あたらしい眼科オンラインジャーナル » 防腐剤無添加

糖尿病黄斑浮腫に対する防腐剤無添加トリアムシノロンアセトニド硝子体内注射による無菌性眼内炎

admin — Mon, 29 Jun 2015 15:30:51 +0000

《原著》あたらしい眼科32（6）：909.912，2015c糖尿病黄斑浮腫に対する防腐剤無添加トリアムシノロンアセトニド硝子体内注射による無菌性眼内炎布目貴康杉本昌彦松原央小林真希坂本里恵小澤摩記近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室ACaseofSterileEndophthalmitisInducedbyPreservative-FreeTriamcinoloneAcetonideforDiabeticMacularEdemaTakayasuNunome,MasahikoSugimoto,HisashiMatsubara,MakiKobayashi,SatoeSakamoto,MakiKozawaandMineoKondoDepartmentofOphthalmology,MieUniversity,GraduateSchoolofMedicine目的：トリアムシノロン硝子体内注射（intravitrealtriamcinoloneacetonide：IVTA）は糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）に対する有効な治療法の一つである．副作用の一つとして無菌性眼内炎（sterileendophthalmitis：SE）が知られているが，防腐剤無添加のTA製剤（マキュエイドR，わかもと製薬）を用いたIVTAによる発症報告はない．今回，筆者らはわが国で初めての，本剤のIVTAによるSEを経験したので報告する．症例：60歳，男性．右眼のDMEに対しTATenon.下注射や抗血管内皮増殖因子製剤硝子体内注射を行ったが反応しなかった．続けて施行したIVTAによりDMEは改善し，右眼の矯正視力は0.2から0.3となったが，再発を繰り返し，IVTAを複数回行っていた．2014年10月に，DMEの再発に対し3回目のIVTAを施行した．IVTA5日後の再診時に硝子体混濁を認め，右眼の矯正視力も0.06に低下した．眼痛や前房の炎症性変化は認めないものの硝子体混濁の改善傾向がないため，眼内炎と診断し，硝子体手術を施行した．術中，硝子体混濁は認めたものの網膜の感染性変化は乏しかった．また，術中採取した前房水・硝子体液の培養は陰性であり，IVTA後のSEと診断した．術後，矯正視力は0.4に改善し，感染徴候も認めずDMEも改善している．結論：防腐剤無添加のTA製剤を用いることでIVTA後のSEの頻度は減少するが，防腐剤以外の原因で生じることもあり，注意が必要である．Purpose：Intravitrealtriamcinoloneacetonide（IVTA）isaneffectivetreatmentfordiabeticmacularedema（DME）.However,sterileendophthalmitis（SE）isknowntobeacomplicationassociatedwiththistreatment.MaQaidR（MaQ；WakamotoPharmaceutical,Tokyo,Japan）isanewpreservative-freetriamcinoloneacetonide,andtherearenoreportstodatedescribingSEarisingfromtheuseofMaQ.Inthisstudy,wereportacaseofSEthatresultedfromtheuseofMaQ.CaseReport：A60-year-oldmalepatientwithDMEhadshownresistancetovarioustherapies.HewaseffectivelytreatedwithIVTAandhisvisualacuity（VA）improved.However,the3rdIVTAtreatmentresultedinvitreousopacitywithvisiondeteriorationto0.06diopters（D）after5days.Thoughnoobviousinflamationwasseen,wediagnosedhimasendophthalmitisandperformedavitrectomy.Duringsurgery,noinfectiouschangeswereseenandabacterialculturewasnegative,resultinginafinaldiagnosisofSE.Thepatient’sVAimprovedto0.4DwithabsorptionoftheDME.Conclusions：ThefindingsofthisstudyshowtheimportanceofperformingdetailedexaminationsinordertocorrectlydiagnoseSE,theonsetofwhichmightbereducedbytheuseofpreservative-freetriamcinoloneacetonide.