《原著》あたらしい眼科37（12）：1559.1563，2020c非接触眼圧計Reichert7CRによるDSAEK術後眼の角膜可塑性の検討鈴木啓祐田尻健介在田稔章奥村峻大吉川大和向井規子清水一弘池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CAnalysisofCornealHysteresisafterDSAEKUsingtheReichert7CRNon-ContactAutoTonometerKeisukeSuzuki,KensukeTajiri,ToshiakiArita,TakahiroOkumura,YamatoYoshikawa,NorikoMukai,KazuhiroShimizuandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：DSAEK術後眼で非接触式眼圧計CReichert7CRの測定値を検討した．対象および方法：対象はCDSAEK術後眼および白内障術前眼．検討項目は眼圧〔接触式CGoldmann圧平眼圧計（IOPCGAT），Reichert7CRの測定値（IOPg）および補正値（IOPcc）〕，角膜可塑性（corneahysteresis：CH），角膜厚とした．結果：DSAEK群および対照群でCIOPGATはC15.7C±7.0CmmHgとC14.3C±3.4mmHg），IOPgはC18.5C±10.6CmmHgとC15.5C±4.3mmHg，IOPccはC22.7C±13.0CmmHgとC16.0C±4.3CmmHg，CHはC7.0C±3.2CmmHgとC10.4C±1.3CmmHg，角膜厚はC665.8C±107.9CμmとC548C±30.1μmであった．結論：DSAEK群ではCCHが低下しており，IOPccはCIOPCGATより高値であった．CPurpose：Tocompareintraocularpressure（IOP）correctionbetweeneyespostDescemet’sstrippingautomat-edCendothelialkeratoplasty（DSAEK）andCeyesCpreCcataractCsurgeryCusingCtheCnon-contactCReichertRC7CRCAutoTonometer（Reichert,Inc.）C,andevaluatetheusefulnessofthedevice.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved13CeyesCofC9post-DSAEKCpatients（DSAEKGroup）andC56CeyesCofC38pre-cataract-surgeryCpatients（ControlGroup）C.CInCallC69Ceyes,CIOPCwasCexaminedCviaCaCcontact-typeCGoldmannCapplanationtonometer（IOPCGAT）andCtheCnon-contactReichert7CR［measured-valueIOP（IOPg）andcorrected-valueIOP（IOPcc）］C,andcornealhysteresis（CH）andCcornealCthicknessCwereCalsoCmeasured.CResults：InCtheCDSAEKCGroupCandCControlCGroup,CIOPGATCwasC14.7±6.6and14.3±3.4CmmHg,respectively,IOPgwas16.0±7.2and15.5±4.3CmmHg,respectively,IOPccwas19.4C±7.4CandC16.0±4.3CmmHg,respectively,CHwas7.6±2.5CandC10.4±1.3CmmHg,respectively,andcornealthicknesswasC665.8±107.9CandC548±30.1Cμm,respectively.Conclusion：Alower-valueCHwasseenintheDSAEKGroup,andahigher-valuecorrectedIOPwasseenviatheReichert7CRcomparedwiththecontact-typetonometer.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（12）：1559.1563,C2020〕Keywords：角膜内皮移植術，非接触式眼圧計（7CR），ライカート，角膜可塑性，眼圧補正．