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Humphrey10-2プログラムで明らかになった後頭葉脳梗塞による傍中心暗点の1例

admin — Fri, 29 Apr 2016 15:19:24 +0000

《第4回日本視野学会原著》あたらしい眼科33（4）：573〜576，2016©Humphrey10-2プログラムで明らかになった後頭葉脳梗塞による傍中心暗点の1例田中波＊1横田聡＊1,2友松洋子＊1友松威＊1高村佳弘＊1稲谷大＊1＊1福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学＊2京都大学大学院医学研究科眼科学ParacentralScotomaduetoOccipitalLobeCerebralInfarctionDetectedbyHumphrey10-2ProgramNamiTanaka1）,SatoshiYokota1,2）,YokoTomomatsu1）,TakeshiTomomatsu1）,YoshihiroTakamura1）andMasaruInatani1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalSciences,UniversityofFukui,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicine緑内障ではHumphrey視野計（HFA）24°内検査（24-2）では異常のないpreperimetricglaucomaの患者でもHFA10°内検査（10-2）では視野異常を認めることがあり，黄斑局所の評価として有用性が知られている．今回筆者らはHFA24-2では不明瞭だったが，HFA10-2で同名1/4盲を認めた後頭葉脳梗塞の症例を報告する．症例は66歳，男性，突然の傍中心暗点を自覚し福井大学医学部附属病院眼科を受診した．眼病歴はなく，視野検査以外では有意な所見は認めなかったがHFA24-2で非特異的な傍中心暗点を同側右側に認めたため後頭葉の虚血性変化を疑い，頭部MRI，HFA10-2を行ったところ，左後頭葉鳥距溝付近に虚血性変化を認め，右下同名1/4盲を認めたことから後頭葉梗塞の診断に至った．一次視覚野において，網膜の黄斑領域からの投射は比較的広い範囲を占める．そのため後頭葉病変のサイズに対して，黄斑部の視野障害が広くないことがある．本症例のように脳神経系の器質的障害による視野障害でも，とくに黄斑局所の視野障害においてはHFA10-2により視野障害の部位が明確にできる場合がある．TheHumphreyFieldAnalyzer（HFA）10-2program（10-2）iswellknowntobeusefulinevaluatingparafovealscotomainpreperimetricglaucoma,butisnotmuchusedintheneuroophthalmologyarea.Wereportthecaseofaparacentralhomonymousscotomacausedbycalcarinesulcusinfarctionthatwasnotfoundby24-2,butwasdetectedby10-2.A66-year-oldmalenoticedsuddenonsetofaparacentralscotoma3daysaftersurgeryforrectalcancer.Hehadnohistoryofeyedisease.HFA24-2showednon-homonymousparacentralscotoma.Magneticresonanceimaging（MRI）revealedischemicchangenearthecalcarinesulcus.HFA10-2showedright-inferiorhomonymousscotoma,whichwethereforediagnosedasoccipitallobeinfarction.Intheprimaryvisualcortex,nervesfromthemacularareaprojecttoarelativelywideareaofthecortex；visualfielddefectsinthisareaarethereforerelativelysmall.Inthecaseofcalcarinesulcuslesions,therefore,HFA10-2canbeusefulindetectingparafovealscotoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：573〜576,2016〕Keywords：Humphrey10-2プログラム，Humphrey視野検査，傍中心暗点，後頭葉脳梗塞，一次視覚野．Humphrey10-2program,HumphreyFieldAnalyzer（HFA）,paracentralscotoma,occipitallobeinfarction,primaryvisualcortex.はじめにHumphrey視野検査（HumphreyFieldAnalyzer：HFA，カールツァイスメディテック社）はさまざまなプログラムが設定可能で，中心30-2プログラム（30-2），中心24-2プログラム（24-2）ではそれぞれ中心視野30°，24°以内の6°間隔の検査点を測定する．HFA30-2の利点は辺縁部の暗点を見逃しにくいこと，HFA24-2の利点はHFA30-2に比べて測定時間が短いことである．ただしこれらの場合，中心視野10°以内はわずか12点しか測定されない．これに対しHFA10-2では10°以内の視野を2°間隔で68点測定するので中心部の詳細な検査が行える．