白内障手術に伴う広汎なDescemet膜剥離を両眼に生じSF6ガス前房内注入を要した1例

admin — Thu, 30 May 2013 15:29:37 +0000

《原著》あたらしい眼科30（5）：699.702，2013c白内障手術に伴う広汎なDescemet膜.離を両眼に生じSF6ガス前房内注入を要した1例魚谷竜井上幸次鳥取大学医学部視覚病態学BilateralLargeDescemet’sMembraneDetachmentOccurringafterCataractSurgeryandRepairedwithSulfurHexafluorideGasRyuUotaniandYoshitsuguInoueDivisionofOphthalmologyandVisualScience,TottoriUniversityFacultyofMedicine目的：白内障手術により両眼に広汎なDescemet膜.離を起こした症例を経験したので報告する．症例：87歳，女性．右眼白内障術後2日目に広範囲のDescemet膜.離を発症し紹介受診した．術後13日目にSF6（六フッ化硫黄）ガス右前房内注入を施行し，数日後に復位した．1年後，左眼白内障手術施行．術中より小範囲のDescemet膜.離を認め前房内空気注入し終了したものの，翌日，広汎なDescemet膜.離を発症した．術後13日目にSF6ガス前房内注入を施行し，数日後に復位した．結論：白内障手術による広汎なDescemet膜.離の発症には，何らかの器質的脆弱性が関与している可能性がある．治療にはSF6ガス前房内注入が有効と考えられる．Purpose：ToreportacaseofbilateralextensiveDescemet’smembranedetachmentthatoccurredaftercataractsurgeryandwasrepairedwithsulfurhexafluoridegas.Case：An87-year-oldfemalewasreferredtousduetosevereDescemet’smembranedetachment2daysafteruneventfulphacoemulsificationwithintraocularlensimplantationinherrighteye.Thirteendaysaftersurgery,sulfurhexafluoridegaswasinjectedintotheanteriorchamberandDescemet’smembranereattachedinafewdays.Oneyearlater,cataractsurgerywasperformedinherlefteye.LocalizedDescemet’smembranedetachmentoccurredduringsurgeryandairwasinjectedintotheanteriorchamberattheendofsurgery.Thedayaftersurgery,however,thepatientdevelopedextensiveDescemet’smembranedetachmentintheeye.Thirteendaysaftersurgery,sulfurhexafluoridegaswasinjectedintotheanteriorchamberandDescemet’smembranereattachedinafewdays.Conclusion：ThiscaseindicatesthatsomeunknownpathogenicvulnerabilitymayexistinthebackgroundofDescemet’smembranedetachmentaftercataractsurgery.Theinjectionofsulfurhexafluoridegasintotheanteriorchambermaybethemostefficacioustreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：699.702,2013〕Keywords：Descemet膜.離，両眼，白内障，手術，SF6ガス．Descemet’smembranedetachment,bilateral,cataract,surgery,sulfurhexafluoridegas.はじめに白内障手術においてDescemet膜.離は時に起こる合併症であるが，多くは限局性であり予後も良好とされている．しかし，両眼に生じる例や再発を繰り返す例も報告されており，器質的異常の関与が疑われているが，詳細な病態は不明である．筆者らは白内障手術にあたって両眼に広汎なDescemet膜.離を生じ，SF6（六フッ化硫黄）ガス前房内注入にて回復をみた1例を経験したので文献的考察を加え報告する．I症例患者：87歳，女性．主訴：右眼視力低下．既往歴：特記事項なし．〔別刷請求先〕魚谷竜：〒683-8504米子市西町36番地1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：RyuUotani,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,TottoriUniversityFacultyofMedicine,36-1Nishicho,Yonago,Tottori683-8504,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（121）699図1右眼術後6日目角膜全体に高度の浮腫を認める．現病歴：2009年1月中旬，近医にて右眼白内障手術を施行された．術前検査では角膜内皮細胞密度は2,000/mm2程度と異常は認めていなかった．術翌日の診察では異常を認めなかったが，術後2日目の起床時より高度の右眼視力低下を自覚し，同院を受診した．