超広角光干渉断層計での経過観察が有用であった後部強膜炎の1例

admin — Thu, 30 Jul 2020 15:23:18 +0000

《原著》あたらしい眼科37（7）：891.895，2020c超広角光干渉断層計での経過観察が有用であった後部強膜炎の1例松浦紗綾＊1,2相馬亮子＊1,3石田友香＊4大野京子＊1＊1東京医科歯科大学眼科学教室＊2荏原病院眼科＊3災害医療センター眼科＊4杏林大学医学部眼科学教室CACaseofPosteriorScleritisinwhichUltra-Wide.eldOpticalCoherenceTomographywasUsefulforFollow-UpSayaMatsuura1,2）C,RyokoSouma1,3）C,TomokaIshida4）andKyokoOhono-Ohno1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,2）CEbaraHospital,3）DepartmentofOphthalmology,DisasterMedicalCenter,4）CDepartmentofOphthalmology,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicineC緒言：近年開発された超広角光干渉断層計（超広角COCT）は通常のCOCTより撮影幅が広く，広範な病変の観察に優れる．超広角COCTが経過観察に有用だった後部強膜炎のC1例を経験したので報告する．症例：57歳，女性．左視野欠損，左眼痛で前医初診し，左強膜炎の診断でベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼を開始したが，改善しないため東京医科歯科大学附属病院眼科に紹介された．初診時，左上鼻側網膜周辺部に複数の隆起が連なる黄白色病変と下方に滲出性網膜.離があり，Bモードエコーと磁気共鳴画像から後部強膜炎がもっとも疑われた．OCT，超広角COCTで網膜と脈絡膜の隆起がみられた．同点眼の頻回点眼で所見が改善し，後部強膜炎と診断した．超広角COCTで網膜病変の縮小を確認した．結論：超広角COCTはCCT，MRIより短時間で簡便に撮影することができ，Bモードエコーに比較し経時的に同じ部位の比較がしやすく，後部強膜炎の治療経過の評価に有用であることが示された．CPurpose：TheCrecentlyCdevelopedCultra-wide.eldCopticalCcoherencetomography（UW-OCT）providesCwiderCimagesCthanCnormalCOCT.CWeCreportCaCcaseCofCposteriorCscleritisCinCwhichCUW-OCTCwasCusefulCforCfollow-up.CCase：AC57-year-oldCfemaleCpresentedCwithCvisualC.eldCdefectCandCpainCinCherCleftCeye.CDueCtoCtheCdiagnosisCofCscleritis,betamethasonesodiumphosphateinstillationwasstarted.Atinitialpresentation,yellowish-whiteridgesintheperipheralnasalretinaofthelefteyewereobserved.UW-OCTrevealedretinalandchoroidalridges.Wesus-pectedposteriorscleritisfromtheresultsofB-modeultrasoundandmagneticresonanceimaging（MRI）C.TheUW-OCT.ndingsimprovedwithfrequentinstillationoftheeyedrops,andposteriorscleritiswasdiagnosedfromthetreatmentcourse.Conclusion：UW-OCT,whichiseasiertoscaninlesstimethanCTandMRIandmakesiteasi-ertocomparethesamepartcomparedtoB-modeecho,isusefulforevaluatingthecourseoftreatmentforcasesofposteriorscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：891.895,C2020〕Keywords：後部強膜炎，超広角光干渉断層計．posteriorscleritis,ultra-wide.eldopticalcoherencetomography.はじめに後部強膜炎は上強膜深層および強膜に炎症を起こす比較的まれな疾患であり，女性に好発する．通常は孤発性だが，19.4.37.7％でCWegener肉芽腫症，全身性エリテマトーデス，リウマチ様関節炎などの全身疾患に関連する．後部強膜炎は疼痛，視力障害，視野狭窄，脈絡膜皺襞，漿液性網膜.離，網膜浮腫などの臨床所見を示し，後眼部構造に影響を及ぼす良性および悪性疾患との鑑別が困難なことがある1,2）．