ハードコンタクトレンズ装用者におけるScedosporium属による感染性角膜炎の1例

admin — Sat, 30 Mar 2019 15:21:04 +0000

《第55回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科36（3）：389.393，2019cハードコンタクトレンズ装用者におけるScedosporium属による感染性角膜炎の1例山本雅＊1,2重安千花＊1久須見有美＊1藤井かんな＊1千葉知宏＊3長濱清隆＊3菅間博＊3山田昌和＊1＊1杏林大学医学部眼科学教室＊2亀田総合病院眼科＊3杏林大学医学部病理学教室CACaseofKeratomycosisCausedbyScedosporiumspecieswithHardContactLensWearCMasashiYamamoto1,2）C,ChikaShigeyasu1）,YumiKusumi1）,KannaFujii1）,TomohiroChiba3）,KiyotakaNagahama3）,HiroshiKamma3）andMasakazuYamada1）1）DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,2）CCenter,3）DepartmentofPathology,KyorinUniversitySchoolofMedicineCDepartmentofOphthalmology,KamedaMedicalScedosporium属による真菌性角膜炎に対し，ボリコナゾールをはじめとする複数の抗真菌薬の併用により，良好な治療経過を得ることができたので報告する．症例はC67歳，女性．右眼の角膜ヘルペスと診断されたが改善がみられず，3日後に杏林大学病院を紹介受診した．ハードコンタクトレンズ装用以外に外傷歴などはなかった．初診時，右眼の視力は指数弁で，角膜中央に不整な円形潰瘍を認め，毛様充血，角膜浮腫，endothelialplaqueと前房蓄膿がみられた．比較的急速で高度な炎症所見がみられ，角膜擦過物の培養からCScedosporium属を認めたため，ボリコナゾール点眼，ピマリシン眼軟膏を処方し，ボリコナゾール内服および結膜下注射，ミカファンギン点眼も併用した．約C2カ月で毛様充血および角膜浮腫はほぼ消失し，角膜浸潤は中央部に集簇した．表層に限局した病巣は混濁がシート状の塊として.離され，病理組織学的にもCScedosporiumが確認された．12カ月目の現在，感染の再燃はみられず，矯正視力は（0.5）である．CWereportacaseofkeratomycosiscausedbyScedosporiumthatwassuccessfullytreatedbyseveralantifungaldrugs,includingvoriconazole.Thepatient,a67-year-oldfemalediagnosedwithherpetickeratitisinherrighteye,wasCreferredCtoCourChospital.CSheCworeChardCcontactClensesCandChadCnoChistoryCofCtrauma.COnCinitialCexamination,CvisualCacuityCwasCcountingC.ngers.CSlit-lampCexaminationCrevealedCaCcornealCulcerCwithCfeatheryCmargin,CciliaryCinjection,CcornealCedemaCwithCendothelialCplaque,CandChypopyon.CMicroscopicCcultureCofCcornealCscrapingCrevealedCScedosporiumCspecies.CTheCpatientCwasCtreatedCwithCtopicalCvoriconazoleCandCnatamycinCointment,CwithCtheCassis-tanceCofCoralCandCsubconjunctivalCinjectionCofCvoriconazoleCandCtopicalCmicafungin.CAtC2CmonthsClater,CtheCciliaryCinjectionandcornealedemahadregressed.Sincethefocuswaslocalizedinthesuper.cialepithelia,cornealscrap-ingCwasCperformed.CPathologicalCdetectionCrevealedCthatCtheCdetachedCtissueCcontainedCScedosporiumCspecies.CNoCrecurrencehasbeenseenin12months,andvisualacuityhasimprovedto20/40.