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Selective Laser TrabeculoplastyとPattern Scanning Laser Trabeculoplastyの2年成績

admin — Wed, 30 Oct 2024 15:23:42 +0000

SelectiveLaserTrabeculoplastyとPatternScanningLaserTrabeculoplastyの2年成績中野花菜＊1小椋俊太郎＊1木村雅代＊1安川力＊1野崎実穂＊1,2＊1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊2名古屋市立大学医学部附属東部医療センター眼科CComparativeStudyofSLTandPSLTforGlaucomaTreatmentwith2-yearFollow-upKanaNakano1）,ShuntaroOgura1）,MasayoKimura1）,TsutomuYasukawa1）andMihoNozaki1,2）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityUniversityEasternMedicalCenterC目的：2年間経過を追えた選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）とCPASCALのパターンシステムを利用したパターンレーザー線維柱帯形成術（PSLT）を施行した症例について後ろ向きに比較検討した．対象と方法：2010.2018年に名古屋市立大学病院でCSLTあるいはCPSLTを施行し，2年間経過観察できた原発開放隅角緑内障C17眼（SLT群C8眼，PSLT群C9眼）．両群ともC360°照射を行い，眼圧および点眼スコアを比較，検討した．結果：眼圧はCSLT群，PSLT群共にC2年の時点で有意に低下していた．点眼スコアは，両群とも有意に増加していたが，両群で点眼スコアに有意差は認めなかった．また，平均眼圧下降率は両群で統計学的有意差は認めなかった．結論：PSLTはC2年の経過観察期間においてCSLTと同等の眼圧下降効果を有すると考えられた．CPurpose：Toretrospectivelycomparethee.cacybetweenselectivelasertrabeculoplasty（SLT）andpatternscanninglasertrabeculoplasty（PSLT）usingthePASCAL（Topcon）patternsystemovera2-yearfollow-upperi-odCinCprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG）patients.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC17CPOAGCeyesCthatCunder-wentSLT（8eyes）andPSLT（9eyes）with360°Cirradiationbetween2010and2018.Inbothgroups,intraocularpressure（IOP）andthenumberofocularhypotensivemedications（OHM）administeredoverthe2-yearfollow-upperiodwasexamined.Results：At2-yearspostoperative,signi.cantIOPreductionwasobservedintheSLTandPSLTgroups.AlthoughbothgroupsdidrequireanincreasednumberofOHM,therewasnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroups.AverageIOPreductionintheSLTandPSLTgroupswas17.5％and22.9％,respectively,thusshowingnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroups.Conclusion：SLTandPSLTwereequallye.ectiveforCreducingCIOPCinCPOAGCeyesCoverCaC2-yearCfollow-upCperiod,CthusCshowingCthatCPSLTCisCaCviableCtreatmentCoptionforlong-termIOPmanagementinglaucomapatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（10）：1251.1255,C2024〕Keywords：原発開放隅角緑内障，選択的レーザー線維柱帯形成術，パターンレーザー線維柱帯形成術．primaryCopenangleglaucoma,selectivelasertrabeculoplasty,patternscanninglasertrabeculoplasty.Cはじめにパターンレーザー線維柱帯形成術（patternscanninglasertrabeculoplasty：PSLT）はレーザー光凝固装置CPASCAL（トプコン）のパターンシステムを利用したレーザー線維柱帯形成術である．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）と比較し，一度に複数発のレーザー発射が可能で，コンピューターで照射範囲を制御できる特徴を有する．2010年にCTuratiらは，波長C532Cnm（緑）のCPASCALを用いてCPSLTを施行し，6カ月の平均眼圧下降率はC24％であったことを報告した1）．PSLTは施行後も組織瘢痕や癒着をきたさないため，その奏効機序はCSLTに類似していると考えられていたが，当時CPSLTとCSLTの眼圧下降効果は比較検討されていなかった．そのため，筆者らは以前にC6カ月の観察期間における波長C577nm（黄）の〔別刷請求先〕野崎実穂：〒464-8547愛知県名古屋市千種区若水C1-2-23名古屋市立大学医学部附属東部医療センター眼科Reprintrequests：MihoNozaki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityUniversityEasternMedicalCenter.1-2-23Wakamizu,Chikusa-ku,Aichi,Nagoya464-8547,JAPANCSLT群（n＝8）PSLT群（n＝9）p値年齢（歳）C70.8±11.3（C60.C83）C69.1±10.4（C53.C84）C0.78a性別男性C4例，女性C2例男性C4例，女性C4例C0.53b病型狭義CPOAG8眼狭義CPOAG8眼，NTG1眼C0.33b眼圧（mmHg）C19.9±4.5C17.4±2.4C0.20a点眼スコアC3.5±1.1C3.8±1.1C0.60alogMAR視力C0.33±0.60C0.16±0.28C0.47a視野重症度早期2，中期2，後期C4早期2，中期0，後期C7C0.25bCat検定，CbC|2検定．PASCALによるCPSLTとCSLTを比較検討し，両者は同等の眼圧下降効果が得られると報告した2）．さらに，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）または高眼圧症患者に対してC12カ月間比較した報告3）や，開放隅角緑内障（openangleglaucoma：OAG）と高眼圧症に対して，24カ月間の長期観察した海外の報告4）でも，PSLTの眼圧下降効果や安全性はCSLTと同等であった．今回筆者らは，2年間経過を追うことのできたCOAG患者のCSLTあるいはCPSLT施行症例について後ろ向きに比較検討したので報告する．CI対象と方法対象はC2010.2018年までに名古屋市立大学病院でCSLTまたはCPSLTを施行し，2年間経過観察できたCPOAG17眼である．SLTを施行した群C8眼をCSLT群，PSLTを施行したC9眼をCPSLT群とした．視野重症度はCHumphrey視野計における視野異常の判定基準（Anderson-Patellaの基準）に従った．視野の統計学的指標の一つであるCmeanCdeviation（MD）値が，MD＞C.6dBは初期，C.6CdB≧MD≧.12CdBは中期，MD＜C.12CdBは後期と分類した．施行前に，対象患者に対しあらかじめ起こりうる事態の可能性を説明し，長期予後は不明である旨を十分説明し，インフォームド・コンセントを得た．レーザー照射前の処置として，レーザー開始30.60分前にCa2受容体作動薬であるアプラクロニジンを点眼し，麻酔薬はオキシブプロカイン点眼液を使用した．PSLT群では，PASCALCStreamline577（波長577nm），SLT群ではタンゴオフサルミックレーザー（波長C532Cnm）（エレックス社）を使用し，両群ともCLatinaSLTゴニオレーザーレンズ（オキュラー社）を使用して，線維柱帯全周C360°に照射を行った．レーザーの照射条件は，SLT群では，線維柱帯からごくわずかに気泡が認められる程度を目安にエネルギー設定を行った．PSLT群では，はじめにシングルスポットC10ミリ秒の照射時間で，線維柱帯の色調がわずかに変化する程度に出力を設定し，実際には照射時間が半分のパターンスポットのエネルギーで照射した．レーザー終了後に再びアプラクロニジンを点眼し，術後はステロイド点眼，非ステロイド性抗炎症点眼は使用しなかった．また，すでに緑内障点眼治療を受けている症例ではレーザー後も点眼をすべて継続した．点眼スコアは点眼C1種をC1点と計算，配合点眼薬と炭酸脱水酵素阻害薬C2錠/日の内服は，2点として計算した．有意差検定にはCStudentのCt検定あるいはC|2検定を用い，有意確率C5％未満を有意と判定した．本研究に関しては名古屋市立大学病院倫理委員会承認のもと施行した．CII結果平均年齢は，SLT群でC70.8C±11歳（60.83歳），PSLT群でC69.1C±10歳（53.84歳），病型の内訳は，SLT群では狭義CPOAGがC8眼，PSLT群では狭義CPOAGがC8眼，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）1眼で，年齢，性別，病型，緑内障手術既往眼の割合に両群間で有意差はみられなかった．また，術前の眼圧はCSLT群でC19.9C±4.5mmHg，PSLT群でC17.4C±2.4CmmHgで有意差はみられなかった．術前の点眼スコアはCSLT群で，3.5C±1.1，PSLT群でC3.8±1.1と有意な差はなかった．視力や視野重症度のいずれも有意差を認めなかった．病期は早期症例だけではなく，中期や後期に至っているものも含まれた（表1）．平均照射エネルギーは，SLT群でC0.70CmJ，PSLT群では平均レーザー出力C379CmW，平均照射エネルギーがC1.89CmJであった（表2）．術後C24カ月の平均眼圧はCSLT群C15.8C±2.9CmmHg，PSLT群C13.4C±2.6CmmHgでベースラインと比較して両群とも有意な眼圧下降を得た（p＜0.05）（図1）．また，点眼スコアは，SLT群で術前C3.5C±1.1であったものが術後C4.0C±0.8，PSLT群で術前C3.8C±1.1であったものが術後C4.2C±0.8と，両群ともに増加していたが，術前後で有意な差は認めなかった（図2）．24カ月における平均眼圧下降率はCSLT群C17.5％，PSLTSLTCPSLTCレーザー波長C532CnmC577CnmレーザースポットサイズC400CμmC100Cμm378.6±69.9CmWレーザー出力・エネルギーC0.70±0.14CmJ（0C.4.C0.9mJ）C（3C00.C500mW）C1.89±0.35CmJ（1C.50.C2.50mJ）レーザー照射時間C3CnsecC5CmsecIOP（mmHg）群C22.9％で，有意な差は得られなかった．さらに視力や重症度も両群間において有意差はみられなかった（表3）．また，SLT群，PSLT群ともにC5CmmHg以上の一過性眼圧上昇や，強い炎症などの術後合併症を生じた症例はなかった．C6N.S.SLT24カ月の期間内に眼圧下降目的に観血的手術を施行したC5N.S.症例はなかったが，1眼追加の治療を行った．追加治療を要4点眼スコアしたC1眼はCSLTを施行した狭義CPOAGの症例で，SLT後C63カ月間は眼圧C14-16CmmHgで推移していたが，徐々に眼圧上昇があり，22カ月後にCPSLTを施行した．，PSLT後は，2緑内障点眼を継続し，眼圧C12-14CmmHg程度で経過した．CIII考按今回筆者らは，すでに点眼治療中のCPOAGに対し，追加治療としてCSLTまたはCPSLTを施行し，その眼圧下降効果について後ろ向きにC2年間の比較検討をした．SLT群，PSLT群ともに術後2年の期間で有意な眼圧下降効果を示し，1024カ月後t検定＊p＜0.05（術前と比較），N.S.有意差なし．図2術前術後点眼スコア点眼C1種を点眼スコアC1点，合剤はC2点と計算．SLT群，PSLT群とも有意差は認めなかったが，点眼スコアは増加した．SLT（n＝8）PSLT（n＝9）p値眼圧C点眼スコアC眼圧下降率C眼圧下降率C20％以上を達成した割合logMAR視力C視野重症度15.8±2.9CmmHgC3.5±1.1C17.5±21.5％C50.0％（Cn＝4）0.45±0.52C早期1，中期4，後期C313.4±2.6CmmHgC3.8±1.1C22.9±10.5％C66.7％（Cn＝6）C0.34±0.47※C早期1，中期2，後期C6C※C0.10a0.57a0.53a0.49b0.67a0.45b※経過観察中C1眼が網膜静脈分枝閉塞症を発症，1眼が網膜前膜に対する手術を受け視力低下，いずれも術前の視野重症度で後期緑内障．at検定，CbX2検定．PSLT群，SLT群間で有意差はなかった．SLTによる眼圧下降の奏効機序としては線維柱帯色素細胞を選択的に標的とし，レーザー治療を行うことで，治療後の組織瘢痕や癒着が生じにくいとされている5）．Alvaradoらによれば，SLTによるレーザー照射はマクロファージの遊走を促進し，炎症性サイトカインの放出がCSchelemm管内皮細胞の房水透過性を増加させ，これによって眼圧が下降する可能性が示唆されている6,7）．一方で，PSLTによる眼圧低下のメカニズムはまだ解明されていないが，アルゴンレーザーによる線維柱帯形成術と比較すると，PSLTはC15分のC1以下の低エネルギーで照射され，線維柱帯に不可逆性の障害を残さないため，PSLTの眼圧低下のメカニズムはCSLTとの類似性が推測されている8）．ElahiらによるC24カ月のCSLTとCPSLTの効果比較した報告では，眼圧下降率はCSLT群C13.0％，PSLT群C11.0％で有意な差はなく，経過中点眼スコアの有意な増加もみられなかった4）が，対象症例のベースラインの視野CMD値がC.5CdB，点眼スコアもC1.2と，今回の筆者らの研究よりも初期の症例が対象であった．本研究ではC65％が後期緑内障症例であり，SLT群，PSLT群ともに点眼スコアがC24カ月で有意な増加を認めていた．さらに，経過観察中にブリモニジン，リパスジルや種々の配合点眼薬の発売が相ついだことや，もともと後期緑内障症例が多く，より目標眼圧を低く設定する必要性があったことが点眼スコア増加の一因として考えられる．本研究の限界として，2年経過を追えた症例数が少ないこと，SLTとCPSLT症例の選択が無作為ではない点があげられるが，SLT群，PSLT群ともに術後C2年の期間で有意な眼圧下降効果を示し両治療ともに有効性が考えられた．これまでに，NTG眼に対する第一選択治療としてCSLTを施行した後C3年間観察した結果，SLTが第一選択治療として有効な方法の一つであったという報告や9），早期緑内障症例にCSLTを施行したほうがより大きな眼圧下降を得られたという報告もある10）．コンピューターの制御下で自動的にエーミングビームが動き，180°あるいはC360°照射を行うことが可能であるCPSLTでは，SLTで起こりうるような重ね打ち照射や照射漏れといったことがなくなり，再現性のある手技が実現できる利点があげられる．本研究では，PSLTがSLTに劣らずC2年間経過後も眼圧下降効果を得られたが，今後初期症例に対してのCPSLTの長期にわたる有効性についての検討が重要であると思われた．本論文の要旨は第C33回日本緑内障学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TuratiCM,CGil-CarrascoCF,CMoralesCACetal：PatternedCLaserCTrabeculoplasty.COphthalmicCSurgCLasersCImagingC41：538-545,C20102）荒木みどり，野崎実穂，服部知明ほか：PatternedClasertrabeculoplastyと選択的レーザー線維柱帯形成術の比較．臨眼68：1269-1273,C20143）WongMOM,LaiIS,ChanPPetal：E.cacyandsafetyofselectivelasertrabeculoplastyandpatternscanninglasertrabeculoplasty：arandomisedclinicaltrial.BrJOphthal-molC105：514-520,C20214）ElahiCS,CRaoCHL,CPaillardCACetal：OutcomesCofCpatternCscanninglasertrabeculoplastyandselectivelasertrabecu-loplasty：ResultsCfromCtheClausanneClaserCtrabeculoplastyCregistry.ActaOphthalmologicaC99：e154-e159,C20215）KramerTR,NoeckerRJ：ComparisonofthemorphologicchangesCafterCselectiveClaserCtrabeculoplastyCandCargonClaserCtrabeculoplastyCinChumanCeyeCbankCeyes.COphthal-mologyC108：773-779,C20016）AlvaradoJA,AlvaradoRG,YehRFetal：AnewinsightintoCtheCcellularCregulationCofCaqueousout.ow：howCtra-becularCmeshworkCendothelialCcellsCdriveCaCmechanismCthatCregulatesCtheCpermeabilityCofCSchlemm’sCcanalCendo-thelialcells.BrJOphthalmolC89：1500-1505,C20057）AlvaradoJA,KatzLJ,TrivediSetal：Monocytemodula-tionofaqueousout.owandrecruitmenttothetrabecularmeshworkCfollowingCselectiveClaserCtrabeculoplasty.CArchCOphthalmolC128：731-737,C20108）LeeCJY,CHaCSY,CPaikCHJCetal：MorphologicCchangesCin10）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：Ctrabecularmeshworkafterpatternedandargonlasertra-Selectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor.rst-beculoplastyincats.CurrEyeResC39：908-916,C2014ClineCtreatmentCofCocularChypertensionCandCglaucoma9）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対（LiGHT）：amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lan-する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術CcetC393：1505-1516,C2021の有用性．日眼会誌117：335-343,C2013＊＊＊

