3％）は使用していたか不明であった．外傷の程度は，Grade1がC13眼，Grade2がC18眼，Grade3がC2眼であり，各CGradeでの矯正視力は表4のとおりであった．重症度が高いほど矯正視力は悪い傾向にあり，Grade1とC3の間に有意差を認めた（p＝0.042）．リスクファクターについては，視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に有意差はなかった（表5）．CIII考按本検討では，角膜移植症例のC5.2％に外傷による創口離開を生じた．移植後の外傷の発生率はC1.28.5.8％と報告されており7,16），本検討での発生率は既報に合致していたが，とくにわが国においては川島らがC1.8％と報告しており13），本検討はやや高い割合であった．川島らの報告での平均年齢はC62.5±18.8歳であり13），本検討は平均年齢がC76.2歳と高いことが，外傷の発生率の差に影響を与えた可能性がある．また，施設や地域によって発生率には差があり，手術後長期間経過してからも受傷するリスクがあるため，観察期間が発生率に影響すると考えられる．外傷により創口離開が生じる頻度は低くなく，角膜移植後に長期にわたり予防策が必要である点を，患者および家族に周知しておく必要があると考えられた．表3外傷の受傷時刻眼数（眼）年齢（歳）朝（4時.1C1時）昼（1C1時.1C7時）夜（1C7時.4時）不明14（C42.4％）C7（2C1.2％）C10（C30.3％）C2（6C.1％）C80.4±8.174.6±5.170.7±12.480.0±8.5表5視力良好群と視力不良群におけるリスクファクターの比較視力視力良好群不良群p値眼数C17C16C─受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下：2より大きい）17：014：2C0.23年齢（6C5歳以上：6C5歳未満）14：316：0C0.12抜糸（あり：なし）11：614：2C0.13家族構成（独居：2人暮らし以上）2：1C55：1C1C0.17保護眼鏡（あり：なし）2：94：8C0.37受傷時刻（日中：夜間）10：711：3C0.22C角膜移植後の外傷は，50.90歳代にかけて生じたが，おもにC70歳代に多く認められた．受傷時の平均年齢はC16.6.75.4歳と報告により大きな差がみられる10,12）．若年で角膜移植術を受ける原因の一つとして円錐角膜があげられ，円錐角膜に対する角膜移植後は外傷を受けやすいという報告がある10）．今回の検討では円錐角膜の症例はC1眼のみであり，この点が平均年齢に影響を与えた可能性がある．若年の男性は活動性が高く眼外傷を受けやすいが10），高齢者ではCADLの低下に伴い転倒しやすく，眼外傷のリスクは高齢者にも十分にあることが示唆された．本検討では，外傷を生じた症例はすべてCPKPであった．角膜移植後は，十分な縫合を行っても組織学的に創部は脆弱である16.18）．DSAEKは縫合部が小さく角膜に与える構造変化が少なく19），PKPと比較して外力に強い点が今回の結果につながった可能性が考えられた．また，PKPとCDALKでは術後に角膜のChysteresisに差があると報告されており，生体力学的にCDALK術後のほうが強度が高い可能性がある20,21）．本結果でもCDALK術後に創口離開は認めず，hys-teresisの差が寄与していたかもしれない．しかし，DALKの症例はC8眼と少なく，今後さらに症例数を増やした形での検討が必要である．本検討では，抜糸を行った症例がC33眼中C25眼（75.8％）であった．PKP後の抜糸は，創口離開，感染，拒絶反応，駆血性出血のリスクとなることが指摘されている22）．縫合糸によって移植片接合部の強度は保たれており5），抜糸によって脆弱化する可能性がある．しかし，本検討は外傷を受けて創口離開を生じた症例のみを検討したため，縫合糸による外傷時の創口離開への影響を解析することができず，今後のさらなる検討が必要であると考えられた．今回の検討における角膜移植術から外傷による創口離開までの期間は，平均C7.1C±4.1年であった．全層角膜移植術後，1年間は外傷のリスクが高いという報告があるが16），術後C33年での受傷例もあり8），本検討の結果からも術後長期間にわたり外傷のリスクが続くと考えられた．日常生活を送るうえで，運動時などのリスクの高い活動のみならず，低リスクと考えられる生活動作においても外傷は生じうる22）．既報では術後C6カ月までは保護眼鏡が推奨されており16），術後早期の外傷予防については，保護眼鏡を薦めることが重要と考えられる．しかし，長期間安定していた場合でも，保護眼鏡装用の自己中断や高齢化に伴うCADLの低下により，受傷しやすくなる可能性がある．術後長期にわたって，外来での経過観察中に外傷予防の啓発を行うことが必要である．既報では，円錐角膜に対するCPKP症例で，外傷が多いことが示されている9,10,17）．一方，わが国での外傷例は，角膜白斑や水疱性角膜症が多い13）．本検討も同様に，角膜白斑と水疱性角膜症の症例が多く認められた．また，本検討は単独施設における研究であり，角膜白斑と水疱性角膜症に対するPKPが多く行われたことが今回の結果に影響している可能性が高い．また，角膜移植の原疾患と外傷の発生には関係がないという報告もある23）．しかし，本検討では角膜穿孔に対する角膜移植後の症例で，28.6％に外傷による創口離開を生じていた．角膜穿孔の原因として外傷があげられ，そのような既往のある患者は再び外傷を生じやすい可能性が示唆された．本検討では角膜穿孔の症例が少なく，原疾患ごとの外傷の発生率とその予後については対象数を増やしたさらなる検討や，メタアナリシスなどの解析が必要と考えられる．最終観察時の矯正視力は，矯正視力（logMAR）1以上の割合がC81.8％と受傷前よりも低下しており，光覚弁以下の症例もC5眼認められた．既報においても，外傷による創口離開後の視力は悪いと報告されており7,13,23），本検討も同様の傾向がみられた．また，外傷の重症度をCGradeに分けて分類した結果，GradeC1では最終観察時の矯正視力がC1.66C±0.94であるのに対してCGrade3はC2.9であり，重症になるほど視力が低下する傾向が認められた．創口離開の視力予後のリスクファクターとして，水晶体13），大きな離開範囲，網膜.離などの後眼部の合併症5,17）などが報告されている．創口離開が生じた場合，治癒過程で創口近くに新生血管が進入すると，再移植の際に拒絶反応が起こりやすく，予後が悪くなる可能性が考えられた．PKPの再移植例は初回例と比較して移植片不全となりやすいことも24）本結果に関与しているかもしれない．今回のCGrade分類は離開範囲の程度とは異なり，外傷による組織破壊の程度で分類した方法であり，本方法が視力予後予測の一助となる可能性が示された．一方で，本検討では受傷前の矯正視力，年齢，抜糸の有無，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻はいずれも視力予後のリスクファクターではなかった．とくに保護眼鏡の使用は，眼の外傷を予防するうえでは重要と考えられたが予想と異なる結果となった．この原因として，保護眼鏡が眼外傷を予防することは可能だが，受傷した場合の視機能維持には働かない可能性，また本研究は対象となる眼数が少なく統計学的な検出力が低かったことなどが考えられた．独居の患者はC7眼（21.2％）であり，受傷時刻は夜から朝が多かった．家族など同居者がいても，夜間は目が行き届かない場合があると考えられた．既報では，術直後や抜糸後は24時間常に，また術後C6カ月までは日中に，保護眼鏡の使用が推奨されている16）．しかし，退院後の患者は就寝前後に保護眼鏡をはずしている可能性がある．角膜移植後で視力が低下している症例では，夜間にいっそう高いリスクが懸念されるため，退院後の外来診療において生活状況を把握することが重要である．本人だけでなく家族にも，外傷のリスクについて十分に説明し，保護眼鏡や環境整備などの積極的な支援が必要と考えられた．外傷を起こした症例のうち，約半数が杖や車椅子を使用していた．角膜移植時の平均年齢は高く，加齢に伴ってCADLが低下した症例も少なくない．手術時には若年であっても，外傷による創口離開が起こる時期は長期にわたるため，ADLが下がるリスクは常にあると考えられる．外傷発生の予防策として，代表的なものは注意喚起と保護眼鏡の使用である16.18）．当院でも保護眼鏡を術後に推奨しているが，実際に保護眼鏡を使用していたのはC18.2％のみであり，保護眼鏡は十分に普及していないと考えられた．本検討では保護眼鏡の有無について視力良好群と視力不良群で明らかな差は認めなかったが，今後はさらに非外傷眼についても保護眼鏡の使用について調査し，その効果について解析することが必要である．角膜移植術後の外傷による創口離開は視力低下の原因の一つである．術後早期だけでなく，長期的に外傷のリスクがあることを家族や本人に伝え，保護眼鏡などの予防策をとることが重要である．文献1）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsCofCpenetratingCkeratoplasty.COphthalmologyC105：C1855-1865,C19982）PatelCSV,CHodgeCDO,CBourneCWM：CornealCendotheliumCandCpostoperativeCoutcomesC15CyearsCafterCpenetratingCkeratoplasty.AmJOphthalmolC139：311-319,C20053）PriceCMO,CFairchildCKM,CPriceCDACetCal：Descemet’sCstrippingendothelialkeratoplasty.ve-yeargraftsurvivalandCendothelialCcellCloss.COphthalmologyC118：725-729,C2011C4）LiJY,TerryMA,GosheJetal：Three-yearvisualacuityoutcomesafterDescemet’sstrippingautomatedendotheli-alkeratoplasty.OphthalmologyC119：1126-1129,C20125）MeyerJJ,McGheeCN：Incidence,severityandoutcomesoftraumaticwounddehiscencefollowingpenetratinganddeepCanteriorClamellarCkeratoplasty.CBrCJCOphthalmolC100：1412-1415,C20166）TsengCSH,CLinCSC,CChenCFK：TraumaticCwoundCdehis-cenceafterpenetratingkeratoplasty：clinicalfeaturesandoutcomein21cases.CorneaC18：553-558,C1999,7）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Traumat-icCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CCor-neaC14：601-603,C19958）DasS,WhitingM,TaylorHR：Cornealwounddehiscenceafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC26：526-529,C20079）MaCJF,CRapuanoCCJ,CHammersmithCKMCetCal：OutcomesCofCwoundCdehiscenceCpost-penetratingCkeratoplasty.CCor-neaC35：778-783,C201610）BowmanCRJ,CYorstonCD,CAitchisonCTCCetCal：TraumaticCwoundCruptureCafterCpenetratingCkeratoplastyCinCAfrica.CBrJOphthalmolC83：530-534,C199911）RehanyCU,CRumeltCS：OcularCtraumaCfollowingCpenetratC-ingCkeratoplasty：incidence,Coutcome,CandCpostoperativeCrecommendations.CArchCOphthalmolC116：1282-1286,C199812）MurataCN,CYokogawaCH,CKobayashiCACetCal：ClinicalCfeaC-turesofsingleandrepeatedgloberuptureafterpenetrat-ingkeratoplasty.ClinOphthalmol7：461-465,C201313）KawashimaCM,CKawakitaCT,CShimmuraCSCetCal：Charac-teristicsCofCtraumaticCglobeCruptureCafterCkeratoplasty.COphthalmologyC116：2072-2076,C200914）HiratsukaCY,CSasakiCS,CNakataniCSCetCal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CJpnJOphthalmolC51：146-147,C200715）PieramiciCDJ,CSternbergCPCJr,CAabergCTMCSrCetCal：ACsystemCforCclassifyingCmechanicalCinjuriesCofCtheCeye（globe）C.CTheCOcularCTraumaCClassi.cationCGroup.CAmJOphthalmolC123：820-831,C199716）ElderMJ,StackRR：Globerupturefollowingpenetratingkeratoplasty：howCoften,Cwhy,CandCwhatCcanCweCdoCtoCpreventit?CorneaC23：776-780,C200417）LamCFC,CRahmanCMQ,CRamaeshCK：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty─aCcauseCforconcern.Eye（Lond）21：1146-1150,C200718）JafarinasabCMR,CFeiziCS,CEsfandiariCHCetCal：TraumaticCwoundCdehiscenceCfollowingCcornealCtransplantation.CJOphthalmicVisResC7：214-218,C201219）PriceCMO,CGorovoyCM,CPriceCFWCJrCetCal：DescemetC’sstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：three-yearCgraftCandCendothelialCcellCsurvivalCcomparedCwithCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmologyC120：246-251,C201320）AcarBT,AkdemirMO,AcarSetal：Cornealbiomechan-icalCpropertiesCinCeyesCwithCnoCpreviousCsurgery,CwithCpreviouspenetratingkeratoplastyandwithdeepanteriorlamellarkeratoplasty.JpnJOphthalmolC57：85-89,C201321）JiangCMS,CZhuCJY,CLiCXCetCal：CornealCbiomechanicalCpropertiesafterpenetratingkeratoplastyordeepanteriorlamellarCkeratoplastyCusingCtheCocularCresponseCanalyz-er：ameta-analysis.CorneaC36：310-316,C201722）ChristoCG,vanRooijJ,GeerardsAJetal：Suture-relat-edCcomplicationsCfollowingCkeratoplasty：aC5-yearCretro-spectivestudy.CorneaC20：816-819,C200123）WilliamsCMA,CGawleyCSD,CJacksonCAJCetCal：TraumaticCgraftCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.COphthal-mologyC115：276-278Ce271,C200824）OnoCT,CIshiyamaCS,CHayashideraCTCetCal：Twelve-yearCfollow-upCofCpenetratingCkeratoplasty.CJpnCJCOphthalmolC61：131-136,C2017＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20180221.