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日本人における3 焦点眼内レンズ挿入後の眼鏡装用とその要因

admin — Tue, 30 Aug 2022 15:25:37 +0000

《原著》あたらしい眼科39（8）：1130.1133，2022c日本人における3焦点眼内レンズ挿入後の眼鏡装用とその要因ビッセン宮島弘子＊1太田友香＊1林研＊2五十嵐千寿佳＊2佐々木紀幸＊3＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2林眼科病院＊3日本アルコンCFactorsthatPredictSpectacleUseinJapanesePatientsafterTrifocalIntraocularLensImplantationHirokoBissen-Miyajima1）,YukaOta1）,KenHayashi2）,ChizukaIgarashi2）andNoriyukiSasaki3）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）HayashiEyeHospital,3）AlconJapanC日本人におけるC3焦点眼内レンズ挿入後の眼鏡装用例とその要因を検討した．対象は白内障手術時に両眼にC3焦点眼内レンズ（TFNT00：アルコン社）が挿入されたC66例，平均年齢はC66.3±7.4歳であった．術後C6カ月において眼鏡を装用している症例（装用群）とまったく装用していない症例（非装用群）に分け，年齢，性別，眼軸長，術後等価球面度数，術後裸眼・矯正視力（遠方：5m，中間：60Ccm，近方：40Ccm），近方視の見え方に関するアンケート調査結果との関連を検討した．装用例はC15例（22.7％）で，12例が近用，3例が遠近両用眼鏡を使用していた．装用例の多くはアンケート調査で細かい字を見るのが不便と回答していた．装用例のほうが年齢は有意に高かったが，術後等価球面度数や近方裸眼視力は眼鏡装用に著明な要因とはなっていなかった．3焦点眼内レンズは挿入後に眼鏡依存度を軽減するが，細かい字を読むことが多い人，高齢者では近用眼鏡を必要とする可能性が高いと思われた．CPurpose：Toinvestigateandanalyzethefactorsthatpredictspectacleuseanddependenceposttrifocalintra-ocularlens（IOL）implantation.CPatientsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC66CpatientsCwhoCunderwentCbilateralCtrifocalIOL（TFNT00：Alcon）implantation.Spectacleusewasassessedbypatientquestionnaire,followedbysta-tisticalCcorrelationCanalysisCofCpre-andCpost-operativeCfactorsCsuchCassphericalCequivalent（SE）andCvisualCacuity（VA）at5.0,0.8,0.6,and0.4meters.Results：Ofthe66patients,15patients（22.7％）occasionallyusedspectaclesforreadingpatientsand3patientsforreadinganddistancevision.Themajorityofthepatientswhorequiredspec-taclesCreportedChavingCdi.cultyCinCreadingCsmallCprintCtext.CTheCageCofCtheCpatientsCwhoCrequiredCspectacleCuseCwashigherthanthatofthepatientswhowerenotdependentonspectacleuse（p＝0.02,Wilcoxontest）.Postopera-tiveCSECandCuncorrectedCnearCVACwereCfoundCtoCnotCbeCsigni.cantCpredictorsCofspectacleCdependence（p＝0.21,0.06）.CConclusion：InCthisCstudy,CaCsubsetCofCpatientsCrequiredCtheCuseCofCspectaclesCsomeCofCtheCtimeCforCnearCvisionactivities,andagemayplayafactorinspectacleindependence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（8）：1130.1133,C2022〕Keywords：3焦点眼内レンズ，眼鏡装用，年齢，近方視力，患者アンケート．