緑内障患者の日常生活困難度と両眼視野

admin — Sat, 29 Sep 2012 15:26:26 +0000

《原著》あたらしい眼科29（9）：1281.1285，2012c緑内障患者の日常生活困難度と両眼視野水木健二＊1,2山崎芳夫＊1早水扶公子＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2春日部市立病院眼科DailyLivingDisabilityandBinocularVisualFieldExaminationinPatientswithGlaucomaKenjiMizuki1,2）,YoshioYamazaki1）andFukukoHayamizu1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualScience,NihonUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KasukabeCityHospital目的：緑内障患者の日常生活困難度と両眼視野との関係を検討する．対象および方法：重度視野障害を有する緑内障患者46例に対し，30項目からなる日常生活困難度の調査を行い，スコアを求めた．Humphreyfieldanalyser（HFA）のEsterman両眼開放視野を測定しEstermanスコアを算出した．同様に中心24-2プログラムと中心10-2プログラムを行い，bestlocationmodelにより両眼加算視野を作成し，平均totaldeviation（TD）を求めた．結果：日常生活困難度スコアとEstermanスコアとのSpearman順位相関係数はr2＝0.124（p＝0.017），HFA24-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.171（p＝0.004），HFA10-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.242（p＝0.001）であった．結論：重度視野障害を有する緑内障の日常生活困難度には中心10°以内の視野障害が影響する．Purpose：Toevaluatetherelationshipbetweendailylivingdisabilityandbinocularvisualfieldexaminationinpatientswithglaucoma.SubjectsandMethods：Weexamined46patientswithglaucomawithseverevisualfielddefects.Dailylivingdisabilitywasassessedusingaquestionnaireconsistingof30questions.ThebinocularEster-manvisualfieldtestwasperformedwithaHumphreyfieldanalyzer（HFA）.Thebinocularcompositionvisualfieldsofcentral24-2andcentral10-2fieldsofHFAwerecalculatedusingthosemonocularvisualfieldsaccordingtothebestlocationmodel.Therelationshipamongdailylivingdisabilityscore,Estermanscore,andmeantotaldeviation（mTD）ofbinocularcompositionvisualfields.Results：ThedailylivingdisabilityscorewassignificantlycorrelatedtotheEstermanscore（r2＝0.124,p＝0.017）,mTDofbinocularcompositioncentral24-2field（r2＝0.171,p＝0.004）,andcentral10-2fields（r2＝0.242,p＝0.001）.Conclusions：Theseresultssuggestthatvisualfielddamagewithincentral10-degreesstronglyaffecteddailylivinginpatientswithsevereglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（9）：1281.1285,2012〕Keywords：緑内障，日常生活困難度，Esterman視野，両眼加算視野，Humphrey視野計．glaucoma,dialylivingdisability,Estermanvisualfield,binocularcompositionvisualfield,Humphreyfieldanalyzer.はじめに緑内障は適切に治療されなければ失明に至る重篤な視機能障害をもたらす疾患である．