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中等度および強度近視患者を対象とした単焦点IPCL® の多施設臨床試験による安全性と有効性の検証

admin — Mon, 30 Mar 2026 15:19:35 +0000

《原著》あたらしい眼科43（3）：319.323，2026c中等度および強度近視患者を対象とした単焦点IPCLRの多施設臨床試験による安全性と有効性の検証木下茂＊1山村陽＊2北澤世志博＊3佐藤泰広＊4山本享宏＊4新見浩司＊5手良向聡＊6中野匡＊7許斐健二＊8増田寛次郎＊9＊1京都府立医科大学感覚器未来医療学＊2医療法人社団聖医会バプテスト眼科クリニック＊3医療法人社団豊栄会アイクリニック東京サピアタワー＊4医療法人社団泰晴会あおば眼科クリニック＊5医療法人社団医新会新見眼科＊6京都府立医科大学大学院医学研究科生物統計学＊7東京慈恵会医科大学眼科学講座＊8慶應義塾大学病院臨床研究推進センター＊9東京大学医学部CTheSafetyandE.cacyofMonofocalIPCLRinaMulticenterClinicalTrialforPatientswithModeratetoHighMyopiaShigeruKinoshita1）,KiyoshiYamamura2）,YoshihiroKitazawa3）,YasuhiroSato4）,TakahiroYamamoto4）,KojiNiimi5）,SatoshiTeramukai6）,TadashiNakano7）,KenjiKonomi8）andKanjiroMasuda9）1）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）BaptistEyeInstitute,MedicalCorporationSeiikai,3）EyeClinicTokyoSapiaTower,4）AobaEyeClinic,MedicalCorporationTaiseikai,5）NiimiEyeInstitute,IshinkaiGroup,6）DepartmentofBiostatistics,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,7）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine,8）ClinicalandTranslationalResearchCenter,KeioUniversityHospital,9）FacultyofMedicine,TheUniversityofTokyoC目的：単焦点有水晶体後房レンズ（IPCLCRV2.0）を中等度および強度近視患者に挿入し，有効性および安全性を検討する．対象および方法：中等度および強度の近視もしくは近視性乱視と診断されたC18歳以上C45歳以下の患者にCIPCLRV2.0の挿入手術を行い，手術C12カ月後まで経過観察を行った．結果：手術C12カ月後における第一術眼の遠見裸眼視力がC0.5以上であった研究対象者の割合はC100％で，95％信頼区間の下限がC96.7％であり，信頼区間下限が有効性の閾値として設定したC90％を上回った．IPCLCRV2.0との因果関係が否定できない有害事象で試験中止に至った例はなく，角膜内皮細胞解析データ（細胞密度，変動係数，六角形細胞率）の推移に有意な変動はなかった．結論：単焦点有水晶体後房レンズであるCIPCLCRV2.0を中等度および強度近視患者に挿入し，有効性および安全性を検討した結果，臨床上有用であると考えられた．CPurpose：Themonofocalimplantablephakiccontactlens（IPCLCRV2.0）wasinvestigatedinpatientswithmod-eratetohighmyopia.SubjectsandMethods：Patientsaged18-45years,withmoderatetohighmyopiaormyopicastigmatism,underwentsurgicalimplantationofIPCLRV2.0andwerefollowedupfor12monthspostoperatively.Results：AtC12Cmonths,100％（109/109eyes）ofCtheC.rstCoperatedCeyesCachievedCanCuncorrectedCdistantCvisualCacuityCofC0.5CorCbetter.CTheClowerClimitCofCthe95％Ccon.denceCintervalCwas96.7％,CexceedingCthe90％Ce.cacyCthreshold.NocasesoftrialdiscontinuationduetoadverseeventsthatcouldnotberuledoutascausallyrelatedtoIPCLRV2.0CwereCobserved.CThereCwereCnoCsigni.cantCchangesCinCcornealCendothelialCcellCdensity,Cetc.Cpostopera-tively.Conclusion：Thesafetyande.cacyofIPCLRV2.0,arefractiveintraocularlens,wereevaluatedinpatientswithmoderatetohighmyopia,andtheresultssuggestthatIPCLRV2.0isclinicallyuseful.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（3）：319.323,C2026〕Keywords：屈折矯正手術，有水晶体眼内レンズ（IPCL），近視，遠見裸眼視力．refractivesurgery,implantablephakiccontactlens（IPCL）C,myopia,uncorrecteddistantvisualacuity.C〔別刷請求先〕木下茂：〒602-8566京都府京都市上京区河原町通広小路上る梶井町C465京都府立医科大学感覚器未来医療学Reprintrequests：ShigeruKinoshita,M.D,Ph.D.,DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine.465Kajii-cho,Kawaramachi-doriHirokoji-agaru,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANCはじめに近視および乱視などの屈折異常は生活の質（qualityCoflife）に影響を及ぼす．わが国では近視の罹患率が年々増加してきているが1），これらに対する屈折矯正手術による治療の選択肢も以前より増している．ImplantableCphakicCcon-tactlens（IPCLCRV1.0）（CaregroupCSightCSolutionCPrivateLimited社）は，2013年にヨーロッパでCCEマークを取得し，2014年に欧州を中心に発売開始された後房型有水晶体眼内レンズの一つである．これに続きC2017年に発売された表1研究対象者背景性別男性女性年齢（平均C±標準偏差）年齢区分21歳未満21歳以上合併症の有無ありなし併用薬剤の有無ありなし併用療法の有無ありなし全症例（n＝109）36例（33.0％）73例（67.0％）C30.3±5.4歳3例（2.8％）106例（97.2％）37例（33.9％）72例（66.1％）69例（63.3％）40例（36.7％）8例（7.3％）101例（92.7％）IPCLRV2.0は中央孔などの形態にCIPCLCRV1.0とは違いがあり，30カ国以上での使用実績がある．レンズの素材は眼内レンズやコンタクトレンズに広く用いられている紫外線吸収剤含有のメタクリル酸C2-ヒドロキシエチル（HEMA）を主成分としたアクリルポリマーである．一方，わが国でこれまでに薬事承認された有水晶体後房レンズはコラーゲンとHEMAを共重合させたコラマー（collamer）を主材料とした1種類だけである2,3）．今回，筆者らはCIPCLCRV2.0を用いてC2021年C12月.2023年C9月に臨床治験を実施し，本製品の有効性および安全性を検討したので報告する．CI対象および方法本試験は，非盲検，非対照，多施設共同の臨床試験である．18歳以上C45歳以下の中等度近視および強度近視もしくは近視性乱視と診断された患者に対してCIPCLCRについての説明を行い，自由意思による同意を文書にて取得したものを研究対象者とした．同意取得後，スクリーニング検査で適格性を確認し，症例登録を行った．症例登録からC4.6週間後にCIPCLCRV2.0挿入手術を行った．術前と術後C1時間，1日，1週間，1カ月，3カ月，6カ月，12カ月に評価を行った．有効性における主要評価項目は第一術眼の術後C12カ月における遠見裸眼視力とし，0.5以上（著効もしくは有効）を維持している場合を有効と判断し，その研究対象者の割合を有効率とした．第一術眼は術前裸眼視力で近視度数の強い側の眼とした．近視強度に差がない場合は，研究対象者の状態表2研究対象者背景（眼単位）第一術眼（n＝109）第二術眼（n＝109）全体（n＝218）日常の矯正方法PMMAコンタクトレンズRGPコンタクトレンズソフトコンタクトレンズ眼鏡使用なし等価球面度数による分類中等度近視（C.6.0＜.≦C.3.0）強度近視（C.20.0≦.≦C.6.0）乱視の有無による分類近視のみ近視性乱視レンズ交換の有無なしありレンズ抜去の有無なしあり1眼（0C.9％）6眼（5C.5％）90眼（C82.6％）62眼（C56.9％）0眼（0C.0％）3眼（3C.8％）106眼（C97.2％）56眼（C51.4％）53眼（C48.6％）104眼（C95.4％）5眼（4C.6％）109眼（C100.0％）0眼（0C.0％）1眼（0C.9％）6眼（5C.5％）90眼（C82.6％）62眼（C56.9％）0眼（0C.0％）5眼（4C.6％）104眼（C95.4％）55眼（C50.5％）54眼（C49.5％）108眼（C99.1％）1眼（0C.9％）109眼（C100.0％）0眼（0C.0％）2眼（0C.9％）12眼（5C.5％）180眼（C82.6％）124眼（C56.9）0眼（0C.0％）8眼（3C.7％）210眼（C96.3％）111眼（C50.9％）107眼（C49.1％）212眼（C97.2％）6眼（2C.8％）218眼（C100.0％）0眼（0C.0％）表3術後12カ月における第一術眼の遠見裸眼視力全体レンズの軸ずれ調整の（n＝109）中等度近視，強度近視別近視および近視性乱視別年齢別有無別レンズ交換の有無別中等度近視強度近視近視近視性乱視21歳未満21歳以上調整あり調整なし交換あり交換なし（n＝3）（n＝106）（n＝56）（n＝53）（n＝3）（n＝106）（n＝0）（n＝53）（n＝5）（n＝104）遠見裸眼視力0.5以上（n（％））109（100.0）3（100.0）106（100.0）56（100.0）53（100.0）3（100.0）106（100.0）.53（100.0）5（100.0）104（100.），95％信頼区間［下限（％）上限（％）］［96.7,100.0］［29.2,100.0］［96.6,100.0］［93.6,100.0］［93.3,100.0］［29.2,100.0］［96.6,100.0］［.，─］［93.3,100.0］［47.8,100.0］［96.4,100.0］視力区分（n（％））1.0以上106（97.2）3（100.0）103（97.2）55（98.2）51（96.2）3（100.0）103（97.2）C.51（96.2）5（100.0）101（97.1）0.5以上C3（2.8）0（0.0）3（2.8）1（1.8）2（3.8）0（0.0）3（2.8）C.2（3.8）0（0.0）3（2.9）1.0未満0.1以上C0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）C.0（0.0）0（0.0）0（0.0）0.5未満0.1未満0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）C.0（0.0）0（0.0）0（0.0）を加味し，研究責任医師が手術前に決定した．主要評価項目の有効性に関する有効率（割合）の評価基準（閾値）はC90％とした．安全性評価項目として，角膜内皮細胞解析データ（細胞密度，変動係数，六角形細胞率），角膜内皮細胞密度減少率，有害事象発生率，安全係数を評価した．角膜内皮細胞の変動についてはC1標本Ct検定を用いて比較検定を行った．安全係数は，術後の遠見矯正視力/術前の遠見矯正視力で算出した．また，中等度近視と強度近視，近視と近視性乱視，年齢区分（21歳未満とC21歳以上），レンズ軸ずれ調整の有無，レンズ交換（交換理由：レンズ誤挿入，低矯正，レンズ反転（表裏逆）にて挿入）の有無，それぞれをサブグループとして有効性の評価を行った．なお，本試験は医療法人康雄会西病院治験審査委員会と，新赤坂クリニック治験審査委員会の承認のもと，ヘルシンキ宣言（ヒトを対象とする生物学的研究に携わる医師のための勧告）に基づく倫理的原則，医療機器の臨床試験の実施の基準に関する省令，および医療機器の臨床試験の実施の基準に関する省令のガイダンスを遵守して実施した．CII結果研究対象者の背景について表1に示す．性別は男性C36例（33.0％），女性C73人（67.0％），平均年齢はC30.3C±5.4歳，手術対象となった眼数はC218眼であった．このうち，第一術眼における近視のみはC56眼，近視性乱視はC53眼であった．眼単位の背景情報について表2に示す．等価球面度数による分類は第一術眼で，中等度近視がC3眼（2.8％），強度近視がC106眼（97.2％）であった．主要評価項目である術後C12カ月における第一術眼の遠見裸眼視力がC0.5以上（著効もしくは有効）であった割合は100％（109/109眼）であった．両側C95％信頼区間（confi-denceinterval：CI）は下限がC96.7％，上限がC100％であり，CIの下限が有効性の閾値として設定したC90％を上回った（表3）．また，サブグループ別にみても結果に差異がなかった．安全性については，IPCLCRV2.0との因果関係が否定できない有害事象の発生率はC11.9％（13/109例），因果関係が否定できない有害事象は，光視症C6例，一過性の眼圧上昇C2例，レンズの軸ずれC2例，霧視C1例，視力障害C1例，術後水晶体のフィブリン沈着および前房蓄膿C1例，瞳孔捕獲C1例であった（同一症例に重複あり）．このうち重篤な有害事象は1/109例（0.9％）で，術後水晶体前.へのフィブリン沈着および前房蓄膿であった．本症例を含め，レンズ検査や試験中止に至った有害事象はなかった．CIPCLRV2.0挿入後の角膜内皮細胞密度の変動，および術前からの変化率について表4に示す．第一術眼および第二術表4角膜内皮細細胞密度の推移第一術眼n＝109第二術眼n＝109Actual（cells/mmC2）％CChangefromBLActual（cells/mmC2）％CChangefromBLCBaselinenC平均±標準偏差C手術C1カ月後nC平均±標準偏差Cp値＊C手術C3カ月後nC平均±標準偏差Cp値＊C手術C6カ月後nC平均±標準偏差Cp値＊C手術C12カ月後nC平均±標準偏差Cp値＊C109C2678.9±207.0C107C107C2644.2±244.2C.1.104±6.652C0.089105C105C2693.9±233.9C0.707±6.559C0.272106C106C2668.2±230.0）C.0.530±6.124C0.375106C106C2688.4±257.9C0.325±7.655C0.6631092663.9±220.4109C1092636.6±219.9C.0.845±6.114106C1062678.3±239.4C0.359±6.776107C1072660.7±218.2C.0.130±6.455106C1062685.2±203.7C0.761±5.984＊1標本Ct検定によるCp値（Baselineからの変化なし（0％）を帰無仮説とする）眼は，それぞれC2678.9C±207.0cells/mm2およびC2,663.9C±220.4Ccells/mm2，術後C12カ月までの平均の変動範囲は第一術眼でC2,644.2.2,693.9cells/mmC2，第二術眼でC2,636.6.C2,685.2Ccells/mm2であり，有意な変動は認めなかった．変化率の平均は，第一術眼でC.1.104.0.707％，第二術眼でC.0.845.0.761％で推移しており，術前（ベースライン）からの変化なし（0％）を帰無仮説としたC1標本Ct検定の結果，有意差は認められなかった（術後C1カ月；p＝0.089，術後C3カ月：p＝0.272，術後C6カ月：p＝0.375，術後C12カ月：p＝0.663）．第一術眼および第二術眼の安全係数は，術後C1日でそれぞれ，1.09〔95％CCI：1.06，1.12〕，1.08〔95％CCI：1.06，1.11〕であり，術後C12カ月は両眼ともに，1.12〔95％CCI：1.09，1.16〕であった．術後C1日から術後C12カ月までの推移は第一術眼でC1.08.1.12，第二術眼でC1.07.1.12で推移した．全体の安全係数も同様に，1.08.1.12で推移した．CIII考察本試験では房水循環を可能とする貫通孔付きの後房型の眼内レンズであるCIPCLCRV2.0を中等度および強度近視と近視性乱視患者に対して挿入し，その有効性と安全性を検証した．遠見裸眼視力は術後C1日から回復がみられ，その改善が術後C12カ月まで継続した．また，術後C12カ月における遠見裸眼視力C0.5以上の占める割合はC100％であった．これらの結果により，中等度および強度近視と近視性乱視患者に対するCIPCLCRV2.0の有効性は，既承認品と少なくとも同等レベルにあると考えられた4）．さらに，手術前の近視度数の程度，近視性乱視度数の程度，あるいは手術時年齢，手術にかかわるレンズ軸ずれ調整，レンズ交換といった状況に影響されず，手術後に視力回復が見込めることが示された．安全性においては，IPCLCRV2.0との因果関係が否定できない重篤な有害事象として，術後水晶体のフィブリン沈着および前房蓄膿がC1例に発生したが，本事象については前房洗浄と薬剤投与（ステロイド，抗菌薬の投与）により治癒し，術後視力低下も認めなかった．また，上記有害事象のCGradeはC2であり，試験中止には至らなかった．一方，瞳孔捕獲の転帰は，消失せずまたは不変であったがCGradeはC1であり，同様に試験中止には至らなかった．一般的な有水晶体眼内レンズでは術後合併症として眼圧上昇，光視症などが報告されている5）．本試験でも上記の症状はみられたが，Grade1が主であり，Grade3以上の事象はなかった．そのため，CIPCLRV2.0挿入時の術後合併症は軽微であり，安全性上大きな問題なく使用できると考えられた．角膜内皮細胞について，細胞密度は術前と比較して術後C12カ月まで有意な減少はみられず，変動係数についても術後C12カ月まで大きな変動はみられなかった．安全係数についても術後C1日.術後12カ月まで，第一術眼，第二術眼ともに大きな変動はみられなかった．Elkareemらは，IPCLCRV2.0をC32人に挿入し，最大C12カ月観察した結果，角膜内皮細胞密度の減少に有意差がなかったこと，安全係数がC1.5であったことを報告している6）．本試験においても同様の結果が得られたことにより，わが国の対象者に対してもCIPCLCRV2.0の安全性が確認されたと考えられる．CIV結語房水が循環できる貫通孔付きの後房型眼内レンズとして開発されたCIPCLCRV2.0を中等度および強度近視眼に挿入し，有効性および安全性を検討した結果，臨床上有用であるとの検証が得られた．謝辞：本試験の遂行にあたり，エイツーヘルスケア株式会社の平野慎太郎氏にデータの解析でご協力をいただきました．心より感謝申し上げます．利益相反：木下茂（カテゴリーF：千寿製薬，持田製薬，AurionBiotec，Eye-Lens，カテゴリーCR：AurionBiotec，カテゴリーP）文献1）川崎良，大野京子：増加する近視・強度近視．医学のあゆみ253：159-161,C20152）独立行政法人医薬品医療機器総合機構：審査報告書．ttps：C//www.pmda.go.jp/medical_devices/2009/M200900014/23C0228000_22200BZY00001000_R100_2.pdf3）KSアクアポートCR（スターサージカル株式会社）添付文書．Chttps://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/kikiDetail/ResultDaCtaSetPDF/230228_22600BZX00085000_1_11_014）SubudhiP,PatroS,KhanZetal：RefractiveoutcomesofimplantationofanimplantablephakiccopolymerlenswithCperipheralCholesCinCtheCintraocularCposteriorCchamberCinCmoderateCtohighCmyopiaCpatients：aCsingle-surgeonCseries.ClinOphthalmolC13：1887-1894,C20195）日本眼科学会屈折矯正委員会：屈折矯正手術のガイドライン（第C7版）．日眼会誌123：167-169,C20196）ElkareemAMG,NooreldinA：VisualandsafetyoutcomesofanewimplantablephakiccontactlensinpatientswithaChighCdegreeCofCmyopia.CDeltaCJournalCofCOphthalmologyC22：192-200,C2021＊＊＊