trifocalintraocularlens,spectacleusage,age,nearvision,patientquestionnaire.Cはじめに近年，多焦点眼内レンズの導入で，日常生活における眼鏡への依存が軽減している．2焦点眼内レンズの多くは，遠方と近方に焦点が合うため，その間の中間距離を見るときに眼鏡を必要とする場合がある．3焦点眼内レンズにより，遠方，中間，近方の裸眼視力が向上し，眼鏡装用の機会はさらに軽減されている．筆者らは，日本におけるC3焦点眼内レンズの臨床試験成績を報告したが1），同レンズを挿入した欧米の報告に比べ，眼鏡装用頻度がやや高い結果であった2.5）．多焦点眼内レンズ挿入後の眼鏡装用率についての報告はあるが，どのような症例が眼鏡を必要とするかまでは検討されていない．今回，3焦点眼内レンズの臨床試験症例を，挿入後に眼鏡装用を必要とした症例としない症例に分け，術前および術後の要因をサブグループ解析したので報告する．〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061千代田区神田三崎町C2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Kanda-Misakicho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPANC1130（120）I対象および方法対象は，東京歯科大学水道橋病院眼科および林眼科病院の2施設において，臨床試験（前向き研究）として両眼の白内障手術時にC3焦点眼内レンズ（TFNT00：アルコン社）が挿入されたC68例のうち，66例C132眼である．除外したC2例は，片眼挿入例および後発白内障により両眼遠方矯正視力が0.8に低下していた症例である．術前の角膜乱視は，オートケラトメータによる前面角膜乱視測定で1D未満の症例とした．臨床試験は，各施設の治験審査委員会の承認を受け，ヘルシンキ宣言に沿ってC2017年C5.9月に手術が実施された．術後C6カ月時に行われたアンケート調査にて，眼鏡を常時あるいは必要時に装用していると回答した症例を装用群，眼鏡をまったく装用していないと回答した症例を非装用群とし，術前および術後の要素を検討した．術前の要素は，年齢，性別，眼軸長，術後の要素は，術後C6カ月における等価球面度数，5m，60Ccm，40Ccmにおける両眼裸眼および矯正視力とした．また，両群の近方作業に関するアンケート調査結果も比較した．検定は，性別と近方の見え方に関してはCFisherC’sCexacttest，その他の要素に関してはCWilcoxontestを用い，p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．CII結果アンケート調査において眼鏡を装用している装用群はC15例（22.7％），まったく装用していない非装用群はC51例（77.3％）であった．装用群の内訳は，常時使用がC6.7％，時々使用がC80％であった．また，使用している眼鏡の種類は近用がC80％，遠近両用がC20％で，遠方あるいは中間距離のみに使用している症例はなかった．装用群と非装用群の年齢，性別，眼軸長，術後の等価球面度数，術後C6カ月時の裸眼および矯正視力（遠方C5m，中間C60Ccm，近方C40Ccm）を表1に示す．術前，術後要素において有意差が認められたのは年齢のみであった．また，両群の年齢分布をみると，装用群では70歳以上の割合が多かった（図1）．術後の近方の見え方に関するアンケート調査結果を比較すると，腕時計や本のタイトルの見え方に関しては，装用群と非装用群で差がなかったが，細かい字，新聞や本を読む，字表1眼鏡装用群と非装用群の術前および術後要素装用群（n＝15）非装用群（n＝51）p値年齢（歳）C69.6±8.2C65.2±7.1C0.02男性：女性4：1C115：3C6C1.00眼軸長（cm）C24.03±0.94C23.82±0.84C0.51術後等価球面度数（D）C0.25±0.25C0.13±0.31C0.21術後裸眼視力ClogMARC5CmC.0.10±0.11C.0.11±0.08C0.79C60CcmC.0.04±0.10C.0.09±0.08C0.07C40CcmC.0.02±0.07C.0.06±0.08C0.06術後矯正視力ClogMARC5CmC.0.19±0.07C.0.21±0.07C0.40C60CcmC.0.11±0.09C.0.13±0.08C0.54C40CcmC.0.06±0.09C.0.09±0.08C0.18平均値±標準偏差．logMAR：logarithmicminimumangleofresolution．（%）装用群（n＝15）（%）非装用群（n＝51）505040403030202010100045505560657075804550556065707580年齢（歳）年齢（歳）図1眼鏡装用群と非装用群の年齢分布困難と感じる困難と感じないその他050100050100Fisher’sexacttest図2眼鏡装用群と非装用群の近方作業に関するアンケート調査結果表2眼鏡装用に関する既報との比較本研究Kohnenら2）Farvardinら3）Kimら4）Modiら5）症例数C66C27C20C40C129平均年齢（歳）C69.6±8.2C63±8.8C62.1±5.45C60±8C65.8±7.3報告施設日本ドイツイラン韓国米国両眼近方視力（logMAR）C.0.02（装用群）C.0.06（非装用群）C0.01C0.23C0.03C0.050眼鏡非装用率（％）C77.3C96C90C84C83.6Cを書くといった作業では，装用群で困難と感じている症例が有意に多かった（図2）．