あたらしい眼科

《第27回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科40（2）：237.242，2023c多摩地域の内科医における糖尿病眼手帳第4版に対するアンケート調査大野敦粟根尚子佐分利益生廣瀬愛谷古宇史芳赤岡寛晃廣田悠祐小林高明松下隆哉東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科CQuestionnaireSurveyontheDiabeticEyeNotebook4thEditionamongPhysiciansintheTamaAreaAtsushiOhno,NaokoAwane,MasuoSaburi,AiHirose,FumiyoshiYako,HiroakiAkaoka,YusukeHirota,TakaakiKobayashiandTakayaMatsushitaCDepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversityC目的：2020年に第C4版に改訂された糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）に対するアンケート調査を内科医を対象として行い，その結果に回答者が糖尿病を専門としているか否かで差を認めるかを検討した．方法：多摩地域の内科医に眼手帳第C4版に対するアンケートへの回答をC2021年に依頼し，回答者を糖尿病が専門のC38名（専）と非専門のC26名（非）に分け調査結果を比較した．結果：両群とも「眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感はない」がほぼC100％．受診の記録の記載内容は「ちょうど良い」がC70％前後，「詳しすぎる」もC20％前後認め，不要と感じる項目は中心窩網膜厚と抗CVEGF療法とする回答が多かった．福田分類は（専）で「無いままでよい」，（非）で「どちらともいえない」が最多であったが，復活を（専）のC12％が希望した．第C4版で「HbA1cが追加されてよかった」が（非）で多い傾向を認めた．結論：眼手帳の受診の記録が詳しすぎるとの回答をC20％前後認め，不要と感じる項目として糖尿病黄斑浮腫関連の回答が多く，内科医への啓発活動が必要と思われる．CPurpose：WeconductedaquestionnairesurveyofphysiciansontheDiabeticEyeNotebook（DEN,revisedtotheC4thCeditionCin2020）C,CandCexaminedCifCthereCwasCaCdi.erenceCinCtheCresultsCdependingConCwhetherCorCnotCtheCrespondentswerediabetesspecialists.Methods：In2021,wesentquestionnairesonthe4th-editionDENtophysi-ciansCinCtheCTamaCarea,CandCdividedCtheCrespondentsCintoCthoseCwhospecialize（S）indiabetes（n＝38）andCthoseCwhodonotspecialize（NS）indiabetes（n＝26）andcomparedthe.ndings.Results：InboththeSandNSgroup,nearlyCallCpatientsCagreedCtoCtheChandingCoverCtheCDENCophthalmologicalCdata.COfCtheCmedicalCrecordsCcollected,Capproximately70％CwereCadequate,CwhileCapproximately20％CwereCtooCdetailed,CandCfovealCretinalCthicknessCandCanti-VEGFtherapyweretheitemsmostfrequentlydeemedunnecessary.ThemostcommonanswertotheFuku-daclassi.cationwasthatitdidnotneedtobeS,neitherNS,yet12％ofSrespondentsstatedthatitwasacceptedifrevised.ItwasdeemedgoodthatHbA1cwasaddedinthe4thedition,butthattendencywasmorecommonintheCNSCresponses.CConclusion：About20％CofCtheCrespondentsCansweredCthatCtheCrecordsCofCconsultationsCinCtheCDENCwereCtooCdetailed,CandCmanyCrespondedCthatCdiabeticCmacularCedemaCrelatedCitemsCwereCunnecessary,CthusCindicatingthatthephysiciansneedtobefurthereducated.