造血幹細胞移植後の新規ドライアイ発症例に近視化を伴った3症例

admin — Thu, 30 May 2019 15:24:59 +0000

《原著》あたらしい眼科36（5）：684.688，2019c造血幹細胞移植後の新規ドライアイ発症例に近視化を伴った3症例伊藤賀一小川葉子清水映輔鈴木孝典西條裕美子内野美樹栗原俊英坪田一男慶應義塾大学医学部眼科学教室CThreeCasesofDevelopingMyopiainNewlyDevelopedDryEyeDiseaseafterHematopoieticStemCellTransplantationYoshikazuIto,YokoOgawa,EisukeShimizu,TakanoriSuzuki,YumikoSaijo,MikiUchino,ToshihideKuriharaandKazuoTsubotaCDepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineC移植片対宿主病（GVHD）によるドライアイ（DE）発症に伴い近視化を伴うC3症例を経験したので報告する．症例1はC32歳，男性．Fanconi貧血（先天性再生不良性貧血）に対し非血縁者骨髄移植を行った．移植前の自覚的視力検査による等価球面度数（SE）は右眼.2.75Dと左眼.3.00Dであった．移植後C4カ月時CGVHDによるCDEを発症し，同時期のCSEは右眼.2.75Dと左眼.4.50Dで左眼の近視化を認めた．移植後C7カ月時のCSEは右眼.3.00Dと左眼C.4.625Dで時期の差があるが両眼の近視化を認めた．症例C2はC34歳，女性．急性リンパ性白血病に対し非血縁骨髄移植を行った．移植前の自覚的視力検査によるCSEは右眼＋3.375Dと左眼＋0.50D．移植後C13カ月時にCGVHDによるDEを発症し，同時期のCSEは右眼＋2.50Dと左眼C0.00Dと両眼の近視化を認めた．症例C3はC40歳，女性．急性骨髄性白血病に対し血縁末梢血幹細胞移植を行った．移植前の自覚的視力検査のCSEは右眼.1.50Dと左眼C0.00D．移植後9カ月時にCDEを発症し，同時期のCSEは右眼.1.50Dと左眼.0.625Dで左眼の近視化を認めた．他覚的検査では移植前後のSEの差が右眼1.125D，左眼C1.75Dと両眼の近視化を認めた．3症例ともに白内障は認めず，眼底に異常は認められなかった．炎症性疾患であるCGVHDによるCDE発症時期に，近視化するC3症例を認めた．GVHDと近視化との関連に関する因子について今後さらなる検討が必要である．CIn.ammatoryCdisease,CincludingCautoimmuneCdiseaseCandCallergicCconjunctivitis,CisConeCofCtheCriskCfactorsCforCdevelopingmyopia.Wereport3casesofdevelopingmyopiaalongwithnewonsetofdryeyeafterhematopoieticstemCcellCtransplantation.CCaseC1.CAC32-year-oldCmaleCunderwentCunrelatedCboneCmarrowtransplantation（BMT）CforFanconianemia.Sphericalequivalent（SE）wasC.2.75DrighteyeandC.3.00DlefteyebeforeBMT.Hedevel-opeddryeyerelatedtochronicgraft-versus-hostdisease（GVHD）,withmouthinvolvement,4monthsafterBMT.SECchangedCtoC.2.75DCrightCeyeCandC.4.50DCleftCeyeCatConsetCofCGVHD-relatedCdryCeye.CThreeCmonthsCafterConset,CSEChadCincreasedCtoCmyopiaCofC.3.00DCrightCeyeCandC.4.625DCleftCeye.CCaseC2.CAC34-year-oldCfemaleCunderwentunrelatedBMTforacutelymphocyticleukemia.SEwas＋3.375Drighteyeand＋0.50DlefteyebeforeBMT.CSheCdevelopedCdryCeyeCrelatedCtoCchronicGVHD（cGVHD）13monthsCafterCBMT.CSECchangedCto＋2.50DCrightCeyeCandC0.00DCleftCeyeCatConset.CCaseC3.CAC40-year-oldCfemaleCunderwentCunrelatedCperipheralCbloodCstemCcelltransplantation（PBSCT）.SEwasC.1.50Drighteyeand0.00Dlefteyebeforetransplantation.ShedevelopedcGVHD-relateddryeye9monthsafterPBSCT.SEofherlefteyechangedC.0.625Datonset.Objectivemeasure-mentofrefractionandmyopicchangeinbotheyeswereobserved9monthsafterPBSCT.The3casesexhibitednoCcataractCorCfundusCabnormalCchangesCatCtheConsetCofCdryCeye.CTheseCcasesCsuggestCthatCcGVHD-relatedCin.ammationorcornealmorphologicalchangesduetodryeyein.uencerefractivechangesindevelopingmyopia.〔別刷請求先〕伊藤賀一：〒210-0013神奈川県川崎市川崎区新川通C12-1川崎市立川崎病院〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YoshikazuIto,M.D.,DepartmentofOphthalmologyKeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC684（114）（114）C684AdditionalCexaminationCwithCgreaterCnumbersCofCpatientsCwillCbeCrequiredCtoCcon.rmCtheCrelationshipCbetweenCGVHDandmyopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（5）：684.688,2019〕Keywords：造血幹細胞移植，慢性移植片対宿主病，ドライアイ，近視，炎症．hematopoieticstemcelltransplan-tation,chronicgraft-versus-hostdisease,drydyedisease,myopia,in.ammation,Cはじめに近年，近視は世界的に増加傾向にあり，その対策は社会的な重要課題となっている1）．近視に至る原因は現在のところ正確には解明されておらず，遺伝的な要因に，環境的な要因が加わって近視化が進んでいくものと考えられている．近年，近視化の要因の一つとして，systemicClupusCery-thematosus，リウマチを含む自己免疫疾患2,3）やアレルギー性結膜炎などのアレルギー性疾患の炎症性疾患が報告されている4,5）．片眼性の近視化に伴う片眼性の毛様体炎の報告もある6）．しかし，近視化と炎症との関連についての報告は少なく，その詳細な病態機序に関しても情報が限られている．移植片対宿主病（graft-versus-hostdisease：GVHD）は造血幹細胞移植後に生じる免疫反応異常によって生じる急性および慢性炎症による合併症である7）．GVHDによる眼合併症のなかでもっとも多い疾患がドライアイであり，レシピエントの約半数が発症することが知られている8）．造血幹細胞移植後，平均半年後にCGVHDに伴うドライアイが発症するとされる．また，そのなかの約半数は急速に重症化することが多い8）．GVHDにおける病態はドナーの免疫担当細胞と，レシピエントの組織との高度な慢性炎症による免疫応答異常が病態の中心となる9）．筆者らの施設では，造血幹細胞移植前から経時的に眼所見の経過を診察し移植後の合併症であるCGVHDによるドライアイの発症に遭遇する機会が多い．今回，筆者らは造血幹細胞移植後の新規ドライアイ発症時期に近視化を伴ったC3症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕32歳，男性．2014年C5月，Fanconi貧血に対し非血縁者骨髄移植を行った．造血幹細胞移植前所見：矯正視力は，右眼＝（1.2C×sph.2.25D（cyl.1.00DAx5°），左眼＝（1.2C×sph.2.50D（cyl.1.00DAx25°）．等価球面度数は，右眼.2.75Dと左眼.3.00Dであった．移植後4カ月時にGVHDによるドライアイを発症し，等価球面度数は，右眼C.2.75Dと左眼C.4.50Dと左眼の近視化を認めた．ドライアイの所見は自覚症状として眼異物感と霧視が出現し，涙液層破壊時間（tearC.lmCbreakuptime：BUT）はC5/5秒，フルオレセイン染色スコアはC0/0点，リサミングリーン染色スコアC1/1点であった．さらにドライアイ発症からC3カ月後の，移植後C7カ月時の等価球面度数は，右眼がC.3.00Dと左眼C.4.625Dと両眼の近視化を認めた．全身的には皮膚，口腔のCGVHDを併発していた．〔症例2〕34歳，女性．2015年C2月，急性リンパ性白血病に対し非血縁骨髄移植を行った．移植前の矯正視力は右眼＝（1.0C×sph＋4.00D（cyl.1.25DAx180°），左眼＝（1.2C×S＋0.50D°）．等価球面度数は，右眼＋3.375Dと左眼＋0.50D．移植後C13カ月時にドライアイを発症した．ドライアイの所見は，自覚症状として，眼掻痒感および眼乾燥感があり，Schirmer値はC6/6mm，BUT右眼＝5/3秒，フルオレセイン染色スコアC1/3点であった．同時期の等価球面度数は，右眼＋2.50Dと左眼＋0.00Dと両眼の近視化を認めた．全身的には皮膚のGVHDを併発していた．〔症例3〕40歳，女性．2015年C7月，急性骨髄性白血病に対し血縁者末梢血幹細胞移植を行った．移植前の矯正視力は，右眼＝（1.2C×sph.1.00D（cyl.1.00DAx100°），左眼＝1.2（n.c.）．等価球面度数は，右眼C.1.50Dと左眼C0.00D．移植後9カ月時にドライアイを発症した（図1）．ドライアイの所見は自覚症状として，ドライアイの発症前に眼脂が先行し，その後，眼乾燥感と眼羞明感が認められた．Schirmer値はC1/2Cmm，BUTは2/2秒，フルオレセイン染色スコアはC5/7点であった．ドライアイ発症時の等価球面度数は右眼.1.50D，左眼C.0.625Dと左眼の近視化を認めた．全身的には肺のCGVHDを併発していた．他覚的検査では造血幹細胞移植前後の等価球面度数の差が右眼C1.125D左眼C1.75Dと両眼の近視化を認めた．3症例の臨床的背景を表1に示す．経過中に眼圧，前眼部，中間透光体に異常はなかった．3症例については他覚的視力検査，自覚的視力検査の両方で，またはどちらか一方で近視化を認めた（図2）．CII考按これまでに，造血幹細胞移植前後の屈折度の変化に関する報告は認められない．今回，筆者らは，造血幹細胞移植後の免疫性ドライアイの発症とほぼ同時期に，または遅れて近視化を認めたC3症例を経験した．自覚的，他覚的屈折度の変化両者を考慮するとC3例ともに両眼に近視化を認めた．表13症例の臨床的背景と経過症例症例C1症例C2症例C3年齢32歳34歳40歳性別男性女性女性原疾患Fanconi貧血急性リンパ性白血病急性骨髄性白血病移植方法非血縁骨髄移植非血縁骨髄移植血縁者末梢血幹細胞移植移植前CSE（自覚）C.2.75D/.3.00D＋3.375/＋0.50DC.1.50D/0.00D発症時CSE（自覚）C.3.00D/.4.625D＋2.50D/0.00DC.1.50D/.0.625D移植前CSE（他覚）C.5.00D/.6.125D＋3.625D/＋0.25DC.1.75D/.0.75D発症時CSE（他覚）C.4.875D/.6.75D＋2.50D/0.00DC.2.875D/.2.50Dドライアイ発症時期4カ月13カ月9カ月近視進行時期（自覚）左眼4カ月（DEと同時期）右眼7カ月両眼1C3カ月（DEと同時期）左眼9カ月（DEと同時期）近視進行度（自覚）右眼C0.25，左眼C1.625右眼C0.875，左眼C0.50左眼C0.625近視進行度（他覚）左眼C0.625右眼C1.125，左眼C0.25右眼C1.125，左眼C1.75水晶体透明透明透明眼底異常なし異常なし異常なし全身CGVHD皮膚，口腔皮膚肺SE：等価球面度数，DE：ドライアイ，GVHD：移植片対宿主病．図1症例3におけるGVHDによるドライアイ発症時の所見a：フルオレセイン染色角膜所見．涙液層が早期に破綻し，角膜中央から下方にびまん性の高度な上皮障害を認める．b：ドライアイ発症早期から瞼結膜上皮に線維化所見を認める．造血幹細胞移植後の合併症の一つにCGVHDがあり，移植片のドナーリンパ球や抗原提示細胞とレシピエントにおける組織および免疫担当細胞との間の反応により制御不能で高度な免疫応答が惹起される10）．眼，口腔，肺，消化管，肝臓，皮膚が標的臓器となる．造血幹細胞移植後に生じるCGVHDによる合併症のなかで，眼科領域でもっとも頻度が高いのがドライアイであるが，その他にマイボーム腺機能不全，虹彩炎，白内障，網膜出血が認められる8）．移植後のドライアイの発症時期には標的臓器の免疫状態が急速に変化すると考えられる．これまでにヒト，マウスの涙腺，結膜への多数の免疫担当細胞の浸潤が報告されている11,12）．病的線維化と異常な修復過程により病的に変化した細胞外器質が涙腺および結膜に沈着することが報告されている11,12）．近年，近視マウスモデルでの近視の病態メカニズムの解明が進められている．近視マウスモデルでは近視に伴う，炎症関連分子CnuclearCfactorCkB（NF-kB），interleukin（IL）C-6,CtumorCnecrosisfactor（TNF）C-aの上昇が報告されている2）．これらの分子はCGVHDにおける涙液，マウス涙腺，全身CGVHD標的臓器での発現の上昇が報告されている9,13,14）．GVHDによる高度な急性および慢性炎症は近視化（D）症例1（D）症例2（D）症例3－－2.52移植前7カ月3.54移植前13カ月0.51移植前9カ月－－－3.5342.53－0.502－4.51.5－1－－5.550.51－－1.52－6－6.50－2.5－7－0.5－3右眼（自覚）左眼（自覚）右眼（自覚）左眼（自覚）右眼（自覚）左眼（自覚）右眼（他覚）左眼（他覚）右眼（他覚）左眼（他覚）右眼（他覚）左眼（他覚）図23症例の移植前後における自覚的，他覚的屈性度の変化自覚的視力検査での等価球面度数の変化（青），他覚的視力検査での等価球面度数の変化（赤）．3症例ともに他覚的検査，自覚的検査両方で，またはどちらか一方で，近視化を認める．直線（右眼），点線（左眼）．に影響を与える可能性があると考えられる．GVHDの異常な免疫応答による炎症のおもな部位としての涙腺，結膜の隣接組織である強膜への炎症の波及がある可能性が考えられる．とくに症例C1は両眼性でドライアイの発症時期に一致して2D以上の屈折変化をきたしたことは興味深い．症例C2，症例C3は片眼性であるが，ドライアイの発症時期とほぼ同じ時期に近視化を認めた症例がC1例，約C1年後の近視化を検出したC1例を経験したことは意義深い（図3）．発症後に継続している慢性炎症の結果として近視化に影響を与えることも報告されており，GVHDによる慢性炎症が近視化に与える可能性は否定できない．近年，造血幹細胞移植件数は世界的に年間C60,000例，わが国でもC5,000例以上が行われ15），新規ドライアイ症例は2,500例を超える．晩期合併症の対策が向上し，長期生存者が増加しているなか15），ドライアイの発症に伴う屈折度の変化の詳細を検討することは喫緊の課題と考えられ，また近視と慢性炎症のメカニズムの一つを検討するうえでも意義深いと考えられる．今回の症例の近視化の要因として，慢性炎症に伴う眼軸の延長，ドライアイによる角膜形状の変化，水晶体の前方移動，水晶体の核硬化があげられる．今回の症例は全例C40歳以下であり，水晶体核硬化は認められなかった．中間透光体，眼底にも全例病的変化は認められなかった．GVHDによるドライアイは慢性炎症が病態の中心的役割を担うため，ドライアイの発症に伴い，または遅れて近視化に影響を与えた可能性は否定できない．当科では造血幹細胞移植前から移植症例を診察し，移植前後とドライアイの発症前後の屈折度の変化との関連性を調べることが可能であった．今後，ドラ骨髄移植ドライアイ発症症例14M7M左眼近視化右眼近視化（自他覚）骨髄移植ドライアイ発症症例213M両眼近視化（自他覚）末梢血管細胞移植ドライアイ発症症例39M左眼近視化（自覚）両眼近視化（他覚）図33症例のドライアイ発症と近視化の時期の関係ドライアイの発症とほぼ同時期に近視化が進む症例（症例C2，3）と発症後に時期をずらして近視化が進む症例（症例C1）が認められた．また，両眼同時に近視化が進む症例（症例C2）と時期をずらして片眼ずつ近視化が進む症例（症例C1）が認められた．C.：造血幹細胞移植時，.：ドライアイ発症時，.：自覚的視力検査で近視化が進んだ時期．イアイの発症と屈折度の変化の関連性を多数例で調べることは意義深いと考えられる．一方で，ドライアイの発症と同時か発症から近視化した期間が比較的短いことから眼炎症とは別の要因が関与したことも考えられる．とくにドライアイの発症に伴う角膜形状の変化が要因となった可能性も否定できない．今後，多数例での検討が必須と考えられ，現在症例数を増やして研究を進めている．移植前とドライアイ発症後の眼軸長の変化，角膜形状解析，波面収差の変化，涙液中の炎症メディエーターの解析，さらに基礎研究における分子レベルでの病態解明などが今後の検討課題と思われる．謝辞：稿を終えるにあたり，医療法人湖崎会湖崎眼科前田直之先生によるご助言とご示唆に深謝いたします．利益相反：坪田一男：ジェイアエヌ【F】，参天製薬【F】，興和【F】，大塚製薬【F】，ロート【F】，富士ゼロックス【F】，アールテック・ウエノ【F】，坪田ラボ【F】，オフテスクス【F】，わかさ生活【F】，ファイザー【F】，日本アルコン【F】，QDレーザ【F】，坪田ラボ【R】，花王【R】，Thea,Thea社【R】，【P】小川葉子：参天製薬【F】，キッセイ薬品【F】，【P】内野美樹：参天製薬【F】，ノバルティス【F】，千寿【F】，アルコン【F】栗原俊英：富士ゼロックス【F】，興和【F】，坪田ラボ【F】，参天製薬【F】，ロート製薬【F】，レストアビジョン【I】，坪田ラボ【I】，【P】文献1）ToriiCH,CKuriharaCT,CSekoCYCetal：VioletClightCexposureCcanbeapreventivestrategyagainstmyopiaprogression.EBioMedicineC15：210-219,C20172）LinCHJ,CWeiCCC,CChangCCYCetal：RoleCofCchronicCin.am-mationinmyopiaprogression：Clinicalevidenceandexperi-mentalCvalidation.EBioMedicineC10：269-281,C20163）FledeliusCH,CZakCM,CPedersenFK：RefractionCinCjuvenileCchronicarthritis：along-termfollow-upstudy,withempha-sisConmyopia.ActaOphthalmolScandC79：237-239,C20014）HerbortCCP,CPapadiaCM,CNeriP：MyopiaCandCin.amma-tion.JOphthalmicVisResC6：270-283,C20115）WeiCC,KungYJ,ChenCSetal：Allergicconjunctivitis-inducedCretinalCin.ammationCpromotesCmyopiaCprogres-sion.EBioMedicineC28：274-286,C20186）IjazU,HabibA,RathoreHS：Ararepresentationofcycli-tisCinducedCmyopia.CJCCollCPhysiciansCSurgCPakC28：S56-S57,C20187）ShikariCH,CAntinCJH,CDanaR：OcularCgraft-versus-hostdisease：areview.SurvOphthalmolC58：233-251,C20138）OgawaY：OkamotoS,WakuiMetal：Dryeyeafterhae-matopoieticCstemCcellCtransplantation.CBrCJCOphthalmolC83：1125-1130,C19999）FerraraCJL,CLevineCJE,CReddyCPCetal：Graft-versus-hostCdisease.LancetC373：1550-1561,C200910）OgawaCY,CMorikawaCS,COkanoCHCetal：MHC-compatibleCboneCmarrowCstromal/stemCcellsCtriggerC.brosisCbyCacti-vatingChostCTCcellsCinCaCsclerodermaCmouseCmodel.CElifeC5：e09394,C201611）HerretesS,RossDB,Du.ortSetal：RecruitmentofdonorTCcellsCtoCtheCeyesCduringCocularCGVHDCinCrecipientsCofCMHC-matchedCallogeneicChematopoieticCstemCcellCtrans-plants.InvestOphthalmolVisSciC56：2348-2357,C201512）OgawaY,ShimmuraS,KawakitaTetal：Epithelialmes-enchymalCtransitionCinChumanCocularCchronicCgraft-ver-sus-hostdisease.AmJPatholC175：2372-2381,C200913）OgawaY,HeH,MukaiSetal：Heavychain-hyaluronan/CpentraxinC3fromCamnioticCmembraneCsuppressesCi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後部ぶどう腫を合併した原発閉塞隅角症疑いの1例