緑内障性視野障害の90％以上が固視点から30°以内の暗点として始まる1,2）ので，緑内障の閾値検査では現在HFA30-2もしくはHFA24-2がおもに用いられている．しかし，HFA30-2やHFA24-2では異常のないpreperimetricglaucomaの患者でもHFA10-2で初めて眼底所見に対応した視野異常を認め，初期緑内障と診断されることがある．そのためHFA30-2やHFA24-2では視野障害が認められない場合でも，視神経乳頭や網膜神経線維層に緑内障性変化がみられる場合はHFA10-2での再検査が重要であることは緑内障分野では認識されている3,4）．一方，視野1°当たりに割り当てられる皮質面積は偏心度すなわち中心窩からの相対的な位置と，ニューロンの視覚処理経路上での階層位置の両方に依存しており，中心視野の処理にはより多くの皮質が割り当てられている5〜9）．そのため比較的広い後頭葉の脳梗塞であっても，それが中心近くの視野であれば，対応する網膜の障害面積は狭く視野障害の範囲は小さい場合がある．今回筆者らは，画像で確認すると明らかな後頭葉脳梗塞であるにもかかわらず，網膜の黄斑領域に対応している位置だったため視野障害が小さくなり，HFA24-2では視野異常が不明瞭だったが，HFA10-2で明らかな右下同名1/4盲を認め，最終的に後頭葉鳥距溝脳梗塞の早期診断に至った一症例を経験したので報告する．I症例症例：66歳，男性．家族歴・既往歴：家族歴に特記事項なし．40歳時，虫垂炎手術，眼病歴なし．現病歴：2014年8月直腸癌に対し福井大学医学部附属病院消化器外科で腹腔鏡下直腸切除術を行った．術後3日目午後12時30分頃，術後に行われる起き上がりのリハビリ中に，突然視野の右側が光り，その後両眼の傍中心暗点を自覚した．改善しないため術後4日目当院眼科紹介初診となった．初診時所見：視力は右眼1.2（n.c.），左眼1.0（n.c.），relativeafferentpupillarydefect陰性，眼圧は右眼10mmHg，左眼10mmHgであった．中心フリッカー値は右眼40.7Hz，左眼41.8Hz，患者にとって初めての視野検査であったHFA24-2で右眼は上耳側の傍中心暗点，左眼は下鼻側の傍中心暗点を認めた（図1）．その他，中間透光体は軽度白内障を認めるのみで，眼底にも有意な所見は認めなかった（図2）．両側ともに傍中心暗点を認めたがHFA24-2では視野障害の範囲が明確ではなかったため，中心視野の障害程度を詳細に確認するために後日改めてHFA10-2にて再検査を行った．また，急性発症の両眼性病変であり，暗点の位置は左右眼で上下が異なるものの，同側右側に認めたため，左後頭葉の血管性病変を疑いmagneticresonanceimaging（MRI）を施行した．その結果，HFA10-2では右下同名1/4盲を認め（図3），MRIでは，急性期脳梗塞および閉塞解除後のluxuryperfusionが反映されていることを確認した（図4）．臨床経過とも一致し，急性期の左後頭葉鳥距溝脳梗塞と診断した．視野障害の他には脳神経・感覚・運動・協調運動・言語に異常は認めなかった．II考按今回筆者らは，HFA24-2の視野検査では不明瞭だったが，HFA10-2で明らかな右下同名1/4盲を認め，後頭葉鳥距溝脳梗塞の早期診断に至った1症例を経験した．本症例では視野障害の範囲が大きくなかったため6°間隔の視野検査では視野障害の範囲を特定することがむずかしかったが，2°間隔であれば明確にすることができた．これと同様なことは初期緑内障でも報告されており，HFA24-2では見つからない視野障害がHFA10-2では眼底所見と一致して発見されることがある3,4）．つまり，後頭葉脳梗塞でも視野障害が広くなければ自動視野計の計測点の隙間に入り見逃してしまうことがあり，本症例と同様の報告が遠藤らによってすでになされている10）．また，本症例の特徴としては画像上明らかな梗塞にもかかわらず，固視点近くの視野であったために視野障害が狭い範囲であったことがあげられる．これは大脳での皮質の面積と網膜の面積との関連から論じられる．中心視野は大脳皮質の比較的広い面積に投射され，一方，周辺視野はそれに対して狭くなる11～13）．中心窩近くの網膜から投射を受けているところであれば，梗塞が比較的広い範囲であっても，視野障害は小さくなり，中心6°以内の測定点の間に収まってしまう場合がある．本症例も，左後頭葉鳥距溝の脳梗塞であり障害を受けた皮質の面積に比較して，網膜に相当する部分は狭かった．一方，患者にとって初めての視野検査であり，固視不良が20％を超えていた．それにより，HFA24-2では左右で上下に分かれた暗点となって検出された．HFA10-2では同様の固視不良であったが，測定点の密度が高いことにより真の暗点の広さに近い結果が得られ，診断に至った．固視点近傍の感度低下では固視不良をきたすことがあり，その点からもHFA10-2は暗点検出に有用であった．したがって，脳神経学的領域でも初期緑内障の場合と同様にHFA24-2で明確でない場合であっても，視野障害をきたしうる脳の器質的障害の疑いがあればHFA10-2の情報が診断に有用である．今回の症例は他の脳神経症状の合併がなかったため，診断に至るには初診時の問診や検査結果から脳血管障害を疑うことが必要であった．自覚症状が中心暗点のみの場合，眼科的疾患をまず考慮し患者は眼科を受診するが，傍中心暗点の場合は視力低下を起こさず，不定愁訴として見逃されがちである．HFA10-2にて中心視野の障害範囲を明確にしたうえで，その視野障害が同名性であれば脳血管障害を疑い，早急に頭部の画像検査を行うことが見逃しを防ぐために重要である．また，その場合，視野障害の範囲がごく小さいものであっても，中心視野であれば比較的梗塞の範囲は広い可能性があることを留意すべきである．本症例は他科入院中に視野障害が出現し当科に紹介されたため，急性期で脳梗塞の診断がつき治療介入を速やかに開始することができた．早期発見が良好な予後，新規病変の予防につながる．