PAX6遺伝子のストップゲイン変異による無虹彩症の1例

admin — Tue, 30 Jul 2024 15:21:33 +0000

《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（7）：847.853，2024cPAX6遺伝子のストップゲイン変異による無虹彩症の1例福永直子＊1林孝彰＊1飯田由佳＊1徳久照朗＊1比嘉奈津貴＊2松下五佳＊3近藤寛之＊3中野匡＊2＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学眼科学講座＊3産業医科大学眼科学教室CACaseofCongenitalAniridiawithaStop-GainMutationinthePAX6GeneNaokoFukunaga1）,TakaakiHayashi1）,YukaIida1）,TeruakiTokuhisa1）,NatsukiHiga2）,ItsukaMatsushita3）,HiroyukiKondo3）andTadashiNakano2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealthC目的：家族歴のない無虹彩症のC1例を経験し，白内障と高眼圧症に対する治療経過とともに，遺伝学的検査結果について報告する．症例：患者はC20歳，男性．前医で無虹彩症と診断され，高眼圧症に対してプロスタグランジン関連薬・b遮断薬配合剤点眼加療中であった．両眼視力低下を主訴に紹介受診となった．既往症はなく，両親と兄に無虹彩症の指摘はなかった．矯正視力は右眼C0.04，左眼C0.05であった．混濁の強い後.下白内障に対して，両眼の水晶体再建術を施行し，右眼はマイクロフックを用いた流出路再建術を併施した．術後の矯正視力は両眼それぞれC0.15と改善したものの，両眼ともに高眼圧を認め，術後のステロイド点眼薬を中止し，治療前の点眼薬再開に加え，ブリモニジン酒石酸塩/ブリンゾラミド配合点眼液を追加した．左眼の眼圧は下降したが，右眼はリパスジル点眼液を追加し眼圧下降が得られた．光干渉断層計検査で，黄斑低形成に加え，網膜視神経線維層欠損を認めたが，Goldmann視野で緑内障性視野障害はみられなかった．遺伝学的検査で，PAX6遺伝子（NM_000280.6）にストップゲイン変異（p.Arg-103Ter）がヘテロ接合性に検出され，denovo変異と考えられた．結論：無虹彩症に合併する高眼圧症に対して，早期に眼圧下降点眼薬を開始することは重要と考えられる．一方，初回手術の施行時期に関するコンセンサスはなく，本症例のように流出路再建術後に高眼圧が持続するケースもあり，手術時期に関しては，さらなる検討が必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCcongenitalaniridia（CA）withoutCaCfamilyChistoryCandCdescribeCtheCtreatmentCcourseCforCcataractsandocularChypertension,alongCwiththeCgeneticCanalysisresults.Case：ThisstudyinvolvedaC20-year-oldCmaleCpatientCwhoChadCpreviouslyCbeenCdiagnosedCwithCCACandCwasCundergoingCtreatmentCwithCprosta-glandinCanalogue（PG）/beta-blocker（BB）combinationCeyeCdropsCforCocularChypertension.CHeCpresentedCwithCcom-plaintsofCdecreasedvisualacuity（VA）inCbotheyes.HeChadnomedicalhistory,CandthereCwasnofamilyhistoryofCCA.CHisCcorrectedCVACwasC0.04CODCandC0.05COS.CHeCunderwentCcataractCsurgeryCforCbilateralCdenseCposteriorCsub-capsularCcataracts.CInCtheCrightCeye,CanCadditionalCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyCwasCperformed.CPostoperative-ly,ChisCcorrectedCVACimprovedCtoC0.15CinCbothCeyes,CbutCelevatedCintraocularCpressure（IOP）persistedCinCbothCeyes.CSteroidCeyeCdropsCwereCdiscontinuedCpostoperatively,CandCinCadditionCtoCrestartingCtheCPG/BBCeyeCdrops,CbrimonidineCtartrate/brinzolamideCcombinationCeyeCdropsCwereCadded.CWhileCIOPCdecreasedCinCtheCleftCeye,CtheCrightCeyeCrequiredCtheCadditionalCeyeCdropsCofCripasudilCtoCachieveCaCnormalCIOP.COpticalCcoherenceCtomographyCshowedCfovealChypoplasiaCandCretinalCnerveC.berClayerCdefects,CbutCnoCglaucomatousCvisualC.eldCdefectCwasCobservedConCGoldmannCperimetry.CGeneticCtestingCidenti.edCaCheterozygousCstop-gainmutation（p.Arg103Ter）inCtheCPAX6Cgene（NM_000280.6）C,CconsideredCtoCbeCaCdeCnovoCmutation.CConclusions：EarlyCinitiationCofCIOP-loweringCeyeCdropsCisCcrucialCforCmanagingCocularChypertensionCassociatedCwithCCA.CHowever,CthereCisCnoCconsensusConCtheCtimingCofCinitialCIOP-loweringCsurgery,CandClikeCwithCourCpatient,CthereCareCcasesCinCwhichCelevatedCIOPCpersistsCafterCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CthusCwarrantingCfurtherCinvestigationCintoCtheCoptimalCtimingCofCIOP-loweringCsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（7）：847.853,C2024〕〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANCKeywords：無虹彩症，後.下白内障，高眼圧症，PAX6遺伝子，変異．congenitalaniridia,posteriorsubcapsularcataract,ocularhypertension,PAX6Cgene,mutation.Cはじめに無虹彩症は，先天性に虹彩の完全または不完全欠損を特徴とする常染色体顕性（優性）遺伝性疾患で，指定難病（告示番号C329）に認定されている．無虹彩症は，孤立性無虹彩症（isolatedaniridia）と症候性無虹彩症（syndromicaniridia）に分類される．WAGR症候群は，症候性無虹彩症の代表疾患で，無虹彩症に加えCWilms腫瘍，泌尿生殖器奇形，発達遅滞を合併する1）．一般的には，孤立性無虹彩症を無虹彩症と呼称している．無虹彩症の責任遺伝子はCPAX6遺伝子であり，11番染色体短腕（11p13）に局在している2）．PAX6伝子から発現するCmRNAには，複数のアイソフォームが存在しているが，発現率の高いCPAX6（canonicalPAX6）遺伝子（NM_000280.6）は，13個のエクソンからなり，422アミノ酸残基（NP_000271.1）をコードしている．この遺伝子にヘテロ接合変異が生じることで，片アリルの機能喪失（ハプロ不全）が起こり発症すると考えられている．PAX6遺伝子は，転写調節因子をコードし，眼球発生の段階でさまざまな眼組織に発現している．無虹彩症では，さまざまな眼合併症を生じ，眼振，角膜症，白内障，緑内障，黄斑低形成などを合併する．本疾病の発生頻度はC1/40,000.1/100,000とされ，まれな疾患である3,4）．罹患者のC2/3程度が家族性に発症しており，残るC1/3は孤発例と考えられている3,4）．2021年，無虹彩症の診療ガイドラインが発表された5）．今回，家族歴のない無虹彩症のC1例を経験し，白内障と高眼圧症に対する治療経過とともに，遺伝学的検査結果について報告する．CI症例患者：20歳，男性．主訴：両眼視力低下．現病歴：追視不良であったため，生後C5カ月時に近医を受診し無虹彩症が疑われ，精査目的でC1歳時に前医を受診した．眼振に加え，先天無虹彩ならびに黄斑低形成を認め，無虹彩症と診断され，経過観察となった．17歳時の視力は右眼（0.1），左眼（0.09），眼圧はCGoldmann型圧平眼圧計で右眼C22CmmHg，左眼C20CmmHgであった．