admin — Sun, 30 Jul 2017 15:26:33 +0000

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（7）：1046.1049，2017c後部ぶどう腫を合併した原発閉塞隅角症疑いの1例石崎典彦＊1米本由美子＊1山田哉子＊1家久耒啓吾＊1池田恒彦＊2＊1八尾徳州会総合病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室ACaseofPrimaryAngleClosureSuspectwithPosteriorStaphylomaNorihikoIshizaki1）,YumikoYonemoto1）,KanakoYamada1）,KeigoKakurai1）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,YaoTokushukaiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege緒言：原発閉塞隅角症（PAC），原発閉塞隅角症疑い（PACS），原発閉塞隅角緑内障（PACG）においては，短眼軸長，遠視が多くみられる．長眼軸長，強度近視を合併したPACSの症例を報告する．症例：66歳，女性．矯正視力は右眼0.03×sph.9.0D（cyl.3.0DAx140°，左眼0.4p×sph＋2.5D，眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHg．両眼ともに狭隅角であったが，周辺虹彩前癒着は認めなかった．視神経乳頭に緑内障性変化を認めなかった．両眼のPACSと診断した．眼軸長は右眼26.12mm，左眼21.76mmだった．超音波検査により右眼に後部ぶどう腫を認めた．両眼にレーザー虹彩切開術を施行し，隅角の開大を認めた．結論：PACSにおいて強度近視を認める場合には，後部ぶどう腫を合併している可能性がある．Purpose：Hyperopiaandshortaxiallengtharefrequentlyobservedincasesofprimaryangleclosure（PAC）,primaryangleclosuresuspect（PACS）andprimaryangle-closureglaucoma（PACG）.WereportacaseofPACSwithhighmyopiaandlongaxiallength.Case：Thisstudyinvolveda66-year-oldfemalewithcorrectedvisualacuityof0.03withS.9.0D（cyl.3.0DAx140°ODand0.4partialwithS＋2.5DOS；intraocularpressurewas13mmHgODand14mmHgOS.Bilaterally,heranglewasnarrowbutnotrecognizedasperipheralanteriorsyn-echia,andheropticnerveheadsshowednoglaucomatouschange.WethereforediagnosedPACS.Axiallengthwas26.12mmODand21.76mmOS.Ultrasonicexaminationreveledposteriorstaphylomainherrighteye.Wesubse-quentlyperformedlaseriridotomytoreleasetheangleclosure.Conclusions：PACSwithhighmyopiamaypresentwithposteriorstaphyloma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（7）：1046.1049,2017〕Keywords：閉塞隅角，近視，後部ぶどう腫，眼軸長．angleclosure,myopia,posteriorstaphyloma,axiallength.はじめに原発閉塞隅角症（primaryangleclosure：PAC），原発閉塞隅角症疑い（primaryangleclosuresuspect：PACS），原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）の危険因子としては女性，加齢，浅い中心前房深度，短眼軸長，遠視などの報告1）があり，PACS，PAC，PACGに遠視眼，短眼軸長は多くみられる．一方で，近視眼でもPACS，PAC，PACGはみられるが，比較的頻度は少ない．Barkanaら2）は続発性も含めた閉塞隅角において，.6D以上の強度近視眼が0.1％あったと報告している．Chakravartiら3）はPAC，PACS，PACGにおいて，.5D以上の強度近視眼が2％あったと報告している．今回，筆者らは後部ぶどう腫による長眼軸長，強度近視を合併したPACSを経験したので報告する．I症例と経過患者：66歳，女性．既往歴：53歳時から糖尿病（HbA1c9.8％4年間8.11％で推移），63歳時から重症筋無力症に対して治療中だった．10歳頃に花火により右眼を受傷してから，右眼の視力が不良だった．現病歴：約1年前から左眼視力低下を自覚しており，近医を受診した．左眼に糖尿病黄斑浮腫を認め，2016年1月に精査，加療目的に八尾徳州会総合病院眼科紹介となった．〔別刷請求先〕石崎典彦：〒581-0011大阪府八尾市若草町1-17八尾徳州会総合病院眼科Reprintrequests：NorihikoIshizaki,DepartmentofOphthalmology,YaoTokushukaiGeneralHospital,1-17Wakakusachou,Yao-shi,Osaka581-0011,JAPAN1046（130）図1前眼部写真（初診2カ月後，右眼はレーザー虹彩切開後）両眼ともに中心前房深度が浅い．図2眼底写真（初診9カ月後）両眼ともに網膜出血，軟性白斑，硬性白斑を認める．右眼は後部ぶどう腫，網脈絡膜萎縮を認める．初診時所見：視力は右眼0.01（0.03×sph.9.0D（cyl.3.0DAx140°），左眼0.2（0.4p×sph＋2.5D）．眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHg．前眼部所見は両眼ともに角膜は清明，中心前房深度，周辺前房深度が浅かった（図1）．中間透光体所見は両眼ともに軽度の白内障を認めた．眼底は両眼ともに硬性白斑，軟性白斑，網膜出血を認め，右眼の後極に網脈絡膜萎縮，後部ぶどう腫を認めた（図2）．視神経乳頭に緑内障性変化を認めなかった．眼位は近見16Δ外斜視，遠見40Δ外斜視だった．検査所見：角膜は両眼ともに横径11mm，縦径11mm，平均角膜曲率半径は右眼7.56mm（44.75D），左眼7.64mm（44.25D）であった．隅角検査では両眼ともに第一眼位において全方向で毛様体帯が観察できず，Scheie分類GradeIVだったが，周辺虹彩前癒着は認めなかった．前眼部観察用アダプタを使用した光干渉断層像（opticalcoherencetomogra-phy：OCT）では両眼ともに狭隅角が観察された（図3a,b）．光干渉式眼軸長測定装置により，中心前房深度は右眼2.34mm，左眼は自動測定が不能だったが，右眼と同程度，眼軸長は右眼26.12mm，左眼21.76mmだった．Aモード超音波検査により，眼軸長は右眼25.93mm，左眼21.27mm，中心前房深度は右眼2.30mm，左眼1.95mm，水晶体厚は右眼5.10mm，左眼4.97mmだった．Bモード超音波検査により，右眼は後部ぶどう腫を認め，左眼はとくに所見を認めなかった（図4）．黄斑部のOCTでは両眼に硬性白斑，左眼に滲出性網膜.離，黄斑浮腫を認めた．経過：所見，検査結果から，両眼糖尿病網膜症，左眼糖尿病黄斑浮腫，両眼PACS，右眼後部ぶどう腫と診断した．初診から1週間後に，左眼糖尿病黄斑浮腫に対してトリアムシノロンアセトニド水性懸濁注射液のTenon.下注射を施行し，黄斑浮腫は軽減した．糖尿病網膜症を管理する目的で散瞳検査を行う必要性があったが，散瞳により急性にPAC，PACGを生じる危険性があったため，2016年2月に右眼に図3耳側の隅角前眼部観察用アダプタを使用した光干渉断層像a：右眼レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）前，b：左眼LI前，c：右眼LI後，d：左眼LI後．両眼ともLI後に隅角の開大を認める．図4右眼B.mode超音波検査a：右眼水平断，b：右眼矢状断．後部ぶどう腫を認める．.は後部ぶどう腫縁を示す．対して，3月に左眼に対して，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を施行した．術後，検眼鏡，OCTにより両眼ともに隅角の開大を認めた（図3c,d）．頭痛の精査で撮影した頭部の磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）でも右眼の後部ぶどう腫を認めた（図5）．2016年7月にフルオレセイン蛍光眼底検査を施行し，両眼ともに広範囲に無灌流域を認めたため，汎網膜光凝固術を施行し，経過観察を行っている．散瞳を行っても隅角閉塞は認めず，眼圧は両眼ともに11.12mmHgと正常範囲で経過している．II考察閉塞隅角の機序としては，原発性と続発性があり，前者には相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，水晶体因子，毛様体因子，後者には瞳孔ブロック，虹彩-水晶体前方移動，水晶体より後方組織の前方移動などがあげられる4）．近視の図5頭部の核磁気共鳴画像（T1強調画像）右眼に後部ぶどう腫を認める．.は後部ぶどう腫縁を示す．機序としては角膜屈折率上昇，水晶体前方移動による前房深度の変化，水晶体屈折率上昇，長眼軸長などがあげられる5）．これら閉塞隅角，近視の機序が併存すると，強度近視眼に閉塞隅角が認められることがあり，Vogt-小柳-原田病，水晶体亜脱臼，球状水晶体などがあげられる．Vogt-小柳-原田病6,7）では毛様体浮腫により水晶体が前方移動し，近視化，瞳孔ブロック，虹彩-水晶体前方移動による続発緑内障をきたすことがある．水晶体亜脱臼では，水晶体が前方移動により近視化，瞳孔ブロック，虹彩-水晶体前方移動による続発緑内障をきたすことがある．球状水晶体8）では，水晶体の屈折異常から近視化，毛様小帯の脆弱性と水晶体前面の小さな曲率半径に伴って，虹彩-水晶体前方移動と瞳孔ブロックによる続発緑内障をきたすことがある．本症例は両眼ともにレーザー虹彩切開術により隅角が開大したことから相対的瞳孔ブロックや，水晶体厚が5mm程度と厚いことから水晶体因子などが関与したPACSと考えられた．さらに右眼は角膜曲率半径，水晶体形状が正常範囲で進行した核性白内障がないこと，およびA-mode，B-mode超音波検査，頭部MRIから後部ぶどう腫に伴う長眼軸長，強度近視と考えられた．後部ぶどう腫は眼球後部に存在する異なった曲率の突出と定義9）され，硝子体腔長が延長する．右眼は外傷の既往が関与したかは不明だが，後天的に後極を中心に後部ぶどう腫を生じ，硝子体腔長，眼軸長が延長したと推測された．後部ぶどう腫は前眼部の形態に大きく影響しないため，左眼と同様に右眼もPACSとなっていたと考えられた．Yongら10）は強度近視のPACは硝子体腔長が有意に長いと報告しており，後部ぶどう腫の存在の可能性を推測していた．本症例はその推測に一致する．後部ぶどう腫は一般的には検眼鏡的に診断される．本症例のLI前のように散瞳できない場合などは，超音波検査や光干渉式眼軸長測定装置，コンピュータ断層撮影（computedtomography：CT），MRIによる後部ぶどう腫の検出が有用である．A-mode超音波検査や光干渉式眼軸長測定装置は固視不良や後部ぶどう腫の位置により眼軸長の誤差を生じうること，および後部ぶどう腫がない強度近視と鑑別困難であることから，B-mode超音波検査やCT，MRIにより後部ぶどう腫を検出することがより診断に有用である．本症例では，B-mode超音波検査が非侵襲的かつ迅速に検査可能であり，とくに有用だった．本症例のようにPACSに強度近視を認める場合は，後部ぶどう腫が存在することがあると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SawaguchiS,SakaiH,IwaseAetal：Prevalenceofpri-maryangleclosureandprimaryangle-closureglaucomainasouthwesternruralpopulationofJapan：theKumeji-maStudy.Ophthalmology119：1134-1142,20122）BarkanaY,ShihadehW,OliveiraCetal：Angleclosureinhighlymyopiceyes.Ophthalmology113：247-254,20063）ChakravartiT,SpeathGL：Theprevalenceofmyopiaineyeswithangleclosure.JGlaucoma6：642-643,20074）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第3版第2章緑内障の分類．日眼会誌116：15-18,20115）所敬：第I章総論4.眼屈折要素とその相関．近視臨床と基礎（所敬，大野京子編），p16-23，金原出版，20126）八田正幸，熊谷愛子，武田博子ほか：早期に眼圧上昇がみられた原田氏病の1例．臨眼22：721-725,19687）富森征一郎，宇山昌延：浅前房と急性一過性近視を初発症状とした原田病の1例．臨眼31：1271-1273,19778）BakerRL,AndersonMM：Spherophakia：acasereport.AmJOphthalmol54：716-720,19779）SpaideRF：Staphyloma：PartI.In：PathologicMyopia,SpaidRF,Ohno-MatsuiK,YannuzziLA,eds.p167-176,Springer,NewYork,201310）YongKL,GongT,NongpiurMEetal：Myopiainasiansubjectswithprimaryangleclosure：implicationsforglaucomatrendsinEastAsia.Ophthalmology121：1566-1571,2014＊＊＊

網膜動脈分枝閉塞症を続発したIntrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage（IHAPSH）の1例

