糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対し27ゲージシステム経毛様体扁平部硝子体切除術併用線維柱体切除術が奏効した2症例

admin — Fri, 30 Aug 2024 15:31:37 +0000

《原著》あたらしい眼科41（8）：1031.1035，2024c糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対し27ゲージシステム経毛様体扁平部硝子体切除術併用線維柱体切除術が奏効した2症例藤原雅治田片将士横山弘荒木敬士関谷友宏五味文兵庫医科大学眼科学教室CTwoCasesofDiabeticRetinopathyAssociatedNeovascularGlaucomaSuccessfullyTreatedby27-GaugeParsPlanaVitrectomyCombinedwithTrabeculectomyMasaharuFujiwara,MasashiTakata,HiroshiYokoyama,TakashiAraki,TomohiroSekiyaandFumiGomiCDepartmentofOphthalmology,HyogoMedicalUniversityC目的：糖尿病網膜症（DR）による血管新生緑内障（NVG）に対しC27ゲージシステム経毛様体扁平部硝子体切除術（PPV）併用線維柱帯切除術（TLE）を施行したC2例を報告する．症例：症例C1はC56歳，男性．左眼視力低下を主訴に近医を受診，左眼血管新生緑内障と診断され兵庫医科大学病院（以下，当院）を紹介受診．初診時，左眼矯正視力C0.05，左眼眼圧C24CmmHg．水晶体再建術併用のCPPVとCTLEを同日施行した．術後，矯正視力C0.6，眼圧C15CmmHgとなった．症例C2はC60歳，男性．糖尿病加療中に右眼視力低下と眼痛を主訴に当科を受診．初診時，右眼矯正視力はC50Ccm手動弁，右眼眼圧はC44CmmHg．虹彩ルベオーシスと幅広い範囲に周辺虹彩前癒着を認めた．水晶体再建術併用のCPPVとTLEを同日施行した．術後，PPV併用CTLEにより良好な眼圧コントロールを得た．CPurpose：Toreporttwocasesofdiabeticretinopathyassociatedneovascularglaucomathatweresuccessfullytreatedwith27-gaugeparsplanavitrectomy（PPV）combinedwithtrabeculectomy（TLE）C.Casereports：Case1involvedCaC56-year-oldCmaleCwhoCpresentedCatCaCnearbyChospitalCwithCtheCprimaryCcomplaintCofCdecreasedCvisualacuity（VA）inhislefteyeandwassubsequentlyreferredtoourdepartmentafterbeingdiagnosedwithneovascu-larCglaucomaCinCthatCeye.CUponCexamination,CtheCcorrectedCVACandCintraocularpressure（IOP）inCthatCeyeCwereC0.05and24CmmHg,respectively.PPVcombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlens（IOL）implantation,andTLEwasperformedonthesameday.Postsurgery,thecorrectedVAandIOPinthateyewas0.6and15CmmHg,respectively.Case2,a60-year-oldmale,visitedourdepartmentwiththeprimarycomplaintofdecreasedVAandpaininhisrighteyeduringtreatmentfordiabetes.Uponexamination,thecorrectedVAandIOPinthateyewashandCmotionCatC50CcmCandC44CmmHg,Crespectively,CandCrubeosisCiridisCandCextensiveCperipheralCanteriorCsynechiaeCwereCobserved.CPPVCcombinedCwithCphacoemulsi.cation,CIOLCimplantation,CandCTLECwasCperformedConCtheCsameCday.Postsurgery,thecorrectedVAandIOPinthateyewas0.6and9CmmHg,respectively.Conclusion：IncasesofCneovascularCglaucomaCdueCtoCdiabeticCretinopathy,CgoodCIOPCcontrolCcanCbeCachievedCviaCtheCcombinationCofC27-gaugePPVandTLE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（8）：1031.1035,C2024〕Keywords：27ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術，線維柱帯切除術，血管新生緑内障，糖尿病網膜症．27-guageCparsplanavitrectomy,trabeculectomy,neovascularglaucoma,diabeticretinopathy.Cはじめにanteriorsynechia：PAS）を生じることで房水流出が阻害さ血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は，後眼れ，眼圧上昇が生じる難治性の続発緑内障である．糖尿病網部の虚血や血管閉塞により血管新生因子が放出され，前眼部膜症（diabeticretinopathy：DR），網膜静脈閉塞症，眼虚血に新生血管が発生し，器質性の周辺虹彩前癒着（peripheral症候群がC3大原因疾患であるが，慢性ぶどう膜炎などの炎症〔別刷請求先〕藤原雅治：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1C-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：MasaharuFujiwara,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicineHospital,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-city,Hyogo663-8501,JAPANC図1前眼部写真a：症例1．虹彩の広い範囲に新生血管を認める．Cb：症例2．虹彩下方に新生血管を認める．性疾患，眼腫瘍などでも発症しうる1）．NVGでは点眼や内服では眼圧下降が不十分であることが多く，汎網膜光凝固術（panretinalCphotocoagulation：PRP），血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）抗体の硝子体注射を行い，最終的に線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）などの外科的介入を必要とする1）．PRPを最周辺部まで確実に行うことができる経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）とCTLEの併用術は酸素需要を低下させ，血管新生因子の放出を抑制することで，眼圧下降が期待できる．今回，DRのCNVGに対し，27ゲージCPPVとCTLEの併用術により最終的に眼圧下降が得られたC2症例を経験したので報告する．CI症例［症例1］56歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：他院内科にて糖尿病に対し内服加療中（HbA1cは7％台），眼科受診歴は不明であった．1週間前からの左眼視力低下を自覚し同病院眼科にコンサルトされた．左眼視力30Ccm指数弁，左眼眼圧C36CmmHg，左眼虹彩ルベオーシスと高度角膜浮腫を認め，NVGと診断された．左眼にドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合液，ブリモニジン酒石酸塩，リパスジル塩酸塩点眼液およびアセタゾラミド250Cmgの内服を開始し，手術加療目的で兵庫医科大学病院眼科（以下，当院）紹介受診となった．既往歴：2型糖尿病．初診時所見：視力は右眼C0.09（1.0C×sph.4.00D），左眼0.04（0.05C×sph.3.50D（cyl.1.50DAx180°），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C24CmmHgであった．左眼は角膜透明平滑，前房深度は正常であったが，虹彩に広範囲に及ぶルベオーシス（図1a）を認め，隅角鏡検査にてCPASIndexはC50％程度であった．両眼水晶体にCEmery-Little分類CGradeIIの核白内障を認めた．眼底には両眼とも点状出血，硬性白斑が散在していた（図2a）．