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非特異的な経過により自然閉鎖した黄斑円孔の2 症例

admin — Sun, 30 Oct 2022 15:26:26 +0000

非特異的な経過により自然閉鎖した黄斑円孔の2症例坂井博明山本聡一郎江内田寛佐賀大学医学部眼科学講座CTwoCasesofSpontaneousAtypicalIdiopathicMacularHoleClosureHiroakiSakai,SoichiroYamamotoandHiroshiEnaidaCDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicineC目的：後部硝子体.離を認めないまま，硝子体牽引力や方向が変化した影響で自然閉鎖したと考えられた黄斑円孔のC2症例を報告する．症例1：50歳，女性．近医より左眼黄斑円孔の加療目的で紹介受診した．左眼にCStage2の円孔を認めた．硝子体牽引の方向が変化したことで後部硝子体.離が起こらないまま円孔は閉鎖し，.胞が拡大し，分層円孔様に変化した可能性が考えられた．症例2：73歳，女性．右眼眼球癆の経過観察中，左眼にCStage1Bの黄斑円孔を生じた．耳側の硝子体牽引力が変化したことで後部硝子体.離が起こらないまま円孔は閉鎖し，.胞が拡大し，分層円孔様に変化した可能性が考えられた．結論：硝子体接着部の網膜の形態変化から硝子体牽引力や方向が変化したことで円孔が閉鎖した可能性が考えられた．黄斑円孔は後部硝子体.離が起きていない場合でも非特異的な自然閉鎖が得られることがあるため，症例によっては慎重な経過観察も選択肢となりうる．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCofCidiopathicCmacularhole（MH）inCwhichCtheCholeCspontaneouslyCclosedCwithCnoposteriorvitreousdetachment,yethadchangesofvitreoustractionvectorandpower.Case1：A50-year-oldfemalepresentedwithmetamorphopsiainherlefteyeafterbeingdiagnosedwithMHatalocalclinicandsubse-quentlyCreferredCtoCourChospitalCforCtreatment.CAtCinitialCpresentation,CopticalCcoherencetomography（OCT）Crevealedapartial-thickness（Stage2）MHinherlefteye,whichsubsequentlyspontaneouslyclosedandbecamealamellar-likeCholeCwithCnoCposteriorCvitreousCdetachment.CCase2：AC73-year-oldCfemaleCpresentedCwithCphthisisCbulbiinherrighteye.Afollow-upOCTexaminationrevealedafoveal-detachment（Stage1B）MHinherlefteye,whichCsubsequentlyCspontaneouslyCclosedCandCbecameCaClamellar-likeCholeCwithCnoCposteriorCvitreousCdetachment.CConclusion：MorphologicalchangesoftheretinaandvitreousbodyadhesioninourtwocasessuggestchangesofvitreoustractionvectorandpowercausedspontaneousMHclosure.Insuchcases,carefulfollow-upisoneoption,asspontaneousMHclosurecansometimesoccurwithoutposteriorvitreousdetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（10）：1412.1416,C2022〕Keywords：黄斑円孔，自然閉鎖，硝子体牽引，後部硝子体.離．macularhole,spontaneousclosure,vitreoretinaltraction,posteriorvitreousdetachment.Cはじめに黄斑円孔は自然閉鎖を認めることがあり，特発性黄斑円孔の自然閉鎖率はCGassの分類のCStage1ではC50％，StageC2以上ではC4.11.5％程度とされており，Stage3，4ではC20例ほどの報告に留まっている1.4）．自然閉鎖の機序として後部硝子体.離，円孔底でのグリア細胞の増殖，Muller細胞による架橋，黄斑上膜による収縮があげられる5.8）．Stage1，2の黄斑円孔は後部硝子体.離後に自然閉鎖することが多く，黄斑円孔の自然閉鎖は一般に硝子体牽引の解除による1,5）．今回，後部硝子体.離を認めないまま硝子体牽引力や方向が変化した影響で自然閉鎖し，分層円孔様に変化したと考えられた特発性黄斑円孔のC2症例を経験したため報告する．CI症例［症例1］50歳，女性．左眼の歪視を主訴に近医眼科を受診し，左眼黄斑円孔，右眼硝子体黄斑牽引症候群を認め，精査加療目的で佐賀大学医〔別刷請求先〕坂井博明：〒849-8501佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：HiroakiSakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPANC1412（120）3カ月後10カ月後図1症例1のOCT，enfaceOCT所見OCTの後部硝子体膜を矢頭（△）で示す．Ca,b：Stage2の全層円孔．Cc：黄斑円孔周囲の.胞（＊）と中央の.胞の間に.胞壁がある．Cd：円孔周囲に同心円状の複数の.胞を形成している．Ce,f：ELM・ONLの架橋を認めた．Cg：硝子体付着部の網膜の形態（円孔弁の角度）が変化している．Ch：中央にC1個の.胞を認める．Ci,j：円孔は自然閉鎖．網膜.胞内腔が拡大し分層円孔様に変化している．Ck：円孔弁の角度がさらに変化している．l：中央の.胞が拡大している．学部附属病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時，矯正視力は右眼（1.2C×sph.12.0D（cyl.1.0DAx40°），左眼（0.5C×sph.9.0D（cyl.1.0DAx180°）で左眼にStage2の全層円孔を認めた（図1a～c）．円孔径は最短径でC184Cμm，円孔底でC351Cμm，光学的眼軸長測定にて左眼の眼軸長は27.37Cmmであった．光干渉断層計（opticcoherencetomog-raphy：OCT）RS-3000Advance2（ニデック）の網膜内層レベルのCenface画像で網膜内に同心円状に広がる複数の.胞を認めた（図1d）．なおCenface画像の網膜内層の基準面は内網状層（innerplexiformClayer：IPL）と内顆粒層（innernuclearlayer：INL）の境界面であり，enface画像を構築したスラブ幅はC42Cμmである．後部硝子体.離による円孔の自然閉鎖を期待し，まずは経過観察とした．3カ月後，外境界膜（externallimitingmembrane：ELM）・外顆粒層（outernuclearlayer：ONL）の架橋を認め，左眼矯正視力はC0.7に改善がみられた（図1e～g）．EnCfaceOCTで同心円状に広がる複数の.胞は中央に一つの.胞へと変化を認めた（図1h）．10カ月後，後部硝子体.離およびCMullerCcellCconeC（MCC）の分離は認めないまま円孔は自然閉鎖し，左眼矯正視力はC0.9まで改善を認めた（図1i～k）．OCTでは網膜.胞内腔が拡大し分層円孔様に変化を認めた（図1j,k）．EnfaceOCTでは円孔周囲に同心円状に複数の.胞を形成していたが，.胞が融合し中央に一つの.胞となり，その形態の変化を認めた（図1l）．［症例2］73歳，女性．前医で右眼黄斑円孔に対し，右眼硝子体手術・白内障手術を施行後に右眼内炎をきたし，複数回の手術が施行され，右眼は眼球癆となっていた．当院へはセカンドオピニオン目的で受診となった．初診時，右眼視力は手動弁（矯正不能），左眼矯正視力は（1.2C×sph＋0.5D）であった．右眼眼球癆の経過観察中に，左眼矯正視力C0.5と低下を認め，左眼にCStage1Bの黄斑円孔を生じた（図2a～c）．円孔径は最短径でC351Cμm，円孔底でC643Cμm，光学的眼軸長測定装置にて左眼の眼軸長はC21.52Cmmであった．EnCfaceOCTで網膜内に同心円状に広がる複数の.胞を認めた（図2d）．右眼が黄斑円孔手術後に眼球癆となった経緯もあり，左眼の黄斑円1カ月後5カ月後図2症例2のOCT，enfaceOCT所見OCTの後部硝子体膜を矢頭（.）で示す．Ca～c：Stage1Bの外層円孔．Cd：円孔周囲に同心円状の複数の.胞を形成している．Ce,f：ELM・ONLの架橋を認めた．Cg：耳側の硝子体付着部に.胞（☆）を形成．鼻側の.胞は吸収された．Ch：耳側にC1個の.胞を認める．Ci,j：円孔は自然閉鎖．網膜.胞内腔が拡大し分層円孔様に変化している．k：.胞前壁が裂けている．l：中央.耳側に.胞を形成している．孔の積極的な手術希望がなく，まずは経過観察とした．1カ月後，ELM・ONLが架橋し，左眼矯正視力はC0.6に改善がみられた（図2e～g）．enCfaceOCTで同心円状に広がる複数の.胞は耳側に一つの.胞へと変化を認めた（図2h）．5カ月後，後部硝子体.離およびCMCCの分離は認めないまま円孔は自然閉鎖し，左眼矯正視力はC0.7まで改善を認めた（図2i）．OCTでは網膜.胞内腔が拡大し分層円孔様に変化を認めた（図2j,k）．EnfaceOCTでは円孔周囲に同心円状の.胞を形成していたが，自然閉鎖に伴い中央.耳側に一つの.胞となり，その形態の変化を認めた（図2l）．CII考按後部硝子体.離を認めないまま円孔が自然閉鎖した機序について検討した．流体力学モデルでは，黄斑や視神経乳頭以外の後部硝子体.離が進行すると，黄斑への硝子体牽引による張力は増加すると考えられている9）．そのため黄斑の後部硝子体.離が起こらないまま経過した場合，張力の観点では円孔の自然閉鎖は起こりにくくなる．しかし，2症例で自然閉鎖が起こった要因を考察すると，硝子体の牽引力や方向が変化したことで円孔が自然閉鎖した可能性が考えられた．硝子体牽引の方向と黄斑円孔の関係について，黄斑円孔では健常眼や黄斑上膜眼と比して硝子体と視神経乳頭の接着が観察されることが多く，遠心性の硝子体牽引が黄斑円孔の形成に影響を与えている可能性が考えられている10）．しかし，黄斑円孔の閉鎖に硝子体牽引方向の変化が影響したとの報告は見られない．