Colletotrichum 属による角膜真菌症の2 症例

admin — Fri, 30 Apr 2010 10:34:23 +0000

———————————————————————-Page1（107）5230910-1810/10/\100/頁/JCOPY46回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科27（4）：523526，2010cはじめに1987年にオフロキサシン（OFLX）点眼液（タリビッドR点眼液）が上市されて以来，フルオロキノロン系点眼薬はその強力な殺菌作用と広い抗菌スペクトルから，感染症治療のみならず，周術期の感染予防目的でも日常的に使用されている．他方，臨床の場でキノロン耐性菌の出現も問題になりつつあり，2000年に発売された，いわゆる第3世代キノロン製剤であるレボフロキサシン（LVFX）点眼液にも耐性菌がみられるようになってきた1）．2004年に発売されたガチフロキサシン（GFLX）点眼液はdualinhibitionを特徴とする第4世代キノロンで，耐性菌が出現しにくいとされている．今回筆者らは，周術期の感染予防目的で使用した場合，LVFXとGFLXの有効性に差があるかについて，一般の中核市中病院に通院する患者を対象に一般病院で通常施行されている結膜細菌培養と薬剤感受性試験を行い，検討したので報告する．〔別刷請求先〕末吉理恵：〒673-8501明石市鷹匠町1-33明石市立市民病院眼科Reprintrequests：MasaeSueyoshi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AkashiMunicipalHospital,1-33Takashomachi,AkashiCity,Hyogo673-8501,JAPAN術前抗生物質投与におけるレボフロキサシン点眼液とガチフロキサシン点眼液の比較検討末吉理恵辻村まり明石市立市民病院眼科ComparisonofLevoloxacinandGatiloxacinasPreoperativeTopicalAntibioticAgentsMasaeSueyoshiandMariTsujimuraDepartmentofOphthalmology,AkashiMunicipalHospital2005年4月から2007年3月までに内眼手術予定の1,217眼を対象とし，一般病院で通常施行されている結膜細菌培養と薬剤感受性試験を行った．分離培養された菌に対してレボフロキサシン（LVFX）とガチフロキサシン（GFLX）の最小発育阻止濃度（minimuminhibitoryconcentration：MIC）を測定し，薬剤感受性を比較検討した．1,217眼中39眼（3.2％）から42株の菌が検出された．グラム陽性菌が21株であり，その15株がStaphylococcusaureus（うちメチシリン耐性黄色ブドウ球菌：MRSAが5株）であった．グラム陰性菌が21株で，その7株がHaemophilusinuenzaeであった．MICからはLVFXとGFLXの感受性に明らかな差はなく，耐性菌は両剤ともに低感受性を示した．グラム陽性菌Staphylococcusaureus（そのうち特にMRSA）およびStaphylococcusepidermidisについては両剤ともに耐性菌が認められており，注意が必要と考えられた．FromApril2005toMarch2007,wepreoperativelyinvestigatedthebacterialoraintheconjunctivalsacsof1,217eyesofpatientswhoweretoundergosurgery.Wecomparedlevooxacin（LVFX）withgatioxacin（GFLX）onthebasisofminimuminhibitoryconcentration（MIC）.Atotalof42strainswereisolatedfrom39eyes（3.2％）bydirectisolation.Ofthe42strains,21weregram-negativecocci；ofthose,15strainswereStaphylococcusaureus,including5strainsofmethicillin-resistantStaphylococcusaureus（MRSA）.Theother21strainsweregram-nega-tiverods；ofthose,7strainswereHaemophilusinuenzae.RegardingMICdistribution,nosignicantdierencewasnotedbetweenLVFXandGFLX.Theuoroquinolone-resistantstrainswerefoundinthegram-positivebacte-ria.WemustpayattentiontoMRSAandStaphylococcusepidermidis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（4）：523526,2010〕Keywords：結膜内細菌叢，薬剤感受性，レボフロキサシン，ガチフロキサシン，最小発育阻止濃度．bacterialoraintheconjunctivalsacs,drugsensitivity,levooxacin,gatioxacin,minimuminhibitoryconcentration（MIC）.———————————————————————-Page2524あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（108）I対象および方法術前に明らかな急性結膜炎の所見を認めず，2005年4月1日から2007年3月31日の期間に当科で内眼手術を施行した27101歳の症例1,217眼（男性447眼；平均年齢72.04歳，女性770眼；平均年齢74.89歳，合計1,217眼；平均年齢73.84歳）を対象とした．