あたらしい眼科オンラインジャーナル » 角膜内皮細胞

Down 症候群患者における角膜内皮細胞

admin — Fri, 29 Apr 2022 15:26:01 +0000

《原著》あたらしい眼科39（4）：520.523，2022cDown症候群患者における角膜内皮細胞大久保寛＊1外園千恵＊1木下茂＊2＊1京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊2京都府立医科大学感覚器未来医療学CCornealEndothelialCellMorphologyintheEyesofDownSyndromePatientsHiroshiOkubo1）,ChieSotozono1）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：Down症候群患者における角膜内皮細胞異常の有無を調べること．方法：トーメーコーポレーション製スペキュラーマイクロスコープCEM-3000を用いCDown症候群患者C9例C17眼と対照群C10例C19眼の角膜内皮細胞密度，変動係数，六角形細胞出現率，角膜厚について比較，検討した．結果：角膜内皮細胞密度はすべての症例でC2,000Ccells/Cmm2以上であり，細胞形態にも異常を認めず，すべての項目において対照群とのあいだに有意差を認めなかった．考按：Down症候群のように体細胞にC21トリソミーの染色体異常が存在する場合でも角膜内皮細胞の形態と機能は保たれていると考えられた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCmorphologyCofCcornealCendothelialcells（CECs）inCtheCeyesCofCDownCsyndromeCpatients.Methods：Thisstudyinvolved17eyesof9Downsyndromepatientsand19eyes10normalhealthycon-trolsubjects.Inalleyes,CECdensity,coe.cientofvariation,rateoftheappearanceofhexagonal-shapecells,andcornealCthicknessCwasCexaminedCviaCtheCuseCofCaspecularCmicroscope（EM-3000；TOMEY）,CandCthenCcompared.CResults：InCallCeyes,CCECCdensityCwasC≧2,000Ccells/mm2,CandCnoCcellCmorphologyCabnormalitiesCwereCobserved.CMoreover,nosigni.cantdi.erenceswerefoundbetweentheDownsyndromeeyesandthecontrolgroupeyesinallparameters.Conclusion：Our.ndingsrevealedthatthestructureandfunctionofCECsismaintainedeveninthepresenceoftrisomy-21chromosomalabnormalitiesinsomaticcells.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（4）：520.523,C2022〕Keywords：Down症候群，角膜内皮細胞，染色体異常．Downsyndrome,cornealendothelialcells,chromosomalabnormality.CはじめにDown症候群はC1866年CDownらにより報告され1），1959年にCLejeuneらによりC21番染色体のトリソミーが特定された疾患群である．特徴的な顔貌や全身のさまざまな合併症をきたし，眼合併症としては屈折異常，斜視，白内障，円錐角膜などが多数報告されている2）．発達遅滞のために眼科検査を十分に施行することができない患者が多く，角膜内皮細胞の異常の有無について検討された報告は筆者らの知る限りではいまだない．そこで今回，Down症候群に認められる染色体異常が角膜内皮細胞に影響するか否かについて，後ろ向き研究として臨床的な検討を行ったので報告する．I方法対象はC2009年C4月.2021年C12月に京都府立医科大学附属病院眼科を受診し，白内障術前検査のためにスペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮細胞検査を受けたCDown症候群患者C9例C17眼である．全例がC21番染色体のトリソミーにより診断されていた．対照群としてC2021年C6月.2022年C1月に角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ検査を受けた内眼手術既往のないC50歳以下の患者C10例C19眼を抽出した．角膜内皮細胞の測定にはCEM-3000（トーメーコーポレーション製）を用い，自動測定モードにより得られた〔別刷請求先〕大久保寛：〒606-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiroshiOkubo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kawaramachi-Hirokoji,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC520（128）表1Down症候群患者の角膜内皮所見，白内障術前後の視力，円錐角膜の有無，白内障の性状検査時年齢（歳）性別CCD（cells/mm2）CCV（％）C6A（％）角膜厚（Cμm）術前小数視力術後小数視力円錐角膜白内障C1RC31CFC2,710C38C49C580C0.06C0.6CASCO＋皮質混濁C1LC31CFC2,534C44C40C592C0.15C0.5CASCO＋皮質混濁C2RC31CFC2,717C50C32C610C0.02C0.02無水晶体C2LC27CFC2,936C44C38C557C0.02C0.02無水晶体C3RC43CFC2,843C35C43C483C0.15C0.3CPSCO＋皮質混濁C3LC43CFC2,814C36C46C-0.15C0.2CPSCO＋皮質混濁C4RC47CFC2,880C37C45C428測定不能測定不能ありCPSCOC5RC46CMC2,236C42C43C515C0.01C0.3CASCOC5LC46CMC2,417C41C42C537C0.01C0.2CASCOC6RC17CMC2,604C42C49C471C0.2C0.5CPSCOC6LC17CMC2,495C39C48C471C0.1C0.5CPSCOC7RC58CMC2,577C35C45C-30cm/手動弁C0.1あり成熟白内障C7LC58CMC2,561C34C45C457C0.2C0.2あり皮質混濁C8RC30CMC2,252C51C30C-0.1C0.6CASCOC8LC30CMC2,689C37C27C546C0.08C0.6CASCOC9RC50CMC2,599C33C38C55030cm/手動弁C0.1成熟白内障C9LC50CMC2,800C33C46C566C0.04C0.15CPSCO患者番号平均C39.2C2,627.3C39.5C41.5C525.9C0.052C0.207標準偏差C12.6C203.4C5.5C6.6C55.7CCD：角膜内皮細胞密度，CV：変動係数，6A：六角細胞出現率．ASCO：前.下白内障，PSCO：後.下白内障．表2対照群の角膜内皮所見と併存疾患患者番号1RC49CFC2,865C35C49C467CPSCOC1LC49CFC2,910C37C47C470C-2RC43CMC2,742C44C43C511CPDRC2LC43CMC2,717C39C41C502CPDRC3RC49CMC3,136C36C50C561CPDRC3LC49CMC3,110C33C54C548CPDRC4RC18CMC2,773C39C47C521左角膜裂傷C5RC26CFC2,566C44C43C533CSLEC5LC26CFC2,235C54C33C537SLE/左CCRAO＋CRVO＋VHC6RC43CMC2,693C63C44C514CPDR＋VHC6LC43CMC2,487C37C49C501CPDRC7RC18CMC2,470C50C35C568アトピー，RRDC7LC18CMC2,485C50C34C536アトピーC8RC48CFC2,745C39C42C510CPSCOC8LC48CFC2,846C41C46C498C-9RC50CMC2,609C47C35C–9LC50CMC2,529C46C32C587CRRDC10RC27CMC2,542C44C40C626涙小管断裂C10LC27CMC2,636C33C51C567C-検査時年齢CDCCVC6A角膜厚性別（cells/mm2）（％）（％）（μm）併存疾患平均C37.1C2,689.3C42.7C42.9C530.9標準偏差C13.3C224.0C7.8C6.6C40.6CCD：角膜内皮細胞密度，CV：変動係数，6A：六角細胞出現率．PSCO：後.下白内障，PDR：増殖糖尿病網膜症，SLE：全身性エリテマトーデス，VH：硝子体出血，CRAO：網膜中心動脈閉塞症，CRVO：網膜中心静脈閉塞症，RRD：裂孔原性網膜.離．症例②左眼症例④右眼症例⑥右眼症例⑨左眼図1Down症候群患者の角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ画像例表3Down症候群患者群と対照群の比較（Mann.WhitneyのU3,500検定）y＝0.2677x＋2617Down症候群患者平均対照群平均p値検査時年齢（歳）C39.2C37.1C0.89CD（cells/mmC2）C2,686.1C2,689.3C0.57CV（％）C39.5C42.7C0.206A（％）C41.5C42.9C0.53角膜厚（Cμm）C525.9C530.9C0.95CD：角膜内皮細胞密度，CV：変動係数，6A：六角細胞出現率．内皮細胞密度（cells/mm2）3,0002,5002,0001,5001,0005000010203040506070角膜内皮細胞密度（以下，CD），変動係数（cofficientCofCvariation：CV），六角形細胞出現率（以下，6A），角膜厚の年齢（歳）データを抽出し，Mann-WhitneyのCU検定を用いて統計学図2Down症候群患者における年齢による角膜内皮細胞密度の的検討を行った．滴状角膜を含めた角膜内皮細胞層の形態異変化常の有無も検討した．白内障手術前と術後C3カ月以内の最高矯正視力，円錐角膜の有無，白内障の有無と性状も併せて検CII結果討した．Down症候群患者の検査時年齢はC39.2C±12.6歳（平均C±標準偏差），男性C5例，女性C4例で，CDはC2,627C±203Ccells/Cmm2，CV値はC39.5C±5.5％，6AはC41.5C±6.6％，角膜厚はC526±56Cμmであった（表1,2）．対照群はC37.1C±13.3歳，男性7例，女性3例で，CDは2,689C±224Ccells/mm2，CV値はC42.7C±7.8％，6AはC42.9C±6.6％，角膜厚はC531C±41Cμmであった（表3）．Mann-WhitneyU検定において，上記すべての項目で対照群とのあいだに有意な差を認めなかった（図1）．滴状角膜はいずれの群にも認めなかった．円錐角膜は角膜トポグラフィーを施行したC2例C3眼に認め，その他の症例ではオートレフケラトメーターにおいて3Dを超える乱視は認めず，円錐角膜を合併していないと判定した．白内障については，先天白内障術後を含めると，全例で合併していたことになる．多くは，前.下混濁や後.下混濁を伴う皮質白内障であった．2眼は成熟白内障であった．なお，Down症候群患者における白内障手術では有意に視力改善を認めた（p＜0.01）．対照群にみられた併存疾患としてC6眼に増殖糖尿病網膜症を認めた．CIII考按21番染色体にトリソミーを認めるCDown症候群のすべての症例において，角膜内皮細胞密度はC2,000Ccells/mmC2以上であり，角膜内皮障害の重症度分類3）において正常群に分類された．また，対照群との統計学的な検定においても有意差を認めなかった．非接触型スペキュラーマイクロスコープ検査における変動係数と六角形細胞率の計測は細胞の安定性を示す参考指標とも考えられているが，臨床現場ではあくまで参考値として取り扱われることが一般的である．本検討におけるCCV値と六角形細胞率はおおむね正常範囲であり，かつ対照群と比して統計的な有意差は認めなかった．角膜内皮細胞は，原則として，invivoでは細胞分裂による細胞増殖を生じないため，経年的に細胞数が徐々に減少していくとされている．健常人での角膜内皮細胞の減少率は0.3.0.5％/年と報告されているが4,5），本検討においてCDown症候群患者の加齢に伴う角膜内皮細胞の減少は認めなかった（図2）．CDown症候群は体細胞のC21番染色体が通常よりC1本多いトリソミーで発症するとされており，角膜内皮細胞においてもC21トリソミーが生じているはずである．一般に，染色体異常は，細胞の異常増殖や癌化，細胞の機能異常などを生じる可能性がありえるが，今回の結果からC21番染色体トリソミーはCinvivo角膜内皮細胞の細胞密度と形態には影響を及ぼさないと考えられた．文献1）LangdonCJ,CDownH：ObservationsConCanCethnicCcla-ssi.cationCofCidiots.CLondonCHospitalCReportsC3：259-262,C18662）daCCunhaCRCP,CMoreiraCJB：OcularC.ndingsCinCDown’sCsyndrome.AmJOphthalmolC122：236-244,C19963）木下茂，天野史郎，井上幸次ほか：角膜内皮障害の重症度分類：日眼会誌118：81-83,C20144）MurphyC,AlvaradoJ,JusterRetal：Prenatalandpost-natalCcellularityCofCtheChumanCcornealCendothelium.CaCquantitativeChistologicCstudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC25：312-322,C19845）RaoSK,RanjanSenP,FoglaRetal：CornealendothelialcellCdensityCandCmorphologyCinCnormalCIndianCeyes.CCor-neaC19：820-823,C2000＊＊＊