admin — Tue, 29 Nov 2016 15:29:15 +0000

《原著》あたらしい眼科33（11）：1662?1665，2016c網膜動脈分枝閉塞症を続発したIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhage（IHAPSH）の1例佐藤茂内堀裕昭林仁堺市立総合医療センターアイセンターACaseofBranchRetinalArteryOcclusioninIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhageShigeruSato,HiroakiUchihoriandHitoshiHayashiDepartmentofOphthalmology,SakaiCityMedicalCenterIntrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageの経過中に網膜動脈分枝閉塞症を生じた症例を経験したので報告する．症例は42歳，女性．主訴は右眼飛蚊症．初診時，矯正視力は両眼とも1.2，眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．右眼には軽度の硝子体出血および視神経乳頭鼻上側の乳頭部出血，視神経乳頭辺縁部鼻上側に網膜下出血を認めた．網膜動静脈の拡張や蛇行は認めなかった．無投薬で経過を観察したが，初診より5日後，視神経乳頭鼻側に小さな網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）を認めた．全身検査を行ったが，有意な所見を認めなかった．初診より5日後からアスピリン100mg/日内服を開始したところ，出血は徐々に吸収され，飛蚊症は消失し，視力も保たれた．約7カ月の経過観察中に再出血や新たなBRAOの発症は認めなかった．Wereportthecaseofa42-year-oldfemalewhosufferedintrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageanddevelopedanadjacentperipapillarybranchretinalarteryocclusioninherrighteye.Hermaincomplaintwasfloatersintherighteye.Ourinitialexaminationrevealedcorrectedvisualacuityof1.2inbotheyes,andintraocularpressureof15mmHgand17mmHgintherightandlefteyes,respectively.Ophthalmoscopicexaminationdisclosedmildvitreoushemorrhage,nasalintrapapillaryhemorrhageandadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageinherrighteye.Fivedayslater,wefoundanadjacentperipapillarybranchretinalarteryocclusionintherighteye,andinitiatedprescriptionoforalaspirin（100mg/day）.Thehemorrhagegraduallydisappearedandthefloatersfadedaswell.Visualacuitywasmaintained.Therehasbeennorecurrencethusfar.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1662?1665,2016〕Keywords：視神経乳頭周囲に網膜下出血を伴う乳頭部出血，網膜動脈分枝閉塞症，硝子体出血，網膜下出血，近視．intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage（IHAPSH）,branchretinalarteryocclusion（BRAO）,vitreoushemorrhage,subretinalhemorrhage,myopia.はじめに若年者に片眼性視神経乳頭部出血をきたす疾患として，視神経乳頭血管炎1），虚血性視神経症2），視神経乳頭部ドルーゼン3），後部硝子体?離に伴う乳頭部出血4,5），Leber特発性星芒状視神経網膜炎2,6,7），視神経乳頭部細動脈瘤8），視神経乳頭周囲に網膜下出血を伴う乳頭部出血（intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage：IHAPSH）2）などが報告されている．このなかで，IHAPSHは片眼性の視神経乳頭部出血に加え視神経乳頭部周囲網膜下出血を伴う症候群で，その原因としてさまざまな機序が考察されているものの，現在のところ詳細は不明である．硝子体出血を合併することもあり，飛蚊症の訴えにて受診され発見されることもある．出血は自然吸収傾向にあり，視力予後も良好で再発は少ないとされている2）．今回，IHAPSHの経過観察中，視神経乳頭出血部位に近接した網膜動脈分枝閉塞症（branchretinalarteryocclusion：BRAO）を生じた症例を経験したので報告する．I症例患者：42歳，女性．主訴：右眼飛蚊症．既往歴：特記すべきものなし．現病歴：2015年2月より右眼の飛蚊症を自覚．近医受診したところ視神経乳頭部出血を指摘された．精査目的にて紹介となり，2日後に当科初診となった．初診時所見：視力は右眼0.05（1.2×sph?4.5D（cyl?0.5DAx60°），左眼0.1（1.2×sph?2.5D（cyl?0.5DAx150°）．眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．右眼には軽度の硝子体出血および視神経乳頭鼻上側の乳頭部出血，その辺縁部に網膜下出血を認めた．網膜血管動静脈の拡張や蛇行は認めず，黄斑周囲の星芒状白斑も認めなかった（図1a）．右眼前眼部は特記すべき所見を認めなかった．また，左眼には特記すべき所見を認めなかった．矯正視力良好であり，自覚症状も軽度であったため，投薬は行わず経過観察をすることとした．経過：初診より5日後再診したところ，飛蚊症が少し濃くなった印象があるとのことであった．検眼鏡的には，硝子体出血はかなり吸収されており，網膜下出血の増悪は認めないものの，若干の乳頭部出血の増加および視神経乳頭鼻側に小さなBRAOを認めた（図1b）．同日施行したフルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では，BRAO部を走行する動脈は動脈相早期ですでに充盈が始まっており，他の動脈に比して充盈遅延は認めなかった（図1c）．また，網膜炎を疑うびまん性蛍光漏出や，網膜血管からのシダ状蛍光漏出，無血管領域，新生血管を認めなかった．視神経乳頭部は出血によるブロックと考える低蛍光を示したが，後期でも乳頭浮腫，血管腫や新生血管を疑う過蛍光は確認できなかった（図1d）．OCTでは，視神経乳頭出血に一致した乳頭辺縁部の肥厚および網膜下出血と考える網膜下高反射像を認めた．また，硝子体出血と考えられる高反射も認めた．BRAO部では網膜内層の高反射を認めたが，視神経乳頭への硝子体牽引は明らかではなかった（図2a～d）．本症例は中等度近視であり，3D解析を行ったところ傾斜乳頭の像を示した（図2e）．中心フリッカー値は両眼ともに41Hzであった．全身検査では，心電図は正常範囲内で，心房細動は認めなかった．頸部エコーでは，両側頸動脈にプラークや狭窄を認めなかった．血液学的検査では，凝固能，抗核抗体やb2マイクログロブリン抗体を含めて有意な所見を認めなかった．本人と相談のうえ，アスピリン100mg/日内服を開始した．その後，出血は徐々に吸収され，飛蚊症の自覚も消失した．初診から約2カ月後にいったん受診が途絶えた．それに伴い，アスピリン内服も自己中断となった．初診から5カ月半後に再診されたところ，出血は完全に吸収されており，表在性視神経乳頭ドルーゼンを認めなかった（図3a）．視力は維持されていたが，自動視野計では，右眼Mariotte盲点の耳側への拡大を認めた．初診から6カ月後のFAでは，ブロックは消失し，視神経乳頭部に浮腫，血管腫や新生血管を疑う過蛍光は認めなかった（図3b）．BRAO領域は検眼鏡や造影検査を含め，通常の検査では確認が困難であったが，FA後のマルチカラー眼底撮影では，短波長（488nm）と中間波長（518nm）レーザー撮影において，BRAOの領域に一致して，明らかな色調変化が認められた（図3c,d）．II考按今回筆者らは，IHAPSHの経過中にBRAOを続発したと考えられる症例を経験した．IHAPSHは，2004年にKokameらが10眼の臨床報告を行い提唱した症候群名である2）．それ以前には，1975年のCibisらの報告4）に続き，わが国でも1981年以降に同様の所見を示す症例が相ついで報告され，1989年には廣辻らが10眼の臨床報告を行い，近視性乳頭出血との名称を提唱している5）．Kokameらは，この症候群の特徴として①視神経乳頭部からの出血，②近視眼の傾斜乳頭で頻度が上昇する，③視神経乳頭の上方もしくは鼻側に出血することが多い，④急性発症で視力予後良好である，⑤同一眼に再発を認めないとの5つの特徴をあげているが，それ以外にも⑥出血は自然消退する，⑦神経や網膜に明らかなダメージを残さない，⑧アジア系に多くそれ以外の人種では稀，⑨女性に多い，⑩平均発症年齢は47歳などと述べている2）．本症例は上記特徴に合致しており，IHAPSHであると考えた．BRAOについては，一般に塞栓源の検索が重要であるが，本症例では塞栓源は特定できなかった．また，特記すべき既往症はなく，発症年齢が比較的若く，血液検査でも凝固系や抗リン脂質抗体症候群を疑う異常所見を認めなかった．さらにIHAPSHの推定発症から1カ月以内に病変の直近に発症している．以上から本症例のBRAOはIHAPSHに続発したと考えた．IHAPSHと鑑別すべき疾患として，視神経乳頭血管炎1），虚血性視神経症2），視神経乳頭部ドルーゼン3），視神経乳頭部細動脈瘤8）を考慮した．まず，視神経乳頭血管炎であるが，全身疾患を伴わない若年性の網膜中心静脈閉塞症が高齢者の病態とは異なるとの考え方から，さまざまな名称でよばれてきた臨床概念である1）．本症例では網膜血管の拡張・蛇行を認めず，視神経乳頭部の腫脹は軽度で，出血を認める上方?鼻側に限局しており，耳側?下方の視神経乳頭の腫脹は認めない（図1a～d,2a～e）．FAでは網膜血管からのシダ状蛍光漏出など網膜中心静脈閉塞症に共通する所見を認めなかった．また，FAの後期像で視神経乳頭からの著明な蛍光漏出は認めなかった（図1d）．以上のことから視神経乳頭血管炎は除外されると考える．虚血性視神経症では，視神経乳頭は急性期に閉塞部の蒼白浮腫と非閉塞部の発赤浮腫を認め，水平半盲などの閉塞部に一致した永続する視野障害を認めることが多い．本症例では，BRAOに伴うMariotte盲点の拡大を認めるのみで，視神経乳頭部出血に一致した視野障害を認めなかった．また，出血の吸収後の視神経乳頭に蒼白化を認めなかったことから除外した（図3a）．視神経乳頭部ドルーゼンについては，出血吸収後に検眼鏡的には表在性の視神経乳頭ドルーゼンを認めなかった（図3a）．しかし，超音波Bモード，CTなどを行っていないため，深部に潜在するドルーゼンは完全に否定できなかった．視神経乳頭部細動脈瘤は視神経乳頭部出血やBRAOを生じることがある8）．しかし，本症例では視神経乳頭部血管瘤は検出されなかった（図3a,b）．IHAPSHの原因は未解明であるが，その病因として近視に伴う脈絡膜乳頭境界部での解剖学的脆弱性5），後部硝子体?離に伴う視神経乳頭部牽引4），Valsalva手技による破綻性出血9）やLeber特発性星芒状視神経網膜炎などが考えられている2,6,7）．今回の症例では，中等度近視で傾斜乳頭であるものの，OCTにおいて後部硝子体?離に伴う視神経乳頭部牽引は認めなかった（図2a～d）．そのため，本症例に関して，硝子体牽引は病因の可能性としては低いと考えた．Valsalva手技による視神経乳頭部の破綻性出血については，発症直前のエピソードに関して積極的には問診を行ったわけではないものの，とくに申告はなく，また後日BRAOが続発したことを説明できない．Leber特発性星芒状視神経網膜炎は，黄斑部に星芒状白斑を伴う視神経網膜炎であるが，ネコひっかき病を含めたさまざまな原因で起こるとされており，IHAPSHに似た所見を示すことがあると報告されている6,7）．ネコひっかき病はグラム陰性菌のBartonellahenselae感染が原因であると報告されているが，近年このBartonellahenselae感染とBRAOの関連が指摘されている10）．Bartonellahenselaeは血管内皮に侵入する傾向がある11）ので，血管内皮のダメージの結果としての血管閉塞や血管増殖が想定されている12）．本症例では，Bartonellahenselae感染の血液学的検索や猫の接触歴や飼育歴の聴取を行っていなかった．今後，IHAPSHとBartonellahenselae感染の関連については検討の価値があると考える．BRAO発症半年後，検眼鏡やFAではBRAO部を同定することが困難であった（図3a,b）しかし，OCTでは，網膜の限局性菲薄化が認められ，FA後のマルチカラー眼底撮影では短波長（488nm）と中間波長（518nm）レーザーにて撮像した画像では，はっきりと閉塞部を同定することができた（図3c,d）．マルチカラー眼底撮影は陳旧性BRAOの閉塞領域を同定するのに有用である可能性がある．最後に，IHAPSHは自然軽快し，予後良好と報告されているが，BRAOを続発する可能性があるので，発症早期はBRAOの続発に注意すべきと考えられた．文献1）FongAC,SchatzH：Centralretinalveinocclusioninyoungadults.SurvOphthalmol37：393-417,19932）KokameGT,YamamotoI,KishiSetal：Intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage.Ophthalmology111：926-930,20043）LeeKM,HwangJM,WooSJ：Hemorrhagiccomplicationsofopticnerveheaddrusenonspectraldomainopticalcoherencetomography.Retina34：1142-1148,20144）CibisGW,WatzkeRC,ChuaJ.：Retinalhemorrhagesinposteriorvitreousdetachment.AmJOphthalmol80：1043-1046,19755）廣辻徳彦，布出優子，中倉博延ほか：近視性乳頭出血．眼紀40：2787-2794,19896）KokameGT：Intrapapillary,peripapillaryandvitreoushemorrhage［letter］.Ophthalmology102：1003-1004,19957）CassonRJ,O’DayJ,CromptonJL：Leber’sidiopathicstellateneuroretinitis：differentialdiagnosisandapproachtomanagement.AustNZJOphthalmol27：65-69,19998）MitamuraY,MiyanoN,SuzukiYetal：Branchretinalarteryocclusionassociatedwithruptureofretinalarteriolarmacroaneurysmontheopticdisc.JpnJOphthalmol49：428-429,20059）里見あづさ，大原むつ：Valsalva手技が誘因と思われる若年者乳頭出血の1例．眼臨90：981-983,199610）Eiger-MoscovichM,AmerR,OrayMetal：RetinalarteryocclusionduetoBartonellahenselaeinfection：acaseseries.ActaOphthalmol94：e367-e370,201611）KirbyJE：InvitromodelofBartonellahenselae-inducedangiogenesis.InfectImmun72：7315-7317,200412）PinnaA,PugliaE,DoreS：Unusualretinalmanifestationsofcatscratchdisease.IntOphthalmol31：125-128,2011〔別刷請求先〕佐藤茂：〒593-8304大阪府堺市西区家原寺町1-1-1堺市立総合医療センターアイセンターReprintrequests：ShigeruSatoM.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,SakaiCityMedicalCenter,1-1-1Ebaraji-cho,Nishi-ku,Sakai,Osaka593-8304,JAPAN1662（124）0910-1810/16/\100/頁/JCOPY図1眼底写真およびFAa：初診時右眼眼底写真．視神経乳頭鼻上側に出血，網膜下出血，浮腫を認める．網膜血管の拡張は認めない．b：初診から5日後．視神経乳頭部出血の軽度増加と視神経乳頭鼻側にBRAOを認める．c：FA早期像．BRAO部の動脈の充盈を認める．d：FA後期像．網膜血管からの蛍光漏出や視神経乳頭部の著明な過蛍光を認めない．（125）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161663図2OCT像a,b：OCTの網膜下出血部のスキャン位置と断層像．b：出血部に一致した網膜肥厚と網膜下出血と思われる反射を認める．硝子体には出血と思われる点状高反射を認めるが，明らかな後部硝子体?離を認めない．c,d：OCTのBRAO部のスキャン位置と断層像．d：網膜内層に高反射像を認める．e：右視神経乳頭部のOCTによる3D再構成像．傾斜乳頭を認める図3眼底写真とマルチカラー眼底写真a：初診から5カ月半後の右眼眼底写真．出血は吸収され，血管瘤や表在性の視神経乳頭部ドルーゼンを認めない．BRAO部は同定できない．b：初診から6カ月後のFA後期像．視神経乳頭部に異常所見を認めない．BRAO部は同定できない．c,d：FA後のマルチカラー眼底撮影（c＝488nm，d＝518nm）BRAO部が同定可能．1664あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（126）（127）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161665

