眼科手術の術前血液検査における肝炎ウイルス検査陽性者の調査と対応

admin — Tue, 30 Jul 2024 15:24:52 +0000

《原著》あたらしい眼科41（7）：863.867，2024c眼科手術の術前血液検査における肝炎ウイルス検査陽性者の調査と対応藤川尭之＊1小林義行＊1,3磯田広史＊2高橋宏和＊2江内田寛＊1＊1佐賀大学医学部眼科学講座＊2佐賀大学医学部附属病院肝疾患センター＊3九州大学大学院医学研究院眼科学分野CInvestigationandActionforHepatitisVirusTest-PositivePatientsinPreoperativeBloodTestsforOphthalmicSurgeryTakayukiFujikawa1）,YoshiyukiKobayashi1,3）C,HiroshiIsoda2）,HirokazuTakahashi2）andHiroshiEnaida1）1）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2）SagaUniversityHospitalLiverCenter,3）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC佐賀大学医学部附属病院眼科（以下，当科）における術前血液検査より行った肝炎ウイルス検査陽性者（HBs抗原陽性者，HCV抗体陽性者）の調査とその後の対応を報告する．2019年C1月C1日.2020年C12月C31日に当科に入院し，手術加療を受けた連続症例C1,616人を対象とし，診療記録より性，年齢およびCHBs抗原検査，HCV抗体検査を含む術前の血液検査を抽出し後ろ向きに調査した．HBs抗原陽性者はC21人（1.3％），HCV抗体陽性者はC72人（4.5％）であった．肝炎ウイルス検査陽性者のうちC4人（4.3％）は新規陽性者で肝臓内科へ紹介し，45人（48.4％）は治療中または治療後，44人（47.3％）はフォローアップの詳細が不明であった．眼科は手術件数が多く，術前検査により他科より多くの肝炎ウイルス検査陽性者を検出する機会がある．肝炎ウイルス検査陽性者に適切な肝炎診療を行うためにも積極的に肝臓内科への受診を促す必要がある．CPurpose：ToCreportCtheCinvestigationCofCpatientsCwhoCtestedCpositiveCforChepatitisviruses（HBsAg-positiveCandHCVAb-positive）identi.edthroughpreoperativebloodtestsattheDepartmentofOphthalmology,SagaUni-versityCHospital,CandCtheCsubsequentCresponse.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC1,616CpatientsCwhoCunderwentinpatientsurgeryattheDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityHospital,fromJanuary2019toDecember2020.Gender,age,andpreoperativebloodtest.ndingswereobtainedfromthepatients’CmedicalrecordsCandretrospectivelyinvestigated.Results：Amongthe1,616patients,21（1.3％）wereHBsAg-positiveand72（4.5％）wereCHCVAb-positive.COfCthoseC93CpatientsCwhoCtestedCpositiveCforCtheChepatitisCvirus,4（4.3％）wereCnewlyCpositiveandreferredtohepatology,45（48.4％）wereeitherundergoingorhadcompletedtreatment,and44（47.3％）hadunknownfollow-updetails.Conclusions：Ophthalmologistscanbetterdetectpatientsa.ictedwithhepati-tisviapreoperativetestingduetothehighvolumeofsurgeriesperformed.Suchcasesshouldactivelybeencour-agedtoseeahepatologistforappropriatecare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（7）：863.867,C2024〕Keywords：眼科手術，術前血液検査，HBs抗原，HCV抗体．ophthalmicoperation,preoperativebloodtest,hep-atitisBsurfaceantigen,hepatitisCvirusantibody.Cはじめに佐賀県はC1999.2017年にかけて，人口C10万人当たりの肝癌死亡率が全国C1位を記録していた1）．