平成17年度厚生労働省難治性疾患研究報告書「網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究」1）において，緑内障が視覚障害の原因の第1位を占めることが明らかにされている．平成7年の身体障害者福祉法改正により視力障害認定基準に視野障害の重み付けが増し，視覚障害者に占める緑内障患者数は急増している2）．同時に，身体障害者のqualityoflife（QOL）の改善を目的とする調査が行われるようになり，緑内障患者については日常生活活動困難度に影響する視野障害重症度の評価が求められている．Estermanが考案した両眼開放視野は片眼ずつの視野検査よりQOLと相関があることが報告され3），その後，Crabbらにより自動視野計の静的閾値検査結果の左右眼を重ね合わせた両眼加算視野が提唱されている4）が，緑内障患者のQOLの評価について，両眼視野の検査法別の比較検討の報告はない．今回，筆者らは緑内障患者を対象にQOLアンケートを行うとともに，両眼開放視野と両眼加算視野の関連について検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕山崎芳夫：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：YoshioYamazaki,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualScience,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchikami-machi,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（105）1281I対象および方法対象は，日本大学医学部附属板橋病院にて経過観察中の緑内障患者から，本研究参加に書面で同意が得られた視野障害重度の後期緑内障患者46例である．症例の選択基準は，①少なくとも1眼がHumphreyfieldanalyser（HFA,Zeiss,Dublin,CA,USA）中心24-2プログラム（HFA24-2）のmeandeviation（MD）が.20decibel（dB）以下，②矯正視力が両眼とも0.5以上（対数視力0.57以下），③眼位異常も含め緑内障以外の視野に影響を及ぼす眼疾患のないもの，とした．対象の年齢は65±11歳（平均±標準偏差），レンジは39.85歳，男性39例，女性7例である．緑内障の病型は原発開放隅角緑内障（狭義）が28例，正常眼圧緑内障が13例，.性緑内障が2例，発達緑内障が2例，続発緑内障が1例で表1日常生活困難度質問項目1020304070506080図1Esterman両眼開放視野の検査点Ⅰ文字の読み書きについて1新聞の見出しの大きい文字は読めますか読めない・読みづらい・読める2新聞の細かい文字は読めますか読めない・読みづらい・読める3辞書の細かい文字は読めますか読めない・読みづらい・読める4電話帳はひけますかひけない・ひきづらい・ひける5電車の料金表は見えますか見えない・見づらい・見えるⅡ文章の読み書きについて6文章の読み書きに不自由を感じますかよく感じる・時々感じる・感じない7縦書きの文章を書くと曲がることがありますかよくある・時々ある・ない8文章を一行読んだ後，次の行がすぐ見つかりますか見つからない・見つけづらい・見つかるⅢ家の近所の外出について9一人で散歩はできますかできない・しづらい・できる10見づらくて歩きづらいことがありますかよくある・時々ある・ない11信号を見落とすことはありますかよくある・時々ある・ない12歩行中，人やものにぶつかることがありますかよくある・時々ある・ない13階段につまづくことはありますかよくある・時々ある・ない14段差に気づかないことはありますかよくある・時々ある・ない15知人とすれ違っても，相手から声をかけられていないとわからないことはありますかよくある・時々ある・ない16人や走行中の車が脇から近づいてくるのが見えないことがありますかよくある・時々ある・ないⅣ交通機関（電車，バス，タクシー）を利用した外出について17見づらくて外出に不自由を感じることはありますかよくある・時々ある・ない18知らない所へ外出する時，付き添いが必要ですか必要・いたほうがいい・必要ない19タクシーは拾えますか拾えない・拾いづらい・拾える20電車やバスでの移動に不自由を感じますかよく感じる・時々感じる・感じない21夜間の外出は見づらくて不安を感じますかよく感じる・時々感じる・感じないⅤ食事について22見づらくて食事に不自由を感じることはありますかよく感じる・時々感じる・感じない23見づらくて食べこぼしてしまうことがありますかよくある・時々ある・ない24お茶を注ぐとき，こぼしてしまうことがありますかよくある・時々ある・ない25おはしでおかずをつかみ損ねることがありますかよくある・時々ある・ないⅥ整容について26下着の表と裏を間違えることはありますかよくある・時々ある・ない27鏡で自分の顔は見えますか見えない・見づらい・見えるⅦその他28テレビは見えますか見えない・見づらい・見える29床に落とした物を探すのに苦労することがありますかよくある・時々ある・ない30電話に顔を近づけないとかけづらいことがありますかよくある・時々ある・ない1282あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（106）あった．