携帯電話・スマートフォン使用時および書籍読書時における視距離の比較検討

admin — Fri, 30 Jan 2015 08:04:16 +0000

《原著》あたらしい眼科32（1）：163.166，2015c携帯電話・スマートフォン使用時および書籍読書時における視距離の比較検討野原尚美＊1松井康樹＊2説田雅典＊3野原貴裕＊3原直人＊4＊1平成医療短期大学視機能療法専攻＊2平成医療専門学院＊3大垣市民病院眼科＊4国際医療福祉大学保健医療学部視機能療法学科ComparativeStudyofVisualDistanceswhileUsingMobilePhones/SmartphonesandReadingBooksNaomiNohara1）,KoukiMatui2）,MasanoriSetta3）,TakahiroNohara3）andNaotoHara4）1）DivisionOrthptics,HeiseiCollegeofHealthSciences,2）HeiseiCollegeofMedicalTechnology,3）4）DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,InternationalUniversityofHealthandWelfareOgakiMunicipalHospital,携帯電話ならびにスマートフォン使用時と，書籍読書時の視距離を比較した．学生67名を対象として，常用している眼鏡やコンタクトレンズ装用下で，1）携帯電話とスマートフォンによるメール作成時と書籍読書時の視距離，2）スマートフォンでゲーム操作時，ウェブサイトを見ているとき，歩行しながらのメール作成中の視距離を測定した．視距離は，角膜頂点から画面までとし実際にメジャーで測定した．読書時の平均視距離は33.7±5.7cm，スマートフォンによるメール作成時は27.7±4.8cm，携帯電話でのメール作成時は27.8±5.0cmであり，書籍を読む場合に比べ有意に近かった（p＜0.001）．歩行でのメール作成時は26.5±5.0cm，文字が小さいウェブサイトを見ているときは19.3±5.0cmであった．Informationandcommunicationtechnology（ICT）環境下では，日常的に30cm以下で画像を長時間見続けることから，近見反応への負荷がかかる．Wecomparedvisualdistancesinusingmobilephonesorsmartphonesandreadingbooks.Subjectswere67students,whosevisualdistancesweremeasuredwhile1）composinganemailonamobilephoneandsmartphone,andwhilereadingabook,and2）playingagameonasmartphone,lookingatawebsite,andcomposinganemailwhilewalking,wearingtheiraccustomedcorrectivelenses.Visualdistancesweremeasuredfromthecornealapextothescreenorpage.Meandistanceswere33.7±5.7cmwhenreadingabook,27.7±4.8cmwhencomposinganemailonasmartphone,and27.8±5.0cmwhencomposinganemailonamobilephone,significantlyshorterthanwhenreadingabook（p＜0.001）.Meandistanceswere26.5±5.0cmwhencomposinganemailwhilewalking,and19.3±5.0cmwhenlookingatawebsitewithsmallfontsize.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（1）：163.166,2015〕Keywords：ICT，デジタルディバイス，近視，近見反応，調節．ICT,digitaldevices,myopia,nearresponse,accommodation.はじめに近年，携帯電話やスマートフォンなど小型デジタル機器による，メールやゲーム，ウェブサイトを見るなど画面を見ている時間が延びていることが報告されている1）．デジタル映像の場合，米国では，新聞や本・雑誌の印字を読む場合の平均視距離は約40.6cm，スマートフォンでメールを送受信した場合の平均視距離は35.6cmで，ウェブページを見るときの平均視距離は32cmであった2）．このように，デジタルディバイスを使用した場合，視距離が近くなることで，近視進行のメカニズムの一つである調節負荷となることが考えられる．また，近見視力は30cmで検査をしているが，それよりもっと近づくとなると，多焦点眼鏡，コンタクトレンズ，眼内レンズの設計や処方法などにおいても影響を与えると考えられる．そこで今回筆者らは，日本人若年者の携帯電〔別刷請求先〕野原尚美：〒501-1131岐阜市黒野180平成医療短期大学Reprintrequests：NaomiNohara,HeiseiCollegeofHealthSciences,180Kurono,Gifu501-1131,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（163）163話ならびにスマートフォン使用時の視距離を測定し，紙書籍を読んでいるときの視距離と比較したので報告する．I対象および方法平成医療専門学院視能訓練学科に在籍している67名（男性14名，女性53名）の学生で，年齢は19.31歳（平均年齢20.2歳）であった．屈折異常は，等価球面値にて＋5.00Dから.2.50D，矯正視力は遠見・近見ともに1.0以上で，両眼視機能は，Titmusstereotestにてすべて60sec以上を認めている屈折異常以外の器質的眼疾患を認めない者であった．視距離は常用の眼鏡やコンタクトレンズを装用し自然な状態で角膜頂点から画面までをメジャーで測定した．今回は測定眼を決めるような精度を高めての距離測定ではなく，あくまで自然体のなかでの距離測定である．視距離測定の条件は以下のごとくとした．1.紙書籍と携帯電話ならびにスマートフォンでメール作成時の視距離条件①：通常の紙書籍（B5サイズの教科書）を読む（以下，書籍）条件②：携帯電話（画角1.7.2.1インチ）でメール作成条件③：スマートフォン（画角3.2.4.5インチ）でメールを作成2.スマートフォンでウェブサイト・ゲーム・歩行しながら操作時の視距離条件④：ウェブサイトを通常の文字サイズで読む（以下，スマートフォン通常文字）条件⑤：ウェブサイトを好みの文字サイズに拡大して読む（以下，スマートフォン拡大文字）条件⑥：好みのゲームを行う（以下，スマートフォンゲーム）条件⑦：歩きながらメール作成（以下，スマートフォン・歩き・メール）すべての条件における視距離は，日にちを変えて2回測定し，2回の平均値をもって視距離とした．統計学的検討は，対応のあるt検定・Spearman順位相関係数を用いた．さらに，瞳孔間距離をメジャーで測定し，条件①から条件⑦の視距離の輻湊角を求めた．輻湊角の求め方3）は，まず両眼の回旋点を結んだ直線から固視点までの距離を①式によって求めた．両眼の回旋点を結んだ直線から固視点までの距離をbcm，角膜頂点から画面までの視距離をLcm，瞳孔間距離をacm，角膜頂点と回旋点との距離を一般的な1.3cmとする．①式b＝（L＋1.3）2.a42両眼の回旋点を結んだ直線から固視点までの距離を求めた後，②式より輻湊角を求めた．②式輻湊角.（prismdiopter，以下Δ）＝ba×100II結果表1に条件①.⑦における67名の視距離の平均値と標準偏差（cm），文字サイズ（mm・相当するポイント数），視距離での視角（分），輻湊角（Δ）を表す．1.携帯電話ならびにスマートフォン使用時と書籍の比較図1に条件①.⑦における67名の視距離の平均値と標準偏差を示す．左の縦軸は視距離（cm）を，右の縦軸にはその視距離での調節負荷量（D）を示す．携帯電話（条件②）ならびにスマートフォン使用時（条件③.⑦）の視距離は，書籍（条件①）を読んでいるときの視距離に比べ有意に近かった（p＜0.001）．特にスマートフォン通常文字（条件④）の視距離は19.3±5.0cmで，スマートフォンのウェブサイトを小さい文字のまま読んでいるときが最も近かった．2.スマートフォン通常文字・拡大文字および書籍との比較スマートフォン通常文字（条件④）の視距離が，書籍よりも10cm以上近かった者は71％であった．スマートフォン拡大文字（条件⑤）にしても37％の者は，書籍よりも10cm以上近いままであった（図2）．III考按1）今回の結果は，米国に比べ書籍もスマートフォンもすべて7cmほど視距離が近くなった2）．この米国との視距離表1作業別における視距離・文字サイズ・視角・輻湊角①書籍②携帯電話メール③スマホメール④スマホ通常文字⑤スマホ拡大文字⑥スマホゲーム⑦スマホ歩き・メール視距離±SD（cm）33.7±5.727.8±5.027.7±4.819.3±5.025.2±5.426.2±5.726.5±5.0文字サイズ（mm）（相当するポイント数）3（8）2.3（5.67.8）2.3（5.67.8）1.2（2.83.5.67）3.5（8.14）─2.3（5.67.8）視距離での視角（分）（文字サイズ/視距離）3025.3725.3718.3641.68─26.39輻湊角（Δ）18.0±3.021.0±4.022.0±4.031.0±7.023.0±5.023.0±5.022.0±4.0スマホ：スマートフォン．164あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（164）3％4240－2.5383634－3.03230－3.52826－4.02422－5.02018－6.0161412－8.010＊＊＊＊＊＊＊調節（D）16％55％29％34％63％スマートフォン通常文字スマートフォン拡大文字視距離（cm）Vs.書籍Vs.書籍①②③④⑤⑥⑦図1書籍と携帯電話・スマートフォン使用時の作業別視距離①：書籍，②：携帯電話メール，③：スマートフォンメール④：スマートフォン通常文字，⑤：スマートフォン拡大文字⑥：スマートフォンゲーム，⑦：スマートフォン歩き・メール（＊p＜0.01）．の差については，英文と日本語文の違いであると考えられた．英文は26文字のアルファベットのみで，その小文字の高さは大文字の高さの45.50％しかない文字もあり，行間が確保され読みやすい．一方，日本語はひらがな，カタカナ，漢字の3種類が混ざり，それぞれの文字の高さが揃っているために行間が詰まって読みづらくなり，視距離が近づいたと考えられた．2）携帯電話やスマートフォンを使用しているときの視距離が，従来の書籍を読んでいるときの視距離より有意に近かったことについては，山田4）はvisualdisplayterminals（VDT）作業において視距離に影響を与える因子としてcathode-ray-tube（CRT）サイズによりほぼ決められる文字の大きさと照明環境，作業者の視力を挙げている．小さな文字は，視距離を近くすることによる拡大効果から，携帯デジタル機器の小画面を近づけるのではないかと考えた．ただ今回は書籍の文字の視角が30′でスマートフォンの拡大文字の視角が41.68′と大きいにもかかわらず，スマートフォン使用時の視距離のほうが書籍よりも近かったことから，文字サイズだけでなく携帯デジタル機器と書籍の“画面の大きさ”の違いも関与していることが考えられた．今回用いた書籍はサイズが大きいため，大きな物は近方にあると感じる近接感により書籍は遠ざけ，小さな物は遠方にあると感じて保持している携帯を近づけるといった心理的な奥行き手がかりの作用5,6）も加わっているものと考える．また，大きい書籍は近づけると網膜の広範囲に投影されるため周辺視野まで眼球を大きく動かして読まなければならない．書籍とケータイ小説の眼球運動の違いは，書籍を読んでいる間はサッケードで行うのに対し，ケータイ小説では改行時にサッケードとスクロールを併用しており，文字サイズが小さくなるほどサッケー（165）差が10cm未満差が10cm以上20cm未満差が20cm以上図2スマートフォン通常文字・拡大文字と書籍の視距離の差の度数割合ド頻度が増えると報告している7）．3）携帯デジタル機器を使用しているときの視距離が近いうえに，画面を見ている時間が延びていることから，現在はより近見反応を酷使しているといえる．近見反応は，1）調節-輻湊にクロスリンクがあり，お互いに影響されること，2）順応が強いシステムであるので，斜視特に内斜視などが将来的に多くなる可能性がある8.10）．また，輻湊角を測定した結果，書籍を読んでいるときの輻湊角の平均は18Δで，ウェブサイトを通常文字で読んでいるときの輻湊角の平均は31Δであった．この平均値に一番近かった被検者を例に取り上げると，この被検者は瞳孔間距離が58mmである．書籍の視距離は30.6cmであり，方法で挙げた①式より両眼の回旋点を結んだ直線距離は31.7cmで，②式より輻湊角は18Δである．今回は測定していないが，この被検者のAC/A比（調節性輻湊対調節比）を下限2Δ/D（正常値4±2Δ/D）と仮定すると書籍を読む場合は6Δを調節性輻湊で補い，さらに近接性輻湊が下限1.5Δ/D（正常値ほぼ1.5.2.0Δ/D）3）と仮定すると約4Δが近接性輻湊で補われ，残り8Δを融像性輻湊で補えば良い．しかし，ウェブサイトを通常文字で読む場合，この被検者の視距離は16.2cmであった．同様に①式より両眼の回旋点を結んだ直線距離は17cmで，②式より輻湊角は34Δであった．この場合AC/A比を下限2Δ/Dと仮定すると12Δを調節性輻湊で補い，さらに近接性輻湊が下限1.5Δ/Dと仮定すると約9Δが近接性輻湊で補われ，残り13Δを融像性輻湊で補わねばならない．もし，低AC/A比であったり，基礎眼位ずれに外斜位が存在すればさらに輻湊が必要となり，その状態でウェブサイトを長時間至近距離で読めば疲労により近見外斜視になるといったことも起こるのではないかと考えられた．今後はスマートフォンの普及に伴い，携帯電話からスマートフォンに切り替える人が多くなると予想されている11）．通常の使用方法としては，携帯デジタル機器は書籍に比べ視距あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015165離が非常に近くなるため，文字を拡大して，視距離を保つことを啓発することが必要である．特に20歳代を中心に若者の使用が多く，また今後は教育現場へのデジタルIT化など，長時間見続けていることもあわせれば，今まで以上に若年者の近視化，眼精疲労を訴えるIT眼症などの眼科的問題も多くなり，今後は眼科での近見反応検査も念頭に置きながら，場合によっては30cmより近い近距離検査も行っていく必要があると思われた．文献1）総務省情報通信政策研究所：高校生のスマートフォン・アプリ利用とネット依存傾向に関する調査．報告書：7-15，平成26年7月2）BababekovaY,RosenfieldM,HueJEetal：Fontsizeandviewingdistanceofhandheldsmartphones.OptomVisSci88：795-797,20113）内海隆：輻湊・開散と調節，AC/A比．視能矯正学（丸尾敏夫ほか編），改訂第2版，p177-189，金原出版，19984）山田覚，師岡孝次：VDT作業における視距離の評価．東海大学紀要工学部26：209-216,19865）稲葉小由紀：感覚・知覚のしくみ．自分でできる心理学（宮沢秀次ほか編），p9-18，ナカニシヤ出版，20116）林部敬吉：奥行き知覚研究の動向．静岡大学教養部研究報告第III部16（1-2）：57-76,19777）山田和平，萩原秀樹，恵良悠一ほか：ケータイ小説黙読時の眼球運動特性の解析．東海大学紀要情報通信学部3：19-24,20108）MilesFA：Adaptiveregulationinthevergenceandaccommodationcontrolsystems.In：AdaptiveMechanismsinGazeControl,BerthozAandMelvillJonesG（eds）,Elsevier,Amsterdam,19859）高木峰男，戸田春男：眼位．視覚と眼球運動のすべて（若倉雅登ほか編），p121-155，メジカルビュー，2007年改変10）筑田昌一，村井保一：立体映画を見て顕性になった内斜視の一症例．日本視能訓練士協会誌16：69-72,198811）総務省：「スマートフォン・エコノミー」.スマートフォン等の普及がもたらすITC産業構造・利用者行動の変化.．情報通信白書：116-221，平成24年版＊＊＊166あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（166）

