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Paul Glaucoma Implant の短期臨床経験（予報）

admin — Mon, 29 Sep 2025 15:27:48 +0000

《原著》あたらしい眼科42（9）：1206.1210，2025cPaulGlaucomaImplantの短期臨床経験（予報）千原悦夫千原智之千照会千原眼科CShort-termClinicalOutcomesafterPaulGlaucomaImplantSurgery-APreliminaryReportEtsuoChiharaandTomoyukiChiharaCSensho-kaiEyeInstituteC2023年C11月.2024年C12月の間に新しい緑内障ロングチューブインプラントであるCPaulCGlaucomaCImplant（PGI）を難治性緑内障の17例17眼に挿入し，その眼圧下降に関する手術成績を187眼のBaerveldtCGlaucomaImplant（BGI）の成績と比較した．術前C4.4剤の抗緑内障内服・点眼薬の使用下にC35.5±9.2CmmHgであった眼圧がC3カ月後にはC13.4±5.2CmmHg,6カ月後にはC16.8±6.0CmmHgに下がり，BGIの手術成績と遜色なかった．術後低眼圧による浅前房や脈絡膜.離はC11.8％にとどまった．PGIは術後深刻な低眼圧を起こす可能性が低く，眼圧の下降効果はBGIと有意差がないので今後有望な緑内障インプラント手術になると思われる．CPurpose：Toassessandcomparetheshort-termsurgicaloutcomesbetweenthePaulGlaucomaImplant（PGI,AdvancedCOphthalmicInnovations）,CaCnewClong-tubeCglaucomaCdrainageCdevice,CandCtheCBaerveldtCGlaucomaImplant（BGI）forthereductionofintraocularpressure（IOP）.SubjectsandMethods：Inthisstudy,wereviewedthepreliminaryoutcomesin17eyesof17refractoryglaucomapatientsinwhichPGIsurgerywasperformedfromNovember2023toDecember2024.Surgicaloutcomeswerecomparedwiththosein187eyesthatunderwentBGIsurgery.CResults：Preoperatively,CtheCmeanCIOPCunderCtheCuseCofC4.4CantiglaucomaCmedicationsCwasC35.5±9.2CmmHg.At3and6monthspostoperatively,meanIOPhaddecreasedto13.4±5.2CmmHgand16.8±6.0CmmHg,respectively,comparativetotheIOPreductionsobservedintheeyesthatunderwentBGIsurgery.TheincidenceofCpostoperativeCcomplications,CsuchCasCaCshallowCanteriorCchamberCandCchoroidalCdetachmentCdueCtoChypotony,Cremainedat11.8％.Conclusion：Our.ndingsshowthatPGIsurgerye.ectivelyreducesIOPtoalevelcomparablewiththatofBGIsurgery,andwithalowriskofpostoperativecomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（9）：1206.1210,C2025〕Keywords：ポール緑内障インプラント，難治性緑内障，濾過手術，術後成績，合併症．PaulCGlaucomaCImplant,Crefractoryglaucoma,.lteringsurgery,surgicaloutcome,complications.Cはじめに緑内障の観血手術は濾過手術と流出路手術に大別されるが，近年はいずれの手術も変革の時期を迎えている．濾過手術に関して，過去にはゴールドスタンダードといわれてきたトラベクレクトミーの手術件数が世界的に激減した．米国を例にとるとC9年ごとに手術件数が半減しており，1994年にはC63,278件であったものがC2003年にはC36,758件になり，2012年にはC18,007件へとC7割以上減った．この傾向は米国だけでなく，中国，カナダ，オーストラリア，韓国などでも同じである1,2）．2021年には米国CMedicareのチューブ手術がC13,360件に対し，トラベクレクトミーはC8,320件まで減り，数の上でもチューブ手術に凌駕された3）．このように激減する理由はいくつかあるが，術後処置が煩雑であることに加え，また，術後合併症が非常に多いということも理由の一つにあげられる，わが国で行われたCCBIITSstudyの結果に示されるように，術後C5年内の濾過胞感染の頻度はC2.2％であり4），手術後視力が低下する可能性はC43.9％にも達する5,6）．濾過手術後の低眼圧は術後視力低下の一要因であるが7），その術後低眼圧の頻度はC30.9％に達し8），眼内炎による失明の頻度はC5年でC0.24.0.36％と報告されている9）．濾過胞によ〔別刷請求先〕千原悦夫：〒611-0043京都府宇治市伊勢田町南山C50-1千照会千原眼科Reprintrequests：EtsuoChihara,M.D.,Sensho-kaiEyeInstitute,Minamiyama50-1,Iseda,Uji,Kyoto611-0043,JAPANC1206（126）る合併症はC5年で終わるものではなく，濾過胞がある限り10年，20年と続くものであり，患者の負担ははかり知れない．1968年のCCairnsによる報告以来C60年にわたって合併症を防ぐために種々の工夫がなされ結膜縫合法，強膜弁の形や縫合方法，5-フルオロウラシル（.uorouracil：FU）やマイトマイシンCC（MitomycinC：MMC）をはじめとする瘢痕抑制薬が導入され，術式は改善されてきたはずであるが，未だに日本における失明原因のなかで緑内障が占める割合が圧倒的な一位であるという事実10）は，従来の方法による緑内障治療の限界を示すものである．このようにトラベクレクトミーには種々の問題があるので，その欠点を補うためのデバイスとして緑内障インプラントが発達した，古くは馬の毛から始まる種々のCSetonが試みられたのであるが成功せず，その後チューブが開発されてきた．現代型のチューブとプレートからなるデバイスを開発したのはCMoltenoであり，その他にもCACTSEB，White，Krupin-Denver，Jacob，Drake，などが開発されては消えていった．現在日本で使われているのはプレートがない第C2世代としてCPreserFloとCEx-PRESSがあり，プレートとチューブがある第3世代としてはAhmedCGlaucomaCValve（AGV），BaerveldtCGlaucomaImplant（BGI），AhmedClearPath（ACP）が使用されている．これらのインプラント類の改良は現在も続いており，従来型で細かな修正がされる一方，新しいデザインのものが開発されており，PaulCGlaucomaImplant（PGI）もそのうちの一つである．