慎重な鑑別を要したLeber遺伝性視神経症の1例

admin — Sat, 30 Aug 2014 15:30:12 +0000

《原著》あたらしい眼科31（8）：1227.1231，2014c慎重な鑑別を要したLeber遺伝性視神経症の1例青木優典＊1竹内篤＊1田口朗＊2＊1関西電力病院眼科＊2大阪赤十字病院眼科AnAtypicalCaseofLeber’sHereditaryOpticNeuropathyMasanoriAoki1）,AtushiTakeuchi1）andHogaraTaguchi2）DepartmentofOphthalmology,1）KansaiElectricPowerHospital,2）DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossOsakaHospital症例は家族歴のない47歳，男性．急激な両眼視力低下を主訴に関西電力病院眼科を受診．30歳代に手足が2度にわたって動きにくくなるという全身の既往から多発性硬化症による視神経炎を，一時的な光視症の訴えから急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）を鑑別する必要があったが，最終的に遺伝子検査にてミトコンドリアDNA11778変異が見つかり，Leber遺伝性視神経症（LHON）の診断が確定した．LHONの確定診断は遺伝子検査によってなされ確度の高いものである．しかし，そこに至るまでの各種検査，すなわち瞳孔検査，眼底検査，蛍光眼底造影検査，光干渉断層法（OCT），磁気共鳴画像法（MRI），多局所網膜電図（ERG）などはいずれも決定的なものではなく，これらを総合して鑑別を進め，慎重かつ円滑に診断すべきであると思われた．A47-year-oldmalewithnofamilyhistorycomplainedofsubacutevisualdisturbance.Best-correctedvisualacuity（BCVA）was0.6and0.6pinhisrightandlefteye.Hehadpathologicalevents,hislimbmovementsbecomingpoortwiceinhisthirties；thecauseswereunknown.Theinitialdiagnosiswasopticneuritisassociatedwithmultiplesclerosis.Theseconddiagnosiswasacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,basedonacomplaintoftemporaryphotopsia.MitochondrialDNAanalysisrevealedpointmutationat11778,leadingtoadefinitediagnosisofLeber’shereditaryopticneuropathy（LHON）.NumeroustypesofexaminationsaredonebeforeDNAanalysis：pupillaryreaction,funduscopy,fluoresceinangiography,opticalcoherecetomography（OCT）,magneticresonanceimaging（MRI）andmultifocalelectroretinogram（ERG）；however,theseexaminationsdonotnecessarilyclearlyrevealcharacteristicfindingsofLHON.LHONshouldbediagnosed,exclusiveofotherdisorders,consideringallexaminationfindingscarefullyandcomprehensively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1227.1231,2014〕Keywords：Leber遺伝性視神経症，視神経炎，急性帯状潜在性網膜外層症，眼窩MRI，多局所網膜電図．Leber’shereditaryopticneuropathy,opticneuropathy,AZOOR,orbitalMRI,multifocalERG.はじめにLeber遺伝性視神経症（Leber’shereditaryopticneuropathy：LHON）は，10.30歳代の男性に好発し，両眼性に急性あるいは亜急性の視力低下をきたす遺伝性疾患である．やや稀な疾患であるために，一般眼科医が確定診断を下すまでにはさまざまな迷いが生じる場合も多いと考えられる．今回筆者らは，家族歴のはっきりしない47歳発症の1症例を経験したので，多少の文献的考察を加えて報告する．I症例患者：47歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：30歳代に2回手足が動きにくくなった（原因不明），外傷の既往なし．生活歴：喫煙1日20本，飲酒：1日にビール大ビン5本と焼酎ロック数杯．中毒歴はなく，栄養状態も良好．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：2012年12月頃より両眼の視力低下を自覚．