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：909.912,2015〕Keywords：トリアムシノロンアセトニド，糖尿病黄斑浮腫，防腐剤無添加，無菌性眼内炎．triamcinoloneacetonide,diabeticmacularedema,preservativefree,sterileendophthalmitis.〔別刷請求先〕杉本昌彦：〒514-8507三重県津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：MasahikoSugimoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（145）909はじめにステロイド製剤の一つであるトリアムシノロンアセトニド（triamcinoloneacetonide：TA）は難水溶性の薬剤で，古くから整形外科領域で用いられてきた．眼科疾患への応用も広がり，とくに黄斑浮腫に対する投与（intravitrealtriamcinoloneacetonide：IVTA）や硝子体手術時の可視化目的に使用されている1,2）．国内では長年，ケナコルトR（BristolMyersSquibb社）が用いられてきたが，2010年にマキュエイドR（わかもと製薬）が市販された．本剤は眼科使用のみに特化していることと，剤型が粉末で防腐剤無添加のTA（preservativefreetriamcinoloneacetonide：PFTA）であるため無菌性眼内炎（sterileendophthalmitis：SE）の危険性が低下するという利点があり3），国内での本剤によるSEの発症報告はこれまでにない．安全性が担保されたことから，現在国内では，ほぼ本剤のみがIVTAに用いられている．今回筆者らは本剤のIVTAによって生じたSEを経験した．本症例はわが国で初めての症例であり，ここに報告する．I症例患者：60歳，男性．主訴：右眼視力障害．現病歴：2013年4月，両眼の糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）加療目的で当科受診した（図1a）．初診時の右眼の矯正視力は0.2であり，ケナコルトRTenon.下注射や抗血管内皮増殖因子（vascularendotheliumgrowthfactor：VEGF）製剤の硝子体内注射を施行したが改善しなかった．2013年10月にマキュエイドRを用いた右）IVTAを施行したところ，DMEは著明に改善し，矯正視力も0.3となった（図1b）．以後，再発していたがマキュエイドRの追加投与で寛解していた．今回右）DMEが再発し（図2a），矯正視力も0.2に低下した．2014年10月に3回目のIVTAを施行した．IVTAはオペガードMAR（千寿製薬）に溶解し40mg/mlに調整したTA0.1ml（4mg）を，減菌下に角膜輪部4mmの部位から27G針を用いて，硝子体注射して行った．施行後翌日の診察ではとくに炎症などの異常を認めなかったが，施行5日後の受診時に視力低下を伴う硝子体混濁を認めた．IVTA後の眼内炎と診断し，加療目的に当科入院となった．既往歴：糖尿病．加療前所見：矯正視力は右眼0.06，左眼0.2．眼圧は右眼14mmHg，左眼20mmHg．前眼部所見は右眼の結膜充血や前房蓄膿，細胞浮遊は認めなかった．眼脂や眼痛も認めなかった．左眼の異常は認めなかった（図2b）．中間透光体・眼底所見は両眼に軽度白内障を認めた．右眼の硝子体混濁を認め，硝子体中のTA周囲でとくに混濁は強かった（図2c矢910あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015印）．左眼の異常は認めなかった．経過：臨床所見からSEが疑われたが，感染性眼内炎の可能性も否定できなかったため，入院同日に超音波乳化吸引術＋硝子体切除術を施行した．硝子体中には残存するTA周囲に強い混濁を認めた．しかし，眼底には感染性眼内炎に特徴的な白斑や出血，血管の白鞘化などは認めず，網膜色調も良好であった．また，術中に前房水・硝子体液・眼内灌流液を採取し培養検査を行ったが，いずれも菌は陰性であった．術後眼内炎の再燃はみられず，前眼部は清明であった（図3a）．以上から，IVTAに伴うSEと診断した．術後，硝子体混濁は消失し，DMEも軽快した（図3b,c）．術後2カ月で右眼の矯正視力は0.4と改善している．II考按近年，DMEの治療に薬剤の硝子体注射が広く用いられている．抗VEGF製剤とTA製剤はその代表であり，DMEに対する成績は偽水晶体眼に限っては両者の効果はほぼ同等であるとされている4）．硝子体手術時の硝子体の可視化目的にもTAは用いられており安全な術中操作が可能となっている5）．しかし，硝子体可視化目的の使用に比し，IVTAは白内障や眼圧上昇などの副作用面から抗VEGF製剤ほどは用いられていない．筆者らの施設でも，IVTAはDMEに対する第一選択となってはいない．しかし，全身合併症のため抗VEGF製剤の使用を控えざるをえない症例や，抗VEGF製剤やTAのTenon.下注射に反応しない症例，そして硝子体手術が施行できない症例などに対してIVTAは有効な選択肢の一つとなっている3）．