今回はPGIの治療成績について検討した．CI国内未承認の医療器材の扱いPGIは国内未承認のデバイスであるので，筆者らは使用にあたって厚労省の未承認薬・医療器機の個人輸入に関する通達：薬生監麻発0331第1号（令和2年9月11日改正）と指導に従い，京都府庁薬務課を介して近畿厚生局に薬監証明を提出してデバイスを入手した．CIIPGIについてPGIはシンガポールのCPaulChew教授が開発し，2018年に販売開始されたチューブとプレートからなる第C3世代の緑内障治療用のロングチューブであり11），現在日本における医療材料としての認可をめざして申請中である．すでにヨーロッパのCCEマークを取得し，米国食品医薬品局（foodCandCdrugadministration：FDA）の認可を得ており，日本眼科学会雑誌を含めて多くの報告がなされている12,13）．いわゆるCnon-valvedimplantに属し，材質はシリコーンであるのでCBGIと同類であるが，いくつかの改良がなされている．第一の特徴はチューブの内径が細いということでCAGVではチューブの外径はC0.635Cmmと内径はC0.305Cmmで断面積が0.0706CmmC2になっているのに対しPGIは外径が0.467Cmm,内径がC0.127Cmmで断面積がC0.0127CmmC2となっている．ちなみにCPreserFloの外径はC0.350Cmm，内径がC0.07Cmmで断面積がC0.0038CmmC2である．PGIは通常C6-0プロリン糸を挿入して使用するが，その場合の残存空間である有効断面積はC0.0071Cmm2となる．このことがロングチューブの問題点の一つであった術後低眼圧の軽減につながった．第二の特徴は改良されたプレートの形状である．エンドプレートの大きさは横幅がC21.9Cmm，縦幅がC16.1Cmm，厚さがC0.95mmとなっており，BGIにおけるC32mm，15mm，0.9mm,あるいはCAGVにおけるC13mm，26mm1.0mmとは異なった形状をしている（図1）．表面積はCBGI350がC350Cmm2，AGVFP7がC184CmmC2なのに対してCPGIはC342CmmのC1タイプである．エンドプレートはCABCStudyで示されたように大きいほど眼圧下降効果が強いと考えられており14），PGIはCBGIとほぼ同じのプレート面積をもつのでこれに近い眼圧下降効果があると考えられている．プレートの形状にも工夫がされており，筋肉などで覆われる部分は濾過腔が形成されにくいと考えられているので，直筋の下に入り込む部分が少なくなるようにデザインしてある，実際の眼圧下降に寄与する部分を有効面積（e.ectiveCsurfacearea：ESA）というが，この面積はCBGI350がC246.85CmmC2，AGVがC184CmmC2であるのに対してCPGIはC305.42CmmC2でもっとも大きい．第三の特徴はプレート内に作られた房水貯留空間である．これに似たコンセプトはCMolteno3でみられるようなCridgeで囲まれた房水貯留部分であるが，PGIではプレート表面から膨隆することなく陥凹するようになっている．プレート周囲に形成される被.はエラスチンを含み，収縮能があるので，縮むことによってプレート上に空間を作るように作用すると思われる．CIII対象と方法対象は，少なくともC1回の緑内障手術を受け，眼圧コントロールができないいわゆる難治性緑内障で，緑内障のタイプは落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EXG）4眼，EXGを除く続発緑内障C5眼，血管新生緑内障（neovascularCglauco-ma：NVG）3眼，先天緑内障C1眼，原発開放隅角緑内障C4眼である．本研究はヘルシンキ宣言に則り，さらに院内倫理審査委員会（institutionalCreviewboard：IRB）（座長天野）の承認（C2023-R3）を受けるともに，被検者に対してはインプラント手術によって起こりうる事態を説明し，インフォームド・コンセントを取得して治療にあたった．基礎データは表1に示すとおりである．男女比は男性C9名・女性C8名，経過観察期間はC187C±118日である．挿入部図1PaulGlaucomaImplantの概観図表1PGIとBGI手術を受けた症例の基礎データ年齢手術既往数術前点眼内服数術前小数視力屈折（Diopter）視野（MD）CPGICnC17C17C17C17C6C9平均±SDC63.2±17.9C2.5±1.4C4.4±1.5C0.44±0.47C.4.0±2.5C.16.3±11.2CBGICnC187C187C187C140C28C75平均±SDC62.8±14.5C2.6±1.9C4.2±1.2C0.54±0.46C.3.4±4.0C.17.5±10.8CANOVACpC0.912C0.770C0.449C0.381C0.703C0.757MD：meanCdeviation,PGI：PaulCGlaucomaCimplant,SD：standardCdeviation,BGI：BaerveldtCGlaucomaImplant,ANOVA：analysisofvariance.位は外耳側C11眼，鼻下側C4眼，鼻上側C1眼，耳下側C1眼，毛様溝挿入C14眼，前房挿入C1眼，経扁平部硝子体腔内挿入2眼である．全例保存強膜を使用し，結膜瘢痕の強さは高度3眼，中等度C5眼，軽度C7眼，なしC2眼である．右眼C6,左眼11，屈折はC11眼が偽水晶体あるいは無水晶体眼でデータがなく，残りのC6眼はC.4.0±2.5Dの近視であった，視野はC8眼がC0.05以下の視力で測定困難であり，残りのC9眼はHumphrey視野検査のCmeandeviation（MD）がC.16.3±11.2CdBで，最終観察時における眼圧はC15.1C±9.5CmmHgであった．術前角膜内皮細胞密度はC1,870C±542/mm2である．PGIの術式：①麻酔は局所麻酔であり，2％キシロカインを結膜下とCTenon.下に注射した．筋肉を触る際には痛みが強いので直筋の周囲には念入りに麻酔を行った．②原則，耳上側（耳上側が瘢痕化して使えない場合は鼻下側を第二選択にした）100°の輪部切開を行い，2直筋を露出してC4-0絹糸による牽引糸を通糸する．③強膜を露出して十分に周囲組織を廓清し，PGIのプレート部分をここに挿入し，チューブ内にC6-0プロリン糸を挿入してからプレートを強膜に縫着固定する．筆者らはプレートの前縁が輪部からC7.8Cmm後ろに来るようにしており，固定糸としてC5-0ダクロン糸を用いているがオリジナルは8-0ナイロン糸を使用している．④チュ.ブを前房に入れる場合は輪部からC2Cmm毛様溝に入れる場合はC2.5Cmm後方でマークし，25CG針で虹彩にあたらないように針の方向に注意しながら眼内に刺入する．前房挿入の場合は粘弾性物質を使うことはないが，毛様溝挿入の場合は粘弾性物質で虹彩を前方移動させる．⑤チューブを刺入口から目的の部位に挿入する．PGIはBGIやCACPとは異なり，チューブの結紮やCSherwoodCslitの作成を必要としない．⑥つぎにチュ.ブを強膜に固定し，保存強膜でパッチする（保存強膜以外のパッチ材料で被覆したり，強膜内トンネルを使用したりする報告もあるが筆者らは経験がないので記載を割愛した）．⑦その後ステントを輪部に固定し，結膜を修復して手術を終わる．ステントは術後の眼圧を見ながら抜去する．今回一例を除きすべて抜去し，その平均はC34C±25日であった．