選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1 年間の治療成績

admin — Wed, 30 Aug 2023 15:22:22 +0000

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1093.1096，2023c選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1年間の治療成績内匠哲郎＊1,3井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科COne-YearTreatmentOutcomesafterSelectiveLaserTrabeculoplastyTetsuroTakumi1,3）C,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を検討した．対象および方法：SLTを施行したC199例199眼を対象とし，1年間の経過を調査した．病型は広義原発開放隅角緑内障C168眼，落屑緑内障C26眼などであった．術前平均投薬数はC4.5剤であった．術前と術C12カ月後までの眼圧を比較した．SLT後に薬剤変更，緑内障観血的手術施行，SLT再施行，眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，生存率を検討した．術後の合併症を調査した．結果：眼圧は術前C19.9C±6.4CmmHg，術C6カ月後C15.5C±5.3CmmHg，術C12カ月後C15.5C±5.1CmmHgで有意に下降した（p＜0.0001）．生存率はC6カ月後C30％，12カ月後C24％だった．一過性眼圧上昇以外の合併症は認めなかった．結論：SLT施行後，眼圧は有意に低下したが，その効果は経過観察に伴い低下した．平均眼圧はC1年間で約C20％下降した．CPurpose：Toinvestigatethetreatmentoutcomesfor1yearafterselectivelasertrabeculoplasty（SLT）C.Meth-ods：InCthisCstudy,CweCinvestigatedCtheCtreatmentCoutcomesCinC199CeyesCofC199glaucomaCpatients（i.e.,Cprimaryopen-angleglaucoma：168eyes；exfoliationglaucoma：26eyes；othertypeglaucoma：5eyes）at6monthsand1yearCafterCSLT.CInCallCsubjects,CtheCaverageCnumberCofCglaucomaCmedicationsCusedCbeforeCSLTCwasC4.5,CandCweCcomparedIOPbeforeSLTandat6upto12-monthspostoperative.Thefailurecriteriawerechanged/addedmedi-cations,CglaucomaCsurgery,CandCre-operationCofCSLT,CandCtheCsurvivalCratesCandCcomplicationsCafterCSLTCwereCinvestigated.Results：MeanIOPatbaselineandat6-and12-monthspostoperativewas19.9±6.4CmmHg,15.5±5.3CmmHg,CandC15.5±5.1CmmHg,Crespectively（p＜0.0001）C,CthusCshowingCaCsigni.cantCdecreaseCofCIOPCatC6CandC12CmonthsafterSLT.Thesurvivalrateat6-and12-monthspostoperativewas30％Cand24％,respectively,andnocomplicationsCotherCthanCtransientCincreasedCIOPCwereCobserved.CConclusion：AfterCSLT,CIOPCsigni.cantlyCdecreased,yetthee.ectdeclinedovertime,andmeanIOPdecreasedbyapproximately20％Cat1-yearpostopera-tive.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1093.1096,C2023〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧，生存率，合併症，緑内障．selectivelasertrabeculoplasty,in-traocularpressure,survivalrate,complication,glaucoma.Cはじめに1979年にCWiseらは，隅角全周の線維柱帯色素帯にアルゴンレーザーを照射するレーザー線維柱帯形成術（argonClasertrabeculoplasty：ALT）によって眼圧下降が得られることを報告した1）．ALTは線維柱帯構造全体に作用し，周辺虹彩前癒着が生じる，線維柱帯の器質的変化が生じ眼圧が上昇するなどの問題点がその後指摘された2,3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は線維柱帯の有色素細胞を選択的に破砕し，線維柱帯細胞を活性化して房水流出を改善し眼圧を下降させる方法4）で，照射するエネルギー量が少なく，反復照射可能で合併症も少ないことから薬物療法と観血的治療の中間の治療として期待されている5.7）．井上眼科病院（以下，当院）ではC2010年に菅原ら8）が〔別刷請求先〕内匠哲郎：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：TetsuroTakumi,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,CJAPANCSLTの治療成績を報告したが，症例数がC39例C47眼，経過観察期間が約C6カ月間であった．今回経過観察期間をより長期として，当院の治療成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院通院中の緑内障患者でC2019年C1月.2021年C3月にSLTを施行した199例199眼（男性97例97眼，女性102例C102眼）を対象とし，1年間の経過を調査した．年齢はC67.2±12.4歳（平均C±標準偏差），26.93歳であった．前投薬数は点眼薬と内服薬（内服薬は錠数にかかわらずC1剤とした）を合わせて，4.5C±1.1剤で，内訳は点眼薬・内服薬未使用1眼，1剤2眼，2剤9眼，3剤22眼，4剤52眼，5剤79眼，6剤C34眼であった．なお，アセタゾラミド内服を行っていた症例はC53例であった．術前CHumphrey視野中心30-2プログラムCSITA-standardのCmeandeviation（MD）値は.13.2±6.2CdB（C.28.58.1.01CdB）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値はC19.9C±6.4mmHg（9.5.45.0CmmHg）であった．緑内障の病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）168眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）26眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）2眼，ステロイド緑内障C1眼，ステロイド以外の続発緑内障（secondaryCopenangleCglaucoma：SOAG）2眼であった．SLTの適応は点眼・内服治療を行っている，もしくは点眼・内服治療にアレルギーがあり使用できない患者（点眼薬・内服薬未使用）で，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が必要な患者とした．周辺虹彩前癒着などがあり，全周に十分照射できなかったと考えられる患者や，不慣れな術者のため通常以上の過剰照射を行ったと考えられる患者は除外した．SLT施行後からC12カ月後までの間の眼圧測定がC3回未満の症例は除外した．また，視野障害が進行しすでに中期.後期緑内障の患者，今後も進行が速いと予測される患者に対しては観血的手術の提案も行い，観血的治療およびSLTの有効性およびリスクに関し十分かつ丁寧に説明を行った．患者にはインフォームド・コンセントをとり，文書にて同意を得た．SLTのレーザー装置はエレックス社製タンゴオフサルミックレーザーを使用した．照射条件は，0.4CmJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとした．全例隅角全周に照射した．照射前と照射後にアプラクロニジン塩酸塩点眼薬を投与した．SLT施行後も点眼薬，内服薬は原則として継続使用とした．術前眼圧と術C1.2週間後，1カ月後，3カ月後，6カ月後，9カ月後，12カ月後の眼圧を比較した．SLT後に薬剤の変更または投薬数を増加，緑内障観血的手術施行，SLTを再度施行，あるいは眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，Kaplan-Meier法により生存率を検討した．また，SLTの治療成績に影響を与える因子（年齢，性別，術前眼圧，緑内障病型，術前投薬数）をCCox比例ハザードモデルを用いて検討した．調査期間内に両眼CSLTを施行した症例では，先にCSLTを施行した眼を解析した．SLT術前後の眼圧の比較にはCANOVA，Bonferroni/Dunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保障した．CII結果1照射エネルギーはC0.7C±0.2CmJ（0.4.1.1CmJ），照射数はC117.8±17.9発（88.199発）であった．術後眼圧の推移を図1に示す．術前眼圧（199眼）19.9C±6.4mmHgから1.2週間後（178眼）にはC18.4C±6.9CmmHg，1カ月後（78眼）にはC17.3±7.2mmHg，3カ月後（88眼）にはC15.4C±4.1CmmHg，6カ月後（61眼）にはC15.5C±5.3CmmHg，9カ月後（51眼）にはC15.1C±3.6mmHg，12カ月後（47眼）にはC15.5C±5.1CmmHgと，眼圧は術前と比較し，1.2週間後以外の各時点で有意に下降した（1カ月後Cp＜0.05，3,6,9,12カ月後Cp＜0.0001）．Kaplan-Meier法による累積生存率はC6カ月後でC30％，12カ月後でC24％であった（図2）．SLT6カ月後までに死亡した症例の内訳は，眼圧下降率C20％未満C84眼，薬剤追加または変更C24眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）28眼，SLT再施行C3眼であった．12カ月後までに死亡した症例の内訳は眼圧下降率C20％未満C89眼，薬剤追加または変更C28眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）30眼，SLT再施行4眼であった．SLT12カ月後の点眼薬・内服薬使用状況は，変更なしC44眼，SLT施行前より減少C3眼であった．また，生存した症例のC12カ月間の平均受診回数はC6.2C±1.9回であった．Cox比例ハザードモデルによる分析では，年齢，性別（女性を基準とする），術前眼圧，緑内障病型（POAGを基準とする），術前投薬数は治療成績に影響を与える有意な因子ではなかった（表1）．SLT施行C1.2週間後にC5mmHg以上の眼圧上昇をC199眼中C12眼（6.0％）で認めたが，薬剤の変更・追加あるいは経過観察のみで下降を得た．その他に重篤な合併症を認めなかった．CIII考按本研究は術前点眼数がC4.5C±1.1剤と多剤併用症例（術前C4剤以上使用例がC82.9％）に対しCSLTを隅角全周に施行した結果である．同様に多剤併用例に対しCSLTの効果を報告したCMikiら9），齋藤ら10）の報告との比較を表2に示した．術30＊＊p＜0.00011＊＊p＜0.0525＊＊＊＊.8＊＊＊＊眼圧値（mmHg）累積生存率.6.4.20024681012時間（月）図2Kaplan-Meier法による累積生存率図1術後平均眼圧の推移表1SLTの治療成績に影響を与える因子ハザード比95％信頼区間p値性別（女性を基準とする）C0.8790.656.C1.178C0.3876年齢C0.9970.986.C1.009C0.6421術前投薬数C1.0310.900.C1.181C0.6637術前眼圧C0.9950.968.C1.023C0.7276緑内障病型（広義原発開放隅角緑内障を基準とする）落屑緑内障C0.9150.200.C3.831C0.6947原発閉塞隅角緑内障C0.6530.157.C2.716C0.5578ステロイド緑内障C0.4730.061.C3.647C0.4725ステロイド以外の続発緑内障C1.1430.261.C5.007C0.8590表2術前多剤使用例に対するSLTの成績MikiAら9）齋藤ら10）本研究症例数75眼34眼199眼術前眼圧C薬剤数C23.9±6.2CmmHgC3.4±1.3剤C20.9±3.4CmmHgC3.5±0.7剤（3.C5剤）C19.9±6.4CmmHg4.5±1.1剤（0.C6剤）照射範囲全周半周全周死亡定義下降率C20％未満光覚喪失SLT再施行緑内障観血的手術Out.owpressure下降率C20％未満投薬数増加SLT再施行緑内障観血的手術下降率C20％未満投薬変更/増加SLT再施行緑内障観血的手術生存率（1C2カ月後）14.2％23.2％24％前薬剤数は本研究がもっとも多く，Mikiらの報告9）では続発緑内障が約C3割含まれ本研究と患者背景が異なるため術前眼圧がやや高いこと，齋藤らの報告10）では術前眼圧は本研究と同程度であるが照射範囲が隅角半周であること，また両報告とも死亡定義が一部異なるといった違いがあるが，生存率は本研究とほぼ同等であった．Mikiらの報告9）ではSOAGやCXFGよりCPOAGで成功率が高い傾向と，術前点眼数が増えると成功率が下がる傾向を指摘している．齋藤らの報告10）では過去の報告とのCSLT治療成績を比較しており，隅角半周照射の報告ではあるものの，術前投薬数が少ないほど眼圧下降率は良好なものが多かった．新田ら11）は正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としてのCSLTの有用性を報告しており，また近年，未治療の緑内障に対する初期治療としてのCSLTの成績が海外からも報告され7），薬剤数が少ないほどCSLT後の眼圧下降率，生存率が良好という報告が多い7,11）．本研究でも治療成績に影響を与える因子を検討したがいずれも有意ではなかった．その理由は不明であり，本研究からはCSLTがどのような症例に有効かを証明できなかった．本研究ではCSLT後に重篤な合併症を認めなかったものの，SLT施行C1.2週間後にC5CmmHg以上の眼圧上昇をC6.0％で認めた．一過性の眼圧上昇はC4.27％と報告されている12）．本研究で一過性の眼圧上昇を認めたC12眼のうち，広義POAGが8眼（POAG全168眼のうち4.8％），XFGが4眼（XFG全C26眼のうちC15.4％）と割合としてはCXFGのほうが多かった．POAGとCXFGに対するCSLTの治療成績を直接比較した報告では，早期眼圧上昇や術後炎症の割合は有意差がなかったが13），XFGに対するCSLT後の眼圧上昇に対し観血的手術を要した報告も存在する12）．また，隅角色素沈着が高度な例での眼圧上昇が報告されており12），XFGに対するSLTでは，色素沈着の程度に応じ照射パワーを調整する，術後経過観察を頻回に行うなどしてより注意する必要があると考えられた．本研究の限界として，後ろ向き研究であること，全例で未治療時のベースライン眼圧を把握できていないこと，そのため狭義CPOAGおよび正常眼圧緑内障とに区別できなかったこと，正常眼圧緑内障単独では治療成績を検討できていないこと，複数の医師がCSLTを行い症例選択や治療プロトコールが厳密に決定されていないことなどがあげられる．また，眼圧は各観察ポイントを設定したが，観察ポイントに来院していない症例ではそのポイントの眼圧値のデータが欠損となった．たとえばC12カ月後では，生存しているが眼圧値がない症例がC2眼であった．12カ月後に薬剤変更のため死亡したC1例は眼圧値があるので合計C47眼で眼圧を検討した．本研究では多剤併用緑内障症例に対するCSLTの術後C1年間の成績を報告した．平均眼圧は術後C6カ月およびC1年で約20％下降を認めた．一過性の眼圧上昇以外の重篤な合併症を認めなかったことおよび入院を要さない治療であることから，事前の十分な説明のもと，施行を考えてよい治療法と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WiseCJB,CWitterSL：ArgonClaserCtherapyCforCopen-angleglaucoma：ACpilotCstudy.CArchCOphthalmolC97：319-322,C19792）HoskinsCHDCJr,CHetheringtonCJCJr,CMincklerCDSCetal：CComplicationsCofClaserCtrabeculoplasty.COphthalmologyC90：796-799,C19833）LeveneR：MajorCearlyCcomplicationsCofClaserCtrabeculo-plasty.OphthalmicSurgC14：947-953,C19834）LatinaCMA,CParkC：SelectiveCtargetingCofClaserCmesh-workcells：invitroCstudiesofpulsedandCWlaserinter-actions.ExpEyeResC60：359-371,C19955）KramerTR,NoeckerRJ：ComparisonofthemorphologicchangesCafterCselectiveClaserCtrabeculoplastyCandCargonClaserCtrabeculoplastyCinChumanCeyeCbankCeyes.COphthal-mologyC108：773-779,C20016）LatinaCMA,CSibayanCSA,CShinCDHCetal：Q-switchedC532CnmNd：YAGClasertrabeculoplasty（selectiveClasertrabeculoplasty）：aCmulticenter,Cpilot,CclinicalCstudy.COph-thalmologyC105：2082-2088,C19987）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：CSelectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor.rst-lineCtreatmentCofCocularChypertensionCandCglaucoma（LiGHT）：amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lan-cetC393：1505-1516,C20198）菅原道孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科C27：835-838,C20109）MikiA,KawashimaR,UsuiSetal：TreatmentoutcomesandCprognosticCfactorsCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCforCopen-angleCglaucomaCreceivingCmaximal-tolerableCmedicaltherapy.JGlaucomaC25：785-789,C201610）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌C111：953-958,C200711）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼会誌C117：335-343,C201312）BettisCDI,CWhiteheadCJJ,CFarhiCPCetal：IntraocularCpres-surespikeandcornealdecompensationfollowingselectivelasertrabeculoplastyinpatientswithexfoliationglaucoma.CJGlaucomaC25：e433-e437,C201613）KaraCN,CAltanCC,CYukselCKCetal：ComparisonCofCtheCe.cacyCandCsafetyCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCinCcaseswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfo-liativeglaucoma.KaohsiungJMedSciC29：500-504,C2013＊＊＊

