子宮筋腫を由来とした貧血網膜症にみられたParacentral Acute Middle Maculopathyの1例

admin — Sun, 30 Mar 2025 15:23:36 +0000

《原著》あたらしい眼科42（3）：373.377，2025c子宮筋腫を由来とした貧血網膜症にみられたParacentralAcuteMiddleMaculopathyの1例今村聡志福山尚五味文兵庫医科大学眼科学教室CACaseofParacentralAcuteMiddleMaculopathyAssociatedwithAnemicRetinopathyDuetoUterineLeiomyomaSatoshiImamura,HisashiFukuyamaandFumiGomiCDepartmentofOphthalmology,HyogoMedicalUniversityC目的：子宮筋腫から過多月経をきたし，paracentralCacuteCmiddlemaculopathy（PAMM）を伴った貧血網膜症に至った症例の報告．症例：45歳，女性，起床時より徐々に悪化した左眼の視野異常を主訴に当院を受診．左眼に網膜出血，Roth斑，黄斑部の網膜白濁がみられた．光干渉断層計（OCT）で網膜内顆粒層レベルの高反射バンドを認め，PAMMと考えられた．翌日，受診時は矯正視力C1.2であったが，微小視野計CMP-3で感度低下を認めた．全身疾患精査のための採血でCHb5.5Cg/dlの貧血が発見され，貧血網膜症と考えられた．内科に紹介し，貧血の原因として，巨大子宮筋腫による過多月経が判明した．貧血治療に伴い眼底所見は徐々に改善し，MP-3の網膜感度も改善した．初診C4カ月後には他覚・自覚症状ともに消失し，終診となった．結論：経過中の病状評価にCMP-3が非常に有用であった．CPurpose：Toreportacaseofparacentralacutemiddlemaculopathy（PAMM）associatedwithanemicretinop-athyCdueCtoCuterineCleiomyoma.CCase：AC45-year-oldCfemaleCpresentedCatCourChospitalCwithCtheCcomplaintCofCblurredCvisionCinCherCleftCeye,CwhichChadCworsenedCsinceCthatCmorning.CCorrectedCvisualCacuityCinCthatCeyeCwasC20/16,CandCmeasurementCwithCanCMP-3Microperimeter（NIDEKCCo.,Ltd.）showedCdecreasedCretinalCsensitivity.CFundusCexaminationCofCthatCeyeCrevealedCretinalChemorrhages,CRothCspots,CandCretinalCopacitiesCinCtheCmacularCregion.Opticalcoherencetomographyrevealedhigh-re.ectancebandsattheinnernuclearlayer,andPAMMwassuspected.Abloodtestrevealedthatherhemoglobinlevelwas5.5Cg/dl,attributabletoexcessivemenstrualbleed-ingCdueCtoCaCmassiveCuterineC.broid.CThus,CaCdiagnosisCofCPAMMCassociatedCwithCanemicCretinopathyCwasCmade.CFollowingtreatmentforanemia,theretinalopacitiesgraduallyresolved,andMP-3.ndingsrevealedimprovedreti-nalsensitivity.At4-monthspostinitialpresentation（.nalfollow-up）C,thepatientwassymptom-free,bothsubjec-tivelyCandCobjectively.CConclusion：MP-3CexaminationCwasChighlyCe.ectiveCinChelpingCtoCassessCtheCtreatmentCprogressinthiscase.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（3）：373.377,C2025〕Keywords：傍中心窩急性中間層黄斑症，微小視野計，貧血網膜症．paracentralacutemiddlemaculopathy,Mi-croperimetry,Anemicretinopathy.CはじめにParacentralCacuteCmiddlemaculopathy（PAMM）は，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）にて網膜内顆粒層レベルに高反射領域を認める病態である1）．