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アカントアメーバ角膜炎19 眼の治療期間と予後

admin — Sun, 30 Oct 2022 15:24:02 +0000

《原著》あたらしい眼科39（10）：1403.1407，2022cアカントアメーバ角膜炎19眼の治療期間と予後田中万理＊1佐々木香る＊1嶋千絵子＊1出田真二＊2髙橋寛二＊1＊1関西医科大学眼科学教室＊2出田眼科病院CDurationofTreatmentandPrognosisin19EyeswithAcanthamoebaKeratitisMariTanaka1）,KaoruAraki-Sasaki1）,ChiekoShima1）,ShinjiIdeta2）andKanjiTakahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）IdetaEyeHospitalCアカントアメーバ角膜炎（AK）の長期治療遂行に必要な平均的な治療期間と予後について検討する．対象は，AKと診断されたC18例C19眼．男性C11例，女性C7例，平均年齢C32C±14.8歳．病期は初期群がC8眼，進行群（移行期＋完成期）がC11眼であり，発症前にステロイド点眼，アシクロビル眼軟膏が投与されていたものは各々C13眼，8眼であった．平均.爬回数は初期群C2.6回，進行群C3.3回と有意差なく，進行群では表層角膜切除がC3眼に施行されていた．治療期間の中央値は初期群でC3カ月，進行群ではC5カ月であったが，進行群のうち約半数でC1年前後と長期の治療期間であった．最終矯正視力で（0.8）以上を得たものは初期群では転帰不明のC1例を除いたC7例（100％）で，進行群でもC8眼（73％）であった．進行群の視力不良例では血管侵入をきたしていた．これらの治療期間と予後を伝えたうえで，患者の希望にあわせた治療の選択が必要であると思われた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCaverageCtreatmentCdurationCandCprognosticCinformationCrequiredCtoCcarryCoutClong-termCtherapyCofCAcanthamoebakeratitis（AK）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC19CeyesCofC18CAKcases（11males,7females；meanage：32C±14.8years）C.Ofthose19eyes,8were‘early-stage’AKand11were‘advanced-stage’AK.Priortodiseaseonset,13eyesweretreatedwithsteroideyedrops,while8weretreatedwithacyclovireyeointment.Results：Intheearly-stageandadvanced-stagegroups,themeannumberofperforationswas2.6MandC3.3M,Crespectively,CwithCnoCsigni.cantCdi.erence,CandCtheCmedianCtreatmentCperiodCwasC3CmonthsCandC5Cmonths,Crespectively.CHowever,Capproximately50％CofCtheCadvanced-stageCeyesCunderwentCaClongerCtreatmentCperiodCofCaboutC1Cyear.CFinalCcorrectedCvisualCacuityof（0.8）orCbetterCwasCachievedCinC7patients（100％）inCtheCearly-stagegroup（excludingC1CpatientCwithCanCunknownoutcome）C,CandCinC8eyes（73％）inCtheCadvanced-stageCgroup.CInCtheCadvanced-stageCgroup,C8eyes（73％）hadCvascularCinvasion.CConclusion：InCpatientsCa.ictedCwithCAK,itisnecessarytoinformthemabouttreatmentdurationandprognosisinordertoselecttheoptimaltherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（10）：1403.1407,C2022〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，角膜感染症，角膜表層切除，治療期間，治療予後．AcanthamoebaCkerati-tis,cornealinfection,super.cialkeratectomytreatment,duration,treatmentprognosis.Cはじめにわが国でアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakerati-tis：AK）が初めて報告されて以来1），多くの症例報告がなされてきた2）．一般的にCAKの治療は長期間に及ぶとされている．これまで，治療期間や最終視力について明記された症例報告はいくつかみられ，石川ら3）や，佐々木ら4）をはじめとする初期症例の報告では，治療期間はC1.5カ月程度とされている．また，移行期以降の症例については，住岡ら5）や武藤ら6）の報告で，治療期間はC2.55カ月までと幅が広く，そのC56％がC6カ月以上の治療期間を要している．このようなAK角膜炎の長期に及ぶ治療期間は，患者の社会生活を損ない，精神的負担，経済的負担は重いと推測される．一般的にCAKの治療には，まず角膜.爬とともに薬物治療が行われ，治療抵抗性の場合や重症例では角膜移植などの外科的加療が選択されるが，アカントアメーバはシスト，栄養体とその形態を変化させるため，投薬が奏効したかどうかの判別は臨床所見からはむずかしく，外科的治療の時期決定がむずかしい．〔別刷請求先〕田中万理：〒573-1010枚方市新町C2-5-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariTanaka,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shin-machi,HirakataCity,Osaka573-1010,JAPANCかかる状況において，治療に対する患者の前向きな姿勢を維持するため，また治療方針決定に際して患者の意思も尊重するためには，治療期間および予後を明言することが必要と考えられる．しかし，多数例を解析して病期別に治療期間について，明言した報告はない．そこで，今回，18例C19眼のCAKの自験例を介入のない後ろ向き観察研究として，初期群と，移行期と完成期を合わせた進行群のそれぞれの平均治療期間を明確にするべく予後とともに検討した．CI対象および方法対象はC2007年C11月.2019年C9月に，関西医科大学眼科・永田眼科医院・JCHO星が丘医療センター眼科で培養・塗抹・PCR・臨床所見にてCAKと診断されたC18例C19眼で，年齢はC17.64歳（平均C32C±14.8歳），男性11例，女性7例であった．石橋らの分類1）に従い，2人の医師により患者情報なしにカルテ記載と前眼部写真によって，初期群と進行群に分類した．治療期間は病勢が安定し抗アメーバ薬点眼（0.02％クロルヘキシジン点眼）がC1日C2回となった時期までとし，最終受診時の視力を最終視力とした．なお，本研究は関西医科大学倫理審査の承認（No.2020225：多施設共同研究）を得て行った．また，ヘルシンキ宣言に則り行った．CII結果病期は偽樹枝状病変を示す初期群がC8眼，進行群はC11眼に分類された．初期群および進行群の症例一覧を表1,2に示す．治療はいずれの群でも，0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシン眼軟膏，角膜.爬（一部表層切除）による加療を基本とし，AKの診断が確定したのち必要に応じてステロイド点眼を併用した．発症前にステロイド点眼が投与されていたものはC13眼，アシクロビル眼軟膏が投与されていたものはC8眼であった．平均.爬回数は初期群，進行群の順に2.6回，3.3回であり，進行群では外科的加療として表層角膜切除がC3眼（症例C7，10，11）に施行されていた（2例は治療開始後C6カ月目，1例はC10カ月目に施行）．治療期間の中央値は初期群ではC3カ月であったのに対し，進行群ではC5カ月であり，有意に長いことがわかった（paired-tCtestCp＝0.0095）．また，進行群の約半数でC1年前後（12C±2カ月）に及んだ．.爬回数の平均値については初期群（2.2回）と進行群（3.3回）で有意差は認めなかった（p＝0.8452）が，進行群では.爬後に角膜混濁の増強を認めた（図3）．最終矯正視力が（0.8）以上であったものは，初期群ではC100％，進行群ではC73％であった．進行群のなかで矯正視力が（0.8）以下であった症例では，角膜内に多数の血管侵入を認めていた．初期群と進行群の代表症例を示す．［初期群代表例：症例1］20代女性．主訴：右眼痛，充血，流涙．既往歴：特記事項なし．現病歴：普段から頻回交換型ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を装用していた．20XX年C9月初旬より主訴が出現．近医を受診した．0.1％フルオロメトロン点眼，0.1％ヒアルロン酸点眼，1.5％レボフロキサシン点眼で治療開始したが，症状改善しないため発症C10日後に関西医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診した．経過：初診時に偽樹枝状病変を認め，初期CAKと判断した（図1）．0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシン眼軟膏，角膜.爬による加療で，所見はすみやかに改善し，3カ月後には点眼終了し，最終矯正視力は（1.2）まで改善した．［進行群代表例：症例2］50代，女性．表1初期群の一覧表症例年齢診断前投与ステロイド診断前投与アシクロビル.爬回数治療期間最終矯正視力C164歳不明不明不明1.5カ月C1.0C225歳0.1％CFLMC○5回（前医含む）3カ月C2.0C316歳不明不明不明3カ月C1.2C427歳0.1％CFLMなし1回3カ月C1.2C528歳不明不明不明3カ月C1.0C659歳0.1％CFLMなし3回3カ月C0.9C720歳なしC○1回4カ月C1.2C821歳0.1％CFLMなし1回5カ月C1.0平均C32.5±17.2歳C2.2±1.6回（不明例除く）3カ月（中央値）FLM：フルオロメトロン．C表2進行群の一覧表症例年齢診断前投与ステロイド診断前投与アシクロビル.爬回数外科処置治療期間最終矯正視力C132歳CRDC○3回3カ月C1.2C247歳CFLMなし1回3カ月C1.5C325歳CRDなし3回4カ月C1.5C425歳CRDなし5回4カ月C1.0C531歳なしC○4回5カ月C1.2C638歳CFLMC○2回5カ月C1.2C755歳CFLMなし5回（前医含む）CLK10カ月C0.2C817歳なしなし2回（前医含む）10カ月C0.7C917歳CFLMC○4回11カ月C0.8C1051歳CFLMC○3回CLK15カ月C1.0C1123歳CFLMC○7回（前医含む）CLK15カ月C0.6平均C32.8±12.2歳C3.3±1.8回5カ月（中央値）RD：0.1％ベタメタゾンFLM：0.1％フルオロメトロンLK：lamellarkeratectomy.図1症例1（初期例）の左眼細隙灯顕微鏡によるscleralscattering撮影耳側に偽樹枝状病変を認めた．主訴：左眼充血，疼痛．既往歴：卵巣.腫．現病歴：1年前からC1日使い捨てCSCLを装用していた．20YY年C2月末より主訴が出現し近医を受診した．角膜ヘルペスとしてアシクロビル眼軟膏，0.1％ベタメタゾン点眼で治療開始したが，症状が改善しないためC2カ月後に当院を紹介受診した．経過：初診時は強い毛様充血と，角膜中心部に広範囲な輪状浸潤と放射状角膜炎を認め（図2），臨床所見から進行期AKと判断し，0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシ図2症例2（進行例）の1回目の角膜.爬後の前眼部所見角膜浮腫が強く，.爬した部位を中心としてびまん性に不均一な浸潤を認めた．ン眼軟膏，角膜.爬による加療を開始した．後日，角膜擦過物から培養でアメーバが検出された．初診時からC3カ月間はアメーバに対する治療を行ったが，3回目の角膜.爬の後，角膜混濁と充血の増強，角膜浮腫が高度となったため（図3），薬剤毒性を疑いC2週間抗アメーバ療法を中止した．その後，抗アメーバ療法を再開しステロイド点眼や内服などの消炎治療も併用したところ，毛様充血は軽減したが角膜浮腫は継続した．治療開始C5カ月後に前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）を施行したところ，角膜浮腫は実質表層C1/2に限局し，実質深図3症例2の3回目の角膜.爬後角膜混濁はC2回目よりも増悪し遷延性上皮欠損を認めた．上方からの血管侵入を強く認める．図5症例2の白内障手術後の前眼部所見（治療開始15カ月後）AKの再燃がないことを確認し，白内障手術を実施した．術後も上皮化は安定し矯正視力（1.0）を得た．層が比較的健常であることが確認され，250Cμmの深さで角膜表層切除を実施した（図4）．その後はレバミピド点眼を追加し，角膜内に侵入した血管を消退させるためにステロイド点眼と内服を行った．治療開始C14カ月で角膜上皮が安定したところで（図5）白内障手術を実施し，治療開始C15カ月後には最終矯正視力（1.0）を得た．CIII考察今回，初期群CAKと進行群CAKの治療期間に大きな差があることが明らかとなった．初期群では治療期間が約C3カ月であったのに対し，進行群では約半数でC1年近い治療期間が必要であり，改めて早期診断の必要性が再確認された．初期図4症例2の治療開始5カ月後の前眼部OCT（角膜表層切除前後）a：術前．角膜厚はC961Cμmと肥厚している．角膜実質浅層C1/2層に高度な浮腫を認め（.），実質深層C1/2は比較液健常であることが確認できる．