原発閉塞隅角緑内障に対するレーザー虹彩切開術の角膜内皮細胞に及ぼす長期的影響

admin — Wed, 29 Apr 2020 15:24:10 +0000

《原著》あたらしい眼科37（4）：490.492，2020c原発閉塞隅角緑内障に対するレーザー虹彩切開術の角膜内皮細胞に及ぼす長期的影響窪倉真樹子中元兼二白鳥宙髙野靖子高橋浩日本医科大学眼科学教室CLong-TermE.ectofLaserIridotomyonCornealEndothelialCellDensityinCasesofPrimaryAngle-ClosureGlaucomaMakikoKubokura,KenjiNakamoto,NakaShiratori,YasukoTakanoandHiroshiTakahashiCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolC日本医科大学付属病院緑内障外来を受診した患者のうち，原発閉塞隅角症（PAC）および原発閉塞隅角緑内障（PACG）患者を対象に，レーザー虹彩切開術（LI）による角膜内皮細胞密度（CD）への影響を調べた．CD減少率を目的変数，LI施行日から最終CCD検査日までの期間（観察期間）を説明変数として回帰分析を行った．PAC（G）患者は15例26眼（男性3例5眼，女性12例21眼），年齢64±12歳，LI施行日からの観察期間はC34.5±15.7月であった．CDはCLI：治療前C2,810±173個/mm2，治療後C2,682±197個/mm2で有意に減少していた（p＝0.02）．CD減少率と観察期間との間に有意な正の関係があった（CD減少率＝.0.4＋0.1×観察期間（月），p＝0.046，r2＝0.16）．PAC（G）に対する予防的CLIでは，CDは年間C1.6％減少し，約C40年間で半減すると予測された．CWeevaluatedthee.ectoflaseriridotomy（LI）oncornealendothelialcelldensity（ECD）inprimaryangle-clo-sureandprimaryangle-closureglaucomapatients.Thesubjectswere26eyesof15cases（male：3cases,5eyes；female：12Ccases,C21eyes）.CTheCmeanCpatientCageCwasC64±12Cyears,CandCtheCmeanCfollow-upCperiodCwasC34.5±15.7months.ThemeancornealECDsigni.cantlydecreasedfrom2,810±173Ccells/mm2CpreLIto2,682±197Ccells/Cmm2CpostLI（p＝0.02）.Asigni.cantcorrelationwasfoundbetweentherateofcornealECDreductionandlengthofthepostoperativeobservationperiod（p＝0.046）.CornealECDwasestimatedtodecrease1.6％peryearpostLI,withanestimatedlossof50-percentat40-yearspostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（4）：490.492,C2020〕Keywords：原発閉塞隅角症，原発閉塞隅角緑内障，レーザー虹彩切開術，角膜内皮細胞，長期的影響．primaryCangleclosure,primaryangleclosureglaucoma,laseriridotomy,cornealendothelialcell,long-terme.ect.Cはじめに緑内障はわが国の中途失明原因の第一位であるが1），原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）は原発開放隅角緑内障に比し数倍失明率が高く2），臨床上注意を要する緑内障病型である．また，原発閉塞隅角症（pri-maryangleclosure：PAC）は無治療で経過観察すると，5年以内にC22％がCPACGに移行することが報告されており3），PACG発症予防のため外科的治療が必要である．わが国における緑内障の治療指針を示した緑内障診療ガイドライン第4版では，瞳孔ブロックによるCPACおよびCPACGに対しては，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）または水晶体再建術が標準治療となっている4）．LIは外来で簡便に瞳孔ブロックを解除できるので有用な治療法であるが，術後長期を経て発症する水疱性角膜症の合併はいまだ皆無ではない5.7）．今回，筆者らは日本医科大学付属病院眼科（以下，当科）における急性緑内障発作の既往のないCPACおよびCPACGに対するCLIが角膜内皮細胞に及ぼす影響を後ろ向きに検討し，角膜内皮障害への長期的影響が予測できたので報告する．〔別刷請求先〕窪倉真樹子：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：MakikoKubokura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPANC490（114）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（114）C4900910-1810/20/\100/頁/JCOPY3,5003,000LI後細胞密度（個/mm2）LI後眼圧（mmHg）151052,500005101520LI前眼圧（mmHg）図1LI前後の眼圧変化眼圧はCLI前後で有意差はなかった（p＝0.60）．C1510500102030405060702,0002,0002,5003,0003,50025LI前細胞密度（個/mm2）図2LI前後の角膜内皮細胞密度の変化角膜内皮細胞密度はCLI施行後にC129C±136個/mmC2有意に減少していた（p＝0.02）．しているものとした．LIの術式は全例アルゴンレーザー・Nd：YAGレーザー法であった．アルゴンレーザー（グリーン）で穿孔予定部位周囲を照射し虹彩を伸展菲薄化後，Nd：YAGレーザーで穿孔した．それぞれのレーザー設定と照射数は，アルゴンレーザーにて第一段階としてC200Cμm，0.2秒，200CmWでC4発，第二段階としてC50Cμm，0.02秒，1,000CmWでC10.20発したのち，Nd：YAGレーザーにてC1.5CmJで1.2発照射とし，全例この範囲で施行した．CD減少率（％）－5観察期間（月）図3CD減少率と観察期間との関係CD減少率と観察期間との間に有意な正の関係があった（CD減少率＝0.4＋0.1×観察期間（月），rC2＝0.16,Cp＝0.046）．CI対象および方法2016年C6月.2016年C11月に当科を受診した患者のうち，緑内障専門医（K.N.）が施行した予防的CLI後のCPACおよびPACG患者を対象とした．内訳は，年齢（平均値C±標準偏差）C64±12歳（39.78歳），男性C3例（5眼），女性C12例（21眼）のC15例C26眼であった．病型の内訳は，PACがC11例C19眼，PACGがC4例C7眼であった．選択基準は，LI前後に角膜内皮細胞測定が行われているものとした．除外基準は，内眼手術の既往，滴状角膜，Fuchs角膜内皮ジストロフィなど，緑内障以外の眼疾患を有するものとした．PACおよびCPACGの診断は，LI術前のカルテ所見より行った．緑内障診療ガイドライン4）に準じて，PACは，原発隅角閉塞によって眼圧上昇（少なくともC20CmmHgをC1回でも超える）をきたしている，もしくは周辺虹彩前癒着があるが緑内障性視神経症がないものとした．PACGはCPACに緑内障性視神経症を有角膜内皮細胞はスペキュラマイクロスコープCSP-2000P（トプコン）を用いて測定し，角膜中央部のデータを解析に用いた．視力，眼圧，角膜内皮細胞密度（celldensity：CD）（個/Cmm2）をCLI前後で比較した（WilcoxonCsigned-ranktest）．また，CD減少率を［（LI前CCD-最終観察時CCD）/LI前CCD］C×100（％）として算出し，目的変数をCCD減少率，説明変数をCLI施行日から最終角膜内皮細胞検査日までの期間（観察期間）として，直線回帰分析を行った．統計解析は，JMP8（SASInstitute社）を用いて，有意水準p＜0.05（両側検定）で検定した．CII結果1.視力（logMAR）および眼圧の変化視力については，LI前後で視力測定が行われていたC15例24眼で検討した．LI前（平均値C±標準誤差）：.0.06±0.04（.0.08.0），LI後：0.02C±0.20（C.0.08.0.7）（p＝0.03）であり，白内障進行により有意に低下した．また，眼圧の検討では，LI前：13.8C±3.8CmmHg（7.5.21CmmHg），LI後：C13.5±3.7CmmHg（8.21CmmHg）であり，LI前後に有意差はなかった（p＝0.60，図1）．C2.CDの変化およびCD減少率と観察期間との関係観察期間はC34.5C±15.7月であった．角膜内皮細胞数はCLI前：2,810C±173/mm2，LI後：2,682C±197mm2であり，LI（115）あたらしい眼科Vol.37，No.4，2020C491施行後にC129C±136個/mmC2有意に減少していた（p＝0.02，図2）．また，目的変数をCCD減少率（％），説明変数を観察期間（月）として直線回帰分析を行ったところ，両者に有意な正の関係があった〔CD減少率＝0.4＋0.1×観察期間（月），Cr2＝0.16,Cp＝0.046，図3〕．CIII考按今回，アルゴンレーザー・Nd：YAGレーザー法によるLIが施行されたCPACおよびCPACG患者を対象に，LIの角膜内皮細胞への影響について後ろ向きに検討したところ，LI後のCCD減少率はC1.6％/年であり，加齢によるCCD減少率は0.3.0.7％/年8）に比し早かった．また，これは同様の検討をした宇高らの報告9）におけるCCD減少率C1％/年より早かった．本検討の結果から算出すると，CDはCLI施行後約C40年間で半減することがわかった．ただし，回帰式の決定係数はCr2＝0.16と低く，回帰式の精度の問題がある．PACGにおけるCLI後では，通常，眼圧は有意に下降することが多いが10），今回の検討では有意な眼圧下降はなかった．この原因として，対象にCPACGの割合が少ないこと，治療前に眼圧下降薬が使用されている症例が含まれていることなどが考えられる．本検討の問題点および限界としては，①CCDがCLI前後で1回ずつしか測定されていないため，測定値の精度が低い可能性があること，②大学病院での後ろ向き研究のため，通院困難などの理由で近医に転院した症例が多く，結果として症例数が少ないこと，③今回対象から除外された症例のなかには，LIではなく水晶体再建術が施行されたものも多く，とくに隅角閉塞機序に水晶体因子の影響が強い症例などは除外されている可能性が高いこと，などがあげられる．最近，白内障のないCPACおよびCPACGを対象としたCLIと水晶体再建術の前向き比較試験（EAGLEstudy）10）の結果が報告され，水晶体再建術のほうが，LIより生活の質，経済面および眼圧コントロールにおいて優れていることが高いエビデンス・レベルで実証された．そのため，最近ではPACおよびCPACGにおける第一選択は水晶体再建術となりつつある11）．しかし，PACおよびCPACGに対する水晶体再建術は通常の手術に比し手術難易度が高いため，術中合併症のリスクがより高くなることが知られている4）．元来，水晶体再建術でもCCDは減少し，ときに水疱性角膜症もきたしうるという問題もある5）．ただし，角膜内皮細胞の再生医療の進歩は目覚ましく12），将来は，LIによるものも含めて水疱性角膜症が現在ほど重篤な合併症の扱いではなくなる可能性がある．今回の結果からCPACおよびCPACGに対するCLIによって，CD減少率は年間C1.6％/年減少し，CDはCLI後約C40年間で半減すると予測された．LIは簡便で瞳孔ブロック解除に有用な治療法であるが，現時点では年齢およびCLI前のCCDを考慮して慎重に適応を決める必要がある．文献1）白神史雄：厚生労働科学研究研究費補助金，難治性疾患克服研究事業2）QuigleyCHA,CBromanAT：TheCnumberCofCpeopleCwithCglaucomaCworldwideCinC2010CandC2020.CBrCJCOphthalmolC90：262-267,C20063）ThomasCR,CParikhCR,CMuliyilCJCetal：Five-yearCriskCofCprogressionofprimaryangleclosuretoprimaryangleclo-sureglaucoma：ACpopulation-basedCstudy.CActaCOphthal-molScandC81：480-485,C20034）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン第C4版．日眼会誌C122：5-53,C20185）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveryonbullouskeratopathyinJapan.CorneaC26：274-278,C20076）SchwartzAL,MartinNF,WeberPAetal：Cornealdecom-pensationCafterCargonClaserCiridectomy.CArchCOphthalmolC106：1572-1574,C19887）LimLS,HoCL,AngLPetal：Inferiorcornealdecompen-sationfollowinglaserperipheraliridotomyinthesuperioriris.AmJOphthalmolC142：166-168,C20068）天野史郎：正常者の角膜内皮細胞．あたらしい眼科C26：C147-152,C20099）宇高靖，横内裕敬，木本龍太ほか：レーザー虹彩切開術が角膜内皮細胞密度に与える長期的影響．あたらしい眼科C28：553-557,C201110）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayCCCetal：E.ectivenessCofCearlyClensCextractionCforCtheCtreatmentCofCprimaryangle-closureCglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcon-trolledtrial.LancetC388：1389-1397,C201611）KimCYY,CJungHR：ComparisonCofC2007-2012CKoreanCtrendsinlaserperipheraliridotomyandcataractsurgeryrates.JpnJOphthalmolC58：40-46,C201412）KinoshitaCS,CKoizumiCN,CUenoCMCetal：InjectionCofCcul-turedcellswithaROCKinhibitorforbullouskeratopathy.NEnglJMedC378：995-1003,C2018＊＊＊（116）

