黄斑部疾患に対する眼底視野計maiaTMを用いた偏心視獲得訓練の効果

admin — Fri, 30 Jan 2015 07:41:05 +0000

144あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（144）144（144）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（1）：144.148，2015cはじめに黄斑疾患では薬物治療や手術治療により黄斑病変が改善した後も視力改善が十分でない症例が多くみられる．変視があり，中心暗点も残存している場合が多い．中心暗点のある患者は見ようとするところに視線を向けても目的のものが見えない．そのため良く見える場所に視線を移動させて見る偏心視が必要になる．しかし，どこへ視線を動かせばよいか患者自身で模索していることが多く，偏心視を確立できていない．偏心視を確立するためには偏心領域preferredretinallocus（PRL）の確認が必要である．〔別刷請求先〕林由美子：〒930-0194富山市杉谷2630富山大学大学院医学薬学研究部眼科学講座Reprintrequests：YumikoHayashi,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandPharmaceuticalSciences,UniversityofToyama,2630Sugitani,Toyama930-0194,JAPAN黄斑部疾患に対する眼底視野計maiaTMを用いた偏心視獲得訓練の効果林由美子林顕代奥村詠里香中川拓也掛上謙追分俊彦林篤志富山大学大学院医学薬学研究部眼科学講座EffectivenessofEccentricViewingTrainingforPatientswithMacularDiseasesbyUseofMacularIntegrityAssessment（maiaTM）MicroperimetryYumikoHayashi,AkiyoHayashi,ErikaOkumura,TakuyaNakagawa,KenKakeue,ToshihikoOiwakeandAtsushiHayashiDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandPharmaceuticalSciences,UniversityofToyama目的：黄斑疾患のため中心暗点のある患者は目標物を見るために視線を移動させて見る偏心視が必要になる．そこで偏心視を獲得するため眼底視野計MacularIntegrityAssessment（以下，maiaTM）の偏心領域preferredretinallocus（PRL）トレーニングモジュールを使用し訓練を試みたので報告する．対象および方法：対象は黄斑部疾患があり治療されたが視力回復が十分に得られない患者18例である．maiaTMでPRLトレーニングモジュールを使用し偏心視獲得訓練を行った．結果：18例の訓練前の矯正視力はlogMAR値で平均0.77±0.32（小数視力0.16±0.48）であり，訓練後はlogMAR値で平均0.46±0.23（小数視力0.34±0.59）と向上した（p＜0.0001）．訓練後の最大読書速度も向上した．結論：眼底視野計maiaTMによる偏心視獲得訓練は黄斑部疾患があり中心暗点を有する患者の視力向上に有用である．Objective：Toimprovevisualacuity（VA）,patientswithcentralscotomaduetomaculardiseasesshouldreor-ganizefixationpointsaroundthefoveaknownasparafovealfixation,whichisatechniquethathelpsthepatientsfixateobjectsbymovingtheireyesinsteadoftheirheads.Inthisstudy,wereporteccentricviewingtraininginpatientswithmaculardiseasesbyuseoftheMacularIntegrityAssessment（maiaTM）VisionTrainingModule（Cen-terVue,Inc.,Padova,Italy）toidentifythepreferredretinallocus（PRL）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved18patientswithmacular-disease-associateddecreasedVAwhounderwentvisualrehabilitationbyuseofthemaiaTMVisionTrainingModuletoestablishthePRL.Results：Priortothetraining,themeancorrectedVAwas0.77±0.32logMAR（decimalVA：0.16±0.48）.Posttraining,themeanVAimprovedto0.46±0.23logMAR（decimalVA：0.34±0.59）（p＜0.0001）.Furthermore,thetrainingincreasedthemaximumreadingspeedofeachpatient.Conclusion：VisualrehabilitationbyuseofthemaiaTMVisionTrainingModuletoestablishthePRLwasfoundtobeeffectiveandusefulforpatientswithmacular-disease-relatedcentralscotoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（1）：144.148,2015〕Keywords：黄斑疾患，偏心視獲得訓練，眼底視野計，maiaTM，最大読書速度．