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20170325.htm https://www.atagan.jp/article/20170325.htm#comments Thu, 30 Mar 2017 15:25:58 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=11848 《原著》あたらしい眼科34（3）：429.432，2017cDouble-glideTechniqueを用いたDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyの術後成績の検討浅岡丈治＊1出田隆一＊1天野史郎＊2＊1出田眼科病院＊2井上眼科病院SurgicalOutcomeofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastybyDouble-glideTechniqueUsingBusinGlideTakeharuAsaoka1）,RyuichiIdeta1）andShiroAmano2）1）IdetaEyeHospital,2）InoueEyeHospital目的：Double-glidetechniqueを用いたDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）の術後成績を検討した．対象および方法：対象は水疱性角膜症に対してdouble-glidetechniqueを用いてDSAEKを行った33例35眼．原疾患，視力，角膜内皮細胞密度，術後合併症について検討した．結果：平均患者年齢75±9歳．観察期間は2.0±0.8年（6カ月.3年）．術前の平均小数視力は0.095で，術後3年の平均少数視力は0.85であった．術前のドナー角膜内皮細胞密度は2,800±257cells/mm2．術後3年では1,266±548cells/mm2であり，内皮細胞減少率は55％であった．術後合併症は眼圧上昇が2眼（5％），.胞様黄斑浮腫が4眼（10％）であった．結論：Double-glidetechniqueを用いたDSAEKは合併症も少なく良好な術後成績であった．Purpose：ToinvestigatesurgicaloutcomesofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）bydouble-glidetechniqueusingBusinglide.Methods：Weretrospectivelyanalyzed35eyesof33patientswithbullouskeratopathy（BK）whohadundergoneDSAEKbydouble-glidetechnique.Primarydisease,visualacuity,endothelialcelldensity（ECD）andpostoperativecomplicationswereinvestigated.Results：Meanageofpatientswas75±9years.Weanalyzedfor2.0±0.8years.At3yearsaftersurgery,meanvisualacuitywas0.85,ECDwas1,266±548cells/mm2andECDlosswas55％.Complicationswereelevatedintraocularpressure（5％）andcystoidmacularedema（10％）.Conclusions：DSAEKbydouble-glidetechniquewase.ectiveforBKandcausedfewercomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（3）：429.432,2017〕Keywords：角膜内皮移植術，水疱性角膜症，角膜内皮細胞密度，ブジングライド．Descemet’sstrippingautomat-edendothelialkeratoplasty,bullouskeratopathy,endothelialcelldensity,Businglide.はじめに水疱性角膜症に対する外科治療として角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplas-ty：DSAEK）が，これまで主流であった全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）にとって変わりつつある．PKPに比較してDSAEKは，術中にオープンスカイにならないため駆逐性出血のリスクが低い，術後の正乱視・不正乱視が少ない，視力改善が早い，眼球強度が保たれ外傷に強い，拒絶反応が少ない，縫合糸関連の感染などの合併症が少ない，などのさまざまなメリットがある1,2）．DSAEKは角膜内皮を移植することを目的とした手術であるため，術中に移植片の角膜内皮保護を行うことが重要である．DSAEK術中に移植片角膜内皮にもっとも傷害を与える可能性の高いステップが，移植片の前房への挿入操作である．そのため，移植片の前房内挿入にかかわる検討が多くされており，たとえば，切開創が3mmよりは5mmであるほうが，Taco-folding，Businglide，糸引き込み法のいずれでも移植片の挫滅が少なく，内皮傷害も少なくなることが報告〔別刷請求先〕浅岡丈治：〒860-0027熊本市中央区西唐人町39出田眼科病院Reprintrequests：TakeharuAsaoka,M.D.,IdetaEyeHospital,39Tojin-machi,Chuo-ku,Kumamoto860-0027,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（123）429されている3）．また，移植片挿入時に角膜内皮保護を図るために使用する器具として，Businglide4），NeusidlCornealInserter5），EndoGlide6）など，多くのものが報告されている．Double-glidetechniqueは，DSAEK移植片挿入時にBusinglideとIOLglideを用いる方法で，小林らが初めて報告した7）．Double-glidetechniqueは，前房が浅く移植片挿入時に虹彩脱出を起こしやすいアジア人の眼にDSAEKを行う際，虹彩脱出を抑えつつ角膜内皮保護が行える優れた術式と考えられる．今回，筆者らは，double-glidetechniqueを用いてDSAEKを行い，6カ月以上経過観察可能であった症例の術後3年までの成績について検討したので報告する．I対象および方法対象は2008年9月.2014年12月に当院で海外ドナーを用いてDSAEKを行った33例35眼（男性12例12眼，女性21例23眼）．経過観察期間が半年未満の症例は除外した．観察期間6カ月3眼，1年9眼，2年9眼，3年14眼，平均±標準偏差は2.0±0.8年（範囲：6カ月.3年）であった．手術方法は，耳側角膜に5mmの角膜創を作製し，インフュージョンカニューラ（モリア・ジャパン）を置き，空気瞳孔ブロック予防目的に下方に25G硝子体カッターで虹彩切除行った．移植片はバロン氏真空ドナーパンチ（Katena社）で作製した後，IOLglide（Alcon社IOLglideまたははんだやPTFEチップ）を前房内に挿入したのち，Businglideと引き込み鑷子を用いるdouble-glidetechniqueで前房内に挿入した．移植片の位置を調整したうえで前房内に空気を注入し移植片の接着を確認して終了した．移植片の直径は7.0.8.5mmであった．術式の内訳は，DSAEK5例5眼，Descemet膜を.離しないnDSAEK（non-Descemet’sstrippingautomatedendo-thelialkeratoplasty）28例30眼，nDSAEKと白内障同時手術が1例1眼，nDSAEKと翼状片同時手術が1例1眼であった．術後はメチルプレドニゾロン125mgを1回点滴し，プレドニゾロンを30mg4日間，20mg4日間，10mg7日間，5mg7日間と漸減しながら投与した．術後点眼は単独手術のDSAEKとnDSAEKではレボフロキサシンとベタメタゾンリン酸エステルナトリウムを1日5回，エリスロマイシン軟膏1回，白内障同時手術の場合は，これにジクロフェナクを1日4回投与した．原疾患，角膜透明治癒率（％），術後3年までの矯正logMAR視力（logarithmicminimumangleofresolution），等価球面度数数，乱視度数数，角膜内皮細胞密度（endotheli-alcelldensity：ECD），術後合併症について，診療録をもとにレトロスペクティブに検討した．合併症の黄斑浮腫の診断は，光干渉断層計（OCT）を用い，術後視力の改善が不良な症例に対して行った．数値は平均値±標準偏差で記載した．統計学的解析は，術前値と術後の各時点での値との比較にMann-Whitney’sU-testを用いた．術前と術後四つの時点での比較であったので，p＜0.0125を統計学的に有意とした．II結果1.患.者.背.景患者の手術時平均年齢は75±9歳（範囲：54.90歳）であった．原疾患は，レーザー虹彩切開術後が12例12眼（34％），Fuchs角膜内皮ジストロフィが4例6眼（17％），線維柱帯切除後が6例6眼（17％），白内障術後が6例6眼（17％），落屑症候群が4例4眼（11％），緑内障発作後が1例1眼（2.9％）であった．またPKP後の角膜内皮不全に対してDSAEKを行った1例で，術後2週間目に移植片と患者角膜の間にカンジダ感染を生じてグラフト抜去を行った．透析中の易感染症例であった．今回この眼の術後データのうち合併症については検討対象としたが，視機能や内皮細胞密度については対象から除外した．2.海外ドナーグラフトデータ移植グラフトは米国アイバンク（SightLife,Seattle,WA,USA）からのプレカットドナー角膜を用いた．プレカット後のECD2,800±258cells/mm2，ドナー平均年齢は61±8歳，ドナー死亡から強角膜片作製時間9.5±6時間，ドナー死亡から手術日数6.2±0.9日であった．3.角膜透明治癒率術後，移植片を抜去した1眼を除いたすべての症例で透明治癒が得られた．移植後3年を過ぎて1例が内皮機能不全となったが，高齢のため再移植は行わず経過観察となっている．4.視力術前の平均logMAR視力は1.02±0.5（平均小数視力：0.095）であった．術後6カ月の平均logMAR値は0.16±0.16（平均小数視力：0.69），術後12カ月は0.16±0.28（平均小数視力：0.69），術後24カ月は0.14±032（平均小数視力：0.72），術後36カ月は0.07±0.14（平均小数視力：0.85）であった（図1）．術前と比較し，術後6カ月以降，有意な改善を認めた（p＜0.0125）．術後36カ月において，矯正視力0.5以上を占める割合は83％，同様に0.8以上は67％，1.0以上は42％であった．5.角膜内皮細胞密度術前のドナー角膜内皮細胞密度は2,800±257cells/mm2であった．術後6，12，24，36カ月での平均内皮細胞密度はそれぞれ，1,632±681cells/mm2，1,661±682cells/mm2，1,304±739cells/mm2，1,266±548cells/mm2であった（図2）．内皮細胞減少率は，6，12，24，36カ月でそれぞれ，42430あたらしい眼科Vol.34，No.3，2017（124）－0.501224363,5003,0000内皮密度0.5角膜内皮密度乱視度数logMAR1logMAR1,5001,0001.55002術後（月）00122436図1矯正視力の変化術後（月）術後6カ月で有意な改善を認めている．図2角膜内皮細胞密度の変化術後6，12，24，36カ月での内皮細胞減少率は，26，12，24，36カ月でそれぞれ，42％，41％，53％，55％であった．101224360－11.501224361－2－3－4乱視度数－5術後（月）図3術前後の乱視度数の変化術前後で有意差はなかった．％，41％，53％，55％であった．6.自覚的乱視度数自覚的乱視度数は，術前で1.25±2.8diopters（D），術後6カ月で2.1±1.33D，術後12カ月で1.99±1.3D，術後24カ月で1.74±0.78D，術後36カ月で1.6±0.55Dであった（図3）．術前と比較して，術後に有意差はなかった．7.等価球面度数等価球面度数は，術前で.0.40±1.30D，術後6カ月で.0.75±1.53D，術後12カ月で.0.82±1.37D，術後24カ月で.0.68±1.51D，術後36カ月で.0.63±1.28Dであった（図4）．術前後で，有意差なく遠視化も認めなかった．8.術後合併症21mmHg以上の眼圧上昇を2眼（5％）で認めた．発生時期は，術後3.12カ月であった．術後12カ月で眼圧上昇を認めた症例は，落屑緑内障の合併例のため，現疾患による眼圧上昇の可能性も考えられた．いずれも緑内障点眼を追加することで眼圧コントロールが得られ，緑内障手術に至った症例はなかった．.胞様黄斑浮腫を4眼（10％）で認めた．発生時期は術後3.12カ月であった．.胞様黄斑浮腫は，全例非ステロイド性抗炎症薬点眼もしくは，トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射にて2カ月以内に消失した．また前述のようにカンジダ感染が1例あった．移植片からの持ち込みの可能性も否定できないが，移植片の残りの培養を行っていないため詳細は不明である．駆逐性出血，眼内炎，拒絶反応は認めなかった．等価球面度数0.50－0.5－1－1.5－2－2.5図4等価球面度数の変化術前後で有意差はなく遠視化も認めなかった．III考按今回すべての症例で矯正視力の改善を認めた．今回，術後12カ月目の平均logMAR矯正視力は0.16±0.28（平均小数視力0.69）であった．これまでの報告では平均logMAR矯正視力は0.34.0.17（小数視力0.46.0.68）であり8.12），今回の結果は既報とほぼ同等の結果であった．DSAEK術後は時間がたつほど視力の向上がみられることが近年報告されており10），今回も術後経過とともに平均視力の改善がみられた．今後さらに長期視力の成績も注目する必要がある．既報では，12カ月での報告が多く，36カ月の経過観察は有益な情報であると考えられる．DSAEK術後の内皮減少率については，挿入法によりさまざまな報告がある．Double-glide法では，アルゴンレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症へのDSAEKでdouble-glide法を用いた場合に，術後3カ月で37.9％の内皮減少率が報告されている7）．今回の術後1年での内皮減少率41％はこの報告とほぼ同等の結果であったと考えられる．また他の挿入法では，術後1年での減少率として，Tacofolding法で27.52％9,11,13,14），EndoGlide法で16.32％6,15），Businglide法で24.39％4,12,16）と報告されている．今回の結果がこれらの報告と比較して高めの内皮減少率となった原因としては，前術後（月）（125）あたらしい眼科Vol.34，No.3，2017431房が浅く硝子体圧が高いためにDSAEKの施行がむずかしいアジア人の眼が対象であったことと，原因疾患として，DSAEK施行のむずかしいレーザー虹彩切開術後，線維柱帯切除後，緑内障発作後のものが全体の半数以上を占めており，また比較的DSAEKの行いやすい白内障術後やFuchs角膜内皮ジストロフィの割合が少なかったことが考えられる．既報10）ではDSAEKの術前術後の自覚的乱視の変化については有意差がないと報告されているが，今回も同様に有意差を認めなかった．また既報では術後軽度遠視化する報告があるが，今回はみられなかった．合併症としては，既報では眼圧上昇は5.8.16％とあるが17,18），今回5％と同等であった．また，.胞様黄斑浮腫は10％に認め，0.97％とする既報17）と比較して多かった．原因の一つとして，緑内障術後や発作後の眼の割合が高く，術後炎症が強めであったことが考えられる．また，以前はOCTの普及率が低かった可能性や，そもそも以前の文献ではOCTを行っていない可能性も考えられる．実際既報では.胞様黄斑浮腫に対して検討されていないものがほとんどであった．当院では，角膜上皮への悪影響を考え，DSAEK術後に非ステロイド性抗炎症薬の点眼はしてこなかったが，今後，黄斑浮腫発症予防のために，DSAEK単独手術症例でも投与すべきと考えている．今回，double-glidetechniqueを用いたDSAEKの術後3年成績を報告した．術後早期より視力の向上が得られること，術後乱視が軽度であること，合併症が少ないことからも有用な手術方法と考えられた．黄斑浮腫は既報では低く見積もられている可能性があるため，DSAEK術後の視力不良例では.胞様黄斑浮腫に注意し，OCTなどを用い積極的に精査する必要があると考えられた．