わが国での原発性肝癌のおもな原因は，HCV感染（62.4％）およびCHBV感染（14.9％）で，ウイルス性肝炎が約C80％を占めている2）．とくに，佐賀県はCHBs抗原陽性率がC1.05％，HCV抗体陽性率が1.18％であり，全国平均のCHBs抗原陽性率C0.20％，HCV抗体陽性率C0.16％に比較して著しく高い3）．近年，わが国ではウイルス性肝炎の取り組みとして都道府県ごとに肝疾患診療連携拠点病院の整備を進めている．しか〔別刷請求先〕藤川尭之：〒849-8501佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakayukiFujikawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPANC表1対象疾患症例症例数（人）割合（％）白内障C790C48.9網膜.離C158C9.8（増殖硝子体網膜症を含む）網膜前膜C101C6.3緑内障C93C5.8斜視C87C5.4硝子体出血C62C3.8黄斑円孔C61C3.8眼内レンズ脱臼，落下C36C2.2眼瞼下垂C33C2.0その他C195C12.1総数C1616C100.0Cし，肝炎医療の体制はまだ十分に整備されているとはいえず，肝炎ウイルス検査陽性者が適切な精密検査や肝炎医療を受けることができていないという指摘がある4）．佐賀県は1989年にCC型肝炎ウイルスが発見されるより前のC1986年に県肝疾患対策検討委員会を設置し，全国よりもいち早く肝疾患健診を導入し，肝炎ウイルス検査の受検から受診，受療につなげる目的で取り組みを行ってきた．佐賀大学医学部附属病院（以下，当院）では，感染症予防を目的として全身麻酔，局所麻酔を問わず，術前の血液検査でCHBs抗原とCHCV抗体の測定を行っている．本研究では，当院の眼科手術患者の術前血液検査を診療記録から調査し，術前検査で肝炎ウイルスの感染状況を確認するとともに，感染が疑われた患者に対しての佐賀県や大学病院の取り組みについて考察した．CI対象および方法本研究は，2019年1月1日.2020年12月31日に当院眼科に入院し，手術を受けたC1,616人の連続症例を対象とした．研究の実施は倫理委員会の承認を得ており，ヘルシンキ宣言に記載されている原則に従った．同一患者が複数回入院した場合はC1人として集計し，複合手術については主たる術式を集計した．診療記録より，患者の性，年齢および術前の血液検査結果を後ろ向きに収集し，C|2検定またはCt検定を用いて解析した．検査項目には，HBs抗原（HBsAg：hepatitisCBsurfaceantigen），HCV抗体（HCVAb：hepatitisCvirusantibody），AST，ALT，ビリルビン，アルブミン，血小板数，プロトロンビン活性が含まれた．HBs抗原の陽性基準はC0.03CIU/ml以上，HCV抗体の陽性基準はC1.0CC.O.I以上とした．また，肝炎ウイルス検査陽性者は陽性結果が判明した後のその後の医療対応についても診療録から後ろ向きに調査した．（人）HBs抗原年齢別陽性割合1,8001,5001,2009006003000～3940～6970～（歳）全体■陰性■陽性（人）HCV抗体年齢別陽性割合1,8001,5001,2009006003000～3940～6970～（歳）全体■陰性■陽性図1HBs抗原，HCV抗体年齢別陽性割合II結果患者の年代別人数はC39歳以下がC138人（8.5％），40.69歳がC622人（38.5％），70歳以上がC856人（53.0％）であった．性別人数は男性がC835人（51.7％），女性がC781人（48.3％）で，平均年齢はC66.6C±18.2歳（2.97歳）であった．おもな疾患は白内障がC790人（48.9％），網膜.離（増殖硝子体網膜症を含む）がC158人（9.8％），網膜前膜がC101人（6.3％），緑内障がC93人（5.8％），斜視C87人（5.4％），その他が387人（23.9％）であった（表1）．全対象者におけるCHBs抗原陽性者はC21人（1.3％），HCV抗体陽性者はC72人（4.5％）であった．HBs抗原陽性者の年齢別割合はC39歳以下がC0人（0％），40.69歳がC10人（1.6％），70歳以上がC11人（1.3％）であり，40.69歳とC70歳以上に大きな差はみられなかった．一方，HCV抗体陽性者の年齢別割合はC39歳以下がC0人（0％），40.69歳がC15人（2.4％），70歳以上がC57人（6.7％）であり，40歳以上で年齢が上昇するにつれて陽性率が増加する傾向がみられた（図1）．HBs抗原陽性者C21人のうちC2人（9.5％）は新規陽性者で専門内科へ紹介し，10人（47.6％）は治療中または治療後であり，9人（42.9％）はフォローアップの詳細が不明であった．一方で，HCV抗体陽性者C72人のうちC2人（2.8％）は新規陽性者で専門内科へ紹介し，35人（48.6％）は治療中または治療後であり，35人（48.6％）はフォローアップの詳細が不明であった．