DSAEK,non-contactautotonometer（7CR），Reichert,corneahysteresis,correctedintraocularpressure.Cはじめに眼圧下降は緑内障の進行を抑制するもっとも重要な治療手段とされており，眼圧は緑内障の病状や治療効果を判断するための代表的な指標である．眼圧測定はさまざまな方法があるが，臨床的に眼圧を測定する方法は角膜を介して行われることが一般的であり，測定値はおもに角膜に関するさまざまな要因の影響を受けていると考えられている．たとえばCGold-mann圧平眼圧計（Goldmannapplanationtonometer：GAT）は基本的な眼圧測定方法とされており，測定原理はCImbert-Fickの法則に基づいている．Imbert-Fickの法則ではCGATで眼圧を測定するときに角膜弾性，涙液による表面張力，圧平による眼球内容積の変化とそれによる眼圧上昇の影響は無〔別刷請求先〕鈴木啓祐：〒569-0801大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：KeisukeSuzuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakucyo,Takatsuki,Osaka569-0801,JAPANC表1DSAEK群と対照群の性別，年齢，IOPGAT，IOPg，IOPCCの比較DSAEK群対照群p値症例9名10眼36名56眼性別年齢C男性C4名：女性C6名83.8±3.4歳（76.8C7歳）C男性C30名：女性C26名C70±11.6歳（C47.C94歳）p＝0.505＋p＜C0.01＊IOP（mmHg）CIOPGATCIOPgCIOPCCC14.7±6.615.96±7.2319.41±7.436.2C7C18.4.C29.5C11.5.C32.5C14.3±3.415.5±4.316.0±4.312.1C9C13.2.C23.3C14.2C7Cp＝0.843＊Cp＝0.598＊Cp＝0.231＊検定方法：＋Fisher検定，＊Mann-whitney検定．CIOPGAT，IOPg，IOPCCCともに両群間に有意差を認めなかった．IOPCGAT：Goldmann圧平眼圧計の測定値，IOPg：非接触式眼圧計C7CRの測定値，IOPCCC：非接触式眼圧計C7CRの補正値．視できるほど小さいと考えられている1）．一方で角膜剛性，角膜厚，角膜曲率半径などの要因が測定値に与える影響についての臨床研究が報告されている．CReichert7CR（以下，7CR）はCReichert社の非接触式眼圧計で，測定した眼圧値に加えて角膜可塑性（cornealhyster-esis：CH）を考慮した眼圧補正値の計算が可能である．CHとは角膜の生体力学特性の一つで，外力によって変形した角膜が元の角膜形状に戻るときの戻りにくさの性質である．たとえば同じ程度の硬さであっても粘土は可塑性が高くゴムは可塑性が低いと考えられる．眼球運動2）や瞬目3）による外力，脈波4）やうつ伏せ5），バルサルバ手技6）などの日常的なストレスが緑内障進行に影響を与えていると考えられている．CHは緑内障症例（191例299眼）における視野欠損の重症度と相関し7），緑内障診療における重要な指標の一つとして注目されつつある．一方，デスメ膜.離角膜内皮移植術（DescemetstrippingautomatedCendothelialkeratoplasty：DSAEK）は水疱性角膜症の治療における標準的な術式となりつつあるが，本術式を施行された角膜はホストの角膜と加工されたレシピエントの角膜の二重構造になっており，角膜生体力学特性になんらかの影響が生じている可能性がある．わが国でCDSAEK術後眼のCCHについての報告は少ないが，DSAEK術後眼のCCHについてはC7CRと同様の測定原理をもつCOcularResponseAnalyzer（Reichert社）を用いた研究でCDSAEK術後眼は対象群に比較してCCHが低下していると報告されている8）．今回，筆者らはC7CRを用いて，DSAEK術後眼と白内障術前眼の眼圧測定値を比較し，DSAEK術後眼の生体力学特性について検討した．CI対象および方法2017年C9月に大阪医科大学眼科を受診した経過良好なDSAEK術後眼〔DSAEK群：9名C10眼，男性C4名，女性C6名，平均年齢C83.8C±3.4歳，平均術後経過月数C17.5C±17.2カ月（1.46カ月）〕，白内障術前眼（対照群：38名C56眼，男性C30名，女性C26名，平均年齢C70C±11.6歳）を対象とした．DSAEK群では角膜上皮浮腫を認める症例，白内障術前眼では角膜疾患を有する症例は除外した．検討項目はCGATの測定値（IOPCGAT），7CRの測定値（Goldmann-correlatedCIOPmeasurement：IOPg）およびCCHを考慮した補正値（corre-latedCcompensatedIOP：IOPCCC），CH，中心角膜厚（CCT）とした．