翌〔別刷請求先〕青木優典：〒553-0003大阪市福島区福島2-1-7関西電力病院眼科Reprintrequests：MasanoriAoki,DepartmentofOphthalmology,KansaiElectricPowerHospital,2-1-7Hukushima,Hukushima-ku,Osaka553-0003,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（147）12272013年1月10日関西電力病院眼科初診．初診時視力は右眼0.6，左眼0.6pで眼圧は右眼20mmHg，左眼18mmHg．眼位・眼球運動に異常なく，眼球運動痛もなかった．瞳孔・対光反応に異常なく，RAPD（relariveafferentpupillarydefect）は陰性であった．中心フリッカ値は右眼25Hz，左眼21Hz．前眼部・中間透光体にも異常を認めなかった．眼底は視神経に明らかな発赤・腫脹を認めず，黄斑部および周辺網膜にも明らかな異常はなかった（図1）．Goldmann視野計では両眼の比較中心暗点と左眼のMariotte盲点の拡大を認めた（図2）．特徴的な全身の既往から，まずは多発性硬化症による視神経炎の可能性を考えたが，全身の神経学的検査では特に異常を認めず，頭部および脊髄の磁気共鳴画像（MRI）も正常であった．同年1月29日，視力は右眼0.4，図1初診時の眼底写真左眼の視神経は軽度発赤し，下耳側血管アーケードに沿って神経線維層の混濁も認められる．しかし，初診時にこれらを有意な所見と捉えることは困難であった．左眼0.2と低下しており，蛍光眼底造影検査（FA）と眼窩MRIを施行した．FAでは両眼とも腕─網膜時間の延長はなく，視神経乳頭からの蛍光漏出も認められなかった．眼窩MRIでは，右副鼻腔に炎症所見を認めたが，視神経に炎症所見はなかった（図3）．視神経炎を積極的に考えることはむずかしい検査結果であった．続いて問診上，モニター画面を見ると光っており文字が見えにくいという訴えが1月下旬頃にあったため，急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の可能性も考慮し，多局所網膜電図（ERG）を施行した．中心固視がやや悪く，ノイズの多い波形ではあったが，視野の中心暗点に一致する中心部波形の振幅の低下は認められなかった（図4）．網膜疾患であるAZOORは一応否定してよいと思われた．また，SRLに提出していた抗AQP4抗体の結果が陰性と判明した．以上の経過や検査結果だけでは，少なくとも視神経炎は完全には否定できないことと，患者の希望があったことから，同年2月20日入院のうえ，ステロイドパルス（1g×3日間）を1クール施行したが，反応はなかった．そこで改めて眼底をよく見ると，両眼とも上下の乳頭黄斑線維束の腫脹を認めた（図5）．これがLHONに特有の所見1）であることと，経過・問診などから他の視神経症や視神経炎お図2Goldmann視野検査両眼の比較中心暗点と左眼のMariotte盲点の拡大を認める．1228あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（148）よび網膜疾患がおおむね否定的であることから，患者に遺伝子検査を勧めたが，患者は他の医師の診察を希望された．そこで神経眼科を専門にしている医師を紹介し，遺伝子検査を施行していただいた結果，同年3月27日ミトコンドリアDNA11778変異が見つかり，LHONと確定診断した．同医師に指摘され，FA写真を拡大して見ると，LHONに特徴的とされる乳頭周囲の毛細血管拡張所見を認めた（図6）．また，初診時の眼底写真においても，特に血管アーケード下方の神経線維層の混濁を指摘された（図1）．II考按LHONについては，本症例のように，発症年齢や眼底所見（特に視神経乳頭の発赤）が典型的でない症例や家族歴がはっきりしない症例も多い．さらに，本症の確定診断に必要な遺伝子検査は，料金面（SRLに依頼する場合，11778変異だけで実費2.5万円）からも気軽に実施できるものではないため，スムーズに本症の確定診断をすることは，一般眼科医にとって必ずしも容易ではないかもしれない．遺伝子検査に持ち込むまでの各種検査について，今回の症例を通して留意図3眼窩MRISTIR冠状断にて視神経内に高信号を認めなかった．検査データ右眼検査データ左眼鼻側耳側耳側鼻側視野視野視野視野図4多局所ERG中心固視が悪いためノイズの多い波形であるが，視野の暗点に一致した中心部の振幅の低下は認めない．（149）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141229図5光干渉断層計LHONの急性期においては，まず下耳側のRNFLの肥厚が顕著となる1）．図6蛍光眼底造影検査強拡大にして初めて，乳頭周囲の毛細血管の拡張所見を確認できた．特に下方に顕著である．すべき点がいくつかあると感じられたので，つぎに記したい．まず一つは，初診の段階で想定されることが最も多いと考えられる視神経炎2）を鑑別・除外する場合に必要となる眼窩MRIについてである．造影MRI脂肪抑制の冠状断と水平断において高信号がないことを確認して活動性のある視神経炎を否定したうえで，STIRにおいても高信号がないことが，LHONの診断を支持する所見となる3）．