表2患者血液検査データ（平均）HBs抗原C/HCV抗体陰性HBs抗原陽性HCV抗体陽性p値（A）（B）（C）CAvsBCAvsC男性（％）C年齢（歳）CAST（UC/l）CALT（UC/l）CBil（mgC/dl）CAlb（gC/dl）CPlt（1C04/μl）CPT（％）C51.4C66.1C24C21.1C0.773C4.21C22.9C98.8C61.9C70.6C23C16.9C0.819C4.02C18.7C94.8C52.8C76.1C29.7C22.4C0.793C3.98C18.991.3Cn.s.Cn.s.n.s.Cn.s.Cn.s.Cn.s.C＊n.s.n.s.＊n.s.n.s.n.s.n.s.＊＊（性比はC|2男性比率はCHBs抗原陽性者がC61.9％，HCV抗体陽性者が52.8％で，HBs抗原/HCV抗体陰性者のC51.4％と比較して有意な差は認めなかった．平均年齢はCHBs抗原陽性者がC70.6歳，HCV抗体陽性者がC76.1歳で，HBs抗原/HCV抗体陰性者の平均C66.1歳と比較して，HBs抗原陽性者で有意な差はなかったが，HCV抗体陽性者で有意に高かった（p＜0.05）．血液検査においてCAST，ALT，ビリルビン，アルブミンは，HBs抗原陽性者およびCHCV抗体陽性者で，HBs抗原/HCV抗体陰性者との間に有意な差を認めなかった．一方で，血小板数はCHBs抗原陽性者とCHCV抗体陽性者の両方で，HBs抗原/HCV抗体陰性者と比べ有意に低値であった（p＜0.05）．プロトロンビン活性については，HBs抗原陽性者ではCHBs抗原/HCV抗体陰性者と有意な差を認めなかったが，HCV抗体陽性者では有意に低値であった（p＜0.05）（表2）．CIII考按既報では，わが国の献血血液におけるCHBs抗原，HCV抗体陽性率はそれぞれC0.1.0.8％，0.2.1.1％5,6）と報告されている．今回の調査では，HBs抗原，HCV抗体陽性率はそれぞれC1.3％，4.5％であり，既報と比較していずれも高かった．これは，献血に年齢制限（16.69歳）があり，献血者の年齢に比較して眼科手術患者の年齢が高いことが一因と考えられる．献血者ではC2019年度のC40歳以上の割合がC63.2％であるのに対し7），本研究の対象者ではC91.5％であった．また，わが国のC40.70歳を対象にした健康診断におけるCHBs抗原，HCV抗体陽性率を地域別に調査した既報では，九州地方はCHBs抗原陽性率C0.9.1.6％，HCV抗体陽性率C0.9.1.4％ともに全国平均よりも高かった3）．HCV抗体陽性率はC65歳以上でとくに高くなり3），本研究はC70歳以上の対象者が53.0％を占めるため，既報よりもCHCV抗体陽性率が高くなったと考えられる．また，今回の調査では，HBs抗原/HCV抗体陰性者と比検定，その他の項目はCt検定を用いた．）n.s.：non-signi.cant，＊：p＜0.05．べCHBs抗原陽性者では血小板数が，HCV抗体陽性者では血小板数，プロトロンビン活性が有意に低値（p＜0.05）であった．血小板数，プロトロンビン活性が有意に低値であるのは，肝の線維化進展を反映している可能性が高いと考えられる．本研究ではCHBs抗原陽性者，HCV抗体陽性者のなかに慢性肝炎や肝硬変の患者が含まれており，HBs抗原陽性者のC47.6％，HCV抗体陽性者のC48.6％が治療中または治療後であった．B型およびCC型肝炎ウイルスの感染経路はおもに血液を介する．かつては使用済み注射針の再利用や感染血液の輸血などが原因となっていたが，現在ではまれであり，一方で医療器具による針刺し事故などは現在でも重要な感染原因となっている．とくにCHBs抗原，HCV抗体陽性率が高い地域では医療従事者の針刺し事故などの感染対策が重要である．わが国における地域偏在性の原因として，日本住血吸虫症に対する治療の影響が考えられる．日本住血吸虫は宮入貝に寄生し，日本住血吸虫症を起こす．宮入貝が生息していた河川は山梨県，広島県，佐賀県，福岡県にあり，治療薬投与時に針が再利用されたため該当地域で集団感染を起こした8）．B型およびCC型肝炎の治療はかつてインターフェロンが主流であったが，治癒率が低く副作用が強いという問題があった．しかし，現在の治療ではCB型肝炎にはエンテカビルやテノホビルなどの核酸アナログ製剤，C型肝炎にはグレカプレビル・ピブレンタスビルやソホスブビル・ベルパタスビルなどの直接作用型抗ウイルス薬という副作用の少ない内服薬がおもに使用されており，HBVDNA陰性化をC96％，CHCVRNA陰性化をほぼC100％達成したと報告されている9,10）．一方で，健康診断における肝炎ウイルス検査の受診率の低さ，検査で陽性反応を示した患者の適切な医療機関でのフォローアップの欠如が，依然として課題である4）．当院でも非肝臓内科による肝炎ウイルス検査で陽性と判定された多数の患者が，その後に肝臓内科への紹介受診に至っていな健康講話啓発イベント定期受診の支援，肝炎ウイルス検査の肝癌などの未受検者を減らす早期発見治療に対する動機づけ・支援図2佐賀県の肝癌・肝炎対策保健指導と医療機関での精密検査の受診勧奨図3肝炎アラート（当院電子カルテ肝炎アラートシステム運用マニュアルより）いとの既報がある11）．佐賀県ではこれらの問題に対処するため，2012年に当院に設置された肝疾患センターにより肝癌・肝炎対策の一環として，当院と県内医療機関との連携を深め，「予防」「受検」「受診」「受療」「フォローアップ」の体系的なC5つのアプローチを推進している12）（図2）．また，上記の活動を支援する肝炎医療コーディネーターの養成も推進しており，佐賀県では2017年までにC1,000人以上が養成され活躍している13）．