急性期後頭葉脳梗塞による狭い視野障害の症例を経験した．鳥距溝の限局的な脳梗塞である場合，傍中心暗点以外の神経学的所見がはっきり現れない場合があるうえ，その暗点も中心視野に近いほど梗塞巣の大きさに比較して小さな暗点になり検出がむずかしくなる．発症様式や症状から本症例のような疾患を疑い速やかに適切な検査を行うことで，脳の器質的障害の早期発見から早期治療につなげることができる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WernerEB,BeraskowJ：Peripheralnasalfielddefectsinglaucoma.Ophthalmology86：1875-1878,19792）CaprioliJ,SpaethGL：Staticthresholdexaminationoftheperipheralnasalvisualfieldinglaucoma.ArchOphthalmol103：1150-1154,19853）HoodDC,RazaAS,deMoraesCGetal：Glaucomatousdamageofthemacula.ProgRetinEyeRes32：1-21,20134）HangaiM,IkedaHO,AkagiTetal：Paracentralscotomainglaucomadetectedby10-2butnotby24-2perimetry.JpnJOphthalmol58：188-196,20145）DanielPM,WhitteridgeD：Therepresentationofthevisualfieldonthecerebralcortexinmonkeys.JPhysiol159：203-221,19616）PolimeniJR,BalasubramanianM,SchwartzEL：Multiareavisuotopicmapcomplexesinmacaquestriateandextra-striatecortex.VisionRes46：3336-3359,20067）SchiraMM,TylerCW,Speharetal：Modelingmagnificationandanisotropyintheprimatefovealconfluence.PLoSComputBiol6：e1000651,20108）SchiraMM,WadeAR,TylerCW：Two-dimensionalmappingofthecentralandparafovealvisualfieldtohumanvisualcortex.JNeurophysiol97：4284-4295,20079）HolmesG：FerrierLecture：TheOrganizationoftheVisualCortexinMan.ProceedingsoftheRoyalSocietyB：BiologicalSciences132：348-361,194510）EndouH,IkedaF,ChumanH：ハンフリー10-2プログラムが診断に有用であった同名性孤立暗点を生じた二例．日本視能訓練士協会誌34：185-189,200511）HortonJC,HoytWF：Therepresentationofthevisualfieldinhumanstriatecortex.ArevisionoftheclassicHolmesmap.ArchOphthalmol109：816-824,199112）GrayLG,GalettaSL,SiegalTetal：Thecentralvisualfieldinhomonymoushemianopia.Evidenceforunilateralfovealrepresentation.ArchNeurol54：312-317,199713）WongAM,SharpeJA：Representationofthevisualfieldinthehumanoccipitalcortex：amagneticresonanceimagingandperimetriccorrelation.ArchOphthalmol117：208-217,1999〔別刷請求先〕田中波：〒910-1193福井県吉田郡永平寺町松岡下合月23-3福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学Reprintrequests：NamiTanaka,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalScience,UniversityofFukui,23-3Shimoaizuki,Matsuoka,Eiheiji,Yoshida,Fukui910-1193,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（91）573574あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（92）図1初診時視野検査HFA24−2右眼中心右上，左眼中心右下に感度低下を認めた．右眼：中心窩閾値37dB，固視不良7/16，偽陽性0％，偽陰性7％，左眼：（以下同順）34dB，2/15，0％，1％．図2初診時眼底写真および光干渉断層計両眼とも中心窩付近に特記すべき異常所見を認めなかった．図3視野検査結果HFA10-2両眼とも右下視野に同名性の暗点を認めた．〔右眼：中心窩閾値39dB，固視不良8/19，偽陽性2％，偽陰性6％，左眼：（以下同順）37dB，3/16，1％，0％〕図4MRI画像a：Diffusion-weightedimaging：左後頭葉の鳥距溝付近に異常高信号域を認めた．b：T2強調画像fluidattenuatedinversionrecovery：同部位に高信号を認めた．c：Apparentdiffusioncoefficientmap：同部位が低値であった．d：Arteriald：Spinlabeling法：同部位に高信号を認めた．a，b，cより急性期鳥距溝脳梗塞と診断された．また，c，dより閉塞解除後のluxuryperfusionの反映を認めた．（93）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016575576あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（94）