CIV手術成績2023年11月から2024年12月までの1年間に17例17表2PGIとBGI手術を受けた症例の術前術後眼圧経過術前1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後CPGICnC17C16C14C11C3眼圧値C35.5±9.2C18.2±8.4C13.4±5.2C16.8±6.0C12.0±2.8CBGICnC187C184C176C170C152眼圧値C33.9±10.9C19.3±10.8C16.2±6.3C14.4±5.3C14.0±4.7CANOVACpC0.561C0.692C0.115C0.155C0.455図2血管新生緑内障でPGIとなった症例Optos（Nikon東京）による眼底写真．汎網膜光凝固の凝固斑と高度の血管白鞘化を認める．眼のCPGI手術を行い，類似手術であるCBGI187眼の手術成績と比較した．術後眼圧経過を表2に示す．術後C1年までの眼圧はCANOVAで有意差を認めない．経過中に緑内障再手術に至ったものはなく，点眼数は術前C4.4C±1.5剤からC1年後にはC0.67C±1.2剤に減った．術後短期合併症としては浅前房がC2/17（11.8％），脈絡膜.離がC2/17（11.8％）認められ，前房への大量出血（前房洗浄を要したもの）がC1/17（5.9％），6カ月以内にC30CmmHg以上の高眼圧を起こしたものがC3/17（17.6％），.胞状黄斑浮腫がC1/17（5.9％）認められ，後期合併症としては水疱性角膜症をC1/17（5.9％）認めた．実際の症例を供覧する（図2,3）．患者はC64歳，女性．2004年より両眼の糖尿病網膜症にて某眼科病院に通院し両眼の白内障手術，汎網膜光凝固，トリアムシノロン結膜下注射による治療を受けてきた，2022年11月，左眼に網膜中心静脈閉塞（centralCretinalCveinCocclu-sion：CRVO）を発症し，5回にわたる抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注図3PGIの術中写真チューブにC6-0プロリン糸を挿入している．射で治療されていたが，2023年C11月C14日に左眼の視力低下を訴え，左眼視力（0.04），虹彩に血管新生を認め，左眼眼圧C32CmmHgとなって血管新生緑内障の診断のもとに当院を紹介された．初診時にはアセタゾラミド内服，ラタノプロスト点眼でC35CmmHg，HbA1c8.2％であり，2023年C12月にCPGIを左眼毛様溝に挿入した．第C20病日にC24CmmHgとなりステント抜去．第C80病日には無点眼下に眼圧C15mmHg，左眼視力＝0.03．7カ月後に左眼アフリベルセプト硝子体腔内注射，眼圧6mmHg．11カ月後には，左眼視力＝0.01（0.03），眼圧は無点眼下にC8CmmHgで，瞳孔は正円であり，インプラントに関する合併症を認めない．CV考按PGIのチューブは細い．このことが術後眼圧を高くしないかが危惧されたが，表2に示すように術後眼圧データをみる限りその心配はあたらないように思われる．角膜内皮障害についてCPaulChew教授は「チューブが細いので前房に挿入しても内皮損傷の程度は軽い」としているが，今回はほとんどの症例で毛様溝挿入を行ったので，内皮の脱落がどのようになるかは今後の課題である．チューブが細いことによって眼内に差し込む場合の操作性も気になるところであるが，PGIの場合はチューブ内にC6-0プロリン糸が入っているので剛性が上がり，操作において違和感を覚えることは少なかった．逆に，細いので周囲組織への損傷は少ない印象であり，毛様溝挿入に伴う出血の頻度はC1/17と少なかった．安全性については症例を増やさなければ断定的なことはいえないが，17例という少数の経験に関する限り大きな問題はなかった．利益相反：トーメー（株）およびCAOI（シンガポール）：FII文献1）Arora,CKS,CRobinCAL,CCorcoranCKJCetal：UseCofCVariousCGlaucomaCSurgeriesCandCProceduresCinCMedicareCBene.ciariesCfromC1994CtoC2012.COphthalmologyC122,1615-1624,C20152）BolandCMV,CCorcoranCKJ,CLeeAY：ChangesCinCperfor-manceofglaucomasurgeries1994through2017basedonclaimsCandCpaymentCdataCforCUnitedCStatesCMedicareCBene.ciaries.OphthalmolGlaucomaC4,C463-471.C20213）WilliamsPJHussainZ,PaauwMetal：Glaucomasurgeryshiftsamongmedicarebene.ciariesafter2022reimburse-mentchangesintheunitedstates.JGlaucoma33：59-64,C20244）YamamotoCTCSawadaCA,CMayamaCCCetal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinC：CcollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20145）KashiwagiK,KogureS,MabuchiFetal：Changeinvisu-alacuityandassociatedriskfactorsaftertrabeculectomywithCadjunctiveCmitomycinCC.CActaCOphthalmolC94：Ce561-e570,C20166）BindlishCR,CCondonCGP,CSchlosserCJDCetal：E.cacyCandCsafetyCofCmitomycin-CCinprimaryCtrabeculectomy：.ve-yearfollow-up.OphthalmologyC109,C1336-1341,C20027）ChiharaCE,CChiharaT：OcularChypotensionCandCepiretinalCmembraneCasCriskCfactorsCforCvisualCdeteriorationCfollow-ingCglaucomaC.lteringCsurgery.CJCGlaucomaC30：515-525,C20218）HigashideCT,COhkuboCS,CSugimotoCYCetal：PersistentChypotonyCaftertrabeculectomy：incidenceCandCassociatedCfactorsCinCtheCCollaborativeCBleb-RelatedCInfectionCInci-denceCandCTreatmentCStudy.CJpnCJCOphthalmolC60：309-318.C20169）YamadaH,SawadaA,KuwayamaYetal：Blindnessfol-lowingbleb-relatedinfectioninopenangleglaucoma.JpnJOphthalmolC58：490-495.C201410）MatobaCR,CMorimotoCN,CKawasakiCRCetal：ACnationwideCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyCimpairedCindividualsCinCJapanCforCtheC.scalCyearC2019：impactCofCtheCrevisionCofCcriteriaCforCvisualCimpairmentCcerti.cation.CJpnCJCOphthal-molC67：346-352,C202311）KohCV,CChewCP,CTrioloCGCetal