CIII考按3焦点眼内レンズは，遠方に加え，中間および近方において良好な裸眼視力が得られるため，眼鏡依存度の軽減が期待されている．本研究と同じCTFNT00が両眼に挿入された既報における眼鏡非装用率の比較を表2に示す．両眼近方視力は，本研究において眼鏡を装用していなかった症例も装用していた症例も，40Ccmにおける小数視力は平均C1.0以上と非常に良好であったが，眼鏡をまったく使用しない症例の割合は，海外の報告に比べてやや低い傾向であった．その理由として，日本人の生活スタイル，体型，文字の大きさが影響している可能性がある．アンケート調査結果で，眼鏡を使用している症例の半数以上が，細かい字を読んだり，新聞や本を読むのが困難と回答している．このことから，これらの作業における裸眼視力が十分でないために眼鏡を用いていると考えられる．海外の日常生活における作業内容と距離を調べた報告で，読書，裁縫はC33Ccm，字を書くのはC45Ccmとしている6）．さらに背が高いほど腕が長く，好む距離が異なること7），決まった距離での視力のみでなく腕の長さで検討している報告もある5）．これらを加味すると，近方加入度が＋3.25Dの本レンズでは，40Ccmにおいて良好な裸眼視力が得られていても，さらに近くで作業する症例においては眼鏡を要することになり，日本人の体型を考慮すると，欧米よりも近方で見ることになり，眼鏡装用の必要性が高くなると考えられる．今回，眼鏡装用例の半数以上がC70歳以上で，非装用例に比べて高齢であったこと，海外の報告よりも年齢が高かったことも，これらの理由を裏づけるものである．もうC1点は，文字の差である．スマートフォンのディスプレイにおけるアルファベットと日本語のフォントの違いが報告されている8）．日本語はひらがなと漢字が含まれ，漢字は非常に複雑である．同じ漢字を用いている中国の研究で，もっとも速く読める文字のフォントは，アルファベットより漢字のほうが大きく9），同じ視力を得るための中国語新聞の文字は英字新聞の文字の約C1.5倍の大きさが必要という報告がある10）．一方，韓国の報告では，近くの見え方への満足度が高く11），ハングルの文字の形や種類が少なく，アルファベットに近いためなのかもしれない．これらのことより，日本人において，欧米と同様の良好な近方視力が得られても，実際に文字を見る際に眼鏡を必要とする確率が高くなることが推察される．多焦点眼内レンズは，老視矯正眼内レンズとして近方視における眼鏡依存度を軽減することが期待される．3焦点眼内レンズ挿入術後でも，近方視の距離が近い場合や，読む文字の大きさや複雑さによって眼鏡を必要とすることがあり，とくに高齢者においては，その点を十分説明して挿入を検討すべきと考えられた．老視患者に対しては，多焦点眼内レンズの特性に生活を合わせていくような，たとえば読書，スマートフォン，裁縫などは今までより少し距離を離すとよいなど，手術後に助言をすることによって，眼鏡依存度を下げることも可能と思われる．利益相反：日本眼科学会における公表基準ビッセン宮島弘子，太田友香，林研，五十嵐千寿佳［F：アルコン社］佐々木紀幸［E：アルコン社］文献1）Bissen-MiyajimaH,OtaY,HayashiKetal：ResultsofaclinicalCevaluationCofCaCtrifocalCintraocularClensCinCJapan.CJpnJOphthalmolC64：140-149,C20202）KohnenT,HerzogM,HemkepplerEetal：Visualperfor-manceofaquadrifocal（trifocal）intraocularlensfollowingremovalCofCtheCcrystallineClens.CAmCJCOphthalmolC184：C52-62,C20173）FarvardinCM,CJohariCM,CAtarzadeCACetal：ComparisonbetweenCbilateralCimplantationCofCaCtrifocalCintraocularlens（AlconCAcrysofCIQRPanOptix）andCextendedCdepthCofCfocuslens（TecnisCRCSymfonyRCZXR00lens）C.CIntCOph-thalmolC2020.Chttps://doi.org/10.1007/s10792-020-01608-w4）KimCT,CChungCTY,CKimCMJCetal：VisualCoutcomesCandCsafetyCafterCbilateralCimplantationCofCaCtrifocalCpresbyopiaCcorrectingintraocularlensinaKoreanpopulation：apro-spectiveCsingle-armCstudy.CBMCCOphthalmologyC20：288,C20205）ModiCS,CLehmannCR,CMaxwellCACetal：VisualCandCpatient-reportedoutcomesofadi.ractivetrifocalintraoc-ularClensCcomparedCwithCthoseCofCaCmonofocalCintraocularClens.OphthalmologyC128：197-207,C20216）CardonaCG,CLopezS：PupilCdiameter,CworkingCdistanceCandCilluminationCduringChabitualCtasks.CImplicationsCforCsimultaneousCvisionCcontactClensesCforCpresbyopia.CJOptomC9：78-84,C20167）Lapid-GorzakCR,CBhattCU,CSanchezCJGCetal：MulticenterCvisualCoutcomesCcomparisonCofC2CtrifocalCpresbyopia-cor-rectingIOLs：6-monthCpostoperativeCresults.CJCCataractCRefractSurgC46：1534-1542,C20208）HasegawaCS,CFujikakeCK,COmoriCMCetal：ReadabilityCofCcharactersConCmobileCphoneCliquidCcrystalCdisplays.CJOSEC14：293-304,C20089）WangCC-X,CLinCN,CGuoYX：VisualCrequirementCforCChi-nesereadingwithnormalvision.BrainBehavC9：e01216,C201910）ZhangCJ,CLiuCJ,CJastiCSCetal：VisualCdemandCandCacuityCreserveofChineseversusEnglishnewspapers.OptomVisSciC97：865-870,C202011）KimCT,CChungCTY,CKimCMJCetal：VisualCoutcomesCandCsafetyCafterCbilateralCimplantationCofCaCtrifocalCpresbyopiaCcorrectingCintraocularClensCinCKoreanpopulation：aCprospectiveCsingle-armCstudy.CBMCCOphthalC202：288,C2020C＊＊＊

回折型多焦点眼内レンズのピギーバック挿入

admin — Fri, 29 Apr 2011 15:30:35 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（121）577《原著》あたらしい眼科28（4）：577.581，2011cはじめにわが国において，白内障手術における多焦点眼内レンズ（IOL）挿入術が，2008年に先進医療として承認され，眼科医のみでなく一般の人にも，診療機関，挿入術を受けた家族や知人，メディアを通して多焦点IOLに関する情報が伝わりつつある．この影響で，すでに単焦点IOLが挿入されている症例で，多焦点IOLへの交換を希望する例があり，その場合の対処法として，多焦点IOLへの交換と多焦点機能をもつIOLのピギーバック挿入という2つの選択肢がある．IOL交換は，粘弾性物質を十分に使うことで，IOL摘出時の角膜内皮障害や後.破.の危険性を減らすことができるが，前.および後.癒着の程度，IOL支持部周囲の癒着状況によっては，予想以上にIOL摘出が困難なことがある．もう1つの方法として，単焦点IOLを摘出せずに，多焦点機能をもったIOLを追加挿入するピギーバック法がある．ピギーバック法は，もともと高度遠視例で1枚のIOLでは度数が足りない場合やIOL挿入後の屈折ずれの矯正として用いられてきた1）が，2枚のIOL間に水晶体上皮細胞が増殖する〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN回折型多焦点眼内レンズのピギーバック挿入ビッセン宮島弘子大木伸一野中亮子東京歯科大学水道橋病院眼科PiggybackImplantationofDiffractiveMultifocalIntraocularLensHirokoBissen-Miyajima,ShinichiOkiandRyokoNonakaDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital単焦点眼内レンズ（IOL）挿入後に，東京歯科大水道橋病院眼科にて多焦点IOLへの交換を希望した3例4眼に，ピギーバック用Add-Onレンズ（Diff-sPB：HumanOptics社）を挿入する機会を得たので臨床成績を報告する．本IOL挿入は大学倫理委員会の承認を得，患者に十分な説明をした後に同意を得て行った．