———————————————————————- Page 1（123）ﾂ黴 1230910-1810/10/\100/頁/JCOPYﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴 あたらしい眼科 27（1）：123 127，2010cはじめに近視性脈絡膜新生血管（近視性 CNV）は，強度近視眼における視力低下の要因の一つである．この脈絡膜新生血管はかつて加齢黄斑変性症の CNV と同じように外科的に新生血管抜去術や黄斑移動術が試みられた1）が，網膜脈絡膜萎縮や新生血管の再発，手術合併症などにより視力予後は決して満足できるものではなかった．このようにこれまで有効な治療法がなかったが，近年，光線力学的療法（PDT）2）や抗血管新生療法3）の有効性が報告されている．そこで，この両者の治療法について比較検討した．I対象および方法対象は 2004 年 7 月 2007 年 4 月に当院倫理委員会の承認下で適応外使用のため研究費により治療を行った近視性CNV（ 6 D 以上もしくは眼軸長 26 m m以上）による視力低下をきたした 38 例 38 眼（女性 30 眼，男性 8 眼）で，治療前矯正視力は 0.02 0.6，平均年齢は 68.6 歳（42 87 歳）である．PDT を施行した症例の PDT 群（25 眼）は術前平均視〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024 大阪市西区境川 1-1-39多根記念眼科病院Reprint requests：Toshiya Sakurai, M.D., Tane Memorial Eye Hospital, 1-1-39 Sakaigawa, Nishiku, Osaka 550-0024, JAPAN近視性脈絡膜新生血管に対する治療法の比較櫻井寿也山田知之田野良太郎福岡佐知子竹中久張國中真野富也多根記念眼科病院Comparison of Two Methods for Treating Myopic Choroidal NeovasucularizationToshiya Sakurai, Tomoyuki Yamada, Ryotaro Tano, Sachiko Fukuoka, Hisashi Takenaka, Kokuchu Cho and Tomiya ManoTane Memorial Eye Hospital近視性脈絡膜新生血管（近視性 CNV）に対し，光線力学的療法（PDT）と抗血管新生療法の有効性について比較検討した．対象は 2004 年 7 月 2007 年 4 月に当院倫理委員会の承認下で治療を行った近視性 CNV38 例 38 眼（女性 30眼，男性 8 眼），平均年齢 68.6 歳（42 87 歳）．PDT 群（25 眼）と bevacizumab（アバスチンR 1.25 m g）の硝子体注入を行った群（13 眼）とに分け，治療前後での矯正視力・光干渉断層計（OCT），フルオレセイン蛍光眼底撮影（FA）を用い結果について比較検討した．治療後 6 カ月の矯正視力は，PDT 群では，改善は 25 眼中 14 眼（56％），不変は 25眼中 8 眼（32％），悪化が 25 眼中 3 眼（12％）であった．Bevacizumab 使用群では，改善 13 眼中 6 眼（46％），不変 13眼中 7 眼（54％）で，悪化はなかった．近視性 CNV に対する PDT もしくは bevacizumab の治療は短期的には有効であった．Thisﾂ黴 paperﾂ黴 reportsﾂ黴 onﾂ黴 theﾂ黴 analysisﾂ黴 ofﾂ黴 visualﾂ黴 andﾂ黴 angiographicﾂ黴 resultsﾂ黴 ofﾂ黴 photodynamicﾂ黴 therapy（PDT）with vertepor n and intravitreal bevacizumab injection in highly myopic patients with subfoveal choroidal neovasucular-ization（CNV）.ﾂ黴 Weﾂ黴 retrospectivelyﾂ黴 reviewedﾂ黴 aﾂ黴 consecutiveﾂ黴 seriesﾂ黴 ofﾂ黴 casesﾂ黴 ofﾂ黴 subfovealﾂ黴 CNVﾂ黴 secondaryﾂ黴 toﾂ黴 myopia thatﾂ黴 wereﾂ黴 treatedﾂ黴 withﾂ黴 PDT（25ﾂ黴 eyes）andﾂ黴 intravitrealﾂ黴 bevacizumab（1.25 m g）injection（13 eyes）between July 2004ﾂ黴 andﾂ黴 Aprilﾂ黴 2007.ﾂ黴 Dataﾂ黴 fromﾂ黴 clinicalﾂ黴 examination,ﾂ黴 fundusﾂ黴 photography,ﾂ黴ﾂ黴 uoresceinﾂ黴 angiography,ﾂ黴 opticalﾂ黴 coher-ence tomography and visual acuity were collected. In the patients who had received PDT, the best-corrected visu-al acuity（BCVA）improved in 56％, unchanged in 32％, and had decreased in 12％ at 6 months after treatment. In the patients who had received intravitreal injection of bevacizumab, BCVA improved in 46％, and unchanged in 54％. These two treatments were shown e ective for myopic CNV.