文献1）LeeWB,JacobsDS,MuschDCetal：Descemet’sstrip-pingendothelialkeratoplasty：safetyandoutcomes：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Oph-thalmology116：1818-1830,20092）AnshuA,PriceMO,TanDTetal：Endothelialkerato-plasty：arevolutioninevolution.SurvOphthalmol57：236-252,20123）TerryMA,SaadHA,ShamieNetal：Endothelialkerato-plasty：thein.uenceofinsertiontechniquesandincisionsizeondonorendothelialsurvival.Cornea28：24-31,20094）BusinM,BhattPR,ScorciaV.Amodi.edtechniquefordescemetmembranestrippingautomatedendothelialker-atoplastytominimizeendothelialcellloss.ArchOphthal-mol126：1133-1137,2008432あたらしい眼科Vol.34，No.3，20175）TerryMA,StraikoMD,GosheJMetal：Endothelialkera-toplasty：prospective,randomized,maskedclinicaltrialcomparinganinjectorwithforcepsfortissueinsertion.AmJOphthalmol156：61-68,20136）KhorWB,MehtaJS,TanDT：Descemetstrippingauto-matedendothelialkeratoplastywithagraftinsertiondevice：surgicaltechniqueandearlyclinicalresults.AmJOphthalmol151：223-232,20117）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：Descemetstrip-pingwithautomatedendothelialkeratoplastyforbullouskeratopathiessecondarytoargonlaseriridotomy─pre-liminaryresultsandusefulnessofdouble-glidedonorinsertiontechnique.Cornea27（Suppl1）：S62-69,20088）WendelLJ,GoinsKM,SutphinJEetal：Comparisonofbifoldforcepsandcartridgeinjectorsuturepull-throughinsertiontechniquesforDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.Cornea30：273-276,20119）TerryMA,ShamieN,ChenESetal：PrecuttissueforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：vision,astigmatism,andendothelialsurvival.Ophthalmolo-gy116：248-256,200910）LiJY,TerryMA,GosheJetal：Three-yearvisualacuityoutcomesafterDescemet’sstrippingautomatedendotheli-alkeratoplasty.Ophthalmology119：1126-1129,201211）HsuHY,EdelsteinSL：Two-yearoutcomesofaninitialseriesofDSAEKcasesinnormalandabnormaleyesataninner-cityuniversitypractice.Cornea32：1069-1074,201312）NakagawaH,InatomiT,HiedaO,etal：Clinicaloutcomesindescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastywithinternationallyshippedprecutdonorcorneas.AmJOphthalmol157：50-55,201413）ChenES,PhillipsPM,TerryMAetal：Endothelialcelldamageindescemetstrippingautomatedendothelialkera-toplastywiththeunderfoldtechnique：6-and12-monthresults.Cornea29：1022-1024,201014）PriceMO,GorovoyM,PriceFWJretal：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：three-yeargraftandendothelialcellsurvivalcomparedwithpene-tratingkeratoplasty.Ophthalmology120：246-251,201315）ElbazU,YeungSN,LichtingerAetal：EndoGlideversusEndoSerterfortheinsertionofdonorgraftindescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.AmJOph-thalmol158：257-262,201416）HongY,PengRM,WangMetal：Suturepull-throughinsertiontechniquesforDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyinChinesephakiceyes：out-comesandcomplications.PLoSOne8：e61929,201317）HirayamaM,YamaguchiT,SatakeYetal：Surgicalout-comeofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkera-toplastyforbullouskeratopathysecondarytoargonlaseriridotomy.GraefesArchClinExpOphthalmol250：1043-1050,201218）PriceMO,GorovoyM,BenetzBAetal：Descemet’sstrip-pingautomatedendothelialkeratoplastyoutcomescom-paredwithpenetratingkeratoplastyfromtheCorneaDonorStudy.Ophthalmology117：438-444,2010（126）

]]> https://www.atagan.jp/article/20170325.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20161127.htm https://www.atagan.jp/article/20161127.htm#comments Tue, 29 Nov 2016 15:27:14 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=11526 《原著》あたらしい眼科33（11）：1651?1655，2016c高度緑内障性視野障害のある水疱性角膜症に対する角膜内皮移植術の視機能への影響豊川紀子＊1佐々木香る＊2松村美代＊1黒田真一郎＊1＊1永田眼科＊2JCHO星ヶ丘医療センター眼科ImpactofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyonVisualFunctioninEyeswithAdvancedGlaucomaNorikoToyokawa1）,KaoruAraki-Sasaki2）,MiyoMatsumura1）andShinichiroKuroda1）1）NagataEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganization（JCHO）HoshigaokaMedicalCenter目的：角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）は術中眼圧変動の大きい術式である．視神経障害進行眼では，術中眼圧変動で視野障害が進行する可能性がある．高度緑内障性視神経障害のある水疱性角膜症に対しDSAEKを施行した症例を対象に，同手術が視機能へ与える影響を検討する．対象および方法：対象は永田眼科でDSAEKを施行された緑内障進行例の水疱性角膜症8例8眼．前向きにDSAEK術前後の視力，眼圧，Goldmann視野，Humphrey視野（中心10-2）を検討した．結果：術後平均経過観察期間は6カ月，患者の手術時平均年齢は73歳，男性5例，女性3例，濾過手術既往6眼中5眼に機能性濾過胞が存在した．全例で移植片の接着が得られた．術後，Goldmann視野では全例でV-4イソプターの拡大または内部イソプターで改善を認め，Humphrey視野（中心10-2）では7眼で平均偏差（meandeviation：MD）または中心4点内の感度の改善が認められた．MDは，術前?25.4±5.7dB，術後平均6カ月の測定で?18.8±6.3dBであった．術後の視力，視野が術前より悪化したものはなかった．術後眼圧は全例で薬剤によりコントール可能であった．結論：緑内障進行例において，DSAEK術中眼圧変動に起因すると思われる視機能の悪化は認めなかった．Purpose：Toinvestigatetheimpactofintraocularpressure（IOP）fluctuationduringDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）onvisualfunctionineyeswithadvancedglaucoma.Patientsandmethod：Thisprospectivestudywasconductedon8eyesof8patientswithbullouskeratopathyandadvancedglaucoma.ResultsofGoldmannperimetry,Humphreyvisualfieldtest（C10-2）,visualacuityandIOPwerecomparedbeforeandafterDSAEK.Results：Patientmeanagewas73years.AlleyesshowedimprovementsinGoldmannperimetrywithV-4isopterand/orinnerisoptersafterDSAEK.In7ofthe8eyes,meandeviationorsensitivitywithincentral4pointsofHumphreyvisualfieldtestimprovedafterDSAEK.Noeyesshowedvisualfielddeteriorationpostoperatively.Best-correctedvisualacuityimprovedpostoperativelyinalleyes,althoughitwasnotsignificant.Conclusions：IntraocularpressurefluctuationduringDSAEKhadnonegativeimpactonvisualfunctioninadvancedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1651?1655,2016〕Keywords：角膜内皮移植術，緑内障進行例，水疱性角膜症，術中眼圧変動，視機能．Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,advancedglaucoma,bullouskeratopathy,intraocularpressurefluctuationduringsurgery,visualfunction.はじめにMellesらにより報告された現在のDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）の基本となる術式1）は，2003年の報告以降，術式の洗練と確立がなされ，良好な手術成績の報告2?5）とともに急速に普及した．米国のアイバンク調査では，2011年以降DSAEKの手術件数は全層角膜移植術を上回った状態が持続している6）．DSAEKには，全層角膜移植で問題となる移植片の縫合糸感染の問題がない，術後炎症が軽く惹起乱視もごくわずかであるため術後の視力回復が早い，前眼部免疫抑制機構（anteriorchamber-associatedimmunedeviation：ACAID）が働く前房内への移植のため拒絶反応が少ない，耳側5mmの角膜切開創のためオープンスカイにならないなどの多くの利点がある2,3）．近年，緑内障（手術）既往眼にもDSAEKの適応が広がっているが，緑内障手術後の濾過胞を有する眼（濾過胞眼）はDSAEK術中に濾過胞や後房への空気迷入が生じ，眼圧上昇を得ることが困難なことが多く，手術難易度が高いとされている7）．緑内障眼でのDSAEKの適応を考える際，緑内障性視神経障害の進行度が重視される．たとえ角膜の透明治癒が得られても，すでに中心視野がなければ視力回復は望めず，視機能回復は限定的であるため手術適応に悩むことが多い．さらに視神経が脆弱化し余力のない緑内障進行例では，術中や術後の眼圧変動で視神経障害がさらに進行し，視野障害が急激に悪化することがある8）．これまでに緑内障眼，濾過胞眼におけるDSAEKに関して，術後早期の比較的良好な成績9,10）や視力についての報告11,12）はあるが，視野についての検討はまだされていない．今回，高度緑内障性視野障害のある緑内障進行例にDSAEKを施行し，術前後の視力と視野変化を調べ，DSAEKが緑内障進行例の視機能へ与える影響を検討した．I対象および方法1.対象および方法対象は高度緑内障性視野障害のある水疱性角膜症で2014年8月?2015年11月に，永田眼科でDSAEKを施行された8例8眼である．全例，過去に白内障手術を施行された眼内レンズ挿入眼で，濾過手術既往6眼中5眼で機能性濾過胞が存在した．前向きにDSAEK術前後で最高矯正小数視力（bestcorrectedvisualacuity：BCVA），Goldmann視野，Humphrey視野（中心10-2），眼圧を調査した．術前の視野検査では，視力不良のため視野の固視灯がわかりにくい症例では，中心固視点の誘導を行いながら検査を施行した．術前に，術後の見え方の改善は予測できないことを患者と家族に十分に説明しインフォームド・コンセントを得た．本研究は永田眼科倫理委員会の承認を得て行われた．2.手術手技ドナーは海外ドナーのprecut輸入角膜を使用し，グラフト径を8mmに作製した．全例耳側5mmの角膜切開創から，Businグライドと引き込み鑷子を用いた引き込み法（pullthroughtechnique）で施行し，全例ホスト角膜のDescemet膜は?離しなかった（non-Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：nDSAEK）4）．術中空気注入時の眼圧は空気灌流圧または手動で30mmHgとし，空気抜去は行わなかった．機能過多の濾過胞，損傷しやすい壁の薄い濾過胞はなかったため，濾過胞に対する特別な手技7）は用いなかった．メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム125mgを術中と術後に点滴し，術翌日からプレドニゾン10mgを7日間経口投与した．術後点眼は，レボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンを1日5回投与した．3.統計的解析法視力は小数視力で測定し，統計解析にはlogMAR換算し平均視力を算出した後に小数視力へ変換した．II結果患者の手術時の平均年齢は73±6歳，男性5例，女性3例であった．患者背景を表1に示す．術後平均観察期間は6±4カ月であった．1.移植片の接着8眼中7眼で，術翌日に移植片の接着が得られた．1眼（表1症例3の濾過胞眼）は，移植片接着不良のため術後2日目に前房内に空気を再注入し移植片の接着を得た．2眼で術後に空気の後房迷入を認めたが，術後体位の変換にて対処可能であり，空気の再注入を必要としなかった．2.BCVA術後最終受診時（平均6±4カ月）の平均BCVAは0.1（0.01?0.4）で，全例で術前以上の視力が得られた．各症例の術前，術後視力を表1に示す．なお，全例緑内障進行例であり，一般的なDSAEKの術後視力より不良であった．3.眼圧術前平均眼圧は13.1±4.7mmHg，術後2カ月の平均眼圧は12.8±4.6mmHg，全例薬剤で眼圧コントール可能であった．有濾過胞眼5眼では，経過中濾過胞の形態に変化を認めず，低眼圧になった症例はなかった．4.視野術後視野検査の結果が改善したGoldmann視野の代表症例を図1，Humphrey視野の代表症例を図2に示す．Goldmann視野の結果は，8眼中4眼でV-4イソプターと内部イソプターで改善が認められ，4眼では内部イソプターのみで改善が認められた．