症例1は58歳，女性，8年前に近視矯正手術，5年前に左眼白内障手術後，症例2は62歳，女性，1年前に両眼手術を受け片眼のみ交換希望，症例3は73歳，女性，1年前に両眼手術後.3dipoter（D）の近視で両眼交換希望であった．症例1，2は球面度数0D，症例3は両眼に球面度数.6.0DのIOLを毛様溝に挿入した．術後3～12カ月において，前房内炎症，眼圧上昇，IOL間の水晶体上皮細胞増殖はなく，裸眼視力は遠方0.8以上，近方0.6以上と良好であったが，一部コントラスト感度の低下が認められた．遠方，近方の見え方への満足度は高く，眼鏡装用例はなかった．単焦点IOL挿入後に多焦点IOLを希望する場合，症例によって多焦点IOLのピギーバック挿入の選択が可能と思われた．Piggybackimplantationofdiffractivemultifocalintraocularlens（IOL）wasperformedin4eyesof3patientswhohadreceivedmonofocalIOLandwishedtochangetomultifocalIOL.Case1wasa58-year-oldfemalewhohadreceivedamonofocalIOLinherlefteye5yearspreviously；Case2wasa62-year-oldfemalewhohadreceivedmonofocalIOLinbotheyes1yearpreviously,andcase3wasa73-year-oldfemalewhohadreceivedmonofocalIOLinbotheyes1yearpreviously,aimingforpostoperativerefractionof.3.0diopters.AfterpiggybackmultifocalIOLimplantation,noneofthecasesshowedincreasedintraocularpressure,chronicinflammationorinterlenticularopacification.Althoughthepatientsexperiencedaslightdecreaseincontrastsensitivity,theyachieveduncorrecteddistancevisualacuityof≧0.8andnearvisualacuityof≧0.6,andallweresatisfiedwiththeirvisualoutcomes.ThepiggybackIOLcanbeconsideredinpatientswhowishtochangefrommonofocalIOLtomultifocalIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：577.581,2011〕Keywords：多焦点レンズ，回折，ピギーバック，近方視力，毛様溝固定．multifocallens,diffraction,piggyback,nearvision,sulcusfixation.578あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（122）interlenticularopacification（ILO）が報告され2,3），2枚とも水晶体.内に挿入するのではなく，追加IOLを毛様溝固定する方法が選択されるようになった．近年，ピギーバック用にデザインされたIOLが開発され，高度遠視例のみでなく，単焦点IOLにトーリックや多焦点といった付加機能を追加する目的でも挿入されている4,5）．今回，海外で使用されている多焦点機能をもつピギーバック用IOLを3例4眼に挿入する機会を得たので，臨床成績を報告する．I症例症例は3例4眼で，2例は東京歯科大学水道橋病院にて，1例は他医にて単焦点IOLが挿入され，その後，多焦点IOLの情報を得て，IOL交換を希望した．全例，IOLは水晶体.内固定されており，術後経過期間および前後.の癒着状態から，IOLの摘出操作を行わずに，多焦点機能をもつIOLのピギーバック挿入を選択した．ピギーバック用IOL使用したIOLは，ドイツHumanOptics社のAdd-Onレンズ（モデル名Diff-sPB）で，EU加盟国の基準を満たすCE（CommunauteEuropeenne）マークを取得している．しかし，わが国では未承認のため，大学倫理委員会の承認を受け，患者に，未承認IOLであること，海外での臨床成績，起こりうる問題点を十分説明し同意を得て挿入した．IOLの特徴であるが，光学部はシリコーン素材，光学径は虹彩捕獲を予防する目的で7.0mm，有効光学径は6.0mm，前面が球面で中央3.6mmが近方加入度3.5Dの回折デザイン，後面は凹型で，もう1枚のIOLと約0.5mmの距離を保てるようになっている．全長は，毛様溝固定用に14.0mm，支持部の素材はPMMA（ポリメチルメタグリレート）で角度は10°のCループデザインである（図1）．球面度数は0D以外に.6.0から＋6.0Dの間で0.5D間隔で注文可能である．〔症例1〕58歳，女性．