スリットランプ型スペキュラーマイクロスコープを用いた角膜内皮の評価

admin — Mon, 30 Oct 2017 15:23:50 +0000

《原著》あたらしい眼科34（10）：1450～1454，2017スリットランプ型スペキュラーマイクロスコープを用いた角膜内皮の評価名畑浩昌＊1秋山陽一＊1重安千花＊1新崎賢一＊2山田昌和＊1平形明人＊1＊1杏林大学医学部眼科学教室＊2タカギセイコー株式会社CCornealEndothelialAnalysisbyEndothelialBiomicroscopeAppliedtoSlit-lampHiromasaNabata1）,YouichiAkiyama1）,ChikaShigeyasu1）,KenichiShinzaki2）,MasakazuYamada1）andAkitoHirakata1）1）DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,2）TakagiSeikoCo.,Ltd.目的：細隙灯顕微鏡に接続して用いる角膜内皮観察，解析装置を用い，従来型と比較した．方法：対象は正常者11例C22眼．スリットランプはCTakagi700GL，新しい角膜内皮観察装置としてCEndoKer（ともにタカギセイコー社）を使用した．角膜内皮をスリットランプの鏡面法で観察してコンピュータで画像を拡大，解析を行う方式を導入している．従来型はCNSP9900II（コーナンメディカル）を使用した．両機種で角膜中央の内皮細胞撮影をC3回行い，級内相関係数（ICC）を算出した．また，細胞密度（CD），細胞面積の変動係数（CV），六角形細胞率（6A）のC3回測定の平均値を用いて，機種間の差と相関を分析した．結果：CDのCICCはCEndoKerでC0.688，NSP9900CIIでC0.864であった．両機種間においてCCD，6Aに有意差はなかったが，CVはCNSP9900CIIがCEndoKerより有意に高い値を示した（p＜0.001）．両機種におけるCCDは強い相関を示した（r＝0.740,Cp＜0.001）．結論：EndoKerは従来型とほぼ同等の角膜内皮解析結果が得られた．手技に習熟する必要があるがスリットランプでの観察中に定量的評価が可能であり，臨床的メリットがあると考えられた．EndoKer（TakagiSeiko）,anewdevice,wasappliedtotheTakagi700GLslit-lampandtheresultswerecom.paredCwithCtheCconventionalCendothelialCmicroscopeCNSP9900CII（KonanCMedical）.C22CeyesCofC11CnormalCsubjectsCwereincludedinthestudy.ThecenterofthecorneawasconsecutivelymeasuredthreetimeseachwiththetwoinstrumentsandICCwascalculated.TheaverageofthethreemeasurementsofCD,CVand6Awasthencalculat.ed.CTheCdi.erencesCandCtheCcorrelationCbetweenCtheCdevicesCwereCanalyzed.CICCCofCCDCwasC0.688CwithCEndoKer,C0.864withNSP9900II.Therewerenostatisticaldi.erencesbetweenCDand6A,howeverCVshowedstatisticallyhigherratewithNSP9900II（p＜0.001）.CDshowedhighcorrelationbetweenthetwoinstruments（r＝0.740,Cp＜0.001）.CEndoKerCshowedCsatisfactoryCresultsCcomparedCtoCtheCconventionalCmicroscope.CAlthoughCtheCexaminerCneedstobeaccustomedtotheprocedure,quantitativeassessmentduringtheslit-lampexaminationseemstoo.erclinicaladvantages.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（10）：1450～1454,C2017〕Keywords：精度，角膜内皮細胞，細隙灯顕微鏡，スペキュラーマイクロスコープ．accuracy,cornealendothelium,slit-lamp,specularmicroscope.Cはじめに1918年にCVogtにより鏡面反射法による角膜内皮細胞の観察が報告され，1968年にCMauriceがスペキュラーマイクロスコープを試作して以来，角膜内皮細胞の研究は飛躍的に進歩を遂げている1～3）．1974年のCBronらの接触型から非接触型のスペキュラーマイクロスコープの研究をもとに4），1990年代に各メーカーが機器の開発，臨床応用を行い，さらに撮影，解析精度の改良や自動化が進み，今日のように日常診療で用いられる検査機器となった．スペキュラーマイクロスコープの撮影原理は，観察光を内〔別刷請求先〕名畑浩昌：〒181-8611東京都三鷹市新川C6-20-2杏林大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiromasaNabata,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,6-20-2Shinkawa,Mitaka,Tokyo181-8611,JAPAN1450（112）皮細胞層に反射させて得られた像をとらえる鏡面反射法である．接触型は，角膜表面に対物コーンレンズを接触させて撮影を行うため広範囲で明瞭な画像を得ることができるが，感染や角膜上皮障害を生じるリスクがあり，また撮影に熟練が必要であり，現在は臨床ではほとんど用いられなくなっている．非接触型は，非侵襲的に自動で撮影，解析が行われるものが多いが，空気と角膜表面の鏡面反射が高度であるため撮影範囲が狭く，測定困難例に対してはマニュアル操作を行う必要がある5,6）．最近，新しいコンセプトのスペキュラーマイクロスコープとして，スリットランプに接続して用いる角膜内皮観察・解析装置が開発された（EndoKer，タカギセイコー）．従来のDigitalCameraTD-10（タカギセイコー）を用い，鏡面反射の原理を用いて細隙灯顕微鏡で角膜内皮細胞を観察・撮影し，コンピューターを介してデジタル画像に変換，解析を行う新しい方式を導入した機器である．また，角膜内皮を解析した結果は，既存の画像ファイリングシステム（ImageCFil.ingCSoftwareCEyeCAM，タカギセイコー）に症例ごとに保存，閲覧することができる．モデル眼および正常者を対象とした開発過程における報告では，従来の非接触型スペキュラーマイクロスコープと比較を行い，その精度は確認されているが7,8），わが国における日本人に対する精度や有用性は報告されていない．今回，日本人の正常者を対象としてCEndoKerによる角膜内皮の生体観察を行い，従来型スペキュラーマイクロスコープと測定パラメータを比較検討したので報告する．CI対象および方法屈折異常以外の眼疾患のない日本人正常ボランティアC11例C22眼（男性C5例，女性C6例），年齢は平均C27.2C±2.9歳（23～31歳）を対象とした．内眼手術歴や屈折矯正手術歴を有する者は対象から除外した．すべての対象者から，研究参加に対する文書によるインフォームド・コンセントを得た．角膜内皮をC2種類のスペキュラーマイクロスコープで観察し，解析を行った．新しい角膜内皮観察・解析装置としてEndoKerをスリットランプTakagi700GL（タカギセイコー）に接続して使用した．通常のスリット観察像に画像解析を加えた非侵襲的な方法である．スリット光で鏡面反射を用いて角膜内皮をC40倍で観察時にモニターに画像を投影し，コンピュータを介して倍率を拡大し，デジタル変換した角膜内皮像を得た後に，画像解析を行うものである（図1）．得られた角膜内皮像を，マニュアルで解析対象範囲を四角く囲み，設図1新しい角膜内皮観察・解析装置EndoKerで角膜内皮細胞を観察している様子図2EndoKerの自動解析結果の画像図3NSP9900IIの自動解析結果の画像定を行うと，解析対象の角膜内皮像とともに，自動解析結果が表示される（図2）．定量的解析に用いられる各種パラメータは一般的な従来の機種とほぼ同等であり，細胞密度（celldensity：CD,Ccells/mmC2），細胞面積の変動係数（coe.cientvariationCinCcellCsize：CV,％），六角形細胞率（relativeCfre.quencyCofChexagonalCcell：6A,％），解析面積（mmC2），観測細胞数（個），平均細胞面積と標準偏差（.mC2），最大細胞面積（.mC2），最小細胞面積（.mC2）である．従来型は全自動で角膜内皮細胞の撮影，解析を行う機器である非接触型のスペキュラーマイクロスコープCNSP9900CII（コーナンメディカル）を使用した（図3）．対象者は，同日に両機種で各眼の角膜中央の内皮細胞撮影をCNSP9900II，EndoKerの順に同一検者によりC3回ずつ行い，各種パラメータを測定した．各機種の再現性をみるためにCCD測定値の級内相関係数（1,1）を算出した．またCCD，CV，6AのC3回測定の平均値を用いて，機種間の差をCWil.coxon符号順位和検定，相関はCSpearman順位相関係数を用いて分析した．CD測定値の精度比較をCBland-Altmanplotを用い，測定値間の一致の程度を分析した．すべての統計学的解析において，有意水準をp＜0.05とした．CII結果EndoKerは解析対象範囲をマニュアルで設定したうえでの自動解析であり，今回は全症例において解析範囲を一定にした．既報に基づき角膜内皮細胞数が正常な本対象者において観測細胞数がC100個程度となるように9），モニター画面上，縦C50CmmC×横C20Cmmの範囲を解析対象範囲とした．Endo.Kerの観測細胞数はC101.5C±7.0（平均C±標準偏差）であった．NSP9900CIIは全自動測定とし，観測細胞数はC130.6C±33.1であった．両機種によるCCDの全測定結果を図4に示す．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）4,0003,5003,0002,5002,000症例別測定値（n＝22）図4両機種による細胞密度（cells/mm2）の全測定結果●CEndoKer，○CNSP9900CIIの測定値を示す．EndoKerでC2,836.7C±98.4（平均C±標準偏差，範囲：2,413.3～3,106.7），NSP9900CIIでC2,804.8C±80.5（2,208.7～3,426.7）であり，両機種間に有意差はなかったが（p＝0.439），NSP9900IIはCEndoKerの測定結果と比較して，測定幅が大きかった．EndoKerでC2,836.7C±98.4（範囲：2,413.3～3,106.7），NSP9900CIIでC2,804.8C±80.5（2,208.7～3,426.7）であり，両機種間に有意差はなかったが（p＝0.439），NSP9900IIはEndoKerの測定結果と比較して，測定幅が大きかった．C1.CD測定値の再現性CD測定値の級内相関係数（1,1）はCEndoKerでC0.688，NSP9900IIでC0.864であり，NSP9900IIの再現性はやや.値を示した．C2.CD，CV，6A測定値の機種間の差CD測定値はCEndoKerでC2,836.7C±98.4，NSP9900CIIでC2,804.8±80.5であり，両機種間に有意差はなかった（p＝0.439）．CV測定値CEndoKerでC28.9C±4.3，NSP9900CIIでC46.1±3.0であり，NSP9900CIIがCEndoKerより有意に高値を示し（p＜0.001），またC6A測定値はCEndoKerでC45.0C±6.1，NSP9900CIIでC44.3C±5.0であり，両機種間に有意差はみられなかった（p＝0.439）（表1）．C3.CD，CV，6A測定値の相関両機種におけるCCD測定値の相関係数はCr＝0.740（p＜0.001）であり，強い相関を示した．CV測定値（r＝0.172,Cp＝0.445）とC6A測定値（r＝0.219,Cp＜0.329）には有意な相関はみられなかった．C4.CD測定値の精度比較Bland-AltmanCplotによるCCD測定値の差（NSP9900CII.EndoKer）では，両機種によるCCD測定値の平均C2,800Ccells/Cmm2付近を境として，CDの減少および増加に伴い両機種の差が開く結果となり，比例誤差を示した（図5）．表1測定値の機種間の差EndoKerCNSP9900IIC（mean±SD）（meanC±SD）pvalueCD（cells/mmC2）C2,836.7C±98.4C2,804.8±80.5C0.439CCVC28.9±4.3C46.1±3.0＜C0.001＊＊＊6A（％）C45.0±6.1C44.3±5.0C0.439両機種間においてCD，6Aに有意差はなく（p＝0.439,Cp＝0.439），CVはCNSP9900CIIがCEndoKerより有意に高値を示した（p＜0.001）．CD：cellCdensity,CCV：coe.cientCvariationCinCcellCsize,C6A：relativefrequencyofhexagonalcell,SD：standarddeviation.＊＊＊p＜0.001,Wilcoxonsigned-ranktestCIII考察スリットランプに接続して用いる新しいスペキュラーマイクロスコープCEndoKerの評価を日本人の正常者を対象として行った．EndoKerと従来型の非接触型スペキュラーマイクロスコープCNSP9900CIIとの比較では，ほぼ同等の角膜内皮解析結果が得られた．本研究の結果においてCCD測定値の級内相関係数は，両機器とも測定機器として再現性は十分であったが，NSP9900IIがより高い値を示した．また，両機種間でCCD，6A測定値に有意差はなかったが，CV値はCNSP9900IIがCEndoKerより有意に.値を示した．また，両者の測定値はCCDのみに有意な相関がみられたものの，比例誤差が生じており，両機種間で特定方向に生じる乖離がみられた．EndoKerのシステムでは従来のCDigitalCCameraCTD-10を用い，鏡面反射の原理を用いてスリット光で角膜内皮細胞を観察・撮影し，コンピュータを介してデジタル画像に変換，解析を行う新しい方式を導入している．イタリアにおける開発段階の正常人を対象とした報告では，EndoKerは良好な精度を得ている7）．30例を対象とした角膜内皮細胞密度の測定において，EndoKerにおける自動解析とアニュアルでの観測数では，0.2％の違いにとどまり，標準偏差はC4.3％であったと報告している．また，1例を除き，Bland-Alt.manplotにおいてC95％信頼区間内に含まれている．EndoK.erと非接触型スペキュラーマイクロスコープの比較でも同様の結果を得ており，両機種は臨床において類似した測定結果をもたらすと報告されている．既報と本研究との結果の違いの一つに，観測細胞数の差異が関与している可能性がある．既報では，230～500個の細胞数を対象としたのに対し，本研究ではC100個程度を対象とした．また，両機器間においてCCD測定値に比例誤差が生じていたことを踏まえて，全測定結果を確認すると，NSP9900IIはCEndoKerの測定結果と比較して測定幅が比較的大きいことがわかる．本研究においては，両機器の測定結果にNSP9900・とEndoKerの角膜内皮細胞密度の差（cells/mm2）4002000.200.4002,2002,6003,0003,400NSP9900・とEndoKerの角膜内皮細胞密度の平均（cells/mm2）図5Bland.Altmanplotによる細胞密度の測定値の差（NSP9900II.EndoKer）実線は平均値の差を示す（C－31.9Ccells/mm2）．破線はC95％信頼区間を示す（平均値＋1.96CSD＝70.6Ccells/mm2，平均値－1.96SD＝－134.4Ccells/mm2）．細胞密度の測定値の差は比例誤差を示した．対するマニュアルカウント（いわゆる真の測定値）を施行していないため，これ以上の精度比較は困難であるが，角膜内皮像を得た後の細胞境界の自動検出過程が関与している可能性がある．EndoKerではスリットランプのジョイスティックのわずかな操作で角膜内皮観察像の焦点が変化するため，自動解析結果の画面での角膜内皮像の細胞境界検出が甘くなる可能性が考えられた．EndoKerでは，比較的均一な大きさの細胞境界像を描出するのに対して，NSP9900CIIでは細胞の大小不同をより鋭敏に描出している可能性がある．この細胞境界の自動検出の程度の違いにより，両機器間でのCCV値に有意な差が生じ，CD測定幅の違いが生じた可能性を考えている．EndoKerは，臨床で幅広く活用できる可能性がある．医師が診察室内でスリットランプを観察時にそのまま測定することが可能であり，角膜瘢痕などをマーカーとすることで特定の部位の角膜内皮を評価できる可能性もある．また，従来型のスペキュラーマイクロスコープに比べて，安価である．しかしその一方で，撮影技術の習熟が必要であるのは事実であり，現時点ではいかに良好な角膜内皮像を得られるか観察技術が測定結果を左右している可能性がある．また，従来型のスペキュラーマイクロスコープでは主要なパラメータの一つである角膜厚の測定はできない．本研究では，スリット型スペキュラーマイクロスコープEndoKerは，従来型スペキュラーマイクロスコープとほぼ同等の角膜内皮解析結果が得られることが示された．手技に慣れる必要があるが，スリットランプでの観察中に定量的評価が可能であり，臨床的メリットがあると考えられた．文献1）BenetzCB,CYeeCR,CBidrosCMCetCal：SpecularCmicroscopy.In：KrachmerJ,MannisM,HollandE（eds）Cornea.Else.vierMosby,Philadelphia,p177-203,20112）澤充：【角膜内皮を見直す】スペキュラーマイクロスコープの意味するもの．あたらしい眼科C15：1395-1400,C19983）BourneCWM,CKaufmanCHE：SpecularCmicroscopyCofChumanCcornealCendotheliumCinCvivo.CAmCJCOphthalmolC81：319-323,C19764）BronCAJ,CBrownCNA：EndotheliumCofCtheCcornealCgraft.CTransOphthalmolSocUKC94：863-873,C19745）山田昌和：【前眼部疾患と病変の診かた】検査法スペキュラーマイクロスコープ．眼科C47：1405-1411,C20056）井上智之：【角膜内皮疾患を理解する】角膜内皮細胞の臨床的観察法．あたらしい眼科C26：141-146,C20097）FerraroCL,CCozzaCF,CScialdoneCACetCal：MorphometricCAnalysesCbyCaCnewCslit-lampCendothelialCbiomicroscope.CCorneaC35：1347-1354,C20168）TufoCS,CPrazzoliCE,CFerraroCLCetCal：Variable-sizeCbeadClayerCasCstandardCreferenceCforCendothelialCmicroscopes.CCorneaC36：236-240,C20179）LaingRA,SanstromMM,BerrospiARetal：Changesinthecornealendotheliumasafunctionofage.ExpEyeResC22：587-594,C1976＊＊＊