Cb：術後．角膜浮腫の部分は切除され，角膜厚はC525Cμmとなった．AKの角膜上皮病変については，放射状角膜神経炎，偽樹枝状病変の観察の重要性が知られており7,8），これらの特徴的な角膜上皮病変を確実に診断すれば，AKの初期病変は予後が比較的良好である9）．しかし，移行期以降は円板状の浮腫や輪状の浸潤を呈し，ヘルペスやその他の感染症との鑑別が困難となり，確定診断に時間を要する．さらに今回の検討から，たとえ診断がついたとしても治療期間が長期化することが明らかとなった．受診までにかかった時間や，治療開始までの抗ヘルペス療法やステロイド治療の有無など，それぞれの経過背景も治療期間に影響すると思われるが，今回はこれらの背景を含めたうえでの，初期群と進行群の比較検討を行った．一般的に角膜感染症の治療薬は徐々に漸減され，また治癒と考えられたとしても予防的な投与期間があるため，実際のエンドポイントの設定がむずかしい．とくにCAKでは，治癒したあとにも上皮下浸潤や充血の再燃を認めることがあり，ステロイド点眼が投与され，あわせてクロルヘキシジン点眼の予防投与再開がなされる場合があった．これらを含めて最終的に，投薬を終了する前提でクロルヘキシジン点眼が1日C2回となった時点をエンドポイントとした．そのため，今回の検討では，治療期間が長期化している可能性はあるが，既報でもC10カ月あるいはC14カ月と報告され，やはり重症例ではその治療が長期にわたることが示唆される10）．治療期間がC6カ月を超えて長期に及ぶと，精神的な問題を惹起する可能性が高くなることが顎関節症の報告11）でも示唆されており，実際に筆者らが経験した進行群の症例でも，治療開始からC6カ月経過した時期には強い不安を訴えることが多かった．このような状況において，平均治療期間や予後を提示し，経過の予測を伝え，また外科的処置選択を提示することは，患者にとって精神的な支えとなり，治療方針の決定に有用と思われる．患者の不安は日常生活の支障度や家族構成や家族の理解度によっても大きく影響されるため，治療を継続するうえで，患者背景を考慮することも必要であると思われた．視力予後に関しては，初期症例に比して悪化する症例があるものの，最終矯正視力（0.8）以上を得たものがC73％あり，細菌感染などに比して比較的アカントアメーバは組織破壊が少ない可能性が推測された．しかし，角膜への血管侵入はAKの視力予後不良因子の一つと報告されており12），今回の検討でも同様であった（進行群症例C7，8，11）．今後，進行例におけるCAKの最終視力予後改善のためには，抗アメーバ療法とともに血管侵入防止も大切だと思われた．長期に及ぶCAK治療の途中で薬剤抵抗性が出現した場合や角膜穿孔を生じた場合には，角膜移植を選択する必要がある．一般的に感染症治療においてもっとも好ましいのは，完全に微生物が鎮静化してから角膜移植を行うことである．しかしCAKの場合，鎮静化させるまでの期間が長期に及ぶことや，病勢を臨床所見から推測することが困難であること，さらに移植後に再燃した場合は予後不良である13）ことが問題となり，手術時期決定がむずかしい．このような状況において，平均的な治療期間や予後を患者に伝えることは治療の過程で必要であり，外科的加療について患者が自分の意思を決定するうえでも重要な情報である．AKの外科的加療のうち治療的レーザー角膜切除（photo-therapeuticCkeratectomy：PTK）や角膜表層切除は全層や深層角膜移植に比して，①感染の足場となる縫合糸を必要としないこと，②万が一病原体が残存していても，局所に直接抗アメーバ薬点眼を投与できること，③ステロイドの増量の必要がないことなどの治療上の利点があげられる．AKにおいて全層角膜移植では予後不良が報告されているが13），深層角膜移植については治療期間を短縮させるという報告があり14,15），今回の症例でも治療期間を短縮できた可能性はある．しかし，代表症例C2では，実質浮腫が前眼部COCTにて表層1/2にとどまり，深層では実質構造が保たれていたことや，角膜厚そのものがC916Cμmと非常に厚かったことから，提供角膜を必要としない角膜表層切除を選択して良好な視力を得ることができた．それぞれの症例の病態によって，適切な外科的加療の方法を選択すべきである思われる．以上，AKの治療期間と予後について検討した．初期と移行期以降では治療期間が有意に異なり，この結果を患者の説明に提示することは，長期に及ぶ治療期間において，治療方針を決定するあるいは治療に前向きな姿勢を保つうえで，有用と思われる．謝辞：本論文統計処理に関して，指導いただきました関西医科大学数学教室・北脇知己教授に感謝申し上げます．文献1）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科5：1689-1696,C19882）鳥山浩二：アカントアメーバ角膜炎─最近の動向と診断法レビュー．あたらしい眼科33：1573-1579,C20163）石川功，武藤哲也，松本行弘ほか：ミカファンギン点眼とアゾール系抗真菌薬の併用で治療したアカントアメーバ角膜炎のC3症例．眼科52：1087-1092,C20104）佐々木香る，吉田稔，春田恭照ほか：アカントアメーバ角膜炎のC2症例から得られた知見．あたらしい眼科C21：C379-383,C20045）住岡孝吉，岡田由香，石橋康久ほか：早期診断にもかかわらず治療に難渋した両眼アカントアメーバ角膜炎のC1例．眼臨紀7：946-951,C20146）武藤哲也，石橋康久：両眼性アカントアメーバ角膜炎のC3例．日眼会誌104：746-750,C20007）佐々木美帆，外園千恵，千原秀美ほか：初期アカントァメーバ角膜炎の臨床所見に関する検討．日眼会誌114：1030-1035,C20108）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近C11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎C28例の臨床的検討．あたらしい眼科27：680-686,C20109）松本和久，原田勇一郎，木村章ほか：最近経験したアカントアメーバ角膜炎のC2症例．眼臨紀2：1154-1157,C200910）KaisermanCI,CBaharCI,CMcAllumCPCetal：PrognosticCfac-torsCinCAcanthamoebaCkeratitis.CCanCJCOphthalmolC47：C312-317,C201211）和気裕之：顎関節症患者の不安と抑うつに関する心身医学的研究．口科誌48：377-390,C199912）BouheraouaN,GaujouxT,GoldschmidtPetal：Prognos-ticCfactorsCassociatedCwithCtheCneedCforCsurgicalCtreat-mentsCinCacanthamoebaCkeratitis.CCorneaC32：130-136,C201313）KashiwabuchiRT,deFreitasD,AlvarengaLSetal：Cor-nealCgraftCsurvivalCafterCtherapeuticCkeratoplastyCforCAcanthamoebaCkeratitis.CActaCOphthalmolC86：666-669,C200814）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1296,C201915）CremonaCG,CCarrascoCMA,CTytiunCACetal：TreatmentCofCadvancedAcanthamoebakeratitiswithdeeplamellarker-atectomyandconjunctival.ap.CorneaC21：705-708,C2002＊＊＊

コンタクトレンズのブリスターパックソリューションのディスク拡散法試験による抗菌性評価

admin — Thu, 30 Jul 2020 15:20:41 +0000

《原著》あたらしい眼科37（7）：873.877，2020cコンタクトレンズのブリスターパックソリューションのディスク拡散法試験による抗菌性評価平田文郷平田眼科CEvaluationoftheAntimicrobialPerformanceofContactLensBlisterPackSolutionviaaDiskDi.usionTestFumisatoHirataCHirataEyeClinicC角膜感染症の主要な原因としてコンタクトレンズの装用があげられる．コンタクトレンズはブリスターパック内にブリスターパックソリューション（blisterpacksolution：BPS）に浸かった状態で保管されている．BPSには防腐剤が含まれる場合があるがその抗菌性は十分には解明されていない．今回ディスク拡散法試験にてC4種類のC1日使い捨てソフトコンタクトレンズのCBPSの抗菌性を評価した．4種類のCBPSとも，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対してディスク拡散法試験で阻止円の形成を認めなかった．今回調査したC4種類のCBPSは手指や外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性があるとはいえず，適切な手洗い手順や洗面所の衛生管理などの啓発が重要である．Contactlenses（CLs）areamajorcauseofcornealinfection,andarestoredbyimmersioninablisterpacksolu-tion（BPS）inCblisterCpacks.CAlthoughCBPSsCmayCcontainCpreservatives,CtheirCantimicrobialCperformanceCremainsCunclear.Inthispresentstudy,weevaluatedtheantimicrobialperformanceofBPSsforfourdi.erenttypesofdailyCLsusingadiskdi.usiontest.NoneofthefourBPSspresentedazoneofinhibitionagainstthethreetypesofbac-teriaandthetwotypesoffungiinthediskdi.usiontest.Therefore,allfourBPSsshowedinsu.cientantimicrobialperformanceCtoCpreventCsecondaryCinfectionCfromC.ngertipsCandCotherCexternalCsources.CThus,CitCisCimportantCtoCrecommendCappropriateChand-washingCtechniquesCandCproperCmanagementCofCsinkChygieneCtoCpatientsCwhoCuseCCLs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：873.877,C2020〕Keywords：ブリスターパックソリューション，ディスク拡散法試験，角膜感染症，抗菌性，啓発．blisterCpackCsolution,diskdi.usiontest,microbialkeratitis,antimicrobiale.ect,enlightenment.Cはじめに角膜感染症例全体に占めるコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者の割合は過半数を占めており，CL装用はわが国における角膜感染症の最大のリスクファクターといえる1）．1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（dailyCdispos-ableCsoftCcontactlens：DDSCL）は毎回新品のCCLを使用でき，レンズの汚れの蓄積もなく，またCCLケアやレンズケースの管理も不要のため，DDSCLを使用することにより微生物による角膜感染症が減少することが期待された．しかし，DDSCLを使用した場合の微生物による角膜炎のリスクは，計画的に交換するソフトコンタクトレンズ（softCcontactlens：SCL）におけるリスクと比較し，低下しないとの報告がある2）．近年登場したCCL内面に指が触れにくく，手指からCCLへの微生物付着が起きにくい構造のブリスターパック3,4）の使用は角膜感染症を減少させることが期待されている．微生物に対抗するため新たな抗菌成分をブリスターパックソリューション（blisterCpacksolution：BPS）に用いるという案もある5）．また，既存のCBPSのなかで抗菌性のあるものがあるのであれば，抗菌性のあるCBPSを選択することも有用かもしれない．これまでにCDDSCLに用いられている〔別刷請求先〕平田文郷：〒486-0845愛知県春日井市瑞穂通C6-22-3平田眼科Reprintrequests：FumisatoHirata,M.D.,Ph.D.,HirataEyeClinic,6-22-3Mizuhodori,Kasugai,Aichi486-0845,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（99）C873表1本研究で用いたブリスターパックソリューション（BPS）と多目的用剤（MPS）DDSCL素材名もしくは構成モノマー記載されている成分CBPS1Cseno.lconA塩化ナトリウム，緩衝剤（ホウ酸系）CBPS2Csten.lconA塩化ナトリウム，緩衝剤（リン酸系）CBPS32-HEMA，四級アンモニウム基含有メタクリレート系化合物，カルボキシル基含有メタクリレート系化合物，MMA，CEGDMA塩化ナトリウム，非イオン性界面活性剤，アルギン酸，ホウ酸系緩衝材，EDTACBPS4Cneso.lconA塩化ナトリウム，ホウ酸系緩衝剤，ポロキサミンCMPS1塩化ポリドロニウム，アレキシジン塩酸塩，界面活性剤，緩衝材，安定化剤，等張化剤，エデト酸塩対照液精製水EDTA：エチレンジアミン四酢酸，HEMA：ヒドロキシエチルメタクリレート，MMA：モノメチルメタクリレート，EGDMA：エチレングリコールジメタクリラート．BPSの細菌や真菌に対する抗菌性の効果は十分には検討されていない．BPSは製造業者やCCLの種類によって異なることが多い．CLの添付文章にはCBPSの成分が一部記載されているが詳細には公表されていない．