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岐阜大学およびその関連病院におけるアカントアメーバ角膜炎の12 症例

admin — Mon, 30 Jan 2012 15:27:34 +0000

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（117）117《原著》あたらしい眼科29（1）：117?122，2012c岐阜大学およびその関連病院におけるアカントアメーバ角膜炎の12症例大家進也＊1小森伸也＊1高橋伸通＊1堅田利彦＊1望月清文＊1堀暢英＊2石橋康久＊3大楠清文＊4呉志良＊5高橋優三＊5末松寛之＊6浅野裕子＊7＊1岐阜大学大学院医学系研究科眼科学＊2大垣市民病院眼科＊3東鷲宮病院眼科＊4岐阜大学大学院医学系研究科病原体制御分野＊5岐阜大学医学部寄生虫学教室＊6JA岐阜中濃厚生病院検査室＊7大垣市民病院検査室EpidemiologicalFeatures,MicrobiologicalDiagnosisandTreatmentOutcomeofAcanthamoebaKeratitis：ARetrospectiveStudyof12CasesShinyaOie1）,ShinyaKomori1）,NobumichiTakahashi1）,ToshihikoKatada1）,KiyofumiMochizuki1）,NobuhideHori2）,YasuhisaIshibashi3）,KiyofumiOhkusu4）,WuZhiling5）,YuzoTakahashi5）,NoriyukiSuematsu6）andYukoAsano7）1）DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,OgakiMunicipalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,Higashi-WashinomiyaHospital,4）DepartmentofMicrobiology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,5）DepartmentofParasitology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,6）DepartmentofClinicalLaboratory,JAGifuKoserenChunoGeneralHospital,7）DepartmentofClinicalLaboratory,OgakiMunicipalHospital目的：岐阜大学およびその関連病院眼科にてアカントアメーバ角膜炎と診断し治療を行った12例の概要報告．方法：2002年6月から2009年12月の間にアカントアメーバ角膜炎と診断された12例14眼（男性4例，女性8例）を対象に，初診時の病期，治療法や治療経過などについて検討した．結果：平均年齢は30.5歳で両眼発症が2例あった．全例がコンタクトレンズ装用者で5例が前医でヘルペス性角膜炎と診断されていた．初診時の病期は初期10眼，移行期3眼，完成期1眼であった．全症例で角膜擦過物の検鏡および培養を行い，検鏡にてシストを認めたものが11眼，培養陽性が10眼であった．Polymerasechainreaction（PCR）法を行った5眼はすべて陽性で，うち検鏡および培養ともに陰性であった3眼ではPCR法にて診断に至った．種の検索を行った5例はすべてAcanthamoebapolyphagaであった．治療として3者併用療法（病巣掻爬，抗真菌薬と消毒薬の頻回点眼，抗真菌薬の全身投与）を行い全例で瘢痕治癒を得た．最終矯正視力は1.0以上が9眼で，初診時に完成期であった1例では指数弁に留まり，早期治療の必要性が示された．結論：アカントアメーバ角膜炎の診断において培養陰性例ではPCR法が補助診断として有用であった．また，病初期からの3者併用療法は有効であるが，重症例をなくすためにもアカントアメーバ角膜炎のさらなる啓蒙が重要である．Purpose：Toreporttheclinicalfeaturesandtreatmentof12patientswithAcanthamoebakeratitisdiagnosedattheDepartmentofOphthalmologyofGifuUniversityGraduateSchoolofMedicineandUniversityofGifuaffiliatedhospitals.Methods：Thisretrospectivestudyinvolved14eyesof12patients（4males,8females）whohadbeendiagnosedwithAcanthamoebakeratitisbetweenJune2002andDecember2009.Results：Meanpatientagewas30.5years；2patientswereaffectedinbotheyes；5hadbeendiagnosedwithherpetickeratitisbeforevisitingus.Allpatientswerecontactlensusers.Ofthe14eyes,10werediagnosedasinitialstage,3astransitstageand1asestablishingstage.Allpatientsunderwentcornealbiopsy,cytologicalexaminationandculturing；11eyeswerecytologypositive；10wereculture-positive.Polymerasechainreaction（PCR）wasperformedon6eyesof5patients；alleyeswerepositiveforAcanthamoeba.ThreeofthepatientswerePCRpositive,butnegativeinbothcultureandcytology.PCRresultsshowedthatthe5patientswithpositivecultureswereinfectedwithAcanthamoebapolyphaga.Thecorneallesionsofallpatientswhounderwentcornealscrapingandsystemicadministrationofanantifungalagent,antifungaleyedropsandadditionalapplicationofdisinfectanteyedropshealedwith〔別刷請求先〕大家進也：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学大学院医学系研究科眼科学Reprintrequests：ShinyaOie,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-shi501-1194,JAPAN118あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（118）はじめにアカントアメーバ角膜炎は1974年に英国で初めて報告された難治性疾患である1）．誘因はコンタクトレンズ（CL）ではなく外傷が示唆された症例であった．1980年代に入りCLとの関連が指摘され2），1988年に石橋らにより非含水性ソフトCL（SCL）（ソフィーナR）装用者に生じた1例がわが国で最初に報告された3）．当初比較的まれな疾患とされていたが，米国では2004年以降急激な増加が指摘され4）2006年の時点で推定患者数は少なくとも5,000例と報告され5），わが国でも同様に今世紀から増加傾向にある6）．その要因としてCL装用者の増加，多目的用剤（multi-purposesolution：MPS）使用の増加およびそれらに付随した不適切なCL管理があげられている6,7）．本症では特異的な臨床像を呈し，その確定診断には角膜病変部から採取した標本の検鏡あるいは培養が以前から行われ，最近ではpolymerasechainraction（PCR）法やレーザー共焦点顕微鏡による生体観察なども用いられている8）．治療法として消毒薬および抗真菌薬による薬物療法ならびに病巣掻爬が有効とされ9），その視力予後は初期では比較的良好であるが，完成期では不良例が多い6）．今回，岐阜大学（以下，当院）およびその関連病院にてアカントアメーバ角膜炎と診断された12症例につき，その疫学的特徴，臨床像，発症の契機，治療法および視力予後などについてレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法対象は2001年1月から2009年12月までの8年間に当院，大垣市民病院および中濃厚生病院眼科にて経験したアカントアメーバ角膜炎症例である．初診時の病期分類および臨床所見，前医における診断ならびに投薬内容，CL装用の有無，保存液の種類，検鏡・培養・PCR法による検出率，当院眼科における治療法ならびに視力予後などについて検討した．本研究でアカントアメーバ角膜炎と確定診断したのは，特徴ある臨床経過と臨床所見からアカントアメーバ角膜炎を疑い，病巣部の擦過標本から直接検鏡，分離培養あるいはPCR法にてアカントアメーバの存在を確認できた症例である．なお，直接検鏡にはパーカーインクKOH法，グラム染色，パパニコロウ染色あるいはファンギフローラYR染色などを用いて観察した．培養には大腸菌の死菌あるいは納豆菌を塗布した無栄養寒天培地を用いた．なお，病巣擦過物からのPCR法には標的領域18SrRNA遺伝子で増幅産物のサイズ（basepair）180および500前後とする既報10,11）に基づいて設計し2つのプライマーを用いた．今回は培養にて得られた検体のみアカントアメーバの種の同定を行った．同定には3種のAcanthamoeba（以下A.と略す）（A.polyphage，A.astronyxisおよびA.culbertsoni）を参考に標的領域を18SrRNA遺伝子としたプライマー（Primersequence；Forward：GGCCCAGATCGTTTACCGTGAA,Reverse：TCTCACAAGCTGCTAGGGGAGTCA）を新たに設計しPCRを行い，電気泳動にて行った．病期の診断には細隙灯顕微鏡所見から石橋の分類に基づいて病期分類を行った12）．なお，患者から採取した検体の検索に関しては，患者に詳細な説明および十分な理解のもとに，同意を得た．II結果アカントアメーバ角膜炎と診断され加療を行った症例数は12例14眼であった．患側では右眼6例，左眼4例および両眼2例であった．性別では男性3例，女性9例で，平均年齢は30.5±12.9歳（16?54歳）で，平均経過観察期間は469.25±323.6日（37?973日）であった．なお，年齢分布では10歳代3例，20歳代4例，30歳代1例，40歳代3例および50歳代1例であった．1.原因CLならびにCL消毒剤の種類12例全例がCL装用者であった．CLの種類では，ディスポーザブルソフトコンタクトレンズ（DSCL）2例（17％），頻回交換型ソフトコンタクトレンズ（FRSCL）5例（42％），定期交換型ソフトコンタクトレンズ（PRSCL）2例（17％）および従来型SCL3例（25％）であった．なお，ハードコンタクトレンズ（HCL）および非含水SCL症例は1例もなかった．SCL装用者の中で使用していたケア用品の記載があったものは7例であった．うち6例ではMPSを，残り1例では過酸化水素を使用していた．