あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（8）：1215.1218，2014c高度の高眼圧を示す症例に対する線維柱帯切除術併用チューブシャント手術─病理学的検査から判明したChandler症候群─川守田珠里＊1濱中輝彦＊1百野伊恵＊2＊1日本赤十字社医療センター眼科＊2多摩南部地域病院眼科BaerveldtSurgeryCombinedwithTrabeculectomyforRefractoryGlaucoma：CaseDiagnosedasChandlerSyndromefromPathologicalExaminationShuriKawamorita1）,TeruhikoHamanaka1）andIeByakuno2）1）DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,Tama-NambuChiikiHospital背景：チューブシャント手術は難治緑内障に用いられる術式であるが，術前眼圧が40mmHgを超えるような症例では，チューブシャント手術単独では眼圧コントロールが困難であることが多く経験される．今回このような症例に対して線維柱帯切除術併用バルベルトチューブ挿入手術を施行したので報告する．症例報告：症例は80歳，女性．右眼は2回の線維柱帯切除術にもかかわらず40mmHg以上の高眼圧と視野障害の進行を示したため，線維柱帯切除術併用チューブシャント手術を施行した．術後レーザー切糸とレーザーによる前房内のチューブ閉塞解除後3カ月間，眼圧は良好に保たれている．また，線維柱帯切除組織の病理学的検査からChandler症候群と診断した．結論：40mmHgを超えるような難治緑内障には線維柱帯切除術併用バルベルトチューブ挿入手術が有効であり，線維柱帯切除標本の病理学的検査は今後の治療方針決定にきわめて有用である．Background：Glaucomatubesurgeryisbelievedeffectiveforrefractoryglaucoma.However,sofarasourexperienceisconcerned,achievementofgoodintraocularpressure（IOP）controlisfrequentlydifficultwhenthepre-surgicalIOPexceeds40mmHg.WereporthereacaseofglaucomathatunderwentBaerveldttubesurgerycombinedwithtrabeculectomy（TLE）.Casereport：Thepatient,an80-year-oldfemale,hadtwiceundergoneTLEinherrighteye,butthoseprocedureshadbeenineffectiveandrightvisualfieldwasseverelydeterioratedafterthosesurgeries.BecauseofhighIOP（48mmHg）despitemaximummedication,Baerveldt250surgerycombinedwithTLEwasperformed.GoodIOPcontrolwasobtainedinthreemonthsaftersurgery.HerglaucomawasdiagnosedasChandlersyndromeonthebasisofpathologicalexaminationofTLEspecimens.Conclusions：BaerveldttubesurgerycombinedwithTLEseemstobeeffectiveinrefractoryglaucomawithhighIOP（morethan40mmHg）；also,pathologicalexaminationofTLEsamplesisimportantforplanningglaucomatreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1215.1218,2014〕Keywords：バルベルトチューブシャント手術，Chandler症候群，ICE症候群（虹彩角膜内皮症候群）．Baerveldttubeshuntsurgery,Chandlersyndrome,ICEsyndrome.はじめに圧コントロールが困難であることが多く経験される．今回こチューブシャント手術は難治緑内障に用いられる術式であのような症例に対して線維柱帯切除術併用バルベルトチューるが，許容最大治療にもかかわらず術前の眼圧が40mmHgブ手術を施行し，切除標本からChandler症候群と診断したを超えるような症例では，チューブシャント手術単独では眼症例を報告する．