円孔形成時の硝子体牽引については，サッケード運動時の後部硝子体ポケット内の液化した硝子体の移動や硝子体皮質の収縮などの機序により牽引がかかると考えられており，硝子体の牽引力・方向には後部硝子体ポケットの形態も影響している11,12）．今回のように円孔の形成後も黄斑の後部硝子体.離が起きないまま経過した場合，これらの因子が硝子体牽引の変化を起こし，円孔の閉鎖にも影響する可能性が考えられた．円孔が自然閉鎖した機序を考察する．なお，後述する垂直方向の牽引とは網膜に対して垂直な方向を，水平方向とは網膜接線方向をさす．症例C1では硝子体付着部の網膜の形態（円孔弁の角度）が変化したことから，硝子体牽引のベクトルのうち垂直方向成分が減少し，水平方向成分が増加した可能性が考えられた（図3）．abc図3症例1のOCT所見円孔弁に近似した直線を緑の直線で示す．RPEおよびCRPEに平行な直線をともに黄色の直線で示す．円孔弁の角度は円孔弁に近似した直線とCRPEに平行な直線がなす赤の円弧で示す角度をさす．円孔弁の角度から推測される硝子体牽引のベクトルをC.で示す．Ca：初診時OCTの拡大図．Cb：3カ月後COCTの拡大図．円孔弁の角度の変化から硝子体牽引のベクトルのうち垂直方向成分が減少し，水平方向成分が増加した可能性が考えられた．Cc：10カ月後COCTの拡大図．円孔弁の角度から硝子体牽引のベクトルのうち，水平方向成分がさらに増加した可能性が考えられた．ここで円孔弁の角度とは，円孔弁に近似した直線と網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium）に平行な直線がなす角度をさす（図3）．経時的に円孔弁の角度が変化しており，円孔弁の角度の変化から硝子体牽引のベクトルが変化した可能性を考えた．なお，図に示した牽引のベクトルは円孔弁の角度から推測したものである．ベクトルが変化した過程に関して，まず円孔が形成された際に，それまで網膜にかかっていた垂直方向の牽引が弱まり，垂直方向成分のベクトルが減少した．さらに円孔弁の形態の変化から，垂直方向への牽引のベクトルが経時的に水平方向のベクトルに変化した可能性が考えられる（図3）．以上により，硝子体牽引の垂直方向成分のベクトルが減少したことで網膜外層に伝わる垂直方向の牽引も弱まり，ELM・ONLの架橋が生じ（図1c,g），その後網膜外層が閉鎖した（図1k）．また，水平方向へ硝子体牽引の方向が変化したことで網膜内層に伝わる牽引力も変化し，円孔周囲の.胞と中央の.胞間の.胞壁に張力がかかり，.胞壁が裂け，.胞同士が融合し，分層円孔様になったと考えられた（図1c,g）．硝子体の牽引方向が変化した要因として，硝子体の収縮や後部硝子体の液化による後部硝子体ポケットの形態変化などが考えられる．症例C2はCOCT，enfaceOCTで示すように，黄斑の耳側に.胞が形成されていることから，耳側へ強い牽引がかかった可能性が推測された（図2c,d,g,h）．円孔の形成過程で黄斑に.胞が形成された場合，硝子体による垂直方向への牽引は減弱する．本症例では，耳側へ強い牽引がかかったことにより耳側に.胞が形成された．それにより網膜内層に対する垂直方向への牽引が弱まったことで鼻側の.胞が吸収されたと考えられる（図2c,g）．さらに網膜外層に伝わる垂直方向の牽引も弱まったことにより，ELM・ONLの架橋を生じ，その後網膜外層の閉鎖が起こったと考えられた．耳側に強い牽引がかかった要因として，症例C1と同様に硝子体の収縮や後部硝子体ポケットの形態変化，後部硝子体.離が耳側優位に起こった可能性などが考えられる．今回は網膜内層レベルのCenCfaceOCTに関しても検討を行った．EnCfaceOCTで円孔周囲に観察される.胞は，硝子体の牽引によって細胞間質圧が低下し，血管内の漿液が流入して形成される可能性が考えられている13）．それと関連して黄斑の.胞は滲出性と牽引性でCenCfaceOCTでの形態が異なっており，滲出性の.胞が花弁状の比較的不規則な形態を呈するのに対し，牽引性の.胞は同心円状に形成され，同心円状の.胞は牽引による影響が考えられている14）．2症例のCenCfaceOCTで観察された.胞形態の変化は，硝子体牽引の方向が関連していると考えられる．まず症例C1では垂直方向の硝子体牽引がかかることによってCZ-shapeのCMuller細胞の配列と一致した同心円状の.胞が形成された．その後，牽引が水平方向へ変化したことで，.胞壁が裂け，.胞同士が融合して中央に一つの.胞へ変化したと考えられた（図1d,h,i）．症例C2では同心円状の.胞が形成されていたが，垂直方向の牽引が弱まったことで同心円状の複数の.胞は吸収され，耳側方向への牽引が強まったことで耳側優位に一つの.胞が形成されたと考えられる（図2d,h,i）．今回のC2症例のようにCOCTとCenfaceOCTを照らし合わせることで，硝子体牽引の変化が類推できる可能性があり，黄斑円孔の経過観察においてCenCfaceOCTが有用であると考えられる．硝子体接着部の網膜の形態変化から硝子体牽引力や方向が変化した影響で黄斑円孔が自然閉鎖した可能性が考えられた．黄斑円孔は後部硝子体.離が起きていない場合でも，非特異的な自然閉鎖が得られることがあるため，患者によっては慎重な経過観察も選択肢となりうる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GassJD：IdiopathicCsenileCmacularChole.CItsCearlyCstagesCandpathogenesis.ArchOphthalmolC106：629-639,C19882）FreemanCWR,CAzenCSP,CKimCJWCetal：VitrectomyCforCthetreatmentoffull-thicknessstage3or4macularholes.ResultsCofCaCmulticenteredCrandomizedCclinicalCtrial.CTheCVitrectomyCforCTreatmentCofCMacularCHoleCStudyCGroup.CArchOphthalmolC115：11-21,C19973）EzraCE,CGregorZJ：SurgeryCforCidiopathicCfull-thicknessCmacularhole：two-yearCresultsCofCaCrandomizedCclinicalCtrialCcomparingCnaturalChistory,Cvitrectomy,CandCvitrecto-myCplusCautologousserum：Moor.eldsCMacularCHoleCStudyCGroupCRAeportCno.C1.CArchCOphthalmolC122：224-236,C20044）LiangX,LiuW：Characteristicsandriskfactorsforspon-taneousclosureofidiopathicfull-thicknessmacularhole.JOphthalmol：e4793764,C20195）PrivatE,TadayoniR,GaucherDetal：ResidualdefectintheCfovealCphotoreceptorClayerCdetectedCbyCopticalCcoher-encetomographyineyeswithspontaneouslyclosedmacu-larholes.AmJOphthalmolC143：814-819,C20076）MilaniP,SeidenariP,CarmassiLetal：Spontaneousreso-lutionCofCaCfullCthicknessCidiopathicCmacularhole：fundusCauto.uorescenceCandCOCTCimaging.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC245：1229-1231,C20077）Garcia-PousM,Udaondo-MireteP,Amselem-GomezLetal：SpontaneousresolutionofidiopathicmacularholetypeIV：opticalCcoherenceCtomographyCfollow-up.CArchCSocCEspOftalmolC81：229-232,C20068）LewisH,CowanGM,StraatsmaBR：Apparentdisappear-anceofamacularholeassociatedwithdevelopmentofanepiretinalCmembrane.CAmCJCOphthalmolC102：172-175,C19869）DiMicheleF,TatoneA,RomanoMRetal：AmechanicalmodelofposteriorvitreousdetachmentandgenerationofvitreoretinalCtractions.CBiomechCModelCMechanobiolC19：C2627-2641,C202010）SebagCJ,CWangCMY,CNguyenCDCetal：VitreopapillaryCadhesionCinCmacularCdiseases.CTransCAmCOphthalmolCSocC107：35-44,C200911）MoriCK,CKannoCJ,CGehlbachCPLCetal：MontageCimagesCofCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomographyCinCeyesCwithidiopathicmacularholes.OphthalmologyC119：2600-2608,C201212）SpaideRF：Measurementoftheposteriorprecorticalvit-reousCpocketCinCfellowCeyesCwithCposteriorCvitreousCdetachmentandmacularholes.RetinaC23：481-485,C200313）MatetCA,CSavastanoCMC,CRispoliCMCetal：EnCfaceCopticalCcoherenceCtomographyCofCfovealCmicrostructureCinCfull-thicknessmacularhole：amodeltostudyperifovealMul-lercells.AmJOphthalmolC159：1142-1151,C201514）GovettoCA,CSarrafCD,CHubschmanCJPCetal：DistinctiveCmechanismsCandCpatternsCofCexudativeCversusCtractionalCintraretinalcystoidspacesasseenwithmultimodalimag-ing.AmJOphthalmolC212：43-56,C2020＊＊＊