とくに偽水晶体眼は白内障発症の危険がないため，IVTAの良い適応である．国内外でこれまで使用されていたTA製剤であるケナコルトRは剤型が懸濁液であるため，防腐剤が添加されている．IVTAでは低頻度ながらもSEを生じることが知られており6,7），この添加防腐剤が原因の一つとして考えられている．MaiaらはIVTAによるSEの発症頻度を防腐剤の有無で比較している．防腐剤含有TAでの発症頻度は7.3％であるが，PFTAでは1.2％と統計学的に有意な発症頻度の低下を認め，防腐剤の有無でSEの発症頻度に差を認めている7）．このため，マキュエイドRが入手できなかった2010年までは，防腐剤を除去してから使用することがわが国でも推奨されていた．わが国での多施設共同研究でもSEの発生頻度は1.6％であり，前述の報告と差異はないようであった8）．防腐剤の除去法としてはフィルターによる方式が推奨されていたが9），煩雑であり防腐剤の完全除去は困難であった．この欠点を補うPFTAであるマキュエイドRが国内で市販され，SE発症の危険が少ない安全な薬剤であることが期待されていた．現に市販後4年間，IVTA後のSEの報告がなかったことは如実にこれを反映している．しかし，前述のように頻（146）aab図1初診時までの加療経過当院初診時，右眼の矯正視力は0.2であり，光干渉断層計が示すような黄斑浮腫を認めた（a）．IVTAを行ったところ，浮腫は速やかに吸収し，矯正視力も0.3に改善した（b）．abc図2加療前の所見IVTA前，浮腫の再発を認め，右眼の矯正視力は0.2であった（a）．IVTAの5日後，前眼部所見に明らかな異常は認めなかったが（b），硝子体の混濁を認め眼底透見性は低下した（c）．.：混濁塊．abc図3加療後の所見硝子体手術後2カ月の所見を示す．前眼部は清明であり（a），硝子体混濁も消失し，透見性は改善した（b）．トリアムシノロンアセトニド粒子の残存を認める（.）．光干渉断層計に示すように黄斑浮腫も消失した（c）．度が下がるもののPFTAでもSEは生じうること，また，直接接触が細胞に与える影響について報告している．TA粒硝子体切除後に本剤が眼内に残存した場合にSEを発症した子の細胞への直接接触は炎症性サイトカインの増加を誘発症例が報告されていること（マキュエイド硝子体内注用し，細胞への障害が生じることを明らかにした．彼らはこれ40mg添付文書，わかもと株式会社，2014.4改訂第4版）なを「Particle-inducedendophthalmitis」と名づけた10）．Inどから防腐剤以外のSEの発症原因があることも示唆されてvivoの条件下と異なり，生体でどのような変化が生じていいる．Otsukaらは細胞をTAとともに培養し，TA粒子のるかはいまだ不明であるが，このようにIVTA後のSE発症（147）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015911には防腐剤以外の因子があることを念頭に，IVTAは注意深く行われなければならない．加療に当たり，SEと感染性眼内炎の鑑別が本例でも問題となった．SEの臨床所見としては，結膜充血や疼痛を伴わない前房混濁であり，感染性のものと異なり，さらさらした性状の前房蓄膿として知られている11）．視力低下は著明で，これらの所見は24時間以内に生じることが多いとされている．本例はIVTA翌日の炎症所見や前房混濁を認めないものの，外眼部所見が清明であったことや硝子体混濁を主体とした強い視力低下を示したことから，加療開始前にすでにSEが強く疑われた．両者の大きな差異は，SEがとくに加療を行わなくても自然治癒することであり，本例においても経過観察が可能であったかもしれない．しかし，感染性眼内炎の初期像をみていた可能性はやはり否定できず，前述の所見も翌日以降に増悪していたかもしれない．感染性眼内炎の予後は治療開始時期に依存するため，硝子体手術の安全性が向上している現在において，本例のように即日の手術加療を行うことは視機能維持に直結する．以上から，過剰加療の側面があるものの，本例では手術加療を行った．感染による網膜白斑や血管白鞘化といった著明な変化もなく，術中採取した検体の培養結果も陰性であったことからSEと確定診断し，経過良好である．加えてDMEに対する加療選択肢の一つである硝子体手術を行ったため，結果としてDMEの消失と視機能改善を得ることができた．以上，PFTAであるマキュエイドRによるわが国で初めてのSE症例を報告した．防腐剤が無添加になったことによりSE発症頻度は減少し，有用なDMEに対する加療選択肢であるIVTAは行いやすくなっている．しかし依然，SEがIVTAにより生じうることを念頭に置いて加療する必要があると考えられる．文献1）JonasJB,KreissigI,SofkerAetal：Intravitrealinjectionoftriamcinolonefordiffusediabeticmacularedema.ArchOphthalmol121：57-61,20032）PeymanGA,CheemaR,ConwayMDetal：Triamcinoloneacetonideasanaidtovisualizationofthevitreousandtheposteriorhyaloidduringparsplanavitrectomy.Retina20：554-555,20003）杉本昌彦，松原央，古田基靖ほか：糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド製剤（マキュエイドR）の硝子体内注射の効果．