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（3）：389.393,C2019〕Keywords：角膜真菌症，Scedosporium，ハードコンタクトレンズ，ボリコナゾール，角膜掻爬．keratomycosis,CScedosporium,hardcontactlens,voriconazole,corneascrape.Cはじめにいる1,2）．Scedosporium属は真菌性角膜炎の起因菌としては真菌性角膜炎は抗真菌薬に治療抵抗を示すことが多く，難まれであるが，眼科領域では角膜炎3）のほかに，ステロイド治性眼感染症の一つであり，その起因菌としてわが国では点眼に誘発された可能性のある難治性の慢性結膜炎4），翼状Candida属，Fusarium属，Aspergillus属などが報告されて片術後のステロイド点眼治療中の強膜炎5），急性骨髄性白血〔別刷請求先〕山本雅：〒181-8611東京都三鷹市新川C6-20-2杏林大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasashiYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,6-20-2Shinkawa,Mitaka,Tokyo181-8611,JAPANC病治療中の眼内炎6）などの報告があり，免疫の関与が考察されている．また，全身的には肺炎，髄膜炎，関節炎，副鼻腔炎の報告7）がある．Scedosporium属は土壌中や汚染水・腐敗した野菜など環境中から単離することのできる糸状真菌の一種であり，Scedosporium角膜炎は他の真菌性角膜炎と同様に異物や植物などによる外傷が契機となって発症することが多い8,9）．Scedosporium属感染症はCS.apiospermum，S.proli.cansのC2種によるものが医学的に重要であり10），治療に難渋することが知られている．今回，コンタクトレンズ（CL）装用者に生じたCScedosporium属による真菌性角膜炎を経験し，良好な治療経過を得ることができたので報告する．CI症例患者：67歳，女性．主訴：右眼の眼痛，視力低下．既往歴：高血圧，糖尿病およびその他免疫能低下をきたす疾患はなし．全身的および局所的に長期の抗菌薬およびステロイドの使用なし．家族歴：特記すべきことなし．生活歴：自宅で家庭菜園を行うも，外傷歴なし．現病歴：2017年C5月，常用していたハードコンタクトレンズ（HCL）を装用したところ右眼痛を自覚したため近医を受診した．角膜中央に小型の樹枝状潰瘍を認めたことから，角膜ヘルペスの診断でC0.5％モキシフロキサシン点眼，3％アシクロビル眼軟膏を処方されたが，第C3病日，眼痛は増悪し視力低下も自覚したため前医を再診した．角膜中央の病巣の拡大がみられたため，同日杏林大学医学部付属病院眼科を紹介受診した．初診時所見：矯正視力は右眼指数弁，左眼C0.04（0.8C×.8.00D（cyl1.00DAx110°）．眼圧は右眼20mmHg，左眼14CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査で右眼の角膜中央に円形・辺縁不整の角膜潰瘍を認め，その周囲を取り囲むように免疫輪が生じていた（図1）．周囲の角膜は浮腫状で，毛様充血，endothelialplaque，前房蓄膿がみられた．また，前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography：AS-OCT）では角膜内皮面に高輝度の沈着物が認められた（図2）．HCLをC45年前から装用していたが，使用法などには問題はなかった．また，発症時に使用していたCHCLはC8カ月前に作製したものであり，HCL表面に明らかな傷や付着物は認められなかった．当日の角膜病巣擦過物の検鏡（グラム染色）では菌体は検出できなかった．経過：急速な進行がみられたため緑膿菌などの細菌感染の可能性を考慮し，0.5％アルベカシン点眼，0.5％セフメノキシム点眼を開始した．しかしながら病巣の悪化を認め，第C7病日，擦過物より糸状菌が分離培養されたため真菌性角膜炎と診断した．1％ボリコナゾール点眼およびC1％ピマリシン眼軟膏を開始し，0.5％アルベカシン点眼は継続し，0.5％セフメノキシム点眼は中止した．再度角膜擦過を行ったところ，糸状真菌を認め，初診日と第C7病日に行った角膜擦過物の微生物学的検査の結果はいずれもCScedosporium属であった．第C11病日，AS-OCT上は角膜浸潤と浮腫の改善を認めたが，Scedosporium角膜炎が難治性であることを考慮し，ボリコナゾールC400mg/日内服を開始した．さらに第C14病日，第C18病日にそれぞれC1％ボリコナゾールを結膜下注射し，その後病巣の縮小傾向がみられた．しかし，第C36病日に結膜充血および前房蓄膿の再増悪を認めたため，0.1％ミカファンギン点眼を追加したところ，2週間後（第C50病日）には結膜充血，前房蓄膿はほぼ消退した（図3）．図1初診時前眼部所見角膜中央に辺縁不整な円形潰瘍を認め，その周囲に免疫輪が生じていた．周囲の角膜は浮腫状で毛様充血，endothelialplaque，前房蓄膿がみられた．図2初診時AS-OCT画像角膜内皮面に高輝度の沈着物を認めた．0.5％モキシフロキサシン点眼3％アシクロビル眼軟膏0.5％セフメノキシム点眼0.5％アルベカシン点眼1％ボリコナゾール点眼1％ピマリシン眼軟膏ボリコナゾール内服0.1％ミカファンギン点眼0371114183657（病日）当院初診角膜掻爬1％ボリコナゾール糸状真菌を検出結膜下注射図3治療経過当院初診時からセフメノキシム点眼，アルベカシン点眼で加療を開始するも病巣の悪化があり，糸状真菌を検出したためボリコナゾール点眼，ピマリシン眼軟膏へ変更し，ボリコナゾール内服および結膜下注射も追加した．図4角膜掻爬前（a）と後（b）の前眼部所見鑷子で病変を把持したところ白色シート状の混濁が容易に除去できた．抗真菌薬投与C7週後（第C57病日），病巣は角膜中央の表層に限局し，薬剤沈着物が主体の角膜プラーク状の病巣と思われたため角膜掻爬を試みたところ，シート状の白色塊が容易に.離できた（図4）．掻爬した検体につき病理組織学的検査を施行したところ，壊死した角膜組織に多数の真菌塊が集簇，残存しているのが確認された．菌体はレモン型の分生子を有しており，その分枝は直角に近く，Scedosporium属として矛盾しない所見であった（図5）．角膜の瘢痕化による扁平化は生じたものの，新たな感染兆候はみられず，抗真菌薬の点眼および内服はC3カ月目で漸減後，中止した．発症から12カ月後の現在，感染の再燃はみられず，右眼視力はC0.09（0.5×＋5.00D（cyl.3.00DAx135°），右眼眼圧は10mmHgである．CII考按Scedosporium属は角膜炎の起因菌としてはまれである．米国南フロリダでの真菌性角膜炎のC10年間にわたる報告ではCScedosporium属に起因した症例はC125例中C1例（0.8％）図5角膜病理所見a：Hematoxylin-eosin（HE）染色C×40（対物レンズC4C×）．壊死した角膜プラーク表層に菌体を多数認める．Cb：PeriodicCacidSchi.（PAS）染色C×200（対物レンズC20C×）．菌体は紫色に染色される．Cc：Grocott染色C×400（対物レンズC40C×）．黒色に染色される菌体はレモン型の分生子を持ち（.），分枝が直角に近い（.）．組織学的にCScedosporiumとして矛盾しない．のみであった3）．また，CChanderら11）は北インドにおける角べ，比較的良好な感受性を示すことが報告されている2,22）．膜潰瘍C730例のうちC61例（C8.4％）から真菌が検出され，そ本症例では経過中に角膜炎の増悪を一度認め，ミカファンギのうちC1例（1C.6％）がCScedosporium属によるものであったン点眼を追加して改善を得たが，SCcedosporium属へのミカことを報告している．CScedosporium属は免疫能低下症例でファンギンの感受性が低いことや22），掻爬した角膜にCScedo-多く発症することが知られており，これまでの報告では，sporiumの菌体が残存していたことを考慮するとミカファンScedosporium属による角膜炎発症例の基礎疾患としては糖ギンの効果というより，ボリコナゾールの点眼アドヒアラン尿病8）や白血病12），消化器の悪性腫瘍13）などが報告されておスが低下したことで角膜炎が増悪し，その後アドヒアランスり，その他，ステロイドの投与14）があげられる．発症の契が改善したことで結膜充血や前房蓄膿の改善が得られたので機としては，異物や植物などの有機物による角膜外傷がもっはないかと考えている．とも多く8），その他，小切開白内障手術9），ClaserCinCsituCker-Scedosporium属による真菌性角膜炎は難治性であるため，atomileusis後8,15），CCLの使用10），翼状片手術時に併用したCb抗真菌薬点眼，内服に外科的治療のC3者を併用することが好線照射による強膜壊死16），ステロイドCTenon.