黄斑円孔術後に瞼球癒着を生じたStevens-Johnson 症候群既往の1 例

admin — Tue, 29 Jun 2021 15:20:03 +0000

《原著》あたらしい眼科38（6）：705.708，2021c黄斑円孔術後に瞼球癒着を生じたStevens-Johnson症候群既往の1例小池晃央谷川篤宏水口忠杉本光生鈴木啓太堀口正之藤田医科大学眼科学教室ACaseofStevens-JohnsonSyndrome（SJS）inwhichSymblepharonRecurredAfterVitrectomyforaMacularHoleAkihisaKoike,AtsuhiroTanikawa,TadashiMizuguchi,MitsuoSugimoto,KeitaSuzukiandMasayukiHoriguchiCDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicineC緒言：Stevens-Johnson症候群（SJS）発症から約C30年経過し，比較的落ち着いた慢性期の症例に合併した黄斑円孔の硝子体手術後に新たに瞼球癒着を生じたC1例を報告する．症例：63歳の女性．既往歴：SJSによる両眼の睫毛乱生と軽度の瞼球癒着．現病歴：右眼の視力低下を主訴に近医を受診し，右眼黄斑円孔を指摘され当院を紹介受診した．初診時の矯正視力は右眼C0.4，左眼C1.0．黄斑円孔に対しCSFC6ガスタンポナーデを併用したC25ゲージ経結膜硝子体手術を施行した．術後経過は順調で円孔は閉鎖し，前医での経過観察となった．6カ月後の当院再診時，経CTenon.下球後麻酔時に結膜切開した部位に新たな瞼球癒着が観察された．自覚症状の悪化や眼球運動制限はなかった．結膜切開部分のバイポーラによる止血や創口閉鎖が誘引となった可能性が考えられた．結論：SJSは比較的鎮静化した慢性期であっても，手術などの侵襲で再燃する可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCchronic-phaseCStevens-Johnsonsyndrome（SJS）inCwhichCsymblepharonCrecurredpostvitrectomyforamacularhole（MH）C.Patient：A63-year-oldwomanwithSJSunderwenttreatmentforCtrichiasisCandCsymblepharon.CPostCtreatment,CsheCcomplainedCofCblurredCvisionCinCherCrightCeye,CandCwasCreferredtoourhospitalfortreatmentofaMH.Results：Hervisualacuitywas0.4（OD）and1.0（OS）C.VitrectomywasCperformedCwithCaCsulfurhexa.uoride（SFC6）gasCtamponade,CandCtheCMHCwasCclosedCwithCnoCadverseCevents.CHowever,CatC6-monthsCpostoperative,CsymblepharonCrecurredCatCtheCconjunctival-incisionCsiteCforCtrans-Tenon’sCcapsuleretrobulbaranesthesia.Therewasnodeteriorationofsubjectivesymptomsorrestrictionofeyemovement.Wesuspectedthattheconjunctivalincision,diathermy-relatedhemostasis,and/orwoundclosuremighthavetrig-geredtherecurrence.Conclusions：Eveninrelativelymildchronic-phaseSJScases,symblepharoncanrecurduetoinvasivesurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（6）：705.708,C2021〕Keywords：スティーブンス・ジョンソン症候群，瞼球癒着，球後麻酔，黄斑円孔．Stevens-Johnsonsyndrome,symblepharon,retrobulbaranesthesia,macularhole.Cはじめにスティーブンス・ジョンソン症候群（Stevens-Johnsonsyndrome：SJS）はC38℃以上の発熱を伴う口唇，眼結膜，外陰部などの皮膚粘膜移行部における重度の粘膜疹および皮膚の紅斑で，しばしば水疱や表皮.離などの壊死性障害を認める全身性皮膚粘膜疾患である．わが国では皮疹の面積が10％未満のものをCSJS，それ以上のものは中毒性表皮壊死症（toxicepidermalCnecrolysis：TEN）とよぶ1）．SJSの病因，病態には遺伝的素因，自然免疫応答，感染や薬剤といったさまざまな誘因が密接にかかわると考えられている2.7）．急性期の眼病変として偽膜形成や角結膜上皮欠損を伴う症例はSJS/TEN全体の約C40％といわれている2）．〔別刷請求先〕小池晃央：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪C1-98藤田医科大学眼科学教室Reprintrequests：AkihisaKoike,DepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversity.1-98Dengakugakubo,Kutsukake-cho,Toyoake,Aichi470-1192,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（101）C705今回筆者らはCSJS発症から約C30年経過し，比較的落ち着いた慢性期の状態であった症例に合併した黄斑円孔に対して硝子体手術を施行したところ，術後に新たな瞼球癒着を生じたC1例を経験したため，その原因についての考察を含めて報告する．CI症例患者：63歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：数カ月前からの右眼視力低下を自覚し，2018年8月に近医眼科より黄斑円孔の治療目的で当院へ紹介となった．既往：1989年に椎間板ヘルニア手術後にCSJSを発症した．原因薬剤としてセフェム系抗菌薬，非ステロイド性抗炎症薬（nonCsteroidalCantiin.ammatoryCdrugs：NSAIDs）が疑わ図1初診時の右眼前眼部所見れていた．両眼の睫毛乱生と軽度の瞼球癒着が残存したが重篤な後遺症もなく，黄斑円孔発症前の矯正視力は右眼C1.0，左眼C1.0であり，近医眼科での定期的な睫毛抜去とドライアイの点眼治療で，比較的落ち着いた慢性期の状態であった．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼C0.1（0.4C×sph＋0.75D（cyl.1.00DCAx90°），左眼0.8（1.0C×sph＋1.50D（cyl.2.00DCAx90°）．眼圧は右眼C16.0CmmHg，左眼C16.0CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査にて両眼の睫毛乱生と下眼瞼円蓋部に軽度の瞼球癒着を認めたが，結膜充血はなかった（図1）．右眼眼底検査にて黄斑円孔を認めた（図2）．経過：2018年C9月に角膜切開による水晶体再建術を併用したC25ゲージ経結膜硝子体手術を施行し，SFC6ガスタンポナーデを行った．手術開始時にC4％リドカインによる点眼麻酔ののち，耳下側の結膜をC2Cmm程度切開してカテーテルを挿入し，カテーテル内に球後針を通してCTenon.を経由して球後にC2％リドカインC3Cmlを投与する経CTenon.下球後麻酔を行った8）（図3）．その際バイポーラを用いて止血と結膜創の閉鎖を行った．その後C3ポートを耳上側，耳下側，鼻上側に設置し，術終了時にはバイポーラを用いてポート部の結膜創を閉鎖した9）．周術期には既往のCSJS発症の原因薬剤の使用を避け，点眼薬にはレボフロキサシン点眼とベタメタゾン点眼を使用した．術後C7日目には光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）にて黄斑円孔の閉鎖が確認できた．SJSの角結膜や眼瞼所見の悪化もみられず，経過は順調であったため術後C9日目に退院となり，15日目には近医眼科へ紹介となった（図4）．術後約C6カ月の当院での再診時の所見：視力は右眼C0.6（0.8C×IOL×sph＋0.75D（cyl.0.75DAx120°），左眼1.0（1.2C×sph＋0.75D（cyl.1.00DAx90°）．眼圧は右眼12.0mmHg，図2初診時の右眼所見a：眼底写真．b：OCT．黄斑円孔を認める．706あたらしい眼科Vol.38，No.6，2021（102）図3経Tenon.下球後麻酔時の写真右眼下耳側結膜切開部位からCTenon.下に外筒となるカニューラを挿入しているところ．この後，球後針を通して経CTenon.下球後麻酔を行う．図4術後7日目の右眼の所見a：眼底写真．留置したCSFC6が上方に残存している．b：OCT．黄斑円孔は閉鎖している．図5術後6カ月の右眼前眼部所見a：細隙灯顕微鏡所見．耳下側に新たな瞼球癒着を認める．b：aの拡大写真．（103）あたらしい眼科Vol.38，No.6，2021C707左眼C14.0CmmHgであった．右眼下耳側に新たな瞼球癒着を認めた（図5）が，自覚症状の悪化はなく，複視もみられなかった．術後C1年後の視力は右眼C1.0（n.cC×IOL），左眼C1.2（1.5C×sph＋1.00D（cyl.1.25DAx90°）であった．本症例におけるCSJS眼合併症の重症度評価をCNewCGrad-ingCSystem10）を用いて術前後で比較した．術前では角膜合併症として点状表層角膜炎がC1点，結膜合併症として瞼球癒着がC1点，眼瞼合併症として睫毛乱生がC1点で，合計スコア値はC3点であった．術後には新たな瞼球癒着が生じたが，結膜上のみであったため結膜合併症スコア値はC1点のまま悪化せず，角膜や眼瞼合併症も不変だったため，合計スコア値は3点のままであった．CII考按今回筆者らはCSJS発症からC30年経過し，比較的落ち着いた慢性期の状態であった症例に合併した黄斑円孔に対して硝子体手術を施行したところ，術後に新たな瞼球癒着を生じた1例を経験した．SJSによる眼症状として急性期のものとして結膜充血，偽膜形成，角膜上皮欠損，慢性期のものとしてドライアイ，睫毛乱生，瞼球癒着，角膜の結膜上皮化がある．発症の誘因となる薬剤として，総合感冒薬やCNSAIDs，抗菌薬，抗けいれん薬が多いとされているが3,6,7），本症例でもCNSAIDsとセフェム系抗菌薬が疑われていた．したがって周術期の点眼薬にはそれらを使用しないで術後管理を行ったにもかかわらず，自覚症状を伴わない新たな軽度の瞼球癒着を生じた．瞼球癒着を生じる原因としては，外傷，手術，化学腐食，SJS，眼類天疱瘡，移植片対宿主病などがある．本症例では手術時に経CTenon.下球後麻酔を施行した部位と，3ポートの設置部位の計C4カ所において結膜の切開とバイポーラによる止血と創口閉鎖を施行したが，新たな瞼球癒着を生じた部位は経CTenon.下球後麻酔で切開した部位のみだった．その理由として，経CTenon.下球後麻酔の結膜切開創が硝子体手術のポート部の結膜刺入創より大きいため，創口治癒過程における炎症が比較的広範囲であった可能性が考えられる．眼類天疱瘡はCSJSと同様に眼表面の瘢痕性変化をきたす疾患であるが，慢性期においても結膜切開を伴う手術を契機に瘢痕性病変が急激に悪化することがあることが報告されている11,12）．本症例の結膜切開創部分の眼瞼癒着についても類似した病態による可能性がある．本症例では術後に新たな瞼球癒着が生じたが，NewGrad-ingSystemを用いた合計スコア値は術前後でC3点のまま悪化はみられなかった．NewCGradingSystemはCSotozonoらが提案したもので，角膜，結膜，眼瞼のC3つの部位の合併症C708あたらしい眼科Vol.38，No.6，2021についてのC13項目をC0からC3点でスコアリングを行う．スコア値は視力と相関しており，SJS眼病変の重症度を評価できる10）．本症例はCSJSの重症度としては軽症で，術前後でスコア値が不変であったことから，新たに生じた瞼球癒着は比較的軽度で，視力を脅かすほどのものではなかったことを示している．SJSは長年の経過を経て鎮静化していても，眼科手術などの侵襲により再燃する可能性があるため注意が必要である．利益相反：堀口正之：【P】文献1）塩原哲夫，狩野葉子，水川良子ほか：重症多形滲出性紅斑スティーヴンス・ジョンソン症候群・中毒性表皮壊死症診療ガイドライン（解説）．日眼会誌121：42-86,C20172）上田真由美：眼科におけるCStevens-Johnson症候群の病型ならびに遺伝素因．あたらしい眼科C32：59-67,C20153）上田真由美：重症薬疹と眼障害．あたらしい眼科C35：C1365-1373,C20184）三重野洋喜，外園千恵：薬剤副作用と医薬品被害救済制度．あたらしい眼科35：1375-1380,C20185）SotozonoCC,CUetaCM,CNakataniCECetal：PredictiveCfactorsCassociatedCwithCacuteCocularCinvolvementCinCStevens-John-sonCsyndromeCandCtoxicCepidermalCnecrolysis.CAmCJCOph-thalmolC160：228-237,C20156）UetaM,KaniwaN,SotozonoCetal：IndependentstrongassociationofHLA-A＊02:06andHLA-B＊44:03withcoldmedicine-relatedCStevens-JohnsonCsyndromeCwithCserveCmucosalinvolvement.SciRepC4：4862,C20147）UetaM,SawaiH,SotozonoCetal：IKZF1,anewsuscepti-bilityCgeneCforCcoldCmedicine-relatedCStevens-JohnsonCsyn-drome/toxicCepidermalCnecrolysisCwithCseverCmucosalCinvolvement.JAllergyClinImmunolC135：1538-1545,C20158）SugimotoCM,CHoriguchiCM,CTanikawaCACetal：NovelCret-robulbarCanesthesiaCtechniqueCthroughCtheCsub-Tenon’sCspaceusingasharpneedleinabluntcannula.OphthalmicSurgLasersImagingRetinaC44：483-486,C20139）BosciaCF,CBesozziCG,CRecchimurzoCNCetal：CauterizationCforthepreventionofleakingsclerotomiesafter23-gaugetransconjunctivalCparsplanaCvitrectomy：anCeasyCwayCtoCobtainsclerotomyclosure.Retina31；988-990,C201110）SotozonoCC,CAngCLP,CKoizumiCNCetal：NewCgradingCsys-temfortheevaluationofchronicocularmanifestationsinpatientsCwithCStevens-JohnsonCsyndrome.COphthalmologyC114：1294-1302,C200711）MondinoBJ,BrownSI,LempertSetal：Theacutemani-festationsCofCocularCcicatricialpemphigoid：diagnosisCandCtreatment.OphthalmologyC86：543-555,C197912）DeCLaCMazaCMS,CTauberCJ,CFosterCS：CataractCsurgeryCinCocularCcicatricialCpemphigoid.COphthalmologyC95：481-486,C1988（104）