Humphrey視野（中心10-2）の結果は，8眼中7眼で平均偏差（meandeviation：MD）または中心4点内の感度改善が認められた．Humphrey視野で改善がなかった1例（症例1）はGoldmann視野では改善が認められた（図1）．全例の平均MDは術前?25.4±5.7dB，術後平均6カ月の測定で?18.8±6.3dBであった．5.自覚症状術後問診にて，術前と比して自覚症状が改善したと答えた患者は8例中6例であった．III考按濾過手術である線維柱帯切除術の晩期合併症として，とくに複数回施行した場合，水疱性角膜症を発症することがある．水疱性角膜症に至らなくとも濾過手術後に角膜内皮細胞は減少する13,14）．一般的に，濾過手術既往眼では緑内障病期が進行していることが多い．水疱性角膜症では視野検査が正確に施行できず視神経所見だけでは緑内障眼の残存視機能を正確に予測できないという問題に直面し，視機能予後不良の可能性からDSAEKの適応判断に苦慮する．今回，高度緑内障性視野障害のある緑内障進行例8眼にDSAEKを施行し，有意とはいえない改善も含めてであるが，全例で術後視野検査の結果が改善した．これは，角膜の透明性を回復したことにより，水疱性角膜症の浮腫状角膜を通して患者が見ていた視野に比して，術後の実用視野が改善したと考える．症例4（図1）では，術前はほとんど測定できなかった視野が，実はある程度存在していたことが術後にわかった．水疱性角膜症を併発すると残存している視野を正確に検出できず，実際よりも視機能が過少評価されることがあると思われた．もちろん，実際に視野障害が進行していればたとえDSAEKに成功しても患者満足度が低い可能性があるため，術前のインフォームド・コンセントの際には，濾過手術既往眼ではDSAEK移植片の長期生存率が不良であること5,15），緑内障進行例では術後視機能の改善は予測不能であることなどマイナス面を十分に説明する必要がある．DSAEK術前の真の緑内障性視野障害は測定することはできず，DSAEKが本当に緑内障性視野障害へ悪影響がなかったかどうかは確認する方法がないが，今回の検討で術前に比して術後に視力，視野が悪化した症例はなかった．さらに水疱性角膜症では角膜浮腫のため視野も眼圧も正確に測定できないため，緑内障進行判定も正確にできない状態に陥っているが，角膜の透明性回復により，視野，眼圧検査が正確に施行できるようになり緑内障の進行判定を再開できた利点もあった．術後の平均小数視力は0.1と不良であったが，これは緑内障視野障害進行例でDSAEKに成功しても視力が上昇しない症例が含まれていたためであり，Riaz，VajarranantらもDSAEK術後も緑内障進行眼では視力不良例が存在したと報告している11,12）．しかし，術後視力不良例でも，周辺視野の拡大，中心視野感度の改善は多少なりとも視機能改善に寄与すると思われ，白濁した角膜が透明化することで整容上の利点もあり，8例中6例で自覚的にも手術施行に関して満足されていた．今回の症例の検討では，残存視機能への悪影響がなかったと判断され，DSEAKは高度緑内障性視神経障害のある緑内障患者にも適応になりうると思われた．従来の全層角膜移植では，緑内障の発症，悪化は重篤な手術合併症であり角膜移植不成功因子16,17）であるが，DSAEK術後の眼圧上昇の多くは薬剤コントロール可能10,12）で，追加緑内障手術の頻度も高くない10,12）ため，緑内障進行例では全層角膜移植よりもDSAEKが望ましいと思われる．いずれにせよ，これらの光学的角膜移植は新鮮ドナー角膜が必要な手術であり，視力回復の可能性が低い症例，不確実な症例の手術適応は，角膜以外の眼疾患の状況，他眼の状況，全身状態，患者と家族の手術説明に対する理解度など複数の観点から個々の症例で総合的に判断することが必要である．しかし，低視力でも残存視野が活用できる利点18）も考慮して適応を決定してもよいと思われる．今回，濾過胞眼に対して特別な手技7）は用いなかったが，前房内を空気で充満させるのではなく，ドナーグラフト直径を覆うのに必要な空気量だけを注入し，眼圧上昇を30mmHgに留め，術後の仰臥位安静を徹底した．その結果，術中の濾過胞や後房への空気迷入や濾過胞の破裂などの術中合併症は生じなかった．DSAEKのドナー内皮グラフトの5年生存率は，Fuchs角膜内皮ジストロフィーでは95％5）であるのに対し，濾過胞眼では40?48％5,15）と不良であると報告され，さらに，緑内障インプラント眼は5年生存率25％と不良15）である．したがって，これらの長期予後も鑑み，年齢も考慮して，どのような症例までDSAEKの適応を拡大できるかの判断基準を確立することは今後の課題であると思われる．以上，水疱性角膜症を発症している緑内障進行例のなかにも，悪いなりにも残存視野を有する症例，予想以上に機能が残存している症例など，結果論でしかわからない視機能の潜在する症例が存在し，たとえ術前に進行した視野欠損を呈する症例であってもDSAEKが適応可能な症例があると思われた．文献1）MellesGR,KammingaN：Techniquesforposteriorlammelarkeratoplastythroughascleralincision.Ophthalmologe100：689-695,20032）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin200eyes：earlychallengesandtechniquestoenhancedonoradherence.JCataractRefractSurg32：411-418,20063）PriceMO,PriceFWJr：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplasty：comparativeoutcomeswithmicrokeratome-dissectedandmanuallydissecteddonortissues.Ophthalmology113：1936-1942,20064）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：Non-Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyforendothelialdysfunctionsecondarytoargonlaseriridotomy.AmJOphthalmol146：543-549,20085）PriceMO,FairchildKM,PriceDAetal：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplastyfive-yeargraftsurvivalandendothelialcellloss.Ophthalmology118：725-729,20116）EyeBankAssociationofAmerica：2014EyeBankingStatisticalReport.Availableatwww.restoresight.org7）小林顕：濾過手術後の角膜移植．眼科手術28：505-509,20158）CostaVP,SmithM,SpaethGLetal：Lossofvisualacuityaftertrabeculectomy.Ophthalmology100：599-612,19939）PhillipsPM.TerryMA,ShamieNetal：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyineyeswithprevioustrabeculectomyandtubeshuntprocedures：Intraoperativeandearlypostoperativecomplications.Cornea29：534-540,201010）QuekDT,WongT,TanDetal：CornealgraftsurvivalandintraocularpressurecontrolafterDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyineyeswithpre-exisitingglaucoma.AmJOphthalmol152：48-54,201111）RiazKM,SugarJ,TueYetal：EarlyresultsofDescemet-strippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）inpatinetswithglaucomadrainagedevices.Cornea28：959-962,200912）VajaranantTS,PriceMO,PriceFWetal：VisualacuityandintraocularpressureafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyineyeswithandwithoutpreexistingglaucoma.Ophthalmology116：1644-1650,200913）ArnavielleS,LafontainePO,BidotSetal：Cornealendothelialcellchangesaftertrabeculectomyanddeepsclerectomy.JGlaucoma16：324-328,200714）Storr-PaulsenT,NorregaardJC,AhmedSetal：CornealendothelialcelllossaftermitomycinC-augmentedtrabeculectomy.JGlaucoma17：654-657,200815）AnshuA,PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty：long-termgraftsurvivalandriskfactorsforfailureineyeswithpreexisitingglaucoma.Ophthalmology119：1982-1987,201216）Al-MohaimeedM,Al-ShahwanS,Al-TorbakAetal：Escalationofglaucomatherapyafterpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology114：2281-2286,200717）StewartRMK,JonesMNA,BatterburyMetal：Effectofglaucomaoncornealgraftsurvivalaccordingtoindicarionforpenetratingkeratoplasty.AmJOphthalmol151：257-262,201118）DiveS,RoulandJF,LenobleQetal：Impactofperipheralfieldlossontheexecutionofnaturalactions：Astudywithglaucomatouspatientsandnormallysightedpeople.JGlaucomaE-pub,2016〔別刷請求先〕豊川紀子：〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科Reprintrequests：NorikoToyokawa,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147KitayamadaHourai,Nara-City,Nara631-0844,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（113）1651表1患者背景と術前，術後視力症例年齢緑内障病型緑内障手術既往術前視力術後視力175EXGLOT/SIN0.050.1273EXGLOT/SINLect2回指数弁0.3364POAGVIscoLect4回0.010.15466SOAGLect手動弁0.05571EXGLect2回0.040.07681EXGLOT/SIN2回指数弁0.15Lect776EXGなし指数弁0.4880EXGLOT/SIN2回Lect3回指数弁0.01EXG：落屑緑内障，LOT/SIN：Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術，Lect：線維柱帯切除術，POAG：原発開放隅角緑内障，SOAG：続発開放隅角緑内障，Visco：ビスコカナロストミー．1652あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（114）図1Goldmann視野の結果が術後に改善した代表症例症例1，症例2，症例3は術後にI-3イソプターの内部イソプターでも視野検出可能となり，V-4イソプターも拡大した．症例4は術前視野測定不能であったが，術後にII-4イソプターまで検出可能となり，視野検査が可能となった．（115）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161653図2Humphrey視野の結果が術後に改善した代表症例症例2，症例7ともに術前の中心視野の結果は不良であったが，術後に中心視野が残存していることがわかった．MD：meandeviation．1654あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（116）（117）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161655

]]> https://www.atagan.jp/article/20161127.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20141226.htm https://www.atagan.jp/article/20141226.htm#comments Tue, 30 Dec 2014 15:26:25 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=9595 1872あたらしい眼科Vol.4102，211，No.3（00）1872（134）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（12）：1872.1875，2014cはじめに水疱性角膜症に対する外科治療として角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplas-ty：DSAEK）が行われるようになってきている1）．DSAEKは従来の全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty）に比べ，術後の不正乱視が少なく，眼球強度も保たれ，拒絶反応も起きにくいなどのさまざまなメリットがあるため，ここ数年わが国でも急速に普及が進んでいる．DSAEKの術後成績に関してはすでに多数の報告があるが，わが国では国内ドナー不足から，海外ドナーを輸入して手術を行っている施設が多く2.4），国内ドナーのみの報告は少ない5）．今回，筆者らは，東京大学医学部附属病院（以下，当院）において国内ドナーを用いたDSAEKを施行し1年以上経過観察可能であった症例の術後1年までの成績について〔別刷請求先〕清水公子：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部付属病院眼科学教室Reprintrequests：KimikoShimizu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPAN国内ドナーを用いた角膜内皮移植術の術後短期成績の検討清水公子臼井智彦天野史郎山上聡東京大学医学部附属病院眼科Short-termResultsofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyUsingDomesticDonorCorneasKimikoShimizu,TomohikoUsui,ShiroAmanoandSatoruYamagamiDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital目的：国内ドナーを用いた，角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）の短期成績を報告する．対象および方法：対象は，水疱性角膜症に対して東京大学医学部附属病院で国内ドナーを用いDSAEKを行い1年以上経過観察可能であった39例40眼で，原疾患，透明治癒率，視力，角膜内皮細胞密度，術後合併症について検討した．結果：患者の手術時平均年齢は72±10歳．術後1年での透明治癒率は92.5％であった．術前の平均小数視力は0.10で，術後12カ月の平均小数視力は0.70であった．術前のドナー角膜内皮細胞密度は2,597±275cells/mm2で，術後12カ月での平均内皮細胞密度は1,622±676cells/mm2，内皮細胞減少率は37％であった．合併症は，眼圧上昇が17眼（43％），.胞様黄斑浮腫が7眼（18％），移植片接着不良が4眼（10％），瞳孔ブロックが2眼（5％），内皮機能不全が2眼（5％），拒絶反応が1眼（2.5％）であった．結論：国内ドナーを用いたDSAEKの術後12カ月における術後成績は概ね良好であった．Purpose：Toinvestigatetheshort-termresultsofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）usingdomesticdonorcorneas.SubjectsandMethods：Weretrospectivelyanalyzed40eyesof39patientswhounderwentDSAEKforbullouskeratopathyatUniversityofTokyoHospitalusingdomesticdonorcorneas.Allwereallfollowedupfor12months.Primarydisease,visualacuity,endothelialcelldensity（ECD）andpostoperativecomplicationswereinvestigated.Results：Meandecimalvisualacuityat12monthsafterDSAEKwas0.70.MeanECDofthedonorcorneasbeforeDSAEKwas2,597±275cells/mm2；ECDat12monthsafterDSAEKwas1,622±275cells/mm2（37％ECDloss）.Themostcommoncomplicationwaselevatedintraocularpressure（43％）.Cystoidmacularedema（18％）,graftdislocation（10％）,transientpupillaryblock（5％）andallograftrejection（2.5％）werealsoobserved.Conclusion：DSAEKusingdomesticcorneasyieldedsatisfactoryoutcomesin12monthsofobservation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（12）：1872.1875,2014〕Keywords：DSAEK，角膜内皮移植術，水疱性角膜症，角膜内皮細胞密度，国内ドナー．Descemet’sstrippingau-tomatedendothelialkeratoplasty,endothelialkeratoplasty,bullouskeratopathy,cornealendothelialcelldensity,do-mesticdonor.（00）1872（134）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（12）：1872.1875，2014cはじめに水疱性角膜症に対する外科治療として角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplas-ty：DSAEK）が行われるようになってきている1）．DSAEKは従来の全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty）に比べ，術後の不正乱視が少なく，眼球強度も保たれ，拒絶反応も起きにくいなどのさまざまなメリットがあるため，ここ数年わが国でも急速に普及が進んでいる．DSAEKの術後成績に関してはすでに多数の報告があるが，わが国では国内ドナー不足から，海外ドナーを輸入して手術を行っている施設が多く2.4），国内ドナーのみの報告は少ない5）．今回，筆者らは，東京大学医学部附属病院（以下，当院）において国内ドナーを用いたDSAEKを施行し1年以上経過観察可能であった症例の術後1年までの成績について〔別刷請求先〕清水公子：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部付属病院眼科学教室Reprintrequests：KimikoShimizu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPAN国内ドナーを用いた角膜内皮移植術の術後短期成績の検討清水公子臼井智彦天野史郎山上聡東京大学医学部附属病院眼科Short-termResultsofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyUsingDomesticDonorCorneasKimikoShimizu,TomohikoUsui,ShiroAmanoandSatoruYamagamiDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital目的：国内ドナーを用いた，角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）の短期成績を報告する．対象および方法：対象は，水疱性角膜症に対して東京大学医学部附属病院で国内ドナーを用いDSAEKを行い1年以上経過観察可能であった39例40眼で，原疾患，透明治癒率，視力，角膜内皮細胞密度，術後合併症について検討した．結果：患者の手術時平均年齢は72±10歳．術後1年での透明治癒率は92.5％であった．術前の平均小数視力は0.10で，術後12カ月の平均小数視力は0.70であった．術前のドナー角膜内皮細胞密度は2,597±275cells/mm2で，術後12カ月での平均内皮細胞密度は1,622±676cells/mm2，内皮細胞減少率は37％であった．合併症は，眼圧上昇が17眼（43％），.胞様黄斑浮腫が7眼（18％），移植片接着不良が4眼（10％），瞳孔ブロックが2眼（5％），内皮機能不全が2眼（5％），拒絶反応が1眼（2.5％）であった．結論：国内ドナーを用いたDSAEKの術後12カ月における術後成績は概ね良好であった．Purpose：Toinvestigatetheshort-termresultsofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）usingdomesticdonorcorneas.SubjectsandMethods：Weretrospectivelyanalyzed40eyesof39patientswhounderwentDSAEKforbullouskeratopathyatUniversityofTokyoHospitalusingdomesticdonorcorneas.Allwereallfollowedupfor12months.Primarydisease,visualacuity,endothelialcelldensity（ECD）andpostoperativecomplicationswereinvestigated.Results：Meandecimalvisualacuityat12monthsafterDSAEKwas0.70.MeanECDofthedonorcorneasbeforeDSAEKwas2,597±275cells/mm2；ECDat12monthsafterDSAEKwas1,622±275cells/mm2（37％ECDloss）.Themostcommoncomplicationwaselevatedintraocularpressure（43％）.Cystoidmacularedema（18％）,graftdislocation（10％）,transientpupillaryblock（5％）andallograftrejection（2.5％）werealsoobserved.Conclusion：DSAEKusingdomesticcorneasyieldedsatisfactoryoutcomesin12monthsofobservation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（12）：1872.1875,2014〕Keywords：DSAEK，角膜内皮移植術，水疱性角膜症，角膜内皮細胞密度，国内ドナー．Descemet’sstrippingau-tomatedendothelialkeratoplasty,endothelialkeratoplasty,bullouskeratopathy,cornealendothelialcelldensity,do-mesticdonor.検討したので報告する．I対象および方法対象は2010年8月から2012年9月までに当院で国内ドナーを用いてDSAEKを行った39例40眼（男性15例15眼，女性24例25眼）．末期緑内障や黄斑変性で中心視力が消失している症例，全層角膜移植後の移植片不全症例，術後観察期間が1年未満の症例13例13眼は除外した．ドナー角膜の摘出時平均年齢は65±25歳（範囲：4.98歳）であった．手術は全例耳側5mmの角膜切開創から，Businグライドと引き込み鑷子を用いる引き込み法（pull-through法）で行った．移植片はマイクロケラトームEvolutino3E（Moria社）とバロン氏真空ドナーパンチ（Katena社）で作製した．マイクロケラトームのヘッド厚は350μm，グラフト径は7.75.8.75mmを使用した．術式の内訳は，DSAEK17例17眼，Descemet膜を.離しないで移植片を接着させるnDSAEK（non-Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）14例14眼，DSAEKと白内障同時手術が4例4眼，nDSAEKと白内障同時手術が4例4眼であった．術後はリン酸ベタメタゾン4mgを3日間点滴し，その後プレドニゾロンを30mg，20mg，5mgと漸減しながら，それぞれ3日間ずつ投与した．術後点眼は，単独手術のDSAEKとnDSAEKではレボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンを1日6回，白内障同時手術の場合は，これにブロムフェナクナトリウムを1日2回投与した．原疾患，術後12カ月までの矯正logMAR視力，角膜内皮細胞密度，術後合併症について，診療録をもとにレトロスペクティブに検討した．合併症の黄斑浮腫の診断は，光干渉断層計を用い，角膜所見に比し術後視力の改善が不十分と判断した症例に対して行った．数値は平均値±標準偏差で記載した．統計学的解析は，2群間の検討にはMann-Whitney’sU－0.2test，相関の検討にはPearson’schi-squaretestを用いた．すべての検定でp＜0.05を統計学的に有意とした．II結果1.患者背景患者の手術時平均年齢は72±10歳（平均値±標準偏差，範囲：46.88歳）であった．Fuchs角膜内皮ジストロフィが10例11眼（28％），白内障術後が7例7眼（18％），レーザー虹彩切開術後が4例4眼（10％），DSAEK後の移植片不全が3例3眼（7.5％），虹彩炎後が3例3眼（7.5％），線維柱帯切除後が3例3眼（7.5％）で，その他9例9眼（23％）であった．2.角膜透明治癒率術後1年での透明治癒が得られたのは，40眼中37眼（92.5％）であった．透明化が得られなかった3眼のうち，1眼は術後2カ月後に拒絶反応を起こし，他院で再度DSAEKを行った．残り2眼は内皮機能不全となり，うち1眼はサイトメガロウイルス感染症が原因であり，感染症が落ち着いたら再手術を検討している．3.視力術前の平均logMAR視力は0.99±0.4（平均小数視力：0.10）であった．術後1カ月の平均logMAR値は0.40±0.3（平均小数視力：0.40），術後3カ月は0.24±0.2（平均小数視力：0.60），術後6カ月は0.21±0.2（平均小数視力：0.61）術後12カ月は0.16±0.2（平均小数視力：0.70）であった．(，)術前と比較し，術後1，3，6，12カ月で有意な改善を認めた（図1，2）．術後12カ月において，矯正視力0.5以上を占める割合は90％，同様に0.8以上は48％，1.0以上は20％であった．4.角膜内皮細胞密度術前のドナー角膜内皮細胞密度は2,597±275cells/mm2であった．術後1，3，6，12カ月での平均内皮細胞密度はlogMAR00.20.40.60.811.21.4＊＊＊＊最終視力（小数視力）10.10.011.6術前術後術後術後術後1カ月3カ月6カ月12カ月術前視力（小数視力）図1術前，術後の平均矯正視力図2術前と最終観察時の矯正視力術前と比較し，術後1，3，6，12カ月で有意に改善を認2眼を除き，38眼で術後の視力向上が得られた．めた．＊p＜0.05．（135）あたらしい眼科Vol.31，No.12，201418730.010.11それぞれ，2,011±657cells/mm2（n＝25），1,799±604cells/mm2（n＝29），1,716±657cells/mm2（n＝32），1,622±676cells/mm2（n＝37）と，術前と比較し，術後1，3，6，12カ月で有意に減少を認めた．内皮細胞減少率は1，3，6，12カ月でそれぞれ，22％，30％，34％，37％であった（図3）．5.術後合併症眼圧上昇（瞳孔ブロック以外で，経過中21mmHgを超えた症例）を17眼（43％）に認めた．また，.胞様黄斑浮腫が7眼（18％），移植片接着不良が4眼（10％），瞳孔ブロックが2眼（5％），内皮機能不全が2眼（5％），拒絶反応が1眼（2.5％）であった．駆逐性出血，眼内炎は認めなかった．眼圧上昇は，術翌日から術後10カ月目までに認めた．眼圧上昇をきたした17眼中5眼は無治療で眼圧が正常化したが，11眼は点眼もしくは内服の薬物治療を行い，1眼は線維柱帯切除術を施行した．術前より緑内障は9眼あり，そのうち4眼（44％）に術後高眼圧を認めた．術後1年経過した最終観察時ではすべての症例で眼圧は正常化した．.胞様黄斑浮腫は，7眼中6眼はDSAEK単独手術を施行したもので，1眼はDSAEKに白内障同時手術を行ったものであった．全例非ステロイド性抗炎症薬点眼もしくは，トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射にて消失した．移植片接着不良眼の内訳は，白内障術後による水疱性角膜症が2眼，Fuchs角膜内皮ジストロフィが1眼，線維柱帯切除術の術後水疱性角膜症が1眼であった．4眼中3眼は，術後前房内空気再注入により接着が得られた．残る1眼は水晶体.内摘出術後眼で，さらに移植片に縫合を追加することで最終的に接着が得られた．術式の内訳は，DSAEKが3眼，nDSAEKと白内障同時手術が1眼であった．拒絶反応は術後2カ月目に発症し，ステロイド内服とリン酸ベタメタゾン点眼の増加により改善し，小数視力0.8まで回復した．瞳孔ブロックを生じた2眼は，ともに術翌日に空気を抜くことで解除可能であった．内皮機能不全となった2眼のうち1眼は，経過中に2回内皮炎を発症，前房水のポリメラーゼ連鎖反応法よりサイトメガロウイルスが検出され，術後約1年で内皮機能不全となった．III考按今回術後12カ月目の平均logMAR値は0.16±0.2（平均小数視力：0.7）であった．他施設の報告でも0.29.0.08（平均小数視力：0.51.0.83）であり3,6,7），既報とほぼ同等の結果であった．初診時と最終観察時の矯正視力を比較すると，術前より視力低下を認めたのは1眼のみであった．この症例はFuchs角膜内皮ジストロフィで，術前小数視力0.9であり，3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）＊＊＊＊術前術後術後術後術後1カ月3カ月6カ月12カ月図3平均角膜内皮細胞密度術後3カ月まで内皮細胞密度の減少を認め，その後の減少は緩やかであった．術前と比較し，術後1，3，6，12カ月で有意に減少を認めた（術前ドナーn＝40，術後1カ月n＝25，術後3カ月n＝29，術後6カ月n＝32，術後12カ月n＝37）．＊p＜0.05．術中・術後とも問題なく，経過良好だが術後12カ月の矯正小数視力は0.8であった．術後12カ月において，矯正視力0.5以上を占める割合は90％，0.8以上は48％，1.0以上は20％であり，これは海外の報告と比べても遜色のない成績であった7）．DSAEK術後は時間がたつほど視力の向上がみられることが近年報告されており7），今回も術後経過とともに平均視力の改善がみられた．今後さらに長期視力の成績も注目する必要がある．日本で海外ドナー角膜を用いた既報によれば，術前ドナー角膜内皮細胞密度は2,905.2,946cells/mm2，術後12カ月は1,919.2,064cells/mm2と報告されている2,3）．米国で自国のドナー角膜を用いた既報によれば，術前ドナー角膜内皮細胞密度は2,778.3,100cells/mm2，術後12カ月は1,743.1,990cells/mm2と報告されている6,8.10）．筆者らの結果では，術前ドナー角膜の内皮細胞密度は2,597cells/mm2，術後12カ月は1,622cells/mm2と，術前および術後12カ月とも既報に比較し少なかった．一方，内皮細胞密度の減少率は，プレカットされていない海外ドナーを用いた施設では，術後12カ月で36.38％と報告しており8,10），筆者らの術後12カ月の内皮細胞密度の減少率の37％とほぼ同等であった．既報における海外および輸入角膜の平均ドナー年齢が44.59歳であるのに対し2,6,8,10），今回，筆者らが用いた平均ドナー年齢は65歳と高かった．筆者らが用いた国内ドナーはドナー年齢が高く，角膜内皮細胞密度は少ない傾向であるが，角膜内皮細胞減少率は既報と大きな違いはなかった．しかし，Priceらは，術後6カ月の内皮細胞密度はドナー年齢が高いほど少なくなると報告しており8），80歳以上の高齢者ドナーも少なくないわが国では，DSAEK術後の角膜内皮細胞密度については，さらに注意深く評価していく必要があると考えられた．