著しい高眼圧の治療に選択的レーザー線維柱帯形成術が短期的に有効であった緑内障の4例

admin — Mon, 29 Apr 2013 15:28:47 +0000

《原著》あたらしい眼科30（4）：558.560，2013c著しい高眼圧の治療に選択的レーザー線維柱帯形成術が短期的に有効であった緑内障の4例野々村咲子菅原岳史木本龍太三浦玄白戸勝上原淳太郎藤本尚也山本修一千葉大学大学院医学研究院眼科学SelectiveLaserTrabeculoplastyTemporarilyReducedHighIntraocularPressurein4GlaucomaPatientsSakikoNonomura,TakeshiSugawara,RyutaKimoto,GenMiura,SuguruShirato,JuntaroUehara,NaoyaFujimotoandShuichiYamamotoDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine眼圧30mmHg以上となった4例の緑内障患者に対し，姑息的治療として選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）を施行し，短期的ながら眼圧下降を得た．症例は原発開放隅角緑内障1眼，落屑緑内障3眼である．術前眼圧は30.49mmHgであり，SLT施行4日後には12.21mmHg，7日後には20.25mmHgとなった．その後，2眼では眼圧の再上昇のため，10日後と14日後に線維柱帯切除術を施行した．他の2眼では，1カ月後の眼圧は16mmHgであった．一時的ではあるが，線維柱帯切除術を要するような高眼圧の緑内障に対する姑息的治療としてのSLTの有用性が示唆された．In4glaucomapatientswithintraocularpressure（IOP）higherthan30mmHg,weperformedselectivelasertrabeculoplasty（SLT）andobtainedtemporarilyreductionofIOP.Subjectswere1eyewithprimaryopenangleglaucoma（POAG）and3eyeswithexfoliationglaucoma（EXG）.IOP,rangingfrom30.49mmHgbeforetreatment,decreasedmarkedlyatday4afterSLT（range：12.21mmHg）andatday7afterSLT（range：20.25mmHg）.Weperformedtrabeculectomyat10daysandat14daysafterSLTin2eyes,duetore-elevationofIOP.Intheother2eyes,IOPwasmaintainedat16mmHgat1monthafterSLT.ThesefindingssuggestthatSLTmaybetemporarilyeffectiveinhigh-IOPglaucomapatientswhorequiredtrabeculectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（4）：558.560,2013〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，姑息的治療，レーザー治療．selectivelasertrabeculoplasty,palliativetreatment,lasertreatment.はじめに緑内障に対するレーザー治療は，1979年にWiseらがアルゴンレーザー線維柱帯形成術（argonlasertrabeculoplasty：ALT）の有効性を報告し1），その後の調査では原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）に対する眼圧下降率は薬物治療より高いと報告された2）．ALTは線維柱帯の有色素細胞・無色素細胞やコラーゲン線維の結合を凝固熱により破壊するため侵襲が大きく3），周辺虹彩前癒着や眼圧上昇などの合併症を伴うことがある4）．それに対し選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）は，低エネルギーで選択的に線維柱帯の有色素細胞を破壊するため，ALTと比べると侵襲が小さいといわれている5）が，その作用機序や有効因子など不明な点が多く，適応の基準も定まっていない．SLTをPOAG，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EXG）に使用した治療成績は数多く報告されており5.10），ある程度の有効性が確認されている．文献を渉猟する限り，眼圧が20.30mmHgのPOAGやEXGに対してSLTを施行した〔別刷請求先〕野々村咲子：〒260-8670千葉市中央区亥鼻1-8-1千葉大学大学院医学研究院眼科学Reprintrequests：SakikoNonomura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-8-1Inohana,Chuo-ku,Chiba-city260-8670,JAPAN558558558あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013（130）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY治療成績が多くみられている．今回，筆者らは眼圧が30mmHg以上と高値を示したPOAGの1眼とEXGの3眼に対してSLTを施行し，その後の経過を検討した．I対象および方法対象は2008年10月から11月までの間に，千葉大学医学部附属病院眼科でSLTを施行した緑内障3例4眼で，SLT施行時の眼圧が30mmHg以上の症例である．表1に示すように，POAG1眼，EXG3眼であり，全例男性で年齢は64.65歳，術前眼圧は30.49mmHgであった．術前の眼圧下降点眼薬の投薬数は2.4剤であり，1眼では眼圧下降薬の内服も行われていた．また，症例1と2では僚眼の線維柱帯切除術の既往があった．2眼は当科受診時，眼圧が高値を示し，視野障害も高度であったため，早急に線維柱帯切除術が必要と考えられたが，仕事や家庭の諸事情によりすぐには手術が施行できなかったため，インフォームド・コンセントを得た後にSLTを施行した．他2眼は視野障害は軽度であったが，投薬数が多いにもかかわらず高眼圧であったため，いずれ線維柱帯切除術が必要になる可能性があることを説明した後にSLTを施行した．使用器械はSelectaDuet（㈱日本ルミナス）で，専用コンタクトレンズLatinaSLTLensを用いた．照射条件は波長532nm，スポットサイズ400μm，持続時間3nsec，エネルギー0.7.1.0mJで，全周に約80発照射した．施行前後に1％アプラクロニジンを点眼した．観察期間は1カ月間とし，SLT施行後の短期的効果について検討した．II結果症例の概要を表1に示す．症例1では，術後も点眼を続行して，SLT実施1カ月まで眼圧14.16mmHgで推移した．症例2では，SLTにより眼圧の下降が得られたため内服を中止したが，眼圧が再度上昇したため，SLT20日後に線維柱帯切除術を施行した．症例3の右眼は，点眼を続行して16mmHg前後の眼圧で推移し，左眼は眼圧が再上昇したため，SLT10日後に左線維柱帯切除術を施行した．全例でSLTによる合併症はみられなかった．III考按今回，30mmHg以上の高眼圧を呈したPOAGとEXGの4眼に対し，諸事情により早急に線維柱帯切除術ができなかったため，姑息的治療としてSLTを施行し，一時的ながらも有効な眼圧下降を得ることができた．SLTの成功因子として眼圧のベースラインがあげられており，術前の眼圧が高いほど，下降率が高いとの報告がある11,12）．Hodgeらは，SLT施行1年後の，眼圧下降率20％以上の群の術前平均眼圧が26.05mmHgであったのに対し，眼圧下降率20％未満の群では20.97mmHgと有意な差を認めたと報告している11）．今回の症例はどれも術前眼圧が非常に高かったため，眼圧下降率も大きく，一時的に手術の延期が可能であった．症例2と3（左眼）では，術後に20mmHg台後半に再上昇したため，線維柱帯切除術を施行した．症例1と3（右眼）については観察期間が短期間であったためか，期間中は手術を要するほどの眼圧の再上昇がなかったが，長期的に観察すれば，いずれは手術が必要になる可能性は否定できない．一般的にSLTは合併症が少なく（4.5.11％）14），ほとんどが一時的な眼圧上昇や虹彩炎といわれている．今回の症例でもSLTによる合併症はみられなかった．今後，さらなる症例数の増加と検討が必要であるが，線維柱帯切除術が必要な高眼圧に対しても，一時的なSLTの有効性が示唆された．また，SLTの適応についても，POAGやEXGだけでなく，トリアムシノロンアセトニドの硝子体内注入後の眼圧上昇に対しても有効との報告があり13），今後の適応症例の拡大が期待される．文献1）WiseJB,WitterSL：Argonlasertherapyforopen-angleglaucoma：Apilotstudy.ArchOphthalmol97：319-322,19792）TheGlaucomaLaserTrialResearchGroup：TheGlaucomaLaserTrial（GLT）andGlaucomaLaserTrialFollowUpStudy：7.Results.AmJOphthalmol120：718-731,19953）KramerTR,NoeckerRJ：Comparisonofthemorphologic表1症例の術前背景と眼圧の経過症例年齢・性病型左右術前投薬数術前のHumphrey視野検査（30-2）MD値（dB）術前4日後眼圧（mmHg）7日後10日後14日後1カ月後12364・男65・男64・男POAGEXGEXGEXG右左右左点眼2剤点眼2，内服1点眼4剤点眼4剤.4.30.1.52.20.93.25.713035424921121221202527手術14手術1616POAG：primaryopenangleglaucoma，EXG：exfoliationglaucoma，MD：meandeviation.（131）あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013559changesafterselectivelasertrabeculoplastyandargonlasertrabeculoplastyinhumaneyebankeyes.Ophthalmology108：773-779,20014）HoskinsHDJr,HetheringtonJJr,MincklerDSetal：Complicationsoflasertrabeculoplasty.Ophthalmology90：796-799,19835）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19996）齋藤代志朗，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌111：953-958,20077）上野豊広，岩脇卓司，湯才勇ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科25：1439-1442,20088）望月英毅，高松倫也，木内良明：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の有効率．あたらしい眼科25：693-696,20089）菅原通孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科27：835-838,201010）南野桂三，松岡雅人，安藤彰ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科26：1249-1252,200911）HodgeWG,DamjiKF,RockWetal：BaselineIOPpredictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,200512）AyalaM,ChenE：Predictivefactorsofsuccessinselectivelasertrabeculoplasty（SLT）treatment.ClinOphthalmol5：573-576,201113）RubinB,TaglientiA,RothmanRFetal：Theeffectofselectivelasertrabeculoplastyonintraocularpressureinpatientswithintravitrealsteroid-inducedelevatedintraocularpressure.JGlaucoma17：287-292,200814）LatinaMA,deLeonJM：Selectivelasertrabeculoplasty.OphthalmolClinNorthAm18：409-419,2005＊＊＊560あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013（132）