脳外科手術時にポビドンヨードの誤入により重篤な角膜内皮障害をきたした1例

admin — Sat, 30 May 2015 15:30:50 +0000

《原著》あたらしい眼科32（5）：745.748，2015c脳外科手術時にポビドンヨードの誤入により重篤な角膜内皮障害をきたした1例吉川大和清水一弘阿部真保田尻健介出垣昌子勝村浩三池田恒彦大阪医科大学眼科学教室ACaseofCornealEndothelialDysfunctionApparentlyCausedbyPovidone-IodineUsedDuringBrainSurgeryYamatoYoshikawa,KazuhiroShimizu,MahoAbe,KensukeTajiri,MasakoIdegaki,KozoKatsumuraandTunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：脳外科手術時に使用したポビドンヨードの誤入によるものと思われる角膜内皮障害をきたした症例を経験したので報告する．症例：45歳，男性．既往歴にvonHippel-Lindow病がある．2004年より網膜血管腫で経過観察していた．2011年2月3日転移性脳腫瘍の診断にて脳外科手術が施行された．術翌日に左眼の眼痛，視力障害を主訴に眼科受診となった．所見：左眼の角膜浮腫と角膜びらんがみられた．視力（0.3）．消毒液として使用された原液ポビドンヨードの誤入が疑われた．ベタメタゾン0.1％点眼とオフロキサシン眼軟膏と眼帯にて加療したところ術後3週目に上皮欠損は消失した．しかしその後も角膜実質浮腫は遷延した．術後2カ月目の角膜内皮細胞密度は672cells/mm2であった．術後1年目には角膜浮腫は軽減し，視力は（0.8）に回復した．術後1年4カ月後に角膜浮腫は消失，角膜上皮下に淡い実質混濁を残し瘢痕治癒となった．角膜内皮細胞密度731cells/mm2，視力（0.9）であった．結論：ポビドンヨードが高い濃度で長時間眼表面に滞留すれば重篤な角膜障害を生じる可能性が示唆された．Purpose：Toreportacaseofcornealendothelialdisorderwhichappearedtobecausedbypovidone-iodine（PVP-I）usedduringbrainsurgery.CaseReport：A45-year-oldmalewithamedicalhistoryofvonHippel-Lindaudiseasepresentedwithretinalhemangiomathathadbeenobservedsince2004.HewasdiagnosedwithmetastaticbraintumorsandunderwentbrainsurgeryonFebruary3,2011.Hewassubsequentlyreferredtoourdepartmentduetoacomplaintofblurredvisionandocularpaininhislefteyeonthedayaftersurgery.Uponexamination,massivecornealerosionandcornealedemawereobservedinhislefteye,andthecorrectedvisualacuity（VA）inthateyewas0.3.WespeculatedthatthesecornealdisorderswerecausedbyPVP-Iintrusion,whichwasusedfordisinfectionandsterilizationduringbrainsurgery.Hewastreatedwithbetamethasone0.1％eyedrops,ofloxacineyeointment,andaneyepatch.Thecornealepithelialdefectdisappeared3weeksafterinitiatingtreatment,yetthecornealstromaledemaprolongedthereafter.At2-monthspostoperative,thecornealendothelialcell（CEC）densityinhislefteyewas672cells/mm2,thecornealedemahadreduced,andthecorrectedVAimprovedto0.8.At16-monthspostoperative,thecornealedemahadalmostdisappeared（eventhoughasmallamountofopacityremainedunderthecornealepithelium）,theCECdensitywas731cells/mm2,andthecorrectedVAhadimprovedto0.9.Conclusion：ThefindingsinthisstudysuggestthatseverecorneadamagecanresultwhenahighconcentrationofPVP-Iisallowedtoremainontheocularsurfaceforanextendedperiodoftime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：745.748,2015〕Keywords：角膜内皮細胞，ポビドンヨード，手術，消毒，合併症．cornealendothelialcell,povidone-iodine,surgery,disinfection,complication.〔別刷請求先〕吉川大和：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科教室Reprintrequests：YamatoYoshikawa,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（135）745はじめに眼科領域において，内眼手術における術後合併症のうち術後の感染性眼内炎はもっとも重篤なものの一つである．白内障手術後眼内炎の発症率は約0.052％であり1），決して高くはないが，術後の視機能に与える影響は大きく，発生の予防には術前の眼表面や眼瞼の無菌化が重要である．術前の感染症対策として，抗菌点眼薬の術前投与をはじめとしてさまざまな方法が取られているが2），2002年の術後感染防止法についての報告3）で結膜.内の菌を減らす効果として唯一エビデンスがあると評価されたのがこの術前のポビドンヨードの使用であり，今なお多くの周術期感染対策として活躍している．ポビドンヨードは薬剤耐性がなく，ウイルス，細菌，多剤耐性菌，真菌にも殺菌効果があり，眼科領域だけでなく外科領域全般においても手術前の皮膚消毒には原液ポビドンヨード（10％）が広く使用されている．広く使用されているポビドンヨードであるが，眼周囲に使用する場合には適正な濃度で使用しなければ角膜をはじめとする眼組織に障害をもたらす場合がある．動物実験などで高い濃度のポビドンヨードが角膜上皮および内皮障害をきたすことは数多く報告されている4.8）．ヒトにおけるポビドンヨードによる角膜障害の報告もあるが，角膜内皮細胞が障害された報告は筆者らが知る限りではわが国においては有害事象として報告されている2症例のみである2）．今回，筆者らは脳外科手術時に原液ポビドンヨード（10％）が眼表面に長時間誤入したことで角膜内皮障害をきたしたと考えられる症例を経験したので報告する．I症例患者：46歳，男性．既往歴：vonHippelLindou病，血管腫（小脳，網膜），腎細胞癌，転移性肺癌，転移性脳腫瘍（左後頭葉皮質下）．眼外傷歴：なし．内眼部手術歴：なし．現病歴：平成16年より網膜血管腫に対して当院にて経過観察していた．角膜内皮細胞密度の測定は行っていなかったが，前眼部に明らかな異常を認めることはなかった．平成23年2月3日左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対して，全身麻酔下で開頭腫瘍摘出術が施行された．手術時間は5時間50分，麻酔時間は8時間10分であった．左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対するアプローチのため，体位は伏臥位で，左後頭葉が上向きになるよう頭部を回転させ固定された．術前消毒前にアイパッチを装着しているが，アイパッチは耳側が.がれかけており，貼りなおすことも考慮されたが，軽く抑えることで再接着したため，十分な粘着力を保っているものと判断され，術前消毒を行って手術が施行された．術前消毒はポビドンヨード原液（10％）を使746あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015用し，開創予定部より広く皮膚消毒するが，左眼の周辺までは及んでいなかった．術後確認時にはアイパッチは術前消毒前と同じ耳側が.がれかけており，術終了時にはアイパッチには乾燥したポビドンヨードが付着していた．全身麻酔覚醒後，左眼の眼痛と視力障害を訴えたため，翌4日当科紹介受診となった．受診時には左眼の角膜浮腫と全角膜上皮欠損を認めた．オフロキサシン眼軟膏の1日4回の点入と眼帯による閉瞼にて加療した．手術5日後，視力測定可能な安静度となった際の視力はVD＝（1.2×sph.2.5D（cyl.3.0DAx180°），VS＝（0.3×sph.3.5D（cyl.1.5DAx90°），眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．その際の前眼部所見は，広範囲の結膜上皮欠損，下方以外の90％の角膜上皮欠損，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞を認めた（図1）．角膜上皮の再生が遅いため，前述の治療に加えて，ベタメタゾン0.1％点眼1日4回で加療を行った．経過とともに角膜上皮欠損は徐々に改善してゆき，手術3週間後に角膜上皮欠損は消失したが，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は残存した．その際に測定された角膜内皮細胞密度は右眼が2,481/mm2に対して672/mm2と右眼に比べて左眼の明らかな角膜内皮細胞密度の減少を認めた．角膜上皮欠損の消失に伴い，フルオロメトロン0.1％点眼，ヒアルロン酸0.1％点眼，2％生理食塩水点眼に変更した．治療継続にて徐々に角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は改善し，それに伴い視力も徐々に改善した．平成24年6月13日（術後1年4カ月）の最終所見は，VD＝0.1（1.2×sph.2.75D（cyl.2.75DAx165°），VS＝0.2（0.9×sph.1.75D（cyl.2.0DAx5°），眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHgであった．その際の前眼部所見は，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は消失し，角膜上皮下に淡い実質混濁を残して瘢痕治癒となった（図2）．その際の角膜内皮細胞密度は右眼（図3）が2,590/mm2に対して，左眼（図4）は731/mm2と角膜内皮細胞密度は減少したままであった．II考按本症例の脳外科手術において，左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対するアプローチのために取られた体位は伏臥位で，左後頭葉が上向きになるよう頭部を回転されていた．そのため術前消毒に使用された原液ポビドンヨード（10％）が，開創予定部から左眼に流れ込みやすい頭位であった．また，術前消毒前と術後確認時のアイパッチの状況はともに耳側が.がれており，消毒部から乾燥していない消毒液が流れ込めば眼部に貯留しやすい状態であったと考えられる．実際に眼部に貯留していたと考えられるポビドンヨードは，術中確認するのは困難であるが，一連の状況からポビドンヨードによる（136）図1脳外科手術5日後の左眼の前眼部写真下方以外の90％の角膜上皮欠損，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞を認めた．図3脳外科手術1年4カ月後の僚眼のスペキュラーマイクロスコープ所見右眼角膜内皮細胞密度は2,590/mm2であった．角膜障害と考えられた．ポビドンヨードが乾燥する前に左眼表面に誤入したと推測されるので，最低でも5時間程度は眼表面に滞留していたものと考えられる．脳外科手術以前の状況は，角膜内皮細胞密度の測定はされていなかったが，当院の眼科で両眼の網膜血管腫に対して平成16年より7年間にわたって定期的に経過観察されており，その際に角膜の異常は認めなかった．また，外傷およびコンタクトレンズ装用，内眼部手術の既往もなく，脳外科手術術前の状態において角膜内皮細胞密度の左右差が生じる可能性は考えにくいと思われた．術後の経過においてスペキュラーマイクロスコピー検査によって測定された角膜内皮細胞密度が，右眼が2,590/mm2に対して，左眼は731/mm2と著明な左右差を認めたことからポビドンヨードによる角膜内皮障害があったものと考えられた．（137）図2脳外科手術1年4カ月後の左眼の前眼部写真角膜上皮下に淡い実質混濁を残して瘢痕治癒となった．図4脳外科手術1年4カ月後の患眼のスペキュラーマイクロスコープ所見左眼角膜内皮細胞密度は731/mm2であった．高い濃度のポビドンヨードによって角膜上皮および内皮障害が生じうるという点においては，動物実験が多数報告されている．過去の報告によると家兎を用いた実験で1.0％以上の高い濃度のポビドンヨードが前房内に至ることで角膜内皮細胞を障害され4,5），また角膜上皮においても2.5％で角膜上皮障害をきたし，5％以上になると全例において重度の角膜上皮障害をきたしている6）．ポビドンヨードの主成分であるヨウ素は分子量が254と小さく，角膜実質は容易に通過すると考えられる．本症例では原液ポピドンヨード（10％）が長時間付着することによって角膜上皮全欠損が生じ，上皮のバリア機能は障害され，ポビドンヨードが角膜実質を通じて前房内に至り角膜内皮障害に至ったか，あるいは実質側から直接，角膜内皮細胞を傷害したものと考えられた．本症例では脳外科の手術であるが，眼科領域においても白あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015747内障手術を初めとする多くの手術で術前消毒が施行されている．山口らの報告でもあるように各施設によってその術前の消毒方法はさまざまであるが，多くの施設でポビドンヨードが使用されている2）．また，術前の眼周囲の皮膚消毒に関しては希釈ポビドンヨードより原液ポビドンヨードのほうが減菌効果に優れていることが報告されている9）ことからも，希釈されたものだけでなく，原液のポビドンヨードを術前に使用する機会は眼科手術においても多いと考えられる．Karenらはブタを用いた実験で2％以上の濃度のポビドンヨードを角膜に1分間さらした前後において有意に角膜内皮細胞密度が減少していたと報告している7）．眼科の手術においては，術中の灌流液の使用などにより，本症例のようにポビドンヨードの原液が数時間も滞留することはほとんどないが，手術操作の影響と済まされているような軽微な角膜内皮細胞密度の減少がポビドンヨードによって生じている可能性も考えられる．その点を考慮すると，眼科領域においても，ポビドンヨードによる角膜内皮障害は生じうる合併症であり，術前消毒にポビドンヨードを使用する場合，合併症を生じない適切な消毒を施行することが重要である．本症例を通じて，とくに角膜上皮が障害されているような状況では角膜内皮も傷害される可能性があることが考えられた．ポビドンヨードは高い濃度であればあるほど殺菌効果を示すものではなく，短期的な殺菌効果では，0.1％溶液がもっともヨードを遊離しやすく殺菌効果が高いとされている10,11）．ただし細菌や有機物と反応した遊離ヨードは不活化されてしまうので，菌量が多い場合や殺菌効果の持続には補給できるヨード，つまり高い濃度が必要となる．ポビドンヨードは乾燥しないと十分な殺菌効果は出ないと誤解されているが，それは原液ポビドンヨード（10％）ではヨードが遊離しにくいため殺菌効果が出るまでに「時間」がかかることを意味しており，「乾燥」は重要ではない．乾燥すると遊離ヨードが供給されなくなり，むしろ殺菌効果は減少する9）．そのために菌量の多い眼周囲の皮膚消毒においては原液ポビドンヨード（10％）が適正であるし，結膜.であれば，40倍希釈ポビドンヨード（0.25％）の使用が角膜内皮の障害もなく，即効性もあり望ましいとされている11,12）．今回筆者らは原液ポビドンヨード（10％）が眼表面に長時間滞留することで重篤な角膜内皮障害をきたしうることを報告した．本症例を通じて，ポビドンヨードによる角膜内皮障害は，角膜上皮のバリア機能が障害されたときに生じるものであるという可能性が示唆された．眼科手術の術前消毒の際は適正な濃度のポビドンヨードを使用することが望ましいと考えられる．術前消毒後は速やかに執刀を開始できる環境を事前に整えておき，皮膚消毒に用いた高い濃度のポビドンヨードが眼表面に誤入する危険を避けることが重要であると考えられた．また，眼科としては他科手術時に眼の障害が出ないように他科の医療関係者に対する啓蒙が必要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大鹿哲郎：白内障術後眼内炎発症頻度と危険因子．あたらしい眼科22：871-873,20052）山口達夫，三木大二郎，谷野富彦ほか：眼の消毒にヨード製剤は危険か？.東京都眼科医会勤務部が実施したアンケート調査の結果.．眼科45：937-946,20033）CiullaTA,StarrMB,MasketS：Bacterialendophthalmitisprophylaxisforcataractsurgery：anevidence-basedupdate.Ophthalmology109：13-26,20024）NaorJ,SavionN,BlumenthalMetal：Cornealendothelialcytotoxicityofdilutedpovidone-iodine.JCataractRefractSurg27：941-947,20015）AlpBN,ElibolO,SargonMFetal：Theeffectofpovidoneiodineonthecornealendothelium.Cornea19：546550,20006）JiangJ,WuM,ShenT：Thetoxiceffectofdifferentconcentrationsofpovidoneiodineontherabbit’scornea.CutanOculToxicol28：119-124,20097）LerhauptKE,MaugerTF：Cornealendothelialchangesfromexposuretopovidoneiodinesolution.CutanOculToxicol25：63-65,20068）TrostLW,KivilcimM,PeymanGAetal：Theeffectofintravitreallyinjectedpovidone-iodineonStaphylococcusepidermidisinrabbiteyes.JOculPharmacolTher23：70-77,20079）秦野響子，秦野寛：原液と希釈ポピドンヨードの眼部皮膚消毒効果の比較．あたらしい眼科28：1473-1476,201110）岩沢篤郎，中村良子：ポビドンヨード製剤添加物の殺菌効果・細胞毒性への影響．環境感染16：179-183,200111）BerkelmanRL,HollandBW,AndersonRL：Increasedbactericidalactivityofdilutepreparationsofpovidoneiodinesolutions.JClinMicrobiol15：635-639,198212）ShimadaH,AraiS,NakashizukaH：Reductionofanteriorchambercontaminationrateaftercataractsurgerybyintraoperativesurfaceirrigationwith0.25％povidoneiodine.AmJOphthalmol151：11-17,2011＊＊＊748あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（138）

