第一世代Ahmed ClearPath (ACP) の使用経験と6カ月の短期治療成績

admin — Wed, 30 Jul 2025 15:28:54 +0000

《原著》あたらしい眼科42（7）：924.927，2025c第一世代AhmedClearPath（ACP）の使用経験と6カ月の短期治療成績千原悦夫千原智之千照会・千原眼科CAnalysisofAhmedClearPathTreatmentOutcomesOveraShort-TermPeriodof6MonthsEtsuoChiharaandTomoyukiChiharaCSensho-kaiEyeInstituteC3例C3眼の難治性緑内障眼に対して第一世代CAhmedClearPath（ACP）による治療を行った．術前C35.2±7.6CmmHg（4.7±1.5剤）であったものがC6カ月後にはC14.0±3.6CmmHgに下がり，2眼は点眼フリーとなった．視力は術前と比べて悪化したものはなかった．術後短期合併症として浅前房があったが自然治癒し，そのほかには特記するべき異常を認めなかった．3例におけるC6カ月という短期の経過観察ではあるが，経過は良好であり，第一世代CACPは十分臨床使用に耐えるものと考えられた．CHerein,wereportthesurgicaloutcomesof3eyesof3refractoryglaucomacasesthatweretreatedusingtheAhmedCClearPathR（ACP）（NewCWorldMedical）drainageCdevice.CPreoperativeCmeanCintraocularpressure（IOP）CwasC35.2±7.6CmmHg（meanCnumberCofCmedicationsCbeingused：4.7±1.5）.CAtC6-monthsCpostoperative,CtheCmeanCIOPCdecreasedCtoC14.0±3.6CmmHg,CandC2CeyesCnoClongerCrequiredCeye-dropCinstillation.CMoreover,CthereCwasCnoCworseningofvisioncomparedtothepreoperativelevels.Atransientanteriorchambershallowingwasobservedasashort-termpostoperativecomplication,butitresolvedspontaneouslyandnoothersigni.cantabnormalitieswerenoted.Althoughthefollow-upperiodinthese3caseswasshort（i.e.,6months）,our.ndingsrevealedthattheout-comeswerefavorableandthatACPimplantationisbothsafeande.ectiveforthetreatmentofrefractoryglauco-ma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（7）：924.927,C2025〕Keywords：緑内障ロングチューブシャント，難治性緑内障，AhmedClearPath（ACP），術後眼圧，手術合併症．Cglaucomadrainagedevice,refractiveglaucoma,AhmedClearPath,post-surgicalintraocularpressure,surgicalcom-plications.Cはじめに第一世代CAhmedClearPath（ACP）はC2024年C3月に医療材料としてわが国の認可を得た新しい緑内障ロングチューブシャントである．従来，わが国のロングチューブシャントはBaerveldt緑内障インプラント（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）とCAhmed緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）しかなかったが，3種類目のロングチューブが導入されたことになる．筆者らはこのチューブを試用する機会があったので，その6カ月の結果を報告する．I第一世代ACPの概要第一世代CACPは調圧弁のないロングチューブで，眼圧下降機序はCBGIと似ているが，プレートとCsutureholeの形状が改良され，ステントが前置されるという改善が施されている．プレートの材料はバリウムを含むシリコン素材で乳白色をしており，表面は研磨されて平滑である．FenestrationholeがC4個あり，BGIのC4個と同じである．プレートの形状はCBGIが楕円形であるのに対して第一世〔別刷請求先〕千原悦夫：〒611-0043京都府宇治市伊勢田町南山C50-1千照会・千原眼科Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC924（140）図1第一世代ACPの術中所見第一世代CACPの出荷時には，あらかじめチューブ内にC4-0ポリプロレン糸が挿入されており，後から入れなくてはならないCBaerveldtCGlaucomaImplant（BGI）よりも改善されている．また，プレートは矩形に近くなっており，操作性が改善されている．代CACPは矩形に近く，外直筋の下に挿入するにあたって入れやすくなるように工夫されている（図1）．プレート面積はCP250がC250CmmC2，CP350がC350CmmC2であり，BGIにおけるC250CmmC2/350Cmm2と同じである．従来の報告では，BGIとほぼ同等の眼圧下降効果が得られている1.4）．プレートを強膜に固定するためのCsutureholeの位置と形状は特徴的で，この部分はプレート本体から岬状に突出しており可動性がある．