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（1）：123 127, 2010〕Key words： 近 視 性 脈 絡 膜 新 生 血 管， 光 線 力 学 的 療 法， ベ バ シ ズ マ ブ．myopicﾂ黴 choroidalﾂ黴 neovasucularization, photodynamic therapy, bevacizumab.———————————————————————- Page 2124あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010（124）力（0.20±0.34）で，bevacizumab（アバスチンR 1.25 mg）の硝子体投与を行った症例の bevacizumab 使用群（13 眼）は術前平均視力（0.22±0.32）であり，すべての症例において治療後 6 カ月以上経過観察可能であった．治療前視力・年齢に関して両群での有意な差は認められなかった．治療前後での矯正視力・光干渉断層計（OCT），フルオレセイン蛍光眼底撮影（FA）を用いた結果について比較検討した．PDT ではビスダインR 6 m g/m2を 5％ぶどう糖液で調整して 30 mlとしたものを 10 分間静脈内に連続投与した．投与後 5 分後にビズラス PDT システム 690S（カールツァイス社製）を用いて波長 689 n mのレーザーを照射時間は通常の約半分の42 秒間，照射範囲は FA の蛍光漏出点を中心に PDT スポットサイズをトプコン社 PDT 計測ソフトを用いて計測し，照射径は実測値のみとし 1,000 μm は加えなかった．なお，今回の治療は PDT，bevacizumab 治療はともに当院倫理委員会の承認を受け，さらに治療費は保険治療適用外使用のため当院研究費により行った．II結果治療後 6 カ月の矯正視力を図 1 に示す．PDT 群では，2段階以上改善は 25 眼中 14 眼（56％），不変は 25 眼中 8 眼（32％），悪化が 25 眼中 3 眼（12％）であった．Bevacizum-ab 使用群では，改善 13 眼中 6 眼（46％），不変 13 眼中 7 眼（54％），悪化はなかった．両群間おいて有意な差は認めなﾂ黴ﾂ黴 図 2PDT施行症例の治療前A：眼底写真．B：フルオレセイン蛍光眼底撮影．C：光干渉断層撮影像．PDT治療後 6カ月0.10.40.60.20.051.00.040.10.40.20.02術後視力術前視力アバスチン?治療後 6カ月術前視力0.10.40.60.050.10.40.20.60.2術後視力1.0図 1 治療後6カ月の視力———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010125（125）かった．蛍光漏出の減少もしくは消退は PDT 群で 23 例（92％），bevacizumab 使用群で 12 例（92％）認めた．OCT での CNV の縮小は PDT 群で 24 例（96％），bevacizumab 使用群で 12 例（92％）認めた．再治療については，PDT 群で2 回必要であったものが 2 例，bevacizumab 使用群では 2 回投与した症例が 1 例であった．1. PDT施行症例65 歳，女性．右眼矯正視力は 0.3，黄斑部に出血を伴ったﾂ黴ﾂ黴 図 3 PDT施行症例の治療後6カ月A：眼底写真．B： フルオレセイン蛍光眼底撮影．C：光干渉断層撮影像．ABC図 4 アバスチンR施行症例の治療前A：眼底写真．B： フルオレセイン蛍光眼底撮影．C：光干渉断層撮影像．———————————————————————- Page 4126あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010（126）隆起性病変を認め，FA にて同部位より旺盛な蛍光漏出を認め，CNV の存在を確認し，ベルテポルフィン（ビスダインR）を用いた PDT を施行した（図 2）．PDTﾂ黴 6 カ月後に矯正視力は 0.4 に改善し，FA・OCT にて CNV が縮小していることが確認された（図 3）．2. Bevacizumab硝子体投与症例64 歳，女性．右眼矯正視力は 0.5，黄斑部に 1 乳頭径大の出血とその中央に新生血管と推定できる隆起性病変が認められ，FA にて初期より過蛍光が認められた．Bevacizumab を1.25 m g硝子体注入施行，1 カ月後には近視性 CNV は小さく退縮し，4 6 カ月後の FA では蛍光漏出を認めていない．OCT では治療前に認めた新生血管が消退している．矯正視力は 0.6 に改善した（図 5）．III考按近視性 CNV はこれまで有効な治療法がなかったが，近年の新しい治療法により，効果が期待できるようになった．近視性 CNV の特徴としては，長期に観察すると強度近視が合併していることから，網脈絡膜萎縮により最終視力が悪いという報告がある4）．したがって，近視性 CNV を治療するうえでは，いかに網脈絡膜萎縮を防ぎ，CNV を早期に退縮させるかということが重要である．近視性 CNV に対する VIP（Vertepor n in Photodynamic Therapy）試験では5）PDT 施行 24 カ月での視力改善（3 段階以上）は 12％，視力低下（3段階以上）は 21％，PDT 施行回数は平均 5.1 回であった．Moreno ら6）は近視性 CNV に対する PDT を行い 4 年間の期間の視力結果として改善 46％，不変 26％，悪化 28％としている．網脈絡膜萎縮の所見は 55 歳以下では少なかったとしている．筆者らの結果は 6 カ月の時点でこれらの報告と同等の結果であるが，PDT に関しては，治療に伴い正常な脈絡膜血管の閉塞も生じている7）ことから，網脈絡膜萎縮が発生する可能性がある．今回の治療では合併症をできるだけ少なくするために PDT に関しては，光感受性物質のベルテポルフィンの投与量は通常の加齢黄斑変性症と同量としたが，レーザー照射時間は 42 秒とし，通常の約半分の時間とした．