フルオレセイン蛍光造影検査では，両眼とも広範囲に無灌流領域を認め，右眼は新生血管を認めたが，左眼にはみられず，腕-網膜時間はC25秒と延長を認めた．経過：当科初診日より両眼のCPRPを開始，左眼に抗VEGF薬硝子体内注射を施行した．右眼はC250.300Cμm/30msec/140.400CmWでC1,540発，左眼はC250Cμm/30Cmsec/340CmWでC1,924発施行した．その後も左眼眼圧はC24.37mmHgで推移していた．初診日よりC26日後に左眼水晶体再建術，PPV，TLEを施行した．水晶体再建術を施行後，3ポートを作製し中心部硝子体切除を行い，トリアムシノロンアセトニドで硝子体を可視化し後部硝子体.離（posteriorCvitreousdetachment：PVD）を作製，強膜圧迫子を使用し周辺部の網膜光凝固術を追加した．硝子体出血，牽引性網膜.離は認めなかった．インフュージョンチューブ灌流下で，円蓋部基底で結膜切開を行い，12時方向の角膜輪部にC3Cmm四方の強膜C2枚弁を作製し，0.04％マイトマイシンCC（Mito-mycinC：MMC）をC3分間塗布後，10-0ナイロン糸にて強膜弁をC5針縫合し，10-0ナイロン糸で結膜縫合し手術を終了した（図3）．術翌日より前房内および硝子体内にフィブリンを認めたため，リンデロン点眼を左眼C4回からC6回に，リンデロン眼軟膏を左眼C3回追加したところ，次第にフィブリンは軽快した．適宜レーザー切糸（lasersuturelysis：LSL）を施行し，入院中左眼圧はC4.16CmmHgで，術C10日後で退院となった．術後C9週で左眼圧はC14CmmHg，虹彩ルベオーシスが残存していたため，抗CVEGF薬硝子体注射を施行した．術後C23週の時点での左眼視力は（0.4C×sph.3.00D），眼圧は緑内障点眼なしでC14CmmHg，虹彩ルベオーシスは消失し，濾過胞の状態はCIndianaCBlebCAppearanceCGradingScale（IBAGS）でCH2CE3CV2S0であった．以降左眼眼圧はC10.18CmmHgで推移し，術後C55週にC24CmmHgに上昇したため，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を開始した．ab図2後眼部写真a：症例C1．両眼とも点状出血，硬性白斑の散在を認める．Cb：症例C2．左眼は視神経乳頭出血，点状および斑状出血が広範囲にみられた．後日右眼にも網膜前出血，軟性白斑を認めた．術後約C1年半が経過した当科最終受診時の左眼視力は（0.6C×sph.3.00D），緑内障点眼を併用し眼圧はC15mmHgであった．［症例2］60歳，男性．主訴：右眼視力低下と眼痛．現病歴：他院内科にて糖尿病に対し内服加療中（HbA1cは6％台），近医眼科に通院中であったが，1週間前からの右眼視力低下と眼痛を自覚し当科受診となった．既往歴：2型糖尿病，心筋梗塞（冠動脈バイパス手術後）．初診時所見：視力は右眼手動弁，左眼（0.9C×sph.1.75D），眼圧は右眼C44CmmHg，左眼C14CmmHgであった．右眼は前房深度正常であったが，中等度散瞳，角膜上皮浮腫，虹彩ルベオーシス（図1b）を認め，隅角鏡検査ではCPASIndexは100％であった．両眼水晶体にCEmery-Little分類CGradeCIIIの核白内障を認めた．右眼は網膜前出血，軟性白斑を認め，左眼は視神経乳頭出血，点状および斑状出血が広範囲にみられた（図2b）．経過：受診当日，右眼に抗CVEGF薬硝子体内注射を施行し，20％マンニトール点滴を施行したところ眼圧はC32mmHgに改善した．同日右眼にラタノプロスト，ブリンゾ図3術中写真インフュージョンチューブによる灌流下で，円蓋部基底で結膜切開を行い，12時方向の角膜輪部にC3Cmm四方の強膜C2枚弁を作製している．ラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を開始した．翌日外来にて右眼のCPRPを開始したが，散瞳不良のため十分に施行できなかった．5日後の再診時に眼圧がC42CmmHg，ブリモニジン酒石酸塩，リパスジル塩酸塩点眼液の追加投与を行った．翌日には眼圧がC26CmmHgまで低下した．右眼虹彩ルベオーシスは改善したが，保存的治療では眼圧下降が得られなかったことから外科的治療を行うこととなった．水晶体再建術を施行し，3ポート作製後，中心部硝子体切除および周辺部の硝子体切除を施行した．PVDはすでに形成されており，強膜圧迫を行いながらCPRPを完成させた．トロッカーを抜去し，円蓋部基底で結膜切開を行い，角膜輪部の12時方向にC3mm四方の強膜C2枚弁を作製，0.04％CMMCをC3分間塗布し，前房メインテナーによる灌流下で線維柱帯切除を行い，10-0ナイロン糸にて強膜弁をC5針縫合し，結膜をC10-0ナイロン糸にて縫合し手術を終了した．