本研究では異なるC4種類のCBPSおよびC1種類の多目的用剤（multi-purposesolution：MPS）の抗菌性の効果をディスク拡散法試験で評価した．CI対象および方法1.被.験.物.質被験物質としてCDDSCLのブリスターパックに封入されているC4種類のCBPSとC1種類のCMPSを用い，対照物質として日本薬局方精製水を使用した（表1）．液の成分は日本の添付文章に記載されている情報を記載した．C2.試.験.菌.株細菌はCPseudomonasaeruginosa（NBRC13275），Serratiamarcescens（NBRC12648），StaphylococcusCaureusCsubsp.aureus（Staphylococcusaureus）（NBRC13276）のC3菌種を，真菌はCCandidaCalbicans（NBRC1594），FusariumCsolani（NBRC104627）のC2菌種を用いた．C3.培地・試薬の調整a.2％グルコース/0.5μg/mlメチレンブルー溶液添加ミューラーヒントンII寒天培地（以下，GMB）の調整0.1Cgのメチレンブルー（富士フィルム和光純薬工業）を20Cmlの日本薬局方精製水（山善製薬）で溶解した液C200Cμlを，40gのCD（＋）-グルコース（特級）（富士フィルム和光純薬工業）をC100Cmlの日本薬局方精製水で溶解した液に加え，高圧蒸気滅菌（121℃，15分）した．その液のC1CmlをミューラーヒントンCII寒天培地（日本ベクトンディッキンソン）（以下，MHA）に均等に塗り広げ，完全に乾くまで静置したものをCGMBとした．b.0.05％ポリソルベート80添加生理食塩液の調整日本薬局方大塚生食注（大塚製薬）にC0.05％濃度になるようにポリオキシエチレン（20）ソルビタンモノオレエート（ポリソルベートC80）（富士フィルム和光純薬工業）を加えて溶解し，高圧蒸気滅菌したものをC0.05％ポリソルベートC80添加生理食塩液とした．C4.接種用菌液Pseudomonasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphy-lococcusaureusをCMHAに接種し，35C±2℃でC16.18時間培養した．Candidaalbicansはポテトデキストロース寒天培地（日水製薬）（以下，PDA）にて，35C±2℃でC22時間培養した．FusariumsolaniはCPDAにてC20.25℃で5.7日間，または良好な胞子形成が認められるまで培養した．Pseudo-monasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphylococcusaureus，Candidaalbicansは出現した寒天平板上の集落を日本薬局方大塚生食注に浮遊させ，0.5CMcFarland相当になるように目視で調整したものを接種用菌液とした．Fusariumsolaniは出現した寒天培地上の胞子をC0.05％ポリソルベート80添加生理食塩液に浮遊させ，約C10C6CFU/mlの濃度になるように調整したものを接種用菌液とした．C5.ディスク拡散法試験Pseudomonasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphy-lococcusaureusの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてC6枚ずつCMHAに均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスク（アドバンテック，厚手，直径C8Cmm）を静置した．Candidaalbicansの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてCGMB6枚に均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスクを静置した．FusariumCsolaniの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてCPDA6枚に均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスクを図1Staphylococcusaureusに対するディスク拡散法試験の培地代表例写真a：BPS1，Cb：BPS2，Cc：BPS3，Cd：BPS4，Ce：MPS1，Cf：対照液．MPS1において阻止円の形成を認めた．BPS1，BPS3，BPS4においてディスク周囲に若干の変化を認めるが阻止円までは形成していない．静置した．一つの寒天培地につき，1枚のみペーパーディスそれぞれC3回，別日に実施した．クを設置した．各寒天培地に静置したペーパーディスクに，上記の培地，試薬，接種用菌液の調整およびディスク拡散各被験物質C80Cμlまたは対照物質C80Cμl滴下し浸漬させた．法試験は第三者の外部検査機関であるファルコバイオシステMHAはC35C±2℃でC16.18時間培養，GMBはC35C±2℃でC24ムズに委託し実施した．時間培養，PDAはC20.25℃でC7日間培養した．その後ノギCII結果スを用いて寒天培地に形成された阻止円の直径を計測し，判定後の培地について写真を撮影した．ディスク拡散法試験はディスク拡散法試験でCBPS1，BPS2，BPS3，BPS4，対照液すべてにおいて，3回の試験ともC3種類の細菌およびC2種類の真菌いずれも阻止円の形成を認めなかった（＜8Cmm）．また，MPS1ではCStaphylococcusaureusに対してC13.7Cmm，14.4Cmm，14.0CmmとC3回の試験とも阻止円の形成を認めたが，他のC2種類の細菌およびC2種類の真菌に対してはC3回の試験とも阻止円の形成を認めなかった（＜8Cmm）．代表例としてC3回目のCStaphylococcusaureusに対するディスク拡散法試験の培地写真を図1に示した．CIII考按今回調査したC4種類のCBPSにおいて，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対してディスク拡散法試験で抗菌性を認めなかった．通常CDDSCLや頻回交換型CSCLはブリスターパックの中でCBPSに浸かっている状態で密封後に高圧蒸気滅菌される．その後CDDSCLや頻回交換型CSCLは製造工場から販売店に移送され，販売店からCCL使用者に届けられる．BPSには生理食塩水が用いられることが多く，キレート化剤（金属封鎖剤），界面活性剤，等張化剤，浸潤剤，緩衝剤，防腐剤などが含まれることがある．BPSのオスモル濃度や緩衝剤はレンズパラメータに影響を及ぼすことがある6）．BPSに求められる機能として，SCLのレンズパラメータを製造時からSCL使用時まで変化させないこと，SCLがブリスターパック内面に固着することを避けること，SCL装着時の初期装用感を改善すること，抗菌性をもたせて滅菌後ブリスターパック開封までの保管中に汚染を起こさないようにすることなどがある．SCLは製造時に滅菌処理が可能なため必ずしもCBPSに抗菌性をもたせる必要はなく，抗菌性のあるCBPSと抗菌性のないCBPSがある可能性がある．ホウ酸はCBPSの緩衝剤としてだけでなくて防腐剤としても用いられることがある．EDTA（エチレンジアミン四酢酸）はCBPSのキレート化剤としてだけでなくて防腐剤としても用いられることがある．今回調査したCBPSにもホウ酸やCEDTAを含むものがある．BPSは種々の成分の混合液であり，すべての成分が公表されているわけではなく，公表されている成分でも濃度が不明である．瀧沢ら7）は一般用点眼薬において，トロメタモール，ホウ酸，EDTAを一定比率で混合した組成が優れた抗菌効果を示し，トロメタモールやCEDTAはホウ酸の発育抑制作用を何らかの形で高めていると考えられると述べている．BPSに用いられているホウ酸やCEDTAも単独よりも混合により抗菌性が変化する可能性がある．そのため今回は単一成分の微量液体希釈法ではなく，混合液である製品そのもののCBPSを用いたディスク拡散法試験を実施した．近年では微量液体希釈法に置き換わってきているが，ディスク拡散法試験は日常診療において従来から眼脂や角膜擦過などによる検体検査で広く行われている．ある薬剤において阻止円が形成されない場合，薬剤耐性と判定され臨床的に微生物に対して無効で治療には他の薬剤を選択する．今回のディスク拡散法試験では，すべてのCBPSにおいてホウ酸やCEDTAの有無にかかわらず阻止円の形成を認めなかった．また，本調査ではCMPSのなかでは比較的新しい，2種類の抗菌成分を含むCMPSについても調査した．本来MPSは本調査で用いたC3種類の細菌およびC2種類の真菌に対して抗菌性があるはずで，MPSは陽性対照になりうるとしてディスク拡散法試験を実施した．しかし，Staphylococ-cusaureusに対しては阻止円の形成を認めたが，他の細菌や真菌に対しては阻止円を認めず，結果的に本調査ではCStaph-ylococcusaureus以外は陽性対照が未確認となった．植田ら8）は，MPSは他の消毒法に比べて消毒効果が弱いことが難点と述べている．Staphylococcusaureus以外は陽性対照が未確認となった理由として，MPSはこすり洗いやすすぎ洗いが前提の弱い消毒効果しかないため，ディスク拡散法試験では十分な抗菌性を示さなかったことが考えられる．ディスク拡散法試験は一般的な検査で，外部の経験豊富な検査機関で計C3回適切に行われており，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対して本調査で用いたC4種類のCBPSはいずれも臨床的に十分な抗菌性をもたないと考えるが，本研究から確実に言えることは，Staphylococcusaureusに対して，4種類のBPSともディスク拡散法試験において阻止円を形成するほどの抗菌性を示さなかったことである．本調査で用いたCBPSはブリスターパック開封後の外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性があるとはいえないため，できるだけ汚染を起こさないようにすることが大切である．常在菌以外の微生物のCCLへの付着は，おもに手指や水回りなどの外部環境から起こると考えられる．わが国での洗面所における微生物汚染調査で，夏季と冬季の細菌の検出率はそれぞれC83.3％，93.3％であり真菌のうち糸状菌については夏季，冬季ともC100％近く検出された9）．CLのつけ外しや保管することの多い洗面所は感染源の多い場所で常に感染対策が必要である．江口10）はCCL保存ケース近傍をアルコール綿で除菌をすることを数カ月にわたって実行することにより，ケース内生菌量が減少したと報告し，手順が増えるのでむずかしい場合もあるが保存ケース近傍の除菌の指導をすべきであると提案している．これらのことを踏まえるとCCL使用者は洗面所の衛生管理に配慮し，可能な範囲で洗面所のアルコールなどによる除菌を行うことが望ましい．また，SCLのブリスターパックを箱から出してブリスターパックをそのまま洗面所に保管している場合もあるが，洗面所は細菌や真菌に高率に汚染されており，そのような保管方法ではブリスターパックの外側が微生物で汚染される可能性がある．そのためブリスターパックは箱に入れたまま水回り以外の場所に保管するのが望ましいと考えられる．CLや眼表面の汚染を起こさないために，CL装着時および外す際には手洗いと清潔なタオルやペーパータオルでの手指乾燥も必要である．しかし，わが国で行われたアンケート調査では医学生でさえCCLを装用するときに約C60％は手洗いをしておらず11），CLを取り扱う際の手洗いの現状は十分とはいえない．また，DDSCL使用者が，CLを使用後にCBPSに戻して，再使用する場合がある．Boostら12）は使用したCDDSCLをBPSで一晩保存するとレンズが汚染され，再利用するととくにCStaphylococcusaureusの感染リスクが高まることを示唆している．また，BPSは消毒剤ではないことを説明し，DDSCLをCBPSに保存して再使用することは許容できない行動であることを警告する必要があると述べている12）．今回の調査で示されたようにCBPSに十分な消毒効果はなく，一度外したCDDSCLを一時的であってもCBPSに保存して再使用することは危険な行動であることを啓発する必要がある．DDSCLのCBPSには防腐剤が含まれるものもあるが，今回調査したCBPSには外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性はなく，DDSCL使用者の角膜感染症を減らすためには洗面所の衛生管理指導，DDSCLのブリスターパックの保管方法や保管場所の指導，手洗いや手指乾燥方法の指導，DDSCLを再使用することの危険性の啓発なども必要である．また，今後外部からの二次汚染を防ぐのに臨床的に十分な抗菌効果があり，かつ眼や人体に安全なCBPSの開発が期待される．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）土至田宏：コンタクトレンズ関連角膜感染症：細菌感染を中心に．あたらしい眼科26：1193-1198,C20092）DartJK,RadfordCF,MinassianDetal：RiskfactorsformicrobialCkeratitisCwithCcontemporaryCcontactlenses：aCcase-controlstudy.OphthalmologyC115：1647-1654,20083）NomachiCM,CSakanishiCK,CIchijimaCHCetal：EvaluationCofCdiminishedmicrobialcontaminationinhandlingofanoveldailyCdisposableC.atCpackCcontactClens.CEyeCContactCLensC39：234-238,20134）平田文郷，熊沢あづさ：コンタクトレンズの新型ブリスターパックの有効性．あたらしい眼科C35：1540-1544,C20185）FonnCD,CJonesL：HandChygieneCisClinkedCtoCmicrobialCkeratitisandcornealin.ammatoryevents.ContLensAnte-riorEyeC42：132-135,C20196）LumCE,CPereraCI,CHoA：OsmolalityCandCbu.eringCagentsCinsoftcontactlenspackagingsolutions.ContLensAnteri-orEyeC27：21-26,C20047）瀧沢岳，片岡伸介，小高明人ほか：ホウ酸含有点眼剤組成の抗菌メカニズム．あたらしい眼科C27：518-522,C20108）植田喜一，柳井亮二：コンタクトレンズケアの現状と問題点．あたらしい眼科26：1179-1186,C20099）鈴木崇，白石敦，宇野敏彦ほか：洗面所における微生物汚染調査．あたらしい眼科26：1387-1391,C200910）江口洋：コンタクトレンズケースの微生物汚染．あたらしい眼科26：1187-1192,C200911）針谷明美：感染対策としてのレンズケア．日コレ誌C49：C80-83,C200712）BoostM,PoonKC,ChoP：ContaminationriskofreusingdailyCdisposableCcontactClenses.COptomCVisCSciC88：1409-1413,C2011C＊＊＊