この点が長期にわたり，網脈絡膜萎縮の対策となっているかは今後の検討となる．Bevacizumab の投与については，近視性 CNV の治療に必ず 3 カ月連続投与する方法もある8）が，今回は 1 回投与に限り，再発例には初回投与から 3 カ月間隔をあけて投与した．Ikuno ら9）は bevacizumab の投与により 1 年後に視力改善は40％としており，期間中に網脈絡膜萎縮を認めなかった としている．筆者らの治療成績も改善例が多く認められ，bevacizumab 使用群では悪化例がなかったことと，改善例も PDT 群に比べ視力の良い症例が多い傾向にあった．短期間での経過観察ではあるが，網脈絡膜萎縮を形成するものはなかった．これは将来生じてくる可能性があり，今後長期にわたり経過観察が必要である．血管内皮細胞増殖因子（VEGF）はもともと血管の恒常性維持には必要不可欠な物質であることから，bevacizumab は VEGF のすべてのアイソフォームﾂ黴ﾂ黴 図 5 アバスチンR施行症例の治療後6カ月A：眼底写真．B： フルオレセイン蛍光眼底撮影．C：光干渉断層撮影像．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010127（127）を阻害するため生理活性に必要な VEGF をも阻害してしまう10）．したがって安易に多量の bevacizumab の使用は避けるべきである．新しい治療方法を用いた場合でも網脈絡膜萎縮の発生が否定できず，近視性 CNV の病態の解明とその病態に応じた合理的な治療方法の確立が望まれる．今回，近視性 CNV に対する PDT もしくは bevacizumab の治療は短期的には有効であった．本論文の要旨は第 61 回日本臨床眼科学会総会にて発表した．文献 1） Hayashiﾂ黴 K,ﾂ黴 Ohno-Matsuiﾂ黴 K,ﾂ黴 Teramukaiﾂ黴 Sﾂ黴 etﾂ黴 al：Photody-namic therapy with vertepor n for choroidal neovascular-ization in Japanese patients；comparison to nontreated controls. Am J Ophthalmol 145：518-526, 2008 2） Sakaguchi H, Ikuno Y, Gomi F et al：Intravitreal injection of bevacizumab for choroidal neovasucularization associat-ed with pathologic myopia. Br J Ophthalmol 91：161-165, 2007 3） Chan WM, Lai TY, Liu DT et al：Intravitreal bevacizum-ab（Avastin）for myopic choroidal neovasucularization. Six month results of a prospective pilot study. Ophthalmology 114：2190-2196, 2007 4） Yoshida T, Ohno-Matsui K, Yasuzumi K et al：Myopic choroidalﾂ黴 neovasucularization.ﾂ黴 Aﾂ黴 10-yearﾂ黴 follow-up.ﾂ黴 Oph-thalmology 110：1297-1305, 2003 5） Vertepor n in Photodynamic Therapy（VIP）Study Group：Vertepor n therapy of subfoveal choroidal neo-vascularization in pathologic myopia. 2-year results of a randomized clinical trial ─ VIP report No. 3. Ophthalmolo-gy 110：667-673, 2003 6） Ruiz-Moreno JM, Amat P, Montero JA et al：Photody-namic therapy to treat choroidal neovascularization in highly myopic patients：4 years’ outcome. Br J Ophthal-mol 92：792-794, 2008 7） Dewi NA, Yuzawa M, Tochigi K et al：E ects of photo-dynamicﾂ黴 thearapyﾂ黴 onﾂ黴 theﾂ黴 choriocapillarisﾂ黴 andﾂ黴 retinalﾂ黴 pig-mentﾂ黴 epitheliumﾂ黴 inﾂ黴 theﾂ黴 irradiatedﾂ黴 area.ﾂ黴 Jpnﾂ黴 Jﾂ黴 Ophthalmol 52：277-281, 2008 8） Chan WM, Lai TYY, Liu DTL et al：Intravitreal bevaci-zumab（Avastin）forﾂ黴 myopicﾂ黴 choroidalﾂ黴 neovascularization. Ophthalmology 114：2190-2196, 2007 9） Ikuno Y, Sayanagi K, Sawa M et al：Intravitreal bevaci-zumab for choroidal neovascularization attributable to pathologicalﾂ黴 myopia：One-yearﾂ黴 results.ﾂ黴 Amﾂ黴 Jﾂ黴 Ophthalmol 147：1：94-100, 2009 10） 石田晋：抗血管新生療法の奏功機序と将来の展望．日本の眼科 79：435-439, 2008＊＊＊