：TreatmentCoutcomesCusingCtheCPAULCGlaucomaCImplantCtoCcontrolCintraocularCpressureCinCeyesCwithCrefractoryCglaucoma.COphthalmolCGlaucomaC3：350-359,C202012）KarapapakCM,COlgunA：E.cacyCandCsafetyCofCtheCpaulCglaucomaCimplantCinCtheCtreatmentCofCrefractoryCprimaryCcongenitalglaucoma.JpnJOphthalmolC68：571-577,C202413）ElhusseinyCAM,CKhaledCOM,CChauhanCMZCetal：initialCresultsCofCtheCPaulCAhmedComparison（PAC）StudyCinCrefractoryCchildhoodCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC271：C71-78,C202414）ChristakisCPG,CZhangCD,CBudenzCDLCetal：Five-yearCpooleddataanalysisoftheAhmedBaerveldtComparisonStudyCandCtheCAhmedCVersusCBaerveldtCStudy.CAmCJOphthalmolC176：118-126,C2017＊＊＊

第一世代Ahmed ClearPath (ACP) の使用経験と6カ月の短期治療成績

admin — Wed, 30 Jul 2025 15:28:54 +0000

《原著》あたらしい眼科42（7）：924.927，2025c第一世代AhmedClearPath（ACP）の使用経験と6カ月の短期治療成績千原悦夫千原智之千照会・千原眼科CAnalysisofAhmedClearPathTreatmentOutcomesOveraShort-TermPeriodof6MonthsEtsuoChiharaandTomoyukiChiharaCSensho-kaiEyeInstituteC3例C3眼の難治性緑内障眼に対して第一世代CAhmedClearPath（ACP）による治療を行った．術前C35.2±7.6CmmHg（4.7±1.5剤）であったものがC6カ月後にはC14.0±3.6CmmHgに下がり，2眼は点眼フリーとなった．視力は術前と比べて悪化したものはなかった．術後短期合併症として浅前房があったが自然治癒し，そのほかには特記するべき異常を認めなかった．3例におけるC6カ月という短期の経過観察ではあるが，経過は良好であり，第一世代CACPは十分臨床使用に耐えるものと考えられた．CHerein,wereportthesurgicaloutcomesof3eyesof3refractoryglaucomacasesthatweretreatedusingtheAhmedCClearPathR（ACP）（NewCWorldMedical）drainageCdevice.CPreoperativeCmeanCintraocularpressure（IOP）CwasC35.2±7.6CmmHg（meanCnumberCofCmedicationsCbeingused：4.7±1.5）.CAtC6-monthsCpostoperative,CtheCmeanCIOPCdecreasedCtoC14.0±3.6CmmHg,CandC2CeyesCnoClongerCrequiredCeye-dropCinstillation.CMoreover,CthereCwasCnoCworseningofvisioncomparedtothepreoperativelevels.Atransientanteriorchambershallowingwasobservedasashort-termpostoperativecomplication,butitresolvedspontaneouslyandnoothersigni.cantabnormalitieswerenoted.Althoughthefollow-upperiodinthese3caseswasshort（i.e.,6months）,our.ndingsrevealedthattheout-comeswerefavorableandthatACPimplantationisbothsafeande.ectiveforthetreatmentofrefractoryglauco-ma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（7）：924.927,C2025〕Keywords：緑内障ロングチューブシャント，難治性緑内障，AhmedClearPath（ACP），術後眼圧，手術合併症．Cglaucomadrainagedevice,refractiveglaucoma,AhmedClearPath,post-surgicalintraocularpressure,surgicalcom-plications.Cはじめに第一世代CAhmedClearPath（ACP）はC2024年C3月に医療材料としてわが国の認可を得た新しい緑内障ロングチューブシャントである．従来，わが国のロングチューブシャントはBaerveldt緑内障インプラント（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）とCAhmed緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）しかなかったが，3種類目のロングチューブが導入されたことになる．筆者らはこのチューブを試用する機会があったので，その6カ月の結果を報告する．I第一世代ACPの概要第一世代CACPは調圧弁のないロングチューブで，眼圧下降機序はCBGIと似ているが，プレートとCsutureholeの形状が改良され，ステントが前置されるという改善が施されている．プレートの材料はバリウムを含むシリコン素材で乳白色をしており，表面は研磨されて平滑である．FenestrationholeがC4個あり，BGIのC4個と同じである．プレートの形状はCBGIが楕円形であるのに対して第一世〔別刷請求先〕千原悦夫：〒611-0043京都府宇治市伊勢田町南山C50-1千照会・千原眼科Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC924（140）図1第一世代ACPの術中所見第一世代CACPの出荷時には，あらかじめチューブ内にC4-0ポリプロレン糸が挿入されており，後から入れなくてはならないCBaerveldtCGlaucomaImplant（BGI）よりも改善されている．また，プレートは矩形に近くなっており，操作性が改善されている．代CACPは矩形に近く，外直筋の下に挿入するにあたって入れやすくなるように工夫されている（図1）．プレート面積はCP250がC250CmmC2，CP350がC350CmmC2であり，BGIにおけるC250CmmC2/350Cmm2と同じである．従来の報告では，BGIとほぼ同等の眼圧下降効果が得られている1.4）．プレートを強膜に固定するためのCsutureholeの位置と形状は特徴的で，この部分はプレート本体から岬状に突出しており可動性がある．従来のCBGIやCAGVでは二つのCsutureholeの距離が一定であり，プレートを強膜上に固定する場合は歪みを生じないように配慮が必要であるが，第一世代ACPの場合は多少のずれであればデバイスの方が順応してくれるので術中操作がやりやすくなった（図2）．