今回の結果では，術後眼圧21mmHgを超えた症例が43（136）％（17眼）であり，点眼および手術を要したのは全体の30％（12眼）であった．眼圧上昇した症例のうち29％（5眼）は経過からステロイドレスポンダーが疑われた．既報では眼圧上昇は5.8.17.5％とあるが4,10,11），既報により基準が異なるため，単純に比較し多いとはいえない．ただしDSAEK術後の合併症の頻度としては高く，眼圧上昇には注意する必要がある．筆者らの施設では.胞様黄斑浮腫を7眼（18％）に認め，0.5％とする既報と比較して多かった4,7,13）．7眼のうち6眼はDSAEK単独手術後の症例であり，非ステロイド性抗炎症薬の点眼はしていなかった．また，5眼は術後2カ月以内に認めた．DSAEK術後の視力不良例では.胞様黄斑浮腫に注意し，光干渉断層計（OCT）などを用い積極的に精査する必要があると考えられる．また，今回の結果から白内障手術を併用しない単独手術であっても，DSAEK術後では非ステロイド性抗炎症薬の投与を考慮すべきであると筆者らは考えている．今回の検討では術後拒絶反応の発症は1眼（2.5％）のみで，5.2.17.6％とする既報に比べて低かった10,13）．当院では全層角膜移植に準じて術後ステロイドの全身投与を実施していることに加え，術後1年では多くの症例でベタメタゾン点眼を継続使用していることも，拒絶反応発生が比較的低く抑えられている原因となっている可能性が考えられた．今回，筆者らは，国内ドナーを用いたDSAEKの術後成績を報告した．多くの症例で術後早期より視力の向上が得られた．拒絶反応は従来の報告どおり低く，感染症や駆逐性出血などの大きな合併症は認めなかった．海外ドナーを用いた他施設での報告と比べ，術後角膜内皮細胞数は少なかったものの，術後視力や内皮細胞密度の減少率は同等で，水疱性角膜症に対する治療として国内ドナーを用いたDSAEKは有用と考えられた．今後はより長期の検討を行うことで，国内ドナーを用いたDSAEKの術後経過を明らかにしていきたい．文献1）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20052）中川紘子，稲富勉，稗田牧ほか：Descemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty術後における角膜内皮細胞密度の変化と影響因子の検討．あたらしい眼科28：715-718,20113）MasakiT,KobayashiA,YokogawaHetal：Clinicalevaluationofnon-Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.JpnJOphthalmol56：203-207,20124）HirayamaM,YamaguchiT,SatakeYetal：SurgicaloutcomeofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplastyforbullouskeratopathysecondarytoargonlaseriridotomy.GraefesArchClinExpOphthalmol250：10431050,20125）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：No-touchtechniqueandanewdonoradjusterforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.CaseRepOphthalmol3：214-220,20126）TerryMA,ShamieN,ChenESetal：PrecuttissueforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.Ophthalmology116：248-256,20097）LiJY,TerryMA,GosheJetal：Three-yearvisualacuityoutcomesafterDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.Ophthalmology119：1126-1129,20128）PriceMO,PriceFWJr：Endothelialcelllossafterdescemetstrippingwithendothelialkeratoplastyinfluencingfactorsand2-yeartrend.Ophthalmology115：857-865,20089）TerryMA,ChenES,ShamieNetal：EndothelialcelllossafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyinalargeprospectiveseries.Ophthalmology115：488-496,200810）PriceMO,GorovoyM,BenetzBAetal：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplastyoutcomescomparedwithpenetratingkeratoplastyfromtheCorneaDonorStudy.Ophthalmology117：438-444,201011）SaethreM,DrolsumL：TheroleofpostoperativepositioningafterDSAEKinpreventinggraftdislocation.ActaOphthalmol92：77-81,201412）SuhLH,YooSH,DeobhaktaAetal：ComplicationsofDescemet’sstrippingwithautomatedendothelialkeratoplasty：surveyof118eyesatOneInstitute.Ophthalmology115：1517-24,200813）KoenigSB,CovertDJ,DuppsWJJretal：Visualacuity,refractiveerror,andendothelialcelldensitysixmonthsafterDescemetstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Cornea26：670-674,2007＊＊＊（137）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141875

]]> https://www.atagan.jp/article/20141226.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20110833.htm https://www.atagan.jp/article/20110833.htm#comments Tue, 30 Aug 2011 15:33:59 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=5487 1202（14あ2）たらしい眼科Vol.28，No.8，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（8）：1202?1205，2011cはじめに水疱性角膜症に対する手術としては従来，全層角膜移植術が行われてきたが，術中の駆逐性出血の危険性や術後の不正乱視，拒絶反応，創口離開などの合併症がときに問題となった．近年，手術方法の進歩により，病変部のみを移植する「角膜パーツ移植」という概念が生まれ，水疱性角膜症に対し角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）が行われるようになってきた1）．角膜内皮移植術は全層角膜移植術と比較すると，術中の重篤な合併症の危険性は低く，移植片を縫合しないこ〔別刷請求先〕市橋慶之：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YoshiyukiIchihashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN角膜内皮移植術後の屈折と眼内レンズ度数誤差市橋慶之＊1榛村真智子＊2山口剛史＊2島﨑潤＊2＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2東京歯科大学市川総合病院眼科RefractiveChangeandTargeted/ActualPostoperativeRefractionDifferentialafterDescemet’sStrippingandAutomatedEndothelialKeratoplastyOnlyorCombinedwithPhacoemulsificationandIntraocularLensImplantationYoshiyukiIchihashi1）,MachikoShimmura2）,TakefumiYamaguchi2）andJunShimazaki2）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeIchikawaGeneralHospital目的：Descemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）後の屈折推移と眼内レンズ度数誤差を検討する．対象および方法：対象は，DSAEKを施行した水疱性角膜症39例44眼，平均年齢70.4歳．手術の内訳はDSAEKのみ19眼，DSAEKと白内障同時手術19眼，白内障術後にDSAEK試行例（二期的手術）6眼であった．術前ケラト値が測定不能例では対眼値を使用した．術後の屈折推移，眼内レンズ度数誤差について調べた．結果：平均観察期間は9.8±5.3カ月．術後平均自覚乱視は2D以下で，早期から屈折の安定が得られた．等価球面度数は術後に軽度の遠視化を認めた．DSAEKを白内障手術と同時，あるいは二期的に行った例では，眼内レンズ度数誤差は＋0.41±1.58Dであり，誤差±1D以内62.5％，±2D以内87.5％であった．二期的手術では全例で誤差±1D以内であった．角膜浮腫の進行していた例では，眼内レンズ度数の誤差が大きかった．結論：DSAEKにおいては，術後の軽度遠視化を考慮し眼内レンズ度数を決定する必要がある．角膜浮腫進行例における眼内レンズ度数決定法は，より慎重であるべきと思われた．Purpose：ToinvestigaterefractivechangeandthedifferencebetweentargetedandactualpostoperativerefractionafterDescemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Materialsandmethods：Weretrospectivelyanalyzed44eyesof39patientswithcornealedemathathadundergoneDSAEK.Ofthoseeyes,19hadundergoneDSAEKonly,19hadundergoneDSAEKtripleand6hadundergoneDSAEKaftercataractsurgery.Weinvestigatedastigmatism,sphericalequivalence（SE）andtherefractiveerrorafterDSAEKtriple.Results：Meanpostoperativeastigmatismwaswithin2D.PostoperativeSEshowedmildhyperopticshift,whichaveraged＋0.41Dmorehyperopicthanpredictedbypreoperativelenspowercalculations.Theratiowithrefractiveerrorwithin1.0Dwas62.5％；within2D,87.5％.AllcasesthatunderwentDSAEKaftercataractsurgerywerewithin1D.Therefractiveerrorwasgreaterincasesofstrongcorneaedema.Conclusions：DSAEKoffersanexcellentrefractiveoutcome,thoughcarefulattentionmustbepaidincaseswithstrongcorneaedema.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（8）：1202?1205,2011〕Keywords：角膜内皮移植術，白内障手術，角膜移植，内皮細胞，水疱性角膜症．Descemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty,cataractsurgery,cornealtransplant,cornealendothelium,bullouskeratopathy.（143）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111203とより術後の不正乱視は少ないという利点があると推測される．また，全層角膜移植術と比較し眼球の強度が保たれるので，眼球打撲による眼球破裂の危険性も低いと考えられる．DSAEKは，欧米を中心に盛んに行われているが，日本でも増加傾向にある2）．DSAEKを施行する症例では，白内障と水疱性角膜症の合併例も多く，白内障を行った後に二期的にDSAEKを行う症例（二期的手術）や白内障手術と同時にDSAEKを行う症例（同時手術）もしばしばみられることから，術後の屈折変化や目標眼内レンズ度数との誤差が問題となる可能性が考えられる．そこで今回筆者らは，DSAEK術後の屈折変化と眼内レンズ度数の誤差について検討したので報告する．I対象および方法対象は，平成18年7月から平成20年11月までに東京歯科大学眼科で，水疱性角膜症に対してDSAEKを施行した39例44眼である．男性が9例9眼，女性が30例35眼であり，手術時年齢は70.4±9.3歳（平均±標準偏差，範囲：43～88歳）であった．本研究は，ヘルシンキ宣言の精神，疫学研究の倫理指針および当該実施計画書を遵守して実施した．手術の内訳はDSAEKのみ19眼，白内障同時手術19眼，当院で白内障手術を試行した後にDSAEKを行った二期的手術6眼であり，原因疾患は，レーザー虹彩切開術後18眼，白内障術後12眼，Fuchsジストロフィ8眼，虹彩炎後3眼，外傷後1眼，前房内への薬剤誤入後1眼，不明1眼であった．術後平均観察期間は9.8±5.8カ月（3～22カ月）であり，術後観察期間が3カ月に満たない症例は今回の検討より除外した．手術は，耳側ないし上方結膜を輪部で切開し，全例で約5mmの強角膜自己閉鎖創を作製した．約7.5～8mmの円形マーカーを用いて角膜上にマーキングし，前房内を粘弾性物質で満たした後にマーキングに沿って逆向きSinskeyフック（DSAEKPriceHook,モリア・ジャパン，東京）を用いて円形に角膜内皮面を擦過し，スクレーパー（DSAEKStripper,モリア・ジャパン）を用いてDescemet膜を?離除去した．前房内の粘弾性物質を除去し，インフュージョンカニューラ（DSAEKChamberMaintainer，モリア・ジャパン）を用いて前房を維持した．あらかじめアイバンクによってマイクロケラトームを用いてカットされた直径7.5～8.0mmのプレカットドナー輸入角膜を前?鑷子（稲村氏カプシュロレクシス鑷子，イナミ）で半折し挿入（7眼），もしくは対側に作製した前房穿刺部より同様の前?鑷子もしくは他の鑷子（島崎式DSEK用鑷子，イナミ）を用いて強角膜切開部より引き入れた（37眼）．ドナー角膜の位置を調整し前房内に空気を注入し，10分間放置して接着を図った．その間，20ゲージV-lance（日本アルコン）でレシピエント角膜を上皮側より4カ所穿刺して，層間の房水を除去した．手術終了時にサイドポートより眼圧を調整しながら空気を一部除去した．白内障同時手術を施行した例では，散瞳下で超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術を施行した後に，上記のごとくDSAEKを行った．眼内レンズ度数の決定にはSRK-T式を用い，術眼の術前のケラト値，眼軸長の精度が低いと考えられた症例では，対眼の値を参考にして決定した．これらの症例について，角膜透明治癒率，術前，術後の視力，自覚乱視，ケラト値，角膜トポグラフィー（TMS-2，トーメーコーポレーション）におけるsurfaceregularityindex（SRI），surfaceasymmetryindex（SAI），等価球面度数（SE），目標眼内レンズ度数との誤差について調べた．数値は平均±標準偏差で記載し，統計学的解析はStudent-t検定，c2検定，Pearsonの積率相関係数を用いて検討した．II結果1.角膜透明治癒率初回DSAEK術後に透明治癒が得られたのは44眼中40眼（91％）であった．4眼は術後より角膜浮腫が遷延し，うち2眼は再度DSAEKを施行し透明化が得られ，1眼は全層角膜移植を施行し透明化が得られ，1眼は経過観察中に通院しなくなったため，その後の経過は不明であった．