Trabectome® を用いた線維柱帯切開術の短期成績

admin — Wed, 27 Feb 2013 15:28:21 +0000

《原著》あたらしい眼科30（2）：265.268，2013cTrabectomeRを用いた線維柱帯切開術の短期成績石田暁＊1,2庄司信行＊3森田哲也＊2高郁嘉＊4春木崇宏＊2笠原正行＊2清水公也＊2＊1海老名総合病院眼科＊2北里大学医学部眼科学教室＊3北里大学医療衛生学部視覚機能療法学＊4社会保険相模野病院眼科Short-periodSurgicalOutcomeofTrabeculotomybyTrabectomeRAkiraIshida1,2）,NobuyukiShoji3）,TetsuyaMorita2）,AyakaKo4）,TakahiroHaruki2）,MasayukiKasahara2）KimiyaShimizu2）and1）DepartmentofOphthalmology,EbinaGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversity,SchoolofMedicine,3）DepartmentofRehabilitation,OrthopicsandVisualScienceCourse,KitasatoUniversity,SchoolofAlliedHealthSciences,4）DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceSagaminoHospitalTrabectomeRを用いた線維柱帯切開術の短期成績を報告する．対象は2010年12月より2011年7月までに北里大学病院眼科にて手術を行った34例40眼．年齢は19.85歳（平均63.6歳），術前眼圧は19.64mmHg（平均31.9mmHg），術後の観察期間は1カ月.8カ月（平均4.4カ月）であった．白内障同時手術は13例16眼であった．病型は原発開放隅角緑内障14例16眼，落屑緑内障9例10眼，ステロイド緑内障3例5眼，ぶどう膜炎続発緑内障3例4眼，術後続発緑内障2例2眼，発達緑内障2例2眼，高眼圧症1例1眼であった．術後3カ月の眼圧は16.2±3.8mmHgと有意に下降し（p＜0.01），眼圧下降率は43％であった．薬剤スコアは術前平均4.8±1.9点から術後3カ月で3.1±1.1点と減少した（p＜0.01）．線維柱帯切除術の追加手術を要したのは3眼（7.5％）であった．低眼圧，感染症はみられなかった．TrabectomeRを用いた線維柱帯切開術は10台後半の眼圧を目指した開放隅角緑内障に対する手術として期待できる．Wereporttheshort-periodsurgicaloutcomeoftrabeculotomyusingtheTrabectomeRforopenangleglaucoma.Thisstudycomprised40eyesof34glaucomapatientswhounderwentsurgeryattheDepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversity,betweenDecember2010andJuly2011,including16casesofTrabectomeRphacoemulsificationsurgery.Patientmeanagewas63.6years±17.9（19.85years）withmeanfollow-upof4.4±1.9months（1.8months）.Preoperativemeanintraocularpressure（IOP）of31.9±11.2mmHgsignificantlydecreasedto16.2±3.8mmHg（p＜0.01）witha43％decreaserateat3monthspostoperatively.Themedicationscoredecreasedfrom4.8±1.9to3.1±1.1at3months（p＜0.01）.Anteriorchamberirrigationwasrequiredin4eyes（10％）duetohemorrhage；3eyes（7.5％）requiredadditionaltrabeculectomy.Therewasnohypotonyorinfection.TrabeculotomywiththeTrabectomeRcanbeeffectivefortreatingopenangleglaucomawiththeaimofachievinggoodIOPcontrolinthehighteens.