小児におけるオルソケラトロジーの有効性および安全性の検討

admin — Sat, 29 Nov 2014 15:33:35 +0000

《原著》あたらしい眼科31（11）：1727.1730，2014c小児におけるオルソケラトロジーの有効性および安全性の検討箱﨑理花＊1稗田牧＊2中村葉＊2小泉範子＊1,2木下茂＊2＊1同志社大学生命医科学部医工学科＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学EfficacyandSafetyofOrthokeratologyinChildrenRikaHakozaki1）,OsamuHieda2）,YouNakamura2）,NorikoKoizumi1,2）andShigeruKinoshita2）1）TheDepartmentofBiomedicalEngineering,FacultyofLifeandMedicalSciences,DoshishaUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：小児のオルソケラトロジーについて，6カ月間のオルソケラトロジーレンズ装用が角膜に与える効果とその安全性を評価する．対象および方法：対象はオルソケラトロジーレンズを6カ月間装用した小児9例13眼（男性5例，女性4例）である．治療開始年齢は8.12歳であり，平均年齢10.0±1.8歳，開始時自覚等価球面度数.2.31±0.57Dであった．初診時に眼科的異常のないことを確認のうえ，オルソケラトロジーレンズの規格を決定し，レンズの就寝時装用を開始した．定期検診で細隙灯顕微鏡を用いたレンズのフィッティング，角膜上皮障害の有無の確認，また裸眼視力，自覚屈折度数，角膜内皮細胞数，角膜厚，角膜形状を検査した．結果：裸眼視力，等価球面度数ともに治療開始前後で有意差を認めた（p＜0.01）．角膜内皮細胞密度は治療開始前後で有意差は認めなかった．中央部角膜厚は治療開始前と開始後6カ月で有意差を認めた（p＜0.05）．角膜前面のbestfitsphere（BFS），中央部elevationともに治療開始前後で有意差を認めた．角膜後面のBFS，中央部elevationともに治療開始前後で有意差は認めなかった．結論：6カ月間におけるオルソケラトロジーは小児に適応しても，角膜内皮細胞への影響は認められず，その変化は成人と同等に角膜前面の変化のみであり，安全で効果的であることが示唆された．Purpose：Toevaluatetheefficacyandsafetyofovernightorthokeratologyinchildren.Methods：Recruitedfor6monthsoforthokeratologywere13eyesof9children（5male,4female）；age（mean±standarddeviation）：10.0±1.8years；range：8.12years；subjectivesphericalequivalentrefractiveerror：-2.31±0.57D；datefromalleyeswereanalyzed.Thechildrenexhibitednormalocularfindings；overnightlenswearwasinitiated.Lensfitting,cornealepithelialfindings,uncorrectedvisualacuity,subjectivesphericalequivalentrefractiveerror,cornealendothelialcelldensity,cornealthicknessandcornealshapewereinvestigated.Results：Uncorrectedvisualacuityandsubjectivesphericalequivalentrefractiveerrorexhibitedsignificantdifferenceinthetreatmentperiod（p＜0.01）.Cornealendothelialcelldensitydidnotdecreaseduringthetreatmentperiod.Cornealthicknessatthecenterexhibitedsignificantdifferencebetweenstartoftreatmentandafter6months（p＜0.05）.Best-fitsphere（BFS）andcentralelevationoftheanteriorsurfaceofthecorneachangedsignificantlyduringthetreatmentperiod.BFSandcentralelevationoftheposteriorsurfaceofthecorneadidnotchangeduringthetreatmentperiod.Conclusions：Cornealendothelialcelldensitydidnotdecreasewithin6months.Changeincornealshapewasseenonlyattheanteriorsurface,asinadults.Ourdatesuggestthat6monthsoforthokeratologyinchildreniseffectiveandsafe.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（11）：1727.1730,2014〕Keywords：オルソケラトロジー，角膜内皮細胞，角膜厚，角膜形状．orthokeratology,cornealendothelialcell,cornealthickness,cornealshape.〔別刷請求先〕箱﨑理花：〒630-0101奈良県生駒市高山町8916-5学生宿舎1405Reprintrequests：RikaHakozaki,GakuseiShukusha1405,8916-5Takayamacho,Ikoma,Nara630-0101,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（161）1727はじめにオルソケラトロジーとは，特殊に設計されたコンタクトレンズ（オルソケラトロジーレンズ）を装用することで，角膜形状を変化させ，屈折異常を矯正することを目的とする角膜屈折矯正療法である．継続的な装用で良好な裸眼視力の維持が見込まれるが，角膜形状の変化は可逆的であり，装用を中止すると角膜形状が戻り，裸眼視力も治療前の状態に戻る1）．近年は酸素透過性の高いレンズ素材の開発により，就寝時にレンズを装用し，起床時に裸眼視力の改善をめざす治療が主流である．オルソケラトロジーレンズは角膜中央部をフラット，中間周辺部をスティープに角膜矯正をする．ウサギにオルソケラトロジーを行った報告2）によると，中央部角膜上皮層のみが菲薄化する．レンズによる角膜矯正は角膜実質層に影響を与えないと考えられ，成人に対するオルソケラトロジーの報告3,4）によると，レンズによる角膜形状変化は角膜全体ではなく角膜前面で起こる．オルソケラトロジーは近視矯正法として，世界各国に普及している．特に開発，研究をした米国ではFoodandDrugAdministrationがその安全性を承認している．また，近視進行が抑制されるというmyopiacontrolの報告5,6）があるが，症例数の少なさや個人差があることも報告されている．角膜感染症の問題から，未成年に対するオルソケラトロジーの適応は慎重にするべきと考えられているが，近視進行抑制の効果を期待しアジア各国では小児に対する治療を積極的に行っている．本研究は，報告が少ない小児のオルソケラトロジーについて，6カ月間のオルソケラトロジーレンズ装用が角膜に与える効果とその安全性を評価する．I対象および方法対象は，京都府立医科大学付属病院眼科を受診し，本研究の趣旨，また京都府立医科大学倫理委員会の承認を受けたことを説明したうえで同意を得た9例13眼（男性5例，女性4例）である．治療開始年齢は8.12歳であり，平均年齢10.0±1.8歳，開始時自覚等価球面度数.2.31±0.57Dであった．毛様体筋の調節麻痺下でオートレフケラトメータARK-730A（NIDEK社）による他覚的屈折検査および自覚的屈折検査を行い，自覚的屈折検査値が等価球面度数.1.5D..4.50Dの症例のみを適応とした．他に不同視差が1.5D未満，乱視が1.5D未満，斜視でない，狭隅角でない，眼科の手術歴や眼外傷歴がない，緑内障，糖尿病網膜症，未熟児網膜症，弱視，円錐角膜，ヘルペス角膜炎，乳頭増殖などの眼疾患がない，Marfan症候群，糖尿病などの全身疾患がない，過去にバイフォーカルや累進屈折力の眼鏡またオルソケラトロジーレンズを装用したことがないことを確認した．初診にオルソケラトロジーレンズの規格を決定し，レンズ1728あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014の就寝時装用を開始した．定期検診で細隙灯顕微鏡を用いたレンズのフィッティング，角膜上皮障害の有無の確認，また裸眼視力，自覚屈折度数，角膜内皮細胞数，角膜厚，角膜形状を検査した．裸眼視力が0.6以下の場合，レンズを再度調整した．スペキュラーマイクロスコープEM-3000（Tomey社）で角膜内皮細胞密度を検査した．ペンタカムHR（オクレル社）で中央部角膜厚，角膜前面，後面形状を検査した．角膜厚はオルソケラトロジーレンズが作用している箇所が最も菲薄化するはずであるから，thinnestの値を比較検討した．角膜前面，後面形状は角膜の曲率半径を示すbestfitsphere（BFS）とBFSを基準球面とした高さの差分を示す中央部elevationを比較検討した．対象はペンタカムHRに搭載されている信頼指数の範囲にないデータは除外し，n＝13とした．統計学的検討は対応のあるt検定を用いた．II結果治療開始前後の平均裸眼視力，等価球面度数の経過を図1，2に示す．開始前の裸眼視力は0.14，開始後は1日0.35，1週間0.85，1カ月1.06，3カ月1.02，6カ月1.23であった．開始前の裸眼視力の分布は，0.1未満1眼，0.1以上0.3未満12眼であるが，開始後1週間で0.7未満4眼，0.7以上1.0未満4眼，1.0以上5眼であり，開始後1カ月で0.7未満1眼，0.7以上1.0未満3眼，1.0以上9眼であった．開始前の等価球面度数は.2.31±0.57D，開始後は1日.1.51±1.05D，1週間.0.48±0.44D，1カ月.0.29±.0.32D，3カ月.0.40±0.45D，6カ月.0.22±0.29Dであった．裸眼視力，等価球面度数ともに治療開始前と開始後1日以降すべてで有意差を認め（p＜0.01），視力の改善がみられた．治療開始前後の角膜内皮細胞密度の経過を図3に示す．開始前の角膜内皮細胞密度は3,057±180.9cells/mm2，開始後は1カ月2,996±184.7cells/mm2，6カ月3,045±195.5cells/mm2であった．治療開始前後で有意差は認めなかった．治療開始前後の中央部角膜厚の経過を図4に示す．開始前の中央部角膜厚は545±21.9μm，開始後は1カ月542±15.3μm，3カ月538±14.6μm，6カ月538±16.9μmであった．治療開始前と開始後6カ月で有意差を認め（p＜0.05），中央部角膜の菲薄化がみられた．角膜前面のBFSとelevationを図5，6に示す．開始前の角膜前面のBFSは7.92±0.19mm，開始後は1カ月7.96±0.20mm，3カ月7.94±0.19mm，6カ月7.96±0.20mmであった．開始前の中央部角膜前面のelevationは1.77±1.24μm，開始後は1カ月.3.62±1.50μm，3カ月.4.23±1.54μm，6カ月.4.54±1.90μmであった．BFS，elevationともに治療開始前と開始後1カ月以降すべてで有意差を認めた（p＜0.05）．角膜後面のBFSとelevationを図7，8に示す．開始前の（162）レンズ装用日数レンズ装用日数治療前1日1週間1カ月3カ月6カ月治療前1日1週間1カ月3カ月6カ月レンズ装用日数治療前1日1週間1カ月3カ月6カ月治療前1日1週間1カ月3カ月6カ月0.11裸眼視力＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊p＜0.01，n＝13－3.5－3.0－2.5－2.0－1.5－1.0－0.500.5等価球面度数（D）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊p＜0.01，n＝13図1裸眼視力経過図2等価球面度数経過3,500570560n＝13＊＊p＜0.05，n＝13BFS（mm）角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,000Elevation（μm）角膜厚（μm）5502,5005402,000治療前1カ月6カ月530レンズ装用日数520図3角膜内皮細胞数経過レンズ装用日数＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，n＝13図4中央部角膜厚経過治療前1カ月3カ月6カ月8.28.18.0＊＊＊＊＊24治療前1カ月3カ月6カ月＊＊p＜0.01，n＝13＊＊＊＊＊＊レンズ装用日数7.907.8－27.7治療前1カ月3カ月6カ月－4レンズ装用日数図5角膜前面BFS経過－6－8角膜後面のBFSは6.39±0.13mm，開始後は1カ月6.38±0.14mm，3カ月6.39±0.13mm，6カ月6.38±0.12mmであった．開始前の中央部角膜後面のelevationは1.08±2.22μm，開始後は1カ月1.31±2.63μm，3カ月1.62±2.47μm，6カ月1.62±2.29μmであった．BFS，elevationともに治療開始前後で有意差は認めなかった．感染症，治療を中止するような重度な角膜障害は生じなかった．また，経過観察中，裸眼視力が0.6以下でありレンズの規格を変更した症例が3例あったが，レンズ変更後良好な裸眼視力を得た．図6角膜前面elevation経過III考察本研究は，オルソケラトロジーが小児に対しても効果的，また安全であるかどうかを検討した．対象の9割が治療開始後1カ月で良好な裸眼視力を得られるとともに，最終的に全員に有効な屈折矯正ができた．また，角膜形状は角膜の前面のみ変化しており，成人と同等の結果となった．（163）あたらしい眼科Vol.31，No.11，201417296.6n＝135n＝1346.53BFS（mm）0治療前1カ月3カ月6カ月6.2治療前1カ月3カ月6カ月－1レンズ装用日数－2Elevation（μm）6.4216.3レンズ装用日数図7角膜後面BFS経過コンタクトレンズ装用の安全性を検討するうえで，角膜障害は重要な要因となる．コンタクトレンズは長時間眼表面を覆うため，酸素供給不足による角膜障害が考えられ，また角膜上皮欠損，レンズの長期装用による角膜内皮細胞密度の減少が起こりうる．本研究では，角膜内皮細胞密度の著しい減少はなく，安全に治療できたと思われる．しかし，スペキュラーマイクロスコープは角膜全体を検査しているわけではなく，中央部の一定の箇所の角膜内皮細胞しか記録してない．経過観察中，角膜内皮細胞密度の値には多少の増減が認められたが，これは撮影条件が違うことによる撮影箇所の違いが原因と考えられる．角膜内皮細胞の著しい減少を判断するには長期的なデータが必要かと考えられた．角膜前面形状はオルソケラトロジー開始後，BFSが大きくなり，角膜がフラットになることがわかった．また，角膜中央部の角膜厚，elevationからも角膜中央部が菲薄化し，BFSの基準面球面より凹面に変化した．このことはオルソケラトロジーレンズにより角膜中央部が圧迫，矯正されたことを顕著に示している．従来の報告と同様に角膜後面形状は変化せず，レンズの矯正は角膜上皮層のみであり，角膜実質層に影響を与えないことが示唆された．オルソケラトロジーは小児に対して，成人と同様な効果を期待できるが，レンズの使用に関してはむずかしい点がみられた．本研究に用いたオルソケラトロジーレンズはハードコンタクトレンズであり，破損しやすい．また，レンズケア方法も個人差があり，現時点では角膜感染症がなかったが，今後長期的な治療を続ける場合，注意すべきである．小児にハードコンタクトレンズ装用，ケアを任せるのは不十分である図8角膜後面elevation経過ため，本研究でも基本的に親の管理下で治療を行ったが，経過観察中の小児の成長とともに自身で行うこともある．小児に対するオルソケラトロジーはレンズ管理が課題ともいえる．今回の検討により，小児に対するオルソケラトロジーは短期的には安全かつ有効であり，その変化は成人と同様であることが示唆された．今後，さらに長期的な有効性と安全性の検討をすることが必要と考えられた．文献1）ChenD,LamAK,ChoP：Posteriorcornealcurvaturechangeandrecoveryafter6monthsofovernightorthokeratologytreatment.OphthalmicPhysiolOpt30：274280,20102）MatsubaraM,KameiY,TakedaSetal：Histologicandhistochemicalchangesinrabbitcorneaproducedbyanorthokeratoligylens.EyeContactLens30：198-204,20043）TsukiyamaJ,MiyamotoY,FukudaMetal：Changesinanteriorandposteriorradiiofthecornealcurvatureandanteriorchamberdepthbyorthoketatology.EyeContactLens34：17-20,20084）YoonJH,SwarbrickHA：Posteriorcornealshapechangesinmyopicovernightorthokeratology.OptomVisSci90：196-204,20135）HiraokaT,KakitaT,OkamotoFetal：Long-termeffectofovernightorthokeratologyonaxiallengthelongationinchildhoodmyopia：a5-yearfollow-upstudy,InvestOphthalmolVisSci53：3913-3919,20126）CharmJ,ChoP：Highmyopia-partialreductionorthok：a2-yearrandomizedstudy.OptomVisSci90：530539,2013＊＊＊1730あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（164）

