すでに行われていた緑内障治療が不要と判断された症例の検討

admin — Wed, 30 Oct 2013 15:32:39 +0000

《原著》あたらしい眼科30（10）：1472.1474，2013cすでに行われていた緑内障治療が不要と判断された症例の検討茨木信博＊1,2久保江理＊2佐々木洋＊2＊1いばらき眼科クリニック＊2金沢医科大学眼科学講座CasesinWhichPrescribedGlaucomaMedicationsWereUnnecessaryNobuhiroIbaraki1,2）,EriKubo2）andHiroshiSasaki2）1）IBARAKIEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity目的：既処方の緑内障薬が不要であった症例の頻度，特徴を検討した．対象および方法：平成23年7月から12月に初診で，緑内障薬をすでに点眼している71例を対象とした．休薬後の平均眼圧が18mmHg未満，Humphrey視野検査が正常，光干渉断層計で神経線維束欠損のないものは，投薬を中断した．初診時眼圧，C/D（陥凹乳頭）比，Humphrey視野MD（標準偏差）値，網膜神経線維層厚，投薬中断後眼圧を検討した．結果：15例（21.1％）は投薬を中断した．MD値は.1.49と高く，網膜神経線維層厚も94.6μmと厚かった．初診時と中断後の眼圧に差がなかった．C/D比は0.61と大きく，点眼続行した症例の0.69と差がなかった．結論：乳頭陥凹拡大の他に所見のない症例での緑内障治療は慎重にすべきと考えられた．Purpose：Weinvestigatedthefeaturesandfrequencyofcasesinwhichalreadyprescribedglaucomamedica-tionswereunnecessary.SubjectsandMethods：Includedwere71casesthatwerealreadyusingglaucomamedi-cine.Thoseinwhichmeanintraocularpressureaftermedicinewithdrawalwaslessthan18mmHg,Humphreyvisual.eldtestwasnormalandnonervedefectswerefoundinopticalcoherencetomographyinterruptedthemedication.Intraocularpressurewasexaminedat.rstvisitandafterinterruption；cup/disc（C/D）ratio,Hum-phreyvisual.eldmeandeviation（MD）valueandretinalnerve.berlayerthicknesswerealsoexamined.Results：In15patients（21.1％）,medicationwasinterrupted.TheMDlevelwashighat.1.49,andretinalnerve.berlayerthicknesswasthickat94.6μm.Therewasnodi.erenceinintraocularpressureafterthebreakandatthe.rstvisit.C/Dratiowasgreaterat0.61；therewasnodi.erencebetweenpatientswhocontinuedeyedrops,at0.69.Conclusions：Cautionshouldbeusedwhentreatingglaucomainpatientswithno.ndingsotherthanlargecupping.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1472.1474,2013〕Keywords：緑内障治療，眼圧，C/D（陥凹乳頭）比，MD（標準偏差）値，網膜神経線維層厚．medicationforglau-coma,intraocularpressure,C/D（cup/disc）ratio,MD（meandeviation）value,retinalnerve.berlayerthickness.はじめに緑内障は，進行した視神経障害，視野欠損が不可逆的変化であることから，早期発見，早期治療が重要であることには疑う余地はない1）．近年，わが国における中途失明原因の1位であることも背景にあり，眼科医による啓蒙が少しずつ浸透しはじめ，成人病検診での眼底撮影による，視神経乳頭陥凹拡大という診断所見の増加につながっている．さらに，多治見スタディ2）により，日本人に正常眼圧緑内障が多いことが報告されてから，より乳頭の形状解析に関心が寄せられ，かつ画像解析装置も開発され急速に普及するようになった．