あたらしい眼科30：703-706,20134）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork,ElmanMJ,AielloLP,BeckRWetal：Randomizedtrialevaluatingranibizumabpluspromptordeferredlaserortriamcinolonepluspromptlaserfordiabeticmacularedema.Ophthalmology117：1064-1077,20105）YamakiriK,SakamotoT,NodaYetal：Reducedincidenceofintraoperativecomplicationsinamulticentercontrolledclinicaltrialoftriamcinoloneinvitrectomy.Ophthalmology114：289-296,20076）MoshfeghiDM,KaiserPK,BakriSJetal：Presumedsterileendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.OphthalmicSurgLasersImaging36：24-29,20057）MaiaM,FarahME,BelfortRNetal：Effectsofintravitrealtriamcinoloneacetonideinjectionwithandwithoutpreservative.BrJOphthalmol91：1122-1124,20078）坂本泰二，石橋達朗，小椋祐一郞ほか：日本網膜硝子体学会トリアムシノロン調査グループトリアムシノロンによる無菌性眼内炎調査．日眼会誌115：523-528,20119）NishimuraA,KobayashiA,SegawaYetal：Isolatingtriamcinoloneacetonideparticlesforintravitrealusewithaporousmembranefilter.Retina23：777-779,200310）OtsukaH,KawanoH,SonodaSetal：Particle-inducedendophthalmitis：possiblemechanismsofsterileendophthalmitisafterintravitrealtriamcinolone.InvestOphthalmolVisSci54：1758-1766,201311）坂本泰二：粒子誘発性眼内炎：無菌性眼内炎の新しい病因．臨眼67：1249-1253,2013＊＊＊912あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（148）

マキュエイド®剤型変更による粒子懸濁の安定化

admin — Wed, 30 Oct 2013 15:35:41 +0000

《原著》あたらしい眼科30（10）：1484.1487，2013cマキュエイドR剤型変更による粒子懸濁の安定化杉本昌彦近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Modi.edMaqaidRFormulationStabilizesBetterClusterParticleFormationMasahikoSugimotoandMineoKondoDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：マキュエイドR（以下，MaQ）は新しいトリアムシノロンアセトニド製剤である．しかし，粒子径が不均一で術中視認性を悪化させることもあり，剤型変更が行われた．今回，筆者らはこの新しいMaQ（以下，新製剤）の粒子性状の変化と調整操作再現性について検討した．対象および方法：剤型変更前の製剤（旧製剤）と新製剤を10mg/mlの濃度に調整した．得られた懸濁液の単粒子密度から均一懸濁化を評価した．調整操作の再現性は単粒子密度の変動係数から評価した．得られた懸濁液を硝子体手術に使用し，新旧製剤で比較した．結果：新製剤の単粒子密度は34.8±3.6×104個/mlで，筆者らが既報（Sugimotoetal：JOphthalmol,2013）で述べた旧製剤よりも（14.7±3.3×104個/ml）増加していた．変動係数は旧製剤で検者間36.1％，検者内11.7％で，新製剤では検者間10.5％，検者内5.4％と改善した．術中も新製剤は塊を形成せず均一に散布され，視認性が向上していた．結論：剤型変更によりMaQの安定した調整と使用が可能となった．