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（2）：265.268,2013〕Keywords：TrabectomeR，線維柱帯切開術，手術成績，開放隅角緑内障．TrabectomeR,trabeculotomy,surgicaloutcome,openangleglaucoma.はじめに年9月には厚生労働省より認可がおり日本でも使用できるよ開放隅角緑内障に対する流出路再建術である線維柱帯切開うになった．TrabectomeRを用いた線維柱帯切開術の特徴術を眼内からのアプローチによって行う，TrabectomeRととしては，結膜が温存できるため線維柱帯切除術などの追加いう器具を用いた手術が米国では2004年から始まり，2010手術に影響を与えないこと，角膜小切開創から施行できるこ〔別刷請求先〕石田暁：〒243-0433海老名市河原口1320海老名総合病院眼科Reprintrequests：AkiraIshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EbinaGeneralHospital,1320Kawaraguchi,Ebina,Kanagawa243-0433,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（131）265と，手術時間が約10.15分ほどで短く，重篤な術後合併症が少ないことがあげられ，低侵襲および手技が比較的容易な手術といわれている1.3）．今回筆者らは，TrabectomeRを用いた線維柱帯切開術の短期成績について報告する．I対象および方法対象は2010年12月から2011年7月までの間に北里大学病院眼科（以下，当院）でTrabectomeRを用いた線維柱帯切開術を行った34例40眼である．内訳は男性24例29眼，女性10例11眼であった．平均年齢は63.6±17.9歳（平均±標準偏差）（19.85歳），平均経過観察期間は4.4±1.9カ月（1カ月.8カ月）であった．病型は原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）14例16眼，落屑緑内障9例10眼，ステロイド緑内障3例5眼，ぶどう膜炎続発緑内障3例4眼，術後続発緑内障2例2眼，発達緑内障2例2眼，高眼圧症（ocularhypertension：OH）1例1眼であった．全例が点眼，内服にても目標眼圧の得られない症例で，TrabectomeR手術研究会で定められている患者選定基準に従い，隅角はShaffer分類2.4度であり，鼻側に周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）がないことを確認した．TrabectomeRの装置は灌流と吸引の制御装置と電気焼灼装置，そこに接続されたディスポーザブルのハンドピースからなり，ハンドピースの先端のフットプレートをSchlemm管に挿入し，先端の電極から発生するプラズマによって線維柱帯を電気焼灼する．ハンドピースの先端は19.5ゲージで1.7mmの角膜切開からの手術が可能となっている．術式は全例角膜耳側切開で，TrabectomeR単独では1.7mm，白内障手術併用では2.8mmの切開幅で手術を施行した．有水晶体眼でのTrabectomeR単独が8例10眼，偽水晶体眼でのTrabectomeR単独が13例14眼，白内障手術併用が13例16眼であった．眼圧値と眼圧下降率，薬剤スコアについて術前後で比較し，手術の合併症についても検討した．眼圧はGoldmann圧平眼圧計を用いて測定した．薬剤スコアは緑内障点眼薬を1点，配合点眼薬を2点，アセタゾラミド250mg内服は1錠1点とした．抗緑内障薬は原則として術後も継続し，眼圧下降の程度に応じて適宜漸減した．また，PASの形成を予防するために2％塩酸ピロカルピンを追加し，術後のPAS形成の程度をみながら漸減，中止した．2％塩酸ピロカルピンは1点として薬剤スコアに加えた．なお，眼圧と薬剤スコアの検定に関してはDunnett法を用い，術式別の眼圧と薬剤スコアの検定に関してはScheffe法を用いて統計学的検討を行い，有意水準5％未満を有意差ありとした．II結果術前後の眼圧経過と眼圧下降率を表1および図1に示す．術前眼圧は31.9±11.2mmHg，術後眼圧・眼圧下降率は術後1カ月で15.9±5.1mmHg・46％（n＝39），術後3カ月では16.2±3.8mmHg・43％（n＝32），術後6カ月では17.4±5.7mmHg・37％（n＝18）であった．