チューブの外径はC0.635Cmmと内径はC0.305Cmmとなっており，従来のCAGVと変わらない．このチューブ内には，出荷時からC4-0ポリプロピレン糸が挿入されている．BGIの場合は手術時にC3-0のナイロン糸あるいはプロリン糸を挿入する必要があったが，第一世代CACPではその手間が省けるようになっている．チューブの挿入部位は前房・毛様溝・硝子体腔のいずれも可能であるが，ステントが入った状態なので剛性が高く挿入操作はやりやすい（図3）．CII術後低眼圧と高眼圧の抑制ステントは入れてあるが，そのままでは術後低眼圧が起こるので，術中にチューブを結紮してCSherwoodslitを入れておく必要がある．ただ，これでも術後高眼圧を起こす可能性があるので，その調節のためにチューブを結紮するときにチューブの外側にC7-0もしくはC6-0のナイロン糸をC2本おいて一緒に縛り，高眼圧が起こったときに順次抜くようにすると眼圧の調節ができる（図4）．チューブを前房に挿入するときは輪部からC2Cmm，毛様溝ではC2.5Cmm，硝子体腔に挿入するときはC3.5Cmm後方で強図2第一世代ACPのsuturehole第一世代CACPのCsutureholeはプレート本体から岬状に突出した突起の中にあり，可動性がある．そのため，強膜に固定する場合に二つのCholeが多少ずれても順応してくれるので扱いやすい．図3第一世代ACPのデザインプレート形状は矩形に近く，BaerveldtglaucomaCimplant（BGI）とは異なるが，プレートの面積がC250CmmC2のCCP250（Ca）とC350Cmm2のCCP350（Cb）があり，BGIと同じになっている．（NewWorldMedicalのホームページより転載）膜を穿孔する．通常はC23CGの針を用いるが，針の方向には注意が必要である．前房に挿入する場合は角膜からの距離が保たれるように虹彩面に平行に挿入し，毛様溝では水晶体.や虹彩に当たらないように十分粘弾性物質で空間を作ってから挿入する．何度もさしなおすと出血することがあるので注意が必要である．硝子体腔挿入では眼球中心に向かって挿入するが，kinkingが起こっていないことを確認する必要があ図4術後の低眼圧と高眼圧の抑制第一世代CACPは調圧弁がないタイプのインプラントで，低眼圧制御のために出荷時からC4-0ポリプロピレン糸（.）が挿入してあるが，それでも術直後の低眼圧が起こりうる．それを防ぐためには，チューブを結紮する必要があるが，結紮により短期的な術後高眼圧が起こるので，Sherwoodslitを作成するが，それでも高眼圧が起こる．その対策として，チューブの結紮を行う場合にはチューブの外側にC6-0もしくはC7-0のナイロン糸（.）を置いて一緒に縛り（.：7-0ポリソルブ糸），術後高眼圧が起こった場合に一本ずつ抜くという操作を加えると，術後高眼圧を乗り切ることができることが多い（左側のC4-0絹糸は上直筋にかけた牽引糸）．る．チューブの被覆は保存強膜を使用することが多いが，最近では強膜トンネルをする術者も増えてきている．GoretexやEverPatchなど人工材料を使う被覆も検討されているが5），現時点では保存強膜を使うことが無難と考えられる．CIII対象と方法対象は点眼・内服での眼圧コントロールが不良であり，結膜瘢痕や虹彩血管新生のために緑内障インプラント手術の適応となった難治緑内障C3例C3眼である，これらの患者に対して，手術に関するインフォームドコンセントを得たうえで手術治療を行った．研究デザインは当院CIRB（主任天野）の承諾を得ており，世界医師会ヘルシンキ宣言に則って行われている．CIV手術手技外上方結膜輪部切開後にCTenon.下麻酔を行い，外直筋を露出して牽引糸を置く．Tenon.下組織を郭清し，プレートを直筋の下に挿入する．つぎに，輪部からC7Cmmの場所でプレート固定のためのCanchorsuture糸（筆者はC5-0テフデック（ポリエステル）だがC8-0ナイロン糸を使う術者も多い）を置き，これをCsutureholeに通糸してプレートを固定する．前房と硝子体腔にチューブを挿入する場合は眼内にC2表1眼圧，視力，点眼数の経過眼圧術前1カ月後3カ月後6カ月後C35.2±7.6C19.7±12.7C15.3±1.5C14.0±3.6点眼数術前6カ月後C4.7±1.5C0.7±1.2矯正視力術前6カ月後C（小数視力）0.68±0.75C0.74±0.74Cmm（＋強膜内C2Cmm）入るようにトリミングするが，毛様溝に入れる場合はC3Cmm（＋3Cmm）になるようにトリミングする．毛様溝にチューブを留置するためには前房穿刺のあと，粘弾性物質で毛様溝空間を拡大し，適当な経線部分で輪部からC2.5Cmm離れてC23CG針で強膜・ぶどう膜を穿孔し，ここにチュ.ブを挿入する．チューブをC9-0ナイロン糸で強膜に固定し，チューブのそばにC7-0もしくはC6-0ナイロン糸（ripcord）をC2本おいてチューブとCripcordをまとめてC7-0吸収性の糸でもろともに結紮する（図4）．結紮の角膜寄りでC3カ所程度のCSherwoodslitを作成する．保存強膜を適当な大きさに切り，チューブの上に置いてC9-0ナイロンC4糸で固定する．結膜創をC8-0ポリソルブ吸収糸で閉じる．結膜創からはみ出ているC4-0プロリンステントはトリミングして異物感の原因にならないように配慮する．術後処置としてデキサメサゾン（デカドロン）の結膜注射をし，抗菌薬とステロイド軟膏を塗布して眼帯する．CV手術成績2024年C4月からC6月の間にC3例の第一世代CACP手術を行った．平均年齢はC55±15.1歳，観察期間はC174±21日，眼内手術既往数はC1.7±0.6回，小数視力はC0.68±0.75（0.03-1.5），屈折は無水晶体眼C1眼，偽水晶体眼C1眼，.4.5の近視C1眼であった．病名は小眼球に伴う続発緑内障C1眼，偽水晶体眼に伴う続発緑内障C1眼，糖尿病に伴う血管新生緑内障1眼である．内皮数はC2090±400/mm2，ステント抜去は術後C31.7±11.7日，ripcord抜去はC17±14.7日であった．眼圧，視力，点眼数の経過を表1に示す．3眼中C2眼は点眼フリーとなり，術後C6カ月の小数視力はC0.74±0.74と改善気味であった．合併症としてはC1例で浅前房があったが自然治癒し，そのほかの重大な異常はない．CVI考按ロングチューブは濾過手術の一種であるが，濾過胞はトラベクレクトミーにおけるそれよりも後方にできるので濾過胞漏出や感染のリスクが低く，また，術後の眼圧下降がプレートの大きさによって影響されると考えられているため，術後の眼圧を想定された範囲に収めることが可能であるという特徴がある．低眼圧黄斑症が起こりにくいこともロングチューブの特徴であり，トラベクレクトミーと比べると安全性が有意に高いとされており，このことが世界的にトラベクレクトミーからロングチューブへと術式のシフトが起こっている理由である6,7）．ロングチューブには調圧弁のついたもの（現在はCAGVのみであるが，過去にはCWhiteCPumpShuntやClongCKrupinCDenverCvalveCimplantなどがあった）と調圧弁のないもの（BGI，Molteno3implant，PaulGlaucomaimplantなど）があり，一般論として弁のないものは眼圧下降効果が強いが，低眼圧黄斑症などの合併症が多いということがいわれてきた．弁のないロングチューブの最大の欠点は術後の低眼圧による合併症と考えられるが，これに対応する改良点としてチューブを細くしたり，術中チューブ内にステントを留置して流量を調節したりするようなデバイスが出てきており，それが今回紹介した第一世代CACPと，まだわが国では未発売のCPaulGlaucomaimplantである．