《原著》あたらしい眼科40（11）：1481.1485，2023c直像鏡と眼底カメラを用いた円錐角膜検出における網膜徹照法の有効性山口昌大＊1山口達夫＊2,3,4石田誠夫＊4糸井素純＊5平塚義宗＊1＊1順天堂大学医学部眼科学講座＊2新橋眼科＊3聖路加国際病院眼科＊4石田眼科＊5道玄坂糸井眼科医院CE.ectivenessofRetinalScatteringImageswithanOphthalmoscopeandaFundusCamerainKeratoconusDetectionMasahiroYamaguchi1）,TatsuoYamaguchi2,3,4）C,NobuoIshida4）,MotozumiItoi5）andYoshimuneHiratsuka1）1）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversity,2）ShinbashiEyeClinic,3）StLuke’sInternationalHospital,4）IshidaEyeclinic,5）DougenzakaItoiEyeClinicC目的：眼底直像鏡を用いた網膜徹照法が円錐角膜（KC）の突出部を黒い陰影（ODS）として検出できることは知られていたが，映像として示された報告はなかった．筆者らは眼底カメラを用い，撮影法を工夫することによりCODSを記録できた．今回，Amsler-Krumeich分類（AK分類）の重症度と，直像鏡，眼底カメラ，前眼部光干渉断層計（OCT）の計測結果を比較し，検出限界を検討した．対象および方法：順天堂大学附属順天堂医院眼科およびコンタクトレンズ科，新橋眼科，石田眼科を受診し，角膜混濁，白内障，硝子体混濁を認めないCKCを対象に，前眼部COCT，直像鏡や眼底カメラでの網膜徹照像を比較し，AK分類の重症度別の検出率，角膜形状を測定した．結果：対象は25例45眼（男性C18例，女性C7例）．AK分類はCStage1.4がそれぞれC24眼，9眼，5眼，1眼だった．片眼が円錐角膜だが，僚眼が角膜前面形状に異常を認めないCformefrustekeratoconus（FFK）6眼も対象とした．直像鏡での検出率はCFFK83％，Stage1がC83％，2以上はC100％だった．眼底カメラでの検出率はCFFK50％，Stage1がC76％，2以上はC100％だった．網膜徹照法によるCODSの形状は前眼部COCTの角膜形状と類似しなかった．結論：眼底カメラを用いた網膜徹照法はCODSを映像として記録することができた．直像鏡を用いた網膜徹照法は前面突出のない極初期のCKCを検出できる症例があった．角膜形状解析装置を保有しない眼科施設が直像鏡による網膜徹照法でCKCを初期に検出できる可能性が示唆された．CPurpose：Itisknownthattheretinalscatteringmethodusinganophthalmoscopecandetecttheprotrusionofkeratoconus（KC）asanannulardarkshadow（ADS）C,however,therehavebeennoreportsshowingavisualimage.WeCwereCableCtoCrecordCADSCbyCusingCaCfundusCcameraCwithCanCinnovativeCmethod.CInCthisCstudy,CweCcomparedCtheCseverityCofCADSCaccordingCtoCtheAmsler-Krumeich（AK）classi.cationCwithCtheCresultsCofCmeasurementCbyCophthalmoscope,funduscamera,andanteriorsegmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）C,andexaminedthedetectionlimit.SubjectsandMethods：KCpatientswithoutcornealopacity,cataract,orvitreousopacitywhovisit-edCtheCDepartmentCofCOphthalmologyCandCContactCLensCofCJuntendoCUniversity,CShinbashiCEyeCClinic,CandCIshidaCEyeClinicwereexaminedbycomparingretinalscatteringimageswithanophthalmoscopeandafunduscameratotheAS-OCTcornealshape.ThedetectionratebyseverityofAKclassi.cationandcornealshapeweremeasured.Results：Thisstudyinvolved45eyesof25patients（18malesand7females）；i.e.,24eyes,9eyes,5eyes,and1eyeCwithCStageC1,C2,C3,CandC4CAKCclassi.cation,Crespectively.CSixCeyesCwithCformeCfrustekeratoconus（FFK）C,CinCwhichC1CeyeChadCkeratoconusCbutCtheCcontralateralCeyeChadCnoCmorphologicalCchange,CwereCalsoCincluded.CTheCdetectionrateoftheophthalmoscopewas83％forFFK,83％forStage1,and100％forStage2andabove.ThedetectionCrateCofCtheCfundusCcameraCwas50％CforCFFK,75％CforCStageC1,Cand100％CforCStageC2CandCabove.CTheCshapeCofCtheCADSCwasCfoundCtoCnotCbeClikeCtheCAS-OCTCcornealCshape.CConclusions：UsingCanCophthalmoscope,CretinalscatteringimageswereabletorecordtheADSasavisualimageanddetectveryearlystageKCwithout〔別刷請求先〕山口昌大：〒113-8421東京都文京区本郷C2-1-1順天堂大学眼科学教室Reprintrequests：MasahiroYamaguchi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversity,2-1-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8421,JAPANCanteriorprotrusioninsomecases,thussuggestingthateyeclinicswithoutcornealtomographyimagingcandetectKCatanearlystagewithanophthalmoscope.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（11）：1481.1485,C2023〕Keywords：円錐角膜，直像鏡，眼底写真，網膜徹照法，前眼部光干渉断層計．keratoconus,ophthalmoscope,fun-duscamera,retinalscatteringmethod,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに円錐角膜（keratoconus：KC）は，両眼性進行疾患で，角膜中央部から傍中央部が菲薄化し前方突出することにより強度の近視性乱視と不正乱視が出現する．軽度の症例では自覚症状はほとんどない場合もあるが，中等度以上になると強い乱視のために眼鏡矯正視力が不良になり，ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）などによる矯正が必要になる．さらに進行すると手術加療が必要となることがある．角膜クロスリンキング（cornealcollagenCcross-linking：CXL）は進行抑制および視力改善効果を認めるため1），早期介入が予後に影響する．診断や病状進行を早期に，正確に判断し，手術加療が必要な状態になる前に予防していくことが，臨床上重要となる．現在の診療現場では，前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）などの角膜形状解析装置，角膜生体力学特性装置などを用いて，確定診断，進行判定を行っている2.7）．しかし，これらの機械は高価で特殊な機器であり，一般眼科診療所，僻地医療，発展途上国で保有することはむずかしい．また，角膜形状解析装置のない施設は，角膜乱視があっても矯正視力が良好で，Vogt線条，Fleischerringなどの細隙灯顕微鏡所見を認めないと，円錐角膜と診断されずに放置されるリスクが存在する．実際，視力低下を自覚してから円錐角膜と診断されるまでには，4年ほどの時間差がある（糸井，2011）8）．したがって，初期CKCをより簡便に，鋭敏に，かつ安価に検出できる検査法が普及すれば，早期発見，早期治療が可能となる．直像鏡の網膜徹照法は，KC突出部の黒い陰影（oilCdropsign：ODS）として検出できると報告されている9.11）．しかし，直像鏡による網膜徹照法は画像として記録できず，客観的，定量的評価がむずかしい，という問題があった．筆者らは，眼底カメラを用いた網膜徹照法がCODSを記録できることを発見した（図1）．直像鏡はスリット光，眼底カメラはリング光を眼底に投射している．それぞれに生じる徹照の異常は，光学的に異なる原理である．今回，眼底カメラを用いた徹照法による円錐角膜の画像を提示するとともに，Amsler-Krumeich分類（AK分類）の重症度と，直像鏡や眼底カメラで記録したCODSとを比較し，重症度別の検出限界および形状の相同性を検討したので報告する．CI対象および方法順天堂大学附属順天堂医院の眼科およびコンタクトレンズ科，石田眼科医院，および新橋眼科を受診した患者で，前眼部COCTでCKCと診断できた症例を対象とした．網膜徹照光を遮る可能性がある，角膜混濁，白内障，硝子体混濁などの症例は除外した．