術前と比較し術後各時点で有意に眼圧下降した（p＜0.01）．薬剤スコアを図2に示す．薬剤スコアは，術前平均4.8±1.9点から術後7日までは一次的に上昇を認めるものの，術表1術後眼圧経過眼圧（mmHg）下降率（Mean±SD）（Mean±SD）症例数術前術後1日術後1週術後2週術後1カ月術後3カ月術後6カ月31.9±11.2（19.64）16.9±9.0＊（7.58）18.8±9.9＊18.3±7.7＊（10.56）（9.42）15.9±5.1＊（10.36）16.2±3.8＊（11.27）17.4±5.7＊（12.31）4044±30％4036±41％4040±20％3946±19％3943±24％3237±33％18＊p＜0.01：Dunnett法．（Mean±SD）（）内は症例数術後日数図1術後眼圧経過（Mean±SD）（）内は症例数＊p＜0.01：Dunnett法4.8±1.9（40）5.7±1.9（40）5.1±2.0（40）4.5±1.6（39）4.1±1.4（39）3.1±1.1＊（32）2.9±1.6＊（18）薬剤スコア（点）9876543210術前1週2週1カ月3カ月6カ月1日術後日数図2薬剤スコア＊p＜0.01：Dunnett法1日706050403020100術前1週2週1カ月3カ月6カ月16.9±9.0＊（40）18.3±7.7＊（39）15.9±5.1＊（39）16.2±3.8＊（32）17.4±5.7＊（18）18.8±9.9＊（40）眼圧（mmHg）31.9±11.2（40）266あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013（132）表2手術合併症・逆流性出血40眼（100％）・術後1日前房出血34眼（85.0％）・周辺虹彩前癒着9眼（22.5％）・創口離開1眼（2.5％）・角膜上皮障害2眼（5.0％）・遷延性眼圧上昇（術後3カ月眼圧＞21mmHg）3眼（9.4％）・追加手術（前房洗浄）4眼（10.0％）・追加手術（線維柱帯切除術）3眼（7.5％）・一過性眼圧上昇3眼（7.5％）（術後3日までに術前眼圧より5mmHg以上上昇）・低眼圧0眼（0％）・感染症0眼（0％）後1カ月で4.1±1.4点（n＝39），術後3カ月で3.1±1.1点（n＝32），術後6カ月で2.9±1.6点（n＝18）と減少した．術前と比較し，術後3カ月，術後6カ月で有意に減少した（p＜0.01）．手術合併症を表2に示す．合併症では，術中の逆流性出血は全症例で生じ，術翌日の前房出血は34眼（85.0％）にみられたが，ほとんどの症例は1週間以内に吸収された．遷延性の前房出血のため前房洗浄を要したのは4眼（10.0％）であった．眼圧下降不良のため線維柱帯切除術の追加手術を要したのは3眼（7.5％）であり，1眼は前房洗浄を施行するも高眼圧が持続したPOAGの症例で，他の2眼はPOAGとOHの症例で，切開部に広範囲のPAS形成が認められた．そのため，切開部の広い範囲にPASが形成されると，これが眼圧上昇の一因になるのではないかと考えて，顕著な眼圧上昇がみられる前に処置を施行した眼は9眼（22.5％）であった．内訳はレーザーでの切離が8眼，前房洗浄の際に隅角癒着解離術を併用したのが1眼であった．術後3カ月で眼圧が21mmHgより高い，遷延性の眼圧上昇は32眼中3眼（9.4％）であった．角膜上皮障害は2眼（5.0％）でみられたが，術後4日目以内には軽快した．創口離開は白内障手術併用例で1眼（2.5％）あり，術当日の眼圧が0mmHgで創口からの漏出と考えられたが，経過観察で翌日に眼圧は回復した．低眼圧，感染症はみられなかった．術式別の検討も行い，白内障手術併用群と，TrabectomeR単独で偽水晶体群・有水晶体群に分けて比較した．術後眼圧では，術前および術後3カ月までは3群間に有意差は認められなかった．6カ月の時点では，白内障手術併用群が22.2±7.7mmHg（n＝6）で，TrabectomeR単独で偽水晶体眼群13.7±1.7mmHg（n＝7）と比べ有意に高い（p＜0.05）結果であった．ただし，白内障手術併用群の6カ月時点の眼圧には，追加手術の適応だが希望せず約半年間通院を自己中断していた1例2眼が含まれている．術式別の薬剤スコアでは，術前・術後とも有意差は認めなかった．（133）III考按日本においては開放隅角緑内障に対し，濾過手術として線維柱帯切除術，流出路再建術として線維柱帯切開術が症例に応じて使い分けられている．一方，米国や西欧諸国においては，成人の開放隅角緑内障に対する手術は線維柱帯切除術が標準術式とされている．