Purpose：MaqaidR（MaQ）isanewtriamcinoloneacetonidethatdoesnotalwaysachieveauniformsuspensionandsocancausepoorvisibility；butrecently,itsformulawaschanged.Inthisstudy,weexaminedtheparticlepropertymodi.cationandreproducibilityofthenewMaQ（newformula）.PatientsandMethod：Using10mg/mleachoftheoldandnewformulas,wecountedthesuspendedMaQsingleclusterparticles,anindicatorofappropri-atesuspension.Toevaluatereproducibility,weestimatedthecoe.cientsofvariance（CV）.Wethendeterminedthee.cacyofthenewMaQformulaforsurgeryandvitreousvisualization.Results：Theconcentrationofsingleclusterparticlesinthenewformulawas34.8±3.6×104particles/ml,whichisbetterthanthatintheoldformula（14.7±3.3×104particles/ml）,whichwereportedpreviously（Sugimotoetal：JOphthalmol,2013）.TheCVbetweenobserversusingtheoldformulawas36.1％andthatbetweenintra-observerwas11.7％.TheCVbetweenobserversusingthenewformulawas10.5％andthatbetweenintra-observerwas5.4％.AdministrationofaMaQsuspensionduringsurgeryenabledclearvisualizationofthevitreouscavity.Conclusion：ThenewMaQformulaachievesanimprovedsuspension.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1484.1487,2013〕Keywords：トリアムシノロンアセトニド，硝子体可視化，均一懸濁粒子，防腐剤無添加．triamcinoloneacetonide,vitreousvisualization,clusterparticle,preservativefree.はじめにステロイド製剤の一つであるトリアムシノロンアセトニド（triamcinoloneacetonide：TA）を用いた硝子体可視化は，現在の硝子体手術に必須の手技となっている．マキュエイドR（以下，MaQ，わかもと製薬）は2010年末に市販されたTA製剤であり，国内で入手可能な同効のTA製剤（ケナコルトR，BristolMyersSquibb社）と異なり，眼科使用のみに特化していることと，防腐剤無添加であるため無菌性眼内炎などの危険性が低下するという利点がある1）．その反面，剤型が粉末であるため手術直前の用事調整が必要で使用までの調整操作が煩雑である．調整後もケナコルトRに比し，粒子径が不均一でしばしば粒子塊を形成する．このため術中視認性を逆に悪化させることがあり，網膜面上に沈降してつぎの操作に支障をきたすこともある．さらに粒子の性状が毎回〔別刷請求先〕杉本昌彦：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：MasahikoSugimoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPAN1484（140）0）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY異なり，安定した操作に障害となることは大きな問題であった．2012年になり本剤の剤型変更が行われ，以前に比して粒子が簡便に均一懸濁化できるようになった．今回，筆者らは新しいMaQ（以下，新製剤）の懸濁粒子性状とその調整操作の再現性について評価し，有用性を検討した．I対象および方法MaQ（40mg/vial）はわかもと製薬（東京）から，オペガードMARは千寿製薬（大阪）から購入した．MaQは剤型変更以前の製剤（旧製剤）と変更後の製剤（新製剤）の2種を比較した．ともに薬剤添付文書に記載された調整方法に従い，懸濁液を調整した．すなわち，MaQに4mlのオペガードMARを加え，10mg/mlの濃度にて，バイアルを用手振盪することで行った．均一化の評価は既報に準じ，懸濁液を顕微鏡下にて粒子性状を観察して行った2）．よく懸濁化された粒子は粒子塊を形成せず，単一粒子となる（図1）．血球計算板を用いて単位面均一懸濁化図1均一懸濁化の模式図不十分な懸濁では，粒子は左図のように不均一な大きさの粒子塊を形成し，術中視認性不良につながる．右図のように，この粒子塊が形成されず，単一粒子に分かれた状態であれば視認性は改善する．積当たりの単一粒子数を計測することで均一懸濁化の指標とした．調整操作の再現性はこの単粒子密度の変動係数を算出し評価した．変動係数は3人の検者による懸濁化操作での変動係数（検者間変動係数）と同一検者による独立した5回の懸濁化操作での変動係数（検者内変動係数）を算出した．