緑内障様視野変化を生じた高血圧性網膜症の1例

admin — Wed, 29 Jun 2016 15:27:21 +0000

《原著》あたらしい眼科33（6）：903.908，2016c緑内障様視野変化を生じた高血圧性網膜症の1例砂田貴子森脇光康三宅絵奈大阪市立十三市民病院眼科ACaseofHypertensiveRetinopathywithGlaucoma-LikeVisualFieldDefectTakakoSunada,MitsuyasuMoriwakiandEnaMiyakeDepartmentofOphthalmology,OsakaCityJusoHospital緑内障様視野変化を生じる疾患はさまざま報告されており，眼底に特徴的な変化がみられない場合には診断に苦慮することがある．今回，緑内障様視野変化を生じた高血圧性網膜症の1例を経験したので報告する．症例は49歳，女性．主訴は右眼視力低下．高血圧で入院中に眼科紹介受診．初診時の右眼視力は（0.6）．眼底は細動脈の狭細化を認め，白斑・網膜出血を多数認めた．フルオレセイン蛍光造影眼底検査では範囲の狭い無血管領域を認め，後期では視神経乳頭・乳頭周囲から漏出による過蛍光を認めた．右眼視神経乳頭の耳下側に蒼白化を認め，光干渉断層計で網膜内層の菲薄化を認めたため，視野検査を施行したところ緑内障様視野変化がみられた．今回の症例では，蛍光眼底造影検査から虚血性視神経症に類似した病態が生じ，緑内障様視野変化を惹起したものと考えた．眼底所見の消失した高血圧性網膜症でも緑内障様視野変化がみられるため，診断には注意が必要と考えた．Variousretinaldiseasesandopticnervediseasesarereportedascausingglaucoma-likevisualfielddefect.Wereportacaseofhypertensiveretinopathywithglaucoma-likevisualfielddefect.A49-year-oldfemale,whohadprogressivelossofvisioninherrighteye,consultedusduringherhypertensiontreatment.Thebest-correctedvisualacuityinherrighteyewas0.6.Narrowingofarterioles,withretinalexudatesandretinalhemorrhages,wasobservedinbotheyes.Fluoresceinangiographyshowedanonperfusionareainbotheyesandleakageoffluorescencefromtheopticdiscintherighteyeinthelate-stageoftheangiogram.Therightopticdischadbecomepaler,withthinningoftheretinainnerlayerinopticalcoherencetomography,atthelowerhalfareaintherighteye.Examinationrevealedaglaucoma-likevisualfielddefectintherighteye.Inthiscase,fluorescenceangiogramfindingsrevealedaconditionsimilartoanteriorischemicopticneuropathyintherighteye；thiswasthecauseoftheglaucoma-likevisualfielddefect.Cautionisrequiredinviewofthefactthathypertensiveretinopathycanbecomeacauseofglaucoma-likevisualfielddefect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（6）：903.908,2016〕Keywords：緑内障様視野変化，高血圧性網膜症，Humphrey視野計，虚血性視神経症．glaucoma-likevisualfielddefect,hypertensiveretinopathy,Humphreyvisualfieldanalyzer,ischemicopticneuropathy.はじめに緑内障様視野変化を生じる網膜疾患・視神経疾患はさまざま報告されている1）．網膜虚血性疾患では，病初期には眼底に網膜出血や軟性白斑，網膜浮腫などの特徴的な変化がみられるため，診断に苦慮することは少ない．しかし，病初期を過ぎた網膜虚血性疾患では，特徴的な変化が消失していたりなどして診断に困難をきたしたり，視神経疾患では緑内障類似の乳頭変化がみられることがあり，診断に苦慮することもある．今回，筆者らは高血圧性網膜症の経過中に視野検査を施行したところ，緑内障様変化を認めた1例を経験したので報告する．I症例患者：49歳，女性．初診：2013年11月15日．主訴：右眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：2013年10月中旬からの嘔吐と食欲低下の精査目〔別刷請求先〕砂田貴子：〒532-0034大阪市淀川区野中北2-12-27大阪市立十三市民病院眼科Reprintrequests：TakakoSunada,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityJusoHospital,2-12-27Nonakakita,Yodogawa-ku,Osaka532-0034,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（143）903的にて，11月5日に近医より当院消化器内科に紹介された．