白内障術後遅発性眼内炎初診時における前眼部所見

admin — Wed, 30 Mar 2011 15:22:21 +0000

406（98あ）たらしい眼科Vol.28，No.3，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（3）：406.410，2011c〔別刷請求先〕佐々木香る：〒860-0027熊本市西唐人町39出田眼科病院Reprintrequests：KaoruAraki-Sasaki,MD.,Ph.D.,IdetaEyeHospital,39Nishi-tojincho,Kumamoto,Kumamoto860-0027,JAPAN白内障術後遅発性眼内炎初診時における前眼部所見佐々木香る＊1刑部安弘＊2中村真樹＊3園山裕子＊1佐藤智樹＊4川崎勉＊1出田隆一＊1＊1出田眼科病院＊2東京医科大学分子病理学＊3東邦大学生物学＊4佐藤眼科CharacteristicsofSlitLampExaminationinDelayedOnsetPostoperativeEndophthalmitisatFirstReferencetoHospitalKaoruAraki-Sasaki1）,YasuhiroOsakabe2）,MasakiNakamura3）,HirokoSonoyama1）,TomokiSatoh4）,TsutomuKawasaki1）andRyuichiIdeta1）1）IdetaEyeHospital,2）DepartmentofPathology,TokyoMedicalUniversity,3）DepartmentofBiology,TohoUniversity,4）SatohEyeClinic目的：遅発性術後眼内炎において，診断の補助とすべく，初診時前眼部所見の出現頻度を急性と比較してレトロスペクティブに検討した．対象および方法：出田眼科病院にて平成18～22年に術後眼内炎と診断された症例のうち，専門医の判断の下に硝子体手術もしくは抗菌薬の硝子体内注射を施行された16例16眼（男性8例，女性8例，平均年齢69.7歳）を対象とした．初診時における写真とカルテ記載事項をもとに検討した．結果：眼内採取物から菌が検出されたのは16眼中7眼であった．初診時所見は，急性眼内炎（平均術後5.3日発症）8眼では，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP）0眼，前房蓄膿5眼，フィブリン析出8眼であった．一方，遅発性眼内炎（平均術後4.3カ月発症）8眼では，mf-KP7眼（80％），前房蓄膿3眼，フィブリン析出3眼であった．また，眼内レンズと前.の間に白色プラークを認めたものは7眼（80％）であり，実験的に調整した菌液に浸漬した前.の所見と酷似していた．考按：遅発性術後眼内炎の初診時前眼部所見として，mf-KPや白色プラークは，フィブリン析出や前房蓄膿に比して，より初期により高率（約80％）に認められる．Purpose：Fordiagnosisofdelayedonsetpostoperativeendophthalmitis,weretrospectivelycomparedthecharacteristicsofslitlampobservationbetweendelayedonsetandacuteonsetpostoperativeendophthalmitis.MaterialsandMethods：Subjectsofthisstudycomprised16eyesof16cases（8male,8female,averageage：69.7yrs）diagnosedwithpostoperativeendophthalmitisbyophthalmicspecialistsatIdetaEyeHospitalfrom2008to2010.Thesecasesweretreatedbyantibioticintravitreousinjection,withorwithoutvitrectomy.Additionally,indelayedonsetendophthalmitis,casestreatedbyantibioticintravenousinjectionwererecruited.Photographsofslitlampexaminationsanddescriptionsofmedicalrecordswerereferredtoforanalysis.Result：Thecausativebacteriawasidentifiedin7ofthe16eyes.Intheacuteonsetpostoperativeendophthalmitiscases（8eyes）,whichoccurredonanaverageof5.3daysaftersurgery,muttonfatkeratoprecipitate（mf-KP）wasobservedin0cases