Humphrey 視野検査の固視不良例の検討

admin — Wed, 29 Sep 2010 15:24:35 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（97）1263《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（9）：1263.1268，2010cはじめに緑内障治療の目的は視野障害の進行を停止または遅延させ，残存視野を維持することで，そのための治療として高いエビデンスが得られているのが眼圧下降である1,2）．眼圧下降治療として点眼薬治療，レーザー治療，手術治療が行われている．眼圧下降の評価は眼圧値で行われている．一方，残存視野の維持が最終目標であるが，視野障害は視野検査により評価されている．視野検査には動的視野検査（Goldmann視野計）と静的視野検査がある．静的視野検査としてHumphrey視野計やオクトパス視野計が用いられることが多い．Humphrey視野検査の問題点として，自覚的検査のために固視状態が悪くなると検査の信頼性が低くなる点があげられ〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANHumphrey視野検査の固視不良例の検討井上賢治＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座AnalysisofFixationLossinHumphreyVisualFieldTestKenjiInoue1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicineHumphrey視野検査における患者の固視状態と固視不良の原因についてプロスペクティブに検討した．Humphrey視野プログラム中心30-2SITA-Standardを施行した558例558眼を対象とした．固視不良率が20％未満（固視良好群）と20％以上（固視不良群）に分類した．患者背景（性別，年齢，矯正視力，病型，測定時間，meandeviation値）を両群で比較した．検査終了後に選択式のアンケート調査を行い，両群で比較した．固視不良に寄与する因子を重回帰分析で解析した．バリマックス法で各因子の関連性について因子分析を行った．固視良好群は454例，固視不良群は104例であった．性別，病型，meandeviation値は両群で同等であった．固視不良群で平均年齢が高く，矯正視力が低く，測定時間が長く，睡眠時間が短かった．重回帰分析では測定時間（p＜0.001），睡眠時間（p＝0.0001）のみと有意に関連していた（R2＝0.12）．バリマックス法では固視不良と睡眠時間の関連が強かった．高齢で，矯正視力が低く，前夜の睡眠時間の短い患者がHumphrey視野検査を受ける際に，検者は患者の固視に注意を要したほうがよい．WeprospectivelyinvestigatedthereliabilityoftheHumphreyvisualfieldtest,inastudyinvolving558eyesof558patientswhoreceivedtheHumphreyvisualfieldtestprogram30-2SITA-Standard.Thepatientsweredividedintotwogroupsaccordingtofixationlossrate：over20％（High-fixationlossgroup）andunder20％（Lowfixationlossgroup）.Gender,age,correctedvisualacuity,disease,testdurationandmeandeviationoftheHumphreyvisualfieldtestwerecomparedbetweenthegroups.Afterthetest,aquestionnairewasgiven；theresultswerethencomparedbetweenthegroups.Regressionanalysiswasalsoperformed.Therelationofthesefactorstofixationlosswasanalyzedbythevarimaxmethod.TheHigh-fixationlossgroupcomprised454patients；theLowfixationlossgroup,104patients.Gender,diseaseandmeandeviationweresimilar.IntheHigh-fixationlossgroup,agewashigher,correctedvisualacuitylower,testtimelongerandsleepingtimeshorterthanintheLow-fixationlossgroup.Inregressionanalysis,testduration（p＜0.001）andsleepingtime（p＝0.0001）weresignificantlycorrelatedwiththefixationlossrates（R2＝0.12）.Thevarimaxmethoddisclosedastrongrelationbetweenfixationlossandsleepingtime.InadministeringtheHumphreyvisualfieldtest,careshouldbetakenregardingfixationinpatientswhoareelderly,havelowercorrectedvisualacuityandhadashortsleepingtimethepreviousnight.