Retrocorneal Plaquesを伴ったモラクセラ角膜潰瘍の4症例

admin — Sun, 29 Sep 2019 15:20:10 +0000

《原著》あたらしい眼科36（9）：1188.1193，2019cRetrocornealPlaquesを伴ったモラクセラ角膜潰瘍の4症例安達彩＊1嶋千絵子＊1石本敦子＊1豊川紀子＊2奥田和之＊3佐々木香る＊4髙橋寛二＊1＊1関西医科大学眼科学教室＊2永田眼科＊3関西医科大学臨床検査部＊4JCHO星ヶ丘医療センターCFourCasesofMoraxellaKeratitiswithRetrocornealPlaqueCAyaAdachi1）,ChiekoShima1）,AtsukoIshimoto1）,NorikoToyokawa2）,KazuyukiOkuda3）,KaoruAraki-Sasaki4）andKanjiTakahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）NagataEyeClinic,3）4）JCHOHoshigaokaMedicalCenterCKansaiMedicalUniversityHospital,モラクセラ属による角膜炎をC4例経験し，細菌性角膜炎としては特殊な臨床像を呈したので報告する．全例眼痛，充血を主訴に受診．上皮・実質の所見に比して，retrocornealplaquesなど強い内皮側の所見を認めたことが特徴的で，真菌性角膜炎との鑑別が必要であった．全例の角膜の塗抹検鏡で大きなグラム陰性桿菌を認め，モラクセラ属を疑った．通常培養では同定困難であり，炭酸ガス培養を施行し，2例は質量分析でCM.nonliquefaciensを検出し，2例はCIDテストCHN20ラピッド同定検査でCM.nonliquefaciensまたはCM.lacnateの可能性が高いと判断された．抗菌薬への反応は良好であったが，上皮欠損の消失には時間がかかった．1例は，角膜穿孔を生じ羊膜移植を要した．強いCretrocor-nealplaquesを呈する感染性角膜炎をみた際は，真菌性角膜炎以外に本菌も疑い，塗抹でのグラム陰性桿菌の検出や質量分析などによる菌種同定が必要と思われた．CAlthoughMoraxellaspeciescausemanytypesofextraocularinfection,theirfrequencyisnothighbecauseoftheCdi.cultyCofCcultureCandCidenti.cation.CWeCexperiencedC4CcasesCofCkeratitisCdueCtoCMoraxellaCsp.CinCwhichCslitClampexaminationsrevealedsevereretrocornealplaquedespitemildin.ltrationtothecornealstroma.Smearexam-inationsdisclosedgram-negativebacilliinallcases.Twocaseswereidenti.edasM.nonliquefaciensbymassspec-trometry；theothersweresurmisedtobeM.nonliquefaciensorM.lacunate,basedonIDtestHN-20rapid.ThreecasesCtookCmanyCdaysCtoCachieveCcompleteChealingCofCtheCepithelialCdefect,CdespiteCtheCgoodCsensitivityCofCtheCemployedCantibiotics.CInCtheCotherCcase,CtheCcorneaCwasCperforatedCandCamnioticCmembraneCtransplantationCwasCapplied.Thedeepcornealpathogenicregionwithsevereretrocornealplaqueisoneofthecharacteristicphenome-naofMoraxellasp.；weshouldthereforepayattentiontodiagnosticdi.erentiationfromfungalkeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（9）：1188.1193,C2019〕Keywords：質量分析，角膜感染症，retrocornealplaques，真菌性角膜炎，モラクセラ．massspectrometry,cor-nealinfection,retrocornealplaques,funguskeratitis,Moraxella.Cはじめにモラクセラ属は，ヒトの皮膚や鼻咽頭などの粘膜の常在菌であり，一般的に弱毒菌とされる．前眼部，外眼部において検出すなわち起因菌と判定される特定菌1）の一つで，代表的な眼瞼結膜炎や角膜潰瘍の原因菌であるが，分離培養，菌種同定が困難なため，検出頻度は高くない．2006年の感染性角膜炎全国サーベイランス2）の結果では，全症例C261例のうち，分離菌陽性C113例，分離株全C133株中モラクセラ属はC5株（3.8％）であった．また，2011年の多施設スタディによる前眼部，外眼部感染症における起因菌判定の報告3）では，全症例C476例から分離されたC909株のうち真菌を除いたC890株のなかで，モラクセラ属はC2株（0.2％）〔別刷請求先〕安達彩：〒573-1191大阪府枚方市新町C2-5-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：AyaAdachi,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shinmachi,Hirakata,Osaka573-1191,JAPANC1188（86）のみの検出であった．検出頻度が高くない理由として，発育が不安定な細菌であり分離培養がむずかしく陰性となりやすいこと，たとえ分離されても簡易同定検査で検出されるCM.catarrhalis以外の菌種の同定には分子遺伝学的同定試験や質量分析装置（MatrixAssistedLaserDesorption/Ionization-TimeOfFlightMassSpectrometry：MALDI-TOFMS）の機器が必要となることがあげられる．近年，このモラクセラ属による角膜炎が種々の臨床像を呈することが報告されつつあるが，まだ多くはない．今回，モラクセラ属と同定できた角膜炎をC4例経験し，細菌性角膜炎としては特殊な臨床像を呈したので報告する．CI症例〔症例1〕91歳，女性．主訴：左眼違和感，流涙，充血，視力低下．現病歴：糖尿病網膜症で通院中，3日前からの主訴を自覚し来院した．既往歴：糖尿病，高血圧症，10年前に両眼白内障手術歴．発症時所見：視力は右眼C0.05（0.06C×sph＋0.25D（cyl.2.0DAx80°），左眼C0.01（n.c.），眼圧は右眼C16CmmHg，左眼C18mmHg．前眼部は右眼に異常なく，左眼は高度の結膜充血，大きな不整形の角膜潰瘍と，さらに広範なCretrocornealplaquesを認め，前房蓄膿を伴っていた（図1a）．中間透光体は両眼眼内レンズ挿入眼で両眼眼底に異常を認めなかった．経過：角膜塗抹にて，比較的大きなグラム陰性短桿菌を認めた（図1b）が，通常培養では表皮ブドウ球菌の検出を認めた．さらにC35℃C48時間の炭酸ガス培養で血液寒天培地，チョコレート寒天培地ともに表面がやや隆起した光沢のある半透明なコロニーを形成し（図1c），コロニーを塗抹検鏡したところ，大型のグラム陰性桿菌を認め，モラクセラ属が疑われた．MALDI-TOFMS（BrukerDaltonics社）による同定検査を実施したところCM.nonliquefaciensと同定された．感受性試験では，多くの薬剤に感受性を示したが，クラリスロマイシン（CAM）には耐性であった．レボフロキサシン（LVFX）とセフメノキシム（CMX）の頻回点眼とセフジニル内服により緩徐に所見は改善し，上皮欠損消失にはC25日間を要した．絶命のため最終所見は治療開始C25日目で，瘢痕性混濁を残し，最終矯正視力はC0.01（n.c.）であった．〔症例2〕75歳，女性．主訴：右眼眼痛，眼脂，充血．現病歴：右眼絶対緑内障，左眼末期緑内障でC4剤点眼加療中，2日前からの主訴を自覚し来院した．既往歴：直腸癌．発症時所見：視力は右眼光覚（C.），左眼C0.06（n.c.），眼圧は右眼C46CmmHg，左眼C16CmmHg．前眼部は，右眼に毛様充血，辺縁不整の角膜輪状混濁を認めた．角膜上皮と実質の膿瘍は比較的軽度であったが，広い範囲のCretrocornealplaquesと前房蓄膿を認めた（図2）．左眼に異常はなかった．中間透光体は両眼眼内レンズ挿入眼で，眼底は両眼とも高度の網脈絡膜萎縮，視神経乳頭蒼白萎縮を認めた．経過：角膜擦過物の塗抹検鏡から大きなグラム陰性桿菌を認め，症例C1と同様の培養でモラクセラ属が疑われた．菌種の同定を目的として実施したCIDテスト・HN-20ラピッド「ニッスイ」（日水製薬）で，M.nonliquefaciensまたはCM.lacunateがC87％と推定され，多くの薬剤に感受性を示した．CMX，モキシフロキサシン（MFLX）の頻回点眼とミノサイクリン内服により緩徐に軽快し，上皮障害の消失にはC31日，浸潤消失にはC83日を要した．最終所見は治療C31日目，軽度実質浮腫を残すのみであった．〔症例3〕81歳，女性．主訴：右眼異物感，視力低下，充血．現病歴：5日前からの主訴を自覚し来院した．既往歴：左眼弱視，右眼に翼状片手術と白内障手術歴．発症時所見：視力は右眼0.03（0.04C×sph.2.50D（cyl.2.50CDAx180°），左眼光覚（＋），眼圧は右眼C18CmmHg，左眼18CmmHgであった．前眼部は，右眼に高度の充血，角膜に小円形の潰瘍を認め，上皮・実質の病変の範囲に比して，強いCDescemet膜皺襞や角膜後面の膜様沈着物を認めた（図3）．左眼に異常はなかった．中間透光体は右眼眼内レンズ挿入眼，左眼成熟白内障で，両眼眼底には異常を認めなかった．経過：角膜擦過物の塗抹検鏡で多数の大きなグラム陰性桿菌を認めた．培養では同定不能であったため，MALDI-TOFMSを用い，M.nonliquefaciensが同定された．LVFX頻回点眼，トブラマイシン（TOB）点眼，アトロピン点眼，オフロキサシン眼軟膏により順調に改善し，上皮障害の消失にはC8日，浸潤消失にはC51日を要した．最終所見は治療C51日目で，わずかに瘢痕性混濁を残し，最終視力は，0.09（0.4C×sph.3.0D（cyl.1.0DAx90°）であった．〔症例4〕81歳，女性．主訴：右眼霧視，眼痛．現病歴：右眼実質ヘルペスの再発を繰り返し通院中，主訴を自覚し受診した．既往歴：糖尿病，関節リウマチ，気管支喘息．両原発閉塞隅角症でレーザー虹彩切開術歴，両白内障手術歴．発症時所見：視力は右眼手動弁，左眼C0.5（0.8C×sph.1.25CD（cyl.1.5DAx100°），眼圧は右眼40mmHg，左眼16mmHg．前眼部は，右眼に毛様充血，角膜全面に広範な不整形膿瘍を認めた．角膜実質浅層C1/3の膿瘍は比較的軽度であったが，むしろ深層の膿瘍は強く，高度のCretrocornealabc図1症例1a：発症時左眼前眼部所見．高度の結膜充血，大きな不整形の角膜潰瘍と，さらに広範なCretrocornealplaques（C.）を認め，前房蓄膿（.）を伴っていた．Cb：角膜擦過の塗抹．比較的大きなグラム陰性短桿菌（.）を認めた．Cc：細菌培養．35℃，48時間の炭酸ガス培養で血液寒天培地に，表面がやや隆起した光沢のある半透明なコロニーの形成を認めた．図2症例2の発症時右眼前眼部所見毛様充血，辺縁不整の角膜輪状混濁を認めた．角膜上皮と実質の膿瘍は比較的軽度であったが，広い範囲のCretrocornealplaques（.）と前房蓄膿を認めた．図3症例3の発症時右眼前眼部所見高度の充血，角膜に小円形の潰瘍を認め，上皮・実質の病変の範囲に比して，強いCDescemet膜皺襞や角膜後面の膜様沈着物を認めた．abc図4症例4a：発症時右眼前眼部所見．毛様充血，角膜全面に広範な不整形膿瘍を認めた．角膜実質浅層C1/3の膿瘍は比較的軽度であったが，むしろ深層の膿瘍は深く，高度のCretrocornealplaques，前房蓄膿を認めた．Cb：角膜擦過の塗抹．大量のグラム陰性桿菌（→）を認めた．plaques，前房蓄膿を認めた（図4a）．左眼に異常はなかった．中間透光体は眼内レンズ挿入眼で，右眼眼底は透見不能であった．経過：角膜擦過物の塗抹検鏡で，大量のグラム陰性桿菌を認めた（図4b）．培養では，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantCcoagulaseCnegativestaphylococci：MRCNS）とモラクセラ属を認めた．IDテストCHN-20ラピッドによる同定検査にて，M.catalarrisは否定的であったが，M.nonliquefaciensまたはCM.lacunateの可能性が高いという結果を得た．セフタジジム点滴，TOBおよびCMFLX頻回点眼を投与するも，第C6病日に角膜穿孔を生じ，第C15病日に羊膜移植を行った．その後感染は収束した．最終所見は治療C96日目で瘢痕性混濁を残し，最終視力は手動弁であった．CII考按モラクセラ属には，上気道から最多で検出されるグラム陰性球菌のCM.catarrhalis，グラム陰性の大きな双桿菌として，眼瞼炎や結膜炎の原因として知られるCM.lacunata，その他M.nonliquefaciens，M.osloensis，M.atlantae，M.lincolniiなどがある．