画像検査ではCBモードエコーで眼球後部の肥厚・平坦化やTサインとよばれる眼球壁後方の浮腫3），コンピューター断層撮影法（computedtomography：CT）では眼球壁の肥厚や不整がみられ，造影CCTでは眼球壁の肥厚に増強効果を伴〔別刷請求先〕相馬亮子：〒113-8510東京都文京区湯島C1-5-45東京医科歯科大学眼科学教室Reprintrequests：RyokoSoma,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8510,JAPANCう．磁気共鳴画像（magneticCresonanceimaging：MRI）では病変部にCT1強調画像で等信号から低信号がみられ，造影MRIでは増強効果がみられる4）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では早期，後期とも過蛍光を示し，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）では蛍光漏出を認める．後部強膜炎の診断には，Bモードエコーで後部強膜の肥厚を確認することが重要である5）．また，1993年にCChaquesらは，後部強膜炎の診断においてCCTはCMRIと比較して感度が高いと報告している6）が，2016年にCDiagoらは，強膜炎の診断にはCMRIがもっとも有用と述べている4）．IAは診断に有用ではないが，治療の評価の判定には有用であるとされる．多彩な臨床像によりときに診断が困難なため眼球摘出により生検を施行された症例もある7）．超広角光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）OCT-S1（キヤノン）は，近年開発されたプロトタイプの機器であり，Aスキャン反復率はC100,000CHz，中心波長はC1,050Cnmであり，100Cnmの波長幅を有し，撮影幅C23C×20Cmm，深さC5Cmmの範囲で撮影が可能である．周辺部でも通常のCOCTより深部の観察が可能である．広角で周辺部の詳細な観察ができる利点を生かし，近年，東京医科歯科大学附属病院眼科では超広角COCTを用いて強度近視眼の後部硝子体から後部ぶどう腫の形態や，近視性網膜分離症と後部ぶどう腫との関係性の検討，強度近視眼における後部硝子体所見について報告してきた8.10）．後部強膜炎を撮影した報告はこれまでにない．今回，後部強膜炎の一症例を経験し，超広角COCTが経過観察に有用だったので報告する．CI症例患者：57歳，女性．主訴：左視野欠損，左眼の疼痛．既往歴：なし．現病歴：初診日前月より左眼痛，左眼球結膜充血があった．翌月に左眼耳側視野障害を自覚し，前医眼科を受診，左強膜炎の診断でベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼をC2時間ごとで開始した．3日後の再診時，左下方網膜.離を疑う所見があり同点眼をC1時間ごとに増量し，その翌日に精査目的に東京医科歯科大学附属病院眼科に紹介され初診した．初診時所見：視力は右眼がC0.4（1.5C×sph＋2.50D（cylC.1.25DCAx80°），左眼が1.2（1.2C×sph＋0.75D（cyl.1.00DAx100°），眼圧は右眼C12mmHg，左眼C8mmHgだった．左眼の鼻側強膜に強い充血があり，軽度の疼痛を訴えていた．右眼と比較し左眼の前房が浅く，毛様体浮腫が疑われた．両眼ともに前房内に炎症細胞はみられなかった．左眼の鼻側上方網膜周辺部に最大径C8乳頭径程度の黄白色の隆起病変と同部位から鼻側下方に隆起部位を覆う範囲の丈の低い胞状の滲出性網膜.離がみられた．右眼眼底は正常だった．OCTで網膜と脈絡膜の隆起，硝子体中の細胞成分，隆起病変上の一部に漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：SRD）があった．超広角COCTで不整な網膜と脈絡膜の隆起の連なりが確認され，隆起の下の強膜は観察できなかった．硝子体中の細胞成分，SRDの所見を認め，網膜外層に一部フィブリンと思われる境界不明瞭な高輝度部位が観察された．Bモードエコーでは強膜の肥厚があった（図1）．FAでは病変部位に一致して漏出を伴う組織染色がみられた．IAでは病変部位は早期から後期にかけておもに低蛍光であったが，FAで漏出の強い部位に一致して，網膜血管から漏出を伴う過蛍光がC2カ所みられた（図2）．MRIで病変部はCT1強調像で低信号を示し，脂肪抑制CT1強調像で高信号を示した．STIR冠状断像で左眼のCTenon.内の液体貯留と思われる強膜外側の高信号を認めた．造影MRIで病変部に一致した強膜の肥厚を認め，層状の増強効果を示した．構造破壊はなかった．病変部の最大径は基底部がC13.2mm，厚さはC5.2Cmmだった（図3）．血液生化学的検査でCACE，リゾチームの上昇なし，結核菌特異的インターフェロンCg，梅毒トレポネーマ抗体，抗核抗体，抗好中球細胞質抗体，抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体，IgG4，TSHレセプター抗体は陰性，そのほか特記すべき異常所見はみられなかった．経過：MRIで構造破壊のない強膜の層状増強効果とCBモードエコーで強膜の肥厚から後部強膜炎を疑った．