初回DSAEKで透明治癒が得られなかった例は，後の検討から除外した．2.等価球面度数同時手術例を除いた症例で検討したところ，平均等価球面度数は，術前?1.00±2.40D（n＝17），術後1カ月?0.33±1.42D（n＝21），術後3カ月?0.52±1.08D（n＝20），術後6カ月?0.40±1.34D（n＝19），術後12カ月?0.52±1.58D（n＝13）であった．いずれの時期も術前と比較し統計学的有意差は認めないものの，術前と最終観察時を比較すると＋0.38D±2.5Dと軽度の遠視化傾向にあり，術後3カ月以降はほぼ安定していた．3.乱視および角膜形状平均屈折乱視は，術前1.2±1.4Dに対し，術後1カ月1.8±1.7D，術後3カ月1.9±1.4D，術後6カ月1.7±1.3D，術後12カ月1.4±1.6Dと±2D以内であり，術後早期より安定していた．いずれの時期も術前と比較し統計学的な有意差を認めなかった（表1）．平均ケラト値は，術前44.2±0.94D（n＝20），術後1カ月43.5±1.44D（n＝16），術後3カ月43.8±1.33D（n＝14），術後6カ月44.0±1.28D（n＝13），術後12カ月44.8±0.87（n＝7）であり，いずれの時期も術前と比較し有意差は認めなかった．また角膜トポグラフィーにて，SRI，SAI値とも2.0以内と，術後早期より比較的低値で安定していた（表1）．1204あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（144）4.眼内レンズの屈折誤差DSAEKを白内障手術と同時，あるいは二期的に行った例では，目標屈折度数に比べて＋0.41±1.58Dであり，誤差±1D以内62.5％，±2D以内87.5％であった．同時手術18眼と二期的手術6眼に分けて検討したところ，同時手術では誤差±1D以内は50％であり，誤差±2D以内83.3％であったのに対し，二期的手術では全例が誤差±1D以内であり，誤差±1D以内の割合は二期的手術のほうが有意に高かった．しかし，同時手術例のなかには術前ケラト値が測定できなかった症例がすべて（5眼）含まれており，それらの症例を除くと誤差±1D以内の割合は61.5％となり，統計学的有意差は認めなかった．眼内レンズの屈折誤差と眼軸長の間には相関関係は認めなかった（n＝24，Pearsonの積率相関係数＝0.279）（図1）．5.術前の角膜浮腫の程度と眼内レンズ度数の屈折誤差術前ケラト値が測定できた群19眼と浮腫が進行し測定できなかった群5眼に分けて検討したところ，誤差±1D以内であった割合は，どちらの群も60％以上で差がなかったが，誤差±2D以内の割合は，術前ケラト値が測定できた群では94.7％であり，測定不能であった群60％と比べて有意に高かった．両群で屈折のばらつきを比較したところ，術前ケラト値が測定できた群に比べて，測定できなかった群では誤差のバラつきが大きかった（図2，3）．術前のケラト値が測定できなかった5眼のうち3眼が誤差±2D以内であり，他の2眼は?3.3D，5.7Dと誤差が大きかった．誤差が＋5.7Dと大きかった症例は術前のケラト値が測定不能であった例で，対眼も全層角膜移植術を施行されており，その対眼のケラト値を用いて度数計算を行った例であった．III考按DSAEK術後のSEの変化について，今回筆者らは，統計学的な有意差はなかったものの＋0.38±2.5Dの遠視化を認めた．Koenigらは，術後6カ月で平均1.19±1.32Dの遠視化を認め3），Junらも術後5カ月で平均＋0.71±1.11Dの遠視化を認めたと報告している4）．角膜曲率半径（ケラト値）は，DSAEK術前後でほとんど変化しないという報告が多く5,6），今回の筆者らの結果でも有意な変化がなかったことから，DSAEK術後の遠視化には，角膜後面曲率の変化が関表1術前，術後の自覚乱視，角膜形状の経過術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月術後12カ月自覚乱視（D）1.2±1.4（n＝32）1.8±1.7（n＝38）1.9±1.4（n＝36）1.7±1.3（n＝28）1.4±1.6（n＝21）ケラト値（D）44.2±0.94（n＝20）43.5±1.44（n＝16）43.8±1.33（n＝14）44.0±1.28（n＝13）44.8±0.87（n＝7）SRI1.5±0.7（n＝24）1.5±0.7（n＝29）1.6±0.7（n＝21）1.4±0.6（n＝13）SAI1.3±0.7（n＝24）1.2±1.1（n＝29）1.2±0.7（n＝21）0.8±0.5（n＝13）SRI：surfaceregularityindex，SAI：surfaceasymmetryindex．（平均値±標準偏差）度数誤差（D）眼数－4－3－2－10109876543210123456図3術前ケラト値測定不能例と眼内レンズ度数誤差術前ケラト値測定不能であった5眼のうち±2D以内の誤差にとどまったのは3眼であった．屈折誤差が＋5.77Dと大きくずれた症例もみられた．6543210－1－2－3－4度数誤差（D）眼軸長（cm）2020.52121.52222.52323.524図1眼軸長と眼内レンズ度数誤差の関係眼軸長と眼内レンズの狙いとの屈折誤差に相関関係は認めなかった．度数誤差（D）眼数－4－3－2－10109876543210123456図2術前ケラト値測定可能例と眼内レンズ度数誤差術前ケラト値測定可能であった19眼のうち，±1D以内の誤差であったのは13眼（68.4％）であり，1眼を除いて±2D以内の誤差であった．（145）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111205与しているものと推測された．白内障手術を同時，あるいは二期的に行った症例で検討すると，眼内レンズ度数の目標値に比べ平均＋0.41Dと軽度の遠視よりであった．眼内レンズの選択にあたっては，DSAEK術後の遠視化を考慮に入れるべきと考えられた．DSAEK術前，術後の乱視の変化は，いずれも平均2D以内と軽度であり，術前と術後で統計学的有意差を認めなかった．また，角膜トポグラフィーでも，角膜正乱視，不正乱視とも軽度で，術後早期より角膜形状の安定がみられた．この結果は，従来の欧米での報告と一致するものであり3,7），DSAEK術後の速やかな視機能回復をもたらす要因と考えられた．DSAEKと白内障同時手術での目標値との誤差は，±1D以内が50％，±2D以内は83.3％であった．CovertらはDSAEKと白内障手術の同時手術では，術後6カ月の時点での目標値との誤差は＋1.13Dであり，±1D以内は62％，±2D以内は100％であったと報告しており8），今回の筆者らの結果と類似していた．全層角膜移植術と白内障手術の同時手術においては，当教室のデータでは，術後6カ月で誤差±2D以内は48.9％であった9）．他の報告でも26％から68.6％程度と報告されている10～13）．これらと比較すると，DSAEKのほうが，白内障同時手術での屈折誤差は軽度であると考えられた．DSAEKと白内障を同時に手術した場合と比較して，白内障を先に行ってからDSAEKを行った症例のほうが，屈折誤差は少ない傾向であった．これは，同時手術を行った例のなかに，角膜浮腫が高度のために術前ケラト値が測定できなかった症例が含まれているためと推測された．実際，測定不能であった症例を除外すると，両群で有意差を認めなかった．さらに，眼軸長と度数誤差に相関関係がみられなかったことより，眼軸長の測定誤差の影響よりも，術前ケラト値測定の可否が眼内レンズ度数の誤差に影響していると考えられた．高度の角膜浮腫によりケラト値の測定ができない症例では，今回は対眼のケラト値を参考に度数を決定したが，結果として大きな屈折誤差を生じた例があった．まとめ今回の検討より，DSAEK術後には軽度の遠視化がみられることがわかった．白内障の手術を合わせて行う際には，このことを考慮し眼内レンズ度数を決定する必要があると思われた．浮腫が進行し術前のケラト値が測定不能であった症例では，大きな屈折誤差が生じる可能性があることを考慮し，眼内レンズ度数の選択をより慎重に行うべきと思われた．文献1）PriceFW,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20052）市橋慶之，冨田真智子，島﨑潤：角膜内皮移植術の短期治療成績．日眼会誌113：721-726,20093）KoenigSB,CovertDJ,DuppsWJetal：Visualacuity,refractiveerror,andendothelialcelldensitysixmonthsafterDescemetstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Cornea26：670-674,20074）JunB,KuoAN,AfshariNAetal：Refractivechangeafterdescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastysurgeryanditscorrelationwithgraftthicknessanddiameter.Cornea28：19-23,20095）ChenES,TerryMA,ShamieNetal：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty：six-monthresultsinaprospectivestudyof100eyes.Cornea27：514-520,20086）TerryMA,ShamieN,ChenESetal：PrecuttissueforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：vision,astigmatism,andendothelialsurvival.Ophthalmology116：248-256,20097）MearzaAA,QureshiMA,RostronCK：Experienceand12-monthresultsofDescemet-strippingendothelialkeratoplasty（DSEK）withasmall-incisiontechnique.Cornea26：279-283,20078）CovertDJ,KoenigSB：Newtripleprocedure：Descemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplastycombinedwithphacoemulcificationandintraocularlensimplantation.Ophthalmology114：1272-1277,20079）大山光子，島﨑潤，楊浩勇ほか：角膜移植と白内障同時手術での眼内レンズの至適度数．臨眼49：1173-1176,199510）KatzHR,FosterRK：Intraocularlenscalculationincombinedpenetratingkeratoplasty,cataractextractionandintraocularlensimplantation.Ophthalmology92：1203-1207,198511）CrawfordGJ,StultingRD,WaringGOetal：Thetripleprocedure：analysisofoutcome,refraction,andintraocularlenspowercalculation.Ophthalmology93：817-824,198612）MeyerRF,MuschDC：Assessmentofsuccessandcomplicationsoftripleproceduresurgery.AmJOphthalmol104：233-240,198713）VichaI,VlkovaE,HlinomazovaZetal：CalculationofdioptervalueoftheIOLinsimultaneouscataractsurgeryandperforatingkeratoplasty.CeskSolvOftalmol63：36-41,2007＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20110833.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20110528.htm https://www.atagan.jp/article/20110528.htm#comments Mon, 30 May 2011 15:28:46 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=4977 0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（113）715《原著》あたらしい眼科28（5）：715.718，2011c〔別刷請求先〕中川紘子：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：HirokoNakagawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty術後における角膜内皮細胞密度の変化と影響因子の検討中川紘子＊1,2稲富勉＊2稗田牧＊2外園千恵＊2横井則彦＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学CornealEndothelialCellLossandInfluencingFactorsafterDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyHirokoNakagawa1,2）,TsutomuInatomi2）,OsamuHieda2）,ChieSotozono2）,NorihikoYokoi2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）術後の角膜内皮細胞密度（ECD）の変化と影響因子についてレトロスペクティブに検討した．対象：対象は水疱性角膜症に対して海外プレカットドナー角膜を用いてDSAEKを施行した100例104眼，平均年齢は72.9±10.6歳，平均経過観察期間は18.1±9.3カ月．結果：プレカット前の平均ドナーECDは2,946±313cells/mm2であり，プレカット処理によるECD減少率は5.1％であった．術後6,12,24カ月でのECDは，2,039±478cells/mm2，1,919±550cells/mm2，1,598±596cells/mm2であり，減少率は30.4％，34.6％，44.3％であった．ドナー年齢，ドナー摘出条件，白内障同時手術の有無はECDの経過に影響を与えなかったが，空気再注入症例ではECD減少率が有意に大きかった．結論：プレカットドナー角膜を用いたDSAEKは良好な角膜内皮細胞の生着を示した．Purpose：ToinvestigatecornealendothelialcelllossandinfluencingfactorsinpatientswhounderwentDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Subjects：Thisstudyinvolvedtheretrospectiveanalysisofcornealendothelialcelllossandinfluencingfactorsin104eyesof100patientswhounderwentDSAEKforbullouskeratopathyusingprecutdonorcorneasobtainedfromanoverseaseyebank.Theaverageageofthepatientswas72.9±10.6yearsandthemeanfollow-uptimewas18.1±9.3months.Results：Themeanendothelialcelldensity（ECD）ofthedonorcorneasbeforetheprecutwas2,946±313cells/mm2,andrepresentinga5.1％celllossaftertheprecut.ThemeanECDat6,12,and24monthsafterDSAEKwas2,039±478,1,919±550,and1,598±596cells/mm2,respectively,thusindicatingarespective30.4％,34.6％,and44.3％ECDlosscomparedwiththatofbeforetheprecut.Theendothelialcelllosswasnotinfluencedbythedonorage,thedonorcorneaextractionmethod,orbywithorwithoutsimultaneouscataractsurgery.PatientswhounderwentrebubblingafterDSAEKshowedgreatercelllossthanpatientswhodidnot.Conclusions：ThefindingsofthisstudyshowthatDSAEKusingaprecutdonorcorneaobtainedfromanoverseaseyebankisasafeandeffectivetreatmentforbullouskeratopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：715.718,2011〕Keywords：DSAEK，角膜内皮移植術，角膜内皮細胞密度，プレカットドナー，水疱性角膜症．