落屑緑内障眼の角膜内皮細胞所見の検討

admin — Wed, 30 Mar 2011 15:27:08 +0000

430（12あ2）たらしい眼科Vol.28，No.3，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（3）：430.434，2011cはじめに落屑症候群は虹彩瞳孔縁や水晶体前面にふけ様の偽落屑物質（PEX）が沈着する結合組織疾患である．このPEXはさまざまな眼組織だけでなく全身で検出されることから，現在では落屑症候群は全身性疾患と考えられている．一般に落屑症候群に高眼圧開放隅角緑内障を合併した場合，落屑緑内障とよばれる．落屑症候群は角膜内皮細胞障害の原因の一つと考えられており，落屑角膜症（pseudoexfoliationkeratopathy）ともよばれている．病理学的には角膜内皮細胞にPEXの産生所見や変性脱落所見が報告されている1,2）．角膜内皮細胞数の減少だけでなく，形態異常や細胞接着障害の報告もみられ〔別刷請求先〕坂上悠太：〒951-8510新潟市中央区旭町通一番町757番地新潟大学大学院医歯学総合研究科感覚統合医学講座視覚病態学分野Reprintrequests：YutaSakaue,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,757Asahichodoori-ichiban-cho,Chuo-ku,Niigata-shi951-8510,JAPAN落屑緑内障眼の角膜内皮細胞所見の検討坂上悠太福地健郎関正明田中隆之栂野哲哉芳野高子上田潤原浩昭白柏基宏阿部春樹新潟大学大学院医歯学総合研究科感覚統合医学講座視覚病態学分野CornealEndothelialExaminationofExfoliationGlaucomaYutaSakaue,TakeoFukuchi,MasaakiSeki,TakayukiTanaka,TetsuyaTogano,TakaikoYoshino,JunUeda,HiroakiHara,MotohiroShirakashiandHarukiAbeDivisionofOphthalmologyandVisualScience,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences目的：落屑緑内障眼の角膜内皮細胞所見について検討した．対象および方法：対象は緑内障手術の適応となった落屑緑内障患者47例で，手術眼を落屑緑内障手術群（XFG手術群）とし，その僚眼を落屑緑内障非手術群（XFG非手術群）とした．原発開放隅角緑内障患者63例63眼（OAG群），加齢白内障患者47例47眼（CAT群）と比較した．スペキュラーマイクロスコープにより細胞密度（CD），平均細胞面積，六角形細胞出現率，変動係数を計測し比較した．結果：XFG手術群，非手術群，OAG群，CAT群のCDはそれぞれ2,408±236，2,514±254，2,601±295，2,829±306（cells/mm2）で，XFG非手術群とOAG群間以外のすべての群間で有意差がみられた．XFG手術群のCDと発見時眼圧，経過観察期間との間に有意な相関がみられた．結論：落屑緑内障眼ではCDは有意に小さかった．発見時眼圧が高く経過観察期間が長いほどCDが小さい傾向がみられた．Purpose：Weexaminedcornealendothelialcellsofexfoliationglaucoma.Methods：Cornealendothelialcellswereexaminedin47eyeswithexfoliationglaucomaforwhichsurgerywasindicated（surgeryXFGgroup）,theirfelloweyes（non-surgeryXFGgroup）,63eyeswithprimaryopen-angleglaucoma（OAGgroup）and47eyeswithage-relatedcataract（CATgroup）.Specularmicroscopicobservationwasperformedandcornealendothelialcelldensity（CD）,meanarea,hexagonalityandcoefficientofvariationincellareaweredetermined.Results：CDinthesurgeryXFGgroup,non-surgeryXFGgroup,OAGgroupandCATgroupwas2,408±236,2,514±254,2,601±295and2,829±306cells/mm2,respectively；thereweresignificantdifferencesotherthanbetweenthenon-surgeryXFGgroupandtheOAGgroup.ThereweresignificantcorrelationsbetweenCDinthesurgeryXFGgroupandintraocularpressurewhendiagnosedorfollow-upduration.Conclusions：AstatisticallysignificantreductionofCDwasobservedinexfoliationglaucoma.Thehighertheintraocularpressurewhendiagnosed,orthelongerthefollow-upduration,thelowertheCD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：430.434,2011〕Keywords：落屑緑内障，角膜内皮細胞，偽落屑物質，スペキュラーマイクロスコープ．exfoliationglaucoma,cornealendothelialcell,pseudoexfoliation,specularmicroscope.（123）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011431る1～3）．落屑緑内障では眼内手術などの処置を受ける機会が多く，その予後を考慮するうえでも角膜内皮所見の観察と評価は重要と考えられる．そこで今回，筆者らは落屑緑内障患者の角膜内皮細胞所見について観察し，眼圧その他の臨床的因子との関係について検討した．I対象および方法対象は新潟大学医歯学総合病院および関連病院で何らかの緑内障手術の適応となった落屑緑内障患者47例である．平均年齢は71.5±7.7歳（平均±標準偏差，以下同様）で男性31例，女性16例である．手術眼を落屑緑内障手術群（XFG手術群）とし，その僚眼を落屑緑内障非手術群（XFG非手術群）とした．さらにXFG非手術群をPEXの有無でPEX（＋）群20例（18例が落屑緑内障，2例が落屑症候群）とPEX（.）群27例（10例が広義・原発開放隅角緑内障：OAG）とに分けた．XFG手術群の術式は線維柱帯切除術19例，白内障手術（超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術，以下同様）＋線維柱帯切除術2例，線維柱帯切開術4例，白内障手術＋線維柱帯切開術20例，白内障手術のみが2例であった．同時期に緑内障手術を行ったOAG患者63例63眼をOAG群とし，XFG手術群と年齢および性別を一致させた加齢白内障患者47例47眼をCAT群として比較した．OAG群の平均年齢は68.4±8.5歳で男性32例，女性31例で，CAT群の平均年齢は71.6±7.6歳で男性31例，女性16例であった．OAG群の術式は線維柱帯切除術45例，白内障手術＋線維柱帯切除術3例，線維柱帯切開術1例，白内障手術＋線維柱帯切開術9例，白内障手術のみが5例であった．CAT群では全例が白内障手術を行った．いずれの群においても，手術時年齢50歳以上90歳未満で，レーザー治療や内眼手術の既往がなく初回手術となり，角膜疾患やぶどう膜疾患など明らかな眼疾患の既往を認めない患者を対象とした．術前にスペキュラーマイクロスコープで計測した細胞密度（CD），平均細胞面積（AVE），六角形細胞出現率（6A），変動係数（CV）をXFG手術群と各群間で比較した．CDについてはXFG非手術群，OAG群，CAT群間でもそれぞれ比較し，XFG非手術群をPEX（＋）群とPEX（.）群とに分けた場合も比較検討した．また，XFG手術群の発見時眼圧，Humphrey静的自動視野計中心プログラム30-2の平均偏差値（MD），年齢，経過観察期間についてCDとの相関を検討した．各群の比較にはMann-WhitneyのU検定を用い，相関の検討にはSpearmanの順位相関係数の検定を用いた．有意水準p＜0.05で検定した．II結果XFG手術群，非手術群，OAG群，CAT群のCDはそれぞれ2,408±236，2,514±254，2,601±295，2,829±306（cells/mm2）で，XFG非手術群とOAG群間以外のすべての群間において有意差がみられた．CDと同様にAVEでも有意差がみられた（表1，2）．XFG非手術群においてPEX（＋）群のCDは2,428±245（cells/mm2），PEX（.）群のCDは2,574±248（cells/mm2）であり有意差がみられた．XFG手術群と非手術PEX（＋）表1各群のスペキュラーマイクロスコープ所見XFG手術群（n＝47）XFG非手術群（n＝47）p値OAG群（n＝63）p値CAT群（n＝47）p値年齢（歳）71.5±7.771.5±7.768.4±8.50.07771.6±7.60.958性別（男/女）31/1631/1632/3131/16CD（cells/mm2）2,408±2362,514±2540.027＊2,601±295＜0.01＊＊2,829±306＜0.01＊＊AVE（μm2）419±40.9402±40.80.027＊389±45.5＜0.01＊＊357±37.1＜0.01＊＊6A（％）57.1±10.356.2±10.80.47752.7±13.20.08954.0±8.10.053CV35.7±6.734.5±5.00.63336.6±5.90.50937.3±6.00.195p値：各群とXFG手術群との比較で，Mann-WhitneyのU検定による．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．表2各群間のCDの比較CDの比較XFG非手術群OAG群CAT群XFG手術群p＝0.0269＊p＝0.0005＊＊p＜0.0001＊＊XFG非手術群─p＝0.0903p＜0.0001＊＊OAG群──p＝0.0006＊＊Mann-WhitneyのU検定による．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．表3CDの比較：XFG手術群と非手術群PEX（＋）.PEX（－）手術群非手術群（n＝47）PEX（＋）群（n＝20）PEX（.）群（n＝27）性別（男/女）31/1616/415/12CD（cells/mm2）2,408±2362,428±2452,574±248p＝0.7824p＝0.0191＊CAT群との比較p＜0.0001＊＊p＜0.0001＊＊p＝0.0010＊＊Mann-WhitneyのU検定による．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．432あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（124）群間には有意差はみられなかった．PEX（.）群とCAT群の間には有意差がみられた（表3）．XFG手術群のCDと発見時眼圧，経過観察期間との間に有意な相関がみられたが，MD，年齢との間には相関はみられなかった（表4）．6A，CVについてはいずれの群間でも有意差はみられなかった．III考按落屑緑内障のわが国での頻度は40歳以上で0.25％，70歳以上では0.82～0.86％と多治見スタディで報告されている4）．落屑緑内障は続発緑内障の一型ではあるが原因治療は不可能で，治療は狭義のOAGに準ずる．しかし，落屑緑内障をOAGと比較した場合に，初診時眼圧はより高値で，視野障害も重篤なことが多い．EMGT（theEarlyManifestGlaucomaTrial）の結果ではPEXの存在は開放隅角緑内障の視野障害進行の非常に強いリスクファクターであると報告されている5,6）．