従来のCBGIやCAGVでは二つのCsutureholeの距離が一定であり，プレートを強膜上に固定する場合は歪みを生じないように配慮が必要であるが，第一世代ACPの場合は多少のずれであればデバイスの方が順応してくれるので術中操作がやりやすくなった（図2）．チューブの外径はC0.635Cmmと内径はC0.305Cmmとなっており，従来のCAGVと変わらない．このチューブ内には，出荷時からC4-0ポリプロピレン糸が挿入されている．BGIの場合は手術時にC3-0のナイロン糸あるいはプロリン糸を挿入する必要があったが，第一世代CACPではその手間が省けるようになっている．チューブの挿入部位は前房・毛様溝・硝子体腔のいずれも可能であるが，ステントが入った状態なので剛性が高く挿入操作はやりやすい（図3）．CII術後低眼圧と高眼圧の抑制ステントは入れてあるが，そのままでは術後低眼圧が起こるので，術中にチューブを結紮してCSherwoodslitを入れておく必要がある．ただ，これでも術後高眼圧を起こす可能性があるので，その調節のためにチューブを結紮するときにチューブの外側にC7-0もしくはC6-0のナイロン糸をC2本おいて一緒に縛り，高眼圧が起こったときに順次抜くようにすると眼圧の調節ができる（図4）．チューブを前房に挿入するときは輪部からC2Cmm，毛様溝ではC2.5Cmm，硝子体腔に挿入するときはC3.5Cmm後方で強図2第一世代ACPのsuturehole第一世代CACPのCsutureholeはプレート本体から岬状に突出した突起の中にあり，可動性がある．そのため，強膜に固定する場合に二つのCholeが多少ずれても順応してくれるので扱いやすい．図3第一世代ACPのデザインプレート形状は矩形に近く，BaerveldtglaucomaCimplant（BGI）とは異なるが，プレートの面積がC250CmmC2のCCP250（Ca）とC350Cmm2のCCP350（Cb）があり，BGIと同じになっている．（NewWorldMedicalのホームページより転載）膜を穿孔する．通常はC23CGの針を用いるが，針の方向には注意が必要である．前房に挿入する場合は角膜からの距離が保たれるように虹彩面に平行に挿入し，毛様溝では水晶体.や虹彩に当たらないように十分粘弾性物質で空間を作ってから挿入する．何度もさしなおすと出血することがあるので注意が必要である．硝子体腔挿入では眼球中心に向かって挿入するが，kinkingが起こっていないことを確認する必要があ図4術後の低眼圧と高眼圧の抑制第一世代CACPは調圧弁がないタイプのインプラントで，低眼圧制御のために出荷時からC4-0ポリプロピレン糸（.）が挿入してあるが，それでも術直後の低眼圧が起こりうる．それを防ぐためには，チューブを結紮する必要があるが，結紮により短期的な術後高眼圧が起こるので，Sherwoodslitを作成するが，それでも高眼圧が起こる．その対策として，チューブの結紮を行う場合にはチューブの外側にC6-0もしくはC7-0のナイロン糸（.）を置いて一緒に縛り（.：7-0ポリソルブ糸），術後高眼圧が起こった場合に一本ずつ抜くという操作を加えると，術後高眼圧を乗り切ることができることが多い（左側のC4-0絹糸は上直筋にかけた牽引糸）．る．チューブの被覆は保存強膜を使用することが多いが，最近では強膜トンネルをする術者も増えてきている．GoretexやEverPatchなど人工材料を使う被覆も検討されているが5），現時点では保存強膜を使うことが無難と考えられる．CIII対象と方法対象は点眼・内服での眼圧コントロールが不良であり，結膜瘢痕や虹彩血管新生のために緑内障インプラント手術の適応となった難治緑内障C3例C3眼である，これらの患者に対して，手術に関するインフォームドコンセントを得たうえで手術治療を行った．研究デザインは当院CIRB（主任天野）の承諾を得ており，世界医師会ヘルシンキ宣言に則って行われている．CIV手術手技外上方結膜輪部切開後にCTenon.下麻酔を行い，外直筋を露出して牽引糸を置く．Tenon.下組織を郭清し，プレートを直筋の下に挿入する．つぎに，輪部からC7Cmmの場所でプレート固定のためのCanchorsuture糸（筆者はC5-0テフデック（ポリエステル）だがC8-0ナイロン糸を使う術者も多い）を置き，これをCsutureholeに通糸してプレートを固定する．前房と硝子体腔にチューブを挿入する場合は眼内にC2表1眼圧，視力，点眼数の経過眼圧術前1カ月後3カ月後6カ月後C35.2±7.6C19.7±12.7C15.3±1.5C14.0±3.6点眼数術前6カ月後C4.7±1.5C0.7±1.2矯正視力術前6カ月後C（小数視力）0.68±0.75C0.74±0.74Cmm（＋強膜内C2Cmm）入るようにトリミングするが，毛様溝に入れる場合はC3Cmm（＋3Cmm）になるようにトリミングする．毛様溝にチューブを留置するためには前房穿刺のあと，粘弾性物質で毛様溝空間を拡大し，適当な経線部分で輪部からC2.5Cmm離れてC23CG針で強膜・ぶどう膜を穿孔し，ここにチュ.ブを挿入する．チューブをC9-0ナイロン糸で強膜に固定し，チューブのそばにC7-0もしくはC6-0ナイロン糸（ripcord）をC2本おいてチューブとCripcordをまとめてC7-0吸収性の糸でもろともに結紮する（図4）．結紮の角膜寄りでC3カ所程度のCSherwoodslitを作成する．保存強膜を適当な大きさに切り，チューブの上に置いてC9-0ナイロンC4糸で固定する．結膜創をC8-0ポリソルブ吸収糸で閉じる．結膜創からはみ出ているC4-0プロリンステントはトリミングして異物感の原因にならないように配慮する．術後処置としてデキサメサゾン（デカドロン）の結膜注射をし，抗菌薬とステロイド軟膏を塗布して眼帯する．CV手術成績2024年C4月からC6月の間にC3例の第一世代CACP手術を行った．