DSCL装用にて発症した2例でsomescarring.Best-correctedvisualacuityin9eyeswas1.0orbetter.Astothe1eyetreatedattheestablishingstage,finalvisualacuitywasfingercounting.Conclusion：TheidentificationofAcanthamoebaDNAwithPCRwasusefulintheculture-negativecasesasaconfocaldiagnosisofAcanthamoebakeratitis.CombinationtreatmentatanearlystageiseffectiveagainstAcanthamoebakeratitis.ThereisneedformoreeducationofcontactlenswearersregardingtheriskofdevelopingAcanthamoebakeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：117?122,2012〕Keywords：アカントアメーバ，角膜炎，コンタクトレンズ，遺伝子解析，地域分布．Acanthamoeba,keratitis,contactlens,geneanalysis,arealdistribution.（119）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012119は，井戸水で洗浄，その後保存（保存液不明）していた．2.発症月別症例数紹介状あるいは診療録から推定された発症月および月別症例数（図1）は，1月1例，4月2例，5月1例，7月4例，9月2例，11月1例および12月1例であった．3.発生地域12例中11例が岐阜県内で，残り1例は静岡県下田市からの紹介患者であった．図2に岐阜県内発症患者を市町村別（現住所による，就業あるいは就労先住所は不明）で示す．東濃地区の症例はなく，西濃地区5例および中濃地区6例であった．具体的には関市2例，富加町2例，郡上市1例，岐阜市1例，安八町2例，北方町1例，垂井町1例および大垣市1例であった．分離培養された8例のうち5例6眼で種の検索を行い，全例A.polyphagaが同定された．地域として関市2例，大垣市1例，郡上市1例および安八町1例であった（図2白抜き数字）．4.初期症状および前医における診断ならびに治療初期自覚症状では，疼痛12例（100％），流涙（33％），充血（83％），眼脂（8％）および視力障害（83％）であった．7例で眼窩部MRI（磁気共鳴画像）を施行したところ，全例でT2強調画像にて患側涙腺のhighintensityを認めた．ヘルペス性角膜炎あるいは細菌性角膜炎として診断あるいは治療されていた症例はそれぞれ5例であった．前医でアカントアメーバ角膜炎を疑われ紹介された症例は1例のみであった．確定診断されるまでの投薬歴（重複あり）として，抗菌薬では眼軟膏3例および点眼薬10例で，うち3例では複数の点眼薬を使用していた．アシクロビル眼軟膏は5例で使用され，副腎皮質ステロイド薬では点眼薬4例，結膜下注射2例および全身投与1例であった．5.検査法およびその検出率病巣擦過標本の検鏡ならびに分離培養は14眼全例で，PCR法は5眼で施行した．検出率は，検鏡では78％（11眼/14眼），分離培養では71％（10眼/14眼）およびPCR法では100％（5眼/5眼）であった．なお，PCR法が陽性であった5眼中3眼では検鏡および分離培養ともに陰性であった．6.治療法治療として病巣掻爬，抗真菌薬と消毒薬の頻回点眼および抗真菌薬の全身投与の3者併用療法を行った（表1）．点眼薬として具体的には，消毒薬では0.02％クロルヘキシジンおよび0.025％塩化ベンザルコニウムをそれぞれ12例および3例に（重複あり），抗真菌薬では0.2％フルコナゾール，0.1％ミコナゾール，0.2％ミカファンギン，1.0％ボリコナゾールおよび5％ピマリシンをそれぞれ9例，3例，3例，7例および5例に用いた（重複あり）．抗菌薬として2例で0.5％硫酸フラジオマイシン点眼液を用いた．なお，二次感染予防のために全例でフルオロキノロン系点眼薬を併用した．5例で抗真菌薬である1％ピマリシン眼軟膏を用いた．抗真菌薬の全身投与薬剤ではイトラコナゾール，フルコナゾール，ミカファンギンおよびボリコナゾールをそれぞれ12例，8例，1例および2例に用いた（重複あり）．なお，全例角膜病巣掻爬を併用した．7.受診時の病期および視力予後12例14眼の石橋分類による病期別症例数は，初期，移行期および完成期においてそれぞれ10眼，3眼および1眼であった．病期別初診時視力と最終視力を図3に示す．病期が初期であった10眼すべてで最終矯正視力は0.9以上であった．初診時すでに完成期であった1眼では指数弁であった．1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1214211図1月別症例数??????????????????????????????11図2岐阜県内での発生地域黒抜き数字：種の検索を行わなかった症例．白抜き数字：種の検索の結果A.polyphagaであった症例．120あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（120）III考按本研究ではアカントアメーバ角膜炎の発症平均年齢は30歳であったが，10歳代あるいは50歳代の症例にも認められ，既報6）同様にアカントアメーバ角膜炎症例の低年齢化ならびに長期CL使用者での発症が危惧される．患側では右眼6例，左眼4例および両眼2例と左右差はほとんどなく，両眼発症に関しては石橋6）や米国の報告13）と同様な傾向であった．性別では，米国では性差はない13）とされるが，本研究では男性4例，女性8例とやや女性に多い傾向を認めた．この結果はわが国におけるCL装用者の男女比を反映したものと推定される6）．アカントアメーバ角膜炎では症例の85?90％がCL装用者に発症する6）とされ，本研究においても12例全例がCL装用者であった．その内訳ではFRSCL使用例が5例（42％）と最も多く，HCL装用者は1例も認めなかった．これは，HCLがSCLより感染リスクが低いわけではなく，最近のCL販売数を反映したものと考えられる6,14）．