順天堂大学倫理委員会の承認および，本人同意を得て検査を施行できたC25例C45眼（男性C18例，女性7例）を対象とした．検者はC2名，それぞれC16年，53年の図1正常眼（a）と円錐角膜（b）の網膜徹照像正常眼は瞳孔領に黒い陰影は認めない．円錐角膜は瞳孔領に不整形の黒い陰影（oilCdropsign：ODS）を認める．表1Amsler-Krumeich重症度分類別の症例数表2重症度別の網膜徹照法の検出率所見眼数CStage1角膜の突出による近視/乱視度数＜5CD角膜屈折力4C8D以下Vogt線条，瘢痕なし24眼CStage2近視/乱視度数5D.8CD角膜屈折力＜5C3D瘢痕なし角膜厚＞4C00Cum9眼CStage3近視/乱視度数8D.1C0D角膜屈折力＞5C3D瘢痕なし角膜厚C200-400Cum5眼CStage4近視/乱視度数測定不可角膜屈折力＞5C5D瘢痕あり角膜厚＜2C00Cum1眼CFFK片眼円錐角膜の僚眼角膜形状の異常なし6眼CStage1がC24眼ともっとも多かった．片眼円錐の僚眼で，角膜前面形状に異常を認めなかったCFFK6眼を含んだ．FFK：formefrustekeratoconus．臨床経験をもつ角膜専門医であり，患者が円錐角膜であることをCODS検査前に認知していた．直像鏡は診察室を暗室，患者からC50Ccm離れ，視度C±0Dの条件下で，瞳孔領を照らし，ODSの有無を調査した．眼底写真は，順天堂医院がCVX-10（コーワ），新橋眼科，石田眼科医院がCTRC-NW6S（トプコン）を使用した．暗室条件下で，被験者を顎台に固定，虹彩にピントを合わせるために眼底カメラを検者側に目一杯引き，足りなければ患者に3Ccm程度下がってもらい，撮影した．前眼部COCTはCCASIA（トーメーコーポレーション）を使用し，中心角膜厚，角膜屈折力（Kmin，Kmax），前面角膜形状（axialpower）を測定した．AK分類の重症度別に，直像鏡および眼底カメラを用いた網膜徹照法の検出率を評価した．CII結果患者の年齢はC15.46歳，平均年齢はC35.5C±12.5歳，中心角膜厚はC462.6C±91.1um，角膜屈折力はKminC46.1±6.3D，Kmax48.9±7.3Dだった．重症度分類はCAK分類を用い，Stage1がC24眼，Stage2がC9眼，Stage3がC5眼，CStage4がC1眼だった．また，片眼円錐角膜の僚眼で角膜形状変化を認めないCformeCfrustekeratoconus（FFK）症例C6眼を含んだ（表1）．直像鏡，眼底カメラともにCStage2以上の進行症例はC100％検出することができた．Stage1は直像鏡，眼底カメラと重症度眼数直像鏡陽性検出率眼底カメラ陽性検出率CFFKC6C583％C350％CStage1C24C2083％C1876％CStage2C9C9100％C9100％CStage3C5C5100％C5100％CStage4C1C1100％C1100％全体C45C4089％C3680％直像鏡，眼底カメラともにCStage2以上の進行症例はC100％検出している．Stage1以下の初期症例は直像鏡，眼底カメラの検出率が低下したが，FFKは直像鏡でC83％，眼底カメラはC50％検出した．もに検出率が低下し，直像鏡がC20/24（83％），眼底カメラがC18/24（76％）だった．FFKはさらに低下し，直像鏡が5/6（83％），眼底カメラがC3/6（50％）だった（表2）．前眼部COCTのCaxialpower（keratometric）前面における突出部とCODSの形状を比較したが，一致は認めなかった．ODSが陰性だったCStage1のC4例は，角膜形状の平均値がCKmin43.7D，Kmax45.7D，角膜乱視C1.8Dだった．いずれも前眼部COCTで角膜中央下方の前後面に突出を認め，ODS陽性症例と角膜形状の違いは認めなかった．眼底カメラでCODSを撮影できたCFFK症例を提示する（図2）．24歳，女性．14歳からソフトコンタクトレンズを使用し，18歳で視力低下を指摘され，円錐角膜の精査目的に順天堂大学附属順天堂医院コンタクト科を紹介受診となった．HCLを処方し，両眼の矯正視力は（1.2）と良好である．細隙灯顕微鏡所見は両眼ともに明らかな突出は認めず，Vogt線条，Fleischerringなどの円錐角膜特有の所見は認めなかった．前眼部COCTの角膜形状，眼底カメラの前眼部写真を図2に示す．右眼はCAmsler-Krumeich分類のCStage1，下方に限局する突出があり，Kmin42.0D，Kmax42.9D，最菲薄部角膜厚はC496Cumだった．直像鏡，眼底カメラのいずれでもCODSは瞳孔中心に検出したが，前眼部COCTの角膜前面形状パターンとは一致しなかった．左眼は角膜形状異常がないCFFK，Kmin42.2D，Kmax43.5D，最菲薄部角膜厚はC516umだった．ODSは瞳孔中央から上方に認めるが，角膜前面形状パターンとは一致しなかった．CIII考察円錐角膜は進行を認めた場合，角膜クロスリンキング（CXL）の進行抑制効果が報告されている1）．さらに重度になると急性角膜水腫（Descemet膜破裂）を起こして一過性の角膜浮腫と視力低下をきたすことがある．