網膜中間層の低灌流により生じた虚血性変化と考えられており2），傍中心暗点を自覚することが多い．循環障害をきたす原因として網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）や網膜動脈閉塞症（retinalCarteryocclusion：RAO）があり3,4），手術5）や全身疾患6.8）などが報告されている．今回筆者らは，子宮筋腫のためCPAMMを伴う貧血網膜症をきたし，貧血治療に伴い所見・症状が改善するまで経過を追うことが可能であったC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕今村聡志：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：SatoshiImamura,DepartmentofOphthalmology,HyogoMedicalUniversity,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-city,Hyogo663-8501,JAPANCI症例患者：45歳，女性．主訴：左眼視野異常．既往歴：虫垂炎術後（35年前）．その他特記既往なし，内科通院歴なし．飲酒：350Cml缶（アルコール度数9％）をC3.5本程度/日．喫煙：27年間C×10.20本/日．アレルギー：甲殻類．現病歴：2020年C7月CX日，起床時より徐々に進行する左眼視力低下・視野障害を自覚し，同日に近医眼科を受診．左眼矯正視力は（0.03）と低下しており，同眼の対光反応減弱がみられたため，視神経炎として兵庫医科大学病院眼科を時間外紹介受診した．同日，頭部造影CMRIを施行したが，異常所見は認められなかった．細隙灯顕微鏡による診察では，前眼部・中間透光体には異常なかったが，左眼の眼底検査では網膜静脈が蛇行しており，網膜しみ状出血およびCRoth斑が散在していた．黄斑部に淡く白濁所見を呈しており，OCTでは白濁所見の部位に一致して網膜内顆粒層レベルに高反射域を認め，PAMMと考えられた．右眼眼底には特記すべき所見はなかった．翌日の検査では，視力は右眼C0.4（1.2C×sph.0.75D（cyl.0.75DAx30°），左眼C0.3（1.2C×sph.1.00D（cyl.0.50CDAx25°）と改善しており，眼圧は右眼19mmHg，左眼19mmHgであった（図1）．フルオレセイン蛍光造影（.uore-sceinangiography：FA）では黄斑部の毛細血管から微少な蛍光漏出・低蛍光領域がみられたが，ごく局所に留まり，左眼の腕網膜時間はC14.6秒，網膜内循環時間もC11.1秒と双方明らかな充盈遅延はなかった．一方，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）では黄斑部の白濁病変に一致して低蛍光が認められた（図2）．視機能評価のため，微小視野計（マイクロペリメータ）MP-3（ニデック）を用い，背景輝度C31.4Casb，指標サイズCGoldmannIII，指標提示時間C0.2秒，指標ダイナミックレンジC34dBの条件にて，黄斑部直径C16°内のC45点で網膜感度を測定した．その結果，耳側を中心に黄斑部の感度はC0.21CdBと著明に低下していた．病歴聴取にて，初診C2日前に立ちくらみ・一過性の眼前暗黒感をきたしていたとの発言があり，眼所見とも合わせて採血検査を実施したところ，赤血球C315万/μl，ヘモグロビン5.5Cg/dl，Ht21.1％，MCV67.0，血小板C48.7万/μlと，低球性貧血，血小板異常高値を認めた．内科に紹介し，12Ccm大の巨大子宮筋腫および月経過多による鉄欠乏性貧血と診断された．初診C4日後より鉄剤補充による貧血治療を開始し，貧血および鉄動態は改善し，徐々に眼底の白濁所見も改善し，最終的に消失した（図3）．MP-3による網膜感度測定でも，21CdB以下を示す測定点が初診時はC5カ所あったのに対し，5日後はC3カ所，19日後はC1カ所，54日後以降は該当する測定点を認めず（図4），網膜感度の平均値はそれぞれ初診時C26.2C±5.00CdB，5日後C26.7C±3.39CdB，19日後C27.2C±2.48CdB，54日後C28.4C±1.48CdBと眼底所見に追従して視機能も改善していった．ひび割れ状の視野障害自覚はしばらく残存していたが，初診C4カ月後（X＋124日）には自覚症状も改善しており，終診となった．CII考按本症例は巨大子宮筋腫による過多月経，高度の鉄欠乏性貧血を生じており，眼底はCPAMMを伴う貧血網膜症を呈していた．PAMMによる症状と考えられる視野障害があり，網膜感度の低下も認めていたが，貧血治療の経過とともに眼底所見および自覚所見，他覚所見の改善を認めた．