術翌日より硝子体内にフィブリンを認めたため，リンデロン点眼を右眼C4回からC6回に増量したところ，徐々にフィブリンは消失した．LSLを適宜施行し，術C7日後に退院となった．入院中の右眼眼圧はC3.16CmmHgであった．退院後しばらく右眼眼圧は一桁を推移していた．術後C13週で虹彩ルベオーシスは認めなかったが，硝子体出血と視神経乳頭付近に新生血管を認め，眼圧がC24CmmHgに上昇したため，抗VEGF薬硝子体内注射を施行した．術後C16週の時点で右眼視力は硝子体出血のため（0.15C×sph＋7.00D），眼圧は緑内障点眼なしでC4CmmHg，濾過胞はCIBAGSでCH2CE3CV2CS0であった．3カ月後より濾過胞に部分的な癒着形成がみられ，眼圧がC35CmmHgまで上昇したため，術後C30週に右眼CNee-dling術を施行した．その後数カ月間，右眼眼圧はC2.8mmHgを推移，術後C1年後の最終受診時の所見は右眼視力（0.6C×sph＋2.00D（cyl.1.00DAx60°），眼圧は緑内障点眼なしでC9CmmHgであった．CII考按NVGは難治であることが知られ，TLEを行っても不成功に終わることが少なくない．後眼部の虚血による低酸素状態で誘導されるCVEGFは，眼内の新生血管発生に大きく関与する2）．またCVEGFは，Tenon.線維芽細胞などの非血管系細胞を誘導することで濾過胞の瘢痕形成を促進することが報告されている3）．TLE施行後に長期的な眼圧コントロールをめざすには，VEGFのさらなる産生を抑制し，濾過胞を維持することが重要である4）．そのための手段として早期のCPRPと適切な抗CVEGF薬の投与が必須となる5）．しかし，NVGでは角膜浮腫，散瞳不良，あるいは併発する硝子体出血などで，十分にCPRPができないことも少なくない．PPVを行うことで鋸状縁まで十分な網膜光凝固術を施行でき，とくに硝子体出血や硝子体混濁，眼外からのCPRPが困難な症例でも最周辺部まで確実な網膜光凝固術が可能となるため，同時CPPVはCTLEの成功に寄与する可能性がある．一方で同時にCPPVを行うデメリットもある．Takiharaら6）はCMMC併用CTLEの予後不良因子として，NVGの他に硝子体手術の既往を報告している．NVG発生のメカニズムには虚血によるCVEGFのほか，インターロイキン（interleu-kin：IL）-6，IL-8，monocytechemotacticprotein-1などの炎症性サイトカインの関与が示唆されている7）．濾過胞の瘢痕形成にも炎症細胞から放出されるCtransformingCgrowthCfactor-bなどの炎症性サイトカインが関与していることが示されている8）．PPVと眼内網膜光凝固術の併施はCTLE単独と比較して侵襲性が高まって術後炎症が増加することで，濾過胞の維持に影響する可能性が考えられる．本症例では，術後に追加の抗CVEGF薬硝子体内注射を要し，また症例C2では濾過胞維持のための追加処置が必要になったが，2例とも術後C1年の時点では良好な眼圧を得ている．Kiuchiら9）はCNVGに対するCPPV併用CTLEに関し，硝子体出血，増殖膜，牽引性網膜.離のある群と，これらを合併していない群とに分けて術後成績を報告している．それによると，増殖膜と牽引性網膜.離を合併している症例では眼圧は優位に低下せず，その他の症例では優位に眼圧下降が得られていた．今回のC2症例ではこれら予後不良因子の合併はなかったため，よい成績が得られたと考えられ，仮にこれらを合併していた場合は，もともと眼内のCVEGF濃度が高いと考えられるうえに手術侵襲が増すことで炎症も増え，術後成績が悪化した可能性がある．なおCTLEとの併用を考えた場合，PPV時のポート作製に伴う結膜損傷は最小限にしておくことが望まれる．家兎眼を対象とした異なるゲージで実施したCPPV後の比較試験では，小口径であるほど硝子体内蛋白濃度が有意に低く，結膜瘢痕化の程度が低いことが報告されている10,11）．松本ら12）もNVGを含む続発緑内障に対するC25ゲージCPPVとCMMC併用CTLEの同時手術において，網膜周辺部まで十分な網膜光凝固を追加し，良好な眼圧コントロールと視力を得た症例を報告している．27ゲージシステムを用いた低侵襲硝子体手術（microCincisionCvitrectomysurgery：MIVS）は，従来のゲージシステムよりも結膜の温存と術後炎症反応の軽減に有効であると考えられる．今回経験したC2症例ではC27ゲージシステムを採用し，より低侵襲で手術を行うことができたことも，良好な経過をとった一因になった可能性がある．NVGの眼圧コントロールにおいて，PPVとCTLEのいずれもが重要な役割を果たす．