高眼圧症に対して，ラタノプロスト点眼液C0.005％による治療が両眼に開始された．17歳時，チモロール点眼液C0.5％が両眼に追加され，以降眼圧はC10CmmHg台後半で推移した．その後，トラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更された．今回，両眼白内障による視力低下を認め，手術目的に東京慈恵会医科大学葛飾医療センターを紹介受診となった．既往歴：Wilms腫瘍，泌尿生殖器奇形，発達遅滞，てんかん，高次脳機能障害，無嗅覚症，グルコース不耐症などの指摘はなし．その他，特記すべき事項なし．家族歴：両親の近親婚はなく，両親と兄に無虹彩症の指摘はなし．初診時所見：矯正視力は右眼C0.03（0.04C×sph＋5.00D（cylC.1.50DCAx20°），左眼0.03（0.05C×sph＋5.75D（cyl.1.50D（Ax160°），非接触眼圧計による眼圧値は両眼それぞれ20CmmHg，眼軸長は右眼C24.30Cmm，左眼C24.13Cmmであった．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，CASIA，トーメーコーポレーション）を用いた平均角膜屈折力は右眼C38.7D，左眼36.8D，中心角膜厚は右眼595μm，左眼C580μm，角膜横径は右眼C11.5mm，左眼11.4Cmmであった．振子様眼振を認めた．細隙灯顕微鏡検査では，Sha.er分類CGrade4，無虹彩ならびに混濁の強い後.下白内障を認めたが，角膜実質混濁や角膜輪部疲弊症はみられなかった（図1a,b）．隅角鏡検査では，残存している虹彩根部が全周性にみられ，線維柱帯の色素帯が観察された（図2）．周辺虹彩前癒着や虹彩高位付着はみられなかった（図2）．眼底検査を施行するも，後.下白内障のため透見不良，眼底写真や後眼部COCTの撮像はできなかった．経過：21歳時，両眼水晶体再建術を施行した．右眼施行時，後.下白内障と後.が癒着し，後.ならびにチン小帯の脆弱性が確認され，水晶体.拡張リング（CTR130A0，HOYA）を挿入した．プリセット型眼内レンズ（着色非球面ワンピースアクリルレンズ，SY60YF，日本アルコン）を.内固定し，谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフック（イナミ）6）を用い流出路再建術を併施した．右眼術後の眼圧下降が十分得られなかったため，左眼手術の際，合併症に備え，着色非球面スリーピースアクリルレンズ（PN6AS，興和）を挿入し，水晶体再建術単独での施行とした．左眼に術後合併症はなかった．術後視力は，右眼C0.1C×IOL（0.15C×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx20°），左眼0.1C×IOL（0.15C×sph＋2.00D（cyl.3.00DAx120°）と改善した．術後，眼内レンズの固定は良好で，位置ずれもみられなかった．眼振は不変であったが，眼底の透見性が良好となり，眼底評価を行った．後極部の眼底写真で，両眼の中心窩無血管領域は消失し，黄斑形成はみられなかった（図3a,b）．超広角走査型レーザー検眼鏡（OptosCalifornia，Optos社/ニコン社）を用いた眼底自発蛍光を撮像した．正常眼の黄斑部では，黄斑色素による自発蛍光がブロックされ減弱するが，本症例では，黄斑部の低蛍光領域は観察されなかった（図図1前眼部写真初診時の右眼（Ca）および左眼（Cb）で，無虹彩ならびに混濁の強い後.下白内障を認める．術後C8カ月後の右眼（Cc）および左眼（Cd）で，眼内レンズの固定は良好で，位置ずれもみられない．C3c,d）．黄斑部のCSweptCSourceOCT（SS-OCT：Triton，トプコン）撮像による中心窩領域で，内・外網状層の存在，中心窩陥凹の消失，外顆粒層肥厚の消失，fovealbulgeの消失を認め，Thomasら7）の黄斑低形成分類によるCGrade4に相当した（図4上段）．眼振のため，OCTangiographyの撮像はできなかった．OCT（CirrusCHD-OCT5000，CarlCZeissMeditec）による視神経乳頭周囲網膜神経線維厚測定で，網膜視神経線維層欠損を両眼に認めた（図4下段）．術後，非接触眼圧計で右眼C35CmmHg，左眼C37CmmHgと高眼圧を認めた．隅角に周辺虹彩前癒着はみられず，ステロイド・レスポンダーの可能性を考慮し術後薬のベタメタゾンリン酸エステルナトリウム・フラジオマイシン硫酸塩点眼液を中止し，術後中止していたトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液を再開するも効果に乏しく，ブリモニジン酒石酸塩/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液を追加した．