CL消毒剤としてMPSが最近の主流であるが，MPS単独ではアカントアメーバに対する消毒効果は不十分であるという16）．MPSを使用する際には残存するアカントアメーバを完全に除去するために，こすり洗いとすすぎ，レンズケースの洗浄および交換の徹底による清潔管理が重要である．月別の症例数では，4月から9月の6カ月間に10例（83％）と比較的気温が高い時期に多い傾向を認めた．米国ではアカントアメーバ発生数は夏から初秋に多いと報告されてい表1アカントアメーバ角膜炎症例のCL種類と治療の概要症例年齢（歳）性別患側CL種類治療矯正視力角膜擦過局所投与全身投与消毒薬抗真菌薬ピマリシン0.5％FRMアトロピン抗真菌薬初診時最終139女性左眼DSCL＋0.02％クロルへキシジン1.0％VRCZ点眼?＋ITCZ,F-FLCZ0.150.2216女性右眼PRSCL＋0.025％ベンザルコニウム1.0％VRCZ点眼?＋ITCZ0.31.5324女性左眼FRSCL＋0.025％ベンザルコニウム0.2％FLCZ─?＋ITCZ,F-FLCZ0.081.0441女性右眼FRSCL＋0.025％ベンザルコニウム0.2％FLCZ1.0％VRCZ0.2％MCFG点眼?＋ITCZ,F-FLCZ,MCFG手動弁指数弁522女性右眼PRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ0.2％MCFG眼軟膏?＋ITCZ,F-FLCZ,VRCZ1.01.0642女性右眼DSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ─＋＋ITCZ,FLCZ1.01.2717男性両眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ0.2％MCFG眼軟膏＋＋ITCZ,FLCZ両眼0.4左眼1.0右眼1.2844女性左眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,FLCZ1.20.9916女性左眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,F-FLCZ0.61.51054男性右眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,VRCZ0.011.21127男性右眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ点眼??ITCZ0.011.01224男性両眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.2％MCFG点眼?＋ITCZ両眼0.3両眼0.6SCL：ソフトコンタクトレンズ，DSCL：ディスポーザブルソフトコンタクトレンズ，FRSCL：頻回交換型ソフトコンタクトレンズ，PRSCL：定期交換型ソフトコンタクトレンズ，VRCZ：ボリコナゾール，FLCZ：フルコナゾール，MCFG：ミカファンギン，MCZ：ミコナゾール，ITCZ：イトラコナゾール，F-FLCZ：ホスフルコナゾール，FRM：フラジオマイシン．：初期：移行期：完成期1.01.00.10.10.010.01CFCFHM初診時視力最終視力＊図3病期別初診時視力と最終視力＊：2眼重複．（121）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012121る8）が，インドにおける外傷を契機に発症したアカントアメーバ角膜炎の検討では季節性はなかったという17）．アカントアメーバの培養可能温度の上限が26?29℃で，逆に15℃前後では運動が阻害されかつ8℃以下では増殖困難になる18）ことから，わが国では季節として初夏および初秋に注意すべきと思われる．アカントアメーバ角膜炎の確定診断には，病巣部擦過標本の直接検鏡，分離培養，PCR法，病理診断あるいは電子顕微鏡検査によるアカントアメーバの同定である．直接検鏡は簡便でかつ短時間に検出可能な検査であるが判定には経験を要し，その検出率は30?60％という8）．分離培養での検出率は50?60％とされ8），種の同定や薬剤感受性試験への利用が可能である．PCR法は特異度100％，感度80％以上とされる8,19）．本研究では直接検鏡，分離培養あるいはPCR法を用いた．その検出率は直接検鏡，分離培養およびPCR法において，それぞれ75％，67％および100％であった．よって，アカントアメーバ角膜炎の検出にはPCR法が有効と考えられたが，最も大切なことは十分な検体の採取と迅速な検体処理にあると思われる．角膜炎を惹起するアカントアメーバとしてA.castellanii，A.polyphaga，A.lenticulata，A.hatchetti，A.astronyxis，A.culbertsoniおよびA.rhysodesなどが知られている17）．なかでもA.castellaniiおよびA.polyphagaが最も多いという8）．本研究でも異なる地域から同種のA.polyphagaが分離され，アカントアメーバ角膜炎の原因アメーバとしてその存在が再認識された．一方で，2種のアカントアメーバによる角膜炎3）あるいは異種アカントアメーバによる時期を異にした角膜炎の報告20）もあるので，種の同定は重要といえる．ところで，18SrRNAを用いた遺伝子型分類では，遺伝子型としてT1?T15の15種類に分類され，なかでもT4がアカントアメーバ角膜炎から最も分離され角膜に対し病原性を有する可能性が示唆されている21）．本研究では病巣擦過物からのPCR法にT4を含むプライマーを用いたが，得られたPCR産物の塩基配列は決定していない．しかし，アカントアメーバの種や遺伝子型の分類はアカントアメーバ角膜炎の疫学，予防，診断ならびに治療方針などの確立に重要であり，今後当施設においても検討する予定である．アカントアメーバ角膜炎の治療には①角膜病巣掻爬，②抗アメーバ作用のある薬剤の点眼，③抗真菌薬の全身投与の3者併用療法が有効15,22）とされ，今回12例全例で3者併用療法を行った．