赤外線画像により強膜弁下のEx-PRESSTMフィルトレーションデバイスを観察した1例

admin — Sun, 29 Jun 2014 15:32:12 +0000

《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（6）：909.912，2014c赤外線画像により強膜弁下のEx-PRESSTMフィルトレーションデバイスを観察した1例野村英一＊1伊藤典彦＊2澁谷悦子＊1野村直子＊1安村玲子＊1武田亜紀子＊1国分沙帆＊3深澤みづほ＊3遠藤要子＊4杉田美由紀＊5水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2鳥取大学農学部附属動物医療センター＊3横浜労災病院眼科＊4長後えんどう眼科＊5蒔田眼科クリニックInfraredRayImagingofanEx-PRESSTMGlaucomaFiltrationDeviceunderScleralFlapEiichiNomura1）,NorihikoItoh2）,EtsukoShibuya1）,NaokoNomura1）,ReikoYasumura1）,AkikoTakeda1）,SahoKokubu3）,MizuhoFukazawa3）,YokoEndo4）,MiyukiSugita5）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）TottoriUniversityVeterinaryMedicalCenter,3）DepartmentofOphthalmology,YokohamaRosaiHospital,4）ChogoEndoEyeClinic,5）MaitaEyeClinic緒言：強膜弁下のEx-PRESSTMフィルトレーションデバイス（Ex-PRESSTM）の確認は困難であるが赤外線（infraredrays：IR）画像を用いて確認を試みた．症例：82歳，男性．25年前，左眼に水晶体.内摘出術を受け，8年前，左眼.性緑内障と診断された．左眼瞳孔領に硝子体があり，Ex-PRESSTM併用濾過手術を施行された．術後1.165日目の間に13回，IR画像（ハイデルベルグ社，スペクトラリスのscanninglaserophthalomoscope：SLO画像）と細隙灯顕微鏡によるカラー可視光画像を撮影し視認性を比較した．可視光画像では術後8，10日目のみでEx-PRESSTMのプレートの位置を確認できたが，IR画像ではすべての観察日で有意に良好に確認された（McNemar法，p＜0.005）．結論：IR画像は強膜弁下のEx-PRESSTMの確認に有用であった．Introduction：AnEx-PRESSTMglaucomafiltrationdevice（Ex-PRESSTM）underascleralflapisdifficulttosee.WereporttheimagingofanEx-PRESSTMwithinfraredrays（IR）.Case：An82-year-oldmale,whohadundergoneanintracapsularlensextraction25yearspreviously,wasdiagnosedwithexfoliationglaucomainhislefteye8yearsago.Duetovitreousprolapseintothepupillaryarea,anEx-PRESSTMwasimplanted.Devicevisibilityviainfraredray（IR）imagingwithscanninglaserophthalmoscope（SLO）（Heidelberg,Spectralis）wascompared13timeswiththatviavisiblerayimagingofacolordigitalcamerawithaslitlamp,through1to165daysaftertheoperation.TheplateofEx-PRESSTMcouldbeseenwithvisibleraysonlyatpostoperativedays8and10,butitcouldbeseensignificantlywellwithIRateveryobservationday（p＜0.005,McNemar’schi-squaretest）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：909.912,2014〕Keywords：赤外線，緑内障，緑内障手術，Ex-PRESSTM，画像化．infraredrays,glaucoma,glaucomasurgery,Ex-PRESSTM,imaging.はじめに波長がおよそ0.75μm.1,000μmの電磁波は赤外線（IR）とよばれる．そのうち，近赤外線はおよそ0.75.2.5μmの電磁波であり，赤色の可視光線に近い波長を持っている．可視光線に近い特性のため，人間に感知できない光として，IRカメラや情報機器などに応用されている1）．医療領域では，その組織深達度を利用したIRカメラシステムによる乳がんのセンチネルリンパ節生検への応用が知られる2.4）．眼科領域ではインドシアニングリーンを用いた蛍光眼底造影検査が加齢黄斑変性症などの脈絡膜疾患に広く利用されている5.8）．緑内障領域で，IRを利用した研究としては，Kawasakiらのサーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の報告がある9）．