したがって，薬物治療によっても高眼圧が持続する場合には積極的に手術治療を考慮する必要がある．内眼手術による合併症の点でも落屑緑内障眼では角膜内皮細胞所見に対する配慮は重要と考えられる．今回の検討でXFG手術群，OAG群，CAT群のCDを比較するといずれの群間でも有意差がみられた．XFG手術群がOAG群よりもCDが有意に小さかったことから，PEXが角膜内皮細胞減少に関係しているのではないかと考え，XFG非手術群をPEX（＋）群とPEX（.）群とに分けて比較した．XFG手術群のCDはXFG非手術群のCDより有意に小さかったが，PEX（＋）群とXFG手術群間に有意差はみられず，PEX（＋）群はPEX（.）群に比較してCDが有意に小さかった．このことから手術適応の有無は関係なく，CDはPEXの有無に依存すると考えられた．片眼性落屑緑内障とその僚眼，片眼性落屑症候群とその僚眼の比較で，いずれもPEXを有する眼のほうが有意にCDの減少を認めたという報告もあり7），やはりPEXが角膜内皮細胞減少に関係している可能性が示唆された．落屑緑内障や落屑症候群における角膜内皮細胞障害の原因は明らかではないが，房水性状の変化や血液房水柵の破綻が原因の一つではないかと考えられる．Brooksらは正常な虹彩血管循環が角膜内皮細胞の維持に関与すると報告している8）が，落屑症候群や落屑緑内障では血液房水柵が障害されるという報告があり1,9,10），血液房水柵の障害が角膜内皮細胞障害の一因となりうることが示唆される．また，Naumannらは病理学的に角膜内皮細胞によるPEXの産生，変性や脱落が認められたと報告しており，細胞密度減少や接着障害につながる可能性を指摘している．PEXが角膜実質浮腫，混濁の原因となることがあり落屑角膜症とよばれている1,2）．これまでにも落屑症候群，緑内障の角膜内皮細胞に関して検討した研究は多くみられる．既報におけるCDの検討については表5にまとめた．服部らの報告11）では，片眼性落屑症候群とその僚眼および正常眼とを比較し，患眼とその僚眼は正常眼よりCDが小さく，患眼と僚眼との間には差がなかった．落屑症候群の正常眼圧群と高眼圧群でもCDに差はなかった．CVに差は認めないが，6Aは患眼・僚眼とも正常眼より減少していた．河野らの報告12）では，落屑症候群眼と片眼性落屑症候群の僚眼とでCD，AVE，6A，CVに差はみられないが，正常眼と比較するとCD，6Aは減少し，AVEは増加していた．CVには差がみられなかった．Wangらの報告13）では，落屑症候群眼と片眼性落屑症候群の僚眼および正常眼とを比較し，前二者は正常眼よりCDが小さく，前二者の間には差がなかった．落屑症候群眼の正常眼圧群と高眼圧群でCDに差はなかった．CDと前房フレア値は逆相関を示した．Inoueらの報告14）では，落屑症候群眼は正常眼と比較してCDは小さく，中心角膜厚は薄かった．6A・CVには差がみられず，落屑症候群眼において眼圧上昇の有無で各値に差はみられなかった．粟井らの報告7）では，落屑緑内障眼はOAG眼よりCDが小さく，OAG眼と正常眼表4XFG手術群におけるCDとの相関相関係数p値発見時眼圧0.30360.0380＊MD.0.18260.2193年齢.0.01020.9456経過観察期間.0.41510.0070＊Spearmanの順位相関係数の検定による．＊：p＜0.05．表5既報におけるCDの検討服部ら11）XFS≒僚眼＜正常眼XFS正常眼圧群と高眼圧群の間に有意差なし河野ら12）XFS≒僚眼PEX（.）＜正常眼Wangら13）XFS≒僚眼＜正常眼XFS正常眼圧群と高眼圧群の間に有意差なしInoueら14）XFS＜正常眼粟井ら7）XFG≒XFS＜OAG≒正常眼片眼性XFS/XFGでは患眼で有意に小さいWailら3）XFS≒正常眼XFS：落屑症候群眼，XFG：落屑緑内障眼．A≒BはAとBのCDに有意差なし，A＜BはAのCDが有意に小さいことを表す．（125）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011433のCDに差は認めなかった．落屑緑内障眼と眼圧上昇を伴わない落屑症候群眼のCDに差を認めず，片眼性のものでは患眼は僚眼よりCDが小さかった．Wailらの報告3）では，落屑症候群では正常眼と比較してCDに差はないが形態異常を認め，特に60歳以下の男性や落屑緑内障眼に形態異常が強い傾向があった．結果として，落屑症候群のCDは正常眼より小さく，患眼とその僚眼では有意差を認めない，眼圧上昇の有無で有意差を認めない，と結論する研究が多い11～14）．本検討ではXFG手術群と僚眼PEX（.）群との間に差を認めた点が既報とは異なっている．今回の結果では6AやCVには差がみられなかったことから，細胞形態には異常はみられなかった．さらに，角膜内皮細胞密度が「発見時眼圧」「経過観察期間」と有意な相関があった点もこれまでの研究では指摘されたことがない．これらの理由として，今回の研究の対象は「手術適応となったXFG症例，OAG症例」であり，これまでの多くの研究の対象であった落屑症候群の症例よりも，PEXの影響を受けた症例，かつより高眼圧の症例を選択している可能性がある．また，経過観察期間と負の相関がみられた点については，長期間にわたる緑内障治療の影響を受けている可能性を考える必要がある．緑内障点眼薬が角膜内皮細胞減少に関与する可能性を指摘する報告もある15,16）．今回の研究では内皮細胞密度と発見時眼圧の間に負の相関がみられた．既報では落屑症候群眼において正常眼圧群と高眼圧群で比較すると内皮細胞数に有意差は認められないという報告が多い7,11,13,14）．一般にOAGでは角膜内皮細胞に対して眼圧上昇が及ぼす影響は少ない17）と考えられている．一方，閉塞隅角緑内障発作眼やPosner-Schlossman症候群では高眼圧眼で角膜内皮細胞減少が示されている18～20）．落屑緑内障の角膜内皮細胞はOAGのそれとは異なりPEXの影響を受けている可能性がある．したがって，緑内障手術の対象となりうる高眼圧を伴う落屑緑内障という条件下では，眼圧による角膜内皮細胞への影響も考慮する必要があるのかもしれない．この点に関してはさらに高眼圧を伴わない落屑症候群の症例と比較する必要がある．今後，症例を増やして検討する予定である．一方，非手術PEX（.）群はCAT群に比較して有意にCDが小さかった．片眼性の落屑緑内障および落屑症候群の僚眼は，正常眼に比べ角膜内皮細胞が減少していると報告されており11～13），Mizunoらのcycloscopyにおける報告21）によると，片眼性落屑症候群の僚眼に77％の高頻度で毛様突起にPEXがみられたとされている．このことから細隙灯顕微鏡検査では片眼性とされる症例にも，両眼性の症例が多く含まれている可能性が考えられる．PEX（.）群27例中10例がOAGであったが，片眼性落屑緑内障眼の僚眼のうち約4割に緑内障に関連した異常（開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，高眼圧症など）を認めるという報告22）もあり，片眼性落屑緑内障眼においては僚眼も注意深く経過観察を行うべきと考えられる．今回の検討で，手術による減少でなく，偽落屑物質の有無が角膜内皮細胞減少に関係している可能性が示唆された．落屑緑内障では角膜内皮細胞減少の可能性があり，特に手術など侵襲を伴う際には注意を払う必要があると考えられた．本論文の要旨は第20回日本緑内障学会（2009年11月，沖縄県）において発表した．文献1）NaumannGOH,Schlotzer-SchrehardtU,KuchleM：Pseudoexfoliationsyndromeforthecomprehensiveophthalmologist.Intraocularandsystemicmanifestations.Ophthalmology105：951-968,19982）NaumannGOH,Schlotzer-SchrehardtU：Keratopathyinpseudoexfoliationsyndromeasacauseofcornealendothelialdecompensation.Aclinicopathologicstudy.Ophthalmology107：1111-1124,20003）WailUK,Bialasiewicz,AA,RizviSGetal：Invivomorphometryofcornealendothelialcellsinpseudoexfoliationkeratopathywithglaucomaandcataract.OphthalmicRes41：175-179,20094）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2；prevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20055）LeskeMC,HeijlA,HusseinMetal：Factorsforglaucomaprogressionandtheeffectoftreatment；theEarlyManifestGlaucomaTrial.ArchOphthalmol121：48-56,20036）LeskeMC,HeijlA,HymanLetal：PredictorsoflongtermprogressionintheEarlyManifestGlaucomaTrial.Ophthalmology114：1965-1972,20077）粟井奈々子，布田龍佑，宮川朋子ほか：落屑症候群における角膜内皮細胞数の変化．あたらしい眼科23：801-803,20068）BrooksAMV,GrantG,RobertsonIFetal：Progressivecornealendothelialcellchangesinanteriorsegmentdisease.AustNZJOphthalmol15：71-78,19899）萱澤文男，三宅武子，三宅謙作：眼内手術適応決定時の指標としての血液房水柵機能．眼臨81：2066-2068,198710）多田博行，高橋直人，木村保孝ほか：偽落屑症候群での血液房水柵．臨眼42：698-699,198811）服部靖：偽落屑症候群の角膜内皮細胞所見．日眼会誌94：957-963,199012）河野琢哉：落屑症候群における色素分散スコアと角膜内皮細胞障害．臨眼47：697-700,199313）WangL,YamasitaR,HommuraS：Cornealendothelialchangesandaqueousflareintensityinpseudoexfoliationsyndrome.Ophthalmologica213：387-391,199914）InoueK,OkugawaK,OshikaTetal：Morphologicalstudyofcornealendotheliumandcornealthicknessin434あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（126）pseudoexfoliationsyndrome.JpnJOphthalmol47：235-239,200315）星野美佐子，山田利津子，真鍋雄一ほか：開放隅角緑内障に対するピロカルピン及びチモロール点眼治療の角膜内皮に及ぼす影響．眼臨88：1842-1844,199416）井上賢治，庄司治代，若倉雅登ほか：ブリンゾラミドの角膜内皮への影響．臨眼60：183-187,200617）藤沢久美子，福田薫，大久保潔：生体で眼圧上昇が角膜内皮に与える影響．あたらしい眼科6：1709-1711,198918）星野美佐子，山田利津子，真鍋雄一ほか：眼圧上昇の角膜内皮に及ぼす影響．眼臨88：1839-1841,199419）目谷千聡，中村昌弘，小原喜隆：緑内障眼の角膜内皮障害の検討．眼紀43：306-310,199220）BigarF,WitmerR：Cornealendothelialchangesinprimaryacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology89：596-599,198221）MizunoK,MuroiS：Cycloscopyofpseudoexfoliation.AmJOphthalmol108：49-52,198922）布田龍佑：落屑症候群と緑内障．落屑症候群─その緑内障と白内障─（布田龍佑編），p81-104，メディカル葵出版，1994＊＊＊