さらに当院ではC2020年C1月より，「肝炎アラート」という院内連携システムを導入している．このシステムは，肝炎ウイルス検査で陽性が確認された患者に対し，迅速かつ適切な肝炎診療を促すために設計されている．HBs抗原，HCV抗体が陽性の場合にメッセージを表示する「肝炎受診推奨アラート」と，再活性化リスクのある薬剤処方時にメッセージを表示する「B型肝炎再活性化予防アラート」のC2種類がある（図3）．既報では，肝炎ウイルス検査陽性者に院内紹介を促す院内連携を取り入れたところ，導入前後で肝炎ウイルス検査陽性者の院内紹介率がC3.6倍に増加したと報告がある14）．上記のような取り組みが功を奏し，佐賀県における肝がん粗死亡率（人口C10万人当たりの死亡者数）はC2013年のC35.4からC2018年にはC31.4に低下し，2018年はC20年ぶりに全国1位から脱却した1）．一方で，本研究ではCHBs抗原陽性者のうちC9人（42.9％），HCV抗体陽性者のうちC35人（48.6％）はフォローアップの詳細が不明であった．当院の既報では，眼科は内科（非肝臓内科）に比べ肝臓内科への紹介受診に至る割合が低いと報告があり11），今後も肝臓内科や関係機関との連携強化が望まれる．本研究は，当院眼科の術前検査におけるCHBs抗原およびHCV抗体の陽性率が全国平均より高いことを明らかにした．眼科は手術件数が多く，他科より多くの肝炎ウイルス検査陽性者が検出されると考えられるため，肝臓内科や関連機関と綿密な連携が重要である．本論文の内容は第C126回日本眼科学会総会にてC2022年C4月C17日に発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）佐賀県健康福祉部健康増進課がん撲滅特別対策室：都道府県別・肝がん粗死亡率（人口C10万人当たりの死亡者数）．がんポータルさが，第C4次佐賀県がん対策推進計画．https://Cwww.ganportal-saga.jp/data/4th_plan2）工藤正俊，泉並木，市田隆文ほか：第C19回全国原発性肝癌追跡調査報告（2006.2007）（日本肝癌研究会追跡調委員会）．肝臓57：45-73,C20163）TanakaJ,AkitaT,KoKetal：CountermeasuresagainstviralhepatitisBandCinJapan：anepidemiologicalpointofview.HepatolResC49：990-1002,C20194）厚生労働省健康局がん・疾病対策課肝炎対策推進室：肝炎対策の推進に関する基本的な指針．https://www.mhlw.go.Cjp/content/10901000/000913705.pdf5）西岡久壽彌：献血血液におけるCHBV，HCVスクリーニング検査の陽性数の動向と解析．IASR23：165-167,C20026）片山恵子，田中純子，水井正明ほか：わが国における肝炎ウイルスキャリアの動向．医学の歩み200：3-8,C20027）厚生労働省医薬局血液対策課：年代別献血者数と献血量の推移．https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/C0000063233.html8）芳賀晴子，福島紀子：原因追求型特性要因図を用いた本邦におけるCC型肝炎感染の拡大の歴史的考察．薬史学雑誌C46：21-28,C20119）OnoA,SuzukiF,KawamuraYetal：Long-termcontinu-ousCentecavirCtherapyCinnucleos（t）ide-naiveCchronicChepatitisBpatients.JHepatolC57：508-514,C201210）ChayamaK,SuzukiF,KarinoYetal：E.cacyandsafetyofCglecaprevir/pibrentasvirCinCJapaneseCpatientsCwithCchronicCgenotypeC1ChepatitisCCCvirusCinfectionCwithCandCwithoutcirrhosis.JGastroenterolC53：557-565,C201711）古川（江口）尚子，河口康典，大枝敏ほか：大学病院の非肝臓内科におけるCHBs抗原およびCHCV抗体陽性者に対する肝疾患診療の実態．肝臓54：307-316,C201312）佐賀県健康福祉部健康福祉政策課がん撲滅特別対策室：肝がん・肝炎対策．がんポータルさが．https://www.Cganportal-saga.jp/liver/liver13）IsodaCH,CEguchiCY,CTakahashiH：HepatitisCmedicalCcarecoordinators：comprehensiveCandCseamlessCsupportCforCpatientsCwithChepatitis.CGlobCHealthCMedC3：343-350,C202114）前山宏太，三浦創：肝炎ウィルス検査陽性患者における院内紹介連携システムの構築．医学検査C71：493-500,C2022C＊＊＊

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