右眼角膜中央に浮腫を認め，翌日も増悪傾向を認めたため，鳥取大学医学部附属病院眼科外来に紹介受診となった．初診時所見：右眼視力40cm手動弁．右眼眼圧13mmHg．右眼角膜中央を中心に高度な浮腫を認めた（図1）．結膜は充血軽度，前房内は透見困難のため炎症の程度は判定できなかった．家族歴：特記事項なし．既往歴：不整脈．経過：初診時，角膜浮腫の原因がはっきりせず，TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）の可能性も考え，まず消炎を図り経過をみた．点眼としてレボフロキサシン，ジクロフェナク1日4回，ベタメタゾン6回，さらにフラジオマイシン含有ベタメタゾン眼軟膏1回に加え，デキサメタゾン結膜下注射を隔日に施行し経過を観察した．1週間程度で角膜浮腫の軽快とともに広範囲のDescemet膜.離が認められることが明らかとなった（図2）．自然軽快傾向はなく，追加治療が必要と判断し，術後13日目，SF6ガス前房内注入を施行した．具体的には点眼麻酔下で前房水0.05mlを取り，20％SF60.15mlを注入した．数日のうちに角膜の透明性は著明に改善し，全周にわたってDescemet膜接着がみられたが，中間周辺部の円周上に線状の瘢痕が残った（図3）．術前手動弁であった視力は（0.8）まで改善し，ガス消失後も再.離の兆候はなかった．外来にて経過観察中であったが1年後，左眼について白内障手術の予定となった．左眼術前の両眼所見：視力は右眼0.5（0.8p），左眼0.15p（0.2）．眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHg．角膜内皮細700あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2右眼術後13日目炎症の軽快により広範囲のDescemet膜.離が明らかとなっている．図3右眼SF6ガス注入後7日目Descemet膜は角膜実質に接着しているが，中間周辺部の円周上に線状の瘢痕が残っている．図4左眼術中所見吸引灌流に伴い角膜に皺襞が生じている．胞密度は右眼1,400/mm2，左眼2,500/mm2．左眼に皮質白内障を認め，瞳孔縁に偽落屑物質沈着を認めた．2010年1月中旬，左眼白内障手術を施行した．術式は強角膜切開での超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術であった．術中，前.染色の際に9時のサイドポートから虹彩脱出を認め，スパーテルによる修復を要した．また，吸引灌流に伴い，軽い吸引でも吸引方向に沿って角膜に皺襞が生じる（122）図5左眼術後3日目角膜全体に高度の浮腫を呈し，広範囲にDescemet膜.離が認められる．ため（図4），強く吸引をかけるとDescemet膜.離を起こす危険性があるため十分な吸引ができなかった．手術終了に際し3時，11時の創口に小範囲のDescemet膜.離が認められたため，拡大予防のため空気0.08mlを注入し，眼球を動かして空気が確実に前房内に入っていることを確認し，手術を終了した．しかし，術翌日の診察時，左眼角膜全体に高度の浮腫を呈しており，視力は手動弁に低下していた．また，眼圧45mmHgと上昇を認めるにもかかわらず，細隙灯顕微鏡検査にて広汎なDescemet膜.離が確認された（図5）．特に角膜中央部での.離が顕著で，術終了時に小.離を確認された創口部を含めて周辺部はむしろ接着しているようであり，.離したDescemet膜には亀裂は認めなかった．前房内に空気はしっかり留まっており，また，おそらく吸引不十分による粘弾性物質残存が原因と考えられる高眼圧があったにもかかわらず，中央部からDescemet膜が1塊のシートとして広汎に.離したと考えられた．その後点眼，デキサメタゾン結膜下注射にて消炎を図り経過を観察したが，Descemet膜の再接着傾向はなかった．そこで術後13日目にSF6前房内注入を施行した．前回同様，前房水0.05mlを取り，SF60.15ml前房内注入を施行した．その際Descemet膜と角膜実質の間にSF6ガスが入るのを予防するため，前房が十分にある状態で前房水採取用注射針とSF6ガス注入用注射針をDescemet膜.離のない角膜輪部2カ所からそれぞれ同時に穿刺し，注射針が2本とも前房内に到達していることを確認した状態で一方から前房水を採取し，ついでもう一方からSF6ガスを注入した．瞳孔ブロック予防のためアトロピンを点眼し，眼圧上昇予防のためアセタゾラミド内服を開始した．数日のうちにDescemet膜接着がみられ，右眼同様の円周上の瘢痕を残すものの，1週間程度で角膜の透明性は著明に改善した．SF6注入後は特に眼圧上昇はみられず，視力は左眼（0.3）まで改善した．角膜内皮細胞密度は右眼同様に低下（1,268/mm2）がみられ，また，術前と比較して虹彩の著明な萎縮を認めた（図6）．以降再.離の兆候はなく，2013（123）図6左眼Descemet膜.離治癒後角膜浮腫は改善しているが，虹彩に著明な萎縮を認める．年8月の時点で視力は右眼（0.4），左眼（0.2），角膜内皮細胞密度は右眼1,425/mm2，左眼814/mm2となっている．II考按白内障手術においてサイドポートや切開創周辺に生じる限局的なDescemet膜.離は時折みられる合併症であるが，本症例のように術後広範囲にDescemet膜.離を生じる例はまれである．限局的なDescemet膜.離の場合，その原因は粘弾性物質や灌流液の層間への誤注入1,2），切れないメスの使用など術者側にある場合が多い．しかし，広範囲に生じる例では，患者側にDescemet膜と角膜実質間の接着異常など何らかの器質的異常がある可能性が考えられ，これまでの報告のなかでもさまざまな可能性が示唆されている．糖尿病患者では角膜実質とDescemet膜に接着異常があり，Descemet膜.