視野検査はHFAを用い，両眼開放下でEsterman両眼開放視野を行った後，HFA24-2とHFA中心10-2プログラム（HFA10-2）を片眼ずつ施行した．Esterman両眼開放視野は，図1に示すように日常生活上重要な視野領域に重み付けを行い，下方，中心，赤道経線上により多くの検査点が配置されており，左右80°，上方50°，下方70°の範囲に合計120点の測定点からなる3）．HFAには両眼同時測定用の矯正レンズ枠がないため，Esterman両眼開放視野検査は色付きレンズを除き，日常装用している多焦点，もしくは単焦点レンズを眼鏡装用下で行った．測定条件は，刺激視標サイズはGoldmannIII，刺激輝度は10dBの単一輝度である．反応がなかった点を再度刺激し，2回目で反応がない点を暗点と判定した．120点の測定点に対して反応があった点の数を百分率表示しEstermanスコアとした．HFA24-2とHFA10-2は近方視力完全矯正下で右眼，左眼の順に測定した．測定条件は，刺激視標サイズはGoldmannIII，検査ストラテジはSwedishInteractiveThresholdAlgorithm（SITA）-Standard（SITA-standard）を用い，測定点の感度閾値を求めた．HFA24-2は中心視野30°以内に測定点54点，HFA10-2は中心視野10°以内に測定点68点の左右眼の対応する感度閾値を比較し，良好な感度閾値を各測定点の感度閾値と定義し（bestlocationmodel），両眼加算視野を作成した4）．両眼加算視野の測定点はHFA24-2は左右眼で重複しない2点を除外した52点，HFA10-2では全点が対応し68点である．両眼加算視野の評価は各測定点のtotaldeviation（TD）から，患者ごとに平均TDを算出した．日常生活活動困難度のアンケート調査はSumiら5）の考案した生活不自由度問診表を用いた．質問項目は文字・文章の読み書き，近所の歩行外出，交通機関の利用，食事，着衣・整容，その他の7項目30問で構成され（表1），各問について不自由度に応じて「支障なし」を0点，「やや困難」を1QOLスコア項目（満点）文字の読み書き（10）文章の読み書き（6）近所の外出歩行（16）図2QOLスコア交通機関の利用（10）項目別分布食事（8）整容（4）その他（6）点，「困難」を2点とした3段階に点数化し，QOLスコアとした．すなわち，全項目で支障なしは0点，すべて困難の場合は60点である．QOLスコアとEstermanスコア，HFA24-2およびHFA10-2の両眼加算視野の平均TDについて，Spearman順位相関係数を求め，緑内障患者のQOLと両眼視野の検査法別の関係について検討した．また，対数視力両眼和についても同様の検討を行った．本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究委員会の承認を得て実施した．II結果全患者46例のQOLスコア値は9±9点（0.34点）であった．QOLスコアの項目別分布を図2に示す．項目別には近所の外出歩行の不自由度の訴えが最も多く，ついで文章の読み書き，文字の読み書きの順であった．Estermanスコアは79±17点（29.97），両眼加算視野の平均TDは，HFA24-2が.14.8±7.3dB（.27.8.0.2），HFA10-2が.13.2±8.0dB（.31.5.0.9）であった．対数視力両眼和は0.16±0.41（.0.24.1.16）であった．QOLスコアと各両眼視野検査結果との相関関係を図3に示す．Estermanスコアはr2＝0.124（p＝0.017）（図3a）HFA24-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.171（p＝0.004）(，)（図3b），HFA10-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.242（p＝0.001）（図3c）であった．QOLスコアの項目別の相関関係は，Estermanスコアは近所の歩行外出（r2＝0.121,p＝0.018），食事（r2＝0.120,p＝0.018）の2項目と有意な相関があった．HFA24-2両眼加算視野の平均TDは，文字の読み書き（r2＝0.112,p＝0.023），近所の歩行外出（r2＝0.167,p＝0.005），食事（r2＝0.149,p＝0.008），その他（r2＝0.155,p＝0.007）の4項目と有意な相関を示した．