網膜動静脈閉塞症に対してステロイドパルス療法が奏効したSLE網膜症の1例

admin — Sun, 28 Jun 2015 15:29:14 +0000

《原著》あたらしい眼科32（6）：904.908，2015c《原著》あたらしい眼科32（6）：904.908，2015cはじめに全身性エリテマトーデス（systemiclupuserythemato-sus：SLE）は，さまざまな眼合併症を伴うことが知られている．木村らはSLEに伴う眼合併症として涙液分泌・角結膜障害（56.5％），網膜病変（10.3％），強膜・ぶどう膜炎（4.3％），視神経障害（1.5％）に加えて，網膜動脈閉塞症や網膜静脈閉塞症などの重篤な網膜血管閉塞病変が3.6％で生じていたと報告している1）．治療法として副腎皮質ステロイド（以下，ステロイド）パルス療法，抗凝固療法，血管拡張剤の投与，汎網膜光凝固術などが報告されているが，視力予後の不良な症例も少なくない．今回，内科的な全身管理は良好にもかかわらず網膜動静脈閉塞症をきたし，ステロイドパルス療法にて視力の改善を得た1例を経験したので報告する．904（140）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕肥留川京子：〒181-8611東京都三鷹市新川6-20-2杏林大学眼科学教室Reprintrequests：KyokoHirukawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,6-20-2Shinkawa,Mitaka,Tokyo181-8611,JAPAN網膜動静脈閉塞症に対してステロイドパルス療法が奏効したSLE網膜症の1例肥留川京子慶野博渡辺交世瀧和歌子平形明人岡田アナベルあやめ杏林大学眼科学教室ACaseofVaso-OcclusiveSystemicLupusErythematosusRetinopathyTreatedwithCorticosteroidPulseTherapyKyokoHirukawa,HiroshiKeino,TakayoWatanabe,WakakoTaki,AkitoHirakataandAnnabelleAOkadaDepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine41歳，女性．平成20年8月に全身性エリテマトーデス（SLE）と診断，低用量副腎皮質ステロイド薬の内服にて全身状態は安定していた．平成23年9月10日，右眼の急激な視力低下を自覚し，9月12日受診．初診時右眼（0.02），左眼（1.2）．右眼底上方に網膜の白色混濁，視神経乳頭の発赤・腫脹，黄斑浮腫，網膜出血を認めた．左眼眼底は異常なし．蛍光眼底造影検査で右眼の網膜混濁部位に一致して網膜動静脈の循環遅延を認め網膜動静脈閉塞症と診断．血液検査にて抗カルジオリピン抗体，抗b2-GPI抗体は陰性であった．同日，トリアムシノロンTenon.下注射を施行，9月14日からステロイドパルス療法を3日間施行，その後プレドニゾロン内服漸減療法を開始した．視力は発症12日目で（0.4），2カ月後に（0.9）まで回復，右眼網膜動静脈閉塞も改善した．SLEの全身活動性が低い状態でも重篤な眼合併症を引き起こす可能性があり注意を要する．A41-year-oldfemalepresentedwithblurredvisioninherrighteye.Shehadbeendiagnosedassystemiclupuserythematosus（SLE）3yearsbefore.Atpresentation,hersystemicdiseaseactivitywasquiescent.Hercor-rectedvisualacuity（VA）was0.02（OD）and1.2（OS）.Fluoresceinangiographyrevealedbranchretinalarterialandvenousnon-perfusionandretinalvasculitisinherrighteye.Opticalcoherencetomographyshowedseveremacularedemainherrighteye.Thepatientwastreatedwithtrans-Tenon’sretrobulbartriamcinoloneinfusionandcorticosteroidpulsetherapyfollowedbytaperingoralcorticosteroidadministration.Twomonthslater,theVAimprovedto0.9withcompleteresolutionofretinalarterialandvenousocclusionandmacularedema.Althoughitiswellrecognizedthatsevereretinalvaso-occulsivediseaseisassociatedwiththehighdiseaseactivityofSLE,itshouldbeconsideredthatSLEpatientsmaydevelopretinalvaso-occulsivedisease,evenwhenthepatienthaswell-controlledsystemicdisease.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：904.908,2015〕Keywords：SLE網膜症，網膜動静脈閉塞症，SLE活動性．SLEretinopathy,retinalvaso-occulsivedisease,SLEdiseaseactivity.I症例患者：41歳，女性．主訴：右眼視力低下．既往歴：17歳時，甲状腺機能亢進症に対して甲状腺一部摘出術．平成20年よりSLEに対してプレドニゾロン（プレドニンR）30mgより内服を開始し，当院受診時はプレドニン4mg内服加療中であった．現病歴：平成23年9月10日より右眼視力低下を自覚し，9月12日近医受診．右網膜動脈閉塞症の疑いにて同日当院紹介受診となった．初診時所見：右眼視力0.02（矯正不能），左眼矯正1.2，眼圧は右眼14mmHg，左眼15mmHg．右眼相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）陽性．図1初診時の右眼底写真網膜静脈の拡張と蛇行，視神経乳頭の発赤・浮腫，綿花様白斑の散在と上耳側の白色混濁病変および黄斑部浮腫を認める．初期前眼部・中間透光体に異常所見はなかった．右眼眼底は後極，周辺部ともに静脈の拡張と蛇行，視神経乳頭は境界不鮮明で発赤・浮腫を示し，綿花様白斑の散在と，上耳側の白色混濁病変および黄斑部浮腫を認めた（図1）．左眼眼底は異常所見はなし．光干渉断層画像（opticalcoherencetomography：OCT）検査にて，右眼黄斑部に著明な浮腫を認めた（図2）．初診時の蛍光眼底造影検査では，初期像にて右眼網膜上耳側の網膜動静脈血管および下耳側の網膜静脈血管の充盈遅延を認め，後期像では網膜耳側へ造影剤の流入を認めるものの，上耳側網膜動脈の著明な狭小化，視神経乳頭からの蛍光漏出がみられた（図3）．また，周辺部の網膜毛細血管からの軽度の蛍光漏出を認めた．全身検査所見：貧血と白血球数低下，APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）の延長を認め，抗核抗体320倍，抗SS-A抗体陽性．抗カルジオリピン抗体・ループスアンチコアグラント・抗CL・b2GPI抗体ともに正常範囲内，心電図・胸部X線は異常なし．頭部MRI，MRAでは動脈硬化性変化はあるものの，限局的な狭窄や瘤状拡張はみられなか図2初診時のOCT画像黄斑部に著明な浮腫を認める．後期図3初診時の蛍光眼底造影写真初期像では網膜上耳側の網膜動静脈血管への充盈遅延を認め，後期像では網膜上耳側へ造影剤の流入を認めるものの，上耳側網膜動脈の著明な狭小化，および視神経乳頭からの蛍光漏出を認める．（141）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015905った．眼底検査所見，蛍光眼底検査所見から，SLEに合併した網膜動静脈閉塞症と診断し，右眼後極部の網膜血管炎に対して治療を開始した．初診日は全身精査中であったため，右眼網膜病変に対してトリアムシノロン（20mg）Tenon.下注射を施行，2日後よりステロイドパルス療法としてソルメドロール点滴（500mg/日）3日間．その後プレドニゾロン内服（40mg/日）を開始した．治療経過を図4に示す．治療開始後1週間で右眼矯正視力（0.4p），2週間で（0.6）まで改善した．眼底所見は乳頭の発赤・腫脹，綿花様白斑は残存するも，静脈の拡張・蛇行は軽快し，黄斑浮腫も改善した（図5）．