離を生じやすいとされ3），梅毒性角膜白斑合併症例にて難治性のDescemet膜.離を繰り返した例では梅毒性角膜実質炎によって角膜実質深層からDescemet膜にかけて瘢痕を生じ，角膜の構築性変化によって角膜実質とDescemet膜の接着異常をきたしていた可能性が示唆されている4）．一方，術前検査にて特記すべき異常を認めず，術後も数週間にわたって異常はなかったにもかかわらず，術後3.4週間目に両眼性の広範囲Descemet膜.離を生じた例が数例報告されており5,6），これらの症例では治療後も器質的脆弱性をきたす原因は特定されていない．本症例でも身体的基礎疾患はなく，術前検査でも偽落屑物質の沈着以外，内皮細胞も含め特記すべき眼異常所見は認めておらず，糖尿病や梅毒の既往もない．本症例では術中にサイドポートからの虹彩脱出を認め，Descemet膜.離治療後に著明な虹彩萎縮を認めた．これらのことから角膜，Descemet膜のみならず，虹彩も含めた発生学的に神経堤細胞由来の組織の異常を有していた可能性も考えられるが，やはり正確な病態は不明であり今後のあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013701検討課題である．治療についてはこれまでに多様な報告がある．術中操作による小範囲のDescemet膜.離に対しては，拡大を予防するための前房内空気注入が推奨されている7）が，本症例では空気注入をして手術を終了したにもかかわらず，翌日さらに広範囲なDescemet膜.離を発症しており，何らかの器質的脆弱性を有すると思われる症例での広範囲なDescemet膜.離を治療するには空気注入では不十分であると考えられた．より強力にDescemet膜接着を促すため膨張性ガスとしてSF6と，より滞留時間の長いC3F8（八フッ化プロパン）の使用例が報告されている8.11）．なかでもSF6前房内注入で復位が良好に得られた報告が多いが，眼圧上昇や角膜内皮障害の可能性から，その適応やガス濃度についての議論がある．20％SF6で眼圧上昇もなく復位も良好であったという報告が多い8,9）が，20％SF6でも眼圧上昇をきたしガス抜去が必要であった症例もある4）．本症例では眼圧上昇はきたしていないが，アトロピン点眼の併用が有効であった可能性と，白内障手術術中の9時のサイドポートにおける虹彩損傷が周辺虹彩切除と同様の効果をもたらした可能性が考えられる．その他の治療法として角膜実質とDescemet膜を縫着する手術もあげられる12）が，手技が煩雑であり，気体注入にて復位が得られない場合の手段として検討すべきと考えられる．以上より，現在のところ20％SF6前房内注入が最も安全かつ効果の高い治療法と考えられるが，施行の際には散瞳剤の点眼など眼圧上昇を予防する処置を併用することが望ましいと考える．文献1）GraetherJM：DetachmentofDescemet’smembranebyinjectionofsodiumhyaluronate（Healon）.JournalofOcularTherapy&Surgery3：178-181,19842）圓尾浩久，西脇幹雄：人工房水の誤注入による広範囲なDescemet膜.離を前房内空気置換によって復位できた1例．眼臨101：1177-1179,20073）永瀬聡子，松本年弘，吉川麻里ほか：手術操作に問題のない超音波白内障手術中に生じたDescemet膜.離．臨眼62：691-695,20084）西村栄一，谷口重雄，石田千晶ほか：両眼性デスメ膜.離を繰り返した梅毒性角膜白斑合併白内障症例．IOL&RS24：100-105,20105）CouchSM,BaratzKH：Delayed,bilateralDescemet’smembranedetachmentswithspontaneousresolution：implicationsfornonsurgicaltreatment.Cornea28：11601163,20096）GatzioufasZ,SchirraF,SeitzBetal：Spontaneousbilaterallate-onsetDescemetmembranedetachmentaftersuccessfulcataractsurgery.JCataractRefractSurg35：778-781,20097）佐々木洋：デスメ膜.離．臨眼58：28-33,20048）KremerI,StiebelH,YassurYetal：SulfurhexafluorideinjectionforDescemet’smembranedetachmentincataractsurgery.JCataractRefractSurg23：1449-1453,19979）野口亮子，古賀久大，藤田ひかるほか：広範囲Descemet膜.離が前房内SF6ガス注入により復位した症例．眼臨101：675-677,200710）山池紀翔，家木良彰，鈴木美都子ほか：白内障手術において広範囲のデスメ膜.離を呈し，前房内20％SF6ガス注入術が有効であった2症例．眼科47：1877-1880,200511）ShahM,BathiaJ,KothariK：RepairoflateDescemet’smembranedetachmentwithperfluoropropanegas.JCataractRefractSurg29：1242-1244,200312）AmaralCE,PalayDA：TechniqueforrepairofDescemetmembranedetachment.AmJOphthalmol127：88-90,1999＊＊＊702あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（124）

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