全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の治療成績

admin — Sun, 30 Dec 2012 15:27:54 +0000

《原著》あたらしい眼科29（12）：1697.1700，2012c全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の治療成績榎本暢子安樂礼子高木誠二富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科ClinicalResultof360-DegreeSelectiveLaserTrabeculoplastyat6MonthsPost-TreatmentNobukoEnomoto,AyakoAnraku,SeijiTakagiandGoujiTomitaDepartmentofOphthalmology,OhashiMedicalCenter,TohoUniversity全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後成績を後ろ向きに検討した．同一術者によって初めてSLTを施行され，6カ月以上経過観察できた34眼で，原発開放隅角緑内障18眼，正常眼圧緑内障13眼，落屑緑内障3眼を対象とした．平均眼圧±標準偏差（mmHg）は術前，術後1，3，6カ月でそれぞれ18.8±4.1，15.2±4.5，15.3±3.0，15.9±3.3であり，有意に下降した．術1カ月以降に2回連続で下降率が20％未満になった症例を無効群（17眼），その他を有効群（17眼）と定義し，2群間で症例背景についてロジスティック回帰分析を行ったところ，術前眼圧は高いほうが有意に有効（p＝0.016,オッズ比1.565）であり，近視が強くなると効果が低い傾向（p＝0.052,オッズ比＝0.742）を認めた．以上，症例を選択すれば6カ月で半数程度の有効率を得ることができると考えられた．Aretrospectivestudyafter360-degreeselectivelasertrabeculoplasty（SLT）wasconductedin34glaucomapatients（34eyes）whounderwentinitialsurgerybythesameoperatorandwerefollowedupforatleast6months.Thetypesofglaucomaincludedwasprimaryopenangleglaucoma（POAG）in18eyes,normaltensionglaucoma（NTG）in13eyesandpseudoexfoliativeglaucomain3eyes.Thepatientgroupthatshowedlessthan20％intraocularpressure（IOP）reductionfromtheirbaselineattwoconsecutiveexaminationsaftersurgerywasdefinedas“Ineffective.”Thegroupofremainingpatientswasdefinedas“Effective.”MultivativelogisticregressionanalysisshowedthatpreoperationalIOPwasasignificantpredictivefactorforIOPreduction（p＝0.016,oddsratio＝1.565）andthatmyopiaremainedafactortrendingtowardunfavorableoutcomes（p＝0.052,oddsratio＝0.742）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（12）：1697.1700,2012〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，全周照射，開放隅角緑内障，眼圧，成功予測因子．selectivelasertrabeculoplasty,360-degreeSLT,openangleglaucoma,intraocularpressure,predictivefactorofsuccess.はじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）は線維柱帯構造に影響を与えることなく，反復照射が可能で比較的安全性が高い，眼圧（intraocularpressure：IOP）下降治療として知られている1,2）．SLTは初期治療あるいは薬物療法にてコントロール不良な例にも効果があることが示されており，続発緑内障，閉塞隅角緑内障などを除いた線維柱帯が良好にみえる症例であれば照射可能である．しかしその効果判定は，成功あるいは不成功の定義が異なること，また対象人数，対象期間，年齢，性別，病型，術前IOPなど，背景因子が異なること，さらに照射範囲も90°，半周あるいは全周と照射範囲が異なることにより比較がむずかしい．現在のところ多くは半周照射であるが，全周照射のほうがより眼圧下降効果が高い報告3.7）や眼圧変動幅を減らす報告があり8），全周照射の報告も増えてきている．今回筆者らは，最大耐用薬物療法を行っているにもかかわらず，目標眼圧に届かない症例に対し全周照射SLTを施行し，術後6カ月の治療成績と術前背景，成功予測因子についてレトロスペクティブに検討したので報告する．〔別刷請求先〕榎本暢子：〒153-8515東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科Reprintrequests：NobukoEnomoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OhashiMedicalCenter,TohoUniversity,2-17-6Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（107）1697I対象および方法2009年6月から2010年12月までに当院にて同一術者によって初めてSLTを施行された38例38眼のうち，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）の既往のあるものは除外し，かつ6カ月以上経過観察ができた34例34眼を対象とした．SLT施行には，ルミナス社製セレクタIIRを使用し，照射条件は0.7mJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとし，隅角鏡（OcularRLATINASLTGONIOLASERLENS）を用いて隅角全周に照射を行った．SLT照射前後に1％アプラクロニジン（アイオピジンR）を点眼し，術後は消炎目的で0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR）点眼1日4回を1週間使用した．術前の抗緑内障薬はそのまま継続した．IOPは術前と術後1，3，6カ月でGoldmann圧平眼圧計にて測定し，術前と術後それぞれの時点での平均IOPをOne-WayRepeated-MeasuresANOVAで検討した．さらに，術1カ月以降に2回連続で下降率が20％未満になった症例を無効群，その他を有効群と定義し，2群間で症例背景について比較検討を行った．症例背景因子として，年齢，性表1症例背景性別（眼数）男性19女性15年齢（歳）61.8±13.6（平均値±標準偏差）病型（眼数）原発開放隅角緑内障18正常眼圧緑内障13落屑緑内障3等価球面値.4.2±3.5D手術既往（眼数）9白内障手術（眼数）6線維柱帯切除術（眼数）2線維柱帯切除・白内障手術（眼数）1点眼内服数（剤）3.2±0.1総エネルギー量（mJ）89.8±16.3術前IOP（mmHg）18.8±4.12120＊：p＜0.0011918.8±4.115.9±3.31715.2±4.5＊＊眼圧（mmHg）18別，屈折，手術既往歴，点眼内服数，総エネルギー量，術前IOPを選択した．炭酸脱水酵素阻害薬を内服している場合は点眼薬と同様1剤として加えた．年齢，屈折，点眼内服数，15.3±3.016総エネルギー量，術前IOPについてはMann-WhitneyU15＊test，性別，手術既往歴についてはc2testにて解析を行った後，さらにロジスティック回帰分析を行い，有効予測因子を検討した．統計解析ソフトはIBMSPSSStatisticsversion19を使用し，有意水準p＜0.05を有意とした．II結果患者背景を表1に示す．対象となった34眼は，男性19眼，女性15眼で，平均年齢61.8±13.6歳（平均値±標準偏差，以下同様）．病型は原発開放隅角緑内障18眼，正常眼圧緑内障13眼，落屑緑内障3眼で，屈折値は等価球面値で.4.2±3.5D，手術既往は9眼（白内障手術6眼，線維柱帯切除術2眼，線維柱帯切除・白内障同時手術1眼）で，点眼内服数は3.2±0.1剤，総エネルギー量は89.8±16.3mJ，術前IOP18.8±4.1mmHgであった．IOPは術後1カ月で15.2±4.5mmHg（p＜0.001），3カ月で15.3±3.0mmHg（p＜0.001），6カ月で15.9±3.3mmHg（p＜0.001）となり，術後どの時点でも有意に眼圧の低下を認めた（図1）．眼圧下降率は術後1カ月19.3±12.2％，3カ月17.3±11.5％，6カ月14.4±9.2％で差は認めなかった．術前よりIOPが20％以上下降した症例は術後1カ月で18眼（52.9％），3カ月で13眼（38.2％），6カ月で12眼（35.3％）であった．1698あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121413術前1カ月3カ月6カ月術後観察期間（月）図1術前後の眼圧経過表2有効群と無効群の単変量解析結果有効群17眼無効群17眼性別（男/女）13/46/11p＝0.016＊年齢（歳）59.4±14.964.1±12.1p＝0.772＊＊屈折（D）.4.9±3.8.3.5±3.2p＝0.597＊＊手術既往歴（眼数）（有/無）4/135/12p＝0.050＊点眼内服数（剤）3.2±1.03.3±1.0p＝0.484＊＊総エネルギー量（mJ）95.3±18.384.3±12.4p＝0.036＊＊術前IOP（mmHg）20.5±4.917.1±2.0p＝0.005＊＊＊：c2test，＊＊：Mann-WhitneyUtest.また，定義に従い対象を2群に分けると，有効群は17眼（50％），無効群は17眼（50％）で，両群間の症例背景において単変量解析を行ったところ，男性は女性より有意に有効群の割合が高く（p＝0.016），総エネルギー量（p＝0.036）および，術前IOP（p＝0.005）は有効群で有意に高かった（表2）．ロジスティック回帰分析では術前IOPが高いほうが有（108）表3ロジスティック回帰結果オッズ比（OR）95％信頼区間（CI）p値術前IOP（1mmHg当たり）1.5651.087.2.2540.016屈折0.7420.549.1.0020.052意に有効であり（p＝0.016，オッズ比1.565，95％信頼区間1.087.2.254），また屈折で近視が強くなると効果が低い傾向を認めた（p＝0.052，オッズ比0.742，95％信頼区間0.549.1.002）（表3）．III考按眼圧下降は術後1，3，6カ月のどの時点でも有意に認められた．眼圧下降率は術後1，3，6カ月で差は認めなかった．今回の結果は過去に報告された最大耐用薬剤使用下での全周照射における1.6カ月の結果とほぼ同等であった9,10）．無効群と有効群，両群間の単変量解析では，年齢，屈折，手術既往歴，点眼内服数で有意な差を認めなかった．性別では男性で有効（p＝0.016，c2test），総エネルギー量では有効群でエネルギー量が高かった（p＝0.036，Mann-WhitneyUtest）が，ロジスティック回帰分析ではどちらも有意な因子と認められなかった．性別に関してALTではロジスティック回帰分析にて男性の有効因子が指摘されている11,12）．SLTでは今回と同様に男性の割合が多い報告もある13,14）が，多くの報告で有意な差を認めず7,15.17），明らかな有効因子とは考えにくい．総エネルギー量に関して過去の報告では，総エネルギー量とSLT成功率や眼圧下降率の相関については，半周照射3,7,14,16,18）においても全周照射3,7）においても有意な相関を認めない報告が多く，SLTの最適照射条件についてはさらに検討が必要であると考える．術前IOPは単変量解析，ロジスティック回帰分析でも有意であり，独立した有効因子と考えられる（p＝0.016，オッズ比1.565，95％信頼区間1.087.2.254）．これは，Martowら13）やHodgeら16），Maoら14）の過去の報告と一致する．緑内障薬使用下にてMartowらは6カ月後の成績で術前IOPに対しオッズ比1.03（95％信頼区間1.16.1.46），Hodgeらは1年後の成績で術前IOPのオッズ比1.58（95％信頼区間1.2.2.1）と報告した．Maoらの症例には初回治療も含まれるが，オッズ比1.3（95％信頼区間1.2.1.4）であった．一方で，術前IOPが多変量解析にて有意な相関を認めなかった報告もある10,19）が，緑内障薬投与下でも対象となる術前眼圧に差があり，観察期間や対象人数，成功定義が異なること，またSongら20）は低い術前眼圧での症例であり，低い術前眼圧では眼圧下降効果の減少と関連する可能性があることから，このような相違を生じていると推測される．しかし，高（109）い術前IOPが成功率や下降率と正の相関を認める報告も多く3,16,17,20,21），術前IOPが高いことがSLT成功の一つの重要な因子であることは一致している．大規模な多施設研究であるSLT/MedStudy22）では緑内障の初期治療において，SLT全周照射群とラタノプロスト使用群をプロスペクティブに比較を行っているが，1年後の報告ではほぼ同等の治療結果となっている．緑内障薬を投与されている症例の術前眼圧は，治療される前よりある程度低くコントロールされており，SLT施行のタイミングが重要である可能性が指摘されていること13,19）を考慮しても，今後はこのタイミングについて検討する必要がある．今回，屈折についても術前背景に加え検討を行った．単変量解析では有意な差はなかったものの，ロジスティック回帰分析では屈折が小さいほど影響する傾向を認めた（p＝0.052，オッズ比0.742，95％信頼区間1.087.2.254）．これまでのSLTの報告で，予測因子に屈折の可能性について指摘した報告はほとんどない．今回の結果から，近視が強くなると効果が低くなる可能性があることが示唆された．ALTでは，屈折の影響についての報告があり24.26），高度近視群はやや効果が減弱するが，有意差は認められなかったと報告している．隅角構造の形態変化が屈折異常や年齢と関連があると考えられるため27），今後症例数を増やし検討する必要があると考えられる．結論として，今回筆者らは最大耐用薬剤投与下でのSLTの全周照射を行い有意に眼圧下降を得た．また，最も影響を及ぼす成功予測因子は高い術前眼圧であり，さらに屈折が小さいことも影響する可能性を認めた．点眼治療が第一選択となっている緑内障治療において，薬剤投与下でも術前IOPや屈折を考慮して症例を選択すれば，6カ月で半数程度の有効率を得ることができると考えた．本稿の要旨は第22回日本緑内障学会（2011）において発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoflasermeshworkcells：invitrostudiesofpulseandCWlaserinteraction.ExpEyeRes60：359-371,19952）HongBK,WinerJC,MartoneJFetal：Repeatselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma18：180-183,20093）ShibataH,SugiyamaT,IshidaOetal：Clinicalresultsofselectivelasertrabeculoplastyinopen-angleglaucomainJapaneseeyes：Comparisonof180degreewith360degreeSLT.JGlaucoma21：17-21,20124）GoyalS,Beltran-AgulloL,RashidSetal：Effectofpriあたらしい眼科Vol.29，No.12，20121699maryselectivelasertrabeculoplastyontonographicoutflowfacility：arandomizedclinicaltrial.BrJOphthalmol94：1443-1447,20105）森藤寛子，狩野廉，桑山泰明ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の照射範囲による治療成績の違い．眼臨紀1：573-577,20086）菅野誠，永沢倫，鈴木理郎ほか：照射範囲の違いによる選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．臨眼61：1033-1037,20077）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPSetal：Arandomised,prospectivestudycomparingselectivelasertrabeculoplastywithlatanoplastoforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,20058）PrasadN,MurthyS,DagianisJJetal：Acomparisonoftheintervisitintraocularpressurefluctuationafter180and360degreesofselectivelasertrabeculoplasty（SLT）asaprimarytherapyinopenangleglaucomaandocularhypertension.JGlaucoma18：157-160,20099）松葉卓郎，豊田恵理子，大浦淳史ほか：全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．眼科手術22：401-405,200910）菅原道孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科27：835-838,201011）安達京，白土城照，蕪木俊克ほか：アルゴンレーザートラベクロプラスティー10年の成績．日眼会誌98：374378,199412）TakenakaY,YamamotoT,ShiratoSetal：FactorsaffectingsuccessandIOPriseafterargonlasertrabeculoplasty.JpnJOphthalmol31：475-482,198713）MartowE,HuntnikCM,MaoAetal：SLTandadjunctivalmedicaltherapy：Apredictionruleanalysis.JGlaucoma20：266-270,201114）MaoAJ,PanXJ,McIlraithIetal：Developmentofpredictionruletoestimatetheprobabilityofacceptableintraocularpressurereductionafterselectivelasertrabeculoplastyinopenangleglaucomaandocularhypertension.JGlaucoma17：449-454,200815）AyalaM,ChenE：Predictivefactorsofsuccessinselectivelasertrabeculoplasty（SLT）treatment.ClinOphthalmol5：573-576,201116）HodgeWG,DamijiKF,RockWetal：BaselineIOPpredictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultfromarandomizedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,200517）JohnsonPB,KatzLJ,RheeDJ：Selectivelasertrabeculoplasty：predictivevalueofearlyintraocularpressuremeasurementsforsuccessat3months.BrJOphthalmol90：741-743,200618）GeorgeMK,EmersonJW,CheemaSAetal：Evaluationofamodifiedprotocolforselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma17：197-202,200819）斉藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌111：953-958,200720）SongJ,LeeP,EpsteinDetal：Highfailurerateassociatedwith180°selectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma14：400-408,200521）KouchekiB,HashemiH：Selectivelasertrabeculoplastyinthetreatmentofopen-angleglaucoma.JGlaucoma21：65-70,201222）KatzLJ,SteinmannW,KabirAetal：Selectivelasertrabeculoplastyversusmedicaltherapyasinitialtreatmentofglaucoma：aprospective,randomizedtrial.SLT/MedStudyGroup.JGlaucoma21：460-468,201223）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,200624）TraversoCE,RolandoM,CalabriaGetal：Eyeparametersinfluencingtheresultsofargonlasertrabeculoplastyinprimaryopen-angleglaucoma.Ophthalmologica（Basel）194：174-180,198725）TraversoCE,FellmanRL,SpaethGLetal：Factorsaffectingtheresultsofargonlasertrabeculoplastyinopen-angleglaucoma.OphthalmicSurg17：554-559,198626）PennebakerGE,StewartWetal：Responsofargonlasertrabeculoplastywithvaryinganteriorchamberanatomy.OphthalmicSurg22：301-302,198627）FontanaST,BrubakerRF：Volumeanddepthofanteriorchamberinthenormalaginghumaneye.ArchOphthalmol98：1803-1808,1980＊＊＊1700あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（110）