線維柱帯切開術や隅角切開術はおもに小児の発達緑内障に対し行われている．線維柱帯切除術は良好な眼圧下降を得られるが，濾過胞のトラブルなど重篤な合併症を伴う可能性がある．こうしたなか，成人の開放隅角緑内障に対する流出路再建術としてTrabectomeRが2004年に米国のFDA（食品・医薬品局）で承認され，TrabectomeRを用いた線維柱帯切開術が始められた．2010年9月には厚生労働省に承認され，日本でもTrabectomeRを用いた線維柱帯切開術が行われている．TrabectomeRを用いた線維柱帯切開術が従来の線維柱帯切開術と比べて有利な点は，結膜が温存できるため線維柱帯切除術やインプラントなどの追加手術が施行できることである．低眼圧，脈絡膜出血，濾過胞炎や眼内炎などの感染症といった重篤な合併症は少なく，しかもTrabectomeRを用いた線維柱帯切開術で眼圧下降が不十分であったり，長期経過で視野悪化がみられた場合には，結膜瘢痕化の問題なく線維柱帯切除術などが施行できる．また，角膜小切開創から施行でき，手術時間も約10.15分ほどと短いため，侵襲が少なく手技が比較的容易な手術といえる1.4）．眼圧・眼圧下降率は，当院では術前眼圧は31.9±11.2mmHg，術後3カ月で16.2±3.8mmHg・43％（n＝32），術後6カ月で17.4±5.7mmHg・37％（n＝18）であった．日本では，渡邉が術前眼圧は25.9±9.2mmHg（n＝24），術後3カ月で16.7±3.0mmHg・28.3％（n＝19），術後6カ月で17.7±2.4mmHg・21.4％（n＝20），術後12カ月で16.3±4.0mmHg・29.2％（n＝22）と報告している4）．海外では，Mincklerらが術前眼圧は23.8±7.7mmHg（n＝1,127），術後24カ月で16.5±4.0mmHg・39％（n＝50）と報告している5）．Mosaedらは，最終の眼圧が21mmHg未満で，術後3カ月で術前眼圧より20％低下し，追加の緑内障手術を要さなかった場合を成功と定義し，TrabectomeR手術単独538例で成功率64.9％，成功例での術前眼圧は26.3±7.7mmHg，術後12カ月で16.6±4.0mmHg・31％，白内障手術併用290例で成功率86.9％，成功例での術前眼圧は20.2±6.0mmHg，術後12カ月で15.6±3.7mmHg・18％と報告している6）．これら過去の報告では，1年以上の経過で眼圧下降率は18.39％と報告によりやや幅があるが，眼圧値は16mmHg前後に落ち着くことが多いようである．当院の結果は術後3カ月，6カ月までは眼圧16.18mmHgとやや高めであるが，眼圧下降率は40％前後と良好で，日本の渡邉の報告4）と術あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013267後6カ月まではほぼ同様の眼圧値であった．おおむね，過去の報告と同様の結果と思われる．薬剤スコアは，術前平均4.8±1.9点から術後7日までは一次的に上昇を認めるものの，術後1カ月で4.1±1.4点（n＝39），術後3カ月で3.1±1.1点（n＝32），術後6カ月で2.9±1.6点（n＝18）と減少した．渡邉は術前平均3.5点から術後6カ月で2.2点と報告している4）．Mincklerらは術前平均2.8点から術後24カ月で1.2点と報告している5）．MosaedらはTrabectomeR単独で術前平均2.88±1.30点から術後12カ月で2.09±1.35点，白内障手術併用で術前平均2.54±1.07点から術後12カ月で1.69±1.33点と報告している6）．当院では術前平均4.8点と過去の報告よりやや高めであった．当院では手術決定から手術日までの間，一時的にアセタゾラミド内服を処方することが多く65％の症例で内服しており，このため術前薬剤スコアが高めとなったのではないかと考えられる．過去の報告ではいずれも術後に薬剤スコアが減少しており，当院でも同様に減少していた．当院では術後6カ月で2.9点と過去の報告よりやや高めであったが，平均して2剤中止することが可能であった．点眼薬を中止する時期に関しては，術後眼圧の経過と炎症の程度や隅角のPASの程度をみながらになるが，隅角の所見と眼圧下降の程度は個々の症例によっても異なり，点眼を中止しても眼圧上昇しないかの判断はむずかしく，今後も検討していく必要がある．当院での合併症は，過去の報告と同様の傾向であった．逆流性出血とそれによる前房出血が高頻度に認められるものの，1.2週間以内に消失する．