,hypopyonin5casesandfibrinmembranein8cases.Ontheotherhand,inthedelayedonsetpostoperativeendophthalmitiscases（8eyes）,whichoccurredonanaverageof4monthsaftersurgery,mf-KPwasobservedin7cases（80％）,hypopyonin3casesandfibrinmembranein3cases.Whiteplaquebetweenintraocularlensandanteriorcapsulewasobservedin7cases（80％）andwassimilarinappearancetodepositiononacapsulesoakedexperimentallyinbacterialsolution.Conclusion：Ascharacteristicsoftheanteriorsegmentoftheeyeindelayedonsetpostoperativeendophthalmitis,mf-KPandwhiteplaquecanbeobservedathigherpercentages（80％）andearlierthanhypopyonandfibrinmembrane.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：406.410,2011〕Keywords：術後眼内炎，遅発性眼内炎，Propionibacteriumacnes，白色プラーク，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP）．postoperativeendophthalmitis,delayedonsetendophthalmitis,Propionibacteriumacnes,whiteplaque,muttonfatkeratoprecipitate（mf-KP）.（99）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011407はじめに白内障術後眼内炎（以下，術後眼内炎）の治療には，迅速な臨床診断が不可欠である．従来から術後眼内炎を疑う前眼部所見として，前房内炎症を伴う充血，前房蓄膿，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP），フィブリン析出が知られている1）．しかし，元来頻度の少ない疾患であることに加え，術者にとっては遭遇したくない疾患でもあり，迅速な判断ができず診断に躊躇することもある．特に，遅発性眼内炎については1990年代に話題となり多くの報告がなされ，その特徴が報告されている2～17）が，まとまった報告が少ない．また認識が広まった今日では議論される場も少なくなった．しかし，現在でも疾患の発現頻度には変わりがなく，実際の臨床現場では依然としてその診断に躊躇することが多いと思われる．近年，改めてその前眼部所見，特にmf-KPの意義について，感染の活動性を表すものとして提案する報告もなされており17），30年ほど経過した今，遅発性の前眼部所見の出現頻度を明らかにして特徴を数値化して提示することは有用と考えた．そこで，今回，遅発性眼内炎の初診時前眼部所見の出現頻度を急性と比較してレトロスペクティブに検討した．I対象および方法1.前眼部所見の観察出田眼科病院（以下，当科）にて平成18～22年に術後眼内炎と診断された症例のうち，専門医の判断の下に硝子体手術もしくは抗菌薬の硝子体内注射を施行された16例16眼（男性8眼，女性8眼，平均年齢69.7歳）を対象とした．文献に従って手術から発症までの期間で1カ月を境に急性と遅発性に分けた1）．遅発性に関しては，ステロイド抵抗性であること，ぶどう膜炎の既往および関連全身疾患の既往がないこととし，上記の外科的加療症例以外に，抗菌薬点滴加療を行った症例も加えた．初診時における写真とカルテ記載事項をもとに，mf-KP，白色プラーク，前房蓄膿，フィブリン析出の有無について検討した．2.実験的白色プラークの観察患者の同意を得たうえで，白内障手術時に前.を無菌的に採取した．15mlconicaltube内に調整したコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）（5ml生理食塩水に1コロニー接種）の菌液に浸漬し，37℃で7日間培養した．コントロールとして生理食塩水に同様に浸漬した．細隙顕微鏡にて患者の白色プラークを観察する際と同じ倍率（×16）にて観察し，写真撮影をした．同様の観察を3回くり返した．3.前房水polymerasechainreaction（PCR）前房水を標品としてNested-PCRを行い，16SrRNA遺伝子断片を増幅した．反応には，DNApolymerase（KODFX：東洋紡）を使用し，以下のプライマーを用いた．