線維柱帯切開術後の選択的レーザー線維柱帯形成術の効果

admin — Tue, 28 Feb 2012 15:27:44 +0000

《原著》あたらしい眼科29（2）：267.271，2012c線維柱帯切開術後の選択的レーザー線維柱帯形成術の効果森村浩之伊藤暁高橋愛池田絵梨子公立学校共済組合近畿中央病院眼科E.ectofSelectiveLaserTrabeculoplastyforPrimaryOpen-AngleGlaucomawithPriorHistoryofTrabeculotomyHiroyukiMorimura,SatoruItoh,AiTakahashiandErikoIkedaDepartmentofOphthalmology,KinkiCentralHospital目的：線維柱帯切開術（LOT）既往の原発開放隅角緑内障（POAG）症例での選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の眼圧下降効果をレトロスペクティブに検討した．対象および方法：過去にPOAGに対してLOTが行われ，2008年から2010年までにSLTを施行した15例15眼を対象とした．平均年齢は62.3±12.0歳（42.81歳）で平均経過観察期間は18.3±8.1カ月（1.33カ月）であった．眼圧，眼圧下降率（ΔIOP）について検討した．LOTは白内障同時手術8例8眼，LOT単独手術が7例7眼であり，そのうち3例3眼はすでに眼内レンズ挿入眼であった．SLTは全例全周に照射した．結果：SLT前の眼圧は19.2±3.4mmHgで，SLT後1カ月で15.4±3.1mmHg，3カ月で13.7±3.2mmHg，6カ月で14.1±2.7mmHg，12カ月で16.1±4.0mmHgとなり，眼圧下降率はSLT後1カ月，3カ月，6カ月，12カ月がそれぞれ18.5±15.6％，26.9±17.7％，24.4±18.9％，17.3±17.3％となり有意に下降した（p＜0.05）．SLTの眼圧下降率10％とした有効率は80％，20％では53.3％，3mmHg以上下降では60％であった．2回連続で眼圧下降率が10％未満となったときの最初の時点をendpointと定義したKaplan-Meier法による12カ月後の生存率は，58.2％であった．重回帰分析で，SLT後の眼圧に関与する有意な因子は，SLT治療前の眼圧値であった．結論：SLTはLOT後であっても有意に眼圧を下降させる効果があった．LOT後に眼圧上昇をきたした場合，線維柱帯切除術を行う前に一度試みてよいと考えられた．Weretrospectivelyevaluatedtheintraocularpressure（IOP）-loweringe.ectsofselectivelasertrabeculoplasty（SLT）inpatientswithprimaryopen-angleglaucoma（POAG）whohadpreviouslyundergonetrabeculotomy（LOT）.Includedinthisstudywere15eyesof15patientswithPOAGwhounderwentLOTandhadundergoneSLTbetween2008and2010.Meanpatientagewas62.3±12.0years（mean±standarddeviation）,rangingfrom42to81years.Followupperiodwas18.3±8.1months,rangingfrom1to33months.Ofthe15eyes,8hadundergoneLOTwithphacoemulsi.cationandaspiration＋intraocularlensimplantation（PEA＋IOL）；theother7eyeshadundergonesingleLOT,3ofthosealsoreceivingPEA＋IOL.SLTwasappliedover360degreesofthetrabecularmeshwork.MeanIOPdecreasedfrom19.2±3.4mmHgto15.4±3.1mmHgat1month,13.7±3.2mmHgat3months,14.1±2.7mmHgat6months,and16.1±4.0mmHgat12months.IOPreductionratewas18.5±15.6％at1month,26.9±17.7％at3months,24.4±18.9％at6months,and17.3±17.3％at12months,signi.cantlydi.erentvalues（p＜0.05）.Theresponderratefor10％,20％orover3mmHgpressurereductionwas80％,53.3％,or60.0％respectively.Kaplan-Meiersurvivalanalysisshowedthatthesuccessratesfortwoconsecutive10％IOPreductionat12monthsafterSLTwas58.2％.Pre-SLTIOPandpost-SLTIOPshowedcorrelationonmultipleregressionanalysis.SLTsigni.cantlydecreasedIOPinpatientswithPOAGwhohadundergoneLOT.SLTappearstobeane.ectivetreatmentforuncontrolledPOAGwithpriorhistoryofLOT,before.lteringsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（2）：267.271,2012〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，線維柱帯切開術，原発開放隅角緑内障，眼圧．selectivelasertrabe-culoplasty,trabeculotomy,primaryopen-angleglaucoma,intraocularpressure.〔別刷請求先〕森村浩之：〒664-8533伊丹市車塚3-1公立学校共済組合近畿中央病院眼科Reprintrequests：HiroyukiMorimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KinkiCentralHospital,3-1Kurumazuka,Itami,Hyogo664-8533,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（119）267はじめに原発開放隅角緑内障（POAG）に対して線維柱帯切開術（LOT）を行った後の眼圧は，15mmHg以上のhighteensになることが多いと報告されている1）．緑内障の病期が早期あるいは，高齢であれば，この眼圧値でも許容されると考えられるが，経過観察中，視野進行がみられたり，眼圧上昇をきたし，さらに追加処置が必要になることもある．この場合，線維柱帯切除術が行われることが一般的である2）．しかし，線維柱帯切除術には濾過胞への細菌感染をはじめとした少なくない合併症が知られており，患者の年齢，意思を考えた場合，レーザーなど他の方法も考慮される場合がある3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は1995年にLatinaらによりメラニン吸収率の高い半波長Nd：YAGレーザー（波長532nm）をごく短時間照射することにより隅角色素上皮のみに選択的に作用し，眼圧を下降させる基礎実験が報告された4）．その後，1998年にヒトでの応用が初めて報告され，以降数多くの眼圧下降の報告がされている5.10）．これまで，無治療のPOAGあるいは，抗緑内障点眼薬使用中でのSLTの検討が多く，緑内障手術後のSLTの効果についての報告は少ない．今回，筆者らはLOT後に眼圧コントロール不良，視野進行により，さらに眼圧下降が必要になり，その方法としてSLTを行い，その眼圧下降効果についてレトロスペクティブに検討した．I対象および方法対象は，2008年1月から2010年5月までに当科でLOT後に眼圧コントロール不良，視野進行により，さらに眼圧下降のためSLTが必要になったPOAG症例15例15眼で，LOTは1回行われており，初めてSLTを施行し，1カ月以上経過観察できた症例とした．眼圧測定は，Goldmanntonometerで行った．LOTはLOT単独で行った症例が7眼，そのうち3眼ではLOT以前に超音波乳化吸引白内障手術＋眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）が行われており，IOL挿入眼であった．8眼はLOT＋PEA＋IOLが行われていた．男性7例7眼，女性8例8眼，平均年齢は62.3±12.0歳（42.81歳），平均観察期間は18.3±8.1カ月（1.33カ月），LOTからSLTまでの期間は平均44.1±44.2カ月（3.192カ月），術前眼圧19.2±3.4mmHg（14.26mmHg），緑内障治療薬は平均2.3±0.6剤（1.3剤）であった．SLT後，経過観察期間中は点眼薬の変更は1眼で，SLT後6カ月でラタノプロスト1剤からラタノプロスト＋チモロール合剤とブリンゾラミド点眼に増量していた．この1眼は点眼増量の時点で打ち切りとした．観血的治療をSLT後に行った症例は，今回の経過観察中にはなかった．SLTは術前に十分説明し，患者から同意を得たうえで，ellex社製TangoRを使用し，波長532nm，spotsize400μm，パルス幅3ns，照射範囲は360°全周行った．Powerは気泡が生じる程度の最小エネルギーで0.6.0.9mJで，平均103発（80.120発）照射した．総照射エネルギーは平均85.3±15.5mJ（64.0.132.0mJ）であった．全症例でSLT前後に1％アプラクロニジン（アイオピジンR）を点眼し，ステロイド点眼は使用しなかった．SLT前とSLT後の平均眼圧を比較して，pairedt-testで検定した．同時期に行った観血的治療既往のないSLT単独治療を行った15例15眼と比較し，pairedt-testで検定した．SLTの有効率を眼圧10％，20％，3mmHg以上下降に分類し，検討した．緑内障点眼薬数を2剤以下と3剤以上の症例に分けて，眼圧下降率を比較検討した．眼圧下降率が2回連続で10％未満となったときの最初の時点，緑内障点眼薬が増加したときをendpointと定義して，Kaplan-Meier生命表解析を行った．さらに眼圧に影響する因子を重回帰分析により検討した．検討した因子は，性別，年齢，LOTからSLTまでの期間，緑内障点眼薬数，SLT総エネルギー，SLT前の眼圧である．統計解析ソフトはJMPver8.0を使用した．II結果症例全体の眼圧経過を図1に示す．SLT前の眼圧は19.2±3.4mmHgで，SLT1カ月後15.4±3.1mmHg，3カ月後13.7±3.2mmHg，6カ月後14.1±2.7mmHg，12カ月後16.1±4.0mmHg，最終診察時14.9±3.7mmHgとなり，SLT後1カ月，3カ月，6カ月，12カ月でSLT前に比べすべての時期で，有意に眼圧は下降した（p＜0.05）．図2に眼圧下降率を示す．SLT後1カ月で18.5±15.6％，3カ月で26.9±17.7％，6カ月で24.4±18.9％，12カ月で17.3±17.3％，最終診察時20.0±21.7％となった．当院で同時期に行った緑内障点眼使用症例でSLTのみを行った15例15眼では，SLT前の眼圧は18.6±4.4mmHgで，SLT1カ月後15.4±4.0mmHg，3カ月後14.8±3.5mmHg，6カ月後15.4±3.9mmHg，12カ月後15.5±2.8mmHg，最終診察時（平均観察期間23.7±6.7カ月）15.3±2.6mmHgであった．各時期ともLOT後のSLT症例の眼圧値と有意な差はみられなかった（p＞0.05）．最終診察時（平均観察期間18.3カ月）での，SLTの有効率は10％以上下降とした場合80％，20％以上下降とした場合53.3％，3mmHg以上下降とした場合60％となった．また，SLT後6カ月での有効率は10％以上下降した場合64.3％，20％以上下降とした場合57.1％，3mmHg以上下降とした場合64.3％となった．SLT前の緑内障点眼薬数を2剤以下と3剤以上に分けて，SLTによる眼圧下降値を検討した．2剤以下の群ではSLT前19.1±4.2mmHgであったが，SLT後最終診察時は14.3268あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（120）017.318.520.024.426.920406080眼圧下降率（％）100観察期間（眼数）図1LOT後のSLTの眼圧経過Pairedt-test＊：p＜0.05．1009080706050403020100123456789101112観察期間（月）図3眼圧下降率10％未満が2回連続した最初の時点をend累積生存率（％）観察期間（眼数）図2LOT後のSLTによる眼圧下降率表1重回帰分析によるSLTの眼圧下降に影響を与える因子についてF値p値性別4.20230.0745年齢0.00340.9547LOT-SLT期間0.85510.3822点眼数0.91470.3669SLT総エネルギー4.44220.0681SLT前の眼圧値11.65290.0092＊＊：p＜0.05．内障に対してSLTを行った結果を検討した．これまで，未治療のPOAGに対するSLTの効果については，McIlraithpointと定義したKaplan-Meier生命表解析±3.6mmHgとなり，眼圧下降率は25.1％であった．3剤以上の群ではSLT前19.3±1.1mmHgであったが，SLT後最終診察時は15.8±3.8mmHgとなり，眼圧下降率は18.1％であった．両群間のSLT前，SLT後の眼圧，眼圧下降率に有意差はみられなかった．眼圧下降率が2回連続10％未満となったときの最初の時点あるいは緑内障点眼薬が増量となった時点をendpointと定義したKaplan-Meier生命表解析結果を図3に示す．SLT後1カ月で80.0％，3カ月で80.0％，6カ月で65.5％，12カ月で58.2％の生存率となった．SLT後の眼圧下降率に影響を与える因子を重回帰分析により検討した（表1）．SLT前の眼圧値が高い症例ほど眼圧下降率が高く，有意に相関していた（p＜0.05）．性別，年齢，LOTからSLTまでの期間，緑内障点眼薬数，SLT総エネルギーにおいては，有意な相関はみられなかった．III考按今回は，すでに線維柱帯切開術が行われている開放隅角緑ら，Nagarらにより，SLT後1年で30％以上の眼圧下降効果があると報告されている6,7）．緑内障点眼薬使用下でのSLTの成績についても数多くの報告がある10.14）．有効性については，各報告により異なり，また対象症例の病型，背景も異なるため，単純な比較は困難であるが，緑内障点眼下では，眼圧下降率は10％台となり，未治療のPOAGに対する効果より小さくなっていた．さらに緑内障手術が行われている症例に対するSLTの報告では，これまでは濾過手術と流出路再建術をまとめて緑内障手術歴として検討されていることが多い．緑内障手術のSLTの眼圧下降に与える影響については，報告により異なる．真鍋らはLOTと線維柱帯切除術（LEC）を合わせて8眼で検討しており，手術既往眼のほうが，有意に眼圧下降していたと報告している15）．南野らも症例数は少ないが，LEC3眼（2眼は非穿孔性線維柱帯切除術，1眼が線維柱帯切除術）で，それぞれSLTが有効であったと報告している16）．一方，望月らは眼圧下降幅3mmHg以上または眼圧下降率20％以上を有効とした場合，LEC4眼ではすべて無効で，LOT1眼も3カ月までは有効であったが6カ月目に無効になったと，LEC既往眼で成績が悪かったと報告している17）．（121）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012269上野らは，濾過手術5眼，流出路再建術4眼でSLT後3カ月で有意な眼圧下降がみられなかったと報告している18）．今回筆者らの検討では，SLT360°照射で，SLT後1カ月，3カ月，6カ月，12カ月において，有意な眼圧下降が得られ，有効率は10％以上下降とした場合80％，20％以上下降とした場合53.3％，3mmHg以上下降とした場合60.0％となった．これは，未治療のPOAGに対するSLTの効果より弱いが，緑内障点眼薬使用下でのSLTの効果と同程度と考えられ，LOT後のSLTは，今回の検討では有効であった．今回の検討でも緑内障点眼薬は2.3±0.5剤使用されており，緑内障点眼薬使用のうえにさらにLOTを行っている症例であった．緑内障点眼薬の薬剤数とSLTの効果については，点眼薬数が多いほうがSLTの効果が弱いという報告9,10,19）がある一方，緑内障点眼薬が処方されている症例ではSLTの効果はSLT前の点眼数の量には影響されないという報告8,17,20）もあり，報告により差がみられる．LOT後のSLTの効果についても，緑内障点眼薬2剤以下と3剤以上使用例に分けて眼圧下降率を検討したが，2剤以下の症例群では25.1％，3剤以上でも18.1％と両群間に有意な差はみられなかった．まったく緑内障点眼薬が使用されていない未治療例と比べると緑内障点眼薬使用群はSLTの効果が減弱する可能性があるが，複数の緑内障点眼薬が使用されている場合には，SLTとの相互作用を判断するのはむずかしいと考えられた．今回，SLTの効果に影響を与える因子として，SLT前の眼圧があげられたが，これはSLT前の眼圧が16mmHg以上の群で成績がよかったという報告17）やSLT1年後の眼圧下降率が大きい症例は有意にSLT前眼圧が高かったという報告21），術前眼圧が低い症例では有意にSLTが不成功になりやすかったという報告9），SLT前眼圧とSLT後1カ月の眼圧下降率の単回帰分析で，術前眼圧が低いほど眼圧下降率が小さくなったという報告10）に一致する結果であった．今回のLOT後のPOAGに対してSLTを行った検討では，SLT後12カ月まで有意な眼圧下降が得られ，その程度はこれまでの緑内障点眼を行っている症例に対するSLTの効果と同程度であった．そのなかでもSLT後3カ月，6カ月では20％以上の眼圧下降率が得られたが，これはLOT後のPOAGで，さらに眼圧下降が必要になった症例に絞られたため，SLT前の眼圧がいわゆるlowteensの眼圧の症例がなく，比較的SLT前の眼圧が高い症例になったことが関連していると考えられる．SLTは比較的合併症の少ない治療で，LOT後であっても有意な眼圧下降が得られたので，LECを行う前に一度試みられてもよいと考えられた．しかし，本検討はレトロスペクティブな検討であり，症例数も少ないため，今後さらに症例数を増やし，長期間の検討を行うとともに，プロスペクティブな検討も必要と考えられた．本論文の要旨は，第21回日本緑内障学会（2010年）にて発表した．文献1）寺内博夫，永田誠，松村美代ほか：Trabeculotomypro-spectivestudy（術後10年の成績）．あたらしい眼科17：679-682,20002）稲谷大：緑内障Now!緑内障の治療レーザー治療・手術治療線維柱帯切開術の術後管理のポイントは?あたらしい眼科25（臨増）：172-174,20083）東出朋巳：緑内障手術の限界術中・術後合併症からみた安全性の限界．眼科手術17：9-14,20044）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-371,19955）LatinaMA,SibayanSA,ShinDHetal：Q-switched532-nmNd：YAGlasertrabeculoplasty（selectivelasertrabeculoplasty）：amulticenter,pilot,clinicalstudy.Ophthalmology105：2082-2088,19986）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,20067）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPetal：Arando-mised,prospectivestudycomparingselectivelasertrabe-culoplastywithlatanoprostforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,20058）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19999）SongJ,LeePP,EpsteinDLetal：Highfailurerateassoci-atedwith180degreesselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma14：400-408,200510）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌111：953-958,200711）JuzychMS,ChopraV,BanittMRetal：Comparisonoflong-termoutcomesofselectivelasertrabeculoplastyversusargonlasertrabeculoplastyinopen-angleglauco-ma.Ophthalmology111：1853-1859,200412）DamjiKF,BovellAM,HodgeWGetal：Selectivelasertrabeculoplastyversusargonlasertrabeculoplasty：resultsfroma1-yearrandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol90：1490-1494,200613）Martinez-de-la-CasaJM,Garcia-FeijooJ,CastilloAetal：Selectivevsargonlasertrabeculoplasty：hypotensivee.cacy,anteriorchamberin.ammation,andpostoperativepain.Eye18：498-502,200414）DamjiKF,ShahKC,RockWJetal：Selectivelasertrabeculoplastyvargonlasertrabeculoplasty：aprospec-tiverandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol83：718-722,199915）真鍋伸一，網野憲太郎，高島保之ほか：SelectiveLaserTrabeculoplastyの治療成績．眼科手術12：535-538,199916）南野桂三，松岡雅人，安藤彰ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科26：1249-1252,2009270あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（122）17）望月英毅，高松倫也，木内良明：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の有効率．あたらしい眼科25：693-696,200818）上野豊広，岩脇卓司，湯才勇ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科25：1439-1442,200819）松葉卓郎，豊田恵理子，大浦淳史ほか：全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．眼科手術22：401-405,200920）山崎裕子，三木篤也，大鳥安正ほか：大阪大学眼科における選択的レーザー線維柱帯形成術の成績．眼紀58：493-498,200721）HodgeWG,DamjiKF,RockWetal：BaselineIOPpredictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,2005＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012271

