全周に及ぶ毛様体色素上皮断裂と網膜剝離を伴った鈍的眼外傷の1例

admin — Tue, 30 Aug 2011 15:34:55 +0000

1206（14あ6）たらしい眼科Vol.28，No.8，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（8）：1206?1208，2011cはじめに鈍的外傷を契機として，毛様体裂孔や毛様体?離が起こることが知られている1～3）．これまで報告された外傷性毛様体?離例はいずれも毛様体無色素上皮?離であり，検眼鏡所見4）や超音波生体顕微鏡（UBM）所見5）に基づいて診断がなされている．今回，外傷後に毛様体色素上皮?離と網膜?離を伴った症例を経験したので報告する．診断は病理組織所見に基づいて行われた．本症例では硝子体基底部にかかる牽引によって毛様体色素上皮が，結合組織層と血管毛様体筋などが存在する毛様体実質からほぼ全周にわたってリング状にはずれ，硝子体腔内に浮遊していた．毛様体色素上皮?離はまれであり，眼外傷による毛様体障害の機序解明の一助になると考え報告する．I症例呈示患者：17歳，男児．主訴：左眼の視力低下．既往歴：小学生までアトピー性皮膚炎の治療を受けていた〔別刷請求先〕神大介：〒010-8543秋田市広面字蓮沼44-2秋田大学大学院医学系研究科病態制御医学系眼科学講座Reprintrequests：DaisukeJin,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AkitaGraduateUniversitySchoolofMedicine,44-2HiroomoteazaHasunuma,Akita010-8543,JAPAN全周に及ぶ毛様体色素上皮断裂と網膜?離を伴った鈍的眼外傷の1例神大介藤原聡之石川誠高関早苗吉冨健志秋田大学大学院医学系研究科病態制御医学系眼科学講座ACaseofCiliaryEpitheliumDetachmentinRhegmatogenousRetinalDetachmentAssociatedwithBluntEyeInjuryDaisukeJin,ToshiyukiFujiwara,MakotoIshikawa,SanaeTakasekiandTakeshiYoshitomiDepartmentofOphthalmology,AkitaGraduateUniversitySchoolofMedicine症例：17歳，男児．相撲の練習中，張り手が左眼に当たった直後から左眼の視力低下を自覚．左眼に水晶体混濁と硝子体混濁，および全周に及ぶ毛様体上皮断裂と網膜?離を認めたため，水晶体超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術，硝子体切除術，輪状締結術を施行し復位を得た．術中，全周の毛様体上皮がリング状に外れ，硝子体腔内に浮遊しているのを確認した．病理組織検査で，?離した毛様体上皮は無色素上皮と色素上皮の2層構造から成ることが明らかになった．結論：鈍的眼外傷後の毛様体色素上皮?離はまれであり，硝子体基底部にかかる強い牽引が成因に関与していると考えられる．Casereport：Wereportacaseoftraumaticretinaldetachmentaccompaniedbyalargebreakintheparsplana.Thelefteyeofa17-year-oldmalewasstruckduringsumowrestlingpractice,andsufferedsuddenvisualacuityloss.Anteriorsubcapsularcataract,vitreousopacity,andretinaldetachmentwereobservedintheeye.Inthevitreouscavity,wefoundacircumferentialstring-likestructurefloatingalongtheoraserrata.Histologicalexaminationrevealedthatitwasderivedfromthedetachedciliaryepitheliumandcomprisednon-pigmentedandpigmentedepithelium.Surgerieswithscleralbucklingprocedurecombinedwithcataractsurgeryandvitrectomybroughtaboutreattachmentoftheretina.Conclusions：Thiscaseindicatesthatcontractionofthevitreousbasemightbeanindicationofciliarypigmentedepitheliumdetachment,whichcouldleadtorhegmatogenousretinaldetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（8）：1206?1208,2011〕Keywords：鈍的眼外傷，毛様体上皮?離，外傷性網膜?離，病理組織検査．blunteyeinjury,detachmentofciliarypigmentedepithelium,traumaticretinaldetachment,pathologicalexamination.（147）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111207が，現在は無治療でコントロールされている．現病歴：相撲の練習中に張り手が左眼に当たった直後から左眼の視力低下を自覚．近医受診し左眼網膜?離の診断で，平成21年5月28日，秋田大学医学部附属病院眼科に紹介となった．初診時眼所見：右眼視力0.6（1.2×?0.75D），左眼視力0.3（0.5×?0.75D（cyl?0.5DAx10°）．眼圧は右眼23mmHg，左眼17mmHg．両眼ともに角膜は透明で，前眼内に炎症などはみられなかった．左眼の水晶体は前?