電撃傷により白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙が生じた1例

admin — Wed, 30 Mar 2016 15:23:11 +0000

《第49回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科33（3）：439.442，2016c電撃傷により白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙が生じた1例高砂縁＊1村田晶子＊1,2曽我部由香＊2辻川明孝＊1＊1香川大学医学部眼科学講座＊2三豊総合病院ACaseofElectricalInjurywithCataract,UveitisandRetinalBreakofMaculaYukariTakasago1）,AkikoMurata1,2）,YukaSogabe2）andAkitakaTsujikawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MitoyoGeneralHospital電撃傷受傷から約2カ月経って，白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙が生じた1例を経験したので報告する．症例は19歳，男性であった．2014年7月，仕事中に6,600Vの電圧機器に触れ，意識消失したため救急搬送された．受傷後約2カ月経って，左眼の充血，疼痛が出現したため眼科受診となった．矯正視力は右眼（0.7），左眼（0.1）に低下し，両眼白内障，左眼結膜充血と毛様充血および前房内フィブリン析出を認めた．光干渉断層計では両眼に中心窩裂隙を認め，電撃傷に伴う左眼虹彩炎と診断し，ステロイド点眼治療を開始した．点眼治療により，受傷3カ月後には炎症所見は消失した．また，中心窩裂隙は自然閉鎖し，受傷6カ月後には矯正視力は右眼（1.2），左眼（1.0）に改善した．Wereportacasethatdevelopedcataract,uveitis,andfovealbreaks2monthsafterelectricalinjury.A19-year-oldmalevisitedaclinicwithhyperemiaandeyepaininhislefteye2monthsafteranelectricalinjury.Best-correctedvisualacuitybyLandoltchartwas0.7righteyeand0.1lefteye.Therewerecataractsinbotheyesandciliaryinjectionandfibrinformationintheanteriorchamberofthelefteye.Fluoresceinangiographydemonstratedhyperfluorescenceinperipheralretinalvesselsinbotheyes.Opticalcoherencetomographyshowedsmallfull-thicknessfovealbreaksinbotheyes.Hewastreatedwithtopicalsteroid.Inflammationfindingshaddisappearedby3monthsafterinjury.Withoutanysurgicaltreatment,thefovealbreakshadcompletelyclosedby6monthsafterinjury.Visualacuityimprovedto1.2righteyeand1.0lefteye.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：439.442,2016〕Keywords：電撃傷，白内障，ぶどう膜炎，中心窩裂隙，黄斑円孔．electricalinjury,cataract,uveitis,retinalbreakofmacula,macularhole.はじめに電撃傷とは，感電，落雷，電気スパーク，孤光（アーク）などによる電気的損傷であり，6.6kV以上の高電圧で起こり，通電により局所に熱作用が発生し臓器損傷が起こるものである1）．症状には，皮膚の熱傷，内臓および筋組織の傷害，不整脈，意識障害など多数あり，頭部に通電した場合は眼球に損傷が起こるとされる．眼障害のなかでは電撃白内障がもっとも多く，その他に結膜炎，ぶどう膜炎，黄斑浮腫，黄斑円孔，視神経障害などが報告されている2.4）．電撃傷により白内障が生じた報告は多数あるが，ぶどう膜炎や中心窩裂隙が生じた報告は少ない．今回，受傷の約2カ月後に，白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙を認めた症例を経験したので報告する．I症例患者：19歳，男性．主訴：左眼の充血，疼痛．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2014年7月，仕事中に6,600Vの電圧機器に触れ，意識消失し前医へ救急搬送された．ICUに入院となったが，徐々に全身状態は回復し，後遺症もなく退院した．その間，眼症状の訴えはなく，眼科受診はしなかった．受傷2カ月後の9月になって左眼の充血，疼痛が出現し，前医眼科〔別刷請求先〕高砂縁：〒761-0793香川県木田郡三木町池戸1750-1香川大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YukariTakasago,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine,1750-1Ikenobe,Miki-cho,Kita-gun,Kagawa761-0793,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（109）439図1初診時の眼底写真とOCT像図2フルオレセイン蛍光眼底造影写真を受診した．右眼視力＝0.4（0.7×.0.75D（cyl.0.25DAx120°），左眼視力＝0.1（n.c.），両眼白内障，左眼結膜充血と毛様充血および前房内フィブリン析出を認めた．また，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）にて両眼に中心窩裂隙を認めた．電撃傷に伴う左眼虹彩炎と診断され，0.1％ベタメタゾン点眼治療が開始された．その後炎症は改善していき，前医初診の1週間後に自宅から近い三豊総合病院へ紹介となった．初診時所見：右眼視力＝0.4（0.8×.0.5D），左眼視力＝0.4（0.5p×＋0.5D（cyl.1.0DAx180°），両眼後.下白内障，左眼の軽度毛様充血と前房内炎症細胞を認めたがフィブリンは消失していた．OCTでは両眼の中心窩裂隙を呈し，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では造影初期に左眼中心窩にわずかに過蛍光を認めた．また，両眼とも周辺血管から蛍光漏出を認めた（図1,2）．経過：0.1％ベタメタゾン点眼治療を継続し，炎症は徐々に軽減したため，受傷約3カ月後に右眼，約4カ月後に左眼の点眼を0.1％フルオロメトロンに変更した．その後消炎し，受傷約5カ月後に点眼を中止したが，炎症の再燃はみられなかった．中心窩裂隙は自然に閉鎖していき，受傷6カ月後には完全に閉鎖した（図3）．視力は右眼＝（1.2），左眼＝（1.0）まで改善し，後.下白内障はあるものの本人の視力低下の訴えもなく，終診となった．II考按電撃傷による損傷には，電流そのものによる損傷だけでなく，生体内でのジュール熱発生による損傷，また直接接触しなくても接近することでフラッシュオーバー現象により起こるアーク放電による損傷があるとされる．落雷による眼障害の機序として，電流による直接の組織損傷，電流が抵抗により変換された熱による組織損傷，衝撃波による組織構造の変化，局所の炎症による組織の機能不全の4つが考えられている5）．なかでも虹彩や水晶体.，中心窩付近の網膜色素上皮は眼内組織のなかで電気抵抗が大きく熱障害を受けやすいとされており，虹彩炎や白内障，黄斑円孔や黄斑浮腫が生じや440あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（110）右目左眼2014/10/17VD＝（0.7），VS＝（0.5）2014/10/31VD＝（1.0），VS＝（0.6）2014/11/21VD＝（1.2），VS＝（0.8）2015/1/30VD＝（1.2），VS＝（1.0）図3OCT像と視力の経過すいと考えられている5）．本症例でも，電気抵抗の高い虹彩，水晶体.が障害され，ぶどう膜炎や白内障が生じたと考えられた．中心窩裂隙の発生については中心窩付近の網膜色素上皮の熱障害だけでは説明しにくい．OCT上中心窩付近のellipsoidzoneやinterdigitationzoneなどの網膜外層が障害されていたものの，色素上皮は形態的には異常を示していなかったからである．初診時，FAの造影初期で左眼中心窩にわずかに過蛍光を認め，右眼には認めなかったが，これは右眼の中心窩裂隙があまりにも小さかったためで，欠損の大きかった左眼の中心窩裂隙にのみ背景蛍光のブロックによる過蛍光が認められたと考えられた．すなわち両眼とも中心窩近辺の網膜色素上皮細胞はFA,OCT所見上あまり障害を受けていなかったと推測される．したがって，中心窩裂隙の閉鎖はOCTでのみ確認しFAでは確認していないとはいえ，裂隙閉鎖後にFAを施行していたとしたら，初診時にみられた左眼の過蛍光は消失していたと考えられた．電撃傷による黄斑円孔に関しては，黄斑円孔発症約2週間後に硝子体手術を施行し，黄斑円孔の閉鎖を確認したという報告5）がある．しかし，本症例では外境界膜が連続し，わずかな中心窩裂隙のみであったため，自然閉鎖を期待して経過観察としたところ，徐々に裂隙は閉鎖していき，受傷6カ月後には完全閉鎖し視力の回復もみられた．外傷性黄斑円孔は特発性黄斑円孔に比べて自然閉鎖率が高い6）ため，すぐに手術をせずに経過観察をすることが多い．外傷性黄斑円孔の発生機序はいまだ解明されていないが，打撃による眼球の変形や網脈絡膜に波及した強い衝撃により黄斑部網膜に断裂を生じるという説，急激な後部硝子体.離によるという説などがある7）．今回の症例の中心窩裂隙の発症機序については，電撃という強い衝撃が中心窩の網膜にも波及し裂隙が生じた可能性と，明らかな後部硝子体.離の所見は認めなかったが，ぶどう膜炎が前眼部と周辺後眼部にみられたことから，電撃の衝撃や熱損傷が眼球赤道部より前に強く加わったと推測され，周辺部硝子体の収縮が中心窩に対して接線方向に牽引する力となった，という2つの力学的な機序の可能性が考えられた．電撃傷による黄斑円孔の場合も，外傷性黄斑円孔と同様に自然閉鎖率が高い可能性があり，しばらく経過観察してもよいのではないかと考えた．本症例では，受傷直後には眼症状はみられなかったが，ぶどう膜炎は受傷後約2カ月経ってから出現し，白内障は経過観察中に後.下混濁の拡大や前.下混濁もみられるようになり，徐々に進行した．また，初診時には，ぶどう膜炎所見が軽度であった右眼の視力も0.8に低下していたが，視力の回復の経過から，その原因は白内障ではなく中心窩裂隙であったと考えられた．同様に左眼の発症時の視力低下の原因は虹彩炎と中心窩裂隙の両方であったと考えられ，両眼の各経過から，中心窩裂隙の発症も，受傷直後よりはぶどう膜炎が出現した受傷後2カ月に近い時期ではないかと推測された．これまでの電撃傷や雷撃傷の報告には，受傷直後から虹彩毛様体炎，視神経炎がみられ，受傷1カ月後に黄斑円孔がみられたという報告5）や，受傷約3週間後に著明なぶどう膜炎がみられたという報告8）があり，電撃傷や雷撃傷による症状やその出現時期はさまざまである9,10）．電撃傷は，通電により生体自身から発生したジュール熱による臓器の損傷であるといえ，時間が経過すると，局所深部の損傷が拡大していくこと（111）あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016441もしばしばあるとされる1）．そのため，受傷直後にはみられなかった所見が，時間が経過するとともに出現したり進行したりすることがあると考えられた．また，遅発性のぶどう膜炎の発症に関しては，電撃傷受傷時に直接損傷された虹彩や網膜色素上皮に対して，遅発性の免疫反応が起こり炎症が生じた可能性も考えられた．電撃傷により電撃白内障が生じた報告はわが国でもよくみられるが，白内障以外のぶどう膜炎や中心窩裂隙，黄斑円孔などが生じたという報告は少ない．今回，電撃傷受傷の約2カ月後に，白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙を認めた非常にまれな症例を経験した．電撃傷による眼症状は，受傷直後だけでなく遅発性に起こってくることもあるため，長期の経過観察が必要となる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）木所昭夫：電撃傷・雷撃傷．救急・集中治療19：11131117,20072）SonyP,VenkateshP,TewariHKetal：Bilateralmacularcystsfollowingelectricburn.ClinExpOphthalmol33：78-80,20053）KrasnyJ,BrozL,KripnerJ：Anterioruveitiscausedbyelectricaldischargeinwholebodyinjuries.CeskSlovOftalmol69：158-163,20134）KornBS,KikkawaDO：Ocularmanifestationofelectricalburn.NEnglJMed370：e6,20145）白井威人，福地祐子，中田亙ほか：落雷により黄斑円孔，視神経症，虹彩毛様体炎を生じた一症例．眼臨紀2：11801183,20096）YamadaH,SasakiA,YamadaEetal：Spontaneousclosureoftraumaticmacularhole.AmJOphthalmol134：340-347,20027）長嶺紀良，友寄絵厘子，目取真興道ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術成績．あたらしい眼科24：1121-1124,20078）福田由美，杉谷倫子，玉田裕治ほか：電撃傷により著明なぶどう膜炎および白内障を発症した1例．臨眼57：881884,20039）佐久間健彦，神尾一憲，玉井信：落雷による過剰電流の眼内組織に及ぼす影響．臨眼45：601-603,199110）DattaH,SarkarK,ChatterjeePRetal：Anunusualcaseoflateocularchangesafterlightninginjury.IndianJOphthalmol50：224-225,2002＊＊＊442あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（112）