左眼はC12.18CmmHgへ眼圧下降が得られたが，右眼はリパスジル塩酸塩水和物点眼液を追加するもC18.26CmmHgの高眼圧が持続したため，アセタゾラミドC250Cmg錠（1日C2錠分2）追加のうえ，濾過手術も検討された．Goldmann動的図2右眼鼻側の隅角鏡写真残存している虹彩根部がみられ，線維柱帯の色素帯が観察される．周辺虹彩前癒着や虹彩高位付着はみられない．図3眼底写真および眼底自発蛍光所見右眼（Ca）ならびに左眼（Cb）の眼底写真で，中心窩無血管領域は消失し，黄斑形成はみられない．右眼（Cc）ならびに左眼（d）の眼底自発蛍光では，正常眼でみられる黄斑部の低蛍光領域はみられない．視野検査を施行し，明らかな緑内障性視野障害がみられなかったこと，角膜厚が厚く測定値より実際の眼圧が低いことが予測され，手術による合併症や視野障害出現のリスクが利益を上回ると判断し，現状の点眼加療継続とした．その後，右眼の眼圧も徐々に下降し，術後C7カ月経過時以降からC13.16CmmHgで推移している．術後C8カ月後の前眼部写真を示した（図1c,d）．最終受診時の眼圧は，右眼C16CmmHg左眼15CmmHgであった．家族歴がなく，疾患原因をどのように考えるか，なにが原因で発症したかなど，原因検索の目的で，本人と母親から同意を得て，遺伝学的検査を施行した．東京慈恵会医科大学倫理委員会で承認されている内容（研究承認番号：24-2316997）に従い，無虹彩症・孤立性黄斑低形成の責任遺伝子であるPAX6遺伝子（NM_000280.6）の塩基配列を決定した．過去の報告8,9）と同様にハイブリダイゼーション・キャプチャー法を用い，次世代シークエンサを用いて解析した．すべてのシークエンスが格納されたCBAMファイルをCIntegrativeCGenomicsViewerソフトウエア（version2.16.2）に取り込み，PAX6遺伝子のリード数と塩基配列を可視化した．PAX6遺伝子のエクソンC4.6部分のCCoverageはC569と十分なリード数がシークエンスされていた（図5上段）．エクソンC5の拡大図（図5下段）に示すとおり，全リードの約半数で，c.307の位置でシトシン（C）からチミン（T）への塩基置換（c.307C＞T，rs121907914）に伴うストップゲイン変図4光干渉断層計所見上段：黄斑部COCTの中心窩領域で，内・外網状層の存在，中心窩陥凹の消失，外顆粒層肥厚の消失，fovealbulgeの消失がみられ，黄斑低形成分類によるCGrade4に相当する所見である．下段：眼振による影響で画像は明瞭ではないものの，網膜視神経線維層欠損を両眼に認める．異（p.Arg103Ter）がヘテロ接合性に検出された．本変異は，から，denovo変異と考えられた．過去に海外の無虹彩症例で報告されており10），無虹彩症の疾CII考按患原因と考えられた．一方，東北メディカルメガバンク機構が運営する日本人C54,267人を対象とした全ゲノム配列デー本症例の特徴として，無虹彩症と黄斑低形成の診断に加タベースToMMo54KJPN（https://jmorp.megabank.え，高眼圧症に対して10代から眼圧下降点眼薬の使用，進tohoku.ac.jp/）で，本変異は登録されていない．症例の母親行性の後.下白内障がみられたことがあげられる．また，遺では，p.Arg103Ter変異は検出されなかった（図5下段）．伝学的検査で，PAX6遺伝子にストップゲイン変異（p.Arg-父親には眼疾患の既往はなく，本症例が孤発例であったこと103Ter）が検出され，両親に無虹彩症がなかったことから，図5IntegrativeGenomicsViewer（IGV）を用いたPAX6遺伝子領域の塩基配列の可視化上段：PAX6遺伝子領域のカバレッジ（平均リード数）はC569で，コーディング領域（エクソンC4.6）が十分にシークエンスされている．下段：本症例で決定された塩基配列を参照配列にマッピングし，IGVで可視化すると，リードデータ上の約半数でc.307のグアニン（G）がアデニン（A）に変化している（↓）．PAX6遺伝子は，右から左側に読まれため，参照配列の相補鎖が実際の塩基配列となり，シトシン（C）からチミン（T）に置換された変化（c.307C＞T）が変異となる．結果として，103番目のアミノ酸をコードするコドンは通常CCGA（Arg）だが，CがCTに変わりCTGA（ストップコドン，Ter）と変化し，ヘテロ接合性のストップゲイン変異（p.Arg103Ter）となる．母親に同一変異は検出されていない．Cdenovo変異による孤発例と考えられた．初診（20歳）時，後.下白内障（図1a,b）により眼底の透見性が不良であった．白内障の合併に関して，Singhらは，無虹彩症C131例の検討で，白内障を合併していた場合，白内障診断時の年齢中央値はC14歳であったと報告している4）．緑内障を併発している場合，併発していないケースに比べ，白内障発症がより早期になることも明らかにされた4）．