しかし，眼圧が正常で，視野にまだ異常がなく，視神経乳頭陥凹拡大のみを呈する症例では，その診断や治療開始時期を迷うことが少なくない．視野進行を恐れるあまり，乳頭所見のみの所見で緑内障治療薬を処方される症例も見受けられる．今回，筆者らは前医で処方を受けていた緑内障治療薬が不〔別刷請求先〕茨木信博：〒320-0851宇都宮市鶴田町720-1いばらき眼科クリニックReprintrequests：NobuhiroIbaraki,M.D.,IBARAKIEyeClinic,720-1Tsuruta-machi,Utsunomiyacity,Tochigi320-0851,JAPAN1472（128）0）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY要と判断した症例について，その頻度，特徴についてまとめる機会を得たので報告する．10.90.80.7I対象および方法C/D比0.60.50.40.30.2平成23年7月より12月にいばらき眼科クリニックを初診した症例のうち，前医で緑内障点眼薬による治療をすでに0.1受けている71例（男：女＝29：42，年齢38.86歳，平均0中断継続72±12歳）を対象とした．Humphrey視野（HFAI740，カールツアイス）のプログ図1C/D比の緑内障治療薬中断症例と継続症例との比較ラム30-2にて異常のないもの（緑内障診療ガイドライン第－203版，補足資料1，Humphrey視野における視野異常の判定Humphrey視野MD値－180中断継続基準3項目1）のいずれも満たさないもの），光干渉断層計（RS-3000，ニデック）による視神経線維束欠損のないもの（乳頭マップ解析において，正常データベース5％未満を一切認めないもの），前医の処方薬を1週間以上一旦休薬した状態で1カ月以内に測定した3回の平均眼圧（アプラネーション圧平眼圧計）が18mmHg未満のものの条件をすべて－16－14－12－10－8－6－4－2備えるものは，前医の処方薬を中断した．投薬を中断した群（中断群）で，初診時眼圧と投薬中断後図2Humphrey視野MD値の緑内障治療薬中断症例と継続1カ月以内に3回測定した眼圧の平均値ならびに6カ月後の症例との比較眼圧について検討するとともに，中断群と継続した群（継続群）で，前置レンズを用いた細隙灯顕微鏡検査での視神経乳頭縦径C/D（陥凹乳頭）比，Humphrey視野のMD（標準偏差）値，網膜神経線維層厚について比較検討した．II結果71例中16例（22.5％，男：女＝5：11，年齢40.83歳，平均66±13歳）は投薬を中断した．ただし，中断した16例網膜神経線維層厚（μm12011010090807060中断継続中1例（男性，60歳）は，投薬中断後7カ月で眼圧が21mmHgに上昇し，高眼圧がその後も継続したので，点眼加療を再開した．この症例については，今回の解析から除外した．他の15例（21.1％，男：女＝4：11，年齢40.83歳，平均66±13歳）に投与中断後経過中（経過観察期間1年.1年6カ月）に眼圧上昇や視野障害などの変化は認められなかった．中断群と継続群で性別（c2検定：p＝0.135），年齢（継続群平均72±11歳，Mann-WhitneyUtest：p＝0.07）で有意差を認めなかった．屈折については，中断群が平均.0.73±2.52D（.6.0.＋6.0D），継続群が平均.1.35±3.90D（.15.5.＋10.75D）で有意差を認めなかった（Mann-WhitneyUtest：p＝0.08）．隅角所見については，継続群にレーザー虹彩切開術の既往例のvanHerick法のGrade3，Sha.er分類のGrade2であった1例以外はすべてvanHerick法Grade4，Sha.er分類Grade4であった．中断群の初診時眼圧と中断後1カ月以内3回測定平均眼圧，6カ月後の眼圧の平均はそれぞれ13.1±1.9mmHgと13.4±2.2mmHg，13.6±1.9mmHgで初診時眼圧と比較しそ図3光干渉断層計での網膜神経線維層厚の緑内障治療薬中断症例と継続症例との比較れぞれ有意差を認めなかった（Wilcoxonsingleranktest：p＝0.35，p＝0.40）．C/D比，MD値，網膜神経線維層厚について中断群と継続群で比較検討した結果を図1.3に示す．C/D比の再現性については，中断群15例30眼において，初診より1カ月以内3回の計測で3回とも同データであったものは26眼（87.6％）であった．使用したデータは初診時のものを対象にした．C/D比の平均は，中断群は0.61±0.16，継続群は0.69±0.22であり，両群間に有意差を認めなかった（Mann-WhitneyUtest：p＝0.06）．