〔別刷請求先〕川守田珠里：〒150-0012東京都渋谷区広尾4-1-22日本赤十字社医療センター眼科Reprintrequests：ShuriKawamorita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossMedicalCenter4-1-22,Hiroo,Shibuya-kuTOKYO150-0012,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（135）1215図1右眼白内障手術前の中央角膜内皮スペキュラー検査所見右眼は六角細胞の形態は比較的保たれているが，内皮細胞境界が白く縁取りされ，核の部分を除いて暗く描出されている．I症例症例は80歳，女性．糖尿病，高血圧で治療中．2007年12月右眼の白内障，高眼圧にて近医より某病院眼科を紹介された．2007年12月の右眼眼圧は34mmHg．隅角は3.5時に局所的な周辺部虹彩前癒着が認められた．2008年1月右眼超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術施行．白内障術前のスペキュラー検査所見では，角膜内皮細胞数は右左眼それぞれ1,232，2,933個と右眼が左眼に比べて少なかった．右眼の内皮形状所見として核は白く，細胞膜も白く縁取りされ，暗い細胞質が認められた（図1）．白内障術後一時的な眼圧コントロールは得られたものの再上昇したため，上耳側と上鼻側にそれぞれマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術，続いてブレブ消失のためMMC併用濾過胞再建術が施行された．その後眼圧コントロールは得られていたが，2012年6月には眼圧が30.40mmHgに再上昇．Needlingが試みられたが眼圧コントロールは不良で，視野障害も進行したため，2012年7月13日日本赤十字社医療センター眼科紹介となった．初診時右眼眼圧48mmHg，左眼眼圧18mmHg．視力は右眼矯正視力30cm指数弁，左眼矯正視力1.2．視野はAulhorn-Greve分類で右眼stageVI，左眼stage0であった．右眼虹彩がプロスタグランジン（PG）製剤点眼のためか濃い色調であったが，虹彩萎縮やルベオーシスは認められなかった．右眼眼底は緑内障性視神経陥凹以外に異常所見は認められなかった．II経過眼圧が40mmHg以上ときわめて高いため，2102年7月18日右眼耳下側にバルベルトチューブ250を挿入，8.9時方向に線維柱帯切除術を併用した（図2）．チューブの先端は1216あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014図2術後前眼部スリット写真チューブの位置は良好で8から9時方向に今回の線維柱帯切除術による虹彩切除痕がみられる．瞳孔は軽度散瞳を認めるが，瞳孔の変形，虹彩の萎縮，欠損などの異常所見は認めない．7-0ナイロン糸で結紮後前房内へ挿入し，チューブは保存強膜で被覆した．術後3日目に眼圧34mmHgと再上昇したためフラップのレーザー切糸を施行した．大きな濾過胞が形成され，PG製剤点眼下で眼圧11.16mmHgにコントロールされた．ブレブ形成は維持されていたが，術後6週目に眼圧24mmHgと上昇したため，アルゴンレーザーによるチューブ結紮の開放を行った．2012年12月現在，チューブの位置は良好で（図2），緑内障点眼なしで右眼眼圧は3カ月間11.14mmHgと良好に維持されている．III隅角の病理所見線維柱帯切除術併用チューブシャント手術によって得られた標本をパラフィン包埋してヘマトキシリン・エオジン（HE）染色をし，トロンボモジュリン免疫染色をして光学顕微鏡観察，エポン包埋したものは電子染色後超透過型電子顕微鏡観察を行った．線維柱帯は癒合し間隙はまったく認められず，Schlemm管に関しては管腔構造は認められるもののSchlemm管内皮細胞は脱落していた（図3）．トロンボモジュリン染色でもSchlemm管に相当する部位では陽性所見は認められなかった（図3）．線維柱帯前房側では1層の細胞が線維柱帯表面を覆っていた（図4）．IV考按チューブシャント手術は複数回の緑内障手術でも眼圧コントロールが得られない難治緑内障に有効とされ，今までにも多くの報告がなされてきた．また，近年報告されたTVT（tubeversustrabeculectomy）研究では，線維柱帯切除術と同等またはそれ以上の眼圧下降が得られたと報告され1），チューブシャント手術に対する期待が高まっている．一般に（136）図3光学顕微鏡所見（トルイジンブルー染色）線維柱帯は癒合して間隙はほぼ完全に消失している．Schlemm管の管腔は認めるもののSchlemm管内皮細胞は消失し，トロンボモジュリン免疫染色でもSchlemm管内皮細胞に相当する部位に陽性像は認めない．線維柱帯前房側に一層の角膜内皮が進展している（矢頭）．難治緑内障とは複数回の既存緑内障手術に対して効果を示さなかったもの，血管新生緑内障など線維柱帯切除術で効果が期待できないもの，あるいはバックリング手術既往など高度の結膜瘢痕を有するものと理解されている．しかし近年，欧米ではチューブシャント手術が一般化したことや，抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬の出現により初期，中期の血管新生緑内障に関しては難治緑内障ではなくなってきていることから，真の難治緑内障とはどのような症例なのかを見直す時期に来ていると思われる．