CCTはスペキュラーマイクロスコープ（EM-3000，トーメーコーポレーション）の測定値を用いた．統計学的検討は平均年齢，IOPCGAT，IOPCNCT，IOPg，IOPCCCについてはMann-Whitney検定，性別についてはCFisher検定を用いて検討し，p＜0.05をもって有意差とした．すべての統計解析にはフリーの統計ソフトであるCRおよびCEZRを使用した．EZRはCRおよびCRコマンダーの機能を拡張した統計ソフトウェアであり，自治医科大学さいたま医療センターのホームページで無償配布されている．CII結果平均年齢はCDSAEK群が対照群に比較して有意に高かった（p＜0.01）が，性別に有意差は認めなかった．IOPCGATはDSAEK群C14.7C±6.6CmmHg，対照群C14.3C±3.4CmmHgで両群間に有意差を認めなかった．7CRの測定値ではCIOPgはDSAEK群C15.96C±7.23CmmHg，対照群C15.5C±4.3CmmHg，CIOPCCはCDSAEK群でC19.41C±7.43CmmHg，対照群ではC16.0C±4.3CmmHgで両群間に有意差を認めなかった．CCTはCDSAEK群C696.8C±104.8Cμmが，対照群C548C±30.1μmより角膜厚が厚く，CHはCDSAEK群C7.61C±2.47が対照群C10.38C±1.32より小さく，ともに有意差を認めた（いずれもp＜0.001）（表1，図1）．各群におけるCIOPgおよびCIOPCCCのCIOPCGATとの比較では，対照群では有意差を認めなかったのに対して，DSAEK群で＊（p＜0.001）＊（p＜0.001）10.38±1.3290012眼圧（mmHg）CCT（μm）800CH（mmHg）10700860065004DSAEK対照群DSAEK対照群CCTCH検定方法：Mann-Whitney検定図1DSAEK群と対照群の中心角膜厚（CCT）および角膜可塑性（CH）DSAEK群は対照群に比較してCCCTが高く，CHは低かった．＊（p＝0.014）25201510検定方法：Mann-Whitney検定図2DSAEK群のIOPGATとIOPgの比較，およびIOPGATとIOPCCの比較IOPGATはCIOPgと同等だったが，IOPCCCはCIOPCGATよりも有意に高値であった．CIOPGAT：Goldmann圧平眼圧計の測定値，IOPg：非接触式眼圧計C7CRの測定値，IOPCC：非接触式眼圧計C7CRの補正値．はCIOPgとCIOPCGATには有意差を認めなかったが，IOPCCCはCIOPGATより有意に高かった（図2，p＝0.375およびp＝0.014）．CIII考按今回CDSAEK群と対照群で臨床的に一般的な眼圧測定方法であるCIOPCGATの測定値に大きな差は認められなかった．DSAEK術後眼の眼圧に関する研究としてCDSAEK術後は眼圧が上昇するという報告があり，眼圧上昇の原因として手術侵襲による房水流出路への影響や，術後に使用するステロイド点眼の影響などが考えられている9）．今回，両群間に明らかな眼圧の差を生じなかった原因は不明であるが，検討する症例数の増加により既報に準じたような結果に近づく可能性が考えられる．一方でCCHに有意差が生じたにもかかわらずIOPCCに有意差がみられなかったが，これはCDSAEK群では術後眼圧のばらつきが大きく，統計解析に影響を生じたためと推測している．DSAEK術後眼の眼圧測定方法による測定値の検討ではCIOPGATとCIOPgに有意な差は認めなかったが，IOPCCCは有意に高かった．DSAEK術後眼では角膜可塑性が低下しており，CHを考慮したCIOPCCCが高いことは整合性があると考えられた．眼圧測定方法がCDSAEK術後眼の眼圧測定値に与える影響についてはいくつかの報告がある．MawatariらはGATとCDynamicCContourTonometry，非接触式眼圧計，CTono-PenXLで差を認めなかったと報告している10）．GATとCiCareの比較ではCGATが高値であったという報告11），iCareが高値であったという報告12），差を認めなかったという報告13）がある．一般的な非接触式眼圧計では空気圧を加えたときの角膜形状の変化を赤外線の反射を用いて検知して，一定の圧平状態で観測されたアプラネーションシグナルから圧力値CP1を算出している．7CRでは空気圧によりさらに変形が高度になり，一度凹んだ角膜形状が再び最初の圧平状態に回復したときの圧力値CP2を算出し，CH＝P1.P2と定義して眼圧を補正した値を算出している．角膜組織は粘弾性体としての構造を取るが，このCCHは角膜固有の粘性ダンピングすなわち角膜組織がエネルギーを吸収し分散する能力と考えられている．角膜が薄く眼圧が高い症例ほどCCHが低下すること14），日本人におけるCCHは欧米の報告に比較してわずかに低値であること14,15），加齢に伴って角膜厚に依存せずCCHが低下すること15）が報告されている．