1stPCRでは細菌汎用プライマー（Forward：5￠-ACTCCTACGGGAGGCAGCAGT-3￠，Reverse：5￠-GTGACGGGCGGTGTGTACAAG-3￠），2ndPCRではPropionibacteriumacnes特異的プライマー（Forward：5￠-GGGTTGTAA（A/T）CCGCTTTCGCCTG-3￠とReverse：5￠-GGGACACCCATCTCTGAGCAC-3￠）を用いた．反応条件は，98℃2分間ののち，98℃10秒間，50℃30秒間，68℃60秒間を30サイクルで増幅した．1stPCRの鋳型には50℃12時間のプロテイナーゼK処理後の前房水1μlを，2ndPCRの鋳型には1stPCR増幅反応液の1/1,000希釈液1μlを用いた．増幅された断片のシークエンス（484塩基）をBLAST（basiclocalalignmentsearchtool）検索により同定した．II結果遅発性8眼では発症は術後平均4カ月（1～8カ月），急性8眼では発症は術後平均5.4日であった．検出菌は遅発性でPropionibacteriumacnes3眼，CNS1眼，前房水採取にて陰性が2眼，未施行が2眼であった．また急性ではStaphylococcussp.3眼，未施行5眼であった．以下に代表症例として遅発性2例と急性1例を示す．〔遅発性症例1〕73歳，女性．既往歴：他院にて2006年3月29日に左眼超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術3カ月後に霧視を自覚した．抗菌薬とステロイドの局所投与にて軽快せず，同年8月24日に前部硝子体切除を施行されるも炎症が再燃し，同年12月4日に当科紹介となる．全身疾患としては糖尿病および高血圧を認めた．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見を図1aに示す．前房炎症とともに軽度充血を認めた．角膜下方全面にmf-KPを，水晶体.には白色プラークを認めた．前房蓄膿は初診時認められなかったが，4日後受診時に軽度出現した．フィブリンの析出は認めなかった．眼底所見としては糖尿病による軽度網膜出血および白斑を認めた．経過：硝子体茎切除術，眼内レンズ摘出術および抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射にて消炎を得た．手術時，採取された水晶体.は，好気培養では陰性であったが，嫌気培養にてP.acnesが検出された．〔遅発性症例2〕75歳，女性．既往歴：他院にて平成22年3月4日，左眼超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術後経過は良好であったが，同年3月22日に霧視を自覚した．抗菌薬とステロイドの局所投与にて軽快せず，4月3日に当科紹介となる．全身疾患の既往はなかった．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見は図1bのとおりであった．前房炎症とともに軽度充血を認めた．角膜下方全面にmf-KPを，水晶体.には白色プラークを認めた．前房蓄膿は認408あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（100）められなかったが，4日後受診時にフィブリンの析出を認めた．眼底所見としては軽度硝子体混濁を認めた．経過：抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射および灌流下に前房および水晶体.洗浄を施行し，消炎を得た．手術時，採取された前房水のPCRにてP.acnesが検出された．〔急性症例〕70歳，女性．既往歴：硝子体出血にて2008年10月1日に右眼硝子体茎切除術および超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術翌日は特に異常所見を認めなかったが，術後2日目に高度のフィブリン析出を認めた．高血圧にて内服中であった．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見は図2のとおりであった．高度の毛様充血を認め，高度フィブリン析出とともに前房蓄膿を認めた．mf-KPは認められず，高度前房内炎症のため，水晶体.における白色プラークの有無は観察不能であった．また眼底所見は観察困難であったが，網膜出血および白斑を観察することができた．経過：2008年10月3日に抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射および灌流下に前房洗浄を施行し，消炎を得た．手術時，採取された硝子体液の培養にてStaphylococcussp.が検出された．遅発性と急性の前眼部所見出現頻度についてまとめたものを表1に示す．