平均年齢はC55±15.1歳，観察期間はC174±21日，眼内手術既往数はC1.7±0.6回，小数視力はC0.68±0.75（0.03-1.5），屈折は無水晶体眼C1眼，偽水晶体眼C1眼，.4.5の近視C1眼であった．病名は小眼球に伴う続発緑内障C1眼，偽水晶体眼に伴う続発緑内障C1眼，糖尿病に伴う血管新生緑内障1眼である．内皮数はC2090±400/mm2，ステント抜去は術後C31.7±11.7日，ripcord抜去はC17±14.7日であった．眼圧，視力，点眼数の経過を表1に示す．3眼中C2眼は点眼フリーとなり，術後C6カ月の小数視力はC0.74±0.74と改善気味であった．合併症としてはC1例で浅前房があったが自然治癒し，そのほかの重大な異常はない．CVI考按ロングチューブは濾過手術の一種であるが，濾過胞はトラベクレクトミーにおけるそれよりも後方にできるので濾過胞漏出や感染のリスクが低く，また，術後の眼圧下降がプレートの大きさによって影響されると考えられているため，術後の眼圧を想定された範囲に収めることが可能であるという特徴がある．低眼圧黄斑症が起こりにくいこともロングチューブの特徴であり，トラベクレクトミーと比べると安全性が有意に高いとされており，このことが世界的にトラベクレクトミーからロングチューブへと術式のシフトが起こっている理由である6,7）．ロングチューブには調圧弁のついたもの（現在はCAGVのみであるが，過去にはCWhiteCPumpShuntやClongCKrupinCDenverCvalveCimplantなどがあった）と調圧弁のないもの（BGI，Molteno3implant，PaulGlaucomaimplantなど）があり，一般論として弁のないものは眼圧下降効果が強いが，低眼圧黄斑症などの合併症が多いということがいわれてきた．弁のないロングチューブの最大の欠点は術後の低眼圧による合併症と考えられるが，これに対応する改良点としてチューブを細くしたり，術中チューブ内にステントを留置して流量を調節したりするようなデバイスが出てきており，それが今回紹介した第一世代CACPと，まだわが国では未発売のCPaulGlaucomaimplantである．術後低眼圧が起こるのはチューブ設置後C1.2カ月であるので，その間をステント・ripcordとチューブの結紮で乗り切り，最終的にステントを抜去すれば，術後の眼圧は弁なしのほうが低くなり成功率が高いことは報告されているとおりなので，より大きな眼圧下降が求められる眼にとってはメリットがある8）．今回はC3例のみの経験であるが，6カ月の臨床経過は良好であり，今後適応を選んで実臨床に応用していくことが望ましい．CVII結論新しい弁のないロングチューブである第一世代CACPの使用経験について報告した．従来の弁なしのロングチューブと比べるといくつかの点で改善されており，今後有用な治療デバイスになると考えられた．利益相反：JFCセールスプラン，JFCセールスプランFII文献1）DorairajCS,CChecoCLA,CWagnerCIVCetal：24-MonthCOut-comesCofCAhmedCClearPathRCGlaucomaCDrainageCDeviceCforCRefractoryCGlaucoma.CClinCOphthalmolC16：2255-2262,C20222）ElhusseinyAM,VanderVeenDK：EarlyExperienceWithAhmedCClearCPathCGlaucomaCDrainageCDeviceCinCChild-hoodGlaucoma.JGlaucomaC30：575-578,C20213）ShalabyCWS,CReddyCR,CWummerCBCetal：AhmedCClear-PathCvs.CBaerveldtCGlaucomaImplant：ACRetrospectiveCNoninferiorityCComparativeCStudy.COphthalmolCGlaucomaC7：251-259,C20244）BoopathirajCN,CWagnerCIV,CLentzCPCCetal：36-MonthCOutcomesCofCAhmedCClearPathRCGlaucomaCDrainageCDeviceCinCSevereCPrimaryCOpenCAngleCGlaucoma.CClinCOphthalmolC18：1735-1742,C20245）安岡恵子，多田憲太郎，安岡一夫：人工硬膜使用のCAhmed緑内障チューブシャント手術．眼科手術C37：541-545,C20246）VinodK,GeddeSJ,FeuerWJetal：PracticepreferencesforCglaucomasurgery：aCsurveyCofCtheCamericanCglauco-masociety.JGlaucomaC26：687-693,C20177）ChiharaE：TrendsCinCtheCnationalCophthalmologicalChealthcarefocusingoncataract,retina,andglaucomaover15yearsinJapan.ClinOphthalmolC17：3131-3148,C20238）ChristakisCPG,CZhangCD,CBudenzCDLCetal：Five-yearCpooledCdataCanalysisCofCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudyandtheAhmedversusBaerveldtstudy.AmJOph-thalmolC176：118-126,C2017＊＊＊

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