角膜手術のCCHに与える影響についてはCLASIK16），レーザー屈折矯正角膜切除術（PRK）16），治療的レーザー角膜切除術（PTK）17）術後眼では術前と比較して有意にCCHが低下しており，矯正量が大きいほどCCHの低下が大きいと報告されている．初期円錐角膜ではCCHが低下していることから，円錐角膜のスクリーニングへのCCHの有用性が検討されている18）．また，全層角膜移植術後ではCCHは高くなると報告されている19）．水晶体の要因であるが，DSAEK群はすべて偽水晶体眼であるのに対して，対象群はすべて有水晶体眼である．先天白内障を対象とした検討では，偽水晶体眼と年齢をマッチングさせた有水晶体眼でCCHに有意差は認めなかったと報告がある20）．CCTはCDSAEK群が対照群より高値であるが，ホスト角膜とレシピエント角膜を張り合わせた構造になっていることがCCHの低下に影響している可能性がある．DSAEK術後の厚い角膜が初期円錐角膜や角膜屈折矯正手術後の角膜厚の薄い症例と同様にCCHが低下していることは興味深く，構造学的もしくは力学的な分析が期待される．一般的な緑内障の進行とCCHに関する研究で，前述のとおり同程度の眼圧の症例でもCCHの低い症例では緑内障進行リスクが高いことがわかってきている．眼球の外部から加わるエネルギーが緑内障進行に影響を与えるが，CHの低い症例では外部からのエネルギーをしなやかに吸収できないためと推測されている．今回CDSAEK術後眼ではCCHが低下しており，角膜の構造的な変化が関与していると推測されたが，眼球全体のストレス吸収性が低下しているかどうかは不明である．本研究でCDSAEK術後の角膜ではCCHが対照群より低く，角膜に外力による変形が生じた場合に，変形した角膜が元の形状に戻りやすいことが示唆された．CHによる眼圧補正値はCDSAEK術後眼と対照群で差はなかったが，Goldmann圧平眼圧計の測定値（IOPCGAT）より高値であり注意が必要と考えられた．今後CCHと緑内障進行に関する研究を進めるうえでCDSAEKをはじめとする角膜手術後眼におけるCCHの取り扱いについては慎重な検討が必要と考えられた．文献1）GoldmannCH,CSchmidtT：ApplanationCtonometry.COph-thalmologicaC134：221-242,C19572）WangX,RumpelH,LimWEetal：Finiteelementanaly-sispredictslargeopticnerveheadstrainsduringhorizon-talCeyeCmovements.CInvestCOphthalmolCVisCSciC57：2452-2462,C20163）ChewCSJ,CTelloCC,CWallmanCJCetal：BlinkingCindentsCtheCcorneaCandCreducesCanteriorCchamberCvolumeCasCshownCbyCultrasoundCbiomicroscopy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC35：1573,C19944）SinghCK,CDionCC,CGodinCAGCetal：PulsatileCmovementCofCtheCopticCnerveCheadCandCtheCperipapillaryCretinaCinCnor-malCsubjectsCandCinCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：7819-7824,C20125）WangCYX,CJiangCR,CWangCNLCetal：AcuteCperipapillaryCretinalCpigmentCepitheliumCchangesCassociatedCwithCacuteCintraocularpressureelevation.OphthalmologyC122：2022-2028,C20156）KimCYW,CGirardCMJ,CMariCJMCetal：AnteriorCdisplace-mentCofClaminaCcribrosaCduringCValsalvaCmaneuverCinCyounghealthyeyes.PloSOne：publishedonline2016Jul217）MansouriCK,CLeiteCMT,CWeinrebCRNCetal：AssociationCbetweenCcornealCbiomechanicalCpropertiesCandCglaucomaCseverity.AmJOphthalmolC153：419-427,C20128）FeiziCS,CFaramarziCA,CMasoudiCACetal：GoldmannCappla-nationtonometerversusocularresponseanalyzerformea-suringCintraocularCpressureCanalyzerCforCmeasuringCintra-ocularCpressureCafterCdescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty.CorneaC37：1370-1375,C20189）山上聡：角膜移植術の最先端と適応角膜移植の術後管理．