近視矯正によって内斜視が改善した一卵性双生児の1組

admin — Fri, 30 Jan 2015 07:54:15 +0000

154あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（154）154（154）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（1）：154.158，2015cはじめに近視を伴う内斜視に関する報告は少ないものの1.5），過去に乳児内斜視の10.2％6），非調節性内斜視の3.5％は近視である7）との報告がある．近視矯正を行うことで調節性輻湊を誘発し，さらに小児の内斜視は調節要素を伴っていることが多く，結果として眼位がより内斜すると考えられている．しかし，治療に関しては，近視の内斜視であっても屈折矯正を行うことで内斜視角が減少したとの報告3）や手術による予後が良好であるとの報告4），適切な屈折矯正とFresnel膜プリズム処方で良好な経過をたどった報告5）があり，近視の内斜視であっても屈折矯正を試みることが重要であるとしている3,5）．また，一卵性双生児の斜視型の一致率は高く，73.88％8.10）と報告がある．今回，筆者らは，近視矯正によって内斜視が改善した一卵性双生児の1組を経験したので報告する．I症例〔症例1〕9歳，女児（一卵性双生児の妹）．6歳10カ月頃に撮った写真で左眼が内に寄っているのに母親が気づき当院受診．出生週数32週2日，出生体重1,718g，正常分娩の低出生体重児．未熟児網膜症の発症はなし．発達異常なし．初診時（7歳）所見：右眼0.1（1.2×.1.75D（cyl.0.75DAx110°），左眼0.2（1.2×.1.75D）．眼位はHirschberg法で正位．眼球運動は正常で両眼に下斜筋過動を認めた．輻湊〔別刷請求先〕橋本篤文：〒252-0375神奈川県相模原市南区北里1-15-1北里大学病院眼科Reprintrequests：AtsufumiHashimoto,CO.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityHospital,1-15-1KitasatoMinamikuSagamihara252-0375,JAPAN近視矯正によって内斜視が改善した一卵性双生児の1組橋本篤文＊1石川均＊2清水公也＊1＊1北里大学病院眼科＊2北里大学医療衛生学部ACaseofMonozygoticTwinswithEsotropiathatImprovedwithFullMyopicCorrectionAtsufumiHashimoto1），HitoshiIshikawa2）andKimiyaShimizu1）1）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityHospital,2）SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity一卵性双生児の斜視型の一致率は高い．また，近視矯正により内斜視が改善した報告は過去に少ない．今回，筆者らは，ほぼ同時期に内斜視を発症し，かつ近視矯正で内斜視が改善した9歳の一卵性双生児の女児1組を経験した．2症例とも初診時より内斜視を認め，眼位変動が大きかった．斜視角は裸眼と完全屈折矯正眼鏡で同程度であった．調節麻痺下（アトロピン点眼）屈折検査を行い，完全屈折矯正眼鏡を処方した．処方後，2症例とも斜視角の改善を認めた．近視を伴う内斜視でも屈折矯正を試みることが重要であると考えられた．また，この内斜視発症，良好な治療効果が一卵性双生児の姉妹に同時に生じていることは，眼科的諸因子や環境的因子のみならず遺伝的因子の関与が示唆された．Manycasesofmonozygotictwinsareknownshowtheconcordanceofstrabismicphenotypes.Inrarecases,esotropiamaybeimprovedbywearingeyeglasseswithfullmyopiccorrection.Herewereportacaseofmonozy-gotictwinswithmyopicesotropia.Uponexamination,the9-year-oldtwingirlswerefoundtohavedevelopedeso-tropiaatthesametime.Attheinitialpresentationtoourclinic,themeasurementsareunstable.However,theangleofdeviationwasrelativelystablewithfullmyopiccorrection.Foreachpatient,weprescribedmyopiceye-glasseswiththefullatropinizedcorrection,andtheesotropiasubsequentlyimproved.Thefindingsinthiscaseshowthatnotonlyocularandenvironmentalfactors,butalsogeneticfactorscancauseasimultaneousonsetofesotropiainmonozygotictwins,andthatcorrectionviatheuseofmyopiceyeglassesmightbeaneffectivetreat-mentforthemyopicesotropiainsuchcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（1）：154.158,2015〕Keywords：内斜視，近視，一卵性双生児，完全屈折矯正．esotropia,myopia,monozygotictwins,fullcorrection.32，No.1，2015（154）154（154）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（1）：154.158，2015cはじめに近視を伴う内斜視に関する報告は少ないものの1.5），過去に乳児内斜視の10.2％6），非調節性内斜視の3.5％は近視である7）との報告がある．近視矯正を行うことで調節性輻湊を誘発し，さらに小児の内斜視は調節要素を伴っていることが多く，結果として眼位がより内斜すると考えられている．しかし，治療に関しては，近視の内斜視であっても屈折矯正を行うことで内斜視角が減少したとの報告3）や手術による予後が良好であるとの報告4），適切な屈折矯正とFresnel膜プリズム処方で良好な経過をたどった報告5）があり，近視の内斜視であっても屈折矯正を試みることが重要であるとしている3,5）．また，一卵性双生児の斜視型の一致率は高く，73.88％8.10）と報告がある．今回，筆者らは，近視矯正によって内斜視が改善した一卵性双生児の1組を経験したので報告する．I症例〔症例1〕9歳，女児（一卵性双生児の妹）．6歳10カ月頃に撮った写真で左眼が内に寄っているのに母親が気づき当院受診．出生週数32週2日，出生体重1,718g，正常分娩の低出生体重児．未熟児網膜症の発症はなし．発達異常なし．初診時（7歳）所見：右眼0.1（1.2×.1.75D（cyl.0.75DAx110°），左眼0.2（1.2×.1.75D）．眼位はHirschberg法で正位．眼球運動は正常で両眼に下斜筋過動を認めた．輻湊〔別刷請求先〕橋本篤文：〒252-0375神奈川県相模原市南区北里1-15-1北里大学病院眼科Reprintrequests：AtsufumiHashimoto,CO.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityHospital,1-15-1KitasatoMinamikuSagamihara252-0375,JAPAN近視矯正によって内斜視が改善した一卵性双生児の1組橋本篤文＊1石川均＊2清水公也＊1＊1北里大学病院眼科＊2北里大学医療衛生学部ACaseofMonozygoticTwinswithEsotropiathatImprovedwithFullMyopicCorrectionAtsufumiHashimoto1），HitoshiIshikawa2）andKimiyaShimizu1）1）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityHospital,2）SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity一卵性双生児の斜視型の一致率は高い．また，近視矯正により内斜視が改善した報告は過去に少ない．今回，筆者らは，ほぼ同時期に内斜視を発症し，かつ近視矯正で内斜視が改善した9歳の一卵性双生児の女児1組を経験した．2症例とも初診時より内斜視を認め，眼位変動が大きかった．斜視角は裸眼と完全屈折矯正眼鏡で同程度であった．調節麻痺下（アトロピン点眼）屈折検査を行い，完全屈折矯正眼鏡を処方した．処方後，2症例とも斜視角の改善を認めた．近視を伴う内斜視でも屈折矯正を試みることが重要であると考えられた．また，この内斜視発症，良好な治療効果が一卵性双生児の姉妹に同時に生じていることは，眼科的諸因子や環境的因子のみならず遺伝的因子の関与が示唆された．Manycasesofmonozygotictwinsareknownshowtheconcordanceofstrabismicphenotypes.Inrarecases,esotropiamaybeimprovedbywearingeyeglasseswithfullmyopiccorrection.Herewereportacaseofmonozy-gotictwinswithmyopicesotropia.Uponexamination,the9-year-oldtwingirlswerefoundtohavedevelopedeso-tropiaatthesametime.Attheinitialpresentationtoourclinic,themeasurementsareunstable.However,theangleofdeviationwasrelativelystablewithfullmyopiccorrection.Foreachpatient,weprescribedmyopiceye-glasseswiththefullatropinizedcorrection,andtheesotropiasubsequentlyimproved.Thefindingsinthiscaseshowthatnotonlyocularandenvironmentalfactors,butalsogeneticfactorscancauseasimultaneousonsetofesotropiainmonozygotictwins,andthatcorrectionviatheuseofmyopiceyeglassesmightbeaneffectivetreat-mentforthemyopicesotropiainsuchcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（1）：154.158,2015〕Keywords：内斜視，近視，一卵性双生児，完全屈折矯正．esotropia,myopia,monozygotictwins,fullcorrection.：右眼瞳孔径：右眼屈折値：左眼瞳孔径：左眼屈折値Diopter（mm）86420－2－4－6半暗室光視標調節視標眼位内斜視内斜視正位図1PlusoptiXS04R半暗室での調節視標，光視標の他覚的屈折値と瞳孔径と眼位PlusoptiXS04Rにて，半暗室での調節視標，光視標の他覚的屈折値と瞳孔径を測定した．光視標で調節視標よりも近視の増大を認めた．近点は鼻根部まで可能．Titmusstereotests（TST）は裸眼にてfly（＋），animal（3/3），circle（6/9）．Alternateprismcovertest（APCT）は完全屈折矯正下にて遠見14prismdiopter（以下Δ），近見18Δの間欠性内斜視であり，融像除去により次第に斜視角が増大した．サイプレジン点眼下の自覚的屈折値は，右眼（1.2×.1.25D（cyl.0.75DAx150°），左眼（1.2×.1.25D（cyl.0.75DAx40°）であった．眼軸長は，右眼24.27mm，左眼24.24mm（IOLMasterTM，Zeiss社製）であった．初診から5カ月後，斜視角はAPCTにて裸眼，完全屈折矯正ともに遠見25.30Δ，近見35Δとやや増大したが，間欠性内斜視を保っていた．大型弱視鏡（ClementClark社製）では眼位変動が大きかったものの同時視は自覚的斜視角が＋16Δ（スライド；ライオンとオリ），融像が.16Δ.＋36Δ（base＋16Δ）（スライド；うさぎ）で，立体視（スライド；バケツ，宇宙，パラシュート）も得られた．