口腔，上気道粘膜に定着しているため感染性，病原性は比較的弱い菌種であるが，局所における防御と細菌とのバランスが崩れることで急激に増殖あるいは細胞内に浸潤し，さまざまな感染症を生じるとされる．そのため過去の報告において，リスク因子として，糖尿病，アルコール中毒，栄養失調などの全身因子，コンタクトレンズや外傷，ドライアイ，角膜ヘルペスなど角膜上皮障害，角膜移植など眼手術の既往などの局所因子があげられている4.6）．筆者らの症例でも，糖尿病の既往がC2例，眼手術の既往がC3例あり，いずれの症例も全身因子，局所因子の背景があった．本菌は発育が不安定な細菌であり分離培養がむずかしいため，診断には塗抹検査での検出が重要である．また，塗抹検鏡で陽性でも培養では陰性となりうるため，注意が必要である．塗抹所見の特徴は，非常に大きく角ばった桿菌であり，双桿菌様にみえる場合もある．今回症例C1では表皮ブドウ球菌，症例C4ではメチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusCepidermidis：MRSE）が同時に培養にて検出されたが，塗抹結果で大型のグラム陰性短稈菌が多数確認されたことから起因菌はモラクセラ属と判断した．症例C2とC4においては塗抹，培養ともにモラクセラ属を疑うものであり，症例C3においては培養結果が陰性であったが，塗抹鏡検で特徴的なグラム陰性桿菌を認めたためモラクセラ属を疑った．本菌の可能性を疑う場合，炭酸ガス培養をしなければ検出は困難であるため，血液寒天培地，チョコレート寒天培地を炭酸ガス培養し，48時間まで観察することが推奨されている．透明に近い集落が発育した場合，本菌の可能性が高く，従来法では同定が困難であることからCIDテスト・HN-20ラピッドキット，分子遺伝学的同定試験である16SrRNA遺伝子配列解析，質量分析装置であるCMALDI-TOFMSなどの同定検査を行うことが望ましいといわれている．今回，塗抹鏡検でモラクセラを疑い，確定診断を行うべく炭酸ガス培養や質量分析，IDテスト・HN-20ラピッド検査を行い，症例1，3はCM.nonliquefaciens，症例2，4ではM.lacunataまたはCM.nonliquefaciensであるという結果を得た．これらは，通常の培養同定検査だけでは不明菌あるいは培養陰性とされていたと思われる．モラクセラ属による角膜潰瘍の報告はC1980年代より散見される4）が，海外の報告においては外科的治療を要するような視力予後不良例が散見された．わが国においてはC2015年の大野らによるCM.nonliquefaciensによる角膜潰瘍の報告7）や，同年の井上らによるわが国における多施設スタディの報告がある5,6）．同スタディにおいてC30症例のモラクセラ角膜炎が報告され，このなかにおける臨床像の特徴は以下のごとくであった．①患者背景としては糖尿病が多く，局所的な要因としてコンタクトレンズ装用や外傷が多いが，誘因がない症例も約C30％みられる．②臨床像はC3病型に分類され，輪状膿瘍型がC30％，不整面状浸潤型がC43.4％，小円形型が26.7％であった．前C2病型は高齢者に多く視力障害も強いが，小円形型ではコンタクトレンズ装用などの若年者にみられることが多い．③上皮欠損が治癒するまで平均C23.4日，完全に細胞浸潤が消失するまでには平均C41.9日であり，抗菌薬治療の反応は他の細菌性角膜炎より緩徐で長期間を要する．④抗菌薬治療にはよく反応するため視力予後は比較的よい，というC4点であった．なお，同報告にて質量分析と分子遺伝学的に同定された菌株はCM.lacnata2株，M.nonliquefaciens7株であったが，株間の臨床像の違いは指摘されていない．今回の症例1，4は不整面状浸潤型，症例C2は輪状膿瘍型，症例C3は小円形型に近いが，いずれも，上皮欠損の範囲や浸潤の程度など上皮・実質の病巣の所見に比して強いCretro-cornealplaquesや前房蓄膿などの内皮側・前房所見を認めたことが特記すべきことと思われた．同様の指摘をCTobi-matsuら8）も報告している．モラクセラ属による角膜潰瘍は病原性が弱いため潰瘍部は細胞浸潤が軽微で周辺角膜は比較的清明であることが多いが，これに反して強い炎症を惹起することがあり，その臨床像はさまざまであるとされていた．細菌性角膜潰瘍は，一般的に初期病変として浸潤があり，進行とともに膿瘍や潰瘍が周囲へ水平に進展するといわれている．一方，真菌性角膜潰瘍の特徴は，灰白色羽毛様病巣であるが，角膜実質から内皮側に垂直に菌糸が進展しやすいため，早期からCendothelialplaqueや前房蓄膿など前房炎症を伴うことが知られている．通常角膜内皮面に炎症産物の沈着を認めた場合，endothelialplaqueと考え真菌感染が疑われることが多いが，細菌感染（緑膿菌，モラクセラ，肺炎球菌）やウイルス（ヘルペス）感染においても，炎症が高度の場合，類似の所見を認めることがある．Takezawaらは，これを真菌感染症と区別してCretrocornealplaquesとよぶことを提唱している9）．同報告では前眼部COCTを用い，真菌によるCendothelialplaqueは内皮面とCplaqueの間に鮮明な境界はなく，内皮面は不整であるが，細菌によるCretrocornealplaquesは，内皮面とCplaqueの間に鮮明な境界があり，内皮面が平滑であることを指摘し，endothelialplaqueは，真菌が実質から内皮に侵入しており病原体を含むプラークであることが多く，retrocornealplaquesは毒素に対する好中球やC.brinなどの炎症細胞である可能性が高いと考察している．本症例のように軽微な浸潤と上皮欠損に比べて強い内皮側の反応を伴う場合，真菌感染との鑑別が必要となる．とくにモラクセラは細菌感染に関しては進行が緩徐で，培養では検出困難であり，抗菌薬への反応も緩徐であることから，さらに鑑別がむずかしい．感染症診断における塗抹鏡検の重要性が改めて示唆されるとともに，今回は施行していないが，前眼部OCTも診断補助として有用であると推察される．強いCretrocornealplaquesを生じた理由については，糖尿病や全身局所状態により血管透過性が亢進していること，とくにCM.lacunata，M.nonliquefaciensはC.blinolysin，hyalu-nonidase，lecithinaseなどの毒素様物質を多く産生すること10）が関与していると思われる．呼吸器感染症において，モラクセラは病巣での白血球遊走を促し強い炎症を惹起し，粘膜における滲出性炎症と粘液の分泌亢進を伴うが，比較的粘膜組織の破壊は伴わないとされている11）．角膜潰瘍においても，その弱い病原性により角膜上皮に対する重篤な組織破壊を伴わずに，強い前房内炎症とともにCretrocornealplaquesを生じるのかもしれない．モラクセラ属による肺炎のC30％以上は，肺炎球菌やインフルエンザ菌が同時に分離される混合感染であるとされている．眼科領域においても複合感染性結膜炎の報告があり，肺炎球菌との合併が多く，その他連鎖球菌属，表皮ブドウ球菌，インフルエンザ菌，黄色ブドウ球菌，コリネバクテリウムなどが同時に検出されている12）．モラクセラ属による角膜炎が多様な臨床像を示す理由として，菌種による毒素性物質の産生や複合感染の関与で臨床像が装飾されることも考えられる．治療に関しては，M.catarrhalis，M.lacunata，M.nonliq-uefaciensのC90.100％がCb-ラクタマーゼを産生する13）ことから，ペニシリン系や第一世代セフェム系以外の広範な薬剤感受性が良好とされ，本酵素に安定な第C2または第C3世代セフェム系，ニューキノロン系などの抗菌薬をはじめ，今日の日本国内で多用される薬剤がほぼ有効である．しかし，M.nonliquefaciensのC68.1％にマクロライド系高度耐性を示す株が存在し14），今回も症例C1ではCCAMに対して耐性を認めたため，今後耐性化に注意が必要と思われる．抗菌薬治療が有効であったものの，上皮欠損の消失には長時間がかかった点は過去の報告と同様であった．症例C1，2，3は，2剤以上の抗菌薬使用で予後良好であったが，症例C4においては抗菌治療で緩徐に軽快傾向があったが徐々に角膜菲薄化し，第C6病日に角膜穿孔を認め羊膜移植を要した．小児中耳炎において，M.catarrhalisは小児の中耳に定着しバイオフィルムを産生することによりの再発や遷延化に関与する可能性が近年注目されている15）．角膜潰瘍においても，同様にバイオフィルムが産生されて治療への反応が遅くなる可能性や，菌の産生する毒素やプロテアーゼなどで治癒に長時間がかかることが，治療への反応の緩徐さを招いている可能性があると思われる．今回，モラクセラ属と同定された角膜炎のC4症例について，その臨床的特徴を中心に報告した．今後さらなる詳細な病態の解明のために，菌種の同定を含めた症例の蓄積が必要である．文献1）三井幸彦，北野周作，内田幸男ほか：細菌性外眼部感染症に対する汎用抗生物質等点眼薬の評価基準，1985.日眼会誌C90：511-515,C19862）感染症角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,C20063）井上幸次，大橋裕一，秦野寛ほか：前眼部・外眼部感染症における起因菌判定―日本眼感染症学会による眼感染症起炎菌・薬剤感受性他施設調査（第一報）．日眼会誌C115：C801-813,C20114）DasS,ConstantinouM,DaniellMetal：MoraxellakeratiC-tis：predisposingCfactorsCandCclinicalCreviewCofC95Ccases.CBrJOphthalmolC90：1236-1238,C20065）InoueH,SuzukiT,InoueTetal：ClinicalcharacteristicsandCbacteriologicalCpro.leCofCMoraxellaCkeratitis.CCorneaC34：1105-1109,C20156）鈴木崇：モラクセラ角膜炎ダイジェスト．あたらしい眼科33：1547-1550,C20167）大野達也，田中洋輔，安西桃子ほか：Moraxellanonliquefa-ciensによる角膜潰瘍のC1症例．日臨微生物誌C25：46-52,C20158）TobimatsuCY,CInadaCN,CShojiCJCetal：ClinicalCcharacteris-ticsCofC17CpatientsCwithCMoraxellaCkeratitis.CSeminCOph-thalmolC33：726-732,C20189）TakezawaY,SuzukiT,ShiraishiA：Observationofreto-cornealCplaquesCinCpatientsCwithCinfectiousCkeratitisCusingCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.CCorneaC36：1237-1242,C201710）井上勇，新井武利，吉沢一太ほか：Moraxellaに関する研究第C4報Moraxellaの毒素様物質について．感染症誌C51：603-607,C197711）長南正佳，中村文子：モラクセラ・カタラーリス．臨床検査58：1366-1368,C201412）坂本雅子，東堤稔，深井孝之助：眼感染症由来検体より分離したCMoraxella（Branhamella）catararrhlisの細菌学的検討．あたらしい眼科7：89-93,C199013）川上健司：Cbラクタマーゼ産生モラキセラ・カタラーリス感染症．医学のあゆみ208：29-32,C200414）NonakaCS,CMatsuzakiCK,CKazamaCTCetal：AntimicrobialCsusceptibilityCandCmechanismsCofChighClevelCmacrolideCresistanceinclinicalisolatesofMoraxellanonliquefaciens.JMedMicrobiolC63：242-247,C201415）秦亮，渡辺博：モラクセラ感染症．別冊日本臨床感染症症候群，第C2版，上，病原体別感染症変，p94-98,日本臨牀社，2013＊＊＊

コンタクトレンズの新型ブリスターパックの有効性

admin — Thu, 29 Nov 2018 15:20:35 +0000