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（9）：1263.1268,2010〕Keywords：Humphrey視野検査，SITA-Standard，固視不良，信頼性．Humphreyvisualfieldtest,SITA-Standard,fixationloss,reliability.1264あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（98）る．Humphrey視野検査における患者の固視状態については多くの報告がある3.6）が，固視不良の原因まで探求した報告は少ない6）．今回，Humphrey視野検査における患者の固視状態と固視不良の原因についてプロスペクティブに検討した．I対象および方法2009年2月に井上眼科病院でHumphrey視野プログラム中心30-2Swedishinteractivethresholdingalgorithm（SITA）-Standardを施行した558例558眼（男性232例232眼，女性326例326眼）を対象とした．平均年齢は57.7±13.1歳（平均±標準偏差）（20.87歳）であった．Humphrey視野計はCarlZeissOphthalmicSystems社製740，740i，745，750iのいずれかを使用し，それぞれSizeIIItarget，背景輝度31.5°を用いた．Humphrey視野検査は午前8時30分から午後5時の診療時間内に行った．検査室内には6台のHumphrey視野計が設置されているが，検査台は無作為に選択された．検査室内は室温26.27℃，湿度55.65％であった．両眼検査施行例では右眼を先に左眼を後に検査を行い，右眼の結果を解析に用いた．固視不良率が20％未満（固視良好群）と20％以上（固視不良群）に分類した．患者背景〔性別，年齢，矯正視力（logMAR），病型，測定時間，meandeviation（MD）値〕を両群で比較した（対応のないt検定）．Humphrey視野検査終了後に選択式のアンケート調査を行った．その内容は，Humphrey視野検査の経験（初めて，2回目，3回目，4回目以上），Humphrey視野検査の説明の理解度（大変分かり易い，だいたい分かった，大変分かりにくい，どちらとも），検査時疲れたか（全く疲れない，ほとんど疲れない，やや疲れた，とても疲れた，どちらとも），検査時の姿勢は（全く辛くない，ほとんど辛くない，やや辛い，とても辛い，どちらとも），検査に集中できたか（集中できた，まあ集中できた，あまり集中できない，全く集中できない，どちらとも），室温は（大変暑い，少し暑い，丁度良い，少し寒い，大変寒い），隣の声などが気になるか（気にならない，ほとんど気にならない，やや気になった，とても気になった，どちらとも），検査は上手くできたか（大変上手くできた，だいたい上手くできた，あまり上手くできない，全く上手くできない，どちらとも），検査時間は（5分位，5.10分，10.15分，15分以上，その他），体調は（大変良い，まあ良い，少し悪い，悪い，どちらとも），睡眠時間は（8時間以上，6.8時間，4.6時間，4時間未満，寝ていない），空腹か満腹か（空腹，少し空腹，丁度良い，少し満腹，満腹）とした．統計学的検討は有効回答数に対してc2検定を用いた．固視不良に寄与する因子を重回帰分析で解析した．患者背景とアンケートの各因子を独立変数，固視不良率を従属変数とした．固視不良に関わる因子の評価に，固視不良と，性別，年齢，病名などの背景因子およびアンケート12項目の合計20項目について因子分析（バリマックス法）を行い，20対の尺度より固有値1以上の7因子を抽出した．有意水準はいずれも，p＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得た後に行った．II結果固視良好群は454例（81.4％），固視不良群は104例（18.6％）であった．患者背景は，性別は固視良好群が男性196例，女性258例，固視不良群が男性36例，女性68例で同等であった（表1）．平均年齢は固視良好群が56.7±13.2歳，固視不良群が61.9±11.9歳で，固視不良群のほうが有意に高表1背景因子固視良好群（n＝454）固視不良群（n＝104）p値性別男性196例：女性258例男性36例：女性68例NS平均年齢（歳）56.7±13.261.9±11.9p＜0.01矯正視力（logMAR）.0.03±0.130.02±0.23p＜0.01病型NS緑内障58.6％54.8％緑内障疑い34.8％37.5％高眼圧症5.7％4.8％視神経炎0.7％2.9％視神経萎縮0.2％0.0％測定時間（min/s）7￠06.±1￠19.8￠00.±1￠15.p＜0.001Meandeviation（dB）.3.74±5.86.3.47±5.97NS（99）あたらしい眼科Vol.27，No.9，20101265かった（p＜0.01）．矯正視力（logMAR）は固視良好群が.0.03±0.13，固視不良群が0.02±0.23で，固視良好群のほうが有意に高かった（p＜0.01）．病型は固視良好群が緑内障58.6％，緑内障疑い34.8％，高眼圧症5.7％，視神経炎0.7％，視神経萎縮0.2％，固視不良群が緑内障54.8％，緑内障疑い37.5％，高眼圧症4.8％，視神経炎2.9％，視神経萎縮0％で同等であった．