術後低眼圧が起こるのはチューブ設置後C1.2カ月であるので，その間をステント・ripcordとチューブの結紮で乗り切り，最終的にステントを抜去すれば，術後の眼圧は弁なしのほうが低くなり成功率が高いことは報告されているとおりなので，より大きな眼圧下降が求められる眼にとってはメリットがある8）．今回はC3例のみの経験であるが，6カ月の臨床経過は良好であり，今後適応を選んで実臨床に応用していくことが望ましい．CVII結論新しい弁のないロングチューブである第一世代CACPの使用経験について報告した．従来の弁なしのロングチューブと比べるといくつかの点で改善されており，今後有用な治療デバイスになると考えられた．利益相反：JFCセールスプラン，JFCセールスプランFII文献1）DorairajCS,CChecoCLA,CWagnerCIVCetal：24-MonthCOut-comesCofCAhmedCClearPathRCGlaucomaCDrainageCDeviceCforCRefractoryCGlaucoma.CClinCOphthalmolC16：2255-2262,C20222）ElhusseinyAM,VanderVeenDK：EarlyExperienceWithAhmedCClearCPathCGlaucomaCDrainageCDeviceCinCChild-hoodGlaucoma.JGlaucomaC30：575-578,C20213）ShalabyCWS,CReddyCR,CWummerCBCetal：AhmedCClear-PathCvs.CBaerveldtCGlaucomaImplant：ACRetrospectiveCNoninferiorityCComparativeCStudy.COphthalmolCGlaucomaC7：251-259,C20244）BoopathirajCN,CWagnerCIV,CLentzCPCCetal：36-MonthCOutcomesCofCAhmedCClearPathRCGlaucomaCDrainageCDeviceCinCSevereCPrimaryCOpenCAngleCGlaucoma.CClinCOphthalmolC18：1735-1742,C20245）安岡恵子，多田憲太郎，安岡一夫：人工硬膜使用のCAhmed緑内障チューブシャント手術．眼科手術C37：541-545,C20246）VinodK,GeddeSJ,FeuerWJetal：PracticepreferencesforCglaucomasurgery：aCsurveyCofCtheCamericanCglauco-masociety.JGlaucomaC26：687-693,C20177）ChiharaE：TrendsCinCtheCnationalCophthalmologicalChealthcarefocusingoncataract,retina,andglaucomaover15yearsinJapan.ClinOphthalmolC17：3131-3148,C20238）ChristakisCPG,CZhangCD,CBudenzCDLCetal：Five-yearCpooledCdataCanalysisCofCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudyandtheAhmedversusBaerveldtstudy.AmJOph-thalmolC176：118-126,C2017＊＊＊

難治性緑内障に対するAhmed Glaucoma Valve の手術成績

admin — Thu, 29 Jul 2010 15:27:43 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（111）971《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（7）：971.974，2010cはじめに度重なる線維柱帯切除術でもコントロール不良となった難治性緑内障への対応は，しばしば遭遇する困難な問題の一つである．次なる選択肢としては毛様体光凝固，毛様体冷凍凝固などとともにインプラント手術があげられる．インプラント手術（Seton手術）はデバイスを設置して房水を眼外に導出させる手術であり，1906年Rollettらの報告1）に始まり100年以上にわたり素材や形状の改良を受け今日に至る術式である．現在，おもに使用可能なインプラント装置には弁を有しないMolteno，Baerveldtと弁を有するAhmedがあり，わが国ではおもに線維柱帯切除術が無効な難治性緑内障に用いられているが，その長期経過の報告は少ない2.4）．今回はAhmedglaucomavalveを使用した難治性緑内障の術後成績を検討したので報告する．I対象および方法1.対象対象症例を表1に示す．Ahmedglaucomavalveには房水を導出するチューブが付属し，その挿入先として前房内と硝子体腔がある．症例総数は13例15眼（男性7例8眼，女性6例7眼）で，年齢は50.7±23.5歳（平均値±標準偏差），病型は血管新生緑内障6例7眼，その他の続発緑内障5例5眼，発達緑内障1例2眼，原発開放隅角緑内障1例1眼であった．いずれもインプラント手術前に複数回の手術既往のあ〔別刷請求先〕河原純一：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学Reprintrequests：JunichiKawahara,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN難治性緑内障に対するAhmedGlaucomaValveの手術成績河原純一＊1望月英毅＊1木内良明＊1中村孝夫＊2＊1広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学＊2大手前病院眼科OutcomeofAhmedGlaucomaValveImplantationforRefractoryGlaucomaJunichiKawahara1）,HidekiMochizuki1）,YoshiakiKiuchi1）andTakaoNakamura2）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,OtemaeHospital難治性緑内障15眼に対してAhmedglaucomavalveを挿入し，術後成績を検討した．対象は血管新生緑内障7眼，その他の続発緑内障5眼，発達緑内障2眼，原発開放隅角緑内障1眼で，術前平均眼圧は41.0±9.2mmHgであった．術後平均眼圧は12カ月後に19.4±8.0mmHgとなった．インプラントチューブ挿入先は前房内もしくは硝子体腔とし，両群間で眼圧値に差はなかった．角膜内皮細胞減少率は前房内挿入群で40.6％，硝子体腔挿入群で14.9％と前房に挿入した群で大きく減少した．1年生存率は26.7％であった．Ahmedglaucomavalveは難治性緑内障に対して有効な治療となる可能性があると考えられた．