《原著》あたらしい眼科35（11）：1540.1544，2018cコンタクトレンズの新型ブリスターパックの有効性平田文郷＊1熊沢あづさ＊2＊1平田眼科＊2株式会社メニコンCE.cacyofNovelBlisterPackageforContactLensFumisatoHirata1）andAzusaKumazawa2）1）HirataEyeClinic,2）MeniconCo.LtdC目的：1DAYメニコンプレミオに採用された新型ブリスターパック（BP）が従来型CBPと比較し，コンタクトレンズ（CL）の表裏判別，指とCCLの接触時間にどのような影響を与えるかを評価した．方法：CL未経験者C55人に対しBPからソフトコンタクトレンズ（SCL）を取り出した際のCSCL表裏判別容易性を，新型CBPと従来型CBPを用いてリッカート尺度の質問票調査をした．また，CL既装用者C30人に対し，BP開封後CSCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間の評価を新型CBPと従来型CBPを用いて行った．結果：質問票調査のリッカート尺度の中央値は新型CBPではC1，従来型CBPではC2であり統計学的に有意差を認め（p＜0.01），新型CBPはCSCLの表裏がわかりやすいことが示された．SCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間の中央値は新型CBPではC9.53秒，従来型CBPではC10.03秒で統計学的な有意差を認めた（p＜0.05）．結論：新型CBPは従来型CBPと比較し，SCLの表裏がわかりやすく，指とCSCLの接触時間を減らすことができる．CObjectives：ToCcompareCaCnovelCblisterpack（BP）forC1DAYCMeniconCPremioCcontactlenses（CLs）withCtheCconventionalCBPCregardingCcorrect-sideCidenti.cationCeaseCandC.ngerCcontactCtime.CMethods：Correct-sideCidenti.cationeaseofthenovelandconventionalBPsoftCLs（SCLs）wasinvestigatedin55non-CLwearersusingaLikertscale-typequestionnaire.Additionally,thetimerequiredtoplaceanSCLfromthenovelorconventionalBPonaC.ngertiponthecorrectsidewasevaluatedin30CLwearers.Results：Themedianscoreof1forthenov-elBPwassigni.cantlylowerthanthatof2fortheconventionalBP（p＜0.01）.Therewasastatisticallysigni.cantdi.erenceinthemediantimerequiredtocorrectlyplaceaSCLona.ngertip：9.53and10.03secondsforthenov-elCandCconventionalBP,Crespectively（p＜0.05）.Conclusion：TheCnovelCBPCenablesCsuperiorCcorrect-sideCSCLCidenti.cationandlessC.ngercontacttimethantheconventionalBP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（11）：1540.1544,2018〕Keywords：ブリスターパック，ソフトコンタクトレンズ，角膜感染症，コンタクトレンズ関連角膜浸潤事象，コンタクトレンズ関連愁訴．blisterpackage,softcontactlens,microbialkeratitis,contactlens-associatedcornealin.l-trativeevents,contactlensdiscomfort.Cはじめにわが国におけるC2007年C4月からC2年かけて行われた重症コンタクトレンズ（contactlens：CL）関連角膜感染症全国調査で，CL装用が原因と考えられる角膜感染症で入院を要した症例はC1日使い捨てソフトCCL（softCcontactlens：SCL）がC7.4％，頻回交換型CSCLがC56％，定期交換型CSCLがC16％であった1）．この調査のうちC2007年C4月からC1年間に受診した症例を解析した報告によると，ハードCCLやC1日使い捨てCSCLは他のCCLに比較して有意にCCL関連角膜感染症は少なかった2）．SCLのなかではC1日使い捨てCSCLは細菌感染のリスクが低いと考えられている．一方で，1日使い捨てCSCLは微生物による角膜炎のリスクは再使用するCSCLと比較し低下しないが，視力喪失の危険性は低い3）との海外の報告もある．つまりC1日使い捨てCSCLは，入院や視力喪失などの重篤な角膜感染症は少ないと思われるが，角膜感染症はしばしば発生すると考えられる．1日使い捨てCSCLに関連する角膜感染症には装用期間を守らずC1日使い捨てSCLを再使用している例も含まれるが，装用期間を守って〔別刷請求先〕平田文郷：〒486-0845愛知県春日井市瑞穂通C6-22-3平田眼科Reprintrequests：FumisatoHirata,M.D.,HirataEyeClinic,6-22-3Mizuhodori,Kasugai,Aichi486-0845,JAPANC1540（92）abc図1新型BPと従来型BP代表例の写真a：新型CBPはCSCL外面が上になるように封入されておりCCL外面を指でつまんでとる構造．Cb：新型CBPは底面に凸部があり，かつ底面が傾斜している．傾斜の上方（図の右側）でのCBP内の空間上下幅は狭くなっている．Cc：従来型CBPの代表例，メニコンC1DAYのCBPの側面写真．いる人にも生じている．重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査で，1日使い捨てCSCLにおいて装用期間を守っていたのはC46.2％であった1）．CLへの指からの微生物の付着を減らすためにはできるだけCCLに触らずに，かつ短時間で装用するのが望ましいと思われる．CL表面に付着した微生物は瞬目や涙液によりCCLから.離し，涙液交換により排出されるが，CL外面と比べCL内面は瞬目の影響も小さく，涙液交換もCCL外面と比べ長時間必要とする．そのためCCL内面の微生物は除去されにくいと考えられ，できるだけCCL内面に触れないことが大切である．その目的を達するためにメニコンはフラットパックというブリスターパック（blisterpackage：BP）を開発した．このCBPは，厚さが約C1Cmmで両面がアルミシートで包まれた超薄型で，SCL外面が上になるように設計されているため必要以上に内面を触ることがなく，メニコンC1DAYフラットパック（Magic＊）というレンズに採用された．フラットパックから蛍光ビーズを付着させた手でCSCLを取り出すと，蛍光ビーズの付着が通常のCBPのCSCLと比べて有意に少なかった．また，菌付着評価試験では黄色ブドウ球菌を一定数付着させた手指でCSCLを取り出した際に，フラットパックのCSCLではCSCL外面への付着菌は少なく，内面への付着菌を認めなかった4）．しかし，フラットパックに入っている流通保存液（shippingsolution：SS）はごく少量である．近年CLを眼に入れた際の初期快適性を改善する目的で，いろいろな種類のCCLで製造業者がCSSにさまざまな成分を加える場合がある5,6）．フラットパックはCSSが少ないため，そのような改良は困難であった．今回新しくメニコンから十分な量のCSSを含み，かつCCL内面を必要以上に触ることがない，底面に凸部と傾斜のある新型CBP（図1a,b）が開発され，1日使い捨てシリコーンハイドロゲルCSCLであるC1DAYメニコンプレミオに採用された．今回筆者らはこの新型CBPに入ったCSCLと，底面に凸部のない従来型CBP（図1c）に入ったCSCLそれぞれにおいて，BPからCSCLを取り出した際のCSCL表裏の判別容易性質問票調査，BP開封からCSCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間評価を行った．＊「Magic」は特徴的な包装を表現するものであり，CLの視覚的機能・効果ではありません．CI対象および方法1.BPからSCLを取り出した際のSCL表裏の判別容易性質問票調査a.対象平成29年9月1日.29年12月27日に，平田眼科または小牧平田眼科に受診し，過去にCCLを使用したことがなく従来型CBPが採用されているカラーCCLを除くC1日使い捨てSCLと，新型CBPのC1DAYメニコンプレミオのC2種類のSCL装用を希望し，アンケート調査を承諾されたC55人を対象とした．年齢の中央値，四分位範囲および範囲はC16歳（14.20歳）［12.47歳］である．全対象に文書による説明を行い，本人の自由意思による同意を得た．Cb.方法BPからCSCLを取り出して指に乗せる方法を教示し，さらにCSCLの表裏の判別方法を説明した．2種類のCBPのうち被検者は任意のパッケージから開封し指に乗せ，SCLの表裏を確認後そのCSCLは廃棄した．BP開封からCSCLを指に乗表1質問票調査の従来型BPの内訳従来型BP従来型CBPの内訳例数デイリーズトータルワンRC5C60バイオトゥルーRワンデーC5C■1■2■3■45（人数）マイデイRC5ワンデーアキュビューRトゥルーアイRC3図2BPから取り出したSCLの表裏の判別容易性のリッカート尺度大変わかりやすかった＝1，ややわかりやすかった＝2，どちらと＊もいえない＝3，ややわかりにくかった＝4，大変わかりにくかっC25た＝5．メニコンC1DAYC17ワンデーアキュビューRオアシスRC10ワンデーアキュビューRモイストRC10新型BP時間（秒）せるまでの練習用の仮の度数として，SCLの度数はすべて.3.0Dとした．無記名自記式の質問票にて，「今開封したコ201510ンタクトレンズ容器はコンタクトレンズ装用の際，コンタクトレンズの表裏がわかりやすかったでしょうか？」と質問した．質問票にはC5段階のリッカート尺度（大変わかりやすかった＝1，ややわかりやすかった＝2，どちらともいえない＝3，ややわかりにくかった＝4，大変わかりにくかった＝5）を用いた．C2.BP開封後SCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間およびSCL反転回数評価a.対象CL既装用者でC60歳未満の成人ボランティアC30人を対象とした．年齢の中央値，四分位範囲および範囲はC34歳（25.41.75歳）［20.53歳］である．全対象に文書による説明を行い，本人の自由意思による同意を得た．Cb.方法メニコンのメニコンC1DAY，およびC1DAYメニコンプレミオの計C2種類のC1日使い捨てCSCLを使用した．Magicと異なり，メニコンC1DAYには従来型CBPが採用されている．1DAYメニコンプレミオには新型CBPが採用されている．SCLの度数はすべてC.3.0Dとした．2種類のSCLのBPともC1個のみに分離した状態で机に置き，被検者にどちらのSCLのCBPを先に開封するか任意で決めてもらいそのCBPを手に触れて待機をさせた．「スタート」の合図で，普段装用しているようにCBPを開封してもらい，SCLを装着できるように正しい向きにCSCLを指に乗せることができたと思った時点で，「ストップ」といってもらい，「スタート」から「ストップ」までの秒数をストップウォッチ（CITIZENLC058-A02）で計測した．「ストップ」の時点でCSCLの表裏が誤っている場合は，正しい向きにCSCLを指に乗せることができるまでストップウォッチでの時間の計測を継続した．また，BP開封後，正しい向きでCSCLを指に乗せるまでに，SCLの表裏を反転して再度指に乗せ換えた回数も調査した．なお50従来型BP新型BP図3BP開封後SCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間新型CBPは従来型CBPと比較し指とCSCLの接触時間が有意に短い（p＝0.016）．＊：p＜0.05.新型CBPでは表裏が誤って入っていることはないとの説明は行っていない．C3.統計統計学的解析にはCWilcoxon符号付順位和検定を行い，有意水準は5％とした．CII結果1.BPからSCLを取り出した際のSCL表裏の判別容易性質問票調査質問票調査のリッカート尺度の中央値，四分位範囲および範囲は，1日使い捨てCSCLが入っている従来型CBPではC2（2.3.5）［1.5］，1DAYメニコンプレミオの新型CBPではC1（1.2）［1.5］であった（図2）．従来型CBPと新型CBPの比較で統計学的に有意差を認めた（p＜0.01）．従来型CBPの内訳は表1のとおりであった．C2.BP開封後SCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間およびSCL反転回数評価BP開封後CSCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間の中央値，四分位範囲および範囲は，従来型CBPのメニコン1DAYではC10.03秒（8.92.12.95秒）［5.64.19.93秒］，新型BPのC1DAYメニコンプレミオではC9.53秒（8.04.10.69秒）［5.83.21.28秒］であり，両者の比較で有意差を認めた（94）（p＝0.016）（図3）．SCL反転回数はメニコンC1DAYでは，30例のうちC4例でCBP開封後最初に指にCSCLを乗せた際にSCLの内面が指に接触する向きになっていたため，SCLの反転操作を必要とした．1DAYメニコンプレミオではCBP開封後最初に指にCSCLを乗せた際にC30例ともレンズの外面が指に接触する向きになっており，今回の検討では反転操作を必要としなかった．CIII考察1日使い捨てCSCL装用者における微生物による角膜炎の危険因子の検討で，毎日の装用，夜通しの装用，装用前の低頻度の手洗い，喫煙が危険因子と報告されている7）．このうち毎日の装用や夜通しの装用によるリスクは使用頻度に依存し，夜通しの装用を避ける説明が必要である．喫煙に関しては，CLを装用する危険性を減らすために禁煙を勧めるのは困難である．手洗いに関しては装用者の理解も得られやすく，十分な説明が大切である．装用前には必ず毎回手洗いを行う必要がある．石鹸と水道水で手洗いはできていても，そのまま手が濡れた状態でCCLを装用している人もいる．CL装用前には手を十分に乾燥させる必要があるが，使い捨てのペーパータオルが使用されている頻度は高くなく，タオルで手をふくことが多いが，そのタオルがどの程度衛生的かは不明である．手指に付着した微生物による角膜感染症を減らすためには，CL使用者への手洗い方法の啓発という方法以外に，手指から微生物が付着しにくいCCLの普及が望まれる．今回筆者らは，CL新規装用者に対して質問票調査を行った．従来型CBPと比べ新型CBPは統計学的に有意にリッカート尺度が低く，新型CBPはCCL新規装用者において感覚的に表裏がわかりやすいことが示された．また，筆者らは，CL既装用者に対して，BP開封からCSCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間評価を行った．この検討で従来型CBPと比べ，新型CBPは統計学的に有意に短い時間でCSCLを指に正しい向きに乗せることができることが示された．また，今回の検討では，新型CBPのC30例ではCBP内でのレンズの反転はなく，従来型CBPのC30例ではC4例がCBP内でCCLが反転していた．新型CBPは底面の凸部や傾斜により，BP内でCSCLが反転するのに十分な空間がなく，BP内でのCSCLの製造，輸送，保管中の反転はなかったと推察される．また，従来型BPのC30例のうちC4例はレンズの反転作業を要し，他のC26例と比較しより広い面積でCCLの外面および内面が指に触れていたと思われる．CLと微生物の付着はCCLの素材，微生物の種類，指の微生物付着量，指とCCLの接触時間，指とCLの接触面積などが関与していると考えられる．新型CBPは指とCCLの接触時間を減らすことができ，また接触面積を狭める可能性があり指からCCLへの微生物の付着の軽減が期待できる．