急性角膜水腫の多くは数カ月で自然治癒するが，一部は角膜に瘢痕形成を残右眼左眼図2ODSを撮影できたFFK症例（24歳，女性）右眼はAmsler-Krumeich分類Stage1，下方に限局する突出があり，Kmin42.0D，Kmax42.9D，最菲薄部角膜厚はC496Cumだった．ODSは瞳孔中心に認めるが，角膜突出部とは一致しなかった．左眼は角膜前面形状に異常がないFFK症例，Kmin42.2D，Kmax43.5D，最菲薄部角膜厚は516umだった．角膜後面にわずかな突出を認める．ODSは瞳孔中央から上方に認めるが，角膜形状と一致しなかった．ODS：oildropsign，FFK：formefrustekeratoconus．す．急性水腫後の瘢痕形成も含めて，HCLによる視力矯正が困難，あるいは装用困難な症例は，深部表層角膜移植や全層角膜移植が行われる．円錐角膜は角膜移植の予後が良好とされているが，拒絶反応，内皮機能不全，縫合糸感染，創離開，再突出などの合併症が生じる可能性がある．術後C15年でC66％の症例は矯正視力C0.5以上と良好であるが，18.9％は0.1以下と報告されている12）．したがって，早期発見，早期治療は円錐角膜患者の予後に大きく寄与する．角膜形状解析装置の開発は，円錐角膜の早期検出の歴史でもある．角膜形状解析装置（topographicCmodelingCsystem：TMS）は，ビデオカメラを用いて撮影したマイヤー像をコンピューターに取り込み，得られた画像から自動的にリング間の距離を測定し角膜屈折力を算出し，カラーコードマップを作製し，角膜屈折力をパターンとして視覚的に表示する．角膜前涙液層に反射する光をマイヤー像として利用するため，マイヤー像が正確に描出できるかが結果を左右される2）．その後，光学断面を撮影して角膜の高さ情報を取得し，角膜前後面の解析が可能な装置が出現した．スリット光を使用したスリットスキャン式角膜形状解析装置，光干渉断層計を使用した光干渉式角膜形状解析装置である．これらの機器によって円錐角膜の早期診断は飛躍的に改善した2.7）．直像鏡を用いた網膜徹照法はこれらの角膜形状解析装置の開発以前から，とくに欧米で臨床的に用いられていたが，画像として記録できる報告はなく，また，ODSの機序は報告されていない．網膜からの徹照光は淡いため，角膜実質の微細な変化が光の屈折による陰影として検出できるためと考えられるが，ODSと角膜突出部は必ずしも一致しないため，原理は不明である．Stage2以上の進行症例は直像鏡，眼底カメラともにC100％検出することができた．Stage1は直像鏡，眼底カメラともに検出率が低下するが，直像鏡のほうが眼底カメラより検出率は高かった（83％Cvs67％）．極初期と考えられるCFFKはさらに低下するが，直像鏡が眼底カメラより検出できた（83％Cvs50％）．直像鏡はスリット光，眼底カメラはリング光を眼底に投射している．それぞれに生じる徹照の異常は，光学的に異なる原理で生じている．この光学的な違いが結果に反映した可能がある．さらに，直像鏡は眼底カメラより光量が弱く，機械を介さずに検者が直接識別でき，淡い陰影を鋭敏に判断できるため，検出率が上がったと考える．初期円錐角膜と考えられているCFFKと正常眼た．この結果は，角膜形状解析装置を保有しない施設においの比較における感度，特異度はそれぞれ，ペンタカムや前眼て，直像鏡を用いた網膜徹照法が円錐角膜を早期検出するこ部COCTを用いた後面エレベーション値でC51.C91％，C55.とができ，その結果，早期治療が実現できる可能性が示唆さ97％，高次収差値でC55.C100％，C64.C97％と報告されていれた．る13）．施設によってバラツキがあり，初期円錐角膜の検出方法に関するコンセンサスを得るに至っていない．筆者らの報利益相反：利益相反公表基準に該当なし告はCFFKがC6例と少数であるため，感度や特異度を算出するのはむずかしい．今後，症例数を増やして算出する必要がある．文献直像鏡は安価で持ち運びができるため，一般眼科施設だけ1）CWittig-SilvaCC,CChanCE,CIslamCFMCetal：CACrandomized,Cでなく，眼科のない僻地医療や発展途上国でも使用が可能でcontrolledCtrialCofCcornealCcollagenCcross-linkingCinCpro-ある．直像鏡を用いたCODSの検出に関して，イランからgressivekeratoconus：Cthree-yearCresults.COphthalmologyC300例の報告がある11）．円錐角膜と診断された症例に関して121：C812-821,C2014ODS以外に，細隙灯顕微鏡所見，前眼部形状解析など多岐2）CMaedaCN,CKlyceCSD,CSmolekCMKCetal：CAutomatedCkera-toconusCscreeningCwithCcornealCtopographyCanalysis.Cの項目を診療録からレトロスペクティブに検出している．本InvestOphthalmolVisSciC35：C2749-2757,C1994報告と比較して検出率はC41％と低い．しかし，角膜混濁症3）CKanellopoulosCAJ,CAsimellisG：COCTCcornealCepithelialC例C112眼を含んでいる．