下注射17），ましいとされている23）．外科的治療の方法としては，病巣が他臓器の感染巣からの播種18）などが報告されている．わが角膜に限局している間は病巣掻爬，表層角膜切除，治療的角国では大串ら19）や高橋ら20）によって報告されているが，い膜移植8,21,24）が報告されており，CRyngaら21）の報告ではC23ずれも外傷が契機となったものであった．本症例は基礎疾患例中C5例が抗真菌薬に併用してこれらの外科的治療を行い良や外傷の既往はなかったが，HCCL装用者であった．今回CCL好な結果を得ている．さらに病巣が眼内に及べば，水晶体摘およびその保存液，保存ケースの培養検査を行っていないた出24），硝子体手術25）などで対処するが，その場合の視力予後め感染経路に関しては明らかではないが，CCLを介した感染は不良である．本症例では第C3病日に提出した培養結果に基である可能性が高いと考えている．づき，比較的早期の第C7病日には抗真菌薬による治療を開始従来，CScedosporium属による真菌性角膜炎は治療に抵抗することができた．真菌に対する薬剤感受性試験は当施設でし，予後が不良であるとされてきた．CWuら8）はC2002年には施行できなかったものの，過去の文献に基づきボリコナゾS.apiospermum感染のC28症例の報告について検討を行ってールをはじめとした複数の抗真菌薬を選択することにより，いる．その結果，C27例のうち眼球摘出に至ったものがC6例臨床所見の改善が得られた．さらに角膜掻爬を併用したこと（C21％），眼球内容除去術が行われたものC3例（C11％），眼球により，治癒を得ることができた．早期診断に基づく薬剤選癆C1例（C4％）と眼球を温存できなかった症例がC1/3以上，択が本症例において予後良好の経過を得ることができたと考失明C3例（C11％）も含めるとおよそ半数が失明に至ったと報え，改めて早期診断の重要性を確認した．告している．一方，CRyngaら21）はC2017年にCS.Capiosper-HCL装用者に生じたCScedosporium属によるまれな真菌性mumに起因した角膜炎C22例の報告について検討を行って角膜炎のC1例を経験した．微生物学的検査の結果に基づく早いる．その結果C18例のうちC15例で視力温存あるいは回復期の診断と，ボリコナゾールをはじめとする複数の抗真菌薬が得られたとしている．また，CRamakrishnanら9）はC2018の併用，病巣掻爬が奏効し，比較的良好な治療結果を得るこ年にCS.apiospermumに起因した角膜炎および強角膜炎の自とができた．験例C12例について報告しているが，眼球内容除去術が行われたものC2例，治療的全層角膜移植術が行われたものC1例を利益相反：利益相反公表基準に該当なし除く，C9例で薬物治療によって治癒が得られたとしている．Wuらの報告とCRyngaらやCRamakrishnanらの報告で大きく異なっている点は，ボリコナゾールやフルコナゾールなど文献のトリアゾール系抗真菌薬の承認時期と使用の有無であると1）井上幸次，大橋裕一，鈴木崇ほか：真菌性角膜炎に関す考えている．とくにCWuらの報告ではボリコナゾールがC1る多施設共同前向き観察研究患者背景・臨床所見・治療・例も使用されていないのに対し，CRyngaらの報告ではC9例予後の現況．日眼会誌C120：C5-16,C2016でボリコナゾールが使用されていた．また，RCamakrishnan2）砂田淳子，浅利誠志，井上幸次ほか：臨床研究真菌性角膜らの報告では全例でボリコナゾールまたはフルコナゾールあ炎に関する多施設共同前向き観察研究：真菌の同定と薬剤感受性検査について．日眼会誌C120：C17-27,C2016るいはその両方が使用されていた．ボリコナゾールはC20023）CRosaCRHCJr,CMillerCD,CAlfonsoCECCetal：CTheCchangingC年に米国食品医薬品局（CFDA）で承認されたトリアゾール系spectrumoffungalkeratitisinsouthFlorida.Ophthalmol-抗真菌薬であり，わが国でもC2005年に内服および静注用がogyC101：C1005-1013,C1994承認されている．ボリコナゾール点眼液は自家調整が必要と4）沖田絢子，吉川洋，吉村武ほか：CScedosporiumCapio-spermumによる真菌性結膜炎のC1例．臨眼C69：C1551-1555,なるが，CScedosporium属についてはその他の糸状真菌に比20155）宮永久美子，細谷友雅，三村治：翼状片術後にCScedospo-riumによる真菌性強膜炎を生じたC1例．