下白内障を認めたが，水晶体偏位はみられなかった．眼底には硝子体混濁と上方と鼻下側の網膜?離を認めた（図1）．右眼は中間透光体，眼底に異常は認めなかった．臨床経過：入院時，後?下白内障が進行し，左眼視力矯正（0.3×?0.75D（cyl?0.5DAx180°）と低下した．左眼白内障による視力低下と眼底視認性の低下があり，患者本人と両親の同意を得たうえで，平成21年6月9日，全身麻酔下にて左眼の水晶体超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術および20ゲージ硝子体切除術，輪状締結術を施行した．水晶体超音波乳化吸引術ならびに眼内レンズ挿入術を施行後，左眼眼底に11時から12時，7時から8時にかけての2カ所の鋸状縁裂孔と，それ以外のほぼ全周にわたる毛様体扁平部断裂を認めた．10時から12時の範囲の周辺部に網膜?離を認めた．また，有色素性のリング状構造が，水晶体後?の後面付近に浮遊しているのを確認した（図2）．硝子体基底部は，網膜最周辺部および毛様体表面から全周で?離していた．リング状構造は，?離した硝子体基底部と接着していた．リング状構造周囲の硝子体を切除し遊離させた後，硝子体鑷子にてこれを把持しポートから採取した．採取した組織は綿棒先端に付着させ，ホルマリン固定を行った．視神経乳頭上で後部硝子体?離を確認し，可能な限り硝子体を切除した．全周の毛様体断裂を冷凍凝固後，輪状締結術（＃240シリコーンバンド），液-ガス置換を施行し，30％SF6（六フッ化硫黄）ガスを注入して終了した．病理組織所見：リング状の組織は毛様体色素上皮が毛様体実質から?離したものであり，毛様体無色素上皮と毛様体色素上皮の2層で構成されていた（図3）．毛様体色素上皮の硝子体腔面には，硝子体線維の付着が認められた．術後経過：左眼に網膜?離の再発はなく，左眼視力は0.1（0.9×?2.0D（cyl?2.25DAx180°）であった．UBMを用いて隅角を検査したが，毛様体解離は認めなかった．II考按毛様体上皮細胞は神経外胚葉に由来し，無色素上皮と色素上皮の2層で構成されている．毛様体無色素上皮は感覚網膜鋸状縁裂孔毛様体上皮と浮遊する硝子体毛様体扁平部断裂図1初診時眼底所見11時から12時，7時から8時にかけての鋸状縁裂孔と，それ以外のほぼ全周にわたる毛様体扁平部断裂を認めた．10時から12時の範囲の周辺部に網膜?離を認めた．網膜?離は有色素性リング状構造が水晶体後?の後面付近に浮遊していた．リング状構造は，?離した硝子体基底部と接着していた．図2硝子体手術中の顕微鏡写真リング状組織が，後?後面に浮遊していた．←硝子体側←無色素上皮←色素上皮図3リング状組織のHE染色パラフィン切片の光顕写真リング状の組織は毛様体無色素上皮と毛様体色素上皮の2層で構成されていた．毛様体無色素上皮の硝子体腔面には，硝子体線維が付着していた．1208あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（148）に，色素上皮は網膜色素上皮に移行する．両者の細胞頂部は互いに向き合い，豊富な細胞間結合装置によって接合されている6）．本症例では無色素上皮と色素上皮間の接合は維持され，毛様体色素上皮が毛様体実質から?離していた．毛様体無色素上皮の硝子体腔面には，硝子体線維の付着が認められたことから，その成因には硝子体の牽引が関与していると考えられた．鈍的外傷を契機として発生する毛様体?離の多くは毛様体無色素上皮?離であり，毛様体色素上皮?離の報告はまれである4,5）．アトピー性皮膚炎患者でみられる毛様体?離もまた毛様体無色素上皮?離7）であり，成因として毛様体色素上皮の脆弱性，および無色素上皮・色素上皮間の接着性の低下が考えられる8）．本症例ではアトピー性皮膚炎の既往はあるが，現在は無治療でコントロールされている．アトピー性皮膚炎に特徴的な毛様体無色素上皮?離はみられず，アトピー性皮膚炎の関与は少ないと考えられた．III結論鈍的外傷後に水晶体後面にリング状組織がみられた．病理組織学的検査を行ったところ毛様体無色素上皮と毛様体上皮の2層で構成されていた．毛様体色素上皮?離はまれであり，その機序として硝子体基底部による強い牽引が考えられた．文献1）CoxMS,SchepensCL,FreemanHM：Retinaldetachmentduetoocularcontusion.ArchOphthalmol76：678-685,19662）LongJC,DanielsonRW：Traumaticdetachmentofretinaandofparsciliarisretinae.AmJOphthalmol36：515-516,19533）IijimaY,WagaiK,MatsuuraYetal：Retinaldetachmentwithbreaksintheparsplicataoftheciliarybody.AmJOphthalmol108：349-355,19894）AlappattJJ,HutchinsRK：Retinaldetachmentsduetotraumatictearsintheparsplanaciliaris.Retina18：506-509,19985）TanakaS,TakeuchiA,IdetaH：Ultrasoundbiomicroscopyfordetectionofbreaksanddetachmentoftheciliaryepithelium.AmJOphthalmol128：466-471,19996）大熊正人，沖波聡，塚原勇：Freeze-Fracture法による人眼毛様体上皮のTightJunctionとGapJunction．日眼会誌80：1593-1597,19767）八木橋朋之，岩崎拓也，中田安彦ほか：アトピー性皮膚炎に発症した毛様体突起部無色素上皮?離の検討．臨眼54：1062-1066,20008）小田仁，桂弘：アトピー性皮膚炎患者に伴う毛様体皺襞部裂孔の5例．臨眼48：1533-1537,1994＊＊＊

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