心因性視力障害からAsperger症候群が発見された8歳女児の1例

admin — Sun, 29 Sep 2013 15:35:25 +0000

《原著》あたらしい眼科30（9）：1335.1338，2013c心因性視力障害からAsperger症候群が発見された8歳女児の1例矢野隆＊1,4石川均＊2,3後関利明＊2相澤大輔＊2,4渡潤＊5＊1海老名メディカルプラザ眼科＊2北里大学医学部眼科学教室＊3北里大学医療衛生学部＊4海老名総合病院眼科＊5海老名総合病院放射線科ACaseofAsperger’sSyndromeinan8-Year-OldFemalewithPsychogenicVisualDisturbanceasInitialManifestationTakashiYano1）,HitoshiIshikawa2,3）,ToshiakiGoseki2）,DaisukeAizawa2,4）andJunWatari5）1）DepartmentofOphthalmology,EbinaMedicalPlaza,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,3）SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,4）5）DepartmentofRadiology,EbinaGeneralHospitalDepartmentofOphthalmology,EbinaGeneralHospital,目的：心因性視力障害からAsperger症候群が発見された症例を経験したので報告する．症例：8歳，女児．学校健診で視力障害と難聴を指摘され当院受診．所見：治療に抵抗する心因性視力障害で児童精神科に相談した．その結果Asperger症候群と診断された．結論：心因性視力障害の症例には，Asperger症候群が発見されないまま二次的障害に発展している症例が存在するため，児童精神科などの専門機関との連携は重要と考えられた．Purpose：ToreportacaseofAsperger’ssyndromewithpsychogenicvisualdisturbanceastheinitialmanifestation.Case：Thepatient,an8-year-oldfemale,presentedwithimpairedvisionandauditorydisturbance.Findings：Ophthalmologicalfindingsrevealedtheexistenceofpsychogenicvisualdisturbances.ShewasdiagnosedashavingAsperger’ssyndromebyachildpsychiatrist.Conclusion：Asperger’ssyndromeisapossiblecauseofpsychiatricvisualdisturbances.Wewouldliketoemphasizethecooperationhereinbetweenophthalmologistandchildpsychiatrist.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1335.1338,2013〕Keywords：心因性視力障害，Asperger症候群，児童精神科．psychogenicvisualdisturbance,Asperger’ssyndrome,childpsychiatrist.はじめにAsperger症候群とは広汎性発達障害に属する自閉症の一つであり，近年英国のウィング1）によって提唱された自閉症スペクトラム障害という連続体としての比較的広い概念の一部として周知されてきている．この自閉症スペクトラム障害とは，①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害の3つの特徴的な障害を併せ持つことで診断され，知的障害を伴う典型的な自閉症（小児自閉症）や知的障害を伴わないAsperger症候群などを区別することなく広い概念で捉えられている．典型的な自閉症（小児自閉症）は，3歳以前から認められると言われているが，Asperger症候群は知的障害を伴わないため，二次的障害を呈して初めてAsperger症候群と診断されることも多く2.6）早期発見，早期療育が重要である．今回，Asperger症候群の二次的障害と思われる心因性視力障害から本症が診断された症例を経験したので報告する．I症例患者：8歳，女児．主訴：両眼視力低下．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：視力低下の他に難聴も指摘され当院耳鼻科を受診〔別刷請求先〕矢野隆：〒243-0422海老名市中新田439番地1号海老名メディカルプラザ眼科Reprintrequests：TakashiYano,CO.,DepartmentofOphthalmology,MedicalPlazaofEbina,439-1Nakashinden,Ebina243-0422,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）1335図1頭部MRIT2強調画像：冠状断像左海馬が右海馬と比較して小さい．し，心因性難聴と診断された．眼科の受診時に同時期発症の円形脱毛症も確認された．