あたらしい眼科

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（113）715《原著》あたらしい眼科28（5）：715.718，2011c〔別刷請求先〕中川紘子：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：HirokoNakagawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty術後における角膜内皮細胞密度の変化と影響因子の検討中川紘子＊1,2稲富勉＊2稗田牧＊2外園千恵＊2横井則彦＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学CornealEndothelialCellLossandInfluencingFactorsafterDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyHirokoNakagawa1,2）,TsutomuInatomi2）,OsamuHieda2）,ChieSotozono2）,NorihikoYokoi2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）術後の角膜内皮細胞密度（ECD）の変化と影響因子についてレトロスペクティブに検討した．対象：対象は水疱性角膜症に対して海外プレカットドナー角膜を用いてDSAEKを施行した100例104眼，平均年齢は72.9±10.6歳，平均経過観察期間は18.1±9.3カ月．結果：プレカット前の平均ドナーECDは2,946±313cells/mm2であり，プレカット処理によるECD減少率は5.1％であった．術後6,12,24カ月でのECDは，2,039±478cells/mm2，1,919±550cells/mm2，1,598±596cells/mm2であり，減少率は30.4％，34.6％，44.3％であった．ドナー年齢，ドナー摘出条件，白内障同時手術の有無はECDの経過に影響を与えなかったが，空気再注入症例ではECD減少率が有意に大きかった．結論：プレカットドナー角膜を用いたDSAEKは良好な角膜内皮細胞の生着を示した．Purpose：ToinvestigatecornealendothelialcelllossandinfluencingfactorsinpatientswhounderwentDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Subjects：Thisstudyinvolvedtheretrospectiveanalysisofcornealendothelialcelllossandinfluencingfactorsin104eyesof100patientswhounderwentDSAEKforbullouskeratopathyusingprecutdonorcorneasobtainedfromanoverseaseyebank.Theaverageageofthepatientswas72.9±10.6yearsandthemeanfollow-uptimewas18.1±9.3months.Results：Themeanendothelialcelldensity（ECD）ofthedonorcorneasbeforetheprecutwas2,946±313cells/mm2,andrepresentinga5.1％celllossaftertheprecut.ThemeanECDat6,12,and24monthsafterDSAEKwas2,039±478,1,919±550,and1,598±596cells/mm2,respectively,thusindicatingarespective30.4％,34.6％,and44.3％ECDlosscomparedwiththatofbeforetheprecut.Theendothelialcelllosswasnotinfluencedbythedonorage,thedonorcorneaextractionmethod,orbywithorwithoutsimultaneouscataractsurgery.PatientswhounderwentrebubblingafterDSAEKshowedgreatercelllossthanpatientswhodidnot.Conclusions：ThefindingsofthisstudyshowthatDSAEKusingaprecutdonorcorneaobtainedfromanoverseaseyebankisasafeandeffectivetreatmentforbullouskeratopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：715.718,2011〕Keywords：DSAEK，角膜内皮移植術，角膜内皮細胞密度，プレカットドナー，水疱性角膜症．DSAEK,endothelialkeratoplasty,cornealendothelialcelldensity,precutdonor,bullouskeratopathy.716あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（114）はじめに水疱性角膜症に対する外科治療としては全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）が適応であったが，近年は角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）が第一選択となる症例が増えてきている．