現在のCMIVS時代におけるPPV併用CTLEの有用性を確認するためには，今後，症例数を増やした前向き研究が望まれる．文献1）BrownCGC,CMagargalCLE,CSchachatCACetal：NeovascularCglaucoma.CEtiologicCconsiderations.COphthalmologyC91：C315-320,C19842）CampochiPA：Ocularneovascularization.JMolMedC91：C311-321,C20133）LiCZ,CBergenCVanCT,CVanCdeCVeireCSCetal：InhibitionCofCvascularendothelialgrowthfactorreducesscarformationafterCglaucomaC.ltrationCsurgery.CInvestCOphthalmolCVisCSciC50：5217-5225,C20094）BergenVanT,VandewalleE,VeireVandeSetal：TheroleCofCdi.erentCVEGFCisoformsCinCscarCformationCafterCglaucomaC.ltrationCsurgery.CExpCEyeCResC93：689-699,C20115）WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiHetal：Intravitre-alCbevacizumabCtoCtreatCirisCneovascularizationCandCneo-vascularCglaucomaCsecondaryCtoCischemicCretinalCdiseasesCinC41CconsecutiveCcases.COphthalmologyC115：1571-1580,C20086）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20097）OhiraCS,CInoueCT,CShobayashiCKCetal：SimultaneousCincreaseCinCmultipleCproin.ammatoryCcytokinesCinCtheCaqueoushumorinneovascularglaucomawithandwithoutCintravitrealCbevacizumabCinjection.CInvestCOphthalmolCVisCSciC56：3541-3548,C20158）SeiboldLK,SherwoodMB,KahookMY：Woundmodu-lationCafterC.ltrationCsurgery.CSurvCOphthalmolC57：530-550,C20129）KiuchiCY,CNakaeCK,CSaitoCYCetal：ParsCplanaCvitrectomyCandCpanretinalCphotocoagulationCcombinedCwithCtrabecu-lectomyforsuccessfultreatmentofneovascularglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC244：1627-1632,C200610）InoueCY,CKadonosonoCK,CYamakawaCTCetal：Surgically-inducedin.ammationwith20-,23-,and25-gaugevitrec-tomysystems：anCexperimentalCstudy.CRetinaC29：477-480,C200911）GozawaCM,CTakamuraCY,CMiyakeCSCetal：ComparisonCofCsubconjunctivalCscarringCafterCmicroincisionCvitrectomyCsurgeryusing20-,23-,25-and27-gaugesystemsinrab-bits.ActaOphthalmolC95：602-609,C201712）松本行弘，三浦克洋，筑田眞：続発緑内障に対する硝子体手術と線維柱帯切除術同時施行例の手術成績．眼臨C100：775-780,C2006＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » 27ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術

糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対し27ゲージシステム経毛様体扁平部硝子体切除術併用線維柱体切除術が奏効した2症例