網膜静脈閉塞症に続発した黄斑円孔および黄斑円孔網膜剝離へのHemi-Inverted Internal Limiting Membrane （ILM）Flap Technique硝子体手術の応用

admin — Sat, 30 Jan 2016 15:27:55 +0000

140あたらしい眼科Vol.6101，23，No.3（140）1400910-1810/16/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科33（1）：140.144，2016c〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院Reprintrequests：ToshiyaSakurai,M.D.,Ph.D.,TaneMemorialEyeHospital,Sakaigawa,1-1-39,Nishiku,Osaka550-0024,JAPAN網膜静脈閉塞症に続発した黄斑円孔および黄斑円孔網膜.離へのHemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechnique硝子体手術の応用櫻井寿也木下太賀高岡源福岡佐知子真野富也多根記念眼科病院ParsPlanaVitrectomywithHemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechniqueforCaseswithRetinalVeinOcclusionFollowedbyMacularHoleandMacularHoleRetinalDetachmentToshiyaSakurai,TaigaKinoshita,HajimeTakaoka,SachikoFukuokaandTomiyaManoTaneMemorialEyeHospital目的：網膜静脈閉塞症（RVO）の晩期合併症に黄斑円孔（MH）がある．今回，RVOに続発したMH，および黄斑円孔網膜.離（MHRD）を経験し，これに対し，Hemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTecnique（以下，Hemi-Inverted法）を用いた硝子体手術を施行したので報告する．症例：症例1）63歳，女性．半側網膜中心静脈閉塞症（以下，hemi-CRVO）を右眼に発症し，その2カ月後にMHを発症した．初診時右眼矯正視力（0.3），血管アーケード下方に多数の軟性白斑と黄斑円孔を認めHemi-Inverted法併用硝子体手術施行．術1年後の経過観察時，円孔の閉鎖を認め矯正視力（0.4）．症例2）64歳，女性．平成23年10月に網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）を左眼に発症し，その後，脳動脈瘤手術のため眼科治療が途絶えていた．発症から7カ月後に当科受診．受診時左眼矯正視力（0.04），黄斑円孔網膜.離を認め，Hemi-Inverted法併用硝子体手術施行．術1年後の経過観察時，円孔閉鎖網膜復位を認め矯正視力（0.6）に改善した．結論：RVOに合併したMH，MHRDに対するHemi-Inverted法併用硝子体手術は円孔閉鎖に有用であった．今後，より多くの症例数による長期間の経過観察が必要である．Purpose：Macularhole（MH）maydevelopasalatecomplicationafterretinalveinocclusion（RVO）.Weper-formedparsplanavitrectomy（PPV）withhemi-invertedInternalLimitingMembrane（ILM）flaptechniqueforcas-eswithMHandmacularholeretinaldetachment（MHRD）afterRVO.Cases：Case1：A63-year-oldfemalehadhemi-centralretinalveinocclusion（hemi-CRVO）inherlefteye,followedbyMH2monthslater.Decimalbest-cor-rectedvisualacuity（BCVA）inherrighteyewas0.3,andsoftexudatesintheinferiorarcadeandMHwereobserved.PPVwithhemi-invertedILMflaptechniquewasperformed.Oneyearaftersurgery,MHclosurewasobservedanddecimalBCVAinherrighteyewas0.4.Case2：A64-year-oldfemalehadbranchretinalveinocclusion（BRVO）inherlefteye.However,duetocerebralaneurysmsurgery,shecouldnotvisitourofficeforacheckup.After7monthsfromherfirstvisit,decimalBCVAofherlefteyewasreducedto0.04,andMHRDwasobserved.SheunderwentPPVwithhemi-invertedILMflaptechnique.Oneyearpostoperatively,MHclosureandretinalreattachmentcouldbeseenanddecimalBCVAinherlefteyeimprovedto0.6.Conclusion：PPVwithHemi-invertedILMflaptechniqueforcaseswithRVOfollowedbyMHandMHRDwasuseful.Largernumbersandlong-termfollow-uparerequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：140.144,2016〕Keywords：黄斑円孔，インバーテッドILMフラップ法，網膜静脈閉塞症．maculahole,invertedILMflaptech-nique,retinalveinocclusion.140（140）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY6101，23，No.3（140）1400910-1810/16/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科33（1）：140.144，2016c〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院Reprintrequests：ToshiyaSakurai,M.D.,Ph.D.,TaneMemorialEyeHospital,Sakaigawa,1-1-39,Nishiku,Osaka550-0024,JAPAN網膜静脈閉塞症に続発した黄斑円孔および黄斑円孔網膜.離へのHemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechnique硝子体手術の応用櫻井寿也木下太賀高岡源福岡佐知子真野富也多根記念眼科病院ParsPlanaVitrectomywithHemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechniqueforCaseswithRetinalVeinOcclusionFollowedbyMacularHoleandMacularHoleRetinalDetachmentToshiyaSakurai,TaigaKinoshita,HajimeTakaoka,SachikoFukuokaandTomiyaManoTaneMemorialEyeHospital目的：網膜静脈閉塞症（RVO）の晩期合併症に黄斑円孔（MH）がある．今回，RVOに続発したMH，および黄斑円孔網膜.離（MHRD）を経験し，これに対し，Hemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTecnique（以下，Hemi-Inverted法）を用いた硝子体手術を施行したので報告する．症例：症例1）63歳，女性．半側網膜中心静脈閉塞症（以下，hemi-CRVO）を右眼に発症し，その2カ月後にMHを発症した．初診時右眼矯正視力（0.3），血管アーケード下方に多数の軟性白斑と黄斑円孔を認めHemi-Inverted法併用硝子体手術施行．術1年後の経過観察時，円孔の閉鎖を認め矯正視力（0.4）．症例2）64歳，女性．平成23年10月に網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）を左眼に発症し，その後，脳動脈瘤手術のため眼科治療が途絶えていた．発症から7カ月後に当科受診．受診時左眼矯正視力（0.04），黄斑円孔網膜.離を認め，Hemi-Inverted法併用硝子体手術施行．術1年後の経過観察時，円孔閉鎖網膜復位を認め矯正視力（0.6）に改善した．結論：RVOに合併したMH，MHRDに対するHemi-Inverted法併用硝子体手術は円孔閉鎖に有用であった．今後，より多くの症例数による長期間の経過観察が必要である．Purpose：Macularhole（MH）maydevelopasalatecomplicationafterretinalveinocclusion（RVO）.Weper-formedparsplanavitrectomy（PPV）withhemi-invertedInternalLimitingMembrane（ILM）flaptechniqueforcas-eswithMHandmacularholeretinaldetachment（MHRD）afterRVO.Cases：Case1：A63-year-oldfemalehadhemi-centralretinalveinocclusion（hemi-CRVO）inherlefteye,followedbyMH2monthslater.Decimalbest-cor-rectedvisualacuity（BCVA）inherrighteyewas0.3,andsoftexudatesintheinferiorarcadeandMHwereobserved.PPVwithhemi-invertedILMflaptechniquewasperformed.Oneyearaftersurgery,MHclosurewasobservedanddecimalBCVAinherrighteyewas0.4.Case2：A64-year-oldfemalehadbranchretinalveinocclusion（BRVO）inherlefteye.However,duetocerebralaneurysmsurgery,shecouldnotvisitourofficeforacheckup.After7monthsfromherfirstvisit,decimalBCVAofherlefteyewasreducedto0.04,andMHRDwasobserved.SheunderwentPPVwithhemi-invertedILMflaptechnique.Oneyearpostoperatively,MHclosureandretinalreattachmentcouldbeseenanddecimalBCVAinherlefteyeimprovedto0.6.Conclusion：PPVwithHemi-invertedILMflaptechniqueforcaseswithRVOfollowedbyMHandMHRDwasuseful.Largernumbersandlong-termfollow-uparerequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：140.144,2016〕Keywords：黄斑円孔，インバーテッドILMフラップ法，網膜静脈閉塞症．maculahole,invertedILMflaptech-nique,retinalveinocclusion.140（140）0910-1810/15/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.1，2016141（141）はじめに網膜静脈閉塞症（retinalveinocclusion：RVO）は，しばしば遭遇する疾患であるが，晩期の合併症として黄斑円孔（macularhole：MH）や黄斑円孔網膜.離（macularholeretinaldetachment：MHRD）を発症する場合がある．近年，難治性MHに対し，MichalewskaらはInvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechnique（以下，Invert-ed法）を考案し良好な成績を報告した1）．Inverted法は円孔周囲のILMを円孔縁に付着させたままの状態で全周翻転し，円孔内に押し込める操作を必要とする手技であるが，筆者らは，反転するILMを半周に減少させるInverted法の変法として，Hemi-InvertedILMFlapTecnique（以下，Hemi-Inverted法）を考案し，この方法を用いた硝子体手術を施行し良好な結果を報告してきた2,3）．今回RVOに続発したMHにこの方法を施行したので報告する．I症例対象は，RVOに合併したMH，MHRD2例2眼．〔症例1〕63歳，女性．初診：2012年6月．主訴：右眼視力低下．既往歴：高血圧症．家族歴：特記事項なし．現病歴：2012年5月右眼視力低下を自覚，近医にて半側網膜中心静脈閉塞症と診断され，ベバシズマブ硝子体注射を受け，1カ月後の診察によりMHの合併により，当院紹介となる．初診時所見：VD＝（0.3×sph＋0.5D（cyl.0.25DAx145°），図1Hemi-Inverted法のシェーマ①.離したILMを黄斑円孔半周分のみ円孔縁に付着した状態で残す．②残したILMをインバーテッドにより黄斑円孔内に挿入する．①②図2症例1の術前眼底写真（左），フルオレセイン蛍光眼底撮影像（中），OCT画像（右）図3症例1の術18カ月後，眼底写真（左），OCT画像（右）円孔閉鎖は得られたが，外境界膜（ELM），視細胞内節外節接合部（IS/OS）の改善は得られていない．図3症例1の術18カ月後，眼底写真（左），OCT画像（右）円孔閉鎖は得られたが，外境界膜（ELM），視細胞内節外節接合部（IS/OS）の改善は得られていない．図4症例2の術前眼底写真（左），OCT画像（右）図5症例2の術後18カ月眼底写真（左上），OCT画像：術2週後（左下），術4週後（右上），術8週後（右中），術18カ月後（右下）VS＝（1.0×sph.0.5D（cyl.0.5DAx90°）．眼圧は右眼11mmHg，左眼13mmHg．眼底所見は右眼）下方網膜静脈に半側網膜中心静脈閉塞症を認め，黄斑部にはMHを伴っていた．右眼眼軸長23.5mm．円孔最大径は1,201μm，円孔最小径580μm．左眼）異常なし．治療および経過：同年7月，白内障手術併用23ゲージ（G）経毛様体扁平部硝子体切除（23GPPV＋PEA＋IOL），人工的後部硝子体.離作製，ブリリアントブルーG（0.25mg/ml）にてILMを染色し，Hemi-Inverted法によるILM翻転，液-空気置換，20％SF6（六フッ化硫黄）ガスタンポナーデ術を施行した．術後，MHの閉鎖を認め，術後18カ月時の右眼視力はVD＝（0.4×sph＋0.5D（cyl.0.25DAx145°），円（142）孔閉鎖は得られたが，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）において外境界膜（externallimitingmembrane：ELM），視細胞内節外節接合部（photoreceptorinneroutersegments：IS/OS）の改善は得られていない（図2,3）．〔症例2〕64歳，女性．初診：2011年10月．主訴：左眼視力低下．既往歴：高血圧症．家族歴：特記事項なし．現病歴：2011年9月左眼視力低下を自覚，近医にて網膜静脈分枝閉塞症と診断されたが，その後脳動脈瘤を指摘され脳外科にて脳動脈瘤クリッピング手術のため眼科受診不可となったため，2012年5月再診となる．再診時所見：VD＝（0.8×sph＋2.0D（cyl.0.75DAx20°），VS＝（0.04×sph＋3.0D（cyl.0.5DAx160°）．眼圧：右眼13mmHg，左眼18mmHg．前眼部：両眼異常なし．中間透光体：両眼軽度白内障．眼底：右眼異常なし．左眼は下耳側網膜静脈に閉塞を認め，黄斑部にはアーケード血管にまで広がる範囲までMHRDが生じていた．左眼軸長23.15mm．治療および経過：同年8月，症例1と同様にHemiInverted法によるILM翻転を併用した23G，PPV＋PEA＋IOLを施行した．術後，ILMflapと思われる架橋構造を認め，術1カ月時で，網膜復位に先行して，MHの閉鎖が得られ，術4カ月後に網膜下液が消失し，網膜復位の状態となった．術後18カ月時の左眼視力は，VS＝（0.6×sph＋0.5D（cyl.0.25DAx145°），MH閉鎖，網膜復位が得られ，OCT画像において，ELM，IS/OSの改善が得られた（図3,4）．II考察RVOは網膜動静脈交叉部や篩状板後方で網膜静脈の循環障害によって生じる．静脈閉塞から静脈のうっ滞により，静脈の拡張，蛇行，毛細血管からの出血と血管内皮細胞の障害から浮腫が生じる．浮腫が強い場合には.胞状浮腫が出現し，隔壁が融合して拡大し，表層が破綻し部分孔となり，さらに血管外漏出が続くと漿液性網膜.離に発展することになる．このように黄斑部に浮腫が遷延化することで黄斑部は脆弱な状態と変化し，さらに，硝子体癒着が存在することで黄斑部への牽引が生じると，MHに至ると推測される．近年では，黄斑浮腫の形成には血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が大きくかかわっていることが知られている4）．そこで，RVOからの黄斑部浮腫に対し，抗VEGF治療が多くの施設で施行され，早期の視力改善が得られている5.7）．ただ，抗VEGFの硝子体注入後にMHを生じた報告もあり，それは眼内注射そのものによる硝子体牽引という物理的要因や，抗VEGF注入後の硝子体牽引の増加に伴ってMHが発生すると報告されている8）．今回の症例では，症例1の場合半側網膜静脈中心静脈閉塞症に対し，発症直後に抗VEGFの硝子体投与を受け，その1カ月後にMHを発生している．この症例の術中所見として，後部硝子体.離は生じていなかったために，人工的後部硝子体.離の操作を必要としたことから，黄斑部への硝子体の牽引が存在したと推測され，また抗VEGFの投与も関与し，MHの発症に黄斑浮腫と硝子体牽引が関与していたものと考えられる．症例2では，網膜静脈分枝閉塞症の発症から約半年の間無治療のため，黄斑部に浮腫が遷延化しており，さらに症例1と同様に，術中所見で後部硝子体は未.離の状態が確認された．この場合にも症例1と同様にMHが生じやすい状況であった．症例2では術直後黄斑円孔は閉鎖されていたが網膜下液が残存しており吸収には4カ月もの期間を要した．通常の強度近視眼におけるMHRDへのInverted法の場合，術後早期に網膜下液が吸収されることが多い．今回のRVOに併発したMHRDの場合は，長期にわたる滲出性病変も加わったために，網膜下液の粘稠性が高かったことが関与している可能性がある．巨大円孔や陳旧性円孔の硝子体手術にInverted法は難治性黄斑円孔の円孔閉鎖を促進する新しい方法である．通常のILM.離法と比べ，反転させたILMが網膜組織の架橋形成に役立ちグリオーシスを促進させる効果があると推測している1）．しかしながら，病理学的な知見はなく，黄斑円孔術後の閉鎖は自然閉鎖の場合と同じく，円孔の上に網膜がせり出して架橋した後，中心窩.離が徐々に吸収され閉鎖されると報告され9），Inverted法で推測できることは，ILMを.離し翻転することから黄斑部分に炎症が生じ，創傷治癒により円孔が閉鎖されると考えられる．さらに，Inverted法は円孔全周のILMを円孔内に翻転することから，円孔の正常組織形成の妨げになる可能性をも否定できない10）．そこで筆者らは，Inverted法の変法として円孔内に反転するILMを半周に減少させたHemi-Inverted法を考案し難治性黄斑円孔での有用性について報告した．今回RVOに続発したMHは円孔径も大きく，MHRDを生じていたことから，通常の硝子体手術では円孔閉鎖が困難と考えHemi-Inverted法を適用した．今回の症例では円孔の閉鎖は認められたが網膜外層構造の再構築には至らない症例もあり，手術手技によるものかRVOの影響であるものかは不明である．RVOにおいて黄斑浮腫の遷延化と後部硝子体未.離のみられる症例では，MHを生じる可能性も念頭に治療をすべきである．今後，症例数を増やし，長期間の術後経過観察が必要であるが，通常のILM.離の手術方法で閉鎖が得られにくいと考えられるMHの場合には，HemiInverted法は選択肢の一つと示唆された．（143）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016143この論文の要旨は第119回日本眼科学会総会にて発表した．文献1）MichalewskaZ,MichalewskiJ,AdelmanRAetal：Invertedinternallimitingmembraneflaptechniqueforlargemacularholes.Ophthalmology117：2018-2025,2）櫻井寿也，木下太賀，田野良太郎ほか：Hemi-InvertedILMflaptechnique手術を行った黄斑円孔の1年後経過．臨眼68：1449-1453,20143）櫻井寿也，木下太賀，福岡佐知子ほか：InvertedInternalLimitingMembraneFlapTechniqueとその変法．眼科手術28：423-427,20154）辻川明孝：抗VEGF薬．あたらしい眼科29（臨増）：165171,20125）CampochiaroPA,HeierJS,FeinerLetal：Ranibizumabformacularedemafollowingbranchretinalveinocclusion：six-monthprimaryendpointresultsofaphaseIIIstudy.Ophthalmology117：1102-1112,20106）BrownDM,CampochiaroPA,BhisitkulRBetal：Sustainedbenefitsfromranibizumabformacularedemafollowingbranchretinalveinocclusion：12-monthoutcomesofaphaseIIIstudy.Ophthalmology118：1594-1602,20117）CampochiaroPA,SophieR,PearlmanJetal：Long-termoutcomesinpatientswithretinalveinocclusiontreatedwithranibizumab：theRETAINstudy.Ophthalmology121：209-219,20148）ManishN,VikramM,KamalN：MacularHoleProgressionafterIntravitrealBevacizumabforHemicentralRetinalVeinOcclusion.CaseReportsinOphthalmologicalMedicineVolume2011（2011）,ArticleID679751,3pages9）TakahashiH,KishiS：Opticalcoherencetomographyimagesofspontaneousmacularholeclosure.AmJOphthalmol128：519-520,199910）ImaiH,AzumiA：TheexpansionofRPEatrophyaftertheinvertedILMflaptechniqueforachroniclargemacularhole.CaseRepOphthalmol5：83-86,2011＊＊＊（144）