DSAEKはPKPと比較して，早期より視力改善効果が得られ，不正乱視も少なく視機能回復面からも優れ，眼球の強度も保たれるため外傷にも強いというメリットがある1～4）．しかし角膜の透明性の維持には角膜内皮細胞の長期的な生着が必須であり，欧米においては長期経過も報告されているが，わが国では短期成績の報告しかなく5），長期経過については明らかではない．わが国では水疱性角膜症の主要原因疾患としてレーザー虹彩切開術後が多くを占めており6），対象疾患の比率や前眼部形態が異なることにより角膜内皮細胞密度（ECD）の長期経過も異なる可能性がある．海外プレカットドナー角膜を用いたDSAEK術後100例104眼の中期間での検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は，2007年8月から2010年7月の間にバプテスト眼科クリニックで水疱性角膜症に対してDSAEKを施行し，術後に拒絶反応や，空気再注入以外の内眼手術の追加処置なく経過観察が可能であった100例104眼である．性別は男性が50眼，女性が54眼であり，手術施行時の平均年齢は72.9±10.6歳（平均値±標準偏差），平均経過観察期間は術後18.1±9.3カ月（4～38カ月）であった．レトロスペクティブにECDの経時変化，術式との関連性，ドナー角膜の条件および，原疾患との関係について検討した．水疱性角膜症の原因疾患の内訳は，レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症（LIBK）が40眼（39％），偽水晶体性水疱性角膜症（PBK）が19眼（18％），多重緑内障手術後が15眼（14％），Fuchs角膜内皮ジストロフィが14眼（13％），PKP後再移植例が3眼（3％），無水晶体性水疱性角膜症が2眼（2％），その他が11眼（11％）であった．術式の内訳は偽水晶体眼に対するDSAEK単独施行例が65眼（63％）で，DSAEKと白内障手術の同時施行例が39眼（37％）であった．移植グラフトは米国アイバンク（SightLifeTM，Seattle，WA，USA）からのプレカットドナー角膜を用いた．DSAEK術式はすべての症例に対して前房メインテナーにより前房深度を維持しながら逆Sinskeyフック（DSAEKPriceHookTM，モリア・ジャパン，東京）を用いてDescemet膜を.離した後，約4～5mmの耳側角膜切開創よりDSAEKBusinGlideSpatulaTM（モリア・ジャパン，東京）を用いてグラフトを挿入した．グラフト内皮面はヒアルロン酸ナトリウムにより保護し，前房内に空気を注入し眼圧を正常化させて手術を終了した．ECDの測定は，ドナーの値についてはプレカット前後に米国アイバンクにて測定された値を用いた．術後の値については，非接触型スペキュラーマイクロスコープ（EM3000TM,TOMEY）にて測定した．統計学的解析に関しては，2群の差の検討にはMann-Whitney’sUtest，相関の検討にはSpearman’scorrelationcoefficientbyranktest，原疾患別の検討にはKruskal-Walistestを用いた．すべての検定でp＜0.05を統計学的に有意とした．II結果1.プレカット処理および術後期間によるECDの推移海外プレカットドナー角膜のプレカット前の平均ECDは2,946±313cells/mm2，プレカット後は2,787±343cells/mm2であり，プレカット処理によるECD減少率は5.1％であった．術後1,6,12,18,24カ月での平均ECDは，2,220±396cells/mm2（96眼），2,039±478cells/mm2（90眼），1,919±550cells/mm2（62眼），1,805±604cells/mm2（37眼），1,598±596cells/mm2（31眼）であり（図1），プレカット前のECDと比較した術後1，6，12，18，24カ月でのECD減少率はそれぞれ24.4％，30.4％，34.6％，38.1％，44.3％であった．2.手術によるECD減少率手術によるECD減少率は，プレカット後と術後1カ月の間の減少率とし，平均減少率は19.9％（96眼）であった．グラフトの接着不良のため，9眼（9％）で初回手術以降に再度空気注入術を必要とし，これらの症例でのECD減少率は31.7％であり，再注入を行わなかった例と比べると有意に高かった（p＝0.01）．空気再注入術を行った症例のうち7眼は1回の再注入のみでグラフトの良好な接着が得られたが，こ角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000前後1カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月プレカット術後経過期間図1平均角膜内皮細胞密度の変化プレカット前後のECDは2,946cells/mm2，2,787cells/mm2であり，減少率は5.1％であった．術後1,6,12,24カ月でのプレカット前ECDからの減少率はそれぞれ24.4％，30.4％，34.6％，44.3％であった．