初診時所見：遠見視力はVD＝0.3（0.8×plane）（1.2×sph.0.25D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.3（1.2×plane）．近見視力はVD＝0.3（1.0×sph.0.25D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.3（1.0×plane）．前眼部・中間透光体・眼底には異常なく，眼位は正位で眼球運動には制限はみられなかった．両眼視機能は，Titmusstereotests（完全矯正下）にてfly（＋），animal（3/3），circle（4/9）．検査中には緊張した感じ，返答するときや返答した後に検査員の顔を窺う仕草さをしばしば見せていた．経過：検査結果，強い眼鏡願望，家庭環境（一人っ子・共働き・厳しい父親），さらに同時期に発症した心因性難聴と円形脱毛症の所見も含め心因性視力障害と診断された．治療方針は，強い眼鏡願望もあったが，小学3年生になり父親のしつけが一段と厳しくなった（多動，衝動性などはなく逆におとなしい性格であり，今までも両親とのやりとりのなかでも何度いっても理解するのがむずかしかったということもあり）ということで，まずはしつけの改善をして頂き，さらにだっこ点眼療法にて経過観察となった．初診時から3カ月後，遠見視力はVD＝0.7（0.9×plane）（1.2×sph.0.75D（cyl.1.00DAx165°），VS＝0.6（0.8×plane）．初診時から9カ月後，遠見視力VD＝0.3（0.5×sph＋1.00D（sph.1.00D），VS＝0.3（0.5×sph＋1.00D（sph.1.00D）と両眼の視力値が安定せず，さらに聴力検査でも悪化を認めたため，児童精神科に紹介となった．1336あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013図2頭部MRIT2強調画像：横断像左側脳室下角が軽度拡大．児童精神科の報告書では，①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害を併せ持つことからAsperger症候群と診断された．特に対人場面での異常な緊張があり，日常的な言葉でも通じにくいことが多いとのことであった．脳腫瘍などの器質的疾患を否定するために，MRI（磁気共鳴画像）を行ったが，頭蓋内占拠性病変は認めず，左海馬が右海馬と比較して小さく（図1），それに伴い左側脳室下角が軽度拡大していた（図2）．初診時から1年経過し再度学校健診にて視力低下を指摘されたため当院を受診した．遠見視力はVD＝0.4p（1.0×sph＋1.00D（sph.0.75D），VS＝0.3（0.9×sph＋1.00D（sph.1.00D）．さらに4カ月後の再診時には，トリック検査に反応を示しているが遠見視力VD＝0.2（1.2×sph＋1.00D（sph.0.75D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.2（1.2×sph＋1.00D（sph.0.75D）と両眼矯正視力は改善傾向であった．II考按今回，心因性視力障害をきっかけにAsperger症候群と診断されたが，今まで同様な報告は小児科からの会議録（大賀由紀ほか：心因性視力障害を主訴に受診し高機能自閉症と診断した8歳女児例，第116回日本小児科学会山口地方会，2010年）のみで眼科領域での報告は過去にはない．自閉症スペクトラム障害は，表1に示すように3つの特徴的障害①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害の他に随伴症状があり7）診断の手助けになる反面，逆にむずかしくしているとも思われる．Asperger症候群は，乳幼児期に運動や言葉の遅れで受診し診断される（136）表1自閉症スペクトラム障害の特徴3つの特徴社会的交流の障害★視線や表情，身ぶりなどを人とのやりとりにうまく使えない★同年代の友達関係が作りにくい★人と関わることの興味，喜び，悲しみ，怒りなどを共有することが少ない★他の人の見方や気持ちがわかりにくい★常識や暗黙の了解がわかりにくい，雰囲気が感じ取れない★人とのやりとりがむずかしいなどコミュニケーションの障害★話し言葉の発達の遅れ★人と相互のコミュニケーションを続けることがむずかしい★独特な言葉の使い方★言葉を理解することがむずかしい★身ぶりや視線，体の向きなど非言語的コミュニケーションがうまく使えないなどイマジネーションの障害★1つまたはいくつかの興味だけに異常なほど熱中し，限定される★初めてのことや物には手を出さない★手や指，全身や視線などの決まった独特な動き★物や情報を収集する（集める，覚える）★変更を嫌い，切り替えが苦手★ごっこ遊びや見立て遊びの遅れなど3つの特徴以外の随伴症状感覚異常（敏感さ，あるいは鈍感さ）☆トイレのエアータオルなどの特定の音を嫌がるなど運動異常☆はさみがうまく使えないなど学習困難☆授業のスピードについていけないなどから学習の遅れなど多動・衝動性☆商品の袋を勝手に開けてしまうなどてんかん☆重度の知的障害に合併することが多いが，知的障害がなくても20.25％に合併するタイムスリップ現象突然に過去の場面のフラッシュバックが生じる場合8）もあるが，知的な遅れがないため，『本人のわがまま』，『親のしつけが悪い』などと誤解されやすく，思春期以降に二次的障害（自傷行為2），抜毛症3），不登校4），ストーカー行為5），摂食障害6））を呈して初めて診断されることが多い．今回の症例より心因性視力障害もAsperger症候群の二次的障害の一つとして考えてよいと思われた．