maculardiseases,effectivenessofeccentricviewingtraining,microperimeter,maiaTM,maximumreadingspeed.32，No.1，2015（144）144（144）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（1）：144.148，2015cはじめに黄斑疾患では薬物治療や手術治療により黄斑病変が改善した後も視力改善が十分でない症例が多くみられる．変視があり，中心暗点も残存している場合が多い．中心暗点のある患者は見ようとするところに視線を向けても目的のものが見えない．そのため良く見える場所に視線を移動させて見る偏心視が必要になる．しかし，どこへ視線を動かせばよいか患者自身で模索していることが多く，偏心視を確立できていない．偏心視を確立するためには偏心領域preferredretinallocus（PRL）の確認が必要である．〔別刷請求先〕林由美子：〒930-0194富山市杉谷2630富山大学大学院医学薬学研究部眼科学講座Reprintrequests：YumikoHayashi,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandPharmaceuticalSciences,UniversityofToyama,2630Sugitani,Toyama930-0194,JAPAN黄斑部疾患に対する眼底視野計maiaTMを用いた偏心視獲得訓練の効果林由美子林顕代奥村詠里香中川拓也掛上謙追分俊彦林篤志富山大学大学院医学薬学研究部眼科学講座EffectivenessofEccentricViewingTrainingforPatientswithMacularDiseasesbyUseofMacularIntegrityAssessment（maiaTM）MicroperimetryYumikoHayashi,AkiyoHayashi,ErikaOkumura,TakuyaNakagawa,KenKakeue,ToshihikoOiwakeandAtsushiHayashiDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandPharmaceuticalSciences,UniversityofToyama目的：黄斑疾患のため中心暗点のある患者は目標物を見るために視線を移動させて見る偏心視が必要になる．そこで偏心視を獲得するため眼底視野計MacularIntegrityAssessment（以下，maiaTM）の偏心領域preferredretinallocus（PRL）トレーニングモジュールを使用し訓練を試みたので報告する．対象および方法：対象は黄斑部疾患があり治療されたが視力回復が十分に得られない患者18例である．maiaTMでPRLトレーニングモジュールを使用し偏心視獲得訓練を行った．結果：18例の訓練前の矯正視力はlogMAR値で平均0.77±0.32（小数視力0.16±0.48）であり，訓練後はlogMAR値で平均0.46±0.23（小数視力0.34±0.59）と向上した（p＜0.0001）．訓練後の最大読書速度も向上した．結論：眼底視野計maiaTMによる偏心視獲得訓練は黄斑部疾患があり中心暗点を有する患者の視力向上に有用である．Objective：Toimprovevisualacuity（VA）,patientswithcentralscotomaduetomaculardiseasesshouldreor-ganizefixationpointsaroundthefoveaknownasparafovealfixation,whichisatechniquethathelpsthepatientsfixateobjectsbymovingtheireyesinsteadoftheirheads.Inthisstudy,wereporteccentricviewingtraininginpatientswithmaculardiseasesbyuseoftheMacularIntegrityAssessment（maiaTM）VisionTrainingModule（Cen-terVue,Inc.,Padova,Italy）toidentifythepreferredretinallocus（PRL）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved18patientswithmacular-disease-associateddecreasedVAwhounderwentvisualrehabilitationbyuseofthemaiaTMVisionTrainingModuletoestablishthePRL.Results：Priortothetraining,themeancorrectedVAwas0.77±0.32logMAR（decimalVA：0.16±0.48）.Posttraining,themeanVAimprovedto0.46±0.23logMAR（decimalVA：0.34±0.59）（p＜0.0001）.Furthermore,thetrainingincreasedthemaximumreadingspeedofeachpatient.Conclusion：VisualrehabilitationbyuseofthemaiaTMVisionTrainingModuletoestablishthePRLwasfoundtobeeffectiveandusefulforpatientswithmacular-disease-relatedcentralscotoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（1）：144.148,2015〕Keywords：黄斑疾患，偏心視獲得訓練，眼底視野計，maiaTM，最大読書速度．maculardiseases,effectivenessofeccentricviewingtraining,microperimeter,maiaTM,maximumreadingspeed.眼底を直接観察しながら視野測定ができるNIDEK社製Microperimeter-1（以下，MP-1）は黄斑部の網膜感度を測定し，PRLが確認でき，黄斑疾患における視機能評価に有用である1）．固視安定度による弱視治療の予後判定の報告もある2）．しかし，MP-1は操作性，トラッキング精度，検査時間などの問題があった．2009年にトプコン社から共焦点ライン走査技術を用いることでトラッキング精度が向上され，操作も簡単な眼底視野計MacularIntegrityAssessment（以下，maiaTM）が発売された．maiaTMは黄斑部中心10°の視野検査時間が片眼5分と短く操作性も簡便であり，梶田らはMP-1と比較してより高い網膜感度の測定が可能になり，黄斑部の視野測定に有用であると述べている3）．フォローアップ機能により同網膜部位での経時的感度変化も確認できる．そこでmaiaTMに付属されているPRLTrainingModuleを使用して中心暗点のある患者に感度の良好な網膜領域への偏心視獲得訓練を試みたので報告する．I対象および方法対象は富山大学附属病院眼科において黄斑部変性を有する，あるいは黄斑疾患に対し薬物治療または硝子体手術を施行され，半年以上経過後病変が安定しているが中心暗点が残存しており視力改善が十分に得られない18例（男性9名，女性9名）である．年齢は25.81歳（平均65±16歳）であった．18例に対し2013年2月から2014年7月までの期間に3回以上のmaiaTMによる偏心視獲得訓練を施行した．18例の疾患内訳は加齢黄斑変性6例，黄斑前膜3例，黄斑下出血2例，中心性漿液性網脈絡症2例，錐体杆体ジストロフィ1例，網膜分離症1例，黄斑光外傷1例，Coats病1例，糖尿病網膜症1例であった．訓練前の遠見矯正視力は0.04.0.6であった．訓練前に遠見矯正視力検査，時計チャートによる自覚的な偏心視方向確認，MNREAD-Jによる読書速度測定，maiaTMによる眼底視野検査を行った．眼底視野検査後，時計チャートで確認した自覚的な偏心視方向を考慮し，眼底視野の画面上のなるべく固視点付近の網膜感度の良好な箇所を新たな固視点「PRLrelocationTarget」（以下，PRT）として選定した．訓練中は検者がPRTへ誘導するよう声を掛ける．訓練中はビープ音が鳴りPRT2度以内に固視が近づけばビープ音の速度が速まり，PRT1度以内では音は連続音となり患者自身にも固視の安定がわかる．訓練は1回10分間行い，4カ月間で3回から5回行った．訓練後に矯正視力を測定し，最終訓練終了時に対象眼のMNREAD-J読書速度測定を行った．訓練効果は訓練前後の矯正視力値，固視成功率（以下P1），最大読書速度についてWilcoxon検定とSpearman順位相関係数を用い検討した．有意水準はp＜0.05とした．小数視力はlogMAR値に変換し検討した．II結果全症例の結果を示す（表1）．小数視力で1段階以上の視力改善例は18例中15例，不変は3例であった．P1および読書速度は全例改善した．自覚的には全例が見やすくなったと感じていた．両眼視で複視を自覚する症例はなかった．訓練前後の視力変化と読書速度の変化およびP1を示す（図1a,b,c）．小数視力はlogMAR値に変換し平均値を計算した．訓練前の矯正視力の平均は0.16±0.48であったが訓練後は0.34±0.59と有意に改善した（p＜0.0001）．読書速度は訓練前0.382文字/分（平均124±113文字/分）であったが，訓練後は28.422文字（平均163±126文字/分）と有意に改善した（p＜0.0001）．訓練初回ではP1は5.99％（平均45.33％）を示し固視は不安定であったが，訓練終了後では11.100％（平均56.94％）と有意に改善した（p＜0.0007）．訓練後矯正視力とP1は有意に相関した（r＝.0.57，p＝0.01）（図2a）．P1と訓練後読書速度も有意に相関した（r＝0.48,p＝0.04）（図2b）．訓練後矯正視力と訓練後読書速度は相関しなかった（r＝.0.24，p＝0.34）（図2c）．つぎに症例を示す．症例1は2012年5月ゴーグルをせずに顕微鏡下で貴金属溶接時の反射光（YAGレーザー工業用class4）を見た．