現在わが国における点眼薬の中心は消毒薬であるクロルヘキシジンで今回の12症例全例に対しても用いた．他の消毒薬では海外で使用されているpolyhexametylenebiquanide（PHMB）があり，近年わが国でもその有効例が散見される7）．アゾール系抗真菌薬では初期にはフルコナゾールあるいはミコナゾールを中心に用いていたが，現在では1％ボリコナゾール23）あるいは0.1％ミカファンギンが主体となっている．抗真菌薬の全身投与ではイトラコナゾールを全例で用い，前房内炎症所見が高度な例あるいは移行期以降など病態に応じてフルコナゾールあるいはボリコナゾールなどを併用した．ところで，アカントアメーバの栄養体とシストに対しinvitroで殺菌作用を示す薬剤はPHMB，クロルヘキシジンおよびプロパミジンで，フルコナゾール，ミコナゾールおよびアムホテリシンBなどの抗真菌薬では効果がないという24）．アカントアメーバに対する薬剤感受性に関してその試験法，検査基準ならびに種間での感受性などいまだ確立されておらず，今後早急に検討すべき課題といえる．最後に，アカントアメーバ角膜炎は近年増加傾向にある疾患である．今後，利便性や簡便性からFRSCLあるいはDSCLのシェア拡大が予想され，オルソケラトロジーの普及あるいはカラーCLのネット販売などにも鑑み，アカントアメーバ角膜炎症例の増加が危惧される．一方で，アカントアメーバ培養陰性例ではPCR法が補助診断として有用であったので，今後眼感染症専門検査機関での導入が望まれる．重症例をなくすためにも一般眼科医に対するアカントアメーバ角膜炎のさらなる啓蒙およびCLユーザーに対する十分な教育が重要といえる．本論文の要旨は第47回日本眼感染症学会（2010）にて発表した．文献1）NagintonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet2（7896）：1537-1540,19742）JonesDB：Acanthamoeba─theultimateopportunist?.AmJOphthalmol102：527-530,19863）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの1例─臨床像，病原体検査法および治療についての検討─．日眼会誌92：963-972,19884）ThebpatiphatN,HammersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：aparasiteontherise.Cornea26：701-706,20075）VisvesvaraGS,MouraH,SchusterFL：Pathogenicandopportunisticfree-livingamoebae：Acanthamoebaspp.,Balamuthiamandrillaris,Naegleriafowleri,andSappiniadiploidea.FEMSImmunolMedMicrobiol50：1-26,20076）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎─報告例の推移と自験例の分析─．眼臨紀3：22-29,20107）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎28例の臨床的検討．あたらしい眼科27：680-686,20108）DartJK,SawVP,KilvingtonS：Acanthamoebakeratitis；diagnosisandtreatmentupdate2009.AmJOphthalmol148：487-499,20099）石橋康久：眼感染症Now!眼感染症医療の標準化ガイドラインのポイントはこれだアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは?あたらしい眼科26（臨増）：38-43,2010122あたらしい眼科Vol.29，No.1，201210）QvarnstromY,VisvesvaraGS,SriramRetal：Multiplexreal-timePCRassayforsimultaneousdetectionofAcanthamoebaspp.,Balamuthiamandrillaris,andNaegleriafowleri.JClinMicrobiol44：3589-3595,200611）SchroederJM,BootonGC,HayJetal：Useofsubgenic18SribosomalDNAPCRandsequencingforgenusandgenotypeidentificationofAcanthamoebaefromhumanswithkeratitisandfromsewagesludge.JClinMicrobiol39：1903-1911,200112）石橋康久，本村幸子：眼感染症アカントアメーバ角膜炎の診断と治療．眼科33：1355-1361,199113）Stehr-GreenJK,BaileyTM,VisvesvaraGS：TheepidemiologyofAcanthamoebakeratitisintheUnitedStates.AmJOphthalmol107：331-336,198914）能美典正，近間泰一郎，守田裕希子ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床像の推移．臨眼63：1385-1390,200915）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎の治療─トリアゾール系抗真菌剤の内服，ミコナゾール点眼，病巣掻爬の3者併用療法．あたらしい眼科8：1405-1406,199116）森理：マルチパーパスソリューション（MPS）の消毒効果．