筆者らは，IR画像を用いることで，近赤外線の組織深達〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（135）909性により，以前の緑内障手術の強膜弁の位置を確認できることを報告した10）．Ex-PRESSTM併用濾過手術は手術操作が比較的簡便であり，虹彩切除が不要である．術早期の低眼圧が少なく11），トラベクレクトミーと同等の眼圧下降効果を持つとされる12）．しかし，術後の強膜弁下でのEx-PRESSTMの位置を確認することはむずかしい．今回，Ex-PRESSTM併用濾過手術の術後に，組織深達度の高いIR画像を用いて強膜弁下のExPRESSTMのプレートの部分を観察した1例を経験したので報告する．I症例患者：82歳，男性．主訴：左眼視野障害．現病歴：25年前，他院で左眼に水晶体.内摘出術を受け，無水晶体眼となった．以後はコンタクトレンズを装用していた．21年前に左眼のコンタクトレンズの過剰装用による眼痛にて前医を受診した．8年前より左眼眼圧25mmHgとなり，左眼.性緑内障と診断され，点眼治療が開始された．アセタゾラミド錠250mg（ダイアモックス.錠250mg）の内服を追加されたが，胃腸障害のため中止された．2013年3月，視野障害の進行がみられたため当科へ紹介され，初診となった．既往歴：81歳時，尿管結石．家族歴：特記事項はなかった．初診時所見：視力はVD＝0.1×IOL（1.2×IOL×sph.2.25D（cyl.1.75DAx80°），VS＝（0.5×sph＋9.50D（cyl.1.25DAx180°），前医からのタフルプロスト点眼液0.0015％（タプロスR点眼液0.0015％），ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩配合点眼液（コソプトR配合点眼液），ブリモニジン酒石酸塩点眼液0.1％（アイファガンR点眼液0.1％），ブナゾシン塩酸塩0.01％点眼液（デタントールR0.01％点眼液），ニプラジロール点眼液0.25％（ハイパジールコーワR点眼液0.25％）の点眼下に眼圧は18mmHgであった．左眼には，上方結膜の広汎な癒着，無水晶体眼，瞳孔領に脱出した硝子体がみられた．隅角は左眼下方に丈の低い虹彩前癒着がみられる以外は開放隅角であった．左眼優位の視神経乳頭陥凹がみられ，C/D比（陥凹乳頭比）は右眼0.6，左眼0.8であった．また，湖崎分類で右眼はIa期，左眼はIIIb期の視野障害がみられた．表1術後日数ごとの可視光画像とIR画像の視認性の比較術後日数（日）観察部位画像の種類1810162332396781114123137165p値プレート可視光画像IR画像011111010100011101010101010.002569プレートのverticalchannel可視光画像IR画像011111010100011101010101010.002569液晶モニター上で判別できたときを1，判別できなかったときを0として表した．AB図1術後67日目の濾過胞（A：可視光画像，B：IR画像）矢頭部にIR画像でEx-PRESSTMのプレートの位置およびverticalchannelが観察できた．910あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（136）経過：2013年4月，さらなる硝子体脱出を回避するためEx-PRESSTM併用濾過手術を施行された．結膜の癒着を.離しながら，2時方向の結膜を円蓋部基底で切開した．4×4mmの強膜弁をsingleflapで作製し，Ex-PRESSTMを挿入した．術後1，8，10，16，23，32，39，67，81，114，123，137，165日目の13回，SLOによるIR画像およびカラー可視光画像を撮影し比較した．今回の研究に際し，当院の倫理委員会の承認（承認番号B1000106015），および本人の文書による同意を得た．IR画像の取得にあたっては，ハイデルベルグ社のスペクトラリスのSLO（scanninglaserophthalmoscope）によるIR画像（光源は820nmのダイオードレーザー）を用いた．カラーの可視光画像の取得にあたっては，細隙灯顕微鏡に付属したカラーデジタルカメラによる画像を用いた．すべての画像は電子カルテの画像ファイリングソフト（PSC,Clio）に取り込み，強膜弁下のEx-PRESSTMのプレートの部分が見えるかを，検者1名により電子カルテの液晶モニター上で比較した．カラー可視光画像では術後8，10日目のみでプレートの位置を確認できたが，IR画像では13回すべての観察日でプレートの位置を有意に良好に確認できた（McNemar法，p＝0.0026）．またカラー可視光画像では術後8，10日目のみでプレートのverticalchannelを確認できたが，IR画像では13回すべての観察日でプレートのverticalchannelを視認できた（McNemar法，p＝0.0026）（表1）．術後67日目の濾過胞を示す（図1）．図1Aの可視光画像ではExPRESSTMのプレートの位置およびverticalchannelは確認できないが，図1BのIR画像では，矢頭部にEx-PRESSTMのプレートの位置およびverticalchannelが観察できた．プレートの部分はIR画像では高輝度であり，verticalchannelは低輝度であった．手術後の眼圧経過は良好で，最終眼圧はタフルプロスト点眼液0.0015％で14mmHgであった．II考察カラー可視光画像では術後8，10日目でプレートの位置を確認できたが，IR画像ではどの時点でもプレートの位置を確認できた．