11月7日，上部消化管内視鏡検査施行前の血圧が230/149mmHgと高値であり，検査後も血圧が降下せず当日入院となった．入院時の頭部コンピュータ断層像（computedtomography：CT）で高血圧性脳症を認め内科に転科となった．その後，入院前からの右眼視力低下を主訴に11月15日に当科に紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.05（矯正0.6），左眼0.05（矯正1.0）．眼圧は右眼14mmHg，左眼14mmHg．中心フリッカ値は右眼20Hz，左眼30Hz．前眼部・中間透光体に異常を認めなかった．眼底には両眼とも細動脈の狭細化を認めた．また，軟性白斑，網膜出血，ならびに硬性白斑を多数認めた．フルオレセイン蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）の早期像では，両眼とも軟性白斑に一致した低蛍光を認め，右眼黄斑部上方血管アーケード内に範囲の狭い無血管領域を，左眼黄斑部上方血管アーケード内に広めの無血管領域を認めた．後期像では，右眼視神経乳頭の耳側ならびに左眼視神経乳頭の鼻側や視神経乳頭周囲の無血管領域に接する血管からの蛍光色素漏出による過蛍光を認めた．また，網膜静脈の壁染色も認めた（図1）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では，右眼の黄斑部に，また左眼の黄斑部から下方にかけて漿液性網膜.離を認めた．また左眼では上方無血管領域に一致する上方網膜の内層の菲薄化を認めた（図2）．経過：入院後から降圧薬の持続点滴を開始し，血圧が安定したところで内服薬に移行となった．その後，血圧は安定し2013年11月27日に退院となった．2014年1月14日の眼科再診時には，両眼底の白斑・網膜出血は減少していたが，右眼の視力は初診時とほぼ変化はみられなかった．3月25日には両眼底の白斑・出血はほぼ消失しており，右眼の矯正視力は1.2と改善した．2014年8月6日の眼底検査では硬性白斑がわずかに残存するのみとなっており，右眼の視神経乳頭の耳下側に蒼白化がみられたが視神経乳頭陥凹は認めなかった．FAの早期像では色素沈着に伴う斑状の低蛍光を認めたが，無血管領域は変わりなかった．後期像では明らかな蛍光漏出は認めなかった（図3）．黄斑部のOCTでは両眼ともに漿液性網膜.離は消失していたが，右眼の下方と左眼の上方の網膜内層の菲薄化を認めたが，外層に関しては変化を認めなかった（図4）．また，視神経乳頭周囲のOCTでは右眼の耳側全体と左眼の視神経乳頭耳側上下の神経線維束の菲薄化がみられた（図5）．そのため感度低下がないか視野検査を施行した．その結果，右眼のHumphrey視野計では上方の広範な感度低下ならびに下鼻側の感度低下を，Goldmann視野計（Goldmannperimeter：GP）では固視点上下に深い暗点を認めた．左眼のHumphrey視野計では固視点下方に感度低下，GPで比較暗点を認めた（図6）．その後は定期的904あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016に視野検査，視力検査を行い経過観察をしているが，視力低下や視野障害の進行はみられなかった．II考按視野障害で緑内障と鑑別が必要な疾患としては，網脈絡膜循環障害（網膜静脈分枝閉塞症，糖尿病など）2）や網膜変性疾患（加齢黄斑変性，強度近視など），神経眼科疾患（虚血性視神経症，視神経炎，視交叉病変など）3,4）などがあげられている．従来より緑内障性の視野障害は進行性であるが，網脈絡膜疾患や視神経疾患の視野障害は急性期を過ぎれば進行しない場合が多い．また，網脈絡膜循環障害では急性期には眼底検査で所見が得られ，循環障害が生じた部位に対応した視野障害がみられる．しかし，視神経乳頭の循環障害では，前部虚血性視神経症のように水平性の視野障害や緑内障に類似した視野障害が認められ，緑内障との鑑別が重要となる．網脈絡膜循環障害の一つである高血圧性網膜症では，網膜動脈の攣縮による出血や虚血のため当該部位に視野変化が生じる．また，脈絡膜循環障害によっても視野欠損はみられ，脈絡膜動脈の攣縮，虚血が生じた部位には網膜外層の障害に伴う視野障害を生じる．今回の症例では，右眼のOCTで下方の網膜外層に構造上の変化はみられず，同部位の脈絡膜の障害による視野障害は否定的であると考えられる．また，発症初期に撮影したFA上，右眼黄斑部上方の狭い無血管領域ならびに左眼黄斑部上方の広い無血管領域が各々右眼下方の感度低下ならびに左眼下方の感度低下に該当する可能性がある．しかし，右眼上方の広範な感度低下に一致した無血管領域は認めなかった．しかし初診時のFAで，早期の右眼視神経乳頭の耳下側に低蛍光がみられ，右眼視神経乳頭耳側からの色素漏出を後期に認めた．このFA上の所見から，今回の症例においては病初期に虚血性視神経症に類似した病態が生じていたものと考えられた．また，経過とともに右眼視神経乳頭下耳側に蒼白化がみられたものの乳頭陥凹がみられなかったことも，右眼視神経乳頭に前部虚血性視神経症に類似した病態が生じていたためと考えられた．