（115）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011717れらでの手術によるECD減少率は26.7％であり，非再注入群との間に有意差は認めなかった（p＝0.13）．3.術式とECD減少の関連性DSAEK単独手術群と白内障同時手術群でECDの減少について比較した．プレカット後の平均ECDは，単独手術群で2,734±318cells/mm2（66眼），白内障同時手術群で2,847±359cells/mm2（48眼）で両群間に有意差は認めず（p＝0.15），術後1カ月でのECDも単独手術群で2,195±397cells/mm2（53眼），白内障同時手術群で2,269±361cells/mm2（33眼）であり，両群間に有意差は認めなかった（p＝0.48）（図2）．4.ドナー角膜条件とECD減少の関連性本検討のドナー角膜の条件は，平均年齢59.4±12.2歳（17～75歳），平均死亡～強角膜片作製時間は532±256分，平均死亡～手術日数は5.1±1.0日，グラフトサイズは，7.5mmが5眼，7.75mmが13眼，8mmが77眼，8.25mmが5眼，8.5mmが4眼であった．ドナー年齢とプレカット前のECDには相関は認めず，術後12カ月と術後24カ月のECDにおいてもドナー年齢との相関は認めなかった．死亡～強角膜片作製時間および，死亡～手術日数とECDの間にも同様に相関は認めなかった．各グラフトサイズにおける術後24カ月の内皮細胞密度は7.5mmが1,470cells/mm2（2眼），7.75mmが1,006cells/mm2（5眼），8mmが1,688cells/mm2（20眼），8.25mmが1,741cells/mm2（2眼），8.5mmが2,235cells/mm2（2眼）であり有意な相関を認め，グラフトサイズが大きいほど内皮細胞密度が高い傾向にあった（相関係数＝0.52，p＝0.003）．5.原疾患とECD減少の関連性術後6カ月での主要な原疾患別のECDは，LIBKが2,144±401cells/mm2（37眼），PBKが1,911±508cells/mm2（17眼），多重緑内障手術後が1,828±609cells/mm2（12眼），Fuchs角膜内皮ジストロフィが2,240±299cells/mm2（10眼）であった．多重緑内障手術後は他の群に比べてECDが低い傾向にあったが，統計学的な有意差は認めなかった．術後12カ月での原疾患別のECDはLIBKで2,098±393cells/mm2（24眼），PBKが1,898±659cells/mm2（10眼），多重緑内障手術後が1,538±776cells/mm2（8眼），Fuchs角膜内皮ジストロフィが2,247±444cells/mm2（10眼）であり，同様の傾向であった（図3）．III考察今回筆者らは，DSAEK術後の中期的なECDの変化と，それに影響を与えていると考えられるドナー条件，ホストの臨床背景および術式に関連する因子について検討を行った．欧米での既報では，ECDおよび減少率についてPriceらは263眼において術後6カ月では2,000±540cells/mm2で減少率は34％，12カ月では1,900±480cells/mm2で減少率は36％（192眼），24カ月では1,800±490cells/mm2で減少率は41％（65眼）と報告しており7），Terryらは80眼において術後6カ月では1,908±354cells/mm2で減少率は34％，12カ月では1,856±371cells/mm2で減少率は35％であると報告している8）．本検討での結果では術後6，12，24カ月での減少率は30.4％，34.6％，44.3％であり，既報と同程度のECDが維持できていた．ドナー角膜は全例米国アイバンクでプレカットされたもので，プレカット処理によるECD減少率は5.1％，プレカット後の平均ECDは2,787cells/mm2であった．ドナー平均年齢は60歳，平均死亡～強角膜片作製時間は532分，平均死亡～手術日数は5日間であり，安全なドナー角膜が提供さ角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000■：プレカット後■：術後1カ月単独手術白内障同時手術図2単独手術と白内障同時手術の比較術後1カ月でのECDは単独手術群で2,195cells/mm2，白内障同時手術群で2,270cells/mm2であり，術式により減少率に差は認めなかった．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LIBKPBKGlaucomarelatedFuchs図3原疾患別の術後12カ月でのECDの比較術後12カ月でのECDには原疾患による有意な違いは認めなかったが，緑内障群で低い傾向を認めた．LIBK：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症，PBK：偽水晶体性水疱性角膜症，Glaucomarelated：多重緑内障手術後，Fuchs：Fuchs角膜内皮ジストロフィ．718あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（116）れていた．ドナー年齢，死亡～強角膜片作製時間，死亡～手術日数によって術後のECDの経時変化に差を認めなかったが，グラフトサイズでの検討ではサイズの大きさと術後1年および2年でのECDには相関を認め，サイズを決める際には角膜径や前房深度に合わせてできるだけ大きめのサイズを選択するのが望ましいと考えられた．