線維柱帯切除術の追加手術は当院では7.5％，過去の報告では2.7.8.3％，術後3日までの一過性眼圧上昇は当院では7.5％，過去の報告では5.4.16.7％であった4.7）．脈絡膜出血，低眼圧の持続や感染症など重篤な合併症は報告がない．他に，過去の報告では頻度の明確な記載がないが，当院では術後に処置を要したPAS形成が22.5％，遷延性の前房出血のための前房洗浄が10.0％あった．重篤な合併症が少ないことは当院も過去の報告も共通していた．PASは，術後の隅角の広さにも関係すると思われるが，術中に生じた線維柱帯組織の遺残物（いわゆるデブリス）や吸収の遅かった出血，フィブリンなどのために形成されたと推測される．線維柱帯切開術の術後に生じるPASと同様の機序で形成されることが考えられるが，線維柱帯切開術の術後に生じたPASは必ずしも眼圧上昇をもたらすとは限らないといわれており，今回のTrabectomeRにおいてもPASの影響はよくわかっていない．筆者らは，切開部位に広範囲に生じたPASが房水流出の妨げになる可能性を考えてレーザーによる癒着の解除や前房洗浄時に癒着解離術を行ったが，この処置が適切であったかどうかは判断がむずかしい．実際に9眼中3眼は処置後に眼圧が下降したが，変わらない場合も多く，2眼は逆に上昇した．PASの形成と眼圧上昇の関連，そしてこれに対して処置が必要か否かについては今後の検討が必要である．白内障手術により眼圧下降することは知られており，過去の報告においても白内障手術を併用すると成功率が高いという報告がある6）．このため，白内障手術併用群と，TrabectomeR単独で偽水晶体群・有水晶体群に分けて比較した．当院の結果では，予想に反し術後6カ月時点の眼圧は白内障手術併用群がTrabectomeR単独で偽水晶体眼群と比べ有意に高い結果であった．しかし，対象症例も少数で，白内障手術併用群には追加手術を拒否して通院を自己中断し眼圧上昇を放置していた1例2眼が含まれており，単純には比較できないと考えられる．薬剤スコアでは有意差は認めなかったが，TrabectomeR単独で有水晶体眼群でやや高く，水晶体を残すと術後の使用点眼数がやや多くなっていた．当院の現時点での結果は，今後長期観察で傾向が変わってくる可能性があると考えられる．筆者らはTrabectomeRを用いて線維柱帯切開術を行い，良好な眼圧下降を得た．術後眼圧は16.18mmHgであり，10台後半の眼圧を目指した開放隅角緑内障に対する手術として今後期待できると思われる．今回の検討は短期成績であり，今後の長期観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）前田征宏，渡辺三訓，市川一夫：TrabectomeTM．IOL&RS24：309-312,20102）渡邉三訓：TrabectomeR,Ex-PRESSRの臨床的評価．臨眼63（増刊）：308-309,20093）FrancisBA,SeeRF,RaoNAetal：Abinternotrabeculectomy：developmentofanoveldevice（Trabectome）andsurgeryforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：68-73,20064）渡邉三訓：トラベクトーム（TrabectomeTM）手術装置．眼科手術24：317-321,20115）MincklerD,MosaedS,DustinLetal：Trabectome（trabeculectomy-internalapproach）：additionalexperienceandextendedfollow-up.TransAmOphthalmolSoc106：149159,20086）MosaedS,RheeDJ,FilippopoulosTetal：Trabectomeoutcomesinadultopen-angleglaucomapatients：oneyearfollow-up.ClinSurgOphthalmol28：5-9,20107）MincklerDS,BaerveldtG,AlfaroMRetal：ClinicalresultswiththeTrabectomefortreatmentofopen-angleglaucoma.Ophthalmology112：962-967,2005268あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013（134）

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