手術の約1カ月前に外来で，術前検査の一環として，結膜擦過物の細菌学的検査を行った．具体的には，カルチャースワブプラスR（日本ベクトン・ディッキンソン株式会社）を用い，眼科医師が結膜を擦過して検体採取し検体保存輸送用培地に入れ，当院（市立病院）の細菌検査室に提出した．5％ヒツジ血液寒天培地とチョコレート寒天培地で35℃48時間の好気条件，直接分離培養を行った．検出された菌は，院内でも薬剤感受性検査を行うとともに，（株）三菱化学メディエンスに提出し，すべての菌株に対してLVFXとGFLXの最小発育阻止濃度（minimuminhibitoryconcentration：MIC）を微量液体希釈法にて測定し，比較検討した．結果について，下記の項目を検討した．（1）直接分離培養で検出された細菌検出株数，検出頻度，性別および年齢（2）MICの観点からみた検出された菌に対するLVFXとGFLXの抗菌力MIC値が4μg/ml以上のものを耐性菌とみなした（院内での薬剤感受性検査で耐性と判定された株のMIC値を採用した）．検出された株数が少なかったため，統計学的解析は行っていない．II結果1,217眼中39眼（3.2％）から菌が検出された．男性19眼：平均年齢74.58歳，女性20眼：平均年齢75.10歳，合計39眼：平均年齢74.85歳であった．39眼中37眼において検出された菌は1種類であったが，2種類の菌を検出したものが1眼（76歳，男性），3種類の菌を検出したものが1眼（76歳，女性）あった．菌が検出された症例については術前に適切な抗生物質点眼を行い，減菌した後に手術を施行した．術後眼内炎を発症した症例は認めなかった．菌が検出された症例の性別および各年代別の検出率は，図1に示すとおりで，高齢者に多いというような一定の傾向は認めなかった．検出された菌は，グラム陽性菌が21株であり，その15株がStaphylococcusaureus（うちメチシリン耐性黄色ブドウ球菌：MRSAが5株）であった．グラム陰性菌が21株で，Haemophilusinuenzaeが最も多く7株，ついでCitrobacterkoseriが4株認められた．検出されたグラム陽性菌の内訳と各MICは表1に，グラム陰性菌の内訳と各MICは表2に示すとおりで，耐性菌はLVFXとGFLXの両剤ともに低感受性であった．全分離株に対する両剤の累積発育阻止率曲線は図2に示すとおりである．Staphylococcusaureusに対する両剤の累積発育阻止率曲線を図3に示した．なお，LVFXとGFLXの両剤ともに低感受性であった菌はすべて，院内の薬剤感受性検査でアルベカシン（ABK）およびバンコマイシン（VCM）に感受性があり，これらを用いて手術前に減菌した．III考察結膜内常在菌の菌検出率は，これまでに53.185％との報告がある28）．当院の検査室において通常施行している病原菌を対象とした培養検査の検出率は3.2％であった．専門的施設で結膜症例数05010015020025030035040020代男性20代女性30代男性30代女性40代男性40代女性50代男性50代女性60代男性60代女性70代男性70代女性80代男性80代女性90代男性90代女性100代男性100代女性：検出：検出5％7.9％2.8％0.7％4％3％5.9％2.1％8.3％100％図1菌が検出された症例の性別および各年代別の検出率———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010525（109）表2グラム陰性菌の内訳と各MIC（μg/ml）およびAQCmaxMIC菌株平均年齢（歳）MICAQCmax/MICLVFXGFLXLVFXGFLXPseudomonasaeruginosa（1例）690.50.56.784.6Serratiamarcescens（1例）580.120.2528.259.2Haemophilusinuenzae（7例）76.71≦0.06≦0.06≧56.5≧38.3Proteusmirabilis（2例中1例）84≦0.06≦0.06≧56.5≧38.3Proteusmirabilis（2例中1例）70≦0.060.25≧56.59.2Citrobacterkoseri（4例）78.75≦0.06≦0.06≧56.5≧38.3Citrobacterfreundii（1例）700.120.2528.259.2Enterobactercloacae（1例）82≦0.06≦0.06≧56.5≧38.3Escherichiacoli（1例）86≦0.06≦0.06≧56.5≧38.3Morganellamorganii（2例）73.5≦0.06≦0.06≧56.5≧38.3Moraxellacatarrhalis（1例）82≦0.06≦0.06≧56.5≧38.3表1グラム陽性菌の内訳と各MIC（μg/ml）およびAQCmaxMIC菌株平均年齢（歳）MICAQCmax/MICLVFXGFLXLVFXGFLXStaphylococcusaureus（15例中8例）74.250.12≦0.0628.25≧38.3Staphylococcusaureus（15例中1例）700.250.1213.5619.17Staphylococcusaureus（15例中1例）70211.6952.3Staphylococcusaureus（15例中2例）MRSA71.5420.84751.15Staphylococcusaureus（15例中1例）MRSA57＞12832＜0.0030.071875Staphylococcusaureus（15例中2例）MRSA78＞12864＜0.0030.036Staphylococcusepidermidis（2例中1例）760.12≦0.0628.25≧38.3Staphylococcusepidermidis（2例中1例）69820.423751.15Streptococcuspneumoniae（2例中1例）7610.253.399.2Streptococcuspneumoniae（2例中1例）8010.53.394.6GroupGStreptococcus（1例）800.250.1213.5619.17Enterococcusfaecalis（1例）760.50.256.789.2MIC（μg/ml）0累積発育阻止率（％）102030405060708090100：LVFX：GFLX≦0.060.120.250.51248163264＞128図2全分離株に対する累積発育阻止率曲線累積発育阻止率図3S.aureusに対する累積発育阻止率曲線———————————————————————-Page4526あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（110）内常在菌を調査するのではなく，一般病院で通常施行されている培養検査の検出率については，これまでにあまり多数の報告がないが，臨床の場で通常行われている方法であると思われ，今回これについて報告する．遅発性眼内炎の起炎菌として同定されているPropionibac-teriumacnesなどは今回の検討例では検出されていないが，検出された菌は術後早期の眼内炎の起炎菌として報告されている菌種9,10）と類似しており，今回はこれに対して検討した．GFLXは，キノロン骨格1位のシクロプロピル基に加えて，キノロン骨格8位にメトキシ基をもつことで，細菌の標的酵素であるDNAジャイレースとトポイソメレースⅣの両酵素を強力に同程度阻害（dualinhibition）する特徴がある．そこで，LVFXに低感受性であっても，GFLXに感受性の高い菌が多数ある可能性があると考えた．今回の検討で，すべてのグラム陽性菌においてGFLXのMICがLVFXより低かったが，LVFXに耐性をもつ菌株ではGFLXの感受性も低くこれらの菌に対してGFLXによる減菌効果は少ないと考えられた．グラム陰性菌においてはLVFXとGFLXのMICは同じであるものが多く，GFLXのMICがLVFXより高い菌株も認められた．また，術後眼内炎を予防するためには，前眼部へ効率よく移行する点眼薬が求められる．薬動力学的パラメータとして，房水内最高濃度（AQCmax）とMICを組み合わせたAQCmax/MICが臨床での有効性を反映するとの概念が提唱されており，この値が大きいほど有効性が高いと考えられている11）．0.5％LVFX点眼液および0.3％GFLX点眼液のAQCmaxは，それぞれ3.39μg/mlおよび2.30μg/mlと報告されている12）．検出された菌のAQCmax/MICは，表1（グラム陽性菌），表2（グラム陰性菌）に示すとおりである．グラム陽性菌に対しては，すべての菌株においてGFLXが勝っている．グラム陰性菌に対しては，すべての菌株においてLVFXが勝っている．両剤の有用性について差は少ないと考えられた．近年，細菌の薬剤耐性化が進んでおり，特にニューキノロン薬に対する耐性化が報告されている13）．GFLXは新たに開発され，まだあまり使用されていないが，すでに交差耐性となっている菌株も認められている．今回の全分離株のうち，MIC値が4μg/ml以上の株を耐性菌とみなすと，LVFXで6株（約14.3％），GFLXで3株（約7.1％）のみが耐性と判断され，両剤は今のところ周術期の感染予防に有効であると思われた．しかしながら，これまでの報告とも一致するが，術後眼内炎の主要な起炎菌であるグラム陽性菌Staphylococcusaureus（そのうち特にMRSA）およびStaphylococcusepidermidisについては，両剤ともに低感受性を示す株があり，特に注意が必要であると考えられた．文献1）櫻井美晴，林康司，尾羽澤実ほか：内眼手術術前患者の結膜細菌叢のレボフロキサシン耐性率．あたらしい眼科22：97-100,20052）白井美惠子，西垣士朗，荻野誠周ほか：術後感染予防対策としての術前結膜内常在菌培養検査．臨眼61：1189-1194,20073）片岡康志，佐々木香る，矢口智恵美ほか：白内障手術予定患者の結膜内常在菌に対するガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの抗菌力．あたらしい眼科23：1062-1066,20064）岩﨑雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,20065）志熊徹也，臼井正彦：白内障術前患者の結膜内常在菌と3種抗菌点眼薬の効果．臨眼60：1433-1438,20066）丸山勝彦，藤田聡，熊倉重人ほか：手術前の外来患者における結膜内常在菌．あたらしい眼科18：646-650,20017）秋葉真理子，坂上晃一，秋葉純：高齢者の結膜内常在菌と薬剤耐性．臨眼53：773-776,19998）大秀行，福田昌彦，大鳥利文：高齢者1,000眼の結膜内常在菌．あたらしい眼科15：105-108,19989）秦野寛：白内障術後眼内炎：起炎菌と臨床病型．あたらしい眼科22：875-879,200510）原二郎：眼科手術と術後眼内炎─起炎菌の変遷と術前消毒の効果．眼科手術11：159-164,199811）佐々木一之，三井幸彦，福田正道ほか：点眼用抗菌薬の眼内薬動力学的パラメーターとしてのAQCmaxの測定．あたらしい眼科12：787-790,199512）福田正道，高橋信夫：ガチフロキサシン点眼薬の家兎眼内移行動態─房水内最高濃度値（AQCmax）の測定─．あたらしい眼科21：1109-1112,200413）松尾洋子，柿丸晶子，宮崎大ほか：鳥取大学眼科における分離菌の薬剤感受性・患者背景に関する検討．臨眼59：886-890,2005＊＊＊

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