今回筆者らは白内障手術の同時施行の有無および空気再注入の有無のECDへの影響を検討したが，DSAEK単独手術の場合と白内障手術を同時に行った場合とでの両術式によるECD減少の違いは認めなかった．術後早期合併症としてグラフトの接着不良が散見されたが，Priceらは，263眼中17眼（6.5％）にグラフトの接着不良を認め空気の再注入が必要であり，これらの群では術後6カ月でのECD減少率は45±20％で，良好例と比較して減少率が有意に高かったと報告している5）．今回の検討でも空気再注入例では，再注入を要しなかった例と比較してECDの減少率が有意に高いが，1回のみの再注入に関しては統計学的な有意差は認められなかった．グラフトの接着不良による空気の再注入はECD減少の危険因子となるが，複数回に及ばなければ影響は少ないと考えられた．ホストの臨床背景とECD減少との関連性について，欧米の既報では原疾患としてFuchs角膜内皮ジストロフィが最も多く7,8），PriceらはFuchs角膜内皮ジストロフィとPBKにおける術後12カ月での内皮減少率はそれぞれ37％，41％で，原疾患による減少率の間に有意差を認めなかったと報告している9）．今回の検討では同様にFuchs角膜内皮ジストロフィとPBKでは有意差は認めず，多重緑内障手術後群でECDが低い傾向を認めたが有意差は認めず，疾患群間でのECD変化の差異については多数例での検討が必要である．移植術後のECDの長期経過では角膜内皮細胞の創傷治癒が関連するが，PKPでは長期経過が多数報告されているものの，DSAEKでの長期経過の報告はまだ少ない．DSAEKではPKPと比較しホストグラフトジャンクションの形状が異なるため創傷治癒においても内皮細胞動態が異なる可能性が高い．Priceらは術後1年ではDSAEKでのECD減少率が38％とPKPでの20％に比較して高いことを報告している9）．IngらによるPKPの長期経過の報告では術後1，3，5年の内皮細胞密度が1,958cells/mm2，1,376cells/mm2，1,191cells/mm2と1年以降も減少し10），一方DSAEKの術後6カ月以降のECD減少は比較的ゆるやかに変化しており，術後6カ月から2年の間の中期的な減少率は6～7％程度であると報告されている7,11）．このように長期的なECDの経時変化はDSAEKとPKPで異なると推測されている．DSAEKの有効性を検討するうえでは今後長期的な多数例でのECDの変化を検討するとともに，広視野の接触型スペキュラマイクロスコープを用いたホストグラフトジャンクションを含む広範囲での角膜内皮細胞動態を検討することが重要である．文献1）GorovoyMS：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty.Cornea25：886-889,20062）PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty.CurrOpinOphthalmol18：290-294,20073）MellesGR：Posteriorlamellarkeratoplasty：DLEKtoDSEKtoDMEK.Cornea25：879-881,20064）PriceFW,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneuralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20055）市橋慶之，冨田真智子，島.潤：角膜内皮移植術の短期治療成績．日眼会誌113：721-726,20096）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-278,20077）PriceMO,PriceFW：EndothelialcelllossafterDescemetstrippingwithendothelialkeratoplastyinfluencingfactorsand2-yeartrend.Ophthalmology115：857-865,20088）TerryMA,ChenES,ShamieNetal：EndothelialcelllossafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyinalargeprospectiveseries.Ophthalmology115：488-496,20089）PriceMO,GrovoyM,BenetzBAetal：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplastyoutcomescomparedwithpenetratingkeratoplastyfromtheCorneaDonorStudy.Ophthalmology117：438-444,201010）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsofpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology105：1855-1865,199811）BusinM,BhattPR,ScorciaVetal：AmodifiedtechniqueforDescemetmembranestrippingautomatedendothelialkeratoplastytominimizeendothelialcellloss.ArchOphthalmol126：1133-1137,2008＊＊＊