変動係数は以下の式で算出した．変動係数＝標準偏差/平均値×100（％）得られた均一懸濁液を硝子体手術中に使用し，術中視認性などの使用感を新旧製剤で比較検討した．II結果1.単一粒子数による均一懸濁化の比較図2に新旧製剤懸濁粒子の顕微鏡所見を示す．新製剤は旧製剤に比し，均一な粒子になり，旧製剤でみられた粒子塊の形成は減少していた．新製剤の単粒子密度は34.8±3.6×104個/mlであった（n＝5）．旧製剤はすでに市場には出ておらず今回改めて調整することは困難であったが，筆者らが同様の手技で算出した結果が14.7±3.3×104個/mlであった2）ことから考えると，新製剤での単粒子密度の改善が認められた．表1に新旧製剤の調整変動係数を示す．旧製剤の変動係数は筆者らが以前報告した既報のデータと比較する．既報では旧製剤での検者間変動係数は36.1％，検者内変動係数は11.7％であり2），検者内の変動係数こそ低いものの検者間の表1新旧製剤の調整変動係数旧製剤新製剤検者間変動係数（％）36.110.5検者内変動係数（％）11.75.4ab図2新旧MaQ製剤粒子性状の比較新旧MaQ製剤の顕微鏡写真を示す．旧製剤（a）に比し，新製剤（b）は粒子塊の形成が減少している．（141）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131485ab図3新旧MaQ製剤粒子術中動態の比較新旧MaQ製剤使用時の術中所見を示す．旧製剤（a）では粒子が塊を形成し，視認性が不良である．黒矢頭に粒子塊を示す．新製剤（b）では粒子があまり塊を形成せず（白矢頭），視認性が改善している．変動係数は高く，調整の都度，懸濁状態が異なることを示唆していた．今回，新製剤の調整変動係数は検者間で10.5％，検者内では5.4％であった（表1）．新製剤では検者間・検者内ともに変動係数は低く，手技や人にかかわらず常に製剤が安定して均一に懸濁化されていることを示唆している．2.硝子体手術時の粒子動態の比較つぎに，筆者らはこれら新旧MaQが実際の術中視認性にどのような差を示すかを実際の手術で検証した．Corevit-rectomy後に懸濁MaQを硝子体中に投与し，その動態を比較した．旧製剤では一部で粒子塊が形成され，硝子体腔に散布され，術中視認性は不良であった（図3a）．新製剤では塊を形成することなくTA粒子は硝子体中に均一に散布され，視認性が向上していた（図3b）．III考按近年，硝子体手術時に硝子体可視化目的にTAが広く用いられている3,4）．透明な硝子体を可視化することで術中操作を安全に行うことが可能となり，術中医原性網膜裂孔や網膜.離などの合併症も減少し5），術後成績も良好である6）．国内外でこれまで使用されていた同効製剤は防腐剤が添加されていた．黄斑浮腫などに対するTAの硝子体内単回注射時には，0.87.1.9％という頻度ではあるが無菌性眼内炎を生じることも知られており7,8），この添加防腐剤が原因の一つとして考えられている．発症防止には，フィルターによる防腐剤の除去が推奨されている9）が，この方法を用いても無菌性眼内炎の発症を完全には阻止できず，これがTAの眼内投与がためらわれる理由の一つである．今回使用したMaQの特徴は，防腐剤が添加されていないことである．さ1486あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013らに硝子体手術時の使用が認可されていることからも使用しやすい薬剤である．その反面，MaQは剤形が粉末であるため，必要時に適宜調整しなければならない．薬剤添付文書上，注射器内のMaQをしばらく用手攪拌することによる粒子の懸濁と均一化が推奨されている．しかし，調整状況によって懸濁が安定しないことが本剤の唯一の欠点であった．懸濁粒子は塊を形成し，術中視認性低下の原因となり，この塊を単一粒子にすることが必要である．ケナコルトRでもこの問題は指摘されており，粒子をさらに細粒子化する手技が報告されていた10）．しかしこれは煩雑で，特殊な機器を用いるものであり，臨床応用は困難であった．筆者らも独自の簡便な方法を開発し本剤の均一懸濁化の良好な再現性と術中可視化の有効性を報告した．しかし，この方法も簡単な事前処理が必要であったため普及には至らなかった2）．このように製剤の改善が望まれていたなか，2012年3月にMaQは剤型が変更され，懸濁化が改善された．今回，筆者らはこの粒子形状と調整操作の再現性を確認し，従来法に比し調整者や環境に左右されない安定した状態で使用できることを示した．市販されている用事懸濁製剤のほとんどは凍結乾燥による粉末化であり，親水性は良好で容易に溶解する．これらと異なり，MaQ旧製剤は溶解時の親水性が不良であった．このため，分散性や親水性を増すために製造工程を変更する必要があり，今回の剤型変更では粒子表面の性状を変えることで親水性を改善している．また，凝集塊を含まない粒子に改良されることで均一懸濁液調整が容易となった（わかもと製薬株式会社との私信）．懸濁されたMaQは均一な粒子で構成されるわけではなく，種々の粒子径の粒子から成っている．今回の剤型変更により，MaQの粒度分布は大きな粒子径が（142）占める割合が増加したとされている．