シリコーンハイドロゲル素材は十分な酸素を通すことができ，低酸素による角膜障害を減らすことができると思われ今後C1日使い捨てCSCLにおいても，わが国で使用の増加が予想される．しかし，シリコーンハイドロゲル素材は，従来のハイドロゲル素材と比べてCmicrobialkeratitisのリスクを低減させなかった3,8）．CL関連角膜浸潤事象（contactClens-associatedcornealin.ltrativeevents：CIEs）にはCmicrobialkeratitis（MK），contactClens-inducedCperipheralCulcer（CLPU），contactlens-inducedacuteredeye（CLARE）などが含まれる．CLPUやCCLAREは非感染性であるが，微生物に対する免疫反応が関与している．CIEsのリスクは，シリコーンハイドロゲルCSCLは，ハイドロゲルCSCLと比較し約C2倍との報告もある9,10）．これらの報告はシリコーンハイドロゲルCSCLのなかでも比較的早い段階で開発されたものの報告である．今回の新型CBPに組み合わされたC1DAYメニコンプレミオのように含水率が高くヤング（Young）率が低くて柔らかい新しい世代のシリコーンハイドロゲルCSCLにも当てはまるかは不明であるが，シリコーンハイドロゲルSCLを入れるCBPには，今回報告したような新型CBPや，既報のフラットパックのようなCSCLへの微生物の付着の軽減が期待できるCBPが望ましいと思われる．CLを中断する大きな理由としてCCL関連愁訴（contactClensdiscomfort：CLD）がある11）．外部浸潤剤をケア用品やSSに加えることは役立つように思われるが，その利点はC1日のCCLの使用時間のうちのおもにCCL装用後早期の快適性を増すことであると報告されている12）．櫻井らは，SSに2-methacryloyloxyethylCphosphorylcholine（MPC）ポリマーを配合することで，よりよい装用感が持続する可能性があると報告している6）．新型CBPはCSSをフラットパックと比較し多く含むことができ，今後CMPCポリマーなどの外部浸潤剤をCSSに配合したりするなどさまざまなCSSの変更も可能である．メニコンC1DAYフラットパック（Magic）の素材であるポリC2ヒドロキシエチルメタクリレート（HEMA）-グリセロールモノメタクリレート（GMA）にはフラットパックは使用できたが，他のCCL素材ではフラットパックはCSSが少ないため使用が困難な場合があると考えられる．新型CBPはCSSを多く含むことができさまざまなCCL素材に対応可能で汎用性がある．また，今回の報告から新型CBPは感覚的にSCLの表裏がわかりやすく，SCLと指との接触時間を減らすことができると考えられる．新型CBPは感染対策と装用感の対策の両方のバランスをとったCBPといえる．新型CBPはSCLをつまんで取り出す構造のため，爪が極端に長い人には使用が困難な場合がある．新型CBPを使用する場合は実際に練習し，使用可能か確認をすることが望ましい．今回の検討では指とCSCLの接触時間を用いて，SCLへの微生物付着への影響を間接的に検討した．新型CBPを用いたSCLへの微生物付着試験や各種CBPに入ったCSCLの市販後角膜感染症臨床調査など，より直接的な検討を行うことが今後の課題としてあげられる．新型CBPは指からCSCLへの微生物の付着を軽減する可能性がある．1日使い捨てCSCL装用者においても起きる微生物による角膜障害を減少させるために，さまざまな種類のC1日使い捨てCSCLの容器が指からCSCLへの微生物がより付着しにくい構造のCBPに発展していくことが期待される．利益相反：熊沢あづさ（カテゴリーE：株式会社メニコン）文献1）宇野敏彦，福田昌彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C20112）稲葉昌丸，井上幸次，植田喜一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症調査からみた危険因子の解析．日コレ誌C52：25-30,C20103）DartJK,RadfordCF,MinassianDetal：RiskfactorsformicrobialCkeratitisCwithCcontemporaryCcontactlenses：aCcase-controlstudy.OphthalmologyC115：1647-1654,C20084）NomachiCM,CSakanishiCK,CIchijimaCHCetal：EvaluationCofCdiminishedmicrobialcontaminationinhandlingofanoveldailyCdisposableC.atCpackCcontactClens.CEyeCContactCLensC39：234-238,C20135）MenziesCKL,CRogersCR,CJonesL：InCvitroCcontactCangleCanalysisCandCphysicalCpropertiesCofCblisterCpackCsolutionsCofCdailyCdisposableCcontactClenses.CEyeCContactCLensC36：C10-18,C20106）櫻井俊輔，島村佳久，宮本幸治ほか：パッケージングソリューションにおけるCMPCポリマーの有用性．日コレ誌C58：C31-38,C20167）StapletonF,NaduvilathT,KeayLetal：RiskfactorsandcausativeCorganismsCinCmicrobialCkeratitisCinCdailyCdispos-ablecontactlenswear.PLoSOneC12：e0181343,20178）StapletonCF,CKeayCL,CEdwardsCKCetal：TheCincidenceCofCcontactClens-relatedCmicrobialCkeratitisCinCAustralia.COph-thalmologyC115：1655-1662,C20089）ChalmersRL,WagnerH,MitchellGLetal：Ageandotherriskfactorsforcornealin.ltrativeandin.ammatoryeventsinyoungsoftcontactlenswearersfromtheContactLensAssessmentCinYouth（CLAY）study.CInvestCOphthalmolCVisSciC52：6690-6696,C201110）ChalmersRL,KeayL,McNallyJetal：Multicentercase-controlstudyoftheroleoflensmaterialsandcareprod-uctsonthedevelopmentofcornealin.ltrates.OptomVisSci89：316-325,C201211）NicholsJJ,WillcoxMD,BronAJetal：TheTFOSInter-nationalCWorkshopConCContactCLensDiscomfort：execu-tiveCsummary.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：TFOS7-TFOS13,201312）PapasEB,CiolinoJB,JacobsDetal：TheTFOSInterna-tionalCWorkshopConCContactCLensDiscomfort：reportCofCtheCmanagementCandCtherapyCsubcommittee.CInvestCOph-thalmolVisSciC54：TFOS183-TFOS203,C2013＊＊＊

鳥取大学における若年者の角膜感染症の現状

admin — Tue, 30 Jun 2009 09:52:41 +0000

———————————————————————-Page1（91）8150910-1810/09/\100/頁/JCLS45回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科26（6）：815819，2009cはじめに近年，角膜感染症の若年化が問題となっており，2003年に行われた感染性角膜炎の全国サーベイランス1）においても，年齢分布は二峰性を示し，60歳代以外に20歳代にもピークを生じていた．さらに，若年層ではコンタクトレンズ（CL）使用中の感染が9割以上を占め，わが国の感染性角膜炎の発症の低年齢化の大きな原因として，CLの使用がある1,2）．この10数年間に，使い捨てソフトCL（DSCL）や頻回交換ソフトCL（FRSCL）の登場により，装用者は急激に増加し，CLの使用状況は大きく変わっている．約1,500万人を超えるといわれるCL装用者がいるなか，近年，CL使用の低年齢化が起こり，10歳代，20歳代の若者の使用が増〔別刷請求先〕池田欣史：〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：YoshifumiIkeda,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishi-cho,Yonago,Tottori683-8504,JAPAN鳥取大学における若年者の角膜感染症の現状池田欣史稲田耕大前田郁世大谷史江清水好恵唐下千寿石倉涼子宮大井上幸次鳥取大学医学部視覚病態学CurrentStatusofInfectiousKeratitisinStudentsatTottoriUniversityYoshifumiIkeda,KohdaiInata,IkuyoMaeda,FumieOtani,YoshieShimizu,ChizuToge,RyokoIshikura,DaiMiyazakiandYoshitsuguInoueDivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity近年，角膜感染症の若年化が問題となっており，重症例が増加している．今回，当院での若年者の角膜感染症の現状を報告する．2004年1月2008年2月に入院加療した角膜感染症患者のうち，発症年齢が30歳未満であった13例14眼を対象に，コンタクトレンズ（CL）使用状況・治療前後の視力・起炎菌について検討した．発症年齢1428歳．男性5例5眼，女性8例9眼．11例で頻回交換ソフトCL，1例でハードCLを使用していた．初診時視力が0.5以下は9例10眼，0.1以下は6例7眼であった．治療後の最高視力は比較的良好であったが，0.04にとどまった例が1例，治療的角膜移植施行例が1例あった．推定起炎菌はアカントアメーバ4眼，細菌10眼であり，分離培養で確認されたものは緑膿菌2眼，黄色ブドウ球菌2眼，セラチア1眼，コリネバクテリウム1眼であった．若年者角膜感染症でも特に重症例が増加しており，早期の的確な診断・治療の重要性とともにCL装用における感染予防策の必要性が示唆された．WereportthecurrentstatusofinfectiouskeratitisinstudentsatTottoriUniversity.Wereviewedtherecordsof14eyesof13patientsbelow30yearsofageamongthosetreatedforinfectiouskeratitisatTottoriUniversityHospitalfromJanuary2004toFebruary2008.Patientswereevaluatedastomethodofcontactlensuse,visualacuitybeforeandaftertreatmentandmicrobiologicaletiology.Theagedistributionrangedfrom14to28years.Ofthe13patients,11usedfrequent-replacementsoftcontactlensesand1usedhardcontactlenses.Atinitialvisit,thevisualacuityof10eyes（9patients）waslessthan20/40,andthatof7eyes（6patients）waslessthan20/200.Bettervisualacuitywasnotedaftertreatmentinallbut2cases,1ofwhichhadpoorvisualacuity,theotherhav-ingreceivedpenetratingkeratoplasty.ThepresumedcausativeagentswereAcanthamoebaspeciesin4eyesandbacteriain10eyes.SomeofthesewereprovenbyculturingtobePseudomonasaeruginosa（2eyes）,Staphylococ-cusaureus（2eyes）,Serratiamarcescens（1eye）andCorynebacterium（1eye）.Reportsofyoungercasesofcontactlens-relatedsevereinfectiouskeratitishavebeenontheincrease.Theimportanceofearlyproperdiagnosisandtreatmentisindicated,asistheneedforstrategyinpreventingcontactlens-relatedinfectiouskeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：815819,2009〕Keywords：角膜感染症，若年者，アカントアメーバ，緑膿菌，コンタクトレンズ．infectiouskeratitis,younggeneration,Acanthamoeba,Pseudomonasaeruginosa,contactlens.———————————————————————-Page2816あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（92）加している．今後ますます若年者のCL原因の感染性角膜炎が増加すると予想される．啓発活動も含めた意味で，今回筆者らは，鳥取大学における角膜感染症のうち，特に30歳未満の若年者を対象に，CLの使用状況・起炎菌・初診時視力・治療後視力などについて検討し，予防策について考察したので報告する．