測定時間は，固視良好群が7分6秒±1分19秒，固視不良群が8分0秒±1分15秒で，固視不良群のほうが有意に長かった（p＜0.01）．MD値は固視良好群が.3.74±5.86dB，固視不良群が.3.47±5.97dBで同等であった．アンケート結果は，Humphrey視野検査の経験，検査の説明の理解度，検査時疲れたか，検査時の姿勢は，検査に集中できたか，室温は，隣の声などが気になるか，検査は上手くできたか，検査時間は，体調は，空腹か満腹かの各項目は固視良好群と固視不良群で同等であった（表2）．睡眠時間は，固視良好群が8時間以上3.3％，6.8時間47.1％，4.6時間46.3％，4時間未満3.3％，寝ていない0％，固視不良群が8時間以上6.7％，6.8時間42.3％，4.6時間42.3％，4時間未満8.7％，寝ていない0％で，固視良好群のほうが有意に長かった（p＜0.05）．重回帰分析においては，測定時間（p＜0.001），睡眠時間（p＝0.0002）のみが固視不良率と有意に関連していた（R2＝0.12,p＜0.05）（表3）．バリマックス法においては，「疲れ」表2aアンケート結果1-1検査経験1-2検査の説明について1-3検査時疲れたか1-4検査時の姿勢は固視良好群454例初めて9.7％大変分かり易い64.8％全く疲れない8.6％全く辛くない22.0％2回目9.0％だいたい分かった31.3％ほとんど疲れない24.2％ほとんど辛くない44.7％3回目12.6％少し分かりにくい2.4％やや疲れた57.3％やや辛い25.3％4回目以上68.5％大変分かりにくい0.7％とても疲れた9.5％とても辛い1.5％空白0.2％どちらとも0.7％どちらとも0.2％どちらとも6.2％──空白0.2％空白0.2％空白0.2％固視不良群104例初めて14.4％大変分かり易い62.5％全く疲れない9.6％全く辛くない18.3％2回目9.6％だいたい分かった39.4％ほとんど疲れない23.1％ほとんど辛くない43.3％3回目9.6％少し分かりにくい0.0％やや疲れた51.0％やや辛い32.7％4回目以上66.3％大変分かりにくい0.0％とても疲れた16.3％とても辛い1.0％空白0.0％どちらとも0.0％どちらとも0.0％どちらとも4.8％──空白0.0％空白0.0％空白0.0％p値NSNSNSNS表2bアンケート結果1-5検査に集中できたか1-6室温は1-7隣の声などが気になるか1-8検査は上手くできたか固視良好群454例集中できた32.6％大変暑い1.5％気にならない33.7％大変上手くできた5.1％まあ集中できた56.8％少し暑い22.9％ほとんど気にならない39.4％だいたい上手くできた66.3％あまり集中できない9.7％丁度良い75.3％やや気になった24.0％あまり上手くできない21.4％全く集中できない0.4％少し寒い0.0％とても気になった1.3％全く上手くできない0.4％どちらとも0.2％大変寒い0.0％どちらとも1.3％どちらとも6.6％空白0.2％空白0.2％空白0.2％空白0.2％固視不良群104例集中できた33.7％大変暑い3.8％気にならない30.8％大変上手くできた7.7％まあ集中できた52.9％少し暑い16.3％ほとんど気にならない41.3％だいたい上手くできた56.7％あまり集中できない12.5％丁度良い79.8％やや気になった25.0％あまり上手くできない28.8％全く集中できない0.0％少し寒い0.0％とても気になった1.9％全く上手くできない0.0％どちらとも1.0％大変寒い0.0％どちらとも1.0％どちらとも6.7％空白0.0％空白0.0％空白0.0％空白0.0％p値NSNSNSNS1266あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（100）「姿勢」「体調」の身体的要素が因子1，「年齢」「測定時間」「検査経験」の時間的要素が因子2，「性別」「経験」が因子3，「病名」「眼圧」の疾患的要素が因子4，「固視不良」「睡眠時間」が因子5，「集中できた」「隣の声が気になる」「上手くできた」の集中力が因子6，「室温」「測定時間」の環境的要素が因子7の影響を強く受けることがわかった（表4）．その中でも「固視不良」（負荷量0.721）と「睡眠時間」（負荷量0.745）は，7つの因子のなかで相互の負荷量が高く，関連が強かった．III考按今回，固視状態の評価としてHeijl-Krakau法7）を用いた．これはMariotte盲点に定期的に検査視標を呈示して，応答があると固視不良とする方法で，20％までが正常範囲と定義されている．その他に一般的に偽陽性率，偽陰性率も固視状態の評価に用いられている．偽陽性率は検査視標を呈示していないにもかかわらず間違って応答した割合である．偽陰性率は視野検査中に一度応答のあった部位に再び高輝度の視標を呈示しても応答しなかった割合である．偽陽性率，偽陰性率ともに33％以上で信頼性が低いとされている．視野検査のプログラムにより閾値測定法が異なる．Humphrey視野検査ではfullthreshold法が閾値測定法の基本である．Fullthreshold法は4dBステップで輝度を変化させ，被検者の応答が変化したら，逆方向に2dBステップで輝度を変化させ，再び被検者の応答が変化した点で測定を終了する．この方式では検査に時間がかかるという欠点があった．そこでSITA法が新しく開発された8）．SITA法は閾値の推定に最尤法を応用しているのが特色である．1回の視標呈示ごとに，被検者の応答により閾値を統計的に推定し，その推定した閾値の視標をつぎに呈示する．このくり返しにより測定精度を落とすことなく，従来のfullthreshold法の約1/2の測定時間となった9.11）．しかしSITA法では，閾値決定に多数の正常者および緑内障患者から得られた視野を用いているため，基本的には緑内障専用のアルゴリズムと考えられる．