その後，右視力低下を自覚し，近医で黄斑出血を指摘され富山大学附属病院眼科を受診した．初診時矯正視力は右眼（0.08），左眼（1.2）であった．2012年6月に右眼黄斑前膜，黄斑円孔の診断にて硝子体手術を施行された．術後矯正視力は右眼（0.3）であった．黄斑円孔は閉鎖したが脈絡膜萎縮，脈絡膜欠損が残存した．中心暗点があり6カ月経過観察するも視力改善は困難と考えられ，maiaTMによる偏心視訓練を試みることとなった．右眼黄斑部の眼底視野の結果を示す（図3）．障害部位に相当する中心窩から鼻側網膜に感度0の箇所があった．時計チャートでは6時から8時方向への偏心視で見えやすいと自覚していたため下耳側にPRTを選定し，訓練を行った．訓練初回と訓練5回目のmaiaTM画像を示す（図4a,b,c,d）．訓練初回では固視は安定しておらず訓練後の矯正視力は右眼（0.4）であった（図4a,b）．訓練5回目では固視は初回より安定しており矯正視力は（0.7）と向上した（図4c,d）．自覚的にも視標が探しやすくなったと感じていた．最大読書速度は訓練前171文字/分であったが，訓練後は278文字/分に改善した．III考按三輪4）は，拡大読書機を使用して偏心視獲得訓練を行う方法を紹介している．訓練は入院して行い同時にロービジョンケアを行い，読書速度は向上し日常生活もしやすくなった症あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015145表1maiaTM訓練症例症例年齢疾患名左右訓練回数PRT感度（dB）小数視力読書速度（文字数/分）固視成功率（％）自覚コメント訓練前訓練後訓練前訓練後初回訓練後125黄斑光外傷右5180.30.71712315184視標が探しやすくなった277加齢黄斑変性右360.20.315502843視標がすぐわかる，見やすい368黄斑下出血左4190.060.22252581961日常で見やすくなった472網膜分離症左4140.150.31872455369たまによく見える572錐体杆体ジストロフィ右4120.150.375167719訓練はむずかしい666糖尿病網膜症左4190.30.515233137視標が探しやすい774加齢黄斑変性左470.150.216288681少しだけ見やすい875加齢黄斑変性右340.20.26489615少しだけ見やすい，むずかしい981黄斑下出血右360.040.3028511眼を動かすことがわかった，むずかしい1065中心性漿液性網脈絡膜症左3140.20.449687677探しやすい1123コーツ病右3110.060.21171341620見える1264加齢黄斑変性右4180.30.6781389098探しやすい1357黄斑前膜右3170.30.41071417279少し見やすい1476黄斑前膜左3180.080.2741172539見やすい1577加齢黄斑変性右3190.10.362691432少し見やすい1650中心性漿液性網脈絡膜症左3200.50.83824226891探しやすい1767加齢黄斑変性右3220.61.03223849999少し良い1876黄斑前膜右3100.150.22883247069変わらない1.65001201.4400100文字数/分1.2logMAR値P1（%）10020801.03000.80.60.460200400.2000訓練前訓練後初回訓練後a平均0.77logMAR0.47logMARb平均124文字/分163文字数/分c平均45.3%56.9%図1訓練結果a：訓練前後の矯正視力（p＜0.0001），b：訓練前後の最大読書速度（p＜0.0001），c：訓練前後の固視成功率（p＝0.0007）．訓練前訓練後読書速度（文字数/分）500読書速度（文字数/分）500400300200100000.20.40.60.8120000.20.40.60.8400300200100010080P1（％）050100150a訓練後視力（logMAR値）b訓練後P1（%）c訓練後視力（logMAR値）図2訓練後の固視成功率と視力，読書速度の関係a：訓練後矯正視力と固視成功率（r＝.0.57，p＝0.01），b：固視成功率と訓練後読書速度（r＝0.48，p＝0.04），c：訓練後矯正視力と訓練後読書速度（r＝.0.24，p＝0.34）．（146）（147）あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015147例を報告しているが，入院しての訓練は困難であることが多い．そこで外来で簡便に偏心視訓練を行えるmaiaTMによる偏心視獲得訓練を中心暗点のある18例に施行した．15例は視力が改善し，訓練前は0.1以下であった5例は0.2から0.3へと改善した．視力が0.6以上に改善したのは4例であった．4例はいずれも黄斑の障害部位が中心窩から傍中心窩に限局しており網膜感度が18.以上の網膜部位にPRTを選定できたため，偏心視が容易に獲得でき視力改善できたと考えられる．視力不変であった3例は中心暗点が広範でありPRTの網膜感度が10.以下だったためと考えられた．しかし，すべての症例で視標を探しやすくなり読書速度は向上し，自覚的には良かったと答えていた．50歳以上の正常者の最大読書速度の平均は307文字/分であるが5），中心暗点が存在すると読書速度は正常者に比べ有意に低下すると報告がある6,7）．今回の結果でも訓練前の対象眼の最大読書速度は平均124文字/分であったが，偏心視獲得訓練後には平均163文字/分と改善した．