これに対し，Humphrey視野MD値について中断群（.1.49±2.2）は継続群（.9.37±9.2）に比べ有意に高く（Mann-WhitneyUtest：p＜0.01），網膜神経線維層厚も中断群（94.6±15.8μm）は継続群（74.1±15.7μm）に比べ有意に厚かった（Mann-WhitneyUtest：p＜0.01）．（129）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131473III考按緑内障治療については，早期発見，早期治療が重要であることに疑う余地はない1）．多治見スタディが報告されて以来，日本人における正常眼圧緑内障の症例が多いことが明らかとなってから2），特に成人病検診における眼底検査での視神経乳頭陥凹拡大が指摘される症例が多くなっていることは，緑内障の早期発見という観点からは非常に実りある成果と言うことができる．しかし，視神経乳頭陥凹拡大を診た場合に，緑内障治療を行うかどうかを迷う例がある．鑑別すべき疾患に，視神経乳頭異常や頭蓋内占拠性病変などがある3.5）．いずれも眼圧正常で，視野は緑内障性の変化に紛らわしいものもあり，他の画像診断を要することがある．このような場合，緑内障としての治療を第一義的に行うことは避けるべきであり，原疾患の加療を第一に考えるべきである．今回の点眼を中断した症例のなかに，頭蓋内占拠性病変が見つかった症例はなかった．また，視神経乳頭陥凹拡大のみで，眼圧や視野に異常がなく，他の病変を否定される場合，将来の視野変化を予測すると，緑内障の治療を行うかどうかについては非常に迷うところである．今回，6カ月の短期間に初診にて前医で緑内障加療を行っていた症例を71例集めることができたのは，医院開業直後であるという特殊状況が背景にある．今回の検討結果についてもこの点が影響している可能性は否定できない．今回の検討では，71例中投与中断後7カ月経って眼圧の上昇をきたした1例を除く15例21.1％が緑内障治療薬の投与を不要と判断した．これらの症例では投与中止にても眼圧の平均が13.4mmHgとlowteenの状態であり，点眼加療していた初診時の眼圧13.1mmHgと比べ上昇しておらず，点眼加療自体に効果が低いあるいはなかったものと判断した．今回検討した症例の前の通院施設や中断群の投薬内容については，特定の施設や特定の薬物に偏る結果ではなかった〔前の通院施設数：17施設，投薬の種類：PG（プロスタグランジン）製剤，bブロッカー，合剤を含め全16種類〕が，前の施設からの紹介状なしに来院した症例がほとんどであることから，前医の処方を信じておらず点眼のアドヒアランスが悪かった可能性がある．しかし，問診においてはいずれの症例も点眼はしっかりと行っていたとのことであり，点眼休薬での眼圧上昇をきたさなかった理由は不明である．中断群のMD値や網膜神経線維層厚値は継続群に比べ有意に高く，ほぼ正常値を示していた．点眼中止を判断する基準として含まれた項目であるので，当然の結果であるが，眼圧が正常で，視神経乳頭陥凹拡大を診た際に，緑内障治療を行うかどうかの判断項目であると考えられる．今回の検討では，新薬の評価の際に前薬の影響を受けないとしてよく用いられている1週間を休薬期間として採用した．しかし，点眼薬の種類によっては，その影響が消失するのにさらなる期間が必要である可能性はある．そこで，本研究では休薬後6カ月での眼圧も初診時と比較検討したが，中断群では変化をきたさなかった．今回投薬中断後7カ月経って眼圧上昇をきたした症例が1例あったが，MD値右眼.0.04，左眼.0.8，網膜神経線維層厚右眼95μm，左眼90μmと正常範囲であるが，21mmHg以上の眼圧が継続したので高眼圧症として点眼加療を再開した．また，今回の観察期間は点眼中断後最長で1年6カ月であり，その間では点眼中止をした15例に眼圧上昇や視野変化は認められていない．しかし，中断が妥当であったかの判断にはさらなる長期経過観察や特異性の高い鋭敏な検出力のある検査が必要であると考えられる．今回の結果から，視神経乳頭陥凹拡大を診た際の緑内障の診断，治療開始時期については，経過観察を十分行ったうえで慎重に検討すべきと考えられた．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20122）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20043）中尾雄三：視神経乳頭形成異常（不全）と正常眼圧緑内障．神経眼科24：397-404,20084）中川哲郎，宮本麻紀，吉澤秀彦ほか：視交叉近傍病変の3例．臨眼57：587-591,20035）山上明子，若倉雅登，藤江和貴ほか：片眼の下方視野障害で発症した鞍結節髄膜腫の一例．神経眼科22：70-75,2005＊＊＊1474あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（130）

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