あたらしい眼科26：1173-1177,200917）ManikandanP,BhaskarM,RevathyRetal：Acanthamoebakeratitis─asixyearepidemiologicalreviewfromatertiarycareeyehospitalinsouthIndia.IndianJMedMicrobiol22：226-230,200418）鶴原喬，富山康，石橋康久ほか：Acanthamoebaの土壌内分布．臨眼47：1665-1669,199319）MathersWD,NelsonSE,LaneJLetal：ConfirmationofconfocalmicroscopydiagnosisofAcanthamoebakeratitisusingpolymerasechainreactionanalysis.ArchOphthalmol118：178-183,200020）TuEY,JoslinCE,ShoffMEetal：SequentialcornealinfectionwithtwogenotypicallydistinctAcanthamoebaeassociatedwithrenewedcontactlenswear.Eye24：1119-1121,201021）BootonGC,VisvesvaraGS,ByersTJetal：IdentificationanddistributionofAcanthamoebaspeciesgenotypesassociatedwithnonkeratitisinfections.JClinMicrobiol43：1689-1693,200522）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン．日眼会誌111：770-809,200723）BangS,EdellE,EghrariAOetal：Treatmentwithvoriconazolein3eyeswithresistantAcanthamoebakeratitis.AmJOphthalmol149：66-69,201024）加治優一：アカントアメーバ角膜炎に対するPHMB単独療法．大橋裕一編：眼科プラクティス28，眼感染症の謎を解く，文光堂，p446-447,2009（122）＊＊＊

成人発症の膠様滴状角膜ジストロフィの2症例

admin — Wed, 31 Mar 2010 09:20:43 +0000

———————————————————————-Page1（83）3610910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：361365，2010cはじめに膠様滴状角膜ジストロフィ（gelatinousdrop-likecornealdystrophy：GDLD）は，角膜上皮下混濁と膠状隆起物を認め，羞明・異物感を伴った視力低下を生じる疾患である．通常は10歳前より発症する症例がおもであるが，ときに成人で発症し診断に至るまで時間を要する例も経験する．今回成人発症例を2例経験したので報告する．I症例〔症例1〕39歳，男性．現病歴：2007年頃から右眼霧視を自覚し，さらに2008年初めごろより異物感が出現したため，同年6月18日に両眼視力低下を主訴として東京歯科大学市川総合病院（以下，当院）紹介受診となった．既往歴に特記事項はなく，2007年以前には眼症状はなかった．家族歴として，過去に母，姉がGDLDと診断されている．〔別刷請求先〕織地宣嘉：〒272-8513市川市菅野5-11-13東京歯科大学市川総合病院眼科Reprintrequests：NobuhiroOrichi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital,5-11-13Sugano,Ichikawa-shi,Chiba272-8513,JAPAN成人発症の膠様滴状角膜ジストロフィの2症例織地宣嘉＊1山本祐介＊1田聖花＊1辻川元一＊2田中陽一＊3島潤＊1＊1東京歯科大学市川総合病院眼科＊2大阪大学大学院医学系研究科臓器制御医学専攻感覚器外科学講座＊3東京歯科大学市川総合病院臨床検査科TwoCasesofAdult-OnsetGelatinousDrop-LikeCornealDystrophyNobuhiroOrichi1）,YusukeYamamoto1）,SeikaDen1）,MotokazuTsujikawa2）,YohichiTanaka3）andJunShimazaki1）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityMedicalSchool,3）DepartmentofClinicalLaboratory,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital成人発症の膠様滴状角膜ジストロフィ（GDLD）2例を経験したので報告する．症例1：39歳，男性．2007年より右眼霧視と異物感が出現し，東京歯科大学市川総合病院（以下，当院）紹介受診．家族歴：母，姉GDLD．初診時視力は右眼（0.5），左眼（0.6）．両上皮下混濁を伴った角膜中央部の灰白色隆起物を認めた．症例2：26歳，男性．2007年より左眼霧視と異物感が出現し当院紹介受診．家族歴：特になし．初診時視力は右眼（1.0），左眼（0.2p）．左眼角膜鼻側中央に多数のドーム状隆起があり，右眼にも淡い上皮下混濁を認めた．症例1は右眼，症例2は左眼に，各々角膜表層切除術を施行し，病理学的に角膜実質内のアミロイド沈着を認めた．症例2では遺伝子検査の結果，Q118X変異を認めた．GDLDは多彩な角膜所見を呈し，特に成人発症の場合は他疾患との鑑別が問題となり，病理組織検査，遺伝子解析が診断に有用である．