裂孔原性網膜剝離術後に黄斑円孔を伴い再発した2症例

admin — Sat, 29 Nov 2014 15:32:49 +0000

《原著》あたらしい眼科31（11）：1723.1726，2014c裂孔原性網膜.離術後に黄斑円孔を伴い再発した2症例三野亜希子香留崇堀田芙美香仙波賢太郎三田村佳典徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部眼科学分野TwoCasesofRecurrentRhegmatogenousRetinalDetachmentwithMacularHoleAkikoMino,TakashiKatome,FumikaHotta,KentaroSembaandYoshinoriMitamuraDepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool目的：裂孔原性網膜.離（RRD）術後に黄斑円孔を伴う再.離を生じた2症例を報告する．症例1：54歳，男性，右眼．RRDに対して25ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）を施行した24日後に黄斑円孔を認め，その23日後RRDの再発を生じた．症例2：57歳，男性，右眼．RRDに対して強膜内陥術を施行した2週間後に黄斑円孔およびRRDの再発を認めた．経過：いずれの症例に対してもPPVを施行し内境界膜.離も行ったが復位しなかった．PPVと輪状締結術，部分バックルを併用して行い復位を得た．結論：RRD術後に黄斑円孔を伴う再.離を生じ，PPV単独では治癒しなかったことから強膜内陥術の併用を考慮する必要があると思われた．Purpose：Wereport2casesofrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）thatrecurredwithmacularhole（MH）aftertheinitialsurgery.Casereport：Case1,a54-year-oldmale,underwent25-gaugeparsplanavitrectomy（PPV）withSF6gasinjectionintherighteyeforRRD.At24daysaftertheinitialsurgery,MHwasobserved；RRDrecurred23daysafterthat.Case2,a57-year-oldmale,underwentsegmentalbucklingintherighteyeforRRD；2weekslater,hepresentedwithrecurrentRRDandMH.Findings：BothpatientsunderwentPPVwithinternallimitingmembranepeeling,butretinalreattachmentwasnotachieved.RetinalreattachmentwasachievedafterPPVcombinedwithencirclingandsegmentalbuckling.Conclusion：IncaseofrecurrentRRDwithMH,PPVcombinedwithencirclingandsegmentalbucklingmaybeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（11）：1723.1726,2014〕Keywords：裂孔原性網膜.離，黄斑円孔，強膜内陥術，経毛様体扁平部硝子体切除術，再発．rhegmatgenousretinaldetachment,macularhole,scleralbuckling,parsplanavitrectomy,recurrence.はじめに裂孔原性網膜.離（RRD）に対する初回手術では約90％で復位が得られるが1），再発例は難易度が高い．再手術の術式については明確なコンセンサスが得られていないが，近年は結膜への侵襲の少ないスモールゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）の普及と発達に伴いPPV単独が選択される傾向があると思われる．また，黄斑円孔（macularhole：MH）を併発して再.離したRRD症例の報告は少ない2,3）．今回筆者らは，RRDの術後にMHを伴って網膜.離が再発した2症例を経験し，いずれもPPV単独では治癒せず，PPVと強膜内陥術の併用が必要だったので報告する．I症例〔症例1〕54歳，男性．主訴：右眼視力低下，下方視野欠損．既往歴：両眼前.下白内障．現病歴：平成24年5月より右眼の下方視野欠損を自覚し，翌日近医を受診し右眼RRDおよび左眼萎縮性網膜円孔を指摘された．左眼に網膜光凝固を施行されたのち，徳島大学眼科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼20cm手動弁（矯正不能），左眼0.15（0.8×sph.5.00D（cyl.0.75DAx140°）．眼圧は右眼10mmHg，左眼13mmHg．右眼は12時方向の格子状変性辺縁に萎縮円孔と9時方向に弁状裂孔があり，1時から6時〔別刷請求先〕三野亜希子：〒770-8503徳島市蔵本町3丁目18-15徳島大学眼科Reprintrequests：AkikoMino,M.D.,DepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool,3-18-15Kuramoto-cho,Tokushima770-8503,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（157）1723の領域を除く耳側に黄斑を含む丈の高い網膜.離を認めた．硝子体混濁を伴っており，増殖硝子体網膜症gradeAと診断した（図1）．治療経過：初診翌日25ゲージPPV，白内障手術を行った．液体パーフルオロカーボンは使用しなかった．20％SF6（六図1症例1の初診時眼底写真（右眼）上方の格子状変性辺縁に萎縮円孔と耳側に弁状裂孔があり，黄斑を含む胞状の網膜.離を認めた．ab図2症例1の初回術後24日の所見網膜は復位しているが，黄斑円孔を生じている．a：眼底写真．b：光干渉断層計像．フッ化硫黄）によるガスタンポナーデを行い手術を終了した．術後に網膜は復位したが，術後20日目の受診時右眼に黄斑円孔を認めた（図2a，b）．術後41日目診察時，下方に網膜.離を生じており前回手術時に行った網膜光凝固斑に一致する小裂孔を複数認めた（図3a，b）．初回手術後46日目に25ゲージPPVを行い，インドシアニングリーンを用いて黄斑周囲の内境界膜.離，シリコーンオイルタンポナーデを行った．術後黄斑円孔は閉鎖せず，下方に網膜.離も残存したため，初回手術後161日目25ゲージPPVおよび強膜内陥術を行った．輪状締結術および下方4時から8時にかけて円周バックルを縫着し，14％C3F8（八フッ化プロパン）によるガスタンポナーデを行った．術後網膜.離は治癒したが，MHは開存している．視力の改善は見込めないと判断し，追加手術は行っていない．最終手術1年後右眼矯正視力は（0.2）である．〔症例2〕57歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：なし．現病歴：平成22年10月から右眼視力低下を自覚し，近医でRRDを指摘され，徳島大学眼科を受診した．初診時所見：視力は右眼30cm手動弁（0.01×sph＋18.00D），左眼1.5（矯正不能）．眼圧は右眼14mmHg，左眼18ab図3症例1の初回術後41日の所見黄斑円孔に加え網膜.離の再発を認める．意図的裂孔に対して行われた眼内光凝固が過凝固となっている．a：眼底写真．b：光干渉断層計像．1724あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（158）mmHg．眼軸長は右眼22.92mm，左眼22.79mmであった．右眼に黄斑を含む耳側半周の網膜.離を認めた．耳上側周辺部網膜に硝子体が強固に癒着した部分があり，その周囲に小さな円孔を6つ認めた．後部硝子体.離は中間周辺部で止まっており，周辺部は広範に硝子体の癒着が観察された（図4）．治療経過：初診2日後に強膜内陥術を施行した．冷凍凝固および排液を行い，10時から1時方向に円周バックルを縫着した．術後残存した網膜下液は順調に吸収された．術後13日目の受診時，初回手術時の原因裂孔部分を含む耳側の網膜.離再発を認め，MHも生じていた（図5a，b）．初回手術後18日目に20ゲージPPV，白内障手術を施行した．インドシアニングリーンを用いて黄斑周囲の内境界膜を.離した．網膜光凝固を追加し，12％C3F8ガスタンポナーデを行った．術後MHは閉鎖したが耳側および下鼻側周辺部に網膜下液が残存した．初回手術後68日目の受診時，MHは閉鎖したまま黄斑を含めて.離していたため（図6a，b）初ab図5症例2の初回術後13日の所見a：眼底写真．耳側から上方にかけて網膜.離の再発を認め，黄斑円孔を伴っている．b：光干渉断層計像．黄斑円孔周辺には増殖膜や硝子体による直接牽引を認めない．図4症例2の初診時眼底写真（右眼）黄斑を含む耳側半周の網膜.離を認め，耳上側周辺部に小さな円孔を6つ認めた．ab図6症例2の初回術後68日の所見a：眼底写真．2回目の再.離を認め黄斑部を含んでいるが，黄斑円孔はみられない．b：光干渉断層計像．黄斑部に網膜.離が及んでいるが，黄斑円孔の閉鎖は保たれている．（159）あたらしい眼科Vol.31，No.11，20141725回手術後74日目に20ゲージPPVおよび強膜内陥術を施行した．シリコーンタイヤによる輪状締結術および耳側の5時から1時にかけて円周バックルを縫着し，シリコーンオイルタンポナーデを行った．術後，網膜は復位しMHも再発しなかった．初回手術後319日目にシリコーンオイルを抜去し現在まで経過観察している．最終手術の2年後右眼矯正視力は（0.07）であるII考按網膜.離の術後再発に対してどのような術式を選択するかについて明確な基準は定められていない．PPV単独とPPV・強膜内陥術の併用では手術成績に差はないとの報告がある4）ものの，症例ごとの病態に応じ慎重に検討する必要がある．硝子体牽引力が強いと予想される症例や，多発する網膜裂孔，広範な変性巣がある症例については特に輪状締結術の併用を検討するべきという指摘がある5）．RRDの術後，0.32.2.0％の症例で残存硝子体の有無にかかわらずMHが生じることが知られており，内境界膜.離を併用した硝子体手術により約80％の症例で閉鎖が得られたと報告されている6.8）．しかし，MHと網膜.離の再発が合併した症例の報告は少なく，Girardらの報告2）では初回の硝子体手術または網膜復位術の後6カ月以降に再発した51例中の1症例，田中らの報告3）では初回の硝子体手術の後に増殖硝子体網膜症gradeCとなった症例27例中の1症例がMHと再.離の合併例であったと報告されている．症例1は硝子体手術後で，明らかな網膜前膜などを認めないにもかかわらずMHを生じ，その後新たな周辺部裂孔を伴って再.離した．初回手術時にアーケード内に作製した意図的裂孔に対する眼内光凝固が過凝固となり同部位に瘢痕増殖が生じ接線方向の牽引によってMHが形成された可能性が考えられる．再発時の原因裂孔がMHなのか，周辺部の裂孔なのかは不明である．MHの形成に意図的裂孔に対する光凝固部位の瘢痕収縮が関与したのであれば，その牽引が強くなりMHから再.離した可能性は排除できない．一方，周辺部裂孔が原因であった可能性を支持する根拠としては網膜.離術後に発生する黄斑円孔で網膜.離の再発が合併するのは稀であること，また，本症例は中等度近視眼であり後部ぶどう腫や網脈絡膜萎縮を伴っていなかったことなどが挙げられる．RRDが硝子体手術後に再発する原因には，周辺部硝子体の不完全な切除や，薄い硝子体皮質の取り残しが指摘されている3,9）．また，下方周辺部にははっきりとした網膜上の増殖膜形成を認めなかったが，網膜下に色素沈着を伴っていたことから，網膜下に軽度の線維増殖が生じていた可能性もある．ただし，術中にはっきりした網膜下増殖はみられなかったことから，これらの軽度の網膜下増殖による牽引が1726あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014原因となって下方周辺部の裂孔形成および網膜.離の再発に至ったかどうかは不明である．症例2は強膜内陥術後，初発時と同じ部位に再.離を生じるとともにMHを生じていた．術後早期に黄斑円孔が生じる原因として，黄斑.離に伴う黄斑部網膜の萎縮性変化や初回手術時の直接的な黄斑部への侵襲が挙げられている7）．本症例の初発時には黄斑.離はあったものの，初回手術は強膜内陥術であり黄斑へ直接的侵襲は加わっていないこと，眼軸は正常範囲内であることから黄斑部網膜が脆弱となる要因は乏しい．そのため周辺部への硝子体牽引がバックル効果を上回って網膜.離が再発した際に，黄斑に周辺部網膜からの牽引が加わってMHを生じた可能性が高いと考えている．いずれの症例も，PPV単独での再手術ではMHは閉鎖せず，網膜.離も再発した．部分バックルと輪状締結術を併用したPPVが必要であった．輪状締結術は郭清しきれなかった硝子体牽引や網膜の収縮を緩和する効果がある．MH形成との因果関係は証明できないものの，これら2症例では硝子体の牽引が非常に強かったことが示唆された．RRD術後にMHを伴って再.離を生じた場合，再手術時にはPPVと部分バックル，輪状締結術を併用したほうがよい可能性がある．今後，類似症例の蓄積によって再手術の術式についてのより詳細な知見を得たいと考えている．文献1）田川美穂，大島寛之，蔵本直史ほか：天理よろづ相談所病院における10年間の裂孔原性網膜.離手術成績．眼臨紀5：832-836,20122）GirardP,MayerF,KarpouzasI：Laterecurrenceofretinaldetachment.Ophthalmologica211：247-250,19973）田中住美，島田麻恵，堀貞夫ほか：硝子体手術既往のある増殖性硝子体網膜症における残存硝子体皮質．臨眼63：311-314,20094）RushRB,SimunovicMP,ShethSetal：Parsplanavitrectomyversuscombinedparsplanavitrectomy-scleralbuckleforsecondaryrepairofretinaldetachment.OphthalmicSurgLasersImagingRetina44：374-379,20135）塚原逸朗：〔理に適った網膜復位術〕OnePointAdvice輪状締結は必要か．眼科プラクティス30：94-95,20096）ShibataM,OshitariT,KajitaFetal：DevelopmentofmacularholesafterrhegmatogenousretinaldetachmentrepairinJapanesepatients.JOphthalmol：740591,20127）FabianID,MoisseievE,MoisseievJetal：Macularholeaftervitrectomyforprimaryrhegmatogenousretinaldetachment.Retina32：511-519,20128）矢合隆昭，柚木達也，岡都子ほか：硝子体手術後の続発性黄斑円孔の3例．眼臨紀4：772-776,20119）池田恒彦：網膜硝子体疾患治療のDON’T硝子体手術．眼臨紀2：820-823,2009（160）