新製剤では旧製剤に比し粒度や粒子形状がケナコルトRに近づき，粒子間に空気を含まないため，調整の際に懸濁化が比較的楽になった感があるとされている．旧製剤でみられる凝集塊もほとんど消失したとされている11）．今回実際の手術で新旧MaQを使用比較したが，印象としては既報と同様であった．これらの製造過程の変更により，新製剤MaQは術中動態や術中視認性が改善されている．本報ではMaQの粒子性状を単一粒子密度という新しい指標を用いて，この改善を定量的に評価することができた．この結果は筆者らが新製剤を用いた際の使用感を裏付けるものとなっている．当院では毎回特定の手術スタッフや医師が懸濁調整を行えるわけではない．加えて，各個人の調整法は単なる懸濁といえども同一ではなく，術中使用に適切な均一懸濁化を得るためには習熟が必要であり，特に手術介助に入るコメディカルスタッフや研修医の負担となっている．このため，調整の都度懸濁状態が変化してしまい，術中使用に支障をきたしていた．誰がいつ調整を行っても常に同じ質の均一懸濁液を得ることは安定した手術操作に必須である．今回剤型変更された新製剤は調整者に依存せず，常に安定した懸濁液に調整可能であった．この点から，スタッフ・研修医のストレスは大幅に軽減したと考える．加えて，術中視認性の改善は術者のストレス軽減となり，術中の過剰MaQ除去などの余分な操作が不要となる．これは手術時間の短縮につながり，手術侵襲の軽減となる．以上，新しい懸濁TA製剤MaQは懸濁均一化調整が安定し，改善されていることが明らかになった．本製剤は剤型変更に伴いより簡便かつ確実な調整が可能となり，このことは本剤の欠点を補い，安全な手術の一助となる．文献1）吉田宗徳：硝子体手術補助剤マキュエイド.─ケナコルトAに代わる硝子体可視化剤─．眼科手術24：461-464,20112）SugimotoM,KondoM,HoriguchiM：Uniformsuspensionoftheclusteredtriamcinoloneacetonideparticle.JOph-thalmolhttp://dx.doi.org/10.1155/2013/315658,20133）PeymanGA,CheemaR,ConwayMDetal：Triamcinolo-neacetonideasanaidtovisualizationofthevitreousandtheposteriorhyaloidduringparsplanavitrectomy.Retina20：554-555,20004）SakamotoT,MiyazakiM,HisatomiTetal：Triamcinolo-ne-assistedparsplanavitrectomyimprovesthesurgicalproceduresanddecreasesthepostoperativeblood-ocularbarrierbreakdown.GraefesArchClinExpOphthalmol240：423-429,20025）YamakiriK,SakamotoT,NodaYetal：Reducedinci-denceofintraoperativecomplicationsinamulticentercontrolledclinicaltrialoftriamcinoloneinvitrectomy.Ophthalmology114：289-296,20076）YamakiriK,SakamotoT,NodaYetal：One-yearresultsofamulticentercontrolledclinicaltrialoftriamcinoloneinparsplanavitrectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol246：959-966,20087）MoshfeghiDM,KaiserPK,BakriSJetal：Presumedster-ileendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.OphthalmicSurgLasersImaging36：24-29,20058）TabanM,SinghRP,ChungJYetal：Sterileendophthal-mitisafterintravitrealtriamcinolone：apossibleassocia-tionwithuveitis.AmJOphthalmol144：50-54,20079）NishimuraA,KobayashiA,SegawaYetal：Isolatingtri-amcinoloneacetonideparticlesforintravitrealusewithaporousmembrane.lter.Retina23：777-779,200310）岡本紀夫，大野新一郎，伊藤吉將ほか：自家調製トリアムシノロン水性懸濁液中の薬物の粒子径について．眼臨紀2：326-330,200911）小椋祐一郎，堀口正之，生野恭司ほか：マキュエイド.硝子体内注用40mgの硝子体可視化の使用感向上に関する検証．診療と新薬49：99-102,2012＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131487