眼科C58：893-898,C20166）伊野田悟，佐藤幸裕，新井悠介ほか：ScedosporiumCpro-li.cansによる両眼の内因性網膜下膿瘍のC1例．日眼会誌C119：632-639,C20157）RajR,FrostAE：Scedosporiumapiospermumfungemiainalungtransplantrecipient.Chest121：1714-1716,C20028）WuZ,YingH,YieSetal：FungalkeratitiscausedbySce-dosporiumCapiospermum：reportCofCtwoCcasesCandCreviewCoftreatment.Cornea21：519-523,C20029）RamakrishnanS,MandlikK,SatheTSetal：Ocularinfec-tionscausedbyScedosporiumapiospermum：Acaseseries.IndianJOphthalmol66：137-140,C201810）CortezCKJ,CRoilidesCE,CQuiroz-TellesCFCetal：InfectionsCcausedbyScedosporiumspp.ClinMicrobiolRevC21：157-197,C200811）ChanderJ,SharmaA：PrevalenceoffungalcornealulcersinnorthernIndia.Infection22：207-209,C199412）ReinosoR,CarrenoE,HileetoDetal：FataldisseminatedScedosporiumCproli.cansCinfectionCinitiatedCbyCophthalmicCinvolvementCinCaCpatientCwithCacuteCmyeloblasticCleuke-mia.DiagnMicrobiolInfectDis76：375-378,C201313）YoonCS,CKimCS,CLeeCKACetal：ACcaseCofCScedosporiumCapiospermumCkeratitisCcon.rmedCbyCaCmolecularCgeneticCmethod.KoreanJLabMed28：307-311,C200814）ThomasPA：FungalCinfectionsCofCtheCcornea.CEyeC17：C852-862,C200315）SridharCMS,CGargCP,CBansalCAKCetal：FungalCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC26：613-615,C200016）MoriartyCAP,CCrawfordCGJ,CMcAllisterCILCetal：Fungalcorneoscleritiscomplicatingbeta-irradiation-inducedscleralnecrosisCfollowingCpterygiumCexcision.CEyeC7：525-528,C199317）IkewakiCJ,CImaizumiCM,CNakamuroCTCetal：PeribulbarCfungalCabscessCandCendophthalmitisCfollowingCposteriorCsubtenonCinjectionCofCtriamcinoloneCacetonide.CActaCOph-thalmologicaC87：102-104,C200918）Vage.MR,KimET,AlvaradoRGetal：Bilateralendoge-nousCScedosporiumCproli.cansCendophthalmitisCafterClungCtransplantation.AmJOphthalmolC139：370-373,C200519）大串淳子，秦堅，西内貴子ほか：ピマリシンとミコナゾールの併用が有効であったCScedosporium属による角膜真菌症のC1例．眼科C31：1547-1551,C198920）高橋知子，望月清文，波多野正和ほか：Scedosporiumapio-spermumによる角膜真菌症．あたらしい眼科C19：649-652,C200221）RyngaCD,CCapoorCMR,CVarshneyCSCetal：ScedosporiumCapiospermum,anemergingpathogeninIndia：CaseseriesandCreviewCofCliterature.CIndianCJCPatholC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