Purpose：Toreporttwocasesofadult-onsetgelatinousdrop-likecornealdystrophy（GDLD）.Cases：Case1,a39-year-oldmale,presentedwithphotophobiainhisrighteye.HismotherandsisterhadbeendiagnosedwithGDLD.Visualacuitywas0.5and0.6inhisrightandlefteye,respectively.Dome-likelesionswerenotedinthecentralcorneas.Case2,a26-year-oldmale,wasreferredtouswithforeignbodysensationinhislefteye.Hehadnofamilyhistory.Visualacuitywas1.0inhisrighteyeand0.2inhisleft.Multipledome-shapedmasseswereseenintheleftcornea；subepithelialhazewasnotedintherighteye.Findings：Lamellarkeratectomywasperformedinbothcases；histopathologyrevealedamyloiddepositioninthecornealstroma.GeneticanalysisrevealedQ118XmutationinCase2.Conclusion：Adult-onsetGDLDisvariableinclinicalappearance.Histopathologyandmolecu-largeneticanalysisareusefulfordiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：361365,2010〕Keywords：膠様滴状角膜ジストロフィ，遺伝子解析，病理組織検査．gelatinousdrop-likecornealdystrophy,geneanalysis,pathologicalexamination.———————————————————————-Page2362あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（84）初診時所見：矯正視力は右眼0.5（矯正不能），左眼0.5（0.6×cyl1.00DAx180°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg，角膜内皮細胞密度は右眼3,174/mm2，左眼2,777/mm2とともに正常範囲内であった．前眼部所見において，両眼角膜中央部に半球状の隆起と上皮下混濁を認めた（図1）．フルオレセインでは染色を認めず上皮は欠損していなかったが，角膜中央部上皮に表面不整を認めた（図1）．その他，結膜，中間透光体，および眼底に異常所見は認めなかった．経過：2008年7月7日，視力改善と確定診断目的で，隆図1症例1の初診時前眼部所見左上下：右眼，右上下：左眼．上：両眼角膜中央部に半球状の隆起と上皮下混濁を認める．下：フルオレセイン染色．両眼角膜中央部上皮の表面不整を認める．図2症例1の病理組織検査左：ヘマトキシリン-エオシン染色，×20．アミロイド沈着は明らかでない．右：Congored染色，×20．Congored陽性のアミロイド沈着（矢印）を認める．図3症例1の術後2週間の右眼前眼部所見左：隆起物は切除されている．右：上皮欠損は認めない．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010363（85）起性病変を認める右眼中央部に対して角膜表層切除術を施行し，病理組織検査を行った．病理組織検査の結果，ヘマトキシリン-エオシン染色では明確ではなかったが，Congored染色では角膜上皮下にCongored陽性のアミロイド沈着を認めた．偏光顕微鏡では緑色の偏光が確認されアミロイド沈着と診断した（図2）．術後2週間の前眼部所見（図3）では，初診時の隆起性病変は切除され上皮欠損は認められなかった．術後から治療用ソフトコンタクトレンズ（SCL）を装用開始し，切除後11カ月間再発を認めていない．術後視力はVD＝0.3（0.7×＋4.00D）と改善した．〔症例2〕26歳，男性．2007年5月から左眼の霧視と異物感が出現し，同年11月7日左眼視力低下を主訴に当院紹介受診．家族歴・既往歴に特記事項はなく，2007年4月の健診時には視力障害は認められていなかった．初診時所見：矯正視力は右眼1.0（矯正不能），左眼0.2p（矯正不能）．眼圧は右眼12mmHg，左眼13mmHg，角膜内皮細胞密度は右眼2,061/mm2，左眼2,915/mm2であった．前眼部所見において，右眼に淡い角膜上皮下混濁を認め，左眼には角膜鼻側から中央にかけて多数のドーム状隆起と血管侵入を認めた（図4）．その他，結膜，中間透光体，眼底には異常を認めなかった．経過：2008年1月10日，視力改善と確定診断目的で，左眼のドーム状隆起性病変を認める角膜中央から鼻側にかけて角膜表層切除術を施行し，病理組織検査を行った．病理組織検査の結果，ヘマトキシリン-エオシン染色では上皮下組織に好酸性の不均一な物質を認め，アミロイド沈着が疑われた．同部位はCongored染色陽性であり，偏光顕微鏡所見で緑色の偏光が確認され（図5），アミロイド沈着と診断した．また，文書による同意を得て，血液検査による遺伝子解析を行ったところ，Q118Xの変異を認めた（図6）．術後1カ月の前眼部所見（図7）では，右眼は初診時に比べ上皮下混濁が増加し，左眼は隆起物が切除され，わずかに上皮下混濁を認めた．同時期の視力は右眼0.9，左眼0.5であった．さらに術後約4カ月の前眼部所見では，右眼角膜上皮のわずかな凹凸を認めたが，左眼には認めず上皮下混濁を残すのみとなっていた．視力は右眼0.8，左眼0.9と左眼視力は改善した．術後，異物感を理由に治療用SCL装用ができなかったが，この頃より開始し，切除後18カ月まで再発を認めていない．