他覚的斜視角は＋20Δであった．6カ月後，APCTにて裸眼で遠見40Δ，近見45.50Δの間欠性内斜視であり，近視矯正を行った完全屈折矯正下でも遠見40Δ，近見45.50Δの間欠性内斜視で，近見は近視矯正による調節量の増加によっても斜視角は増加しなかった．両眼視時の眼位，屈折値，瞳孔径を，PlusoptiXS04R（Plusoptix社製）を用い測定した．本装置は，両眼同時かつ連続で屈折値〔等価球面度数（D）〕，瞳孔径〔縦・横（mm）〕，眼位〔偏位角（°）〕が測定可能である．測定条件は完全屈折矯正下で半暗室下にて，視標は眼前1mで光視標，調節視標裸眼時内斜視眼鏡装用時正位図2症例1をそれぞれ呈示した．瞳孔径は縦径とした．結果は，半暗室，光視標で眼位は内斜視となり近視化し，調節視標で眼位は正位化し近視化はみられなかった（図1）．瞳孔径は各視標とも6mm前後であった．10カ月後，裸眼での内斜視が恒常化したため，右眼（1.2×.2.50D（cyl.0.50DAx140°），左眼（1.2×.2.50D（cyl.1.00DAx10°）で完全屈折矯正眼鏡（アトロピン点眼下）を処方した．4カ月後，両眼ともに〔1.2×JetzigBrille（以下，JB）〕と良好な視力を得ており，TSTはJBにてfly（＋），animal（3/3），circle（7/9）であった．斜視角はAPCTにてJBで遠見，近見ともに16Δの間欠性内斜視となり改善を認めた（図2）．また，眼位変動は大きかったが，光視標でも正位を保つことがあり，調節視標にてさらに正位の頻度が増えた．AC/A比（調節性輻湊対調節比）は斜視角測定時，遠見での眼位が安定しなかったため，NearGradient法で測定したところ5.6Δ/Dであった．さらに，頭蓋内疾患の鑑別のため頭部CT（コンピュータ断層撮影）を施行したが異常はなかった．〔症例2〕9歳，女児（一卵性双生児の姉）．主訴：学校検診で視力低下を指摘され当院受診．出生体重1,504g．未熟児網膜症の発症はなし．発達異常はなし．初診時（7歳5カ月）所見：右眼0.2（1.2×.2.50D），左眼0.15（1.2×.3.25D）．眼位はHirschberg法で正位.内斜視．Krimsky法で16.18Δbaseout．眼球運動は正常で両眼に下斜筋過動を認めた．輻湊近点は鼻根部まで可能．あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015155TSTは裸眼にて内斜視のため立体視不可であった．症例1と同様に同日サイプレジン点眼下にて自覚的屈折値を確認した．右眼（1.2×.1.00D（cyl.1.00DAx170°），左眼（1.2×.1.75D）で，近視を認めた．眼軸長は右眼23.83mm，左眼23.78mm（IOLMasterTM）であった．1カ月後，TSTは裸眼，完全屈折矯正ともにfly（＋），animal（3/3），circle（4/9）であった．斜視角はAPCTにて裸眼で遠見12Δ，近見25Δの間欠性内斜視であり，近視矯正を行った完全屈折矯正下でも，症例1と同様に斜視角に増大はなかった．大型弱視鏡にて，同時視は，自覚的斜視角が＋6Δ（スライド；ライオンとオリ），融像が.14Δ.＋22Δ（base＋6Δ）（スライド；うさぎ）で，立体視（スライド；バケツ，宇宙，パラシュート）も得られたが，症例1同様，測定中の眼位変動が大きかった．他覚的斜視角は＋8Δであった．患児が見えづらさを訴えたため，症例1と同時期にアトロピン点眼にて屈折検査を行った．右眼（1.2×.2.25D），左眼（1.2×.1.50D）で完全屈折矯正眼鏡を処方した．14カ月後，右眼，左眼ともに視力良好で，Hirschberg法で正位．TSTはJBにてfly（＋），animal（3/3），circle（9/9）と改善し，斜視角はAPCTにてJB装用下で遠見，近見ともに8Δの内斜位と改善を認めた（図3）．また，症例1同様AC/A比を測定したところ，NearGradient法にて3.4Δ/Dであった．頭部CTも施行したが，異常はなかった．双生児の卵性の鑑別に関しては，遺伝子DNAを用いて診断する方法が最も精度が高いとされている11）．家族に十分な説明を行い，同意を得たうえで，DNA検査を依頼した．患児それぞれの口腔内粘膜を減菌された綿棒にて採取し，検体を送付した．STR（shorttandemrepeat）型検査12）にて，16locus（遺伝子情報）を比較し，それぞれの遺伝子型が完全に一致し，一卵性と判定した．II考按今回，筆者らは，同時期に同程度の屈折値，斜視角で内斜視を発症し，同じ治療法で症状が改善した一卵性双生児の女児1組を経験した．さらに，内斜視に近視矯正すると眼位が裸眼時内斜視眼鏡装用時正位図3症例2表19歳，女児症例1（妹）症例2（姉）出生週数32週2日出生体重1,718g1,504g発症時期7歳頃7歳5カ月頃主訴内斜視視力低下調節麻痺下屈折値（アトロピン点眼，等価球面値）R：.2.75DL：.3.00DR：.2.25DL：.1.50D斜視角（最大時）遠見：40ΔE（T）近見：45.50ΔE（T）´遠見：12ΔE（T）近見：25ΔE（T）´変動大きい（SC＝farbest）斜視角（眼鏡装用後）遠見：16ΔE（T）近見：16ΔE（T）´遠見：8ΔE（T）近見：8ΔE（T）´視標と眼位非調節視標より調節視標で良好融像幅（大型弱視鏡）.16Δ.＋36Δ（base＋16Δ）.14Δ.＋22Δ（base＋6Δ）AC/A比5.4Δ/D3.6Δ/D頭部CT異常なし（156）悪化すると考えられている13）が，今回の症例では改善を認めた．近視矯正で内斜視の眼位が改善するような症例は過去に報告が少なく3.5），明確な考察はされていない．本症例は，器質的疾患による内斜視は否定的で，内斜視時に調節の増加は認めたものの，瞳孔は半暗室下ではあるが，縮瞳傾向ではなかったため調節痙攣は考えにくい．また，過去には状況依存性内斜視の報告14）がある．10歳頃の前思春期の女子に多く，部分調節性内斜視に続発し，日常眼位は比較的良好であるが，検査時に内斜視角が急激に増大するような特徴をもつ．本症例がもともと部分調節性内斜視であったかは不明であるが，症例2の主訴が内斜視ではなく視力低下であったことから，少なくとも症例2については日常眼位が良好であった可能性がある．両親への問診では，日常と検査時の内斜視の頻度や角度にあまり違いはないとのことで，状況依存性内斜視は否定的と考えた．内斜視の型に関しては，高AC/A比ではなく，発症時期が7歳頃ということから考えて後天基礎型内斜視が考えられたが，考察の域を超えない．本症例の特徴として近視の未矯正斜視角（裸眼）と完全屈折矯正斜視角にほぼ差がなく，調節視標で斜位を保つ頻度が多く，さらに融像幅が開散方向に大きいことや眼位変動が大きいことが挙げられる．これらのことから，しっかりとした明視を得ること，また患児の見づらさの訴えの改善も目的に，調節麻痺下での屈折検査を施行後，完全屈折矯正眼鏡処方を行った．結果として，像のボケがなくなり適切な調節を行うことができ，過度に輻湊していた眼位が改善し，両眼視が安定したと考えた．過去には，未矯正の近視の人が，ごく近距離を見続けることで内直筋のトーヌスが上昇し，機能的に優位な状態となったために輻湊を緩めることが少なくなって内斜視になる1）とするものや，低矯正または未矯正の近視の人が，明瞭な視覚をもつ近見を多く行い，不明瞭である遠見を行うことが稀であると，近見での輻湊が刺激，強化されて，しだいに開散の機能不全が起こる．さらに，筋は器質的に変化して固定化し開散不全型の内斜視になる2）とするものなどがある．これに対し，近視矯正で内斜視角の減少が認められた3）との報告や，適切な屈折矯正によって明瞭な遠方視が可能になり本来の開散力を使って眼位を安定させようとする力が働いたとする説もある5）．つまり，近視を伴う内斜視でも適切な屈折矯正を試みることが重要である．さらに，本症例では，非調節視標（光視標）において眼位が内斜し，調節視標で改善した．調節視標は，見ようとするものに対しての適切な調節状態をつくり，調節を保たせる，調節をコントロールする視標15）といわれており，調節が安定したと考えられる．また，開散方向に融像幅が広いことから，調節目標の明視が開散方向の融像を可能にし，眼位の安定につながったと考えられた．双生児の斜視の一致率は一卵性双生児が73.88％8.10），二卵性双生児が35.40％8,9）と一卵性双生児で高いとされており，一卵性双生児で一致した斜視の種類は内斜視，調節性内斜視，乳児内斜視，恒常性外斜視，間欠性外斜視が挙げられる9,10）．なかでも，内斜視では調節性内斜視，外斜視では間欠性外斜視が多いとしている10）．屈折に関しても，一卵性双生児のほうが二卵性双生児よりも一致しやすい傾向16,17）がある．本症例も同様に斜視の型，屈折値がほぼ同じ傾向を認め，発症時期や同治療による予後も同じ傾向であった．斜視や屈折異常のはっきりとした遺伝形式はいまだ明らかにされていないが，一卵性双生児では遺伝的構成は同一とされ，斜視に関しても同じ型の斜視の発症や経過をとることが多いとされている18）．さらに一卵性双生児の斜視の発症時期にずれのある症例では，その背景に近業が誘因になったり，言葉などに対する理解度の違いといった環境的要因も関係していると考えられ9），遺伝的要因や環境的要因の相互作用9,18,19）の関与が示唆されている．最後に，今後，本症例に関しては，定期的に屈折検査を行い，適切な眼鏡をかけていくことが眼位の維持には重要と考えた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BielschowskyA：DasEinwartsschielenderMyopen.BerDtschOphthalmolGes.43：245-248,19222）Duke-ElderS,WybarK：Ocularmotilityandstrabismus.InSystemofOphthalmology,p605-609,HenryKimpton,London,19733）松井孝子，安田節子，阿部早苗ほか：近視矯正により内斜視角の減少がみられた1例．眼臨紀6：241,20134）村上環，曹美枝子，富田香ほか：近視を伴う後天内斜視の検討．日視会誌21：61-64,19935）宮部友紀，竹田千鶴子，菅野早恵子ほか：眼鏡とフレネル膜プリズム装用が有効であった近視を伴う後天性内斜視の2例．日視会誌28：193-197,20006）ShaulyY,MillerB,MeyerE：Clinicalcharacteristicsandlong-termpostoperativeresultofinfantileesotropiaandmyopia.JPediatrOphthalmolStrabismus34：357-364,19977）VonNoordenGK：BinocularVisionandOcularMotility.fourthed,p307,CVMosby,StLouis,19908）PaulTO,HardageLK：Theheritabilityofstrabismus.OphthalmicGenetics15：1-18,19949）花岡玲子，牧野伸二，酒井理恵子ほか：自治医科大学弱視斜視外来を受診した双生児症例の検討．眼臨95：415-417,200110）MatsuoT,HayashiM,FujiwaraHetal：Concordanceofstrabismicphenotypesinmonozygoticversusmultizygoticあたらしい眼科Vol.32，No.1，2015157twinsandothermultiplebirth.JpnJOphthalmol46：59-64,200211）大木秀一：簡便な質問紙による小児期双生児の卵生診断．母性衛生42：566-572，200112）原正昭：血清学検査・DNA検査．MedicalTechnology39：1022-1028,201113）西村香澄，佐藤美保：斜視と眼鏡．あたらしい眼科28（臨増）：44-47,201214）奥英弘，内海隆，菅澤淳ほか：状況依存性内斜視のアモバルビタール点滴静注による診断法ならびに手術量の定量法について．臨眼44：1221-1224,199015）金谷まり子：間歇性外斜視の視能矯正的検査法．日視会誌28：21-28,200016）五十嵐智美，小塚勝，中村佳絵ほか：当科における一卵性双生児の斜視について．眼臨93：915-916,199917）TsaiMY,LinLL,LeeVetal：Estimationofheritabilityinmyopictwinstudies.JpnJOphthalmol53：615-622,200918）VonNoordenGK：BinocularVisionandOcularMotility.fourthed,p144-149,CVMosby,StLouis,199019）MaumeneeIH,AlstonA,MetsMBetal：Inheritanceofcongenitalesotropia.TransAmOphthalmolSoc84：85-93,1986＊＊＊（158）