以上の病初期のFAより，今回の右眼の緑内障様の視野変化は，網膜循環障害ならびに脈絡膜・網膜中心動脈・軟膜動脈から循環を受けている視神経の循環障害により生じたものと考えた．以前は，非動脈炎性の虚血性視神経症ではGPで下方の水平半盲を呈することが多いとされていた5）．しかし，その後のHumphrey視野計による検討では上もしくは下のどちらか一方に限局した半視野欠損はまれで，上下の弓状神経線維束欠損がもっとも多かったと報告されている6）．今回の症例の右眼の視野障害も右眼の上下の神経線維束欠損に伴う障害および右眼の黄斑上方の無血管領域の影響が混在している可能性が考えられた．また，Humphrey視野計とOCTを比較（144）図1初診時の眼底写真上段：初診時眼底写真．細動脈の狭細化，軟性白斑，網膜出血，ならびに硬性白斑を多数認めた．中段：FA早期像．軟性白斑に一致した低蛍光と無血管領域を認めた．下段：FA後期像．視神経乳頭・視神経乳頭周囲や無血管領域に接する血管からの漏出による過蛍光と網膜静脈の壁染色を認めた．図2初診時OCT右眼の黄斑部と左眼の黄斑部から下方にかけて漿液性網膜.離を認めた．また，左眼の上方網膜の内層の菲薄化を認めた．（145）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016905図32014年8月6日再診時の眼底写真上段：再診時眼底写真．硬性白斑がわずかに残存するのみとなっており，右眼の視神経乳頭の耳下側に蒼白化がみられたが，視神経乳頭陥凹は認めなかった．中段：FA早期像．色素沈着に伴う斑状の低蛍光を認めたが，無血管領域ははっきりとは造影されなかった．下段：FA後期像．明らかな蛍光漏出は認めなかった．図42014年7月8日再診時OCT両眼ともに漿液性網膜.離は消失していたが，右眼の下方と左眼の上方の網膜内層の菲薄化を認めたが，網膜外層に関しては変化を認めなかった．906あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（146）図52014年8月6日再診時OCTの乳頭周囲網膜神経線維層厚右眼の耳側全体と左眼の視神経乳頭耳側上下線維層厚の菲薄化がみられた．した報告では非動脈性虚血性視神経症では視野検査上欠損の認められない乳頭の区域ですでにOCT上神経線維束欠損が生じており，Humphrey視野計で捉えうる以上に障害が広がっていることが示唆されている7）．筆者らの症例でも右眼はOCT上耳側全体の神経線維束の菲薄化を認めており，視野障害で捉えうるよりも広範囲の神経線維が障害されていた．これらのことより，今回の症例では右眼の視神経乳頭の循環障害が視野障害の主たる原因である可能性が考えられた．この症例おいては経過中の視野障害の進行はみられず，OCT上も神経線維層の菲薄化の変化は認めていない．しかし，病初期の眼底所見やFA所見がなければ，今回の症例の視野変化を緑内障性ではないと理解するまでには難渋した可能性も考えられた．眼底所見の消失した高血圧性網膜症でも，虚血性視神経症に類似した緑内障様視野変化がみられる可能性があるため，診断には注意が必要と考えた．（147）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016907図6視野検査上段：Humphrey30-2視野．右眼では上方の広範な感度低下ならびに下鼻側の感度低下を認め，左眼では固視点下方に感度低下を認めた．下段：GP．右眼では固視点上下に深い暗点を認め，左眼では比較暗点を認めた．文献1）目加田篤：視野障害で緑内障と鑑別が必要な疾患．あたらしい眼科25（増刊号）：96-99,20082）KohJW,ParkKH,KimMSetal：Localizedretinalnervefiberlayerdefectsassociatedwithcottonwoolspots.JpnJOphthalmol54：296-299,20103）田口朗：後天性視神経疾患と緑内障．あたらしい眼科30：1525-1531,20134）BeckRW,TrobeJD,OpticNeuritisStudyGroup：WhatwehavelearnedfromtheOpticNeuritisTreatmentTrial.Ophthalmology102：1504-1508,19955）宮崎茂雄：虚血性視神経症の臨床．日本医事新報4279：66-70,20066）FeldonSE：ComputerizedexpertsystemforevaluationofautomatedvisualfieldsfromtheIschemicOpticNeuropathyDecompressionTrial：methods,baselinefields,andsix-monthlongitudinalfollow-up.TransAmOphthalmolSoc102：269-303,20047）Deleon-OrtegaJ,CarrollKE,ArthurSNetal：Correlationsbetweenretinalnervefiberlayerandvisualfieldineyeswithnonarteriticanteriorischemicopticneuropathy.AmJOphthalmol143：288-294,2007＊＊＊908あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（148）

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