II考按GDLDはアミロイド沈着を特徴とする重篤な角膜変性症であり，諸外国ではきわめてまれな疾患で，おもに日本にお図4症例2の初診時前眼部所見左：右眼．淡い上皮下混濁を認める．右：左眼．角膜鼻側から中央に多数のドーム状隆起と血管侵入を認める．図5症例2の病理組織検査左：ヘマトキシリン-エオシン染色，×20．上皮下組織に好酸性の不均一な物質（矢印）を認める．中：Congored染色，×20．上皮下組織にCongored陽性のアミロイド沈着（矢印）を認める．右：Congored染色，×20．偏光フィルター使用．偏光顕微鏡にてアミロイド沈着による緑色偏光が確認される．———————————————————————-Page4364あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（86）いて多くみられ，その頻度は日本人口の30万人に1人とされている14）．日本におけるGDLDの報告の約70％は家族性発症であり，そのうち40％に血族婚が背景にあったと報告されている．常染色体劣性の遺伝形式をとり，おもに両眼性，対称性に発生する．病初期には角膜中央に黄白色の上皮下混濁が出現する．進行に伴い，さらに角膜表面全体にドーム状の膠状隆起物および血管侵入がみられるようになり，角膜透過性が著しく低下する5,6）．10歳前までに発症する場合がほとんどで，徐々に進行する視力低下に加え，異物感，霧視，羞明などの症状が出現する．実際にはGDLDのなかには上記のような典型的臨床所見だけではなく，多彩な角膜所見を呈することがあり，井出らは①bandkeratopathytype，②stromalopacitytype，③kumquat-liketype，④typicalmulberrytype，と4種の臨床所見に基づくGDLDの分類を報告している7）．また，近年クロモソーム1上のM1S1遺伝子がGDLDの原因遺伝子であることが特定された8）．M1S1の変異はQ118X（82.5％で最多），623delA，Q207X，S170Xの4typeが報告されている．しかしながら，M1S1蛋白が実際に角膜にどのような影響を与えているのかはまだ明らかではない．今回の報告における症例1，2とも成人発症であり，比較的視力低下の進行も速く，症例2では片眼性に進行した臨床所見を認めた．成人発症であっても，幼少時から病変が多少存在し，2030歳代になって悪化，自覚症状が出現した可能性も考慮しなければならない．今回，非典型的な成人発症のGDLDの2例を経験し，症例2では診断に苦慮したが，病理組織でアミロイド沈着を確認し，遺伝子解析によりQ118Xの変異を認めたことにより，GDLDの診断に至ることができた．GDLDは多彩な角膜所見を呈するため，特に成人発症の場合には，フリクテンなどの他疾患との鑑別が問題となる．劣性遺伝であるために家族歴をもたない症例もあり，GDLDの診断には病理組織検査，遺伝子解析が有用であると考えられる．図7症例2の術後約4カ月の前眼部所見左：右眼．わずかに凹凸を認める．右：左眼．凹凸は認めず上皮下混濁を残すのみ．図6症例2の遺伝子解析結果Q118Xの変異を認める．?????変異部TACSTD2（1>2080）denc－3F/EO4_10.ob1（1>289）Denc1－F_A02_02.ob1（97>379）den1－3R_B04_04.ob1（1>349）den2－3R_D04_08.ob1（1>442）denc－3R_F04_12.ob1（1>430）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010365（87）文献1）AkiyaS,FurukawaH,SakamotoHetal：Histopathologicandimmunohistochemicalndingsingelatinousdrop-likecornealdystrophy.OphthalmicRes22：371-376,19902）KanaiA,KaufmanHE,SakamotoH：Electronmicroscopicstudiesofprimaryband-shapedkeratopathyandgelati-nousdrop-likecornealdystrophyintwobrothers.AnnOphthalmol14：535-539,19823）NakaizumiGA：Ararecaseofcornealdystrophy.ActaSocOphthalmolJpn18：949-950,19144）SantoRM,YamaguchiT,KanaiAetal：Clinicalandhis-topathologicfeaturesofcornealdystrophiesinJapan.Oph-thalmology102：557-567,19955）LiS,EdwardDP,RatnakarKSetal：Clinicohistopatho-logicalndingsofgelatinousdrop-likecornealdystrophyamongAsians.Cornea15：355-362,19966）ShimazakiJ,HidaT,InoueMetal：Long-termfollow-upofpatientswithfamilialsubepithelialamyloidosisofthecornea.Ophthalmology102：139-144,19957）IdeT,NishidaK,MaedaNetal：ASpectrumofclinicalmanifestationsofgelatinousdrop-likecornealdystrophyinJapan.AmJOphthalmol137：1081-1084,20048）TsujikawaM,KurahashiH,TanakaTetal：Identicationofthegeneresponsibleforgelatinousdrop-likecornealdystrophy.NetGenet21：420-423,1999＊＊＊