選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績

admin — Tue, 29 Jun 2010 15:27:02 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（121）835《原著》あたらしい眼科27（6）：835.838，2010cはじめに1979年にWiseらは，隅角全周の線維柱帯色素帯にアルゴンレーザーを照射するレーザー線維柱帯形成術（argonlasertrabeculoplasty：ALT）によって，眼圧下降が得られることを報告した1）．しかし，その後の報告で術後，周辺虹彩前癒着（PAS）が生じたり，線維柱帯の器質的変化が生じ眼圧が上昇するなどの問題点が指摘された2,3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）は線維柱帯の有色素細胞を選択的に破砕し，線維柱帯細胞を活性化して房水流出を改善し，眼圧を下降させる方法4）で，照射するエネルギーが少なく，反復照射可能で合併症も少ないことから薬物療法と観血的手術治療の中間の治療として期待されている5,6）．SLTを全周照射した治療成績の文献は散見される7.12）が，観察期間が1.3カ月間と短期間のものが多く，国内では菅野らの報告10）の6カ月間が最長であるが，症例数が10例と少ない．そこで今回井上眼科病院においてSLTを施行し，3カ月間以上経過観察ができた39例47眼の治療成績をレトロスペクティブに検討した．〔別刷請求先〕菅原道孝：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3医療法人社団済安堂井上眼科病院Reprintrequests：MichitakaSugahara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績菅原道孝＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院EfficacyofSelectiveLaserTrabeculoplastyMichitakaSugahara1）,KenjiInoue1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：当院における選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を検討した．対象および方法：2006年11月から2008年2月までにSLTが施行され，3カ月以上経過観察ができた39例47眼を対象とした．病型は原発開放隅角緑内障が33眼，落屑緑内障が12眼，続発緑内障が1眼，高眼圧症が1眼であった．平均年齢は68.3歳，平均経過観察期間は10.9カ月間，術前平均投薬数は3.7剤であった．結果：SLT術前の眼圧は22.1±5.6mmHg，術6カ月後の眼圧は17.2±4.6mmHgで，有意に下降した（p＜0.0001）．術6カ月後に3mmHg以上眼圧が下降したものは62.9％，同様に20％以上眼圧が下降したものは48.6％であった．重篤な副作用の出現はなかった．結論：SLTは安全で眼圧下降効果が強力で，短期的には有用性が高かったが長期に経過をみる必要がある．Purpose：Weinvestigatedtheeffectivenessofselectivelasertrabeculoplasty（SLT）.Methods：FromNovember2006toFebruary2008,weinvestigated47eyesof39patientsinwhomSLTwasappliedto360degreesofthetrabecularmeshwork,withfollow-upformorethan3months.Theseriescomprised33eyeswithprimaryopen-angleglaucoma,12eyeswithexfoliationglaucoma,1eyewithsecondaryglaucomaand1eyewithocularhypertension.Results：Meanpatientagewas68.3yearsandmeanfollow-upperiodwas10.9months；theaveragenumberofanti-glaucomatouseyedropstakenbeforeSLTwas3.7.IOPdecreasedsignificantlyinalleyes,fromapreoperativemeanof22.1±5.6mmHgtoameanof17.2±4.6mmHgat6monthspostoperatively.After6months,IOPreduction≧3mmHgwasseenin62.9％ofeyes,andIOPreductionrate＞20％wasseenin48.6％ofeyes.Noseriouscomplicationsoccurredinanyeyes.Conclusion：SLTisasafeandeffectivealternativeforreducingIOPforashorttime.Long-termoutcomesofSLTshouldalsobeevaluated.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：835.838,2010〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，緑内障，レーザー治療．selectivelasertrabeculoplasty,glaucoma,lasertherapy.836あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（122）I対象および方法対象は39例47眼（男性20例24眼，女性19例23眼），年齢は68.3±10.5歳（平均±標準偏差）（40.86歳），観察期間は最低3カ月以上とし，10.9±4.7カ月（3.20カ月）であった．術前投薬数3.7±1.2剤で，内訳は点眼薬・内服未使用が2眼，1剤が1眼，2剤が2眼，3剤が13眼，4剤が17眼，5剤が12眼であった．異なる日に計測した連続する術前2回もしくは3回の眼圧の平均値は22.1±5.6mmHg（12.44mmHg）であった．手術既往は線維柱帯切除術が4眼，線維柱帯切開術が3眼，ALTが4眼，白内障手術が6眼であった．緑内障の病型分類は，原発開放隅角緑内障が33眼，落屑緑内障が12眼，ステロイド緑内障が1眼，高眼圧症が1眼であった．SLTの適応は点眼・内服治療を行っている，もしくは点眼・内服治療にアレルギーがあり使用できない患者で，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が必要な症例とした．患者にはインフォームド・コンセントをとり，文書にて同意を得た．SLTのレーザー装置は，ルミナス社製SelectduetRを使用した．照射条件は0.4mJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとした．全例隅角全周に照射した．術前眼圧と術1カ月後，3カ月後，6カ月後の眼圧を比較した（対応のあるt検定）．レーザー照射後眼圧が3mmHg以上下降，または眼圧下降率が20％以上を有効例とした．また，眼圧下降率とSLTの治療成績に影響を与える因子（術前眼圧，術前投薬数，総照射エネルギー）とに相関があるか回帰分析で検討した．SLT後に投薬数を増加，緑内障観血的手術施行，SLTを再度施行，あるいは眼圧下降率10％未満が3回続いた場合を死亡と定義し，生存率を検討した．II結果1照射エネルギーは0.78±0.14mJ（0.4.1.0mJ），照射数は103.1±14.1発（75.135発），平均総エネルギーは80.5±17.2mJ（36.4.112mJ）であった．術後眼圧の推移を図1に示す．術前眼圧は22.1±5.6mmHgから1カ月後には18.7±6.5mmHg，3カ月後には16.6±3.1mmHg，6カ月後には17.2±4.6mmHgと眼圧は術前と比較し，どの時期においても有意に下降していた（p＜0.0001，t検定）．眼圧下降率の推移を図2に示す．眼圧下降率は1カ月後14.6±18.7％，3カ月後17.6±16.6％，6カ月後15.4±19.2％で差がなかった．SLT後の有効率を図3に示す．レーザー照射1カ月後に＊：p＜0.0001＊＊＊051015202530術前眼圧（n＝47）1カ月（n＝47）3カ月（n＝39）6カ月（n＝35）眼圧（mmHg）観察期間図1術後平均眼圧の推移術前と比較し，どの時期においても眼圧は有意に下降していた．－10－505101520253035401カ月（n＝47）3カ月（n＝39）6カ月（n＝35）眼圧下降率（％）経過観察期間図2眼圧下降率の推移010203040506070有効率（％）観察期間：3mmHg下降：20％下降55.364.162.942.653.848.61カ月（n＝47）3カ月（n＝39）6カ月（n＝35）図3SLT後の有効率術前と比較し3mmHg以上下降したものは6カ月で62.9％，眼圧下降率20％以上のものは6カ月で48.6％であった．00.20.40.60.811.2術前n＝47n＝39n＝39n＝351カ月後2カ月後3カ月後6カ月後：累積生存率：発生例図4生存曲線Kaplan-Meier法による累積生存率は3カ月で0.83，6カ月で0.74であった．（123）あたらしい眼科Vol.27，No.6，20108373mmHg以上下降した症例は55.3％，3カ月後は64.1％，6カ月後は62.9％であった．下降率20％以上の症例は1カ月後42.6％，3カ月後は53.8％，6カ月後は48.6％であった．術前眼圧と眼圧下降率（r＝0.045,p＝0.77），術前投薬数と眼圧下降率（r＝0.04,p＝0.788），総照射エネルギー量と眼圧下降率（r＝0.045,p＝0.764）ともに，相関はなかった．SLT6カ月後の転帰は，薬物療法追加3眼，SLT追加が4眼，線維柱帯切除術施行が5眼，ニードリング施行が1眼であった．Kaplan-Meier法による累積生存率は3カ月後で0.83，6カ月後で0.74であった（図4）．47眼中12眼でSLT後軽度の虹彩炎を認めたが，術1週間後には全例で消失しており，重篤な合併症はなかった．III考按ALTでは半周照射が一般的であったことからSLTも半周照射で当初は行われていた．最近は全周照射のほうが眼圧下降効果が高いこと10,11）から当院では全例全周照射を行っている．過去の報告からSLTを全周照射したものを抜粋し，眼数，観察期間，術前投薬数，術前眼圧，眼圧下降幅，眼圧下降率をまとめた7.12）（表1）．海外の2報告7,8）は眼圧下降率が30％以上である．Lanzettaら7）は術前投薬2.1剤でSLTを全周に照射した6例8眼で6週間後に眼圧は平均10.6mmHg下降し，眼圧下降率は平均39.9％と報告した．Laiら8）は29例の中国人の術前点眼なしの症例で，同一症例の片眼にSLTの全周照射を施行し，僚眼にラタノプロストを使用した．眼圧はSLT眼で平均8.6mmHg下降し，眼圧下降率は平均32.1％で，僚眼との比較で有意差はなかった．これらの報告は，経過観察期間が短いが，SLT半周照射で長期経過をみたものにJuzychらの報告13）がある．術前投薬平均2.5剤でSLTを半周照射した41眼の成績をみたところ5年後の眼圧下降率は27.1％と報告した．人種差も眼圧下降効果に関与していると考えた．一方，国内の報告は成績がばらばらであるが，眼圧下降率は10％台後半から30％台が多い．最も眼圧下降率が低い田中らの報告9）では隅角半周照射33眼と全周照射34眼を比較している．術前投薬数は半周照射群は平均2.7剤，全周照射群は平均3.0剤であった．眼圧下降率は，半周照射群は平均16.1％，全周照射群は11.2％で両者に差はなかった．ただ術前平均眼圧が半周群17.4mmHg，全周群16.1mmHgで他の文献に比べ低いことも関与していると考え，術前眼圧18mmHg以上の症例で検討したところ両者に差はなかった．最も眼圧下降率が高い菅野らの報告10）では隅角半周照射10眼と全周照射10眼を比較している．術前投薬数は半周照射群は平均2.2剤，全周照射群は平均1.8剤であった．6カ月後の眼圧下降率は半周照射群は平均7.9％，全周照射群は31.9％であった．森藤らの報告11）では半周照射44眼と全周照射45眼を比較している．術前投薬数は半周照射群は平均2.5剤，全周照射群は平均2.3剤であった．1カ月後の眼圧下降率は半周照射群は平均10.9％，全周照射群は18.3％であった．眼圧下降率20％以上の症例は半周群18.2％，全周群40.0％と全周群が有意に多かった．Kaplan-Meier生存分析による1年生存率は半周群57.4％，全周群82.2％，2年生存率は半周群44.0％，全周群58.0％と全周群が高かった．山崎らの報告12）では全周照射した20眼の成績を検討している．術前投薬数は2.6剤で，眼圧下降率は平均15.1％であった．本報告でのSLTの眼圧下降率は15.4％と他の文献よりやや低いと思われるが，その理由として術前投薬数が3.7剤と多いため，眼圧下降効果が弱まったのではないかと考えた．実際術前投薬数と眼圧下降率に相関はなかったが，今後は術前投薬数が2剤もしくは3剤の段階でSLTを施行し眼圧の変動をみるとともに，SLTの有効性を推測する予測因子を検討する必要があると考えた．SLTは点眼・内服でコントロール不良の症例に行うことが多いと思うが，点眼で2剤もしくは3剤使用後でまだ眼圧コントロール不良例に使用する頻度が高い塩酸ブナゾシン点眼薬と今回の筆者らの症例とを比較検討してみた．花輪ら14）はプロスタグランジン関連薬およびb遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬の点眼を投与している緑内障患者39例59眼に塩酸ブナゾシン点眼薬を追加し，6カ月後の成績を検討した．塩酸ブナゾシン点眼24週後の平均眼圧下降値は4.3mmHgで有意（p＜0.01）に眼圧下降を示した．全体の約70％の症例で眼圧下降を認めた．岩切ら15）はプロスタグランジン関連薬，b遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬を点眼している原発開放隅角緑内障25眼に塩酸ブナゾシン点眼薬を追加投与したところ12週後で平均2.0mmHgと有意に眼圧が下降し，また治療前眼圧に比し，2mmHg以上下降した割合は12週後で塩酸ブナゾシン点眼薬投与群は60％であった．徳田ら16）は原発開放隅角緑内障患者で点眼中の患者に塩酸ブナゾシン点眼薬追加投与による眼圧下降効果を検討しており，3剤併表1SLT全周照射の成績著者眼数観察期間（月）術前投薬数術前眼圧（mmHg）眼圧下降幅（mmHg）眼圧下降率（％）Lanzettaら7）81.52.126.610.638.0Laiら8）2960026.88.632.1田中ら9）3413.016.11.911.2菅野ら10）1061.822.67.631.9森藤ら11）4512.319.13.718.3山崎ら12）2032.621.23.215.1本報告4763.722.13.415.4838あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（124）用症例は平均約0.8mmHgの下降にとどまった．館野ら17）は塩酸ブナゾシン点眼薬を併用した緑内障患者の併用薬剤数と眼圧下降効果について検討したところ，点眼開始6カ月後の眼圧下降率は併用前3剤使用の患者で7.8％であった．以上の結果よりSLTは塩酸ブナゾシン点眼薬に比し，多剤併用時は同等もしくはそれ以上の眼圧下降を有するものと考えた．また，SLTの合併症は軽度の虹彩炎以外認めなかった．森藤らは2眼に一過性眼圧上昇，1眼に隅角出血がみられたが虹彩前癒着などの器質的な変化を生じたものは認めなかった．他の文献でも軽度の虹彩炎，軽微な眼圧上昇は認めたが，重篤な合併症はなかったことから，SLTは薬物治療で十分な眼圧下降が得られない症例に対し，観血的治療の前段階の治療として効果も安全性も期待できる治療と考えた．今回SLTを全周照射した47眼について治療成績を検討した．術前の眼圧は22.1±5.6mmHgで，術後6カ月で17.2±4.6mmHgと有意に眼圧は下降していた．また，術6カ月後に3mmHg以上眼圧が下降した症例は62.9％，同様に20％以上眼圧が下降した症例は48.6％であった．経過中重篤な副作用の発現もみられなかった．SLTは安全で眼圧下降効果が強力であり，6カ月間という短期的には有用性が高かったが，今後はさらに長期に経過をみる必要がある．文献1）WiseJB,WitterSL：Argonlasertherapyforopen-angleglaucoma：Apilotstudy.ArchOphthalmol97：319-322,19792）HoskinsHDJr,HetheringtonJJr,MincklerDSetal：Complicationsoflasertrabeculoplasty.Ophthalmology90：796-799,19833）LeveneR：Majorearlycomplicationsoflasertrabeculoplasty.OphthalmicSurg14：947-953,19834）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoflasermeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-371,19955）KramerTR,NoeckerRJ：Comparisonofthemorphologicchangesafterselectivelasertrabeculoplastyandargonlasertrabeculoplastyinhumaneyebankeyes.Ophthalmology108：773-779,20016）LatinaMA,SibayanSA,ShinDHetal：Q-switched532-nmNd：YAGlasertrabeculoplasty（selectivelasertrabeculoplasty）：amulticenter,pilot,clinicalstudy.Ophthalmology105：2082-2088,19987）LanzettaP,MenchiniU,VirgiliG：Immediateintraocularpressureresponsetoselectivelasertrabeculoplasty.BrJOphthalmol83：29-32,19998）LaiJS,ChuaJK,ThamCCetal：Five-yearfollowupofselectivelasertrabeculoplastyinChineseeyes.ClinExpOphthalmol32：368-372,20049）田中祥恵，今野伸介，大黒浩：選択的レーザー線維柱帯形成術における180°照射と360°照射の比較．あたらしい眼科24：527-530,200710）菅野誠，永沢倫，鈴木理郎ほか：照射範囲の違いによる選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．臨眼61：1033-1037,200711）森藤寛子，狩野廉，桑山泰明ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の照射範囲による治療成績の違い．眼臨紀1：573-577,200812）山崎裕子，三木篤也，大鳥安正ほか：大阪大学眼科における選択的レーザー線維柱帯形成術の成績．眼紀58：493-498,200713）JuzychMS,ChopraV,BanittMRetal：Comparisonoflong-termoutcomesofselectivelasertrabeculoplastyversusargonlasertrabeculoplastyinopen-angleglaucoma.Ophthalmology111：1853-1859,200414）花輪宏美，佐藤由紀，末野利治ほか：抗緑内障点眼薬多剤併用患者に対する塩酸ブナゾシン点眼薬の効果．あたらしい眼科22：525-528,200515）岩切亮，小林博，小林かおりほか：多剤併用におけるブナゾシンのラタノプロストへの併用効果．臨眼58：359-362,200416）徳田直人，井上順，青山裕美子：塩酸ブナゾシンの降圧効果と角膜に及ぼす影響．PharmaMedica22：129-134,200417）館野泰，柏木賢治：塩酸ブナゾシン点眼薬の併用眼圧下降効果．あたらしい眼科25：99-101,2008＊＊＊