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼C1時間毎を継続し，初診日からC7日目，左眼痛と充血は改善したが，鼻側網膜隆起病変の縮小はみられなかった．初診日からC12日目，左眼の鼻側網膜隆起病変は縮小し，下方の滲出性網膜.離の丈は減少した．造影検査結果より転移性脈絡膜腫瘍も鑑別にあがり，初診時より並行して全身の悪性腫瘍について精査した．頸腹骨盤CCT，PET-CTで悪性腫瘍を疑う所見はなかった．初診日からC21日目に，超広角COCTで鼻側網膜隆起病変がさらに縮小し，下方の滲出性網膜.離は消失した（図4）．点眼加療が著効したことと，特徴的な臨床経過から，網膜隆起病変は後部強膜炎であったと推定された．点眼加療を継続し，増悪なく経過していたが，2カ月後に左眼の視力低下を自覚し受診した．左眼視力は（0.7C×sph＋4.00D（cyl.1.75DCAx90°）と低下し，検眼鏡的に黄斑浮腫を認めた．Bモードエコーで強膜と脈絡膜が肥厚し，OCTで脈絡膜皺襞と黄斑部にCSRDがあった．後部強膜炎の再燃として，点眼加療に加えてプレドニゾロンC25Cmg/日（0.5Cmg/kg/日）内服を開始した．徐々に黄斑部のCSRDの丈は減少し，7週間後の受診時に消失し，左眼の視力は改善した（図5）．プレドニゾロンを図1初診時所見a：正面からみた前眼部写真．左眼の鼻側強膜に充血がみられた（.）．前房が浅く，毛様体浮腫が疑われた．Cb：眼底写真．左鼻側網膜に最大径C8乳頭径程度の黄白色の隆起病変と，同部位から鼻側下方に隆起部位を覆う範囲の丈の低い胞状の滲出性網膜.離がみられた．Cc：Bモードエコー．強膜が肥厚していた．Cd,e：光干渉断層計（OCT）．網膜と脈絡膜の隆起，硝子体中の細胞成分，隆起病変上の一部にCSRDがあった．Cf,g：超広角光干渉断層計（超広角COCT）．網膜と脈絡膜の隆起の連なりが確認され，隆起部分で強膜は観察できなかった．硝子体中の細胞成分，SRDの所見を認めた．図2初診時蛍光造影所見と磁気共鳴画像（MRI）所見a～d：初診時蛍光造影所見．Ca：FA早期，Cb：IA早期，Cc：FA後期，Cd：IA中期．FAでは病変部位に一致して漏出を伴う組織染色がみられた．IAでは病変部位は早期から後期にかけておもに低蛍光であり，過蛍光点はCFAのそれと一致していた．Ce～g：MRI所見．Ce：脂肪抑制CT1強調像（冠状断）．強膜の肥厚部位が高信号（）を示した．Cf：STIR法（冠状断）．左眼のCTenon.内に液体貯留と思われる強膜外側の少量の液体貯留（）を認めた．Cg：造影CMRI（冠状断）．病変部に層状の増強効果（）を示した．図3初診日から21日目の超広角OCT（病変部）脈絡膜隆起はわずかに残存するが，硝子体中の細胞成分と網膜下液は消失した．漸減し，6カ月後の再診時，強膜炎の再燃はなく内服を終了網膜隆起病変があった．MRIで構造破壊のない強膜の層状した．増強効果と強膜外側に少量の液体貯留があり，Bモードエコーで強膜の肥厚がみられ，後部強膜炎を疑い，ベタメタゾンII考察リン酸エステルナトリウム点眼による治療を開始した．一方今回の症例は頭痛，強膜充血があり，充血していた鼻側にで，OCTで観察されたCSRDを伴う脈絡膜隆起，また，FA，IA所見より転移性脈絡膜腫瘍や脈絡膜悪性リンパ腫も否定できず，鑑別が必要であった．全身検索で悪性腫瘍を疑う所見はなく，点眼加療により病変部は縮小し，治療経過より後部強膜炎と診断した．治療効果の評価としてCOCTと超広角OCTを使用した．これまでに，脈絡膜腫瘍と鑑別を要した後部強膜炎の報告は数例ある5,10.13）．転移性脈絡膜腫瘍は，灰白色から黄色の隆起性病変として捉えられ，平坦な隆起像であることが多いが，まれにマッシュルーム様に隆起がみられることもある．FAでは早期に病変部に一致して低蛍光で縁取りされた多発点状の過蛍光所見がみられ，後期では過蛍光が増強する．IAでは早期から後期にかけて病変部に一致して低蛍光像を呈する．また，OCT所見では，塊状の凹凸がみられることが多いとされている14）．本症例では，左眼の鼻側網膜隆起病変について，検眼鏡所見とCOCT所見，超広角COCT所見，蛍光眼底造影所見が転移性脈絡膜腫瘍と類似していた．しかし，全身検索結果やCBモードエコーで強膜の肥厚があり，造影CMRIで強膜の肥厚が層状の造影効果を示し，構造破壊がなく，炎症性の病変が疑われ，さらに治療経過から後部強膜炎の診断とした．本症例は，治療前と治療効果の評価にCOCTと超広角COCTを使用した．初診時，病変部の脈絡膜，網膜の隆起の連なりを確認し，加療後，同じ部位を撮影し網膜，脈絡膜の隆起の改善と周辺のCSRDが消失したことを確認した．眼内病変の評価のため，リスクがなく，信頼性が高く，即時に利用できる診断法として，OCTが有用である13）が，網膜周辺部の病変では鮮明に撮影することは困難である．今回，通常のCOCTに比較して超広角COCTではC1回の撮影で隆起の連なりを大局的に観察でき，隆起の全体像を詳しく観察することができた．また，超広角COCTはCBモードエコーよりも網膜血管の位置などから同じ部位を比較観察しやすく，病変部の大きさの微細な変化の把握に優れていた．MRIと比較し，短時間で撮影可能であり，待ち時間も少ない．体内金属や閉所恐怖症のある患者にも施行可能である．治療効果を評価するために経過中複数回撮影するのに超広角COCTは利便性が高かった．