25ゲージ黄斑円孔手術におけるアキュラス®とコンステレーション®の比較

admin — Fri, 30 Aug 2013 15:32:51 +0000

《原著》あたらしい眼科30（8）：1181.1184，2013c25ゲージ黄斑円孔手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの比較安藤友梨田中秀典谷川篤弘桜井良太堀口正之藤田保健衛生大学医学部眼科学教室PerformanceComparisonofAccurusRandConstellationRin25-GaugeMacularHoleSurgeryYuriAndo,HidenoriTanaka,AtsuhiroTanikwa,RyotaSakuraiandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine目的：アキュラスRとコンステレーションR（ともにアルコン社）を25ゲージ黄斑円孔手術において比較することを目的とした．方法：特発黄斑円孔（stage3）38例を対象として，アキュラスRとコンステレーションRを用いて手術を行い，水晶体核乳化吸引時間（PEA），水晶体皮質吸引時間（I/A），硝子体.離作製時間（PVD），硝子体切除時間（VIT），液-空気置換時間（FAX），総手術時間をビデオより計測した．アキュラス群（A群）は20例，コンステレーション群（C群）は18例であり，角膜曲率半径，眼軸長，年齢に有意差はなかった．男女比のみに差があった（p＝0.02）が，今回測定した手術時間には影響はないと考えた．結果：PEA，I/A，PVDは2群で有意差はなかった．VIT，FAX，総手術時間は有意にC群で短かった．VIT：A群5分38秒±37秒，C群4分11秒±52秒（p＜0.01），FAX：A群2分1秒±28秒，C群1分27秒±30秒（p＜0.01），総手術時間：A群29分52秒±1分52秒，C群27分31秒±2分35秒（p＝0.01）．結論：コンステレーションRの硝子体切除装置はカッター，吸引装置を中心として多くの点で改良が加えられており，25ゲージ手術に適した器械であると考えた．Purpose：TocomparetheperformanceofAccurusR（Alcon）andConstellationR（Alcon）in25-gaugemacularholesurgery.SubjectsandMethods：Weoperatedon38patientswithidiopathicmacularhole（stage3）,usingeitherAccurusRorConstellationR,andmeasuredthedurationofphacoemulsification（PEA）,cortexaspirationwithirrigationandaspiration（I/A）,posteriorvitreousdetachmentformation（PVD）,vitrectomy,fluid-airexchange（FAE）andtotalsurgerydurationfromthevideofilmofthesurgery.TheAccurusgroupincluded20patientsandtheConstellationgroup18patients.Wefoundnostatisticallysignificantdifferencebetweenthe2groupsincornealcurvatureradius,axiallengthorage,butdidfindasignificantdifference（p＝0.02）inrelationtogenderthatseemedtohavelittleeffectonourresults.Results：WefoundnostatisticallysignificantdifferenceindurationofPEA,I/AandPVD,butdidfindasignificantdifferenceinthedurationofvitrectomyandFAE,asfollows：vitrectomy：Accurusgroup：5m38s±37s,Constellationgroup：4m11s±52s,（p＜0.01）；FAE：Accurusgroup：2m1s±28s,ConstellationRgroup：1m27s±30s（p＜0.01）.Fortotalsurgery,thedurationwas：Accurusgroup：29m52s±1m52s,Constellationgroup：27m31s±2m35s（p＝0.01）.Conclusion：OurresultssuggestthatConstellationRimprovestheefficacyofvitreouscuttingandaspiration,whichissuitablefor25-gaugevitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（8）：1181.1184,2013〕Keywords：アキュラスR，コンステレーションR，硝子体手術，黄斑円孔，25ゲージ．AccurusR,ConstellationR,vitrectomy,macularhole,25-gauge.はじめにた1）．1980年代には23ゲージの器具が開発され，小児の硝20ゲージの硝子体切除システムは1970年代より標準的な子体手術に使用された2）．器具として使用され，結膜切開と強膜創作製が行われてき2002年にFujiiらにより，25ゲージの経結膜無縫合硝子〔別刷請求先〕堀口正之：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayukiHoriguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-cho,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（137）1181体手術（transconunctivalsuturelessvitrectomysurgery）が発表された3）．手術時間の短縮や強膜縫合や結膜縫合がないことなどの利点があり，手術後の疼痛が少なく創傷治癒も早いとされた．しかし，20ゲージに比較して多くのメリットがある一方，吸引孔が小さいので，吸引が弱く，硝子体切除や出血の除去などには多くの時間を要するという欠点がある．最近になって，最高5,000cpm（cutsperminute）のカットレイトが可能であり，dutycycleが変更できる器械（コンステレーションR，アルコン社）が発売された．Dutycycle（カッターの吸引口が開いている時間比率）を長くすることにより吸引はよくなり，カットレイトを速くすることにより網膜にかかる牽引は減少する．筆者らは，コンステレーションRとアキュラスR（アルコン社製で，カットレイトが最高2,500cpmであり，dutycycleが不変）を使用し，25ゲージ黄斑円孔手術を行った．手術手技にかかる時間を比較した．I対象および方法この研究はレトロスペクティブに行われた．1.対象2011年1月から2012年4月までに，一人の術者が25ゲ表1対象の背景Accurus群Constellation群p値症例数2018─性別（男性/女性）4/1610/80.02＊平均年齢（歳）64.9±7.267.9±5.50.15＊＊平均角膜曲率半径（mm）7.61±0.247.67±0.190.44＊＊眼軸長（mm）23.43±0.9023.48±0.710.85＊＊硝子体切除腔容積（ml）4.87±1.034.68±0.360.48＊＊＊：c2検定，＊＊：t検定．数値は平均値±標準偏差．ージシステムを用いて白内障硝子体同時手術を行った特発黄斑円孔症例38例（全例stage3）を対象として調査した．手術中に網膜裂孔ができた症例は除外した．除外した症例数はアキュラスRを使用した群（アキュラス群）で3例，コンステレーションRを使用した群（コンステレーション群）で4例であった．それぞれの器械を用いて手術を行った時期は以下のとおりである．アキュラス群：20症例．2011年1月から2012年3月．コンステレーション群：18症例．2012年4月から9月．男女比，年齢，角膜曲率半径，眼軸長は表1に示した．2.手術手技手術前にすべての症例から手術についての同意を得た．球後麻酔を行った後，角膜切開を行い，CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）を完成し，水晶体核を乳化吸引し，I/A（灌流・吸引）handpiece（＋双手吸引法）4）により皮質を吸引した．25ゲージトロッカーにて3ポートを作製し（クロージャーバルブのないもの），硝子体手術を開始した．カッターにて後部硝子体.離を作製し，OFFISS（opticalfiber-freeintravitrealsurgeysystem）120D5,6）を用いて硝子体を周辺まで除去した．トリアムシノロンにて内境界膜を.離した7）．ここで眼内レンズを挿入した．その後に液-空気置換を行い，0.8.1.2mlの100％SF6（六フッ化硫黄）を注入した．PEAとI/A，硝子体切除の器械の設定は表2に示した．3.時間測定方法ビデオをみて手技の時間（水晶体核乳化吸引，皮質吸引，後部硝子体.離作製，硝子体切除，液-空気置換）を測定した．2群間の比較はc2検定とt検定を用いて検定した．p＜0.05を有意差ありとした．II結果両群で黄斑円孔は閉鎖した．表2装置の設定Accurus群Constellation群PEAチップストレートストレート灌流圧（cmH2O）7575吸引圧（mmHg）180280I/A灌流圧（cmH2O）7575吸引圧（mmHg）500550硝子体切除灌流圧（mmHg）3535カッターの最大吸引圧（mmHg）600650カットレート（cpm）固定2,5005,000Dutycycle（％）2550FAE灌流圧（mmHg）3030最大吸引圧（mmHg）400450cpm：cutsperminute，dutycycle：吸引孔が開いている時間比率．1182あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（138）NS30：00：Accurus群p＝0.01■：Constellation群35：0029：52±1：5227：31±2：352：001：37±0：231：38±0：20NS1：06±0：281：12±0：25時間（分：秒）25：001：4520：00：Accurus群時間（分：秒）1：30■：Constellation群15：001：1510：001：005：000：450：300：00Accurus群Constellation群0：15図3総手術時間の比較0：00水晶体核乳化吸引皮質吸引総手術時間は，コンステレーション群で有意に短かった．図1水晶体核乳化吸引，皮質吸引に要した時間の比較水晶体核乳化吸引時間，皮質吸引時間ともに有意差はなかった．NS：notsignificant.水晶体核乳化吸引時間，皮質吸引時間の結果を図1に示した．水晶体核乳化吸引時間はアキュラス群で1分37秒±23秒，コンステレーション群で1分38秒±20秒であり，有意差はなかった．皮質吸引時間はアキュラス群で1分6秒±28秒，コンステレーション群で1分12秒±25秒であり，有意差はなかった．後部硝子体.離作製時間，硝子体切除時間，液-空気置換時間を図2に示した．後部硝子体.離作製時間はアキュラス群で20秒±13秒，コンステレーション群で22秒±11秒であり，有意差はなかった．硝子体切除時間はアキュラス群で5分38秒±37秒，コンステレーション群で4分11秒±52秒であり，有意にコンステレーション群で短かった（p＜0.01）．液-空気置換時間は，アキュラス群で2分1秒±28秒，コンステレーション群で1分27秒±30秒であり，有意にコンステレーション群で短かった（p＜0.01）．総手術時間を図3に示した．アキュラス群で29分52秒±1分52秒，コンステレーション群で27分31秒±2分35秒であり，有意にコンステレーション群で短かった（p＝0.01）．III考按Rizzoら8）によりstandardcutterとultrahigh-speedcutterの比較が報告され，アキュラスRとコンステレーションRの比較は，柳田ら9）によって行われている．ともに複数の疾患に対して手術を行っており，ultrahigh-speedcutterとコンステレーションの優位性を結論している．筆者らは，stage3の黄斑円孔手術のみを対象とし，裂孔形成などの症例を除外して，手術手技に要する時間を分析した．疾患とstageを限定したほうが，2群の病態の差は少なくなり，より正確な比較が可能であると考えたからである．表1に示したように，2群間で，角膜曲率半径と眼軸長に差はなく，眼p＜0.01：Accurus群■：Constellation群5：38±0：376：00硝子体.離作製液-空気置換NS硝子体切除0：20±0：130：22±0：114：11±0：522：01±0：281：27±0：30p＜0.01図2硝子体.離作製，硝子体切除，液.空気置換に要した時間の比較5：305：004：304：003：303：002：302：001：301：000：300：00時間（分：秒）後部硝子体.離作製時間は差がなかったが，硝子体切除時間，液-空気置換時間ではコンステレーション群で有意に短かった．NS：notsignificant.（139）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131183球の大きさにも差がないと推測される．男女比に差があったが，結果に差を及ぼすものではないと考えられる．白内障手術では，核乳化吸引と皮質除去時間に有意差がなかった．両群ともにストレートチップを同様の条件で行っているからであろう．コンステレーションRではKelmanチップなども使用できるので，さらに効率化できる可能性がある．しかし，黄斑円孔手術の白内障手術は，将来の白内障進行に対する予防手術の側面もあり，硬い水晶体核は少ないので差がでにくい可能性もある．硝子体切除時間は，コンステレーション群のほうが有意に短く，これは切除吸引効率の良さを示している．アキュラスRのカッターをはじめ多くの硝子体カッターは，閉鎖は空気圧で行い，開放はバネで行われる．このシステムでは閉鎖するときにバネが収縮するので，空気圧による閉鎖のトルクが減少する．コンステレーションRでは閉鎖も開放も空気圧で行われるので，閉鎖時に空気圧のトルクが減少することが少なくカッターの内刃に伝えられると思われる．このシステムはカットレイトを上げられるのみでなく，カッターの切れを良くすることができるであろう．高いカットレイトと良好な切れは手術者に安心感を与え，硝子体切除のストレスが減少する．コンステレーションRには，IOP（眼圧）コントロールという新しい装置が装備されている．灌流チューブ内圧から眼内圧を推測して，灌流圧を変化させ眼内圧を一定に保持することができる．このシステムにより眼球の虚脱を予防することができる．黄斑円孔手術では，カットを停止してカッターを用いて吸引のみ行う手技，つまり硝子体.離作製に有効である．硝子体.離作製では，視神経乳頭上，あるいは網膜上にカッターを位置し，カットを停止して吸引圧を上げ硝子体を吸引孔に嵌頓させる．つぎに，乳頭から離れる方向にカッターを動かし物理的に硝子体を網膜から.がす．虚脱の危険がないので術者は安心して吸引圧を上昇させることができる．しかし，今回の硝子体.離作製時間には差がなかった．これは吸引口を開放してから吸引をはじめ，硝子体が吸引孔に嵌頓するまでの時間がわずかであるからであろう．さらに，内境界膜.離時にはカットを停止して吸引のみで余剰のトリアムシノロン除去を行う．しかし，注入するトリアムシノロンの量が一定でないので，今回の分析では時間を計測しなかった．液-空気置換の時間は，コンステレーション群で有意に短かった．空気置換時にはIOPコントロールは作動せず，アキュラス群と同じシステムを用いている．空気灌流圧は30mmHgであり，液吸引圧にも大きな差はない．この結果は，コンステレーションRの吸引チャンバーのサイズや吸引カセットなどに多くの工夫がなされているからと思われる．黄斑円孔手術の網膜裂孔の形成に関しては，Rizzoの報告では，standardsystemで12症例中3症例，ultrahighspeedcutterでは11症例中0症例であった．筆者らはアキュラス群で20症例中3例，コンステレーション群で18症例中4例であった．筆者らの手術では，吸引のみによって硝子体.離を赤道部まで作製するため，裂孔の形成がカッターの優劣に左右されにくいと思われる．以上より，コンステレーションRの硝子体切除装置はカッター，吸引装置を中心として多くの点で改良が加えられており，25ゲージ手術の弱点である吸引効率の低さを補うものであると考えた．文献1）O’MallyC,HeintzRMSr：Vitrectomywithanalternativeinstrumentsystem.AnnOphthalmol7：585-588,591598,19752）PeymanGA：Aminiaturizedvitrectomysystemforvitreousandretinalbiopsy.CanJOphthalmol25：285-286,19903）FujiiGY,DeJuanEJr,HumayunMSetal：Initialexperienceusingthetransconjunctivalsuturelessvitrectomysystemforvitreoretinalsurgery.Ophthalmology109：1814-1820,20024）HoriguchiM：Instrumentationforsuperiorcortexremoval.ArchOphthalmol109：1170-1171,19915）HoriguchiM,KojimaY,ShimadaY：Newsystemforfiberopic-freebimanualvitreoussurgery.ArchOphthalmol120：491-494,20026）矢田弘一郎，谷川篤弘，中田大介ほか：手術用顕微鏡OMS800-OFFISSと120D観察レンズを用いた広角観察システムの使用経験．臨眼63：211-215,20097）HorioN,HoriguchiM,YamamotoN：Triamcinoloneassistedinternallimitingmembranepeelingduringidiopathicmacularholesurgery.ArchOphthalmol123：96-99,20058）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldiseases.Retina31：2007-2013,20119）柳田智彦，清水公也：25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの硝子体切除時間の比較．あたらしい眼科29：869-871,2012＊＊＊1184あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（140）