またカラー可視光画像では術後8，10日目のみでプレートの位置を確認できたが，IR画像はすべての観察日においてプレートのverticalchannelを確認できた．このようにIR画像では可視光画像よりも強膜弁下のExPRESSTMの視認性が良好であった．IR画像ではプレートの上面が高輝度に写っていた．IRの組織深達性に加えて，Ex-PRESSTMのステンレス素材の平滑性がIRを効率よく反射させるため，強膜弁下にあっても高輝度になると考えられた．このため可視光画像よりも視認性がよいと考えられた．IR画像の撮影時に眼の方向によって輝度が高くなることがあり，この現象もステンレス素材の（137）平滑性で反射が起きるため発生すると考えられた．プレートのverticalchannel，特に開口部および切れ込み部分の反射が少ないため，またverticalchannelの段差によりverticalchannelの底の部分に入射する光が少ないため周囲より低輝度になりIR画像で確認できると考えられた．Ex-PRESSTM併用濾過手術は挿入が容易である，流出路の大きさを一定にできる，虹彩切除が不要である，線維柱帯切除が不要であるといった特徴がある．術早期の低眼圧が少なく11），トラベクレクトミーと同等の眼圧下降効果を持つとされる12）．しかし濾過手術であり，濾過胞の機能不全からneedlingrevisionなどが必要になる可能性がある．その際，強膜弁下のEx-PRESSTMの位置が予測できることは，手術操作をするうえで有利であり，IR画像は位置特定の一つの方法となりうる．近年，前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）のように，近赤外光で断層像を作製する機器が登場している13）．今回，すでに普及している機器を利用しても2次元的な像ではあるが強膜弁下のEx-PRESSTMが確認できた．IRによる強膜弁の観察は，Ex-PRESSTMの濾過胞再建術の術前検査として役立つ可能性が示唆された．III結論IR画像は，Ex-PRESSTM併用濾過手術施行後における器具の位置確認に有用であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13，社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiT,InomotoT,MiwaMetal：Fluorescencenavigationwithindocyaninegreenfordetectinglymphnodesinbreastcancer.BreastCancer12：211-215,20053）小野田敏尚，槙野好成，橘球ほか：インドシアニングリーン（ICG）蛍光色素による乳癌センチネルリンパ節生検の経験．島根医学27：34-38,20074）鹿山貴弘，三輪光春：赤外観察カメラシステム（PDE）の開発と医用応用．MedSciDigest34：78-80,20085）清水弘一監修：ICG蛍光眼底造影-読影の基礎．脈絡膜循環と眼底疾患（米谷新，森圭介），p9-18，医学書院，20046）FlowerRW,HochheimerBF：Clinicaltechniqueandapparatusforsimultaneousangiographyoftheseparateretinalandchoroidalcirculations.InvestOphthalmolVisSci12：248-261,19737）林一彦：赤外線眼底撮影法．眼科27：1541-1550,19858）YannuzziLA,SlakterJS,SorensonJAetal：Digitalindoあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014911cyaninegreenangiographyandchoroidalneovascularization.Retina12：191-223,19929）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationoffilteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmol93：1331-1336,200910）野村英一，伊藤典彦，野村直子ほか：赤外線を用いた強膜弁の観察．あたらしい眼科28：879-882,201111）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPAetal：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,200712）NetlandPA,SarkisianSRJr,MosterMRetal：Randomized,prospective,comparativetrialofEX-PRESSglaucomafiltrationdeviceversustrabeculectomy（XVTStudy）.AmJOphthalmol157：433-440,201413）VerbraakFD,deBruinDM,SulakMetal：OpticalcoherencetomographyoftheEx-PRESSminiatureglaucomaimplant.LasersMedSci20：41-44,2005＊＊＊912あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（138）

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