PAMMの発生機序は網膜中層の低灌流によるとされ，その程度により所見の現れ方に違いがあるとされる．本症例はそのうち，血管に沿ってシダ状にCPAMMの所見が現れるCfern-likepatternと称される様相を呈しており，虚血が比較的軽度であったことが推察される2）.4,6）．蛍光眼底造影検査では，IAでは病変部に一致して低蛍光を認めたが，FAでは明らかな低灌流所見などは認めなかった．PAMMの誘因としては網膜動脈閉塞症，網膜静脈閉塞症3,4），高血圧網膜症，糖尿病網膜症6），Purtscher網膜症9,10），片頭痛や上気道炎の発症後6），内眼手術後5），ほかに近年ではCCOVID-19後11,12），インフルエンザワクチン6）やCCOVID-19ワクチンの接種後13），鎌状赤血球症7）など，さまざまな誘因があると報告されている．鉄欠乏性貧血でもCPAMMをきたすとの報告があり8），本例も子宮筋腫に伴う過多月経による鉄欠乏性貧血がCPAMMを引き起こしたと考えられた．本症例は原疾患の治療に伴い，所見の改善を認めた．視力障害は遷延せず最後まで保たれていた一方，視野障害の自覚がしばらくの間残存していたが，こちらも最終的には改善がみられた．微小視野計CMP-3を用いることで，局所的な網膜感度低下を，眼底上の位置と対応させ定量的に検出することが可能である．本症例では，発症翌日には矯正視力はC1.2まで回復し以降も不変であったため，矯正視力では視機能障害の程度およびその改善を評価することは不可能であった．一方でMP-3の測定結果では，網膜白濁部位で感度が低下していることが検出でき，検眼鏡的所見およびCOCT所見が改善するにつれ，感度が回復していることも確認できた．視機能低下をきたす病変が網膜の局所的に発生・消失する疾患においては，微小視野計は病状経過の評価に非常に有用である．糖尿病網膜症に生じたCPAMMに関して微小視野計で評価したところ，矯正視力良好であっても局所の虚血が生じていた部位R）L）a図1初診翌日（X＋1日）の眼底画像所見a：左眼眼底に網膜出血，黄斑部の網膜白濁病変を認める．白濁は軟性白斑より淡く，境界不明瞭である．Cb：自発蛍光写真では，黄斑部にシダ状低蛍光斑がみられ，病変部がより明瞭に判別できる．c：OCTでは，左眼の白濁病変と一致した領域で，内網状層.外網状層の高反射帯を認める（C▼）．d：網膜中間層（内境界層（膜）下15.6.70.2Cμm）のCenCfaceOCT．Ca,bの病変部と一致して，高反射帯が広がる．図2初診翌日（X＋1日）の蛍光造影画像FA：有意な過蛍光および低蛍光領域は認められない．CIA：黄斑部に網膜白濁所見とおおむね同範囲の低蛍光領域を認める（C←）．で網膜感度の低下がみられた報告14）や，網膜感度がC25CdBいることで病状に伴う視機能変化を鋭敏かつ詳細に評価でき以下であった部位では毛細血管脱落がみられたという報告15）ると考える．もあり，CPAMMにおいても本症例のように微小視野計を用本例の原疾患である婦人科疾患に伴う貧血は希少なもので（1C11）あたらしい眼科Vol.42，No.3，2C025C375図3眼底およびOCT所見の経過X＋4日後の時点から，内科にて鉄剤補充による貧血治療が開始された．それに伴い，網膜白濁所見（.），網膜出血（.），OCTでの網膜中層高反射バンド（▼）はいずれも消退していった．図4微小視野計（MP-3）における経過黄斑部の白濁所見を認めていた範囲内に網膜感度低下を認めている．治療経過に伴い，網膜感度も改善傾向を認め，X＋54日後には明らかな感度低下は認められなくなった．はないため，PAMMを認めた場合に，貧血網膜症も鑑別にあげ原因精査を行うことも考えなければならない．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SarrafCD,CRahimyCE,CFawziCAACetal：ParacentralCacuteCmiddlemaculopathy：aCnewCvariantCofCacuteCmacularCneuroretinopathyCassociatedCwithCretinalCcapillaryCisch-emia.JAMAOphthalmolC131：1275-1287,C20132）ScharfCJ,CFreundCKB,CSaddaCSCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCandCtheCorganizationCofCtheCretinalCcapillaryplexuses.ProgRetinEyeResC81：100884,C20213）SridharJ,ShahlaeeA,RahimyEetal：OpticalcoherencetomographyCangiographyCandCenCfaceCopticalCcoherenceCtomographyCfeaturesCofCparacentralCacuteCmiddleCmacu-lopathy.AmJOphthalmolC160：1259-1268,Ce2,C20154）FalavarjaniKG,PhasukkijwatanaN,FreundKBetal：EnfaceCopticalCcoherenceCtomographyCanalysisCtoCassessCtheCspectrumCofCperivenularCischemiaCandCparacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCinCretinalCveinCocclusion.CAmCJCOph-thalmolC177：131-138,C20175）PhamC,BooA,ChewSKHetal：Paracentralacutemid-dleCmaculopathyCinCaCyoungCpatientCfollowingCroutineCphacoemulsi.cationCsurgery.CClinCExpCOphthalmolC47：C1206-1209,C20196）ChenX,RahimyE,SergottRCetal：SpectrumofretinalvasculardiseasesassociatedwithparacentralacutemiddleCmaculopathy.AmJOphthalmolC160：26-34,Ce1,C20157）HussnainSA,CoadyPA,StoesselKM：Paracentralacutemiddlemaculopathy：precursorCtoCmacularCthinningCinCsickleCcellCretinopathy.CBMJCCaseCRep,Cbcr2016216124,C20178）SengilloCJD,CZhangCL,CSridharCJCetal：TransientCvisionClossCassociatedCwithCparacentralCacuteCmiddleCmaculopa-thyCdetectedConCmulti-modalCimaging.CAmCJCOphthalmolCCaseRepC24：101195,C20219）Rivera-DeCLaCParraCD,CFromow-GuerraJ：ParacentralCacutemiddlemaculopathyinPurtscherretinopathy.RetinCasesBriefRepC14：275-277,C202010）WooCCM,CVienLQ：Casereport：paracentralCacuteCmid-dleCmaculopathyCassociatedCwithCPurtscher’sCretinopathyCinCaCpolytraumaCpatient.CCROCJournal,CPublishedConlineCApril21,202311）CastroCS,FerreiraAS,SilvaNPetal：ParacentralacutemiddlemaculopathyafterCOVID-19：multimodalevalua-tion.RetinCasesBriefRepC17：791-796,C202312）GameiroCFilhoCAR,CGodoyCR,CReesCACetal：ParacentralCacutemiddlemaculopathyfollowingCOVID-19.ArqBrasOftalmolC86：397-399,C202313）DehghaniCA,CGhanbariCH,CHoushang-JahromiCMHCetal：CParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCandCCOVID-19vaccination：CausationCversusCcoincidenceC.nding.CClinCCaseRepC10：e05578,C202214）ScarinciCF,CVaranoCM,CParravanoM：RetinalCsensitivityClossCcorrelatesCwithCdeepCcapillaryCplexusCimpairmentCinCdiabeticCmacularCischemia.CJCOphthalmolC2019：7589841,C201915）MokraneCA,CZureikCA,CBonninCSCetal：RetinalCsensitivityCcorrelatesCwithCtheCsuper.cialCvesselCdensityCandCinnerClayerthicknessindiabeticretinopathy.InvestOphthalmolVisSciC62：28,C2021＊＊＊

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