2002年10月に近視矯正目的で当院を受診，視力は右眼0.06（1.5×.5.50D），左眼0.08（1.5×.6.0D（cyl.0.50DAx95°）で，同年12月，両眼にlaserinsitukeratomileusis（LASIK）が施行された．老視年齢のため，術後の遠方視と近方視を考慮し，非優位眼である左眼の術後屈折を.1.5Dとしたモノビジョン設定とし，術後視力は，右眼1.5（矯正不能），左眼0.6（2.0×.1.5D（cyl.0.25DAx105°）と経過良好であった．2004年7月に左眼視力低下を自覚し，視力測定にて0.6（0.8×＋0.25D（cyl.1.00DAx105°），細隙灯顕微鏡検査にて皮質白内障を認め，日常生活が不自由になったため，白内障手術を施行した．IOL度数は，LASIK前の角膜曲率半径，およびLASIK前後の屈折値の変化から計算した値を用い，術後屈折値を.0.75Dに設定して計算したアクリル製マルチピース（MA60BM：アルコン社）＋20.0Dを水晶体.内固定した．術後視力は0.8（1.0×.0.75D（cyl.1.00DAx120°）に改善したが，2009年6月，後発白内障により視力が0.4（0.7×.0.75D（cyl.0.75DAx100°）に低下したため，YAGレーザー後.切開術を行い，視力は0.8（1.5×.1.0D（cyl.0.50DAx120°）に改善した．YAGレーザー後の経過観察のため来院した際，眼科外来に掲示された多焦点IOLに関する記事を読み，すでに挿入されている単焦点から多焦点IOLへの交換を強く希望した．しかし，YAGレーザー施行後のため，IOL交換による硝子体脱出の危険性を考慮し，多焦点機能をもったピギーバックIOL挿入の可能性について説明し同意が得られたことから手術となった．球面度数補正は，LASIK後のためピギーバックIOL挿入後に必要あれば追加矯正を予定し，球面度数0DのAdd-Onレンズを選択した．手術は点眼麻酔下，角膜耳側3.0mm切開から，前房を粘弾性物質で保ちつつ，IOLを前房内に鑷子で挿入し，両支持部を毛様溝に挿入した．術翌日，遠方視力図1Add.Onレンズ（Diff-sPB）全長14mm，光学径7.0mm，中央3.6mmが回折デザインとなっている．図2Add.Onレンズ挿入後細隙灯顕微鏡写真水晶体.内に単焦点IOL，回折リングは毛様溝に挿入されたピギーバックIOL（Add-Onレンズ）のものである．一見して，回折型多焦点IOLが.内挿入されているかのように見える．（123）あたらしい眼科Vol.28，No.4，20115790.9（1.5×.0.75D（cyl.0.5DAx180°），近方視力0.8（矯正不能），1年の経過観察を終えているが視力に変化なく，近方視力が向上し，非常に満足している．経過観察期間中，細隙灯顕微鏡検査にて，Add-Onレンズの位置は安定しており（図2），前房内炎症，眼圧上昇はなく，2枚のIOL間にILOは認められない．前眼部光干渉断層撮影（VisanteTM：CarlZeissMeditec）にても，水晶体.内固定されたIOLとAdd-Onレンズ間に空間が保たれ，混濁は認められない（図3）．コントラスト感度は，Add-Onレンズ挿入前は年齢の正常域下限であったが，3カ月後の測定では3，12，18cycleperdegree（CPD）で低下していた（図4）．自覚的な見え方の低下，夜間のグレア，ハローはなく，術前より近視のため，0DのAdd-Onレンズ挿入後も同程度の近視であるが，両眼での見え方に満足しており，残余近視に対する矯正は希望していない．〔症例2〕62歳，女性．2009年1月に両眼の視力低下で当院を初診，視力は右眼0.7（0.9×＋2.5D（cyl.1.5DAx70°），左眼0.3（0.8×＋1.00D（cyl.0.5DAx20°），両眼に白内障による視力低下のため，白内障手術が施行された．眼内レンズは，右眼にZCB00（AbbottMedicalOptics）19.0D，左眼に19.5Dが水晶体.内に挿入された．術後視力は，右眼1.0（1.2×＋0.5D），左眼0.7（1.2×＋0.5D（cyl.0.5DAx180°）に改善したが，近方視に眼鏡が必要なため，片眼のみ多焦点IOLヘの交換を希望した．術後4カ月経過しており，交換は可能図32枚のIOLが挿入された前眼部光干渉断層計撮影写真下側のIOLは.内固定された単焦点IOLで両端に前.が観察できる．上側のIOLがAdd-Onレンズで，後面が凹型，下側のIOLとの隙間が十分にある．両IOL間の混濁は観察されない．36SpatialFrequency-（CyclesPerDegree）CSV-1000ContrastSensitivity1218：挿入前：挿入後■Ages20～59図4症例1のAdd.Onレンズ挿入前後のコントラスト感度58歳で挿入前は20.59歳の正常域下限で，挿入後は全体的にわずかな低下を認める．36SpatialFrequency-（CyclesPerDegree）CSV-1000ContrastSensitivity1218■Ages60～69□Ages70～80：挿入前：挿入後図5症例2のAdd.Onレンズ挿入前後のコントラスト感度挿入前はすべての周波数領域で非常に高いコントラスト感度である．挿入後，6，18CPDは60.69歳の正常範囲より低下している．580あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（124）だが，ピギーバックIOL挿入の可能性を説明し，非優位眼である左眼に球面度数0DのAdd-Onレンズ挿入を予定した．術式は症例1と同様の方法で行い，術中合併症はなかった．術後，左眼の遠方視力は1.0（1.5×＋0.5D（cyl.0.5DAx170°），近方視力は0.8（矯正不能）で，1年の経過観察期間中，日常生活で眼鏡を必要とせず満足度は高い．コントラスト感度はAdd-Onレンズ挿入前は各周波数領域で良好な値で，挿入1カ月後も正常範囲内だが，6，12CPDで低下していた（図5）．〔症例3〕73歳，女性．2009年1月に，他医にて両眼の白内障手術を受けたが，近見に合わせた度数のIOLが選択されたため，遠方が見えにくく，新聞記事で多焦点IOLのことを知り，IOLの交換を希望して来院した．初診時の視力は，右眼0.4（1.2×.4.5D（cyl.0.75DAx30°），左眼0.4（1.0×.4.00D（cyl.1.0DAx100°），IOLはAR40eが挿入されたというメモを持参していたが度数は不明であった．IOL交換およびピギーバックIOL挿入両者の利点と問題点を説明し，ピギーバック挿入予定となった．術後屈折が近視になっているため，角膜曲率半径，前房深度，術後屈折値をHumanOptics社に送り，推奨された球面度数.6.0DのAdd-Onレンズをまず右眼に挿入，術後遠方および近方視力が良好なことを確認して，1週間後に左眼にも同じ.6.0DのAdd-Onレンズを挿入した．術後の遠方視力は右眼0.8（1.2×＋0.25D（cyl.1.0DAx70°），左眼0.8（1.0×＋0.25D（cyl.1.0DAx145°），近方視力は右眼0.6（0.7×＋0.25D（cyl.1.0DAx70°），左眼0.4（矯正不能）で，遠方のため術後3カ月までの経過観察であったが，他2例と同様，Add-Onレンズの位置は良好で，最終経過観察時に前房内炎症は認めなかった．その後，近医にて経過観察しているため，詳細は不明であるが，術6カ月後に電話により見え方に変化がなく満足していることが確認できている．II考按IOLのピギーバック挿入は，強度遠視例，術後の乱視矯正，多焦点機能追加の目的で行われているが，毛様溝固定用にデザインされたIOLの報告は少なく4.5），わが国では筆者が知る範囲では，最初の症例報告である．多焦点IOLが先進医療として認められ，一般の人への認知度が上がるにつれ，今後，単焦点IOLが挿入されている症例で多焦点IOLの利点，すなわち眼鏡に依存せず遠方および近方が見えることに魅力を感じ，IOLの交換を希望する例がでてくることが予想される．このような場合の選択肢として，大きく分けてIOL交換とピギーバック挿入の2種類がある．患者自身は，IOL交換を非常に簡単な技術ととらえ，安易に交換を希望する傾向にあるが，実際には，水晶体.内に挿入され，しばらく経過したIOLの摘出は，IOL挿入よりも高度な技術を要する．具体的には，IOL支持部のまわりを前後.が癒着してトンネルのように包みこんでいるので，そこからうまく摘出するには，光学部から支持部を切断する場合が多い．Zinn小帯がもともと脆弱な症例，あるいは初回手術時に何らかの影響で一部断裂している例では，IOL支持部を引き出す際に水晶体.も一緒に出てしまう危険性がある．一方，光学部を水晶体.から.離することは比較的容易だが，折りたたんで挿入したものを小さな切開から摘出するには工夫が必要である．眼内で再びたたむか，一部切断して直径を小さくする方法があるが，どちらもある程度の経験を要する．近年，空間保持能力の高い粘弾性物質が使えるようになり，眼内におけるIOL切断や一連の操作を行う際，角膜内皮，水晶体.，虹彩などの眼組織への侵襲をかなり減らせるようになったが，IOLを摘出する理由が，多焦点機能を追加するためとなると，合併症は許されない．ピギーバック法は挿入されたIOLをそのまま温存し，虹彩と水晶体.の間にIOLを挿入する操作のみなので，IOL挿入を経験している術者には，摘出より操作は安全かつ確実である．癒着を.離したりIOL切断などの眼内操作が必要ないため，眼内組織への侵襲が少ないことが期待できる．IOLのピギーバック挿入に関する合併症は，2枚のIOL間のILO，色素性緑内障，閉塞隅角が代表的である．ILOは，水晶体赤道部で水晶体線維の再生が進み，閉ざされた2枚のIOLの間に入ってくるのが原因とされ，前.切開を大きくすること，IOLの1枚は水晶体.内，もう1枚は毛様溝固定することで予防できる2,3,6）．また，実際に混濁が生じた場合の処置についても報告がある7）．これ以降，ピギーバック挿入は毛様溝固定というのが一般的になり，ILOの問題は少なくなっている．近年，調節機能をもたせる目的で2枚の光学部をもつIOLが臨床使用され，再びILOの問題が注目されているが，素材の面でアクリルよりシリコーンのほうが生じにくいことも報告されている8）．つぎにIOLを毛様溝固定するため，IOLのエッジ部分が虹彩を慢性的に刺激するために生じる色素性緑内障の問題がある9～12）．