一方，Shipleらは，白内障診断時の年齢中央値はC3歳で，白内障手術時の平均年齢はC28.4歳であったと報告している11）．本症例では，21歳時に両眼水晶体再建術が施行されている．診療ガイドラインでは，手術によって視力改善が期待できる一方，手術の難易度の高さ，術後緑内障の悪化，水疱性角膜症のリスクが高いため，手術に伴うリスクを考慮し，十分な説明を行ったうえで実施することを推奨している5）．無虹彩症に合併する高眼圧・緑内障に対して，診療ガイドラインでは，治療実施することを強く推奨している5）．この理由として，無虹彩症では，白内障や黄斑低形成などによる視機能障害を合併していることが多く，また，若年者の場合，正確な視野測定が困難であることが理由にあげられている．本症例も混濁の強い後.下白内障（図1a,b），GradeC4の黄斑低形成（図4上段），網膜視神経線維層欠損（図4下段）を認め，高眼圧症に対して，17歳から眼圧下降点眼薬を使用している．眼圧上昇の原因としては，隅角形成異常による流出路障害が示唆されている12,13）．希少疾患であることから，手術に関するランダム化比較試験は存在しないが，線維柱帯切開術を初回手術として推奨する報告がある14）．一方，線維柱帯切開術が無効とする報告もある15）．この理由として，Schlemm管から集合管あるいはそれ以降の房水流出路の異常があったためか，同時に行った水晶体再建術後炎症により，いったん開放したCSchlemm管が残存している虹彩根部で再閉塞したためと推察している15）．ガイドラインでは初回手術として，流出路再建術（隅角切開術あるいは線維柱帯切開術）を施行することは推奨できるものと記されている5）．本症例では，初回手術の右眼に対して，水晶体再建術に谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフックを用いた流出路再建術を併施し，術後高眼圧が持続した．この理由として，白内障術後炎症や流出路再建術が無効であった可能性が考えられる．一方，左眼は水晶体再建術を単独で施行し，術後に高眼圧となったが，眼圧下降点眼薬で速やかに眼圧は下降した．本症例を経験し，白内障と高眼圧症の合併例に対しては，まず，水晶体再建術を単独で行い，消炎ならびに眼圧下降点眼薬による眼圧下降を確認してから，流出路再建術を検討することがよいと考えられた．無虹彩症に対する保険適用外の遺伝学的検査実施にあたり，診断目的もしくは研究目的で行うかなど課題がある．明らかな変異が検出されれば診断的意義は大きいものの，検出感度が不明であること，新規変異やミスセンス変異の場合の病原性（疾患原因）の判断がむずかしいことに加え，PAX6遺伝子の部分欠損や全欠損の報告もある．日本の眼科診療は，社会保険制度のもとで行われているため，ガイドラインでは，どのように遺伝学的検査を行うべきかの検討が必要であると記されている5）．保険収載されていない遺伝学的検査に対するコスト負担に関しての課題解決は重要である．最近，筆者らは無虹彩症がみられない孤立性黄斑低形成とPAX6遺伝子変異の関連性について検討した16）．その結果，遺伝子変異は，ミスセンス変異がほとんどで，DNA結合ドメインであるペアードドメイン（paireddomain：PD）もしくはホメオドメイン（homeodomain：HD）にととまらず多様に存在していることを突き止めた16）．一方，本症例でみられたストップゲイン変異（図5下段）を含む短縮型変異では，無虹彩症になるケースが圧倒的に多い17,18）．このように遺伝子変異のパターンと臨床所見との関連性が明らかになりつつある．今回筆者らは，重度視力障害，高眼圧症，網膜視神経線維層欠損，後.下白内障，黄斑低形成（Grade4）を認めた無虹彩症のC1例を報告した．無虹彩症に合併する高眼圧症に対する治療で，早期に眼圧下降点眼薬を開始することは重要と考えられた．一方，観血的治療時期に関するコンセンサスやエビデンスはなく，症例ごとに異なると考えられ，さらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FischbachCBV,CTroutCKL,CLewisCJCetal：WAGRCsyn-drome：aclinicalreviewof54cases.PediatricsC116：984-988,C20052）GlaserT,WaltonDS,MaasRL：Genomicstructure,evolu-tionaryconservationandaniridiamutationsinthehumanPAX6Cgene.NatGenetC2：232-239,C19923）HingoraniCM,CHansonCI,CvanCHeyningenV：Aniridia.CEurCJHumGenetC20：1011-1017,C20124）SinghB,MohamedA,ChaurasiaSetal：Clinicalmanifes-tationsCofCcongenitalCaniridia.CJCPediatrCOphthalmolCStra-bismusC51：59-62,C20145）西田幸二，東範行，阿曽沼早苗ほか：無虹彩症の診療ガイドライン．