TVT研究ではチューブシャント手術と線維柱帯切除術とを同等に比較するため，症例の条件として眼圧40mmHg以下であること，活動性の血管新生緑内障，あるいはICE症候群（虹彩角膜内皮症候群）などの特殊な緑内障を除外するという制限を設けている．したがって，TVT研究には難治緑内障は含まれておらず，チューブシャント手術が難治緑内障に有効であるとは結論づけられない．一つのチューブシャント手術が失敗した場合，もう一つチューブシャント手術を追加するべきかという議論もされているが2），筆者らの経験でもチューブシャント手術がきわめて高い眼圧症例に対して有効であるとはいえない．このようなチューブシャント手術によっても手に負えない難治緑内障には，線維柱帯切除術との併用手術が報告されている3.5）．本症例の隅角病理学的検査所見では，線維柱帯間隙がまったく認められず，Schlemm管も管腔は認められるもののトロンボモジュリン染色で内皮細胞がほとんど脱落していた．これは40mmHg以上というきわめて高い眼圧を保持している隅角所見であり，本症例の房水流出機能はほとんどないと（137）図4電子顕微鏡所見線維柱帯の最前房側に角膜内皮細胞の進展を認める（☆）．角膜内皮細胞下にはDescemet膜様組織（DM）が形成されている．TB：線維柱帯beam．考えられる．また，白内障手術前から特有な角膜内皮細胞所見を示していること，片眼性の非遺伝性の高眼圧所見，病理検査から線維柱帯前房側表面への角膜内皮細胞の進展所見から，ICE症候群の中でも虹彩にほとんど異常所見を示さないChandler症候群と診断された6）．ICE症候群のうち，Cogan-Reese症候群では虹彩表面の結節を伴い，進行性虹彩萎縮では虹彩萎縮が強く，孔形成を伴う．鑑別疾患としては，後部多形性角膜ジストロフィとFuchs角膜内皮ジストロフィがあげられる．両者とも両眼性で，常染色体優性遺伝形式をとる．Fuchs角膜内皮ジストロフィでは周辺虹彩前癒着や眼圧上昇は認めない．本症例のような房水流出路にきわめて強い荒廃を認め，眼圧が40mmHgを示す症例は真の難治緑内障の一つとしてよいと考えられ，視野障害の進行を予防する意味でも初回から本術式を選択しても良かったのではないかと考えられる．本症例は線維柱帯・Schlemm管が高度に荒廃していることから，許容最大治療にもかかわらず眼圧が40mmHgを超えていた事実を裏付けている．このような難治症例には線維柱帯併用チューブシャント手術が有効であり，また，線維柱帯切除標本の病理学的検索は今後の治療方針決定に関してきわめて有用と思われる．文献1）GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal；TubeversusTrabeculectomyStudyGroup：TreatmentoutcomesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafterfiveyearsoffollow-up.AmJOphthalmol153：789-803,20122）HeuerDK,LloydMA,BerveldtGetal：Whichisbetter?Oneortwo?Arandomizedclinicaltrialofsingle-plateversusdouble-plateMoltenoimplantationforglaucomasinaphakiaandpseudophakia.Ophthalmology99：15121519,19923）HillRA,NguyenQH,BaerveldtGetal：TrabeculectomyandMoltenoimplantationforglaucomasassociatedwithあたらしい眼科Vol.31，No.8，20141217uveitis.Ophthalmology100：903-908,1993tiveIOPcontrolandcomplicationswithamodifiedsurgi4）BudenzDL,ScottIU,NguyenQHetal：CombinedBaer-calprocedure.JFrOphthalmol26：15-23,2003veldtglaucomadrainageimplantandtrabeculectomywith6）ShieldsMB,BourgeoisJE：GlaucomaassociatedwithprimitomycinCforrefractoryglaucoma.JGlaucoma11：marydisordersofthecornealendothelium.Chapter45,439-445,2002RitchR,ShieldsMB,KrupinT（eds）：TheGlaucomas,5）HamardP,Loison-DaymaK,KopelJetal：MoltenoBasicsciecesecondedition,Mosbyimplantandrefractoryglaucoma.Evaluationofpostopera＊＊＊1218あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（138）