この合併症はピギーバック挿入に限らず，IOLを毛様溝挿入する場合の一般的な問題としてとりあげられており，特に近年挿入数が増えているシングルピースのアクリル素材で，かつ後発白内障予防目的で光学部縁がシャープなIOLで注意すべきとされている．さらに，虹彩色素の面では，人種による差がある可能性がある．また，虹彩捕獲による瞳孔ブロックによる眼圧上昇の症例報告がある13,14）．これもピギーバックのみでなく毛様溝固定した場合に起こりうる合併症であるが，通常の.内固定用IOLを毛様溝固定した場合の報告である．このように，ピギ（125）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011581ーバック挿入そのものというより，IOLを毛様溝固定するための問題点，2枚IOLがあるための問題点が今まで報告されてきている．そしてこれらの報告の多くはアクリル素材で.内固定を前提としたIOLのシャープエッジデザインである．今回使用したピギーバック用IOLであるAdd-Onレンズは，これらの合併症を予防すべく，シリコーン素材，後発白内障予防目的のIOLエッジデザインではなく，光学径も7mmである．まだ，開発されて年数がたっていないため，長期の合併症については，引き続き経過観察が必要だが，以前の報告の頻度で発生する可能性は低いと思われる．しかし，新しいIOLで，わが国で未承認であるので，患者への十分な説明と長期の経過観察は必須と思われる．症例数が少ないが，1年以上経過観察できている症例においては，眼圧上昇はなく，IOL上への虹彩色素は認めていない．今後，さらに隅角所見についても追加観察していく予定である．最後に視機能についてであるが，症例1および2では，術前に比べ近方視力が向上，症例3では，近方に加え遠方も見えるようになり，Add-Onレンズ挿入目的が達成され満足度が高かった．しかし，回折型デザインのAdd-Onレンズ挿入前に測定したコントラスト感度と比較して，挿入後に一部で低下傾向が認められた．回折型多焦点IOLは，その光学特性からコントラスト感度低下が危惧されているが，実際に挿入した症例において単焦点IOLと比べて差がない，あるいは低下傾向を認めるが有意差がないという報告が多い15～17）．今回は3例4眼という限られた症例数であるが，各症例において，自覚的に見えにくさを訴える例はなかった．視力は良好だが，コントラスト感度測定ができた2例2眼で挿入前後に明らかに差があり，この点については，術前に十分な説明が必要で，かつ適応判断の際，もともとコントラスト感度が低下している症例では挿入を控えることも考慮すべきと思われた．多焦点IOLは眼鏡への依存度を減らすことが可能なことからqualityoflifeの向上が期待されている．すでに単焦点IOL挿入を受けた症例で，眼鏡依存度を減らしたい希望が強い場合，ピギーバック挿入用にデザインされたIOLを挿入することは，比較的新しい方法である．以前のピギーバックIOL挿入で問題となったILOを予防するために，本来理想的なIOLの挿入場所とされている水晶体.内ではなく毛様溝に挿入することによる影響は長期にわたって観察する必要がある．しかし，手術時の侵襲の面では，単焦点IOLを摘出し，再び水晶体.内に多焦点IOLを挿入する方法に比べ，ピギーバック挿入は短時間かつ技術的に容易な利点があり，今後，付加機能をもったIOLの有用な使用方法の一つとして普及する可能性が示唆された．文献1）MasketS：Piggybackintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg24：569-570,19982）GuytonJL,AppleDJ,PengQetal：Interlenticularopacification：Clinicopathologicalcorrelationofacomplicationofposteriorchamberpiggybackintraocularlenses.JCataractRefaractSurg26：330-336,20003）ShugarJK,KeelerS：Interpseudophakosintraocularlenssurfaceopacificationasalatecomplicationofpiggybackacrylicposteriorchamberlensimplantation.JCataractRefractSurg26：448-455,20004）GertenG,KermaniO,SchmiedtKetal：Dualintraocularlensimplantation：Monofocallensinthebagandadditionaldiffractivemultifocallensinthesulcus.JCataractRefractSurg35：2136-2143,20095）JinH,LimbergerIJ,BorkensteinAFMetal：Pseudophakiceyewithobliquelycrossedpiggybacktoricintraocularlenses.JCata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