HFA10-2両眼加算視野の平均TDは文字の読み書き（r2＝0.166,p＝0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％項目別スコア：：0点■：1点■：2点■：3点■：4点■：5点■：6点■：8点■：9点■：10点■：12点（107）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121283a：Esterman両眼開放視野605040302010060504030201006050403020100－30.0－20.0－10.00HFA10-2両眼加算視野平均TD（dB）Estermanスコア（点）r2＝0.124p＝0.017n＝46c：HFA10-2両眼加算視野020406080100HFA24-2両眼加算視野平均TD（dB）r2＝0.171p＝0.004n＝46－30.0－20.0－10.00r2＝0.242p＝0.001n＝46b：HFA24-2両眼加算視野図3QOLスコアと各両眼視野結果との相関関係r2：Spearman順位相関係数，p：有意水準．0.005），近所の歩行外出（r2＝0.195,p＝0.002），交通機関の利用（r2＝0.225,p＝0.001），食事（r2＝0.194,p＝0.002），その他（r2＝0.329,p＝0.000）の5項目と有意な相関を認めた（表2）．対数視力両眼和とQOLスコアとの有意な相関はなかった（r2＝0.069,p＝0.083）．対数視力両眼和と各両眼視野検査結果との相関関係は，Estermanスコアがr2＝0.002（p＝0.742），HFA24-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.019（p＝0.370）HFA10-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.147（p＝0.009）(，)であった．1284あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012QOLスコア（点）QOLスコア（点）QOLスコア（点）表2QOLスコア項目と両眼視野検査結果の相関EstermanスコアHFA24-2両眼加算視野平均TDHFA10-2両眼加算視野平均TD文字の読み書き文章の読み書き近所の歩行外出交通機関の利用食事整容その他0.078（0.060）0.029（0.255）0.121（0.018）0.067（0.084）0.120（0.018）0.018（0.378）0.029（0.260）0.112（0.112）0.028（0.266）0.167（0.005）0.058（0.107）0.149（0.008）0.028（0.264）0.155（0.007）0.166（0.166）0.056（0.113）0.195（0.002）0.225（0.001）0.194（0.002）0.073（0.069）0.329（0.000）Spearman順位相関係数：r2（有意水準）．なお，質問票の信頼性と妥当性について算出したCronbacha係数は0.937であった．III考按わが国の身体障害者に対する福祉行政は，昭和24年に制定，翌年に施行された身体障害者福祉法に始まる．同法の視覚障害認定基準は視力障害を中心に定められていたが，平成7年の法改正より，中心視野障害が日常生活活動において重要な役割をもつことから視能率の概念が認定基準に導入された．同時に法改正により，身体障害者のQOLの改善を目的に日常生活活動の調査が行われるようになり，緑内障患者については日常生活活動困難度に影響する視野障害重症度の評価が注目されている．しかし，同法の認定基準はGoldmann動的視野計を用いた単眼視野を基本とし，現在眼科臨床の視野検査の汎用機である静的自動視野計ではない．そこで，HFAを用いた両眼視野と日常生活困難度について検討した．今回の結果では，緑内障患者のQOLスコアとの関係はHFA10-2の両眼加算視野の平均TDが最も相関が強く，ついでHFA24-2の両眼加算視野の平均TDで，Esterman両眼開放視野スコアは有意な相関を示すが関係は弱いことが示された．また，QOL質問票の項目別スコアとの関係はHFA10-2の両眼加算視野平均TDが5項目，HFA24-2の両眼加算視野平均TDは4項目，Esterman両眼開放視野スコアは2項目であり，本研究で用いたQOLアンケートでは，中心視野10°以内の障害が緑内障患者の日常生活困難度に影響を及ぼしていることが明らかとなった．藤田ら6）は緑内障患者多数例を対象に10項目のQOL質問とEsterman両眼開放視野を行い，本結果と比較して良好な相関関係を示し，その有用性を述べている．しかし，その対象には視力不良者や視野不良者が多数含まれている．本研究（108）では静的視野検査を施行するため，中心固視が困難な視力不良者は含まれていない．したがって，対象となる患者集団の臨床背景によりQOLスコアと各両眼視野検査の結果との相関は異なると思われる．また，同様に対数視力両眼和とQOLスコアとの間に有意な相関はなかった．