日眼会誌C125：38-76,C20216）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：MicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsur-gery,ineyeswithopen-angleglaucomawithscleralthin-ning.ActaOphthalmolC94：e371-e372,C20167）ThomasCMG,CKumarCA,CMohammadCSCetal：StructuralCgradingoffovealhypoplasiausingspectral-domainopticalcoherenceCtomographyCaCpredictorCofCvisualCacuity?COph-thalmologyC118：1653-1660,C20118）MizobuchiCK,CHayashiCT,COhiraCRCetal：Electroretino-graphicCabnormalitiesCinCAlportCsyndromeCwithCaCnovelCCOL4A5Ctruncatedvariant（p.Try20GlyfsTer19）C.CDocCOphthalmolC146：281-291,C20239）FukunagaN,HayashiT,YamadaYetal：Anovelstop-gainNF1Cvariantinneuro.bromatosistype1andbilateralCopticCatrophyCwithoutCopticCgliomas.COphthalmicCGenetC45：186-192,C202410）GlaserT,JepealL,EdwardsJGetal：PAX6Cgenedosagee.ectCinCaCfamilyCwithCcongenitalCcataracts,Caniridia,CanophthalmiaCandCcentralCnervousCsystemCdefects.CNatCGenetC7：463-471,C199411）ShipleCD,CFinkleaCB,CLauderdaleCJDCetal：Keratopathy,Ccataract,anddryeyeinasurveyofaniridiasubjects.ClinOphthalmolC9：291-295,C201512）GrantWM,WaltonDS：Progressivechangesintheangleincongenitalaniridia,withdevelopmentofglaucoma.AmJOphthalmolC78：842-847,C197413）LandsendECS,LagaliN,UtheimTP：Congenitalaniridia-acomprehensivereviewofclinicalfeaturesandtherapeu-ticapproaches.SurvOphthalmolC66：1031-1050,C202114）AdachiCM,CDickensCCJ,CHetheringtonCJCJrCetal：ClinicalCexperienceoftrabeculotomyforthesurgicaltreatmentofaniridicglaucoma.OphthalmologyC104：2121-2125,C199715）戸部隆雄，山岸和矢：先天性無虹彩症の白内障，緑内障手術の経験．眼臨87：1001-1005,C199316）MatsushitaCI,CIzumiCH,CUenoCSCetal：FunctionalCcharac-teristicsCofCdiverseCPAX6CmutationsCassociatedCwithCiso-latedfovealhypoplasia.Genes（Basel）14：1483,C202317）YokoiT,NishinaS,FukamiMetal：Genotype-phenotypecorrelationCofCPAX6CgeneCmutationsCinCaniridia.CHumCGenomeVarC3：15052,C201618）LimaCunhaD,ArnoG,CortonMetal：ThespectrumofPAX6Cmutationsandgenotype-phenotypecorrelationsintheeye.Genes（Basel）10：1050,C2019＊＊＊

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