I対象および方法対象は，鳥取大学医学部附属病院眼科において2004年1月から2008年2月までの約4年間に，入院加療を要した角膜感染症117症例（ヘルペス感染を含む）のうち，30歳未満の13例14眼（男性5例5眼，女性8例9眼）である．117症例に対する若年者の割合と若年者全例の年齢・性別・発症から当院紹介までの日数・初診時視力・治療後最高視力・起炎菌・前医での治療の有無・ステロイド使用歴の有無・CLの種類や使用状況についての検討を行った．II結果角膜感染症117症例全体の若年者の年代別の割合を図1に示す．2004年は5.9％，2005年は0％，2006年は9.5％と低かったが，2007年には21.4％と上昇し，2008年には1月，2月のみで，42.9％と高かった．なお，30歳未満13例表1全症例（13例14眼）の内訳症例年齢（歳）性別患眼発症から当院初診までの日数起炎菌初診時視力治療後最高視力前医での治療114女右42アカントアメーバ0.81.2あり（ステロイド）217女右4細菌0.81.2なし322男右11細菌0.091.0なし注1415女左3セラチア0.91.2あり528女右14アカントアメーバ0.21.0あり（ステロイド）621男左22アカントアメーバ0.41.5あり719男左2緑膿菌0.51.0あり（ステロイド）816女左3細菌手動弁/30cm0.9あり928男左3細菌1.21.5なし1024女右4黄色ブドウ球菌0.030.9なし24女左4黄色ブドウ球菌0.011.2なし1118女左33アカントアメーバ指数弁/15cm1.2注2あり（ステロイド）1216女左4緑膿菌手動弁/10cm0.04あり1323男左2コリネバクテリウム0.030.6なし注1：知的障害およびアレルギーあり．注2：治療的全層角膜移植術施行後の視力．症例CLの種類CL誤使用の有無1FRSCL（1M）無2FRSCL（2W）有（就寝時装用）3なし4FRSCL（2W）無5FRSCL（2W）無6FRSCL（2W）無7FRSCL（1M）有（使用期限超え，消毒不適切）8FRSCL（1M）有（連続装用，消毒不適切）9FRSCL（2W）有（連続装用，消毒不適切）10HCL有（消毒不適切）HCL有（消毒不適切）11FRSCL（1M）有（消毒不適切）12FRSCL（1M）有（就寝時装用，消毒不適切）13FRSCL（2W）有（連続装用，消毒不適切）05101520253035402004年2005年2006年2007年2008年（12月）：30歳以上：30歳未満2/34（5.9）0/27（0）2/21（9.5）6/28（21.4）3/7（42.9）症例数（人）図1鳥取大学における角膜感染症の若年者の割合の推移（13/117症例）上段の数値は年別の若年者数/全症例数（若年者の割合）を示す．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009817（93）14眼の内訳（表1）は，男性5例5眼，女性8例9眼で，発症年齢は1428歳（平均20±5歳）であり，10歳代が7例と半数近くを占めていた．初診時矯正視力は0.5以下が9例10眼で，0.1以下が6例7眼と重症例が目立った．治療後最高視力は0.6以上が11例12眼で，1.0以上が9例9眼と比較的良好であった．しかし，最終的に1例は治療的角膜移植術を行い，1例は最終視力0.04と視力不良であった．症例3は知的障害とアレルギー性結膜炎があり，角膜潰瘍を生じた例で，それ以外は，全例CL使用者で，11例にFRSCL，1例にハードCL（HCL）の装用を認めた．なお，CLの洗浄，擦り洗い，CLケースの定期交換などの適切な消毒を行っていない症例や，CLの使用期限を守らない，就寝時装用，連続装用など不適切なCL装用状況が8例9眼で認められた．推定起炎菌は細菌が10眼，アカントアメーバが4眼で，細菌10眼のうち6眼が分離培養できたが，アカントアメーバは分離培養できておらず，検鏡にて確認した．HCL使用の1例2眼で黄色ブドウ球菌が検出され，FRSCLでは緑膿菌が2眼，セラチアとコリネバクテリウムが1眼ずつ検出された．なお，セラチアは主要な細菌性角膜炎の起炎菌であり1），病巣部より分離培養できたことから起炎菌と判断した．コリネバクテリウムは結膜の常在菌であり，角膜での起炎性は低いが，この例では病巣部よりグラム陽性桿菌を多量に認め，分離培養結果も一致し，好中球の貪食像も認められたため起炎菌とした．また，発症から当院へ紹介されるまでの日数は平均11日であるが，アカントアメーバ角膜炎は平均28日と約1カ月かかっていた．さらに，前医で治療を受けた8例中半数の4例にステロイドの局所または全身投与がなされており，そのうち，3例がアカントアメーバであった．ここで重症例の症例11と12の経過を報告する．〔症例11〕18歳，女性．現病歴：平成19年12月7日左眼眼痛と充血を主訴に近医を受診し，角膜上皮障害にてSCL装用を中止し，抗菌薬，図3症例11：左眼前眼部写真（平成20年1月22日）ステロイド中止後に角膜混濁は悪化した．図5症例11：ホスト角膜の切片（ファンギフローラYR染色）ホスト角膜にアカントアメーバシスト（矢印）が散在した．図2症例11：初診時左眼前眼部写真（平成20年1月8日）角膜中央に円形の角膜浸潤と毛様充血を認め，角膜擦過物よりアカントアメーバシストを認めた．VS＝15cm/指数弁．図4症例11：左眼前眼部写真（平成20年3月12日）2月26日に治療的全層角膜移植術を施行した．VS＝（1.0）．———————————————————————-Page4818あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（94）角膜保護薬の点眼にて経過観察されていた．12月26日に，角膜後面沈着物が出現し，ヘルペス性角膜炎と診断され，ステロイド点眼・内服を追加されるも，改善しないため，平成20年1月7日に鳥取大学医学部附属病院眼科を紹介となった．なお，CLは1日15時間以上使用し，CLの消毒はマルチパーパスソリューション（multi-purposesolution：MPS）を使用し，週に23回しか消毒しておらず，CLケースもほとんど交換していなかった．初診時所見：左眼視力は15cm指数弁で，角膜中央に円形で境界不明瞭な角膜浸潤と角膜浮腫および上皮欠損を生じており，特に下方では潰瘍となっていた（図2）．治療：角膜擦過物のファンギフローラYR染色にてアカントアメーバシストが確認されたため，アカントアメーバ角膜炎との診断で，ステロイド中止のうえ，角膜掻爬に加え，イトラコナゾール内服，0.02％クロルヘキシジン・フルコナゾール・1％ボリコナゾール点眼，オフロキサシン眼軟膏の三者併用療法を開始した．ステロイド中止後，角膜混濁は悪化し（図3），ピマリシン点眼に変更するも，治療に反応せず，角膜混濁もさらに悪化したため，平成20年2月26日に治療的全層角膜移植術を施行した（図4）．術後，再発を認めず，矯正視力1.2と安定した．なお，角膜移植時に切除したホスト角膜片の病理検査でのファンギフローラYR染色にてアカントアメーバシストが認められた（図5）．〔症例12〕16歳，女性．現病歴：平成20年2月7日からの左眼眼痛にて翌日近医を受診し，角膜上皮離の診断にて点眼加療された．2月9日角膜混濁が出現し，抗菌薬の点眼・内服を追加されるも改善せず，2月10日に，角膜潰瘍と前房蓄膿が出現したため，同日，鳥取大学医学部附属病院眼科を紹介となった．なお，CLは1日16時間以上使用し，毎日MPSにて消毒はしていたが，擦り洗いは週に1回程度であり，ときどき装用して就寝することもあった．初診時所見：左眼視力は10cm手動弁で，角膜中央に輪状膿瘍，角膜潰瘍を認め，さらに，前房蓄膿を伴っていた（図6）．治療：急速な進行と臨床所見から，緑膿菌感染と判断し，イミペネムの点滴，ミクロノマイシン点眼，オフロキサシン眼軟膏にて治療を開始した．角膜擦過物の塗抹鏡検にてグラム陰性桿菌を認め，後日培養にて緑膿菌を検出した．治療にはよく反応し，翌日には前房蓄膿は消失し，角膜潰瘍は徐々に軽快した．しかし，最終的に角膜中央に混濁を残して治癒し（図7），最終視力は0.04と良好な視力を得られなかった．III考按2003年の角膜サーベイランス1）での年齢分布のグラフにおけるCL非使用の感染性角膜炎の年齢分布は，1972年から1992年にかけての報告を集計した金井らの論文にみられる60歳代にピークをもつ感染性角膜炎の年齢分布2）とあまり変わっていない．このことから，使用しやすいSCL（DSCL，FRSCL）の登場により，CL使用者（おもに若年者）が急激に増加し，その安易な使用によって，CL使用者の感染性角膜炎が上乗せされた形となり，10歳代，20歳代にもう1つのピークが生じたとみてとれる．さらに，10歳代の感染はほぼ100％CL関連であり，20歳代もCL使用が89.8％であったと報告されている．しかも，20歳代の割合が60歳代を上回る状況となっている1,3）．20歳代のCL関連の感染の増加はCL使用割合がその年代に多いためと推察されるが，10年後，20年後には，これがさらに上の年代へと拡大していく危険性をはらんでいる．今回，筆者らは30歳未満の若年者を対象にデータ解析を行ったが，CL関連が92.3％であり，レンズの不適切な使用によると思われる感染が大半を占めていた．若年者の失明は以後のQOL（qualityoflife）を大きく損なうため，早期発見と適切な早期治療が必須である．図6症例12：初診時左眼前眼部写真（平成20年2月10日）角膜中央に輪状膿瘍と前房蓄膿を認めた．VS＝10cm/手動弁．図7症例12：左眼前眼部写真（平成20年3月11日）最終的に角膜中央に混濁を残して治癒した．VS＝0.04（n.c.）．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009819（95）今回の4例のアカントアメーバ角膜炎では，症状発生から適切な治療までに2週間から約1カ月半が経過しており，そのうち3例はヘルペス感染との診断にて，ステロイド加療がされており，最終的に1例に治療的角膜移植術を施行した．そのため，眼科医の早期の適切な診断と治療が重要となってくる．CL装用者の場合には，ヘルペスと思われる上皮・実質病変が存在しても，ヘルペスよりもアカントアメーバの感染をまず念頭に置き，前房内炎症が生じていても，ステロイド投与の開始については慎重に考慮する必要がある．また，SCL装用による両眼性アカントアメーバ角膜炎も報告46）されており，診断，治療が困難な場合には，早急に角膜疾患の専門家のいる病院へ紹介することが重要である．一方，細菌感染の場合は，アメーバと異なり進行が速いため，症状発生から紹介までは約4日と短く，抗菌薬頻回点眼・点滴を含めた早期治療が大切となる．細菌性角膜感染炎ではアカントアメーバ角膜炎よりも診断が容易であるが，緑膿菌では進行が速く，重症化するため，症例12のように治癒しても社会的失明の状態となる．若年者の角膜感染による失明を防止するには，CL関連感染角膜感染症の存在とその予防策について，若年のCL装用者に十分知識をもってもらうことが重要である．さらに，CLケースの洗浄や交換が行われていなかった例や，インターネットにて購入した例もあり，眼科専門医の適切な指導のもと，CLの処方のみならず，洗浄液も処方箋による販売が行われる体制が望ましいのではないかと思われる．現にシリコーンハイドロゲルレンズにおいて，洗浄液との相性があわず，上皮障害をひき起こす場合もあり79）．眼科医がしっかりとCL装用者のCL使用状況を把握するうえでも，CLと洗浄液とを同時に眼科医が処方できるようにすべきではないかと考える．今回の症例に使用されたSCLはすべてFRSCLであり，適切に使用した症例でも，感染をひき起こしていることを考慮すると，感染予防という点では，現行のMPSでは限界があり，煮沸消毒に及ばないと考えられる10）．また，適切に使用すれば外部からの細菌の持ち込みがないという点において，DSCLへの変更も留意する必要がある．一番の問題点はCL使用者がCLの利便性のみにとらわれ，CLの危険性に関して無知であることである．これは，各CLメーカーの宣伝の影響が大きいと考える．SCLのパンフレットには注意事項は裏面に小さな字で記載されているのみで，内容も「調子よく使用し，異常がなくても，定期検査は必ず受けてください」・「少しでも異常を感じたら，装用を中止し，すぐに眼科医の診察を受けてください」といった，当たり障りのない文句が書かれている．適切な使用を怠ると，感染性角膜炎になり，失明する可能性があることを説明し，実際の感染性角膜炎の写真を掲載するなどして，視覚的に訴えていく必要がある．タバコの外箱に記載されている肺癌の危険性と同様に，常時手にとるCLのパッケージへも失明の可能性ありとの記載があると，CL装用者への啓発となると考える．今後も，若年性CL関連角膜感染症は増加していくと推察されるため，CL装用指導と角膜感染症発症についてのCL装用者への啓発の重要性を改めて認識する必要性がある．文献1）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,20062）金井淳，井川誠一郎：我が国のコンタクトレンズ装用による角膜感染症．日コレ誌40：1-6,19983）宇野敏彦：コンタクトレンズの角膜感染症予防法．あたらしい眼科25：955-960,20084）WilhelmusKR,JonesDB,MatobaAYetal：Bilateralacanthamoebakeratitis.AmJOphthalmol145：193-197,20085）VoyatzisG,McElvanneyA：Bilateralacanthamoebakera-titisinanexperiencedtwo-weeklydisposablecontactlenswearer.EyeContactLens33：201-202,20076）武藤哲也，石橋康久：両眼性アカントアメーバ角膜炎の3例．日眼会誌104：746-750,20007）JonesL,MacdougallN,SorbaraLG：Stainingwithsili-cone-hydrogelcontactlens.OptomVisSci79：753-761,20028）植田喜一，稲垣恭子，柳井亮二：化学消毒剤による角膜ステイニングの発生．日コレ誌49：187-191,20079）工藤昌之，糸井素純：シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズと消毒剤との相性．あたらしい眼科22：1349-1355,200510）白石敦：マルチパーパスソリューション（MPS）の現況および問題点．日本の眼科79：727-732,2008＊＊＊