OCULISTA26：61-67,C201510）MawatariY,KobayashiA,YokogawaHetal：IntraocularpressureCafterCDescemet’sCstrippingCandCnon-Descemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty.CJpnCJCOph-thalmolC55：98-102,C201111）SalvetatCML,CZeppieriCM,CMianiCFCetal：ComparisonCofCiCareCtonometerCandCGoldmannCapplanationCtonometryCinCnormalCcorneasCandCinCeyeswithCautomatedClamellarCandpenetratingkeratoplasty.Eye（Lond）C25：642-650,C201112）KlamannCMK,CMaierCAK,CGonnermannCJCetal：In.uenceCofCcornealCthicknessConCintraocularCpressureCmeasure-mentsfollowingDescemet’sstrippingautomatedendothe-lialkeratoplasty.OphthalmologyC109：1093-1097,C201213）TingSL,LimLT,OoiCYetal：ComparisonofIcarereboundtonometerCandCPerkinsCapplanationCtonometerCinCcommu-nityeyescreening.AsiaPacJOphthalmol（Phila）C8：229-232,C201914）KamiyaK,HagishimaM,FujimuraFetal：Factorsa.ect-ingCcornealChysteresisCinCnormalCeyes.CGraefesCArchCClinCExPOphthalmolC246：1491-1494,C200815）KamiyaK,ShimizuK,OhmotoF：E.ectofagingoncor-nealCbiomechanicalCparametersCusingCtheCocularCresponseCanalyzer.JRefractSurg25：888-893,C200916）KamiyaK,ShimizuK,OhmotoF：Comparisonofthechang-esCinCcornealCbiomechanicalCpropertiesCafterCphotorefrac-tiveCkeratectomyCandClaserCinCsituCkeratomileusis.CCorneaC28：765-769,C200917）KamiyaK,ShimizuK,OhmotoF：ThechangesincornealbiomechanicalCparametersCafterCphototherapeuticCkeratec-tomyineyeswithgranularcornealdystrophy.Eye（Lond）23：1790-1795,C200918）大本文子，神谷和孝，清水公也：OcularResponseAnalyz-erTMによる円錐角膜における角膜生体力学特性の測定．CIOL&RS22：212-216,C200819）LuceDA：DeterminingCinCvivoCbiomechanicalCpropertiesCofthecorneawithanocularresponseanalyzer.JCataractRefractSurgC31：156-162,C200520）FaramarziCA,CFeiziCS,CMaghsoodlouA：FactorsCin.uenc-ingCintraocularCpressure,CcornealCthicknessCandCcornealCbiomechanicsaftercongenitalcataractsurgery.BrJOph-thalmolC101：1493-1499,C2017＊＊＊