山縣ら7）は，Goldmann視野計を用いたEsterman両眼開放視野は視野障害者の移動や歩行の困難度の評価に適すると報告し，藤田ら6）もEstermanスコアは屋内行動よりも屋外行動との相関が強いと述べている．本研究結果でもEstermanスコアと歩行困難度は有意な相関を示しており，周辺視野の狭窄は移動や歩行に大きく影響することが確認された．両眼加算視野ではHFA10-2の平均TDがHFA24-2の平均TDよりもQOLスコアとの相関係数が高く，Sumiら5）の報告と同様に，中心視野障害が緑内障患者のQOLと強い関係があることが明らかとなった．視野内の部位と機能的役割については，明確にされておらず推測の域を出ないが，文字や文章の読み書き，食事など屋内での日常活動には中心視野が重要な役割をもち，屋外の行動には中心と周辺を含めた視野全体が関与すると思われる．両眼視野は左右眼の視野を重ね合わせることにより単眼よりも視野が広がると同時に，各眼共通の視野で重なり合う部位は，両眼相互作用の働きであるbinocularsummationにより単眼視よりも網膜感度が増強されることが知られている．Nelson-Quiggら8）は，両眼視感度閾値（binocularsensitivity：BS）について右眼感度閾値（SR）と左眼感度閾値（SL）との間に（BS）2＝（SR）2＋（SL）2の関係が成立すると仮定したbinocularsummationmodelを構築し，本研究で用いたbestlocationmodelによる両眼加算視野と実測値を比較し，binocularsummationmodelのほうがbestlocationmodelよりも優れているが，両モデル間に有意差はなく，ともに実測値ときわめて近似すると述べている．しかし，binocularsummationの働きは，正常眼や緑内障以外の視野障害例では認めるものの，緑内障眼では成立しないことが報告9,10）されており，緑内障患者についての両眼加重視野の評価は今後の検討課題である．身体障害者福祉法改正により導入された視能率は動的視野の45°ごとの8経線の角度を合計し正常角度の合計で除して算出される．日常生活にとって重要な中心視野や下方視野に比重がおかれていないため，生活不自由度との乖離が指摘されている7）．今後，重度の視野障害患者の適切なQOL評価に向け，自動視野計を用いた両眼視野と日常生活困難度との関係について詳細な検討が必要である．文献1）中江公裕，小暮文雄，増田寛次郎ほか：日本における視覚障害の現況．網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究．平成17年度厚生労働省難治性疾患研究報告書，p263-267，20062）平成18年身体障害児・者実態調査結果．厚生労働省，20073）EstermanB：Functionalscoringofthebinocularfield.Ophthalmology89：1226-1234,19824）CrabbDP,ViswanathanAC,McNaughtAIetal：Simulatingbinocularvisualfieldstatusinglaucoma.BrJOphthalmol82：1236-1241,19985）SumiI,ShiratoS,MatsumotoSetal：Therelationshipbetweenvisualfielddisabilityandvisualfieldinpatientswithglaucoma.Ophthalmology110：332-339,20036）藤田京子，安田典子，中元兼二ほか：緑内障患者における日常生活困難度と両眼開放視野．日眼会誌112：447-450,20087）山縣祥隆，寺田木綿子，鈴木温ほか：視野障害患者の移動困難度評価におけるEstermandisabilityscoreの有用性に関する臨床統計学的研究．日眼会誌114：14-22,20108）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinocularvisualfieldsensitivityfrommonocularvisualfieldresults.InvestOphthalmolVisSci41：2212-2221,20009）CalabriaG,CaprisP,BurtoloC：Investigationsofspacebehaviorofglaucomatouspeoplewithextensivevisualfieldloss.DocOphthalmolProSer35：205-210,198310）MillsRP,DranceSM：Estermandiabilityratinginsevereglaucoma.Ophthalmology93：371-378,1986＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121285

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