角膜内皮細胞が減少している原発閉塞隅角症および原発閉塞隅角緑内障に対する白内障手術後の角膜内皮細胞の変化

admin — Fri, 30 Apr 2010 10:46:22 +0000

———————————————————————-Page1（133）5490910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（4）：549553，2010cはじめに原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC）および原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）に対する治療としては，薬物治療ではなく手術治療が第一選択とされる1）．外来にて短時間で簡便に施行可能で，合併症が少ないレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）はPAC（G）の治療の中心として位置づけられている．しかしながらLI後の眼圧コントロールは中長期的には不良であることが報告されている2）．またLIの晩期合併症として，近年わが国において水疱性角膜症（bullouskeratopathy：BK）の発症が注目されている3）．一方，PAC（G）の発症には水晶体が大きく関与することが知られており，白内障手術もPAC（G）症例において隅角開大効果，眼圧コントロールの両面において有効であることが報告されている46）．しか〔別刷請求先〕江夏亮：〒903-0125沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：RyoEnatsu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofRyukyusFacultyofMedicine,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0125,JAPAN角膜内皮細胞が減少している原発閉塞隅角症および原発閉塞隅角緑内障に対する白内障手術後の角膜内皮細胞の変化江夏亮＊1酒井寛＊2與那原理子＊2平安山市子＊2新垣淑邦＊2早川和久＊2澤口昭一＊2＊1江口眼科病院＊2琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野PhacoemulsicationandAspirationforPrimaryAngle-ClosureandPrimaryAngle-ClosureGlaucomawithCornealEndothelialCellLossRyoEnatsu1）,HiroshiSakai2）,MichikoYonahara2）,IchikoHenzan2）,YoshikuniArakaki2）,KazuhisaHayakawa2）andShoichiSawaguchi2）1）EguchiEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofRyukyusFacultyofMedicine超音波水晶体乳化吸引術（phacoemulsicationandaspiration：PEA）と眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術を行った原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC）および原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglau-coma：PACG）の症例のうち，術前の角膜内皮細胞密度が1,000cells/mm2以下まで減少していた11例15眼の術後角膜内皮細胞密度および術後経過について検討し，症例を呈示する．術後1カ月に1眼が水疱性角膜症（bullousker-atopathy：BK）を発症した．術後2，6，12カ月の平均角膜内皮細胞減少率は11.4％，13.0％，および15.4％であった．角膜内皮細胞密度1,000cells/mm2以下のPACおよびPACG症例に対する白内障手術は，術後のBK発症を考慮して行うことが求められる．Weevaluatedcornealendothelialcelllossafterphacoemulsicationcataractsurgeryin15primaryangle-clo-sure（PAC）andprimaryangle-closureglaucoma（PACG）eyesthatalreadyhadcornealendothelialcelldecreasetolessthan1,000cells/mm2.At1monthafterthesurgery,oneeyedevelopedbulluskeratopathy.Averagecornealendothelialcellreductionof11.4％,13.0％and15.4％wereobservedat2,6,and12monthsaftersurgery,respectively.InPACandPACGeyeswithcornealendothelialcelldecreasetolessthan1,000cells/mm2,bullouskeratopathyshouldbepreoperativelyconsideredasapossiblecomplicationfollowingpost-phacoemulsicationsur-gery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（4）：549553,2010〕Keywords：角膜内皮細胞，原発閉塞隅角症，超音波水晶体乳化吸引術，レーザー虹彩切開術，水疱性角膜症．cornealendotheliumcell,primaryangle-closure,phacoemulsicationandaspiration,laseriridotomy,bulluskeratopathy.———————————————————————-Page2550あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（134）し白内障手術の合併症として角膜内皮細胞減少が考えられており，白内障手術後の角膜内皮細胞減少率は過去の検討において平均7％前後と報告されている7,8）．BKの原因としては手術に関連する医原性のものが過半数を占めており，その内訳として第1位に白内障手術，第2位にLIがあげられている9）．そのため，角膜内皮障害を有するPAC（G）に対する治療としてはLI,白内障手術のどちらもBK発症を念頭に置く必要があると考えられる．今回筆者らは術前の角膜内皮細胞密度が1,000cells/mm2以下と強度の角膜内皮障害を有するPACおよびPACGの症例に対して超音波水晶体乳化吸引術（phacoemulsicationandaspiration：PEA）と眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術を施行し，術後の角膜内皮細胞密度について検討したので報告する．I対象および方法対象は2004年12月から2005年11月までに琉球大学医学部附属病院眼科において熟練した同一術者により耳側角膜切開の単独手術でPEA＋IOLを行ったPACおよびPACG症例のうち，術前の角膜内皮細胞密度が1,000cells/mm2以下であった11例15眼である．術後に通院を自己中断したことにより，術後6カ月以上経過観察できなかった症例は今回の検討から除外した．PAC（G）の診断はISGEO（Inter-nationalSocietyofGeographicalandEpidemiologicalOph-thalmology）分類に準拠し，2名の緑内障専門医により隅角鏡検査および超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicro-scope：UBM）を施行し診断した．対象の内訳は男性2例，女性9例，年齢は6684歳（平均76.5歳）であった．急性緑内障発作の既往があるものが3眼〔発作後LI施行1眼，周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）施行1眼，未処置1眼〕，予防的LI施行後5眼，未治療7眼であった．眼軸長は21.0522.94mm（平均21.90mm），前房深度は1.282.48mm（平均1.72mm），水晶体核硬度はEmery-Little分類にてGrade1が5眼，Grade2が7眼，Grade3が3眼であった．術後観察期間は最短6カ月，最長52カ月で平均25.7カ月であった．白内障手術を選択した理由として，①緑内障発作眼およびその僚眼（3眼）や，②UBM上機能的隅角閉塞が全周性にあり（2眼），緑内障発作の危険が高いと判断された，③LI施行後，抗緑内障薬使用にても眼圧コントロールが不良であった（1眼）といった閉塞隅角治療を目的とした例，④進行性の角膜内皮細胞減少を認めており（3眼），角膜内皮減少の進行を抑えることを目的とした，もしくは角膜内皮細胞減少の進行により今後いっそう白内障手術が困難になっていくと予測された例，⑤白内障による視力低下のため手術希望が強く（6眼），視力改善を目的とした例があった．術前にBK発症の可能性，治療としての角膜移植術の必要性について十分に説明し同意を得て手術を施行した．手術は点眼麻酔下に耳側透明角膜3.2mm切開で行った．灌流液はエピネフリンを0.2ml/500ml添加したBSSプラスR（日本アルコン）を使用し，粘弾性物質としてオペガンハイR（参天製薬）＋ビスコートR（日本アルコン）を用いたソフトシェルテクニック10）を用いた．前切開は27ゲージ針チストトームにて行った．アルコン社製インフィニティRにてPEA施行した後，折り畳み式アクリル眼内レンズを，インジェクターを用いて挿入した．角膜切開創には手術終了時ハイドレーションを用い，縫合は行わなかった．術中合併症は認めなかった．術前，術後の診察時に非接触性角膜内皮細胞測定装置（TOPCONMicroscope,SP2000PR）を用いて角膜中央部を撮影し角膜内皮細胞密度を測定した．II結果15眼中1眼で術後1カ月にBKを発症した．他の14眼は経過観察中，角膜は透明性を維持していた．術前角膜内皮細胞密度483968cells/mm2（平均730.3±152.5）に対して術後2カ月の角膜内皮細胞密度は433927cells/mm2（平均639.9±136.4），術後6カ月の角膜内皮細胞密度は348927cells/mm2（平均642.3±178.2），術後12カ月の角膜内皮細胞密度は416822cells/mm2（平均620.8±144.2）であった．術前に比べて，術後2カ月，術後6カ月，術後12カ月の角膜内皮細胞密度は有意に減少していた（p＜0.05，Wil-coxon符号付順位和検定）．術後2カ月，術後6カ月，術後12カ月の角膜内皮細胞密度の間に有意差はなかった（図1）．術後2カ月の角膜内皮細胞減少率は最高51.2％で平均11.4％，術後6カ月の角膜内皮細胞減少率は最高40.0％で平均13.0％，術後12カ月の角膜内皮細胞減少率は最高手術前（n＝15）2カ月後（n＝14）6カ月後（n＝14）12カ月後（n＝10）1,000900800700600500400角膜内皮細胞密度（cells/mm2）＊＊＊図1術前後の角膜内皮細胞密度の平均値術前に比べて術後2カ月，術後6カ月，術後12カ月の角膜内皮細胞密度は有意に減少していた（＊p＜0.05,Wilcoxon符号付順位和検定）．術後2カ月，術後6カ月，術後12カ月の角膜内皮細胞密度の間に有意差はなかった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010551（135）45.3％で平均15.4％であった．LogMAR視力にて2段階以上改善した例が8眼，不変が6眼，2段階以上悪化した例が1眼であった（図2）．眼圧は全体としては術前後で有意な変化を認めなかったが，眼圧33mmHgの1眼において眼圧は14mmHgに低下した（図3）．今回の検討した症例の一覧を示し（表1），BK発症例（症例1）および角膜内皮細胞減少率が特に高かった3症例（症例2，3，4），そして緑内障発作に対してアルゴンレーザーおよびYAGレーザーによるLIを施行した後より進行性の角膜内皮細胞減少を認めていた症例（症例5）を呈示する．〔症例1．BK発症〕緑内障発作に対してPIを施行されていた．他眼はLI後にBKを発症していた．前房深度は1.48mmであった．隅角鏡検査では全周性の周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsyn-echia：PAS）があった．眼圧コントロールは30mmHg以上と不良であったうえ，白内障による視力低下が進行したため手術を施行した．術後1カ月でBKを発症し，角膜内皮細胞密度は測定不能であった（図4）．本人の希望により角膜移植術は施行せずに経過観察となった．術後の眼圧は14mmHgまで低下した．〔症例2．角膜内皮細胞減少率－40.0％〕他眼も角膜内皮細胞密度700cells/mm2台であった．前房深度は1.79mmであった．UBMおよび隅角鏡検査にて4/4周の機能的隅角閉塞があった（図5）．緑内障発作の危険が高いと判断し手術を施行した．角膜内皮細胞減少率は術後2,6カ月で24.1％，40.0％であった．経過観察中角膜は透明性を維持していた．表1対象の詳細症例年齢（歳）核硬度眼軸長（mm）前房深度（mm）角膜内皮細胞密度角膜内皮細胞減少率（％）視力備考術前6カ月後術前術後173G222.521.48558BKBK0.40.3LI（），PI（＋），glaattack（＋），guttata（）284G121.801.7979047440.00.40.5LI（），PI（），glaattack（），guttata（）366G221.942.1650634831.20.50.8LI（），PI（），glaattack（），guttata（＋）472G322.301.5788857535.20.20.6LI（＋），PI（），glaattack（），guttata（＋）564G222.481.39633726＋14.60.91.0LI（＋），PI（），glaattack（＋），guttata（）676G321.621.5473965211.80.41.2LI（＋），PI（），glaattack（），guttata（）774G222.781.6760647321.90.51.0LI（），PI（），glaattack（＋），guttata（）881G323.041.52483488＋1.00.31.2LI（＋），PI（），glaattack（），guttata（）973G320.541.5792274719.00.30.8LI（＋），PI（），glaattack（），guttata（）1066G221.882.04722927＋28.40.70.7LI（），PI（），glaattack（），guttata（＋）1174G222.821.8969155919.10.81.0LI（），PI（），glaattack（），guttata（）1284G221.631.9072050929.30.30.5LI（），PI（），glaattack（），guttata（）1373G220.021.8896880017.40.060.04LI（＋），PI（），glaattack（），guttata（）1458G221.051.288758493.00.91.0LI（），PI（），glaattack（），guttata（）1568G222.122.48853865＋1.40.71.0LI（），PI（），glaattack（），guttata（）BK：水疱性角膜症，LI：レーザー虹彩切開術，PI：周辺虹彩切除術，glaattack：急性緑内障発作，guttata：滴状角膜．00.20.40.60.8術前視力（LogMAR視力）術後視力（LogMAR視力）11.21.41.41.210.80.60.40.20－0.2図2術前視力と術後視力（n＝15眼）改善した例が8眼，不変が6眼，悪化した例が1眼であった．3530252015105005101520術前眼圧（mmHg）術後眼圧（mmHg）253035図3術前眼圧と術後眼圧（n＝15眼）術前後の眼圧は統計学的に有意な変化は認めなかった．術前に33mmHgであった1眼では14mmHgまで低下した．———————————————————————-Page4552あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（136）〔症例3．角膜内皮細胞減少率－31.2％〕両眼に滴状角膜を認め，他眼の角膜内皮細胞密度も500cells/mm2台であった．この症例の子供も両眼とも角膜内皮細胞密度800cells/mm2台であった．上記よりFuchs角膜内皮ジストロフィが疑われた．前房深度は2.16mmであった．角膜内皮細胞密度の減少が進行性であり，白内障による視力低下もあったため手術を施行した．術後2カ月では角膜内皮細胞は減少していなかったが，術後6カ月の角膜内皮減少率は31.2％であった．経過観察中角膜は透明性を維持していた．〔症例4．角膜内皮細胞減少率－35.2％〕緑内障発作に対してLI施行されていた．前房深度は1.57mmであった．隅角鏡検査では3/4周にPASがあり，眼圧は2022mmHgであった．白内障による視力低下が進行し，本人の手術希望が強く手術を施行した．術後2，6，12カ月の角膜内皮細胞減少率は51.2，35.2，30.0％であったが，経過観察中角膜は透明性を維持していた．術後眼圧は2022mmHgであった．〔症例5．角膜内皮細胞減少率＋14.6％〕LI前2,397cells/mm2であった角膜内皮細胞密度は進行性に減少し，白内障手術前は633cells/mm2であった．術後2，6，12カ月の角膜内皮細胞減少率は＋11.4，＋14.7，＋29.9％であった．術後30カ月までの期間，角膜内皮細胞は減少していなかった．III考按PEA＋IOLの術後，約0.3％の症例にBKを発症するとの報告がある11）．角膜内皮細胞密度の低い症例において，PEA＋IOLはさらなる細胞密度の低下をもたらしBK発症の可能性があり，手術は困難であった．しかし近年の白内障手術機器の革新や，角膜内皮保護に有用とされるソフトシェル法の開発などの技術の進歩により，角膜内皮細胞数の少ない症例に対してもより積極的に手術が行われるようになってきた．白内障手術後の角膜内皮細胞減少率は過去の検討において平均7％前後と報告されている7,8）．今回の検討では術後6カ月の角膜内皮細胞減少率は平均13.0％であり，過去の報告に比べて高い結果であった．理由としては，全例が浅前房の症例で前房深度2mm以下の例を15眼中12眼含んでいたこと，緑内障発作の既往がある例や両眼性もしくは進行性に角膜内皮細胞が減少していた例のように，術前より角膜内皮細胞の脆弱性が予測される例を含んでいたことが考えられた．今回の検討では手術前より進行性に角膜内皮細胞が減少していた例を3眼含んでいた．症例5のLI施行後の1眼では白内障手術後より角膜内皮細胞減少の進行が停止していた．過去に白内障手術により進行が停止したLI後の角膜内皮減少症の1例が報告されている12）．LI後の房水灌流異常が白内障手術によって除去されたことにより角膜内皮細胞減少が図5症例2の超音波生体顕微鏡（UBM）写真4/4周に機能的隅角閉塞があった．図4症例1の術前後の細隙灯顕微鏡写真A：術前の細隙灯顕微鏡写真．B：術後の細隙灯顕微鏡写真．術後1カ月で水疱性角膜症を発症した．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010553（137）停止したと仮説づけられているが，今回筆者らが経験した症例もこの仮説を支持するものと考えた．症例3のFuchs角膜内皮ジストロフィが疑われた症例では，片眼は角膜内皮細胞の減少は進行し，片眼は経過観察中角膜内皮細胞の減少は進行しなかった．進行性の角膜内皮減少症に対する白内障手術の影響については報告が少なく，今後検討していく必要があると思われた．高度の角膜内皮障害を認める例における白内障手術は，リスクは高いものの良好な視力の維持や長期的な眼圧コントロールを得るためには必要な治療法である．最も適切な手術時期を決定するためにも今回の検討結果は有用な情報を与えると思われた．まとめ今回の検討では15眼中1眼でBKを発症し，術後6カ月の角膜内皮細胞減少率は最高40.0％，平均13.0％であった．高度の角膜内皮障害を有する症例においても白内障手術は視力の維持や良好な眼圧コントロールを得るためには必要な治療法であるが，術後のBK発症を考慮して行うことが求められると考えた．文献1）阿部春樹，桑山泰明，白柏基宏ほか：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：779-814,20062）AlsaqoZ,AungT,AnqLPetal：Long-termclinicalcourseofprimaryangle-closureglaucomainanAsianpopulation.Ophthalmology107：2300-2304,20003）AngLP,HigashiharaH,SotozonoCetal：Argonlaseriri-dotomy-inducedbullouskeratopathyagrowingprobleminJapan.BrJOphthalmol91：1613-1615,20074）JacobiPC,PietleinTS,LukeCetal：Primaryphacoe-mulsicationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,20025）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Cataractsurgeryforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.Ophthalmology112：974-979,20056）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocesscongurationaftercata-ractsurgeryforprimaryangleclosure.Ophthalmology113：437-441,20067）佐古博恒，清水公也：眼内レンズ移植眼における角膜内皮細胞の変化．IOL4：102-106,19908）池田芳良，三方修，内田強ほか：IOL挿入眼の角膜内皮細胞長期経過観察．IOL6：247-253,19929）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-277,200710）MiyataK,NagamotoT,MaruokaSetal：Ecacyandsafetyofthesoft-shelltechniqueincaseswithahardlensnucleus.JCataractRefractSurg28：1546-1550,200211）PoweNS,ScheinOD,GieserSCetal：Synthesisoftheliteratureonvisualacuityandcomplicationsfollowingcat-aractextractionwithintraocularlensimplantation.Cata-ractPatientOutcomeResearchTeam.ArchOphthalmol112：239-252,199412）園田日出男，中枝智子，根本大志：白内障手術により進行が停止したレーザー虹彩切開術後の角膜内皮減少症の1例．臨眼58：325-328,2004＊＊＊