選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績

admin — Fri, 31 Oct 2008 10:21:17 +0000

———————————————————————-Page1（111）14390910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14391442，2008cはじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は半波長Qスイッチ：Nd-YAGレーザー（波長532nm）を用いて，線維柱帯の色素細胞のみを選択的に障害し，線維柱帯の房水流出抵抗を減少させることで眼圧を下降させると考えられているレーザー治療である1）．アルゴンレーザー線維柱帯形成術（argonlasertrabeculo-plasty：ALT）は線維柱帯構造全体に作用するが，SLTは周囲の線維柱帯組織や無色素細胞には影響しないことが明らかになっており2），線維柱帯への侵襲が少ない．また，ALTは熱凝固組織損傷の合併症である術後一過性の眼圧上昇，周辺部虹彩癒着などを認めることがあるのに対し，SLTはそれらの合併症を認めることが少なく，くり返し治療が可能で，手術治療に影響を与えないため，薬物治療と手術治療の中間的な役割を果たすものとして位置づけられている3）．SLTはALT同等の眼圧下降が得られ，その有効性については多くの報告があり4,6,8），狩野ら4），Hodgeら5）は，原発開放隅角緑内障（広義）（POAG）と落屑緑内障（EXG）の2病型において，SLTの眼圧下降効果に有意差を認めなかったと報告している．しかし，最大耐用薬物療法下でのSLT6）や色素緑内障に対するSLT7）には限界があることが示唆されており，患者背景因子を検討することが必要である．また，Wernerら9）により，白内障手術の既往の有無はSLTの眼圧下降効果に影響を及ぼさないと報告されているが，緑内障手〔別刷請求先〕上野豊広：〒669-5392豊岡市日高町岩中81公立豊岡病院組合立豊岡病院日高医療センター眼科センターReprintrequests：ToyohiroUeno,M.D.,EyeCenter,HidakaMedicalCenter,ToyookaHospital,81Iwanaka,Hidaka-cho,Toyooka-shi,Hyogo-ken669-5392,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績上野豊広岩脇卓司湯才勇矢坂幸枝港一美倉員敏明公立豊岡病院組合立豊岡病院日高医療センター眼科センターClinicalResultsofSelectiveLaserTrabeculoplastyToyohiroUeno,TakujiIwawaki,SaiyuuYu,YukieYasaka,KazumiMinatoandToshiakiKurakazuEyeCenter,HidakaMedicalCenter,ToyookaHospital筆者らは選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）の眼圧下降効果を緑内障手術の既往の有無や病型別で比較検討を行った．対象は，当院でSLT施行後3カ月以上観察可能であった44例49眼，年齢は65.59±11.02歳，原発開放隅角緑内障（広義）（POAG）が42眼，落屑緑内障（EXG）が7眼であった．今回検討した全症例の眼圧は術前18.36±2.60mmHg，術後3カ月16.37±2.82mmHgで，有意な眼圧下降を認めた．SLT施行前に緑内障手術の既往の有無の検討では，緑内障手術の既往がない群は有意な眼圧下降があったが，緑内障手術の既往がある群は有意な眼圧下降がなく，病型別の検討では，POAG群は有意な眼圧下降があったが，EXG群は有意な眼圧下降がなかった．患者背景因子について検討し施行すれば，SLTは有効な眼圧下降を得る一つの方法になると考えた．Weevaluatedtheintraocularpressure（IOP）-loweringecacyofselectivelasertrabeculoplasty（SLT）inrela-tiontothehistoryofpriorglaucomasurgeryanddierenttypesofglaucoma.Subjectscomprised49eyesof44patientswhowerefollowedupfor3monthsormoreafterSLT.Meanpatientagewas65.59±11.02years（mean±standarddeviation）；42eyeshadprimaryopen-angleglaucoma（POAG）and7hadexfoliationglaucoma（EXG）.IOPdecreasedsignicantly,from18.36±2.60mmHgto16.37±2.82mmHgat3monthsafterSLT,decreasingsignicantlyineyesthathadnotundergoneglaucomasurgerybeforeSLT,butnotdecreasingsignicantlyineyesthathadundergoneglaucomasurgerybeforeSLT.IOPdecreasedsignicantlyineyeswithPOAG,butnotineyeswithEXG.SLTappearstobeaneectivemethodfortreatingglaucoma,consideringpatienthistory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14391442,2008〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧下降，緑内障．selectivelasertrabeculoplasty（SLT），intra-ocularpressurereduction，glaucoma.———————————————————————-Page21440あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（112）術の既往の有無についてはいまだ報告されていない．今回筆者らは，緑内障手術の既往の有無と緑内障の病型別にて，SLTの眼圧下降効果に関して比較検討を行った．I対象および方法対象は，公立豊岡病院組合眼科でSLTを施行し，3カ月以上観察可能であった，44例49眼とした．内訳は男性24眼，女性25眼，年齢は65.59±11.02（4986）歳であった．全症例とも，術前にALTの既往，術前後での点眼治療に変化はなく，隅角色素はScheie分類でⅡ以下であった．緑内障手術に関しては，SLT施行前に既往がある症例は9眼，既往がない症例は40眼であり，その内訳は，線維柱帯切除術，非穿孔性線維柱帯切除術と線維柱帯切開術であり，濾過手術と流出路再建術に分けて検討を行った．表1に示すように，年齢，性別，病型，Humphrey自動視野計プログラム中心30-2SITA-STANDARDプログラム（HumphreyeldanalyzerⅡ：HFA）の平均偏差（meandeviation：MD）値は緑内障手術既往の有無で有意差はなかった．また，病型別の検討に関しては，POAGが42眼，EXGが7眼であった．表2に示すように，年齢，性別，緑内障手術の既往，HFAのMD値も病型間で有意差はなかった．SLTは施行前に十分な説明をし，患者から同意を得たうえで，緑内障専門外来の熟練した術者2人が行った．SLTには，ellex社製タンゴオフサルミックレーザーを用いた．SLTの照射条件は，スポットサイズが400μm，照射時間が3ns，出力が0.61.5mJ，照射は半周（下方180°）に施行し，照射数は4960発であった．術前，術後処置に1％アプラクロニジン（アイオピジンR）点眼を行った．眼圧測定は術前，術後翌日，1週，1カ月，その後は1カ月ごとにGold-mannapplanationtonometerで測定した．術前眼圧は術前3回の平均を用い，それぞれの術後眼圧と比較した．SLT施行前に緑内障手術の既往の有無や緑内障の病型別の検討では術前眼圧と術後3カ月の眼圧と比較検討した．なお，術前と術後1週，1カ月，2カ月，3カ月の眼圧の比較にはANOVA（analysisofvariance）法および多重比較（Bonferroni/Dunn法），術前眼圧と術後3カ月の眼圧の比較にはMann-Whitney’sUtest，緑内障手術既往の有無と病型の患者背景の比較にはMann-Whitney’sUtestおよびFisher’sexactprobabilitytestを用いた．統計学的有意差は5％未満の危険率をもって有意とした．統計解析にはStat-View5.0（SASInstitute社）を用いた．値の表示はすべて平均値±標準偏差とした．II結果全症例の術前平均眼圧が18.36±2.60mmHg，術後1週の眼圧は16.60±3.67mmHg（p＜0.05），術後1カ月の眼圧は16.98±3.24mmHg（p＜0.05），術後2カ月の眼圧は16.67±3.40mmHg（p＜0.05），術後3カ月の眼圧は16.37±2.82mmHg（p＜0.05）であった．術後1週から3カ月まですべて有意な眼圧下降を認めた．図1に示す．SLT施行前に緑内障手術の既往がない群は40眼，術前平均眼圧が18.35±2.42mmHg，術後3カ月の眼圧は15.88±2.33mmHg（p＜0.01）であり有意な眼圧下降があった．一方，SLT施行前に緑内障手術の既往がある群は9眼，術前平均眼圧が18.40±3.44mmHg，術後3カ月の眼圧は18.56±3.81mmHg（p＝0.81）であり有意な眼圧下降がなかった．図2に示す．濾過手術群は男性4眼，女性1眼，POAG4眼，EXG1眼，術前平均眼圧が18.86±2.66mmHg，術後3カ月の眼圧は18.60±3.13mmHg（p＝0.81）であった．流出路再建術群は男性2眼，女性2眼，POAG2眼，EXG2眼，表1緑内障手術の既往別の患者背景緑内障手術の既往がない群緑内障手術の既往がある群p値年齢（歳）65.80±11.35（4986）65.22±10.02（5078）0.85＊性別男性18眼女性22眼男性6眼女性3眼0.29＊＊病型POAG36眼EXG4眼POAG6眼EXG3眼0.11＊＊MD値（dB）9.46±8.7411.66±9.020.82＊＊：Mann-Whitney’sUtest.＊＊：Fisher’sexactprobabilitytest.表2病型別の患者背景POAG群EXG群p値年齢（歳）64.83±11.15（4986）70.86±9.23（5379）0.11＊性別男性19眼女性23眼男性5眼女性2眼0.25＊＊緑内障手術の既往あり6眼（14.3％）あり3眼（42.9％）0.11＊＊MD値（dB）9.36±8.9112.56±9.110.51＊＊：Mann-Whitney’sUtest.＊＊：Fisher’sexactprobabilitytest.2520151050眼圧（mmHg）術前1週1カ月2カ月3カ月術後経過日数＊＊＊＊図1全症例におけるSLTの眼圧経過眼圧は術後1週から術後3カ月まですべて有意な眼圧下降を認めた．＊p＜0.05：ANOVAおよびBonferroni/Dunn法．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081441（113）術前平均眼圧が17.83±4.62mmHg，術後3カ月の眼圧は18.50±5.07mmHg（p＝0.32）であり，両群とも有意な眼圧下降を認めなかった．POAG群（42眼）は術前平均眼圧が18.16±2.42mmHg，術後3カ月の眼圧は16.02±2.47mmHg（p＜0.01）であり有意な眼圧下降があった．一方，EXG群（7眼）は術前平均眼圧が19.54±3.46mmHg，術後3カ月の眼圧は18.42±3.99mmHg（p＝0.34）であり有意な眼圧下降がなかった．図3に示す．SLTに伴う合併症は眼圧上昇のみで，経過中に術前より眼圧の上昇した症例は21眼で，全体の42.9％であった．そのうち5mmHg以上の高度の眼圧上昇が生じた症例は2眼で，全体の4.1％であった．虹彩炎は全例軽微であり，加療を必要とする重篤な炎症所見はなかった．また，前房出血など，他の重篤な合併症はなかった．III考按本研究では，POAGとEXGの2病型に対して，点眼治療，緑内障手術の既往の有無にかかわらず，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が望ましいと思われる患者に対しSLTを施行し，検討を行った．過去の報告によるとSLTの予後因子として，年齢，性別，病型，ALTの既往の有無，隅角色素，術前眼圧，手術の既往，術前投薬数，術後一過性眼圧上昇などさまざまな因子が過去に検討されている49）．まず，手術の既往に関する過去の報告では，Wernerら9）により，白内障手術の既往の有無はSLTの眼圧下降効果に影響を及ぼさないと報告されているが，緑内障手術の既往の有無についていまだ報告されていないため，筆者らは緑内障手術の既往の有無とSLTによる眼圧下降効果に関して比較検討を行った．SLT施行前に緑内障手術の既往のない群は術後3カ月で，有意な眼圧下降があったが，緑内障手術の既往のある群は術前と術後3カ月の眼圧に変化を認めず，SLTの効果がなかった可能性がある．現在のところ，緑内障手術後の線維柱帯組織にSLTがどのような影響を及ぼすかは不明であり，今後組織学的検討が必要であると考えた．また，今回症例数が少ないので，今後症例数を増加し，術式別にも引き続きさらなる検討を要すると考える．また，緑内障の病型別に関する過去の報告4,10）では，ALT，SLTにおいてもPOAGとEXGの2病型には有効性に差を認めず，両群ともに有効であったとされている．しかし，色素緑内障にはSLT後に追加手術が必要となり7），SLTの限界を指摘されている．今回，筆者らの研究において，POAG群は有意な眼圧下降があったが，EXG群は眼圧下降があったものの有意な眼圧下降ではなく，POAG群と比較しSLTの効果に差を認める結果となった．EXG眼では，線維柱帯への色素沈着だけでなく，傍Schlemm管結合組織などの水晶体偽落屑の沈着による房水通過抵抗の高まりが眼圧上昇に影響を及ぼしており11），線維柱帯に対するSLTの効果が少なくEXG群がPOAG群に比べて，眼圧下降効果が弱かった可能性がある．合併症については，これまでの他施設でのSLTの報告ではそれぞれに基準が異なるものの，19.433％4）に一過性の眼圧上昇がみられている．しかしながら，今回の症例では4.1％にみられたのみであり，眼圧上昇がきわめて少なかった理由として，術前，術後処置に1％アプラクロニジン（アイオピジンR）点眼を行ったことが考えられた．SLTは，線維柱帯に対して侵襲が少ないので，降圧手段の一つとして積極的に試みてよい方法であり，点眼数の減少や手術に至るまでの期間の延長が期待される．しかし，緑内障手術の既往の有無，緑内障の病型によって眼圧下降効果が減弱する可能性があるため，施行前に患者背景因子について検討を重ねたうえで施行する必要があることが示唆された．SLTの効果についてはいまだ一定した見解が得られていないこともあり，今後症例数の増加および術後の経過観察期間を延長し，引き続き検討を行っていく予定である．2520151050眼圧（mmHg）術前3カ月術後経過日数：SLT施行前に緑内障手術の既往がない群：SLT施行前に緑内障手術の既往がある群＊図2緑内障手術の既往の有無によるSLTの効果緑内障手術の既往がない群は有意な眼圧下降があったが，既往がある群は有意な眼圧下降がなかった．＊p＜0.01：Mann-Whitney’sUtest．図3緑内障の病型別によるSLTの効果POAG群は有意な眼圧下降があったが，EXG群は有意な眼圧下降がなかった．＊p＜0.01：Mann-Whitney’sUtest．2520151050眼圧（mmHg）術前3カ月術後経過日数：POAG：EXG＊———————————————————————-Page41442あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（114）文献1）LatinaMA，ParkC：SelectivetargetingoftrabecularmeshworkcellsinvitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-372,19952）KramerTR,NoeckerRJ：Comparisonofthemorphologicchangesafterselectivelasertrabeculoplastyandargonlasertrabeculoplastyinhumaneyebankeyes.Ophthal-mology108：773-779,20013）DamjiKF，ShahKC，RockWJetal：Selectivelasertra-beculoplastyvargonlasertrabeculoplasty：aprospectiverandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol83：718-722,19994）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19995）HodgeWG，DamjiKF，RockWetal：BaselineIOPpre-dictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomizedclinicaltraial.BrJOphthalmol89：1157-1160,20056）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌111：953-958,20077）若林卓，東出朋巳，杉山和久：薬物療法，レーザー治療および線維柱帯切開術を要した色素緑内障の1例．日眼会誌111：95-101,20078）SongJ，LeePP，EpsteinDLetal：Highfailurerateassociatedwith180degreesselectivelasertrabeculo-plasty.JGlaucoma14：400-408,20059）WernerM,SmithMF,DoyleJW：Selectivelasertrabecu-loplastyinphakicandpseudophakiceyes.OphthalmicSurgLasersImaging38：182-188,200710）安達京，白土城照，蕪城俊克ほか：アルゴンレーザートラベクロプラスティの10年の成績．日眼会誌98：374-378,199411）Schlozer-SchrehardtUM,KocaMR,NaumannGOetal：Pseudoexfoliationsyndrome.OcularmanifestationofasystemicdisorderArchOphthalmol110：1752-1756,1992＊＊＊