陳ら7）の報告では，MP-1における固視安定度と最大読書速度は正の相関を示すと報告しているが，今回の結果でも固視の安定を示すP1と読書速度は有意な相関を示し，P1と訓練後矯正視力も有意な相関を示した．固視安定度が視力改善と読書速度改善に不可欠であると考えられる．藤田8）の報告では，PRLは中心窩から萎縮瘢痕病巣辺縁までの最も距離の短いところに確立するとし，黄斑所見からPRT.★図3症例1の右眼眼底視野中心に感度0の部位あり．星印の個所をPRTとして設定．a訓練1回目c訓練5回目bd図4症例1の訓練1回目と5回目の固視安定度a：訓練1回目の固視プロット図，b：1回目のfixationstabilityグラフ，c：訓練5回目の固視プロット図，d：5回目のfixationstabilityグラフ．訓練3回後はPRTに固視点が移動し固視も安定していることがわかる．あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015147例を報告しているが，入院しての訓練は困難であることが多い．そこで外来で簡便に偏心視訓練を行えるmaiaTMによる偏心視獲得訓練を中心暗点のある18例に施行した．15例は視力が改善し，訓練前は0.1以下であった5例は0.2から0.3へと改善した．視力が0.6以上に改善したのは4例であった．4例はいずれも黄斑の障害部位が中心窩から傍中心窩に限局しており網膜感度が18.以上の網膜部位にPRTを選定できたため，偏心視が容易に獲得でき視力改善できたと考えられる．視力不変であった3例は中心暗点が広範でありPRTの網膜感度が10.以下だったためと考えられた．しかし，すべての症例で視標を探しやすくなり読書速度は向上し，自覚的には良かったと答えていた．50歳以上の正常者の最大読書速度の平均は307文字/分であるが5），中心暗点が存在すると読書速度は正常者に比べ有意に低下すると報告がある6,7）．今回の結果でも訓練前の対象眼の最大読書速度は平均124文字/分であったが，偏心視獲得訓練後には平均163文字/分と改善した．陳ら7）の報告では，MP-1における固視安定度と最大読書速度は正の相関を示すと報告しているが，今回の結果でも固視の安定を示すP1と読書速度は有意な相関を示し，P1と訓練後矯正視力も有意な相関を示した．固視安定度が視力改善と読書速度改善に不可欠であると考えられる．藤田8）の報告では，PRLは中心窩から萎縮瘢痕病巣辺縁までの最も距離の短いところに確立するとし，黄斑所見からPRT.★図3症例1の右眼眼底視野中心に感度0の部位あり．星印の個所をPRTとして設定．a訓練1回目c訓練5回目bd図4症例1の訓練1回目と5回目の固視安定度a：訓練1回目の固視プロット図，b：1回目のfixationstabilityグラフ，c：訓練5回目の固視プロット図，d：5回目のfixationstabilityグラフ．訓練3回後はPRTに固視点が移動し固視も安定していることがわかる．PRLの位置を予想することはPRLを誘導するための有用な情報であると述べている．maiaTMの利点として，1）網膜直視下で中心窩に近い感度の良い網膜領域をPRTに選定でき，操作は簡便である点，2）ビープ音で患者自身にも固視の安定が理解できるため，PRTへの誘導が容易である点が挙げられる．中心暗点がある患者は，視力検査の際，暗点を避けて視標を見ようと顔を動かしているが，顔を大きく動かしているほどには視線は動いておらず，偏心視を確立できているとはいえない状態である．偏心視が確立できていれば顔を大きく動かさずとも視標を捉えられる．maiaTMによる偏心視獲得訓練では訓練後に視力測定を行うが，訓練直後は顔を大きく動かさずとも視標を捉えられるため，偏心視で見えることに患者自身も理解できてくる．今回，筆者らは，眼底視野計maiaTMを使用して中心暗点を有する患者に偏心視獲得訓練を行い，固視安定と遠見視力と最大読書速度の改善を得た．maiaTMは画面上から網膜感度を確認し，感度良効な網膜部位を使用するため，訓練に対する患者の理解が得られやすく，効果が患者自身で納得できるため偏心視獲得訓練に有効であると考えられた．文献1）鈴木リリ子，高野雅彦，飯田麻由佳ほか：Microperimeter-1（MP-1TM）を用いた黄斑円孔術前後の視機能評価．あたらしい眼科29：691-695,20122）平野美恵子，毛塚剛司，菅野敦子ほか：マイクロペリメーター（MP-1）による固視評価を利用した弱視治療の予後判定．眼臨紀4：748-751,20113）梶田房枝，新井みゆき，山本修一：正常者における2種類の眼底直視下微小視野計の計測結果の比較．あたらしい眼科29：1709-1711,20124）三輪まり枝：拡大読書器を用いたPreferredRetinalLocus（PRL）の獲得および偏心視の訓練．日本ロービジョン学会誌10：23-30,20105）藤田京子，成瀬睦子，小田浩一ほか：加齢黄斑変性滲出型瘢痕期の読書成績．日眼会誌109：83-87,20056）藤田京子，安田典子，小田浩一ほか：緑内障による中心視野障害と読書成績．日眼会誌110：914-918,20067）陳進志，涌澤亮介，阿部俊明ほか：微小視野計MP-1で測定した偏心固視症例における固視と視力，読書能力との関係．臨眼62：1245-1249,20088）藤田京子：PreferredRetinalLocus（PRL）の評価．日本ロービジョン学会誌10：20-22,2010＊＊＊（148）

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