ただし，強膜までの撮像は困難で，病変全体の描出，評価はできなかった．脈絡膜より深部の描出はCMRIとCBモードエコーが優れていた．超広角COCTは診断の点では後部強膜炎の補助的な手段であり，治療経過の評価として使用することに有用と考えられた．本症例では経過中C2回の撮影であったが，治療中に複数回撮影することでより細かく治療経過の確認に使用できる可能性がある．利益相反：大野京子：【F】ニデッククラスCIV【C】参天製薬株式会社，バイエル製薬株式会社，ネバカー【R】ニデック，キヤノン文献1）McCluskeyCPJ,CWatsonCPG,CLightmanCSCetal：Posteriorscleritis：clinicalCfeatures,CsystemicCassociations,CandCout-comeCinCaClargeCseriesCofCpatients.COphthalmologyC106：C2380-2386,C19992）LavricA,Gonzalez-LopezJJ,MajumderPDetal：Poste-riorscleritis：AnalysisCofCepidemiology,CclinicalCfactors,CandCriskCofCrecurrenceCinCaCcohortCofC114Cpatients.COculCImmunolIn.amm24：6-15,C20163）CunninghamETJr,McCluskeyP,PavesioCetal：Scleri-tis.OculImmunolIn.ammC24：2-5,C20164）DiogoCMC,CJagerCMJ,CFerreiraTA：CTCandCMRCimagingCinthediagnosisofscleritis.AJNRAmJNeuroradiolC37：C2334-2339,C20165）OkhraviN,OdufuwaB,McCluskeyPetal：Scleritis.SurvOphthalmolC50：351-363,C20056）ChaquesVJ,LamS,TesslerHHetal：Computedtomog-raphyandmagneticresonanceimaginginthediagnosisofposteriorscleritis.AnnOphthalmolC25：89-94,C19937）ShuklaCD,CKimR：GiantCnodularCposteriorCscleritisCsimu-latingchoroidalmelanoma.IndianJOphthalmolC54：120-122,C20068）ShinoharaCK,CTanakaCN,CJonasCJBCetal：Ultrawide-.eldCOCTtoinvestigaterelationshipsbetweenmyopicretinos-chisisCandCposteriorCstaphyloma.COphthalmologyC125：C1575-1586,C20189）TakahashiCH,CTanakaCN,CShinoharaCKCetal：Ultra-wide-.eldCopticalCcoherenceCtomographicCimagingCofCposteriorCvitreousineyeswithhighmyopia.AmJOphthalmolC206：C102-112,C201910）ShinoharaCK,CShimadaCN,CMoriyamaCMCetal：PosteriorCstaphylomasCinCpathologicCmyopiaCimagedCbyCwide.eldCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC58：3750-3758,C201711）AlsbarifCHM,CAl-DabmasbSA：AtypicalCposteriorCscleri-tismimickingchoroidalmelanoma.SaudiMedJC39：514-518,C201812）LiuAT,LukFO,ChanCK：Acaseofgiantnodularpos-teriorCscleritisCmimickingCchoroidalCmalignancy.CIndianCJCOphthalmologyC63：919-921,C201513）Peretz-CampagneE,Guex-CrousierY,SchalenbourgAetal：GiantCnodularCposteriorCscleritisCcompatibleCwithCocu-larCsarcoidosisCsimulatingCchoroidalCmelanoma.CArchCSocCEspOftalmolC82：563-566,C200714）Vishnevskia-DaiV,ZurD,YaacobiSetal：Opticalcoher-encetomography：AnCadjunctiveCtoolCforCdi.erentiatingCbetweenCchoroidalCmelanomaCandCmetastasis.CJCOphthal-molC2016：9803547,C2016

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