遅発性ではmf-KPが7眼（80％）に認められ，白色プラークも7眼（80％）の症例でカルテに陽性所見が記載されていた．mf-KPと白色プラークは急性では認められなかった．一方，初診時における前房蓄膿やフィブリン析出は，急性で各々63％，100％と多く認められたのに対して，遅発性ではいずれも3眼（38％）と低い頻度であった．実験的白色プラークCNS菌液に浸漬した前.を細隙灯顕微鏡で観察したところ，同倍率で観察した実際の眼内炎患者の白色プラークに形状の類似した白色沈着物を認めた（図3）．III考按今回の結果から，遅発性の前眼部所見として，mf-KPおよび白色プラークは，前房蓄膿やフィブリン析出に先行して，非常に高率（80％）に認められることが明らかとなった．ab図1遅発性眼内炎の前眼部所見a：遅発性代表症例1の前眼部所見．角膜下方に大きな豚脂様角膜後面沈着物を認める．b：遅発性代表症例2の前眼部所見．同じく豚脂様角膜後面沈着物を認める．表1急性と遅発性眼内炎の初診時前眼部所見の発現頻度遅発性（8眼）急性（8眼）豚脂様角膜後面沈着物7眼（88％）0眼（0％）前房蓄膿3眼（38％）5眼（63％）フィブリン析出3眼（38％）8眼（100％）白色プラーク6眼で記載あり（75％）図2急性代表症例の前眼部所見フィブリンの高度析出と前房蓄膿を認めるが，角膜後面沈着物は認めない．（101）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011409なかには特に大きなmf-KPを認めた症例もあり，眼内炎の活動性を示唆するものと思われた．mf-KPを認めなかった1例ではやや小さめの色素性角膜後面沈着物を認めており，検出菌はCNSであった．症例数が少ないので，明らかではないが，従来の報告18）からmf-KPはアジュバント作用のあるP.acnesによる眼内炎で，特異的であった可能性がある．文献的にはActinomycesによる眼内炎もP.acnes同様に遅発性で大きなmf-KPを生じるとされている19）．今回の症例ではActinomycesは検出されなかったが，P.acnesと同様に弱毒菌であり，長期に存在する菌では同様の免疫反応を惹起する可能性があると思われる．mf-KPをみた場合，まず肉芽腫性のぶどう膜炎を考えるのが一般的ではあるが，眼内レンズ挿入眼では遅発性眼内炎も可能性の一つであることも頭の隅に置いておくべきだと思われる．白色プラークはすでにバイオフィルムを伴った細菌コロニーであることが電子顕微鏡で確認されている20）が，今回の実験的プラークもその形状が非常に類似していることが確認された．遅発性眼内炎では，この白色プラークの出現頻度も高率であることから，mf-KPを認めた際は，続いて白色プラークの確認を行うことが診断補助となると考えられた．今回の検討で問題となるのは，全例において菌の検出ができていないことである．しかし，術後眼内炎そのものの症例数が少ないこともあり，術後眼内炎として報告されている既報をみても必ずしも菌は検出されていない．本結果を裏付けするために，P.acnesが分離されている既報2～16）における前眼部所見を表2にまとめた．その結果，ほぼ同様に，mf-KPは80％，前房蓄膿は34％，白色プラークは80％との記載がab図379歳，男性．遅発性眼内炎の症例a：矢印は水晶体前.裏面に沈着した白色プラーク．観察倍率×16．b：CNS菌液に浸漬して37℃7日間培養した前.を細隙灯顕微鏡で観察したもの．aの白色プラークに類似した白色の小沈着物が集合して認められる（矢印）．観察倍率×16．表2P.acnesによる遅発性眼内炎の前眼部所見―既報のまとめ―報告者報告年発症（術後）mf-KP前房蓄膿西ら2）19899M○遅れて＋萩原ら3）19892Mベタ注○小泉ら4）19921～6M○村尾ら5）19921M○遅れて＋中井ら6）19954M○○粟田ら7）19955M○○岩瀬ら8）19963M○遅れて＋田辺ら9）199911M○Jaffeら10）19867M○○Meislerら11）19866M3M○3M○3M○Piestら12）198714M○遅れて＋10M○遅れて＋4M○16M○Rousselら13）19874M○2.5M○遅れて＋Carlsonら14）1988不明○○Al-Mezaineら16）20095M○○9M○4M○2M○5M○8M○2M○○ベタ注：ベタメタゾン結膜下注射により消失．410あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（102）あり，筆者らの結果は妥当であると思われた．より早期の所見として，虹彩反応としての瞳孔径の変化や，内皮反応としての角膜厚の変化などが出る可能性もあると思われるが，手術手技による影響を受けやすく，実際の臨床の場では，患者が異常を訴えて来院する際の初診時前眼部所見が重要だと思われる．以上，白内障術後遅発性眼内炎における初診時前眼部所見について検討した．