治療開始2週間後の蛍光眼底造影検査では，上耳側の網膜動脈の充盈遅延はみられず，網膜静脈の拡張・蛇行も改善し，視神経乳頭からの蛍光漏出も消失した（図6）．治療開始後1カ月では右眼矯正視力（0.9）まで改善，綿花様白斑や視神経乳頭の発赤・腫脹は消失し，黄斑浮腫も改善した（図7）．治療開始10カ月後の時点で，プレドニンR内服継続中（7mg/日）であるが視力1.0を保っており，網膜病変の再発は認めていない．II考按SLE網膜症は両眼性に眼底出血，白斑，漿液性網膜.離，網膜血管閉塞などを呈する1.6）．SLEの眼合併症についてVineらはSLE網膜症を1）綿花様白斑，網膜出血，視神経乳治療後1週間（VD＝0.4p）頭浮腫など比較的軽度の病変を呈する局所性の網膜虚血型，2）網膜動静脈の急速かつ重篤な閉塞をきたす血管閉塞型，3）新生血管の発生がみられる増殖型の3つに分類している7）．本症例は眼底検査，蛍光眼底造影検査より右眼の網膜動静脈閉塞症を認め，網膜新生血管がみられなかったことからVine分類の2）と考えられた．森田らはステロイド内服下でも進行するSLEの網膜血管炎に対してステロイドパルス療法を行い，著明な視力の改善，血管炎が改善され，重症血管閉塞型SLE網膜症に対する早期からのステロイドパルス療法の有効性を報告している5）．一方で吉田ら，中尾らが報告ステロイド50403020101.00.10.01PSL（mg/day）視力パルス5004030201715121097Tenon.下注射週間後週間後カ月後2カ月後3カ月後4カ月後カ月後3日後図4治療経過PSL：プレドニゾロン．治療後2週間（VD＝0.6）図5治療開始後の眼底写真とOCT画像視神経乳頭の発赤・腫脹，綿花様白斑は残存するも，静脈の拡張・蛇行は軽快し，黄斑部浮腫も改善している．906あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（142）初期後期図6治療開始2週間後の蛍光眼底造影写真上耳側の網膜動脈の充盈遅延はみられず，網膜静脈の拡張・蛇行も改善し，視神経乳頭からの蛍光漏出も消失している．治療後1カ月（VD＝0.9）治療後3カ月（VD＝1.0）図7治療開始後の眼底写真とOCT画像綿花様白斑，視神経乳頭の発赤・腫脹は認めず，黄斑部浮腫も消失している．しているように初診時にすでに広範囲にわたって網膜血管の化が血管内腔の器質的塞栓状態まで進行していると血管の再高度な閉塞が生じているような場合では，ステロイドパルス疎通は困難になると考えられる5）．本症例は発症後比較的早治療を行ってもすでに不可逆的な網膜血管障害をきたしてい期に来院されたため，網膜血管炎に対して速やかにステロイることが多く8,9），森田らも指摘しているとおり，閉塞性変ドパルス療法を施行できたことが眼底所見の早期改善，視力（143）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015907の早期回復につながったと推測される．野間らはSLEに合併した非虚血型CRVOに伴う.胞様黄斑浮腫（cystoidmaculaedema：CME）の患者の前房水にて血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が検出され，抗VEGF薬ベバシズマムの硝子体内投与を施行したところ，視力およびCMEの改善を得たと報告している10）．本症例においても抗VEGF局所治療が黄斑浮腫に対して有効であった可能性が考えられるが，本症例では前房水中のVEGF値を測定していなかったこと，また初診時に網膜動静脈閉塞をきたす著明な閉塞性網膜血管炎を認めており，著明な視力低下をきたしていたことから血管炎の早急な消炎を目的にステロイドパルス治療を選択した．SLE網膜症の頻度について過去の報告をみると，木村らは324例中34例（10.3％），Stafford-Bradyらは550例中41例（7.5％）と報告しているが，さらに網膜血管閉塞の頻度をみると，木村らは12例（3.6％），Stafford-Bradyらは2例（0.4％）に観察されたと報告している1,11）．これまでの報告ではSLE網膜症の重症度とSLEの病状活動性は相関があり，ループス腎炎や中枢神経ループスを合併した症例ではSLE網膜症が進行しやすいといわれている6,12）．