しかしながらLHONであっても，剖検にて視交叉部を含む視神経に炎症所見を認1230あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014めた報告4）や造影効果が認められた症例5,6），T2での増強効果が視神経から視索に至るまで認められた症例7），さらには多発性硬化症（MS）による視神経炎に引き続いてLHONを発症したと思われる症例8）も存在するため，本症が疑われる場合の眼窩MRI所見については，慎重な解釈が必要な場合もあると思われる．LHONとMSの合併したものは，Leber’s‘plus’ssyndromeなどともよば（disease）あるいはHarding’れ，Harding9）以来，数多くの報告がなされている．本症例のようにMS様の神経学的症状の既往がある場合は特に，頭部および視神経脊髄における脱髄の有無については，今後の合併の可能性も含め，より厳密に評価すべきであろうと思われる．また，視神経炎とまぎらわしい疾患として言及されることの多い網膜疾患AZOOR10）についても，本症例のように鑑別しておくほうが好ましい場合もあるかもしれない．この場合，網膜疾患の除外目的で多局所ERGや高解像度の光干渉断層法（OCT）などを施行することになる．本症例において多局所ERGを施行したのは初診より36日後で，中心固視が悪いため良好な波形が得られなかった．もう少し早期に施行しないと信頼度の高い結果は得られないと考えられる．その一方で，急性期を過ぎて以降のLHONの多局所ERG所見について，中村らの報告11）によると，視野の中心暗点に一致して最中心領域の応答密度が低下し，周辺部の応答密度は正常範囲となるようである．網膜疾患を鑑別する際，発症より数カ月以上経過した症例の多局所ERG所見については慎重な解釈が必要となるであろう．また，OCT所見については，RNFL（網膜神経線維層）が肥厚を示し，まだ減少に（150）転じていない発症早期においてもganglioncell（GCIPL厚）は経時的に減少を示す12）ことが判明し，LHONの早期診断および病態生理の解明に向けて有力な情報が得られるものと期待される．詳細な問診に加えて，視力の経過や視野，瞳孔反応に着目しつつ，OCT，MRI，眼底写真やFA写真の精緻な読み取り，多局所ERGなど，各種検査所見を総合的に判断したうえで，遺伝子検査へと進み，LHONの確定診断を円滑に行いたいものと反省させられた1症例であった．文献1）BarboniP,CarbonelliM,SaviniGetal：NaturalhistoryofLeber’shereditaryopticneuropathy：longitudinalanalysisoftheretinalnervefiberlayerbyopticalcoherencetomography.Ophthalmology117：623-627,20102）設楽幸治，村上晶，金井淳：視神経炎と考えステロイドパルス療法を施行した21例31眼の検討．臨眼56：1563-1566,20023）中尾雄三：視神経疾患の画像診断─撮像法の工夫と臨床応用．臨眼61：1624-1633,20074）井街譲：レーベル氏病．日眼会誌77：1658-1735,19735）VaphiadesMS,NewmannNJ：OpticnerveenhancementonorbitalmagneticresonanceimaginginLeber’shereditaryopticneuropathy.JNeuroophthalmol19：238-239,19996）OngE,BiottiD,AbouafLetal：Teachingneuroimages：chiasmalenlargementinLeberhereditaryopticneuropathy.Neurology81：126-127,20137）vanWestenD,HammarB,BynkeG：MagneticresonancefindingsinthepregeniculatevisualpathwaysinLeberhereditaryopticneuropathy.JNeuroophthalmol31：48-51,20118）坂本英久，西岡木綿子，山本正洋ほか：レーベル病と多発性硬化症が合併した1例．臨眼53：167-171,19999）HardingAE,SweeneyMG,MillerDHetal：Occurrenceofamultiplesclerosis-likeillnessinwomenwhohaveaLeber’shereditaryopticneuropathymitochondrialDNAmutation.Brain115：979-989,199210）大出尚郎：視神経炎と誤りやすい網膜症・視神経網膜症．あたらしい眼科20：1069-1074,200311）中村誠，妹尾健治，田口浩司ほか：視神経疾患の多局所網膜電図．眼紀48：845-850,199712）AkiyamaH,KashimaT,LiDetal：RetinalganglioncellanalysisinLeber’shereditaryopticneuropathy.Ophthalmology120：1943-1944,2013＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141231

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