WeevaluatedtheclinicaloutcomeofAhmedglaucomavalveimplantin15eyeswithrefractoryglaucoma.Ofthe15eyes,7hadneovascularglaucoma,5hadsecondaryglaucoma,2haddevelopmentalglaucomaand1hadprimaryopen-angleglaucoma.Preoperativemeanintraocularpressureof41.0±9.2mmHgwasreducedto19.4±8.0mmHgafter12months.Animplanttubewasplacedintheanteriorchamberorparsplana,IOPaftersurgeryshowednostatisticallysignificantdifferencesbetweenthetwo.Cornealendotheliumdecreaseratewas40.6％intheanteriorchambergroupand14.9％intheparsplanagroup,thelattergroupdecreasedmore.Thecumulativesuccessratewas26.7％at12months.Ahmedglaucomavalveimplantationseemstobeaneffectivetreatmentforrefractoryglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：971.974,2010〕Keywords：Ahmedglaucomavalve，難治性緑内障，セトン手術．Ahmedglaucomavalve,refractoryglaucoma,Setonoperation.972あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（112）る難治性緑内障である．術前眼圧は41.0±9.2mmHg（25.56mmHg）であった．これらの症例に関して眼圧，視力，角膜内皮細胞，追加手術，合併症，生命表法による成績の検討を行った．視力は術前に比して2段階以上上がったものを改善，2段階以上下がったものを悪化，それ以外を不変とした．生命表法は術後7日目以降での眼圧5mmHg以下または22mmHg以上，緑内障再手術例，視機能喪失例を死亡と定義した．なお，Ahmedglaucomavalveの使用にあたっては倫理委員会の承認を得た後に，患者にインフォームド・コンセントを行い同意を得た．2.手術方法今回用いたのはNewWorldMedical社のAhmedglaucomavalve（図1）でModelS3，FP8およびPC8である．いずれも本体の強膜プレート部は幅9.6mm，前後10.0mmで，米国では小児用として出されているタイプであるが，成人用に比して小径であることから設置が容易となっている．房水導出用のチューブが付属し材質はS3がポリプロピレン，FP8およびPC8がシリコーンである．PC8はFP8に硝子体腔挿入用のデバイスを備えたものとなっており，本体の形状は同一である．強膜プレート部に弁が内蔵され8mmHgの圧で開閉し，術後の過剰濾過を防止するとされている．一般的な手術手技を以下に示す．まず，2直筋に制御糸をかけ術野を確保し，上強膜を止血した後に4×4mmの強膜弁を作製した．いずれの症例も複数回の手術既往があるため上方結膜の瘢痕化が強い場合は耳下側を利用した．製品の個体差があるためチューブ側から眼灌流液を通水して開通の有無を確認した後に，本体を強膜に固定した．前房留置例ではチューブを強膜フラップ下で角膜輪部から挿入し，角膜内皮に接触しない範囲で前房に2mm程度出るように留置した．硝子体腔留置では経毛様体扁平部挿入用のプレートを強膜フラップ下に固定して，チューブは角膜輪部から3.5.4.0mmの位置で23ゲージ針で強膜を刺入し，硝子体腔に挿入留置した．強膜への縫合は7-0シルク糸を用いた．その後に強膜弁と結膜を10-0ナイロン糸で縫合した．II結果術後平均眼圧の推移を図2に示す．術前41.0±9.2mmHgであったものが，術後1週で12.3±4.9mmHgまで低下し，12カ月後には19.4±8.0mmHgとなった．チューブ挿入部位別の眼圧推移を図3に示す．平均値は硝子体腔に挿入した群が最終観察時にはやや高値であったが，いずれの時点にお表1対象症例全体前房内硝子体腔眼数13例15眼5例5眼8例10眼年齢（歳）50.7±23.548.5±26.855.5±15.8性別（男性/女性）8/73/25/5病型（眼）血管新生緑内障716その他の続発緑内障532発達緑内障202原発開放隅角緑内障110術前眼圧（mmHg）41.0±9.243.5±9.136.0±6.5手術既往数（回）3.433.6図1Ahmedglaucomavalve（NewWorldMedical,Inc.の説明書より引用）経過観察期間眼圧（mmHg）1015202530354045術前1週1カ月3カ月6カ月12カ月図2眼圧経過051015202530354045経過観察期間：前房留置：硝子体腔留置眼圧（mmHg）術前1週1カ月3カ月6カ月12カ月図3チューブ留置部位別の眼圧経過いずれの時点でも両群間に有意差は認めなかった．（113）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010973いても術前と比較して眼圧は有意に低下しており，両群間には有意差はなかった．視力の推移を図4に示す．視力改善が2眼，不変が4眼，悪化が7眼，測定不能が2眼となった．悪化した症例のうち3眼は術後に光覚を失った．角膜内皮細胞（表2）は測定可能であったものが術前9眼，術後8眼であり，硝子体腔留置の1眼で術後測定が不可能であった．平均細胞密度は術前1,959±718個/mm2から術後1,441±719個/mm2へと減少した．最終観察時におけるチューブ挿入部位別の角膜内皮細胞数は前房内に挿入した場合826±305個/mm2で，硝子体腔に挿入した場合は2,055±329個/mm2であり，内皮細胞減少率は前房内留置例で大きくなる結果となった．しかし，手術前後で角膜内皮の測定が可能であった8眼で検討すると術前細胞数は硝子体留置群が有意に多く（p＝0.018t検定），角膜内皮減少率に有意差はなかった（p＝0.210t検定）．全症例の生命表法による生存曲線を図5に示す．1年生存率は26.7％であった．Ahmedglaucomavalve挿入後の追加手術（表3）はインプラント周囲癒着.離6眼（40.0％），インプラント摘出2眼（13.3％），線維柱帯切除術2眼（13.3％），毛様体冷凍凝固1眼（6.7％）であった．また，術後合併症はプレート露出2眼（13.3％），低眼圧2眼（13.3％）であった．プレート露出例のうち1眼はプレート抜去，1眼は結膜被覆を行った．低眼圧症例のうち1眼は6カ月後に眼圧上昇に転じ，1眼は糖尿病網膜症が増悪し眼球癆となった．III考察インプラント手術は海外では手術を重ねた難治性緑内障のみならず，原発開放隅角緑内障や原発閉塞隅角緑内障に対する初回手術でも広く用いられている5,6）．しかし，わが国では厚生労働省から医療材料としての認可が下りておらず，使用に際しては各施設での倫理委員会の承認や十分なインフォームド・コンセント，ならびに医師の個人輸入が必要となるため，適応は濾過手術などでも眼圧コントロールが困難な難治性緑内障に限られるというのが現状である7）．Ahmedglaucomavalveを用いた既報の手術成績をみると海外では多数の報告があり，1年生存率が70％から高いものでは90％以上という良好な成績となっている6,8,9）．一方，わが国では高本ら，前田らが1年生存率44％2,3），木内らが眼圧21mmHg以下にコントロールされたのが40％4）と報告しており，海外からの報告とわが国からの成績には大きな開きがある．また，一般に難治性緑内障の代表格である血管新00.010.010.11.01.00.1術前視力術後視力□：視力改善○：不変△：視力悪化図4視力視力改善2眼，不変4眼，視力悪化7眼，測定不能2眼．0204060801000102030405060観察期間（週）累積生存率（％）図5生命表法1年生存率は26.7％であった．表3追加手術と合併症全体15眼前房内5眼硝子体腔10眼【追加手術】眼（％）インプラント周囲癒着.