過去のHumphrey視野検査における固視状態の報告では，固視不良率は7.38.5％，偽陽性率は0.5％，偽陰性率は0.17％である3.6）．しかしこれらの検討はいずれもfull表2cアンケート結果1-9検査時間は2-1体調は2-2睡眠時間は2-3空腹か満腹か固視良好群454例5分位27.8％大変良い11.7％8時間以上3.3％空腹3.5％5～10分57.7％まあ良い66.7％8～6時間47.1％少し空腹23.3％10～15分12.6％少し悪い16.7％6～4時間46.3％丁度良い63.7％15分以上1.3％悪い1.3％4時間未満3.3％少し満腹8.4％その他0.4％どちらとも3.3％寝てない0.0％満腹0.9％空白0.2％空白0.2％空白0.2％空白0.2％固視不良群104例5分位26.0％大変良い11.5％8時間以上6.7％空腹1.9％5～10分52.9％まあ良い61.5％8～6時間42.3％少し空腹26.9％10～15分19.2％少し悪い20.2％6～4時間42.3％丁度良い61.5％15分以上1.0％悪い3.8％4時間未満8.7％少し満腹7.7％その他1.0％どちらとも2.9％寝てない0.0％満腹1.9％空白0.0％空白0.0％空白0.0％空白0.0％p値NSNS＜0.05NS表3重回帰分析要因回帰系数標準回帰係数p値性別0.0440.060.18年齢0.0020.0670.156矯正視力（logMAR）0.1170.0470.289病型0.0240.0340.431測定時間.0.00010.22＜0.001アンケート1-1検査経験0.0110.030.4781-2検査の説明について0.0080.0140.7481-3検査時疲れたか.0.01.0.0420.3961-4検査時の姿勢は.0.03.0.0860.0741-5検査に集中できたか0.0110.020.6951-6室温は.0.05.0.0610.1511-7隣の声などが気になるか0.0070.0160.711-8検査は上手くできたか0.010.0250.5971-9検査時間は0.0040.0220.592-1体調は.0.011.0.0260.5482-2睡眠時間は0.0390.1560.00022-3空腹か満腹か.0.026.0.0450.277（R2＝0.124）（101）あたらしい眼科Vol.27，No.9，20101267threshold法による結果である．Nelson-Quiggら3）は，54例の健常人，36例の高眼圧症患者，20例の初期緑内障患者について報告した．健常人では固視不良率19.4％，偽陽性率と偽陰性率0％，高眼圧症患者では固視不良率22％，偽陽性率2.8％，偽陰性率0％，初期緑内障患者では固視不良率30％，偽陽性率0％，偽陰性率5％であった．Katzら4）は，はじめて視野検査を行った88例の緑内障患者と25例の健常人について報告した．緑内障患者では固視不良率23％，偽陽性率3.4％，偽陰性率17％，健常人では固視不良率25％，偽陽性率3.6％，偽陰性率5％であった．Johnsonら5）は，視野検査を過去に行ったことのある48例の健常人，32例の高眼圧症患者，19例の初期緑内障患者について3年間のHumphrey視野検査結果を報告した．健常人では固視不良率7.15％，偽陽性率0％，偽陰性率2.1％，高眼圧症患者では固視不良率14％，偽陽性率3.1％，偽陰性率0％，初期緑内障患者では固視不良率11.22％，偽陽性率0％，偽陰性率3.5％であった．固視不良率については3群ともに1年目より2.3年目で減少していた．Birtら6）は，視野検査を過去に行ったことのある106例の開放隅角緑内障患者について報告した．固視不良率38.5％，偽陽性率5％，偽陰性率8.10％であった．固視状態を病型別に検討すると，固視不良率は健常人7.25％，高眼圧症患者14.22％，緑内障患者11.38.5％，偽陽性率は健常人0.3.6％，高眼圧症患者2.8.3.1％，緑内障患者0.5％，偽陰性率は健常人0.5％，高眼圧症患者0％，緑内障患者3.5.17％であった3.6）．固視状態は緑内障患者で健常人や高眼圧症患者に比べてやや悪い可能性が示唆される．今回はSITA-Standard法を用い，固視不良率18.6％，偽陽性率0.2％，偽陰性率0.4％であった．過去の報告3.6）と比べると検査法は異なるが，固視不良率はほぼ同等で，偽陽性率と偽陰性率はやや良好と考えられる．その原因として検査法が異なる，検査機器の精度が向上した，対象がさまざまな病型の患者だった，視野検査の経験もさまざまだった，人種の違いなどが考えられるが，その詳細は不明である．いずれにしろSITA-Standard法は従来からのfullthreshold法に比べ患者の固視状態という観点では特に偽陽性率と偽陰性率で優れている可能性が示唆される．Birtら6）は，Humphrey視野検査における固視不良と関連のある因子を検討し，MD値，測定時間，年齢は関連があり，矯正視力は関連がなかったと報告した．今回の重回帰分析では測定時間，睡眠時間に関連が有意に認められたが，決定係数R2は0.12と低値だったので，関連性はあまり高くないと考えられる．