Microperimeter-1（MP-1TM）を用いた黄斑円孔術前後の視機能評価

admin — Wed, 30 May 2012 15:25:15 +0000

《原著》あたらしい眼科29（5）：691.695，2012cMicroperimeter-1（MP-1TM）を用いた黄斑円孔術前後の視機能評価鈴木リリ子＊1,2高野雅彦＊1飯田麻由佳＊1大平亮＊1塩谷直子＊1清水公也＊2＊1国際医療福祉大学熱海病院眼科＊2北里大学医学部眼科学教室UsingMicroperimeter-1（MP-1TM）forVisualFunctionEvaluationofMacularHolebeforeandafterSurgeryRirikoSuzuki1,2）,MasahikoTakano1）,MayukaIida1）,RyoOhira1）,NaokoShioya1）andKimiyaShimizu2）1）DivisionofOphthalmology,InternationalUniversityofHealthandWelfare,AtamiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine目的：黄斑円孔（MH）術前後において，視機能評価にMicroperimeter-1（MP-1TM）を用いて固視安定度と網膜感度を評価し，視力および光干渉断層計（OCT）所見との関連性についても考察した．対象および方法：MH患者に対し手術を施行し，3カ月以上経過観察が可能であった9例9眼．視力，OCTによる黄斑形態，MP-1TMによる固視安定度，中心網膜感度，傍中心8点の網膜感度について検討した．結果：4眼で術後の視力改善，内節外節接合部（IS/OS）line連続，中心および傍中心網膜感度の改善がみられた．IS/OSlineが不連続であった3眼は，黄斑形態とMP-1TMの結果が乖離していた．結論：MH術前後の視機能評価には，視力やOCT所見以外に，MP-1TMによる中心と傍中心網膜感度の解析が有用と思われる．Objective：TomeasurefixationstabilityandretinalsensitivityusingMicroperimeter-1（MP-1TM）aftermacularhole（MH）surgery,andtoevaluaterelevancetovisualacuityandopticalcoherencetomography（OCT）findings.SubjectsandMethods：Studiedwere9eyesof9patientswhounderwentMHsurgerytogetherwithcataractsurgery,andhadatleast3months’follow-up.Visualacuity,macularmorphology（OCT）,fixationstability,centralandparacentralretinalsensitivitieswereexamined.Results：Visualacuityimprovedaftersurgeryin4eyes,andOCTfindingsshowedinnersegment-outersegment（IS/OS）linetobecontinuous.Bothcentralandparacentralretinalsensitivitiesimproved.DiscontinuousIS/OSlinewasnotedin3eyes.TheseOCTfindingsandtheMP-1TMresultsweredissociated.Conclusion：InadditiontovisualacuityandOCTfindings,retinalsensitivityevaluationbyMP-1TMmaybeusefulforassessingvisualfunctionafterMHsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（5）：691.695,2012〕Keywords：マイクロペリメーター，黄斑円孔，視機能評価，固視安定度，網膜感度．Microperimeter-1,macularhole,visualfunctionalevaluation,fixationstability,retinalsensitivity.はじめに1995年以降，Brooksによる内境界膜（ILM）.離という手術手技の導入により，黄斑円孔（MH）の円孔閉鎖率が上昇したが，術後の評価は円孔の閉鎖率と視力が主体であった1）．2006年に実用化されたspectral-domainopticalcoherencetomography（OCT）の登場によって，黄斑部網膜においての内節外節接合部（IS/OS）lineによる形態評価が可能となり，円孔閉鎖後の視力上昇は，IS/OSlineの連続性の回復に依存する可能性があるとされている2）．さらに，黄斑疾患の視機能評価に，微小視野測定が可能なMicroperimeter-1（MP-1TM）が開発され，固視安定度や任意の部位における網膜感度の詳細な評価が可能となった3,4）．今回，MH術前後における視機能評価にMP-1TMを用い，固視安定度と黄斑部網膜感度を評価し，視力およびOCT所見との関連性についても考察したので報告する．〔別刷請求先〕鈴木リリ子：〒252-0374相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：RirikoSuzuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0374,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（111）691I対象および方法国際医療福祉大学熱海病院眼科において，2009年8月.2011年5月までの22カ月間に硝子体手術を施行したMH患者14例14眼のうち，白内障手術（PEA＋IOL）の同時手術を施行し，3カ月以上経過観察が可能であった9例9眼．年齢は62.73歳（平均67歳）．性別は男性4例4眼，女性5例5眼．Gassの新分類によるMHの病期分類の内訳は，Stage2が3眼，Stage3が2眼，Stage4が4眼であった．白内障手術を施行後，23あるいは25ゲージシステムによる小切開硝子体手術を行った．全例トリアムシノロンアセトニド（ケナコルトTM）を使用し，内境界膜.離を施行した．20％SF6（六フッ化硫黄）あるいはroomairにてタンポナーデを行い，腹臥位とした．術後OCT（OCT-1000MARKII，トプコン社）にてMHの閉鎖を確認後，腹臥位解除とした．ab図1術後の黄斑部網膜OCT像a：IS/OSline連続例，b：IS/OSline不連続例．視力，OCTによる黄斑形態（IS/OSlineと中心窩網膜厚）MP-1TM（Microperimeter-1，NIDEK社）による固視安定度，(，)中心網膜感度および傍中心8点の網膜感度についてそれぞれ検討した．術前および術後3カ月の視力は，少数視力をlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）値に換算し，0.2以上の変化を改善もしくは悪化とした．中心窩網膜のIS/OSlineの連続性については，lineモードOCT白黒画像を3人の医師で判定した（図1a，b）．中心窩網膜厚は，OCT画像の中心窩から色素上皮までの2点間の距離をマニュアルモードで測定した（図2）．固視安定度は，測定された固視点分布をパーセンテージで表示し，MP-1TMの固視安定度判定基準（図3）に従い，安定，やや不安定，不安定のいずれかに判定した．なお，MP-1TMにおける網膜感度の表示は，0.20dBとデシベル表示であり，得られた測定値はカンデラ（cd/m2）に換算して平均し，再度デシベル表示に変換した（表1）．網膜感度は，網膜中心部の感度と，中心から2°離れた8点の傍中心部の感度を用い（図4），術前後1dB以上の変化をもって，改善・不変・悪化と判定した．II結果全症例でMHは閉鎖した．腹臥位の期間は，術後4.7日（平均期間5.3日）であった．術後3カ月の視力は，7眼が改図2術後の中心窩網膜厚術後の中心窩網膜厚は，OCTのマニュアルモードを用いて，中心窩から色素上皮までの厚さを測定．図3固視安定度の判定黄斑部を中心とした，直径2°の円に75％以上の固視点がある場合は安定，直径2°の円に75％未満の固視点があり，直径4°の円に75％以上がある場合はやや不安定，直径4°の円に75％未満の固視点がある場合は不安定と判定した．安定やや不安定不安定692あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（112）表1網膜感度の対照表HFA（dB）MP-1TM（dB）cd/m2140127.33151101.1416280.3417363.8218450.6919540.2720631.9921725.4122820.1823916.03241012.74251110.1226128.0427136.3828145.0729154.0330163.231172.5432182.0233191.6134201.28HFA（Humphreyfieldanalyzer）およびMP-1TMでの網膜感度の対照．網膜感度（dB）と網膜照度（cd）の換算表．図4網膜感度の判定黄斑中心部の感度（中心感度），および中心から2°離れた8点の傍中心部の感度（傍中心感度）を計測．…………….善，2眼が不変であり，視力の悪化例はなかった．OCTでの中心窩のIS/OSlineは，6眼が連続，3眼は不連続であった．中心窩網膜厚の平均は199.3μmであり，中心窩網膜厚と術後3カ月の視力との間に相関はみられなかった（p＝0.54，r＝0.24）．術前・術後の固視安定度を示した（図5）．術前・術後とも8眼が安定，やや不安定は1眼のみ（症例①）で，不安定と判定された症例はなかった．中心網膜感度は，術前平均6.2dB，術後平均12.2dBと有意な改善を認めた（Wilcoxonsignranktest，p＝0.02）．6眼で改善，3眼で不変であった（図6）．中心から2°離れた8点の傍中心網膜感度は，術前平均13.2dB，術後平均16.5dB（113）（%）1009080706050：術前：術後403020100①②③④⑤⑥⑦⑧⑨症例図5術前・術後の固視点分布中心から2°以内の固視点の割合を示す（％）．症例①のみ固視安定度判定（図3）からやや不安定とされた．（dB）20181614121086420図6術前・術後の中心網膜感度黄斑中心部の術前後の感度と平均値を示す．術前中心網膜感度は平均6.2dB，術後は12.2dB．（dB）平均（12.2）平均（6.2）術前術後20181614121086420図7術前・術後の傍中心8点の網膜感度黄斑中心部より2°離れた8点の網膜感度と平均値を示す．術前傍中心網膜感度は平均13.2dB，術後は16.5dB．1例のみ網膜感度の悪化がみられた．と有意な改善を認めた（Wilcoxonsignranktest，p＝0.02）．8眼で改善し，症例⑥の1眼のみわずかに悪化（17.5dBから15.5dB）がみられた（図7）．全症例の術後視力，OCTでのIS/OSline，中心窩網膜厚，MP-1TMでの固視安定度，中心網膜感度，傍中心8点の網膜あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012693平均（16.5）平均（13.2）術前術後表2全症例結果症例MH分類矯正視力術前→術後中心窩網膜厚（μm）IS/OSline固視安定度中心網膜感度（dB）術前→術後傍中心網膜感度（dB）術前→術後①3改善0.3→0.8248連続やや不安定不変6→6改善12.0→14.5②4改善0.3→0.9199不連続安定改善4→10改善13.5→16.5③2改善0.7→0.9224連続安定改善6→12改善8.5→13.5④2改善0.2→0.6168連続安定改善0→12改善15.0→17.0⑤2不変0.4→0.5265不連続安定改善2→14改善11.5→16.5⑥4改善0.3→1.0220連続安定不変12→12悪化17.5→15.5⑦3不変0.5→0.6166不連続安定不変10→10改善8.9→16.5⑧4改善0.5→1.0149連続安定改善6→20改善18.5→19.5⑨4改善0.5→0.9155連続安定改善10→14改善13.5→19.5感度を表2に示した．術後視力の改善がみられ，かつIS/OSlineの連続性が回復していた症例③，④，⑧および⑨の4眼では，MP-1TMでの中心網膜感度と傍中心網膜感度がいずれも改善しており，網膜外層形態の回復と視機能の改善に一致がみられた．しかし，術後3カ月においてもIS/OSlineが不連続であった3眼のうち，症例②および⑤の2眼では，中心網膜感度および傍中心網膜感度がいずれも改善しており，症例⑦では中心網膜感度は不変であったが，傍中心網膜感度の改善がみられた．III考按従来，黄斑疾患の視機能評価は，視力が主体となっており，MHの治療成績も円孔の閉鎖率と術後視力で評価されていた．Kellyらにより初めて報告された黄斑円孔に対する硝子体手術5）では，円孔閉鎖率は58％，視力改善率は42％であった．その後，内境界膜.離術の併施導入により，円孔の閉鎖率は格段に向上した6,7）．さらに，spectral-domainOCTの登場によって2），IS/OSlineなど黄斑形態の詳細な描出が可能になり，術後の視力改善は，IS/OSlineの連続性回復に依存するとの報告がされている8,9）．MH術後視力の予後因子には，術後中心窩網膜厚などが関与していたという報告8,9），MH術後の視力と中心窩網膜厚の間に正の相関があったとの報告10）や相関はなかったとの報告11）があるが，今回の筆者らの検討では，いずれにおい694あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012ても相関関係はみられなかった．術後の固視安定度に関して，今回の検討では，9眼中8眼で術前すでに固視点の安定がみられていた．実際，術前に固視点の多くは，中心窩もしくはその上方に集中して認められていた．このため，術後黄斑円孔が閉鎖しても固視安定度には大きな変化がみられなかったと考えられる．MP-1TMは，眼底カメラの赤外照明で眼底像を確認しながら，静的量的視野検査（網膜視感度測定）を行う．このとき，オートトラッキング機能によりあらかじめ設定した測定点を，正確に繰り返し測定することができる．その後，カラー眼底写真と赤外眼底写真を元にした網膜視感度測定結果を重ね合わせることによって，眼底写真上に網膜感度の表示が可能である．Richter-Muekschらは，MH術後3カ月の視力改善率が47.3％であったのに対し，MP-1TMでの網膜感度の改善率が68.4％であったと報告している12）．今回の筆者らの検討でも，術後3カ月で視力不良であっても，MP-1TMによる解析で網膜感度の改善が認められた症例が存在した．事実，術後視力に改善がみられなくても，「見やすくなった」，「見えにくいところがなくなった」など，患者の満足度が高い症例を経験する．さらに，今回の検討では，OCTによるIS/OSlineの不連続の症例でも，MP-1TMでの網膜感度の改善がみられた症例が存在した．すなわち，術後のIS/OSlineの連続性の獲得と網膜感度上昇が必ずしも一致しておらず，黄斑形態としてのIS/OSlineが不連続であっても，黄斑機能である網膜感度が改善しているといった形態と機能の乖離（114）がみられた．MP-1TMは感度測定と同時に，初回測定時，赤外眼底写真で眼底像の特徴を記憶させ，参照エリアとすることができる．この参照エリアが症例ごとに記憶されているため，術後に固視が移動しても13），術前と同位置の網膜感度の測定ができ，さらに長期にわたり同一部位の測定が可能である（フォローアップ検査）．しかし，MH術前後でのMP-1TMの最適な測定プログラムや固視目標などの検討も要するとの報告4）もあり，より精度の高い測定のためには，さらなる解析，検討が必要である．MHの術後視力が最高視力に達するには，術後10カ月から1年，場合によっては3年以上の経過を要したとの報告14.16）もある．固視安定度や網膜感度も今後さらに改善していく可能性があり，長期経過の検討も必要である．同一患者の同一部位についてフォローアップを行うことが可能なMP-1TMは，高い精度と再現性が得られるため，長期にわたる視機能評価にも有用である．文献1）BrooksHL：ILMpeelinginfullthicknessmacularholesurgery.VitreoretinalSurgTechnol7：2,19952）板谷正紀：光干渉断層計の進化がもたらす最近の眼底画像解析の進歩．臨眼61：1789-1798,20073）豊田綾子，五味文，坂口裕和ほか：MP-1における黄斑浮腫治療前後の視機能評価．眼紀57：640-645,20064）宇田川さち子，今井康雄，松本行弘ほか：MP-1とスペクトラルドメイン光干渉断層計による特発性黄斑円孔術前後の評価．眼臨紀3：483-487,20105）KellyNE,WendelRT：Vitreoussurgeryforidiopathicmacularhole.Resultofapilotstudy.ArchOphthalmol109：654-659,19916）YoonHS,BrooksHL,CaponeAetal：Ultrastructuralfeaturesoftissueremovedduringidiopathicmacularholesurgery.AmJOphthalmol122：67-75,19967）砂川尊，中村秀夫，早川和久ほか：特発性黄斑円孔の硝子体手術成績．眼臨97：629-632,20038）草野真央，宮村紀毅，前川有紀ほか：特発性黄斑円孔術前後視力と光干渉断層計所見の関連性の検討．臨眼63：539543,20099）BabaT,YamamotoS,AraiMetal：Correlationofvisualrecoveryandpresenceofphotoreceptorinner/outersegmentjunctioninopticalcoherenceimagesaftersuccessfulmacularholerepair.Retina28：453-458,200810）小松敏，伊藤良和，高橋知里ほか：光干渉断層計を用いた特発性黄斑円孔手術後の中心窩網膜厚と視力の関係．臨眼59：363-366,200511）沖田和久，荻野誠周，渥美一成ほか：特発性黄斑円孔に対する網膜内境界膜.離後の網膜厚．臨眼57：305-309,200312）Richter-MuekschS,Vecsei-MarlovitsPV,StefanGSetal：Functionalmacularmappinginpatientswithvitreomacularpathologicfeaturesbeforeandaftersurgery.AmJOphthalmol144：23-31,200713）YanagitaT,ShimizuK,FujimuraFetal：Fixationpointaftersuccessfulmacularholesurgerywithinternallimitingmembranepeeling.OphthalmicSurgLasersImaging40：109-114,200914）熊谷和之，荻野誠周，出水誠二ほか：硝子体，白内障，眼内レンズ同時手術後，最高視力に達するまでの期間．臨眼53：1775-1779,199915）高島直子，小野仁，三木大二郎ほか：特発性黄斑円孔手術の予後．眼科手術17：429-433,200416）中村宗平，熊谷和之，古川真里子ほか：黄斑円孔手術後の長期視力経過．臨眼56：765-769,2002＊＊＊（115）あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012695