DSAEK,endothelialkeratoplasty,cornealendothelialcelldensity,precutdonor,bullouskeratopathy.716あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（114）はじめに水疱性角膜症に対する外科治療としては全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）が適応であったが，近年は角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）が第一選択となる症例が増えてきている．DSAEKはPKPと比較して，早期より視力改善効果が得られ，不正乱視も少なく視機能回復面からも優れ，眼球の強度も保たれるため外傷にも強いというメリットがある1～4）．しかし角膜の透明性の維持には角膜内皮細胞の長期的な生着が必須であり，欧米においては長期経過も報告されているが，わが国では短期成績の報告しかなく5），長期経過については明らかではない．わが国では水疱性角膜症の主要原因疾患としてレーザー虹彩切開術後が多くを占めており6），対象疾患の比率や前眼部形態が異なることにより角膜内皮細胞密度（ECD）の長期経過も異なる可能性がある．海外プレカットドナー角膜を用いたDSAEK術後100例104眼の中期間での検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は，2007年8月から2010年7月の間にバプテスト眼科クリニックで水疱性角膜症に対してDSAEKを施行し，術後に拒絶反応や，空気再注入以外の内眼手術の追加処置なく経過観察が可能であった100例104眼である．性別は男性が50眼，女性が54眼であり，手術施行時の平均年齢は72.9±10.6歳（平均値±標準偏差），平均経過観察期間は術後18.1±9.3カ月（4～38カ月）であった．レトロスペクティブにECDの経時変化，術式との関連性，ドナー角膜の条件および，原疾患との関係について検討した．水疱性角膜症の原因疾患の内訳は，レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症（LIBK）が40眼（39％），偽水晶体性水疱性角膜症（PBK）が19眼（18％），多重緑内障手術後が15眼（14％），Fuchs角膜内皮ジストロフィが14眼（13％），PKP後再移植例が3眼（3％），無水晶体性水疱性角膜症が2眼（2％），その他が11眼（11％）であった．術式の内訳は偽水晶体眼に対するDSAEK単独施行例が65眼（63％）で，DSAEKと白内障手術の同時施行例が39眼（37％）であった．移植グラフトは米国アイバンク（SightLifeTM，Seattle，WA，USA）からのプレカットドナー角膜を用いた．DSAEK術式はすべての症例に対して前房メインテナーにより前房深度を維持しながら逆Sinskeyフック（DSAEKPriceHookTM，モリア・ジャパン，東京）を用いてDescemet膜を.離した後，約4～5mmの耳側角膜切開創よりDSAEKBusinGlideSpatulaTM（モリア・ジャパン，東京）を用いてグラフトを挿入した．グラフト内皮面はヒアルロン酸ナトリウムにより保護し，前房内に空気を注入し眼圧を正常化させて手術を終了した．ECDの測定は，ドナーの値についてはプレカット前後に米国アイバンクにて測定された値を用いた．術後の値については，非接触型スペキュラーマイクロスコープ（EM3000TM,TOMEY）にて測定した．統計学的解析に関しては，2群の差の検討にはMann-Whitney’sUtest，相関の検討にはSpearman’scorrelationcoefficientbyranktest，原疾患別の検討にはKruskal-Walistestを用いた．すべての検定でp＜0.05を統計学的に有意とした．II結果1.プレカット処理および術後期間によるECDの推移海外プレカットドナー角膜のプレカット前の平均ECDは2,946±313cells/mm2，プレカット後は2,787±343cells/mm2であり，プレカット処理によるECD減少率は5.1％であった．術後1,6,12,18,24カ月での平均ECDは，2,220±396cells/mm2（96眼），2,039±478cells/mm2（90眼），1,919±550cells/mm2（62眼），1,805±604cells/mm2（37眼），1,598±596cells/mm2（31眼）であり（図1），プレカット前のECDと比較した術後1，6，12，18，24カ月でのECD減少率はそれぞれ24.4％，30.4％，34.6％，38.1％，44.3％であった．2.手術によるECD減少率手術によるECD減少率は，プレカット後と術後1カ月の間の減少率とし，平均減少率は19.9％（96眼）であった．グラフトの接着不良のため，9眼（9％）で初回手術以降に再度空気注入術を必要とし，これらの症例でのECD減少率は31.7％であり，再注入を行わなかった例と比べると有意に高かった（p＝0.01）．空気再注入術を行った症例のうち7眼は1回の再注入のみでグラフトの良好な接着が得られたが，こ角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000前後1カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月プレカット術後経過期間図1平均角膜内皮細胞密度の変化プレカット前後のECDは2,946cells/mm2，2,787cells/mm2であり，減少率は5.1％であった．術後1,6,12,24カ月でのプレカット前ECDからの減少率はそれぞれ24.4％，30.4％，34.6％，44.3％であった．（115）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011717れらでの手術によるECD減少率は26.7％であり，非再注入群との間に有意差は認めなかった（p＝0.13）．3.術式とECD減少の関連性DSAEK単独手術群と白内障同時手術群でECDの減少について比較した．プレカット後の平均ECDは，単独手術群で2,734±318cells/mm2（66眼），白内障同時手術群で2,847±359cells/mm2（48眼）で両群間に有意差は認めず（p＝0.15），術後1カ月でのECDも単独手術群で2,195±397cells/mm2（53眼），白内障同時手術群で2,269±361cells/mm2（33眼）であり，両群間に有意差は認めなかった（p＝0.48）（図2）．4.ドナー角膜条件とECD減少の関連性本検討のドナー角膜の条件は，平均年齢59.4±12.2歳（17～75歳），平均死亡～強角膜片作製時間は532±256分，平均死亡～手術日数は5.1±1.0日，グラフトサイズは，7.5mmが5眼，7.75mmが13眼，8mmが77眼，8.25mmが5眼，8.5mmが4眼であった．ドナー年齢とプレカット前のECDには相関は認めず，術後12カ月と術後24カ月のECDにおいてもドナー年齢との相関は認めなかった．死亡～強角膜片作製時間および，死亡～手術日数とECDの間にも同様に相関は認めなかった．各グラフトサイズにおける術後24カ月の内皮細胞密度は7.5mmが1,470cells/mm2（2眼），7.75mmが1,006cells/mm2（5眼），8mmが1,688cells/mm2（20眼），8.25mmが1,741cells/mm2（2眼），8.5mmが2,235cells/mm2（2眼）であり有意な相関を認め，グラフトサイズが大きいほど内皮細胞密度が高い傾向にあった（相関係数＝0.52，p＝0.003）．5.原疾患とECD減少の関連性術後6カ月での主要な原疾患別のECDは，LIBKが2,144±401cells/mm2（37眼），PBKが1,911±508cells/mm2（17眼），多重緑内障手術後が1,828±609cells/mm2（12眼），Fuchs角膜内皮ジストロフィが2,240±299cells/mm2（10眼）であった．多重緑内障手術後は他の群に比べてECDが低い傾向にあったが，統計学的な有意差は認めなかった．術後12カ月での原疾患別のECDはLIBKで2,098±393cells/mm2（24眼），PBKが1,898±659cells/mm2（10眼），多重緑内障手術後が1,538±776cells/mm2（8眼），Fuchs角膜内皮ジストロフィが2,247±444cells/mm2（10眼）であり，同様の傾向であった（図3）．III考察今回筆者らは，DSAEK術後の中期的なECDの変化と，それに影響を与えていると考えられるドナー条件，ホストの臨床背景および術式に関連する因子について検討を行った．欧米での既報では，ECDおよび減少率についてPriceらは263眼において術後6カ月では2,000±540cells/mm2で減少率は34％，12カ月では1,900±480cells/mm2で減少率は36％（192眼），24カ月では1,800±490cells/mm2で減少率は41％（65眼）と報告しており7），Terryらは80眼において術後6カ月では1,908±354cells/mm2で減少率は34％，12カ月では1,856±371cells/mm2で減少率は35％であると報告している8）．本検討での結果では術後6，12，24カ月での減少率は30.4％，34.6％，44.3％であり，既報と同程度のECDが維持できていた．ドナー角膜は全例米国アイバンクでプレカットされたもので，プレカット処理によるECD減少率は5.1％，プレカット後の平均ECDは2,787cells/mm2であった．ドナー平均年齢は60歳，平均死亡～強角膜片作製時間は532分，平均死亡～手術日数は5日間であり，安全なドナー角膜が提供さ角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000■：プレカット後■：術後1カ月単独手術白内障同時手術図2単独手術と白内障同時手術の比較術後1カ月でのECDは単独手術群で2,195cells/mm2，白内障同時手術群で2,270cells/mm2であり，術式により減少率に差は認めなかった．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LIBKPBKGlaucomarelatedFuchs図3原疾患別の術後12カ月でのECDの比較術後12カ月でのECDには原疾患による有意な違いは認めなかったが，緑内障群で低い傾向を認めた．LIBK：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症，PBK：偽水晶体性水疱性角膜症，Glaucomarelated：多重緑内障手術後，Fuchs：Fuchs角膜内皮ジストロフィ．718あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（116）れていた．ドナー年齢，死亡～強角膜片作製時間，死亡～手術日数によって術後のECDの経時変化に差を認めなかったが，グラフトサイズでの検討ではサイズの大きさと術後1年および2年でのECDには相関を認め，サイズを決める際には角膜径や前房深度に合わせてできるだけ大きめのサイズを選択するのが望ましいと考えられた．今回筆者らは白内障手術の同時施行の有無および空気再注入の有無のECDへの影響を検討したが，DSAEK単独手術の場合と白内障手術を同時に行った場合とでの両術式によるECD減少の違いは認めなかった．術後早期合併症としてグラフトの接着不良が散見されたが，Priceらは，263眼中17眼（6.5％）にグラフトの接着不良を認め空気の再注入が必要であり，これらの群では術後6カ月でのECD減少率は45±20％で，良好例と比較して減少率が有意に高かったと報告している5）．今回の検討でも空気再注入例では，再注入を要しなかった例と比較してECDの減少率が有意に高いが，1回のみの再注入に関しては統計学的な有意差は認められなかった．グラフトの接着不良による空気の再注入はECD減少の危険因子となるが，複数回に及ばなければ影響は少ないと考えられた．ホストの臨床背景とECD減少との関連性について，欧米の既報では原疾患としてFuchs角膜内皮ジストロフィが最も多く7,8），PriceらはFuchs角膜内皮ジストロフィとPBKにおける術後12カ月での内皮減少率はそれぞれ37％，41％で，原疾患による減少率の間に有意差を認めなかったと報告している9）．今回の検討では同様にFuchs角膜内皮ジストロフィとPBKでは有意差は認めず，多重緑内障手術後群でECDが低い傾向を認めたが有意差は認めず，疾患群間でのECD変化の差異については多数例での検討が必要である．移植術後のECDの長期経過では角膜内皮細胞の創傷治癒が関連するが，PKPでは長期経過が多数報告されているものの，DSAEKでの長期経過の報告はまだ少ない．DSAEKではPKPと比較しホストグラフトジャンクションの形状が異なるため創傷治癒においても内皮細胞動態が異なる可能性が高い．Priceらは術後1年ではDSAEKでのECD減少率が38％とPKPでの20％に比較して高いことを報告している9）．IngらによるPKPの長期経過の報告では術後1，3，5年の内皮細胞密度が1,958cells/mm2，1,376cells/mm2，1,191cells/mm2と1年以降も減少し10），一方DSAEKの術後6カ月以降のECD減少は比較的ゆるやかに変化しており，術後6カ月から2年の間の中期的な減少率は6～7％程度であると報告されている7,11）．このように長期的なECDの経時変化はDSAEKとPKPで異なると推測されている．DSAEKの有効性を検討するうえでは今後長期的な多数例でのECDの変化を検討するとともに，広視野の接触型スペキュラマイクロスコープを用いたホストグラフトジャンクションを含む広範囲での角膜内皮細胞動態を検討することが重要である．文献1）GorovoyMS：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty.Cornea25：886-889,20062）PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty.CurrOpinOphthalmol18：290-294,20073）MellesGR：Posteriorlamellarkeratoplasty：DLEKtoDSEKtoDMEK.Cornea25：879-881,20064）PriceFW,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneuralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20055）市橋慶之，冨田真智子，島.潤：角膜内皮移植術の短期治療成績．日眼会誌113：721-726,20096）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-278,20077）PriceMO,PriceFW：EndothelialcelllossafterDescemetstrippingwithendothelialkeratoplastyinfluencingfactorsand2-yeartrend.Ophthalmology115：857-865,20088）TerryMA,ChenES,ShamieNetal：EndothelialcelllossafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyinalargeprospectiveseries.Ophthalmology115：488-496,20089）PriceMO,GrovoyM,BenetzBAetal：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplastyoutcomescomparedwithpenetratingkeratoplastyfromtheCorneaDonorStudy.Ophthalmology117：438-444,201010）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsofpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology105：1855-1865,199811）BusinM,BhattPR,ScorciaVetal：AmodifiedtechniqueforDescemetmembranestrippingautomatedendothelialkeratoplastytominimizeendothelialcellloss.ArchOphthalmol126：1133-1137,2008＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20110528.htm/feed 0