文献1）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起因菌─Propionibacteriumacnesを主として─．あたらしい眼科20：657-660,20032）西佳代，西興史，AppleDJほか：水晶体.外摘出術後に見られたPropionibacteriumacnesと表皮ぶどう球菌感染による限局性眼内炎の1例．臨眼42：931-935,19883）萩原博実，今井正之，野近裕美子ほか：後房レンズ移植後に発生した持続眼内炎の3例．眼紀40：1734-1739,19894）小泉閑，井戸雅子，川崎茂ほか：眼内レンズ挿入後の感染性眼内炎．臨眼46：846-847,19925）村尾多鶴，井上博，小山内卓哉ほか：後房レンズ移植後に発生した遅発性眼内炎の2例．眼臨86：2433-2437,19926）中井義秀，北大路浩史，北大路勢津子ほか：眼内レンズ術後細菌性眼内炎3例について．眼紀46：619-623,19957）粟田正幸，田中香純，秦野寛ほか：白内障術後Propionibacteriumacnes眼内炎の1例．あたらしい眼科12：649-651,19958）岩瀬剛，柳田隆，山下陽子ほか：眼内レンズ挿入術後に発症したPropionibacteriumacnesによる遅発性眼内炎の1例．臨眼50：1669-1674,19969）田辺直樹，伊藤逸毅，堀尾直市ほか：Propionibacteriumacnesによる白内障術後眼内炎の1例．眼臨93：1652-1655,199910）JaffeGJ,WhitcherJP,BiswellRetal：Propionibacteriumacnesendophthalmitissevenmonthsafterextracapsularcataractextractionandintraocularlensimplantation.OphthalmicSurg17：791-793,198611）MeislerDM,PalestineAG,VastineDWetal：ChronicPropionibacteriumendophthalmitisafterextracapsularcataractextractionandintraocularlensimplantation.AmJOphthalmol102：733-739,198612）PiestKL,AppleDJ,KincaidMCetal：Localizedendophthalmitis：Anewlydescribedcauseofthesocalledtoxiclenssyndrome.JCataractRefractSurg13：498-510,198713）RousselTJ,CulbertsonWW,JaffeNS：ChronicpostoperativeendophthalmitisassociatedwithPropionibacteriumacnes.ArchOphthalmol105：1199-1201,198714）CarlsonAN,KochDD：EndophthalmitisfollowingNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.OphthalmicSurg19：168-170,198815）OrmerodLD,PatonBG,HaafJetal：Anaerobicbacterialendophthalmitis.Ophthalmology94：799-808,198716）Al-MezaineHS,Al-AssiriA,Al-RajhiA：Incidence,clinicalfeatures,causativeorganisms,andvisualoutcomesofdelayed-onsetpseudophakicendophthalmitis.EurJOphthalmol19：804-811,200917）RousselT,OlsonER,RiceTetal：ChronicpostoperativeendophthalmitisassociatedwithActinomycesspecies.ArchOphthalmol109：60-62,199118）JaveyG,AlbiniTA,FlynnHW：ResolutionofpigmentedkeraticprecipitatesfollowingtreatmentofpseudophakicendophthalmitiscausedbyPropionibacteriumacnes.OphthalmicSurgLasersImaging9：1-3,201019）MaguireHCJr,CiprianoD：ImmunopotentiationofcellmediatedhypersensitivitybyCorynebacteriumparvum（Propionibacteriumacnes）.IntAr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