また，SLE患者において抗リン脂質抗体陽性SLE患者のほうが陰性例よりも網膜血管病変の合併頻度が高いことが報告されている（77％vs29％）13）．一方で内科的な全身管理は良好であったにもかかわらず，重篤な網膜血管閉塞を生じた症例も存在することは以前から報告されており7,14），本症例も抗カルジオリピン抗体・ループスアンチコアグラント・抗CL・b2GPI抗体ともに陰性，かつSLEの内科的管理は良好であったにもかかわらず，重篤なSLE網膜症を発症したことから，全身状態が安定していても重篤な眼合併症が生じうることを眼科医，膠原病内科医ともに十分認識しておく必要がある．SLE経過観察中のステロイド投与量について，広兼らはステロイドの内科的維持量で全身の活動性がコントロールされていても，眼底病変の進行を抑制できない症例が存在することを報告している14）．今回の症例でもプレドニゾロン4mgの内服下で網膜血管閉塞が生じたことから，内科的な維持量では不十分であったといえる．重篤な眼合併症が生じた場合は，再発抑制のためのステロイド維持量，漸減速度について膠原病内科医と積極的に連携をとっていくことが重要である．今回，SLEに合併した網膜血管閉塞発症後，早期にステロイドパルス療法を施行することで網動静脈循環の改善を認め，視力予後良好な症例を経験した．内科的な全身管理が良好に保たれていても，血管閉塞を伴う重篤な網膜病変が合併する可能性があり，注意を要する．文献1）木村至，鈴木参郎助，大曽根康夫ほか：全身性エリテマトーデス患者における眼合併症とその頻度．眼紀50：293297,19992）大島由莉，蕪城俊克，藤村茂人ほか：ステロイド大量療法とワーファリンRによる厳密な抗凝固療法を行った網膜血管閉塞を伴う全身性エリテマトーデス網膜症の2例．臨眼62：399-405,20083）西野耕司，福島敦樹：全身性エリテマトーデス，抗リン脂質抗体症候群，強皮症．臨眼61：172-175,20074）沢美喜，斉藤喜博，亀田知加子ほか：全身性エリテマトーデスの眼合併症─脈絡膜・網膜色素上皮障害．日眼会誌106：474-480,20025）森田啓文，伊比健児，秋谷忍ほか：ステロイドパルス療法が奏功した血管閉塞型SLE網膜症の1例．臨眼52：497-501,19986）田宮宗久，田村喜代，竹田宗泰ほか：全身性エリテマトーデスの眼合併症．臨眼47：1533-1536,19937）VineAK,BarrCC：Proliferativelupusretinopathy.ArchOphthalmol102：852-854,19848）吉田浩一，本多貴一，石橋達朗ほか：全身性紅斑性狼瘡で重篤な網膜血管閉塞性病変を呈した3例．眼臨87：19221926,19939）中尾功，松井淑江，馬渡祐記ほか：副腎皮質ステロイド薬抵抗性の片眼網膜動脈分枝閉塞を来したSLEの1例．眼紀51：419-422,200010）NomaH,ShimizuH,MimuraT：Unilateralmacularedemawithcentralretinalveinocclusioninsystemiclupuserythematosus：acasereport.ClinOphthalmol7：865-867,201311）Stafford-BradyFJ,UrowitzMB,GladmanDDetal：Lupusretinopathy.Patterns,associations,andprognosis.ArthritisRheum31：1105-1110,198812）UshiyamaO,UshiyamaK,KoaradaSetal：Retinaldiseaseinpatientswithsystemiclupuserythematosus.AnnRheumDis59：705-708,200013）MontehermosoA,CerveraR,FontJetal：Associationofantiphospholipidantibodieswithretinalvasculardiseaseinsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum28：326-332,199914）広兼顕治，木村亘，木村徹ほか：網膜動脈閉塞を繰り返した全身性エリテマトーデス網膜症の1例．眼臨89：1681-1685,1995＊＊＊（144）

あたらしい眼科オンラインジャーナル » SLE活動性

網膜動静脈閉塞症に対してステロイドパルス療法が奏効したSLE網膜症の1例