インターネット通販でコンタクトレンズを購入し末期緑内障に至った1例

admin — Mon, 30 Jul 2012 15:28:26 +0000

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：998.1001，2012cインターネット通販でコンタクトレンズを購入し末期緑内障に至った1例下地貴子＊1新垣淑邦＊2澤口昭一＊2＊1ちばなクリニック眼科＊2琉球大学大学院医学研究科医科学専攻眼科学講座ACaseofTerminalGlaucomainWhichContactLensesWerePurchasedviaInternetShoppingTakakoShimoji1）,YoshikuniArakaki2）andShoichiSawaguchi2）1）DepartmentofOphthalmology,ChibanaClinic,2）DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicineインターネット通販でコンタクトレンズ（CL）を購入し続け，受診時に末期緑内障と診断された若年者の1例を経験したので報告する．症例は24歳，男性．10年前にCL量販店でCLを購入．その処方箋で以降9年間インターネット通販にてCLを購入していた．右眼の視力低下自覚し，近医を受診したところ，緑内障と診断され，緑内障薬点眼開始．3日前から点眼液がなくなったとのことで平成22年5月14日にちばなクリニック眼科初診となった．初診時，視力は右眼（0.5），左眼（1.2）．眼圧は右眼20mmHg，左眼19mmHg．Goldmann動的視野検査では右眼湖崎分類IIIb期，左眼IIIa期であった．緑内障はすべての年齢層で発症し，近視が危険因子であり，また末期まで自覚症状に乏しい場合が多い．CL処方には眼圧や眼底検査を含めた定期的な眼科一般検査が必要である．Wereportayoungcaseofadvancedglaucomavisualfielddisturbance.Thepatient,a24-year-oldmale,hadpurchasedcontactlenses（CL）atashoptenyearspreviously.For9yearssubsequently,hecontinuedpurchasingCLofthesameprescriptionviainternetshopping.Admittedtoanophthalmologistbecauseofblurredvisioninhisrighteye,hewasdiagnosedwithopenangleglaucomaandcommencedmedicaltreatmentwithanti-glaucomaeyedrops.VisualfieldtestingshowedstageIIIbrighteyeandstageIIIaleft,viaKosakiclassification.Glaucomaisadiseasenotonlyofadultbutalsoofyoungerindividuals,andmyopiaisknowntobeariskfactor.Moreover,mostglaucomapatientsareasymptomatic,unlessvisualfieldlossbecomessevere.ItisrecommendedCLusersundergoophthalmologicalexaminationincludingintraocularpressuremeasurementandfundusexamination,especiallyoftheopticnervehead.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：998.1001,2012〕Keywords：若年者，開放隅角緑内障，近視，インターネット通販，コンタクトレンズ．younggeneration,openangleglaucoma,myopia,internetshopping,contactlens.はじめにコンタクトレンズ（CL）はおもに近視眼における屈折矯正の手段として近年，広く普及している．CLの入手方法は眼科病院，眼科医院のみならず，CL量販店やインターネット通販でも購入することが可能である．後者では一般的な眼科検査が行われない，不十分にしか行われていない，あるいは眼科医以外の医師によって行われることがまれではなくこれらが相まって，潜在する眼科疾患の見逃し，あるいはCLによる合併症が少なからず報告1,2）されている．緑内障は高齢者に多くみられる疾患である3）が，若年者においても決してまれな疾患ではなく4.9），眼科日常診療上注意が必要である．今回，インターネット通販でCL購入を続け，受診時，末期緑内障と診断された若年者の1例を経験したので報告する．I症例患者：24歳，男性．主訴：右眼視力障害．家族歴，既往歴：特記すべきことなし．〔別刷請求先〕下地貴子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学大学院医学研究科医科学専攻眼科学講座Reprintrequests：TakakoShimoji,M.D.,DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine,207AzaUehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN998998998あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（122）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYab現病歴：10年前にCL量販店でCLを処方され，その後，その処方箋で以降9年間インターネット通販にてCLを購入していた．ちばなクリニック（以下，当科）受診1カ月前に右眼の視力低下を主訴に近医を受診したところ，両眼の緑内障と診断された．処方は両眼への1％ブリンゾラミド点眼液，0.5％チモロールマレイン酸点眼液，0.005％ラタノプロスト点眼液であった．3日前から点眼液がなくなったとのことで平成22年5月14日に当科初診となった．初診時所見：視力は右眼0.02（0.5×.6.5D（cyl.0.5DAx10°），左眼0.06（1.2×.6.5D（cyl.1.0DAx180°）．眼圧は右眼20mmHg，左眼19mmHg．前眼部，中間透光体ab図1眼底所見（a：右眼，b：左眼）両眼ともに進行した緑内障性視神経萎縮を認める．には異常なく，隅角は開放（Shaffer分類4°）であったが，虹彩の高位付着は認めず，軽度虹彩突起が観察された．眼底は緑内障視神経萎縮が著明であり，特に右眼は末期の緑内障性変化と著明な萎縮の所見を認めた（図1）．HRT（HeidelbergRetinaTomograph）-II，SD-OCT（spectraldomainopticalcoherencetomography）による眼底画像解析の結果は両眼とも進行した陥凹の拡大と，神経線維の高度な欠損が観察された（図2，3）．念のため頭部の画像〔コンピュータ断層撮影（CT），磁気共鳴画像（MRI）〕を調べたが，異常は検出されなかった．Humphrey静的視野検査では両眼とも進行した視野異常を認め，特に右眼は中心視野がわずかに残存した末期の緑内障性視野異常であった．Goldmann動的視野検査では右眼湖崎分類IIIb期，左眼IIIa期であった（図4）．II臨床経過当科初診時より1％ブリンゾラミド点眼液，0.5％チモロールマレイン酸点眼液，0.004％ラタノプロスト点眼液の両眼への点眼治療を再開した．また，CL装用継続希望があり，アドヒアランスを考慮し点眼薬数と点眼回数の減少を図り，平成23年8月11日よりトラボプロスト点眼液，ドルゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合点眼液に切り替えた．その後眼圧は13.16mmHgで推移している．図2HRT.II（a：右眼，b：左眼）著明な乳頭陥凹の所見を認める．（123）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012999III考按インターネット通販で約10年間CLを購入し，末期緑内障で受診した若年者の緑内障患者を経験した．患者は右眼の視力低下を自覚し来院した．初診時右眼の矯正視力は0.5と不良であり，またGoldmann視野検査は湖崎分類で右眼IIIb期，左眼IIIa期の進行した視野障害を認めた．両眼とも等価球面度数でおよそ.7Dの高度近視であった．緑内障薬物治療に反応し，眼圧コントロールは良好である．図3SD.OCT乳頭周囲の視神経線維の高度な菲薄化を認める．緑内障の多くは成人以降に発症し，40歳以降の成人人口の5％が罹患していることがわが国の疫学調査で明らかにされた3）．一方，ホスピタルベースのデータではあるが，眼科クリニックを受診した40歳未満の緑内障患者は0.12％と報告され4），若年者の緑内障にも注意が必要とされている．若年者の緑内障の特徴として屈折が近視であることが報告されている5.7）．本症例も両眼とも等価球面度数で約.7Dの強い近視眼であった．また，若年者の正常眼圧緑内障患者も青壮年以降発症のそれと比べ，有意に近視眼が多いことが知られており6），近視性の屈折異常はこの点に十分に注意して眼科検査を行う必要がある．このように若年者の緑内障は近視眼に多く，その発見の契機はCLや眼鏡作製時の偶然の眼底検査やときに眼圧上昇であることが知られている7,8）．今回の症例は10年前に量販店のコンタクトレンズセンターでCLを処方されており，その際にどのような眼科的検査が行われていたかは明らかではない．一般的には近視，特に強い近視を伴う緑内障では視神経乳頭の形状異常や視神経線維層欠損が見逃しやすいなど，緑内障性変化の検出が困難なことも多く，専門の眼科医での検査が重要である．近年，わが国において，近視の有病率が急速に増加している．13年間で17歳以下の近視有病率は49.5％から65.6％に増加しており，また10歳以上の学童の屈折は有意に近視にシフトしていることが明らかとなっている10）．また，アンケート調査ではCLを装用開始する年齢層は小学校高学年13％，中学生59％，高校生では24％となっており11），これらの年齢層での眼疾患，特に緑内障のスクリーニングはきわめて重要といえる．このような近視人口の増加に伴うCL装用者の増加とともに患者側の問題点としてアンケート調査12,13）が行われたが，2008.2009年にインターネットでのCL購入者が12.4％から22.9％と増加していること，処方時に眼科医を含めた医師の診察を受けていない症例が6.7％にab図4Goldmann視野検査（a：右眼，b：左眼）湖崎分類で右眼IIIb期，左眼IIIa期の進行した視野異常を認める．1000あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（124）上ること，また約半数の45.5％が不定期ないし定期検査を受けていないことが明らかにされた．CL処方時のスクリーニング検査の問題点としては2005年にコンタクトレンズ診療ガイドラインが示され14），問診に始まり，他覚的屈折検査，自覚的屈折検査を始め，13項目の眼科検査項目が列挙されている．そのなかで眼圧検査と眼底検査は緑内障を含めた眼科標準検査項目であるにもかかわらず，ルーチンの検査とはされず，検査は医師の裁量に任されている．緑内障は青壮年以降に好発する疾患であり，真の発症時期に関しては当然ではあるがより若年層である可能性が推察される．また，眼圧は緑内障進行・悪化の重要かつ最大の危険因子であり，その変動も緑内障進行悪化に影響すると考えられている．今回の症例のように若年者でも高眼圧を伴った開放隅角緑内障を認める可能性もあり，自覚症状も乏しいことから眼科専門医による確実，かつ精度の高い検査がきわめて重要と言える．IVまとめ成人以降の緑内障は末期に至るまで自覚症状に乏しく，多くの潜在患者がいることが報告された3）．一方で，緑内障はすべての年齢層で発症し，余命が長いほど失明に至る可能性が増加する．若年者の緑内障は近視性の屈折異常が多く，CLあるいは眼鏡作製で眼科を受診するときが発見の好機となる．一方で，近視眼では陥凹の境界が不鮮明かつ乳頭辺縁（リム）が不鮮明である，乳頭が傾斜していることがある，視神経線維層欠損が検出しにくい，など眼科医でも診断に苦慮する場合が少なくない．この観点からも緑内障の診断には最終的には専門の眼科医の診察が重要である．さらに医療側だけでなく患者側に対してもCL処方時の診察と定期検査の必要性，重要性についての教育が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）植田喜一，宇津見義一，佐野研二ほか：コンタクトレンズによる眼障害アンケート調査の集計報告（平成21年度）．日本の眼科81：408-412,20102）熊川真樹子，稲田紀子，庄司純ほか：KingellaKingaが検出されたコンタクトレンズ関連角膜感染症の1例．眼科52：319-323,20103）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20044）岡田芳春：若年者における緑内障．臨眼57：997-1000,20035）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者の正常眼圧緑内障．あたらしい眼科14：1235-1241,19976）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者と中高年者の正常眼圧緑内障の比較．あたらしい眼科16：423-426,19997）末廣久美子，溝上志朗，川崎史朗ほか：初診時に中期の視野障害が認められた若年者正常眼圧緑内障の1例．あたらしい眼科23：697-700,20088）小川一郎：若年性正常眼圧緑内障．臨眼89：1631-1639,19959）丸山亜紀，屋宜友子，神前あいほか：若年発症した正常眼圧緑内障の視神経乳頭．臨眼99：297-299,200510）MatsumuraH,HiraiH：Prevalenceofmyopiaandrefractivechangesinstudentsfrom3to17yearsofage.SurvOphthalmol44（Suppl1）：S109-S115,199911）鳥居秀成，不二門尚，宇津見義一：学校近視の現況に関する2010年度アンケート調査報告．日本の眼科82：531541,201112）植田喜一，上川眞巳，田倉智之（日本コンタクトレンズ協議会）ほか：インターネットを利用したコンタクトレンズ装用者のコンプライアンスに関するアンケート調査．日本の眼科81：394-407,201013）植田喜一，上川眞巳，田倉智之（日本眼科医会医療対策部）ほか：インターネットを利用したコンタクトレンズ装用者の実態調査．日本の眼科80：947-953,200914）糸井素純，稲葉昌丸，植田喜一ほか：コンタクトレンズ診療ガイドライン．日眼会誌109：637-665,2005＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121001