選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6 カ月の有効率

admin — Sat, 31 May 2008 08:13:53 +0000

———————————————————————-Page1（117）6930910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：693696，2008cはじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は，線維柱帯細胞のうち色素を含有する細胞のみを選択的に障害する新しい緑内障レーザー治療として1995年にLatinaら1）によって報告された．低エネルギーであり線維柱帯の器質的変化をきたすことが少ないため，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）に代わる緑内障レーザー治療として注目され，以来，広く臨床使用されるに至っている．その成績は開放隅角緑内障や落屑緑内障を対象として，primarytreatmentとして使用した場合，80％以上の有効率2,3）を示し，ラタノプロストに匹敵する降圧作用2,4）があると報告されている．しかし実地臨床では，点眼加療で眼圧下降が不十分な例に手術回避を目的として施行されるなど，second-linetherapyとして使われることが多く，また，ぶどう膜炎に続発する緑内障や閉塞隅角緑内障を除くさまざまな緑内障病型にも用いられる場合がままある．〔別刷請求先〕望月英毅：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：HidekiMochizuki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima-shi734-8551,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の有効率望月英毅高松倫也木内良明広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学ResponderRateatSixMonthsafterSelectiveLaserTrabeculoplastyHidekiMochizuki,MichiyaTakamatsuandYoshiakiKiuchiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を後ろ向きに検討した．対象はSLTを受けた緑内障患者連続55例58眼であった．内訳けは，開放隅角緑内障が36眼，落屑緑内障11眼，その他の続発緑内障および緑内障手術既往眼が11眼で，点眼薬剤数2.3±1.0剤，治療前眼圧は20.4±4.1mmHg．総エネルギー量は28.2±6.8mJ，下方半周を凝固した．照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅中央値は5.0mmHgであった．同様に6カ月後に20％以上眼圧が下降したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値は27.4％であった．術前眼圧は有効率と相関があった（r＝0.5，p＝0.012）．落屑以外の続発緑内障と緑内障手術既往眼では成績が悪かった．比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，緑内障手術既往のない眼が良い適応と考えた．Wereviewedaseriesof58eyesof55patientswhohadbeentreatedwithselectivelasertrabeculoplasty（SLT）.Ofthe58eyes,36hadopen-angleglaucoma（includingnormal-tensionglaucoma）,11hadexfoliativeglau-comaand11hadothersecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgery.Theaveragenumberofanti-glauco-mamedicationsusedwas2.3±1.0andthemeanbaselineintraocularpressure（IOP）was20.4±4.1mmHg.Theinferior180degreesofmeshworkreceivedenergyof28.2±6.8mJ.Theresponderratefor20％pressurereductionwas36％andthatfor3mmHgIOPreductionwas41％at6-monthsfollow-up.ThebaselineIOPcorrelatedwithanSLTsuccessof20％IOPreduction（r＝0.5,p＝0.012）.Eyeswithsecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgerydidnotrespond.SLTwasfoundtobeecaciousforopen-angleglaucomaorexfoliativeglaucomawithoutahistoryofglaucomasurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：693696,2008〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，緑内障，レーザー治療．selectivelasertrabeculoplasty,glaucoma,lasertherapy.———————————————————————-Page2694あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（118）から4まで分類判定したものを用いた．II結果術後16カ月後の有効率を図1に示す．レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅の中央値は5.0mmHg，2575％点は4.36.8mmHg，最大値は10.3mmHgであった（図2a）．同様に6カ月後に下降率20％以上を示したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値しかしながらこうした場合，従来の報告どおりの効果が期待できるのかはわからない．そこでSLTの日常臨床での成績を検討した．I対象および方法1.対象広島大学眼科緑内障外来でSLTを受けた緑内障患者連続58例62眼のうち全身状態悪化などで受診が途絶えた3例4眼を除いた，55例58眼を対象にレトロスペクティブに検討した．対象は男性30例32眼，女性25例26眼で，年齢は平均62.3±11.2歳（4386歳）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値は，20.4±4.1mmHgであった．術前の眼圧下降薬の点眼数は2.3±1.0本で，内訳は，点眼薬を使用していないものが3眼，1剤が10眼，2剤が14眼，3剤が26眼，4剤が5眼であった．眼圧下降薬の内服はなかった．観察期間は6カ月とした．対象の緑内障病型の内訳は表1に示すとおり，広義原発開放隅角緑内障で術前眼圧が16mmHg以下の群，16mmHgより大きい群，落屑緑内障，その他の緑内障群とした．その他の群にはaphakicglaucomaなど落屑緑内障以外の続発開放隅角緑内障および，トラベクレクトミー既往眼が4眼，トラベクロトミー既往眼が1眼含まれている．ALT既往眼はなかった．2.方法レーザーはLuminus社製SelectaIIを用い，照射の方法はこれまでの報告57）と同様，0.8mJ/発前後から始め，気泡の出ない最大のエネルギーを使用し，全例下方線維柱帯半周180°に照射した．平均総エネルギーは28.2±6.8mJ（平均±SD），照射数は56.3±6.0発であった．下降幅3mmHg以上，または下降率20％以上を有効と判定した．経過観察期間中に点眼を追加された1眼，緑内障手術を受けた10眼は無効例とした．隅角色素は下方象限の色素をScheieの分類でグレード0表1対象患者の緑内障病型の内訳病形眼数術前眼圧（平均±SDmmHg）開放隅角緑内障（≦16mmHg）614.8±1.5開放隅角緑内障（＞16mmHg）3019.9±2.9落屑緑内障1124.0±4.4その他1121.5±3.9開放隅角緑内障（≦16mmHg）は術前2回の受診時眼圧の平均値が16mmHg以下の広義原発開放隅角緑内障．開放隅角緑内障（＞16mmHg）は同様に術前眼圧が16mmHgより大きい広義原発開放隅角緑内障．その他の群には緑内障手術既往眼（レクトミー後4例，ロトミー後1例）およびaphakicglaucomaなど，その他の続発開放隅角緑内障を含む．：3mmHg下降：20％下降1009080706050403020100有効率（％）1カ月3カ月術後月数6カ月図1SLT後1～6カ月の有効率実線は有効判定基準を眼圧下降幅3mmHg以上としたもの，破線は有効判定基準を眼圧下降率20％以上としたもの．02468101201020304050ab眼圧下降幅（mmHg）眼圧下降率（％）図2SLT有効例の箱ヒゲ図a：レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示した24眼の下降幅の分布．b：同様に6カ月後に下降率20％以上を示した21眼の下降率の分布．：無効例：有効例35302520151050眼数OAG≦16mmHg15110OAG＞16mmHg1317落屑緑内障65その他図3照射後6カ月での病型別有効例数（眼圧下降率20％以上）OAG：開放隅角緑内障．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008695（119）むね50％程度の有効率があったが，眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障および，緑内障手術既往のある群や無水晶体性緑内障などの続発緑内障では有効率は低かった．今回の対象では手術既往のある眼は，トラベクレクトミー後で特に成績が悪かった．レクトミー後はSchlemm管が狭窄化しており9），レクトミー既往眼にはロトミーは効果が少ない10）ことから，一般にレクトミー後は房水流出路が萎縮するものと考えられている．SLTも同様の理由でレクトミー後は無効であるものと推察される．また，術前眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障の群では反応例が少なく，やはり術前眼圧の高いものが反応しやすいものと考える．落屑緑内障にやや反応例が多かったのも術前眼圧が高かった影響があるのかもしれない．色素含有細胞のみを選択的に障害するとされているSLTの作用機序からは隅角色素が多い眼のほうが有効性は高いものと予想されるが，SLTでは隅角色素と術後成績の間に相関がない5,11）と報告されている．自験例でも相関はみられなかった．この事象に関しては考察が困難であり，これまでにも納得のできる説明はなされていない．Songら8）は個々の緑内障点眼薬が成績に及ぼす影響を検討し，プロスタグランジン製剤，b遮断薬，炭酸脱水素酵素阻害薬のいずれも有効率に差は検出されなかったとしているが，Songらの対象では複数の点眼が処方されている例が多く，はたして正確に個々の点眼の影響を検討できるのか疑問が残る．筆者らの症例においても，多くの症例でラタノプロストが処方されており，個々の点眼薬の影響を検討することは困難であったので，今回は検討していない．最近レトロスペクティブな検討12）で，プロスタグランジン製剤点眼を使用している患者群のほうが，その他の緑内障点眼を使用している群よりSLTの効果が高いとの報告がなされたものの，今のところその他にSLTと相乗効果のある緑内障点眼薬があるのかどうかは不明である．以上を要するに，SLTでは比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，レクトミーの既往のない眼がよい適応であり，隅角色素は効果には無関係と考える．SLTは比較的合併症の少ない治療ではあるが，点眼と比べて患者にかなりの経済的負担（平成18年10月版医科点数表の解釈によると隅角光凝固術8,970点）を強いるものである．病型を選ばずに，点眼加療中の緑内障患者にSLTを行うと，既報の成績よりも反応性が悪くなる可能性があることを念頭に適応を決する必要があるものと考える．文献1）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-371,1995は27.4％，2575％点は2533％，最大値は42％であった（図2b）．照射後6カ月で，下降率20％以上を示した例の数を病型別に図3に示す．術前眼圧16mmHgより大きい開放隅角緑内障と落屑緑内障の群で比較的良好な反応が得られたが，16mmHg以下の開放隅角緑内障とその他の群では反応性に乏しかった．緑内障手術既往のある眼では，トラベクレクトミー既往眼は4眼すべてで無効で，ロトミー既往眼1眼は術後3カ月までは有効であったが，6カ月目に無効となった．つぎに成績に影響を与える因子を検討した．有効例（下降率20％以上）における眼圧下降値と術前眼圧は単回帰にてr＝0.5と弱い相関があった（図4）．3mmHg下降，および20％下降で判定した有効例群と無効例群における隅角色素のScheie分類のグレード数をMann-Whitney-Utestを用いて比較したところ，いずれの判定基準においても差は検出されなかった（順にp＝0.89，p＝0.59）．同様に術前の眼圧下降薬の点眼数を比較したが，差は検出されなかった（順にp＝0.17，p＝0.11）．III考按今回は，すでに点眼加療がなされているさまざまな緑内障病型に対してSLTを行った結果を検討した．これまでの報告2,3）ではSLTはprimarytreatmentとしては80%以上の有効率を示すとされている．しかしながら，今回得られた有効率はこれらと比べても低い値であった．筆者らと同様に点眼加療を行っている患者に対する治療の報告8）をみると，50％前後の有効率であり，筆者らの結果よりやや良いもののおおむね同様である．今回の検討では術前の点眼数と有効性の関係は検出されなかったものの，日常臨床でSLTの適応を決定する場合に注意を要する結果といえる．対象患者の病型の内訳をみてみると，術前眼圧が16mmHgより大きい開放隅角緑内障，および落屑緑内障ではおおr＝0.50p＝0.0121110987654315202530術前眼圧（mmHg）眼圧下降幅（6カ月後）（mmHg）図4有効例（眼圧下降率20％以上）における眼圧下降幅と術前眼圧の単回帰分析———————————————————————-Page4696あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（120）維柱帯形成術のアルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果比較．眼臨99：633-637,20058）SongJ,LeePP,EpsteinDLetal：Highfailurerateassoci-atedwith180degreesselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma14：400-408,20059）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,200010）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1病型・術前手術．眼臨80：2120-2123,198611）HodgeWG,DamjiKF,RockWetal：BaselineIOPpre-dictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,200512）SchererWJ：Eectoftopicalprostaglandinanaloguseonoutcomefollowingselectivelasertrabeculoplasty.JOculPharmacolTher23：503-512,20072）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,20063）MelamedS,BenSimonGJ,Levkovitch-VerbinH：Selec-tivelasertrabeculoplastyasprimarytreatmentforopen-angleglaucoma：aprospective,nonrandomizedpilotstudy.ArchOphthalmol121：957-960,20034）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPetal：Aran-domised,prospectivestudycomparingselectivelasertra-beculoplastywithlatanoprostforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,20055）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19996）加治屋志郎，早川和久，澤口昭一：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．日眼会誌104：160-164,20007）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：選択的レーザー線＊＊＊