離6（40）3（60）3（30）インプラント摘出2（13.3）1（20）1（10）TLE追加施行2（13.3）1（10）1（10）毛様体冷凍凝固1（6.7）01（10）追加手術なし5（33.3）2（40）3（30）【合併症】プレート露出2（13.3）02（20）低眼圧2（13.3）02（20）TLE：線維柱帯切開術．表2角膜内皮細胞全体前房内硝子体腔術前（細胞数/測定眼）1,959±7189眼1,390±4344眼2,415±5535眼術後（細胞数/測定眼）1,441±7198眼826±3054眼2,055±3294眼観察期間（日）内皮減少率216.8±85.726.4%193.3±73.040.6%220.5±74.814.9%前房内留置例で内皮細胞減少率が大きくなった．974あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（114）生緑内障に対する線維柱帯切除術の成績はKiuchiらが1年生存率67.0％10），馬場が76.7％11）と報告している．今回の検討では術後12カ月で平均眼圧が20mmHg以下にコントロールされている点では評価に値するが，1年生存率は26.7％と諸報告に比してさらに低い値であった．しかしながら，わが国でAhmedglaucomavalveの適応となる緑内障には複数回の線維柱帯切除術が行われた症例が多く，今回も平均3.4回の緑内障手術もしくは硝子体手術の既往があることを勘案すると，ある程度の成績低下はやむをえないと考えられた．また，手術をくり返した緑内障眼では上方結膜の瘢痕化が強く，上方あるいは下方を利用しても濾過手術では成績低下が予想される．しかし，Ahmedglaucomavalveでは強膜プレート設置部位は上方，下方を問わず同等の眼圧下降作用が期待できるとされ12），難症例では大きな利点となる．生存率曲線で死亡に至った条件の内訳をみると，眼圧5mmHg以下または22mmHg以上が3眼，緑内障再手術が7眼，視機能喪失が1眼と緑内障再手術例が最も多かった．さらに，再手術例7眼のうち6眼はインプラント周囲の癒着.離を行った症例であった．癒着は強膜に固定したインプラント本体周囲に被膜状に厚い増殖組織が形成されるもので，それにより周囲への房水拡散が妨げられる．多くの症例では被膜を切開すると房水が噴出するほど内圧が上がっており強固な増生であることがわかるが，これを丹念に除去することでインプラント機能を再建することができる．症例の多くは複数回の癒着.離をくり返していた．当院では増殖組織形成が強い症例ではインプラント本体周囲へのmitomycinC（MMC）塗布を試みている．しかし，インプラント挿入に際してMMCの塗布を行うと，かえって成績が不良になるとの報告もあり13），今後の治療に苦慮するところである．視力は改善と不変合わせて6眼（40.0％）に対して悪化7眼（46.7％）であり，そのうち3眼は光覚を失った．内訳は，角膜内皮障害によりインプラントを抜去し眼圧コントロール不良となったものが1眼，糖尿病網膜症が進行し広範囲の牽引性.離に至ったものが1眼，視神経萎縮が進行したものが1眼であった．難症例を対象としているため，視力の推移も厳しい結果となった．インプラントチューブの挿入先としては前房内留置と硝子体腔留置があり，硝子体腔留置は前房内留置に比して角膜内皮減少が少なく眼圧コントロール率も上回るという報告がある14）．今回の検討では両者の平均眼圧に有意差はなかったが，角膜内皮は両群とも減少するものの硝子体腔留置例に比して前房内留置例では減少率が大きくなる結果となった．前房内留置例では内皮障害によりインプラント抜去に至った症例もあり，インプラント手術では常に角膜障害の懸念が拭えない．硝子体腔留置には硝子体切除術が必要であり，術後の網膜.離や脈絡膜.離，硝子体出血といった合併症があげられているが，今回は硝子体手術に起因する合併症の発生はみられなかった．症例数が少ないことも影響し角膜内皮減少率に統計学的有意差は出なかったが，内皮減少をより抑制できる可能性のある硝子体腔留置を積極的に行うことが望ましいと考えられた．Ahmedglaucomavalveは異物を挿入するがゆえに周囲の癒着.離を高頻度に必要とする，角膜内皮細胞を障害するといった問題点も残るが，難治性緑内障に対する有効な手術療法となる可能性があり，今後の臨床応用の広がりが期待される．文献1）RollettM,MoreauM：Traitementdelehypopyonparledrainagecapillairedechamberanterieure.RevGenOphthalmol35：481,19062）高本紀子，林康司，前田利根ほか：AhmedGlaucomaValveの手術成績．あたらしい眼科17：281-285,20003）前田利根，井上洋一：AhmedGlaucomaValveImplantを中心に─第2世代緑内障インプラント─．眼科手術14：327-332,20014）木内良明，長谷川利英，原田純ほか：Ahmedglaucomavalveを挿入した難治性緑内障の術後経過．臨眼59：433-436,20055）WilsonMR,MendisU,SmithSDetal：Ahmedglaucomavalveimplantvstrabeculectomyinthesurgicaltreatmentofglaucoma：arandomizedclinicaltrial.AmJOphthalmol130：267-273,20006）WilsonMR,MendisU,PaliwalAetal：Long-termfollowupofprimaryglaucomasurgerywithAhmedglaucomavalveimplantversustrabeculectomy.AmJOphthalmol136：464-470,20037）井上立州：インプラント手術．眼科手術21：173-178,20088）PapadakiTG,ZacharopoulosIP,PasqualeLRetal：LongtermresultsofAhmedglaucomavalveimplantationforuveiticglaucoma.AmJOphthalmol144：62-69,20079）SouzaC,TranDH,LomanJetal：Long-termoutcomesofAhmedglaucomavalveimplantationinrefractoryglaucomas.AmJOphthalmol144：893-900,200710）KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal：TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220：383-388,200611）馬場哲也：濾過手術．眼科49：1683-1690,200712）PakravanM,YazdaniS,ShahabiCetal：SuperiorversusinferiorAhmedglaucomavalveimplantation.Ophthalmology116：208-213,200913）Al-MobarakF,KhanAO：Two-yearsurvivalofAhmedvalveimplantationinthefirst2yearsoflifewithandwithoutintraoperativemitomycin-C.Ophthalmology116：1862-1865,200914）足立初冬，高橋宏和，庄司拓平ほか：経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治緑内障．日眼会誌112：511-518,2008