一般的に心因性視力障害の原因として最も多いのは家庭での問題，つぎに多いのは学校での問題9）といわれている．本症例でも家庭環境（一人っ子・共働き・厳しい父親）のストレスによることが最も考えられた．一人っ子で共働きということによる孤独感・孤立感はあったと思われるが，日常的な言葉でも通じにくい，父親の言ったことを理解するのがむずかしいというAsperger症候群の特徴に気付かずに，小学3年生になったということで父親がしつけを一段と厳しくしたことによって，過剰なストレスがかかり二次的に視力障害が生じたのではないかと考えられた．また，学校でのいじめや孤立などの可能性も否定できず，今後は学校での対応も考慮すべき問題と思われる10）．MRI画像に関して，広汎性発達障害の脳画像研究分野において小脳，脳幹，大脳，脳梁，扁桃体，海馬などの形態学（137）的研究から脳血流などの脳機能画像研究まで多数報告がなされているが，相反する報告も多く一定の見解は得られていないのが現状である11）．今回放射線科の所見では，記憶に関連する海馬の左右差，それに伴う側脳室下角軽度拡大を指摘されていた．過去には自閉症患者の海馬の体積増加12.14）の報告や，体積には有意差なし15）といった報告もあるが，本症例は海馬の体積減少16,17）を支持する結果であった．現段階では画像からAsperger症候群を診断することは不可能であるため，今後の脳画像研究領域の発展に期待したい．心因性視力障害の症例のなかには，本症例のようなAsperger症候群が発見されないまま二次的障害に発展している症例が存在するため，児童精神科などの専門機関との連携は重要と考えられた．また，心因性視力障害の原因がAsperger症候群だとすると，視力障害が治癒したとしても眼科以外の二次的障害が今後発症しないように眼科医，視能訓練士はAsperger症候群を理解することも非常に大事だと考えられた．本論文の要旨は第66回日本臨床眼科学会にて発表した．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131337文献1）ローナ・ウィング（著），久保紘章・佐々木正美・清水康夫（監訳）：自閉症スペクトル─親と専門家のためのガイドブック．東京書籍，19982）山屋雅美，福田栄嗣，佐藤八千代ほか：自傷行為から診断されたアスペルガー症候群の1例．皮膚臨床53：18071810,20113）宮嶋佳苗，加藤元一，渋谷佳直ほか：抜毛症から診断に至ったアスペルガー症候群の1例．皮膚臨床52：979-982,20104）桐山正成：思春期において不登校を呈した7例のアスペルガー障害の臨床的特徴．川崎医学会誌32：111-125,20065）斎藤由美子，小林純，田中速ほか：ストーカー行為を契機に初めて自閉症と診断された1女子例．臨床精神医学32：981-988,20036）佐藤晋爾，水上勝義，山口直美ほか：摂食障害を合併したAsperger障害の1例．精神医学42：963-968,20007）加藤志保，杉山登志郎：広汎性発達障害（自閉症スペクトラム障害）．小児科53：545-552,20128）吉岡美惠子，井坂雅子：乳幼児期より客観的評価ができたAsperger障害の発達経過について．脳と発達44：60-65,20129）村木早苗：心因性視力障害．チャイルドヘルス13：427430,201010）前田洋佐：障害別対応のコツ.自閉症スペクトラム.．チャイルドヘルス14：1689-1691,201111）小沢浩：臨床症状からみた画像診断広汎性発達障害．小児科診療29：429-435,200912）GeuzeE,VermettenE,BremnerJD：MR-basedinvivohippocampalvolumetrics：2Findingsinneuropsychiatricdisorders.MolPsychiatry10：160-184,200513）十一元三：広汎性発達障害と前頭葉．臨床精神医学32：395-404,200314）RojasDC,SmithJA,BenkersTLetal：Hippocampusandamygdalavolumesinparentsofchildrenwithautisticdisorders.AmJPsychiatry161：2038-2044,200415）SparksBF,FriedmanSD,ShawDWetal：Brainstructuralabnormalitiesinyoungchildrenwithautismspectrumdisorder.Neurology59：184-192,200216）SaitohO,KarnsCM,CourchesneE：Developmentofthehippocampalformationfrom2to42years：MRIevidenceofsmallerareadentatainautism.Brain124：1317-1324,200117）AylwardEH,MinshewNJ,GoldsteinGetal：MRIvolumesofamygdalaandhippocampusinnon-mentallyretardedautisticadolescentsandadults.Neurology53：2145-2150,1999＊＊＊1338あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（138）

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