一方，バリマックス法では「固視不良」（負表4因子分析（バリマックス法）項目因子1因子2因子3因子4因子5因子6因子7固視不良.0.1740.0390.13.0.0120.7210.075.0.097性別.0.112.0.0790.8030.0150.0370.0620.098年齢.0.1220.580.1170.0530.105.0.042.0.012病型.0.008.0.207.0.0880.566.0.0260.207.0.173眼圧0.0630.0290.0250.8440.096.0.14.0.004視力（logMAR）0.000040.021.0.0160.04.0.035.0.0020.012測定時間0.1450.5550.094.0.1370.286.0.024.0.08Humphrey検査経験.0.0090.828.0.141.0.011.0.1320.0660.038アンケート1-1検査経験.0.224.0.086.0.5510.0280.0860.1220.0121-2検査の説明について0.148.0.0290.0220.012.0.0060.116.0.0791-3検査時疲れたか0.706.0.12.0.0790.0030.0730.2190.1971-4検査時の姿勢は0.683.0.002.0.0910.169.0.0850.210.151-5検査に集中できたか0.293.0.0440.007.0.0550.0420.6380.2591-6室温は0.0440.1720.2150.312.0.1370.1160.5861-7隣の声などが気になるか0.0720.0180.104.0.083.0.0170.766.0.2211-8検査は上手くできたか0.1790.068.0.1150.0680.1030.5990.1851-9検査時間は.0.1340.090.0110.216.0.04.0.009.0.7422-1体調は0.6920.090.137.0.0790.0490.003.0.1242-2睡眠時間は0.23.0.033.0.1520.1110.7450.0160.72-3空腹か満腹か.0.0460.002.0.052.0.008.0.015.0.00240.0981268あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（102）荷量0.721）と「睡眠時間」（負荷量0.745）は関連が強かった．Birtら6）は睡眠時間を検討項目に入れておらず，その点は不明である．測定時間はBirtら6）と今回で共通して関連が認められたが，固視不良のために視標の呈示が多くなるので測定時間が長くなるためと考えられる．今回の固視良好群と固視不良群の比較では，年齢，矯正視力，測定時間に差があり，Birtら6）の報告と年齢，測定時間は一致しており，矯正視力は異なる結果であった．MD値については固視良好群が.3.74±5.86dB，固視不良群が.3.47±5.97dBで同等であったが，固視不良群のMD値が正確性に欠けると考えられるため，今回は重回帰分析やバリマックス法での比較検討を行わなかった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITA-Standardを施行した患者の固視状態と固視不良の原因についてプロスペクティブに検討した．その結果，18.6％の患者が固視不良だった．高齢で，矯正視力が低く，前夜の睡眠時間の短い患者がHumphrey視野検査を受ける際に，検者は患者の固視に注意を要したほうがよい．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressure.AmJOphthalmol126：487-497,19982）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19983）Nelson-QuiggJM,TwelkerJD,JohnsonCA：Resposepropertiesofnormalobserversandpatientsduringautomatedperimetry.ArchOphthalmol107：1612-1615,19894）KatzJ,SommerA：Screeningforglaucomatousvisualfieldloss.Ophthalmology97：1032-1037,19905）JohnsonCA,Nelson-QuiggJM：Aprospectivethree-yearstudyofresponsepropertiesofnormalsubjectsandpatientsduringautomatedperimetry.Ophthalmology100：269-274,19936）BirtCM,ShinDH,SamudralaVetal：AnalysisofreliabilityindicesfromHumphreyvisualfieldtestsinanurbanglaucomapopulation.Ophthalmology104：1126-1130,19977）HeijlA,KrakauCE：Anautomaticstaticperimetry,designandpilotstudy.ActaOphthalmol（Copenh）53：293-310,19758）BengtssonB,OlssonJ,HeijlAetal：Anewgenerationofalgorithmsforcomputerizedthresholdperimetry,SITA.ActaOphthalmolScand75：368-375,19979）BengtssonB,HeijlA,OlssonJ：Evaluationofanewthresholdvisualfieldstrategy,SITA,innormalsubjects.Swedishinteractivethresholdingalgorithm.ActaOphthalmolScand76：165-169,199810）BengtssonB,HeijlA：Evaluationofanewperimetricthresholdstrategy,SITA,inpatientswithmanifestandsuspectglaucoma.ActaOphthalmolScand76：268-272,199811）BengtssonB,HeijlA：SITAFast,anewrapidperimetricthresholdtest.Descriptionofmethodandevaluationinpatientswithmanifestandsuspectglaucoma.ActaOphthalmolScand76：431-437,1998＊＊＊