CODSは中間透光体の混濁が存在すtopographicCasymmetryCasCaCsensitiveCdiagnosticCtoolCforCると検出できなくなる．これらを除外すると，少なくともearlyCandCadvancingCkeratoconus.CClinCOphthalmolC8：C2277-2287,C201460％は検出できていることになる．しかし，重症度ごとの4）CGallettiJD,RuisenorVazquezPR,MinguezNetal：CorC-比較や，CFFKなどの初期症例における検出率の検討はされnealCasymmetryCanalysisCbyCpentacamCscheimp.ugCていない．今回，筆者らは重症度分類別に比較し，CStageC1tomographyCforCkeratoconusdiagnosis：［C1］C.CJCRefractCやCFFKの極初期も割合は低いが検出できることを初めて報SurgC31：C116-123,C20155）CAmbrosioRJr,LopesBT,Faria-CorreiaFetal：IntegraC-告することができた．tionofScheimp.ug-basedcornealtomographyandbiome-今回，軽度から重度のすべてのステージで検討を行ったchanicalCassessmentsCforCenhancingCectasiaCdetection.CJが，CStage2以上の進行例は全例検出できた一方で，CFFKなRefractSurgC33：C434-443,C2017どの極初期症例の検出には限界があった．また，網膜徹照法6）CKohCS,CAmbrosioCRCJr,CInoueCRCetal：CDetectionCofCsub-clinicalcornealectasiausingcornealtomographicandbio-の問題点は，角膜，中間透光体，網膜などに混濁が存在するmechanicalCassessmentsCinCaCJapaneseCpopulation.CJと，光が干渉してしまい検出できない．瞳孔径に依存するたRefractSurgC35：C383-390,C2019め，高齢者，明所，縮瞳が強い症例などは検出できないこと7）CMaenoS,KohS,InoueRetal：Fourieranalysisonirreg-がある．本検討はC23例C45眼，FCFK6眼の少数報告である．ularcornealastigmatismusingopticalcoherencetomogra-phyinvariousseveritystagesofkeratoconus.AmJOph-また，形状異常を伴わない高度乱視症例との比較検討は，今thalmolC243：C55-65,C2022回行っていない．高度乱視症例が偽陽性になる可能性が考え8）糸井素純，久江勝，津田倫子ほか：ソフトコンタクトレられるため，今後，症例数を増やして検討したい．また，前ンズ長期装用者にみられた円錐角膜の角膜形状と患者背景．眼部COCTで円錐角膜と診断した症例を検査しているため，日コレ誌52：C250-257,C20109）CPathmanathanCT,CFalconCMG,CReckA：COphthalmoscopicC検者が事前に円錐角膜であることを知っていることから，情signofearlykeratoconus.BrJOphthalmolC78：C510,C1994報バイアスが生じた可能性がある．C10）CNarteyIN：COphthalmoscopicCsignCofCearlyCkeratoconus.CBrJOphthalmolC79：C396,C1995IV結論11）CNaderanM,JahanradA,FarjadniaM：Clinicalbiomicros-copyandretinoscopy.ndingsofkeratoconusinaMiddle直像鏡を用いた網膜徹照法により円錐角膜を診断し，眼底Easternpopulation.ClinExpOptomC101：C46-51,C2018カメラを用いて黒い陰影（CODS）を画像として記録できるこ12）CPramanikS,MuschDC,SutphinJEetal：Extendedlong-とを初めて報告した．直像鏡および眼底カメラを用いた網膜termCoutcomesCofCpenetratingCkeratoplastyCforCkeratoco-徹照法は角膜形状異常がない極初期のCFFKの検出率は低下nus.OphthalmologyC113：C1633-1638,C200613）CSantodomingo-RubidoCJ,CCarracedoCG,CSuzakiCACetal：したが，細隙灯顕微鏡で異常所見を認めないCStage1は，直Keratoconus：CAnCupdatedCreview.CContCLensCAnteriorC像鏡がC83％，眼底カメラはC67％を検出することが可能であEyeC45：C101559,C2022ることがわかった．CStage2以上は全例検出することができ（1C15）あたらしい眼科Vol.40，No.11，2C023C1485