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（2）：237.242,C2023〕Keywords：糖尿病眼手帳，アンケート調査，受診の記録，糖尿病黄斑浮腫，福田分類．diabeticCeyeCnotebook,Cquestionnairesurvey,recordofconsultations,diabeticmacularedema,Fukudaclassi.cation.C〔別刷請求先〕大野敦：〒193-0998東京都八王子市館町C1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.Ph.D.,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANC表1アンケート回答者の背景（人数）専門医非専門医p値【年齢】20歳代：3C0歳代：4C0歳代：5C0歳代：6C0歳代：7C0歳代1：7：8：12：7：1（無回答C2名）0：2：6：4：7：5（無回答C2名）C0.12【臨床経験年数】10年以内：1C1.C20年：2C1.C30年：3C1.C40年：4C1年以上4：10：12：9：2（無回答C1名）2：5：9：4：4（無回答C2名）C0.64【就業施設】診療所：2C00床以下の病院：2C00床以上の病院：大学病院22：1：1：8（無回答C6名）19：0：0：0（無回答C7名）C0.03【定期通院糖尿病患者数】11.C30名：3C1.C50名：5C1.C100名：1C01.C300名：3C01名.C500名：5C01名以上1：1：7：13：2：1C3（無回答C1名）11：6：4：2：0：0（無回答C3名）＜C0.001はじめに糖尿病診療の地域医療連携を考える際に重要なポイントの一つが，内科と眼科の連携である．東京都多摩地域では，1997年に内科医と眼科医が世話人となり糖尿病治療多摩懇話会を設立し，内科と眼科の連携を強化するために両科の連携専用の「糖尿病診療情報提供書」を作成し地域での普及を図った1）．また，この活動をベースに，筆者（大野）はC2001年の第C7回日本糖尿病眼学会での教育セミナー「糖尿病網膜症の医療連携.放置中断をなくすために」に演者として参加した2）が，ここでの協議を経てC2002年C6月に日本糖尿病眼学会より『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）の発行されるに至った3）．眼手帳は発行後C20年が経過し，その利用状況についての報告が散見され4.7），2005年には第C2版，2014年には第C3版に改訂された．多摩地域では，眼手帳に対する内科医の意識調査を発行C7年目，10年目に施行し，13年目には過去C2回の調査結果と比較することで，発行後C13年間における眼手帳に対する内科医の意識の変化を報告した8）．第C3版においては糖尿病黄斑症の記載が詳細になり，一方，初版から記載欄を設けていた福田分類が削除され，第C2版への改訂に比べて比較的大きな変更になった．さらに2020年には第C4版に改訂されて「HbA1c」の記入欄が設けられ，「糖尿病黄斑浮腫の現状と治療内容」に関する詳細な記載項目が増えた．そこで多摩地域では，2021年C4.5月に眼手帳第C4版に対する内科医を対象としたアンケート調査を施行したので，その結果に糖尿病の専門性の有無で差があるかを検討した．CI対象および方法アンケートの対象は，多摩地域で糖尿病診療に関心をもつ内科医C65名で，「日本糖尿病学会員ですか，糖尿病について関心がありますか？」の質問に対する回答結果【①日本糖尿病学会の会員，②会員ではないが糖尿病が専門・準専門，③専門ではないが関心はある，④あまり関心がない】により，専門医（①C32名＋②C6名）38名と非専門医（③C26名＋④C0名）26名（1名は不明）のC2群に分けた．アンケート回答者の背景を表1に示す．年齢は，専門医が50歳代のC33.3％，非専門医がC60歳代のC29.2％がそれぞれ最多でも，両群間に有意差は認めなかった．臨床経験年数は，専門医・非専門医ともC21.30年がC30％台でもっとも多く，両群間に有意差は認めなかった．就業施設は，専門医が診療所C68.8％，病院C31.2％，非専門医は診療所C100％で，非専門医で診療所勤務者が多い傾向を認めた．糖尿病の定期通院患者数は，専門医はC101名以上の回答がC75.6％，非専門医はC50名以下の回答がC73.9％を占め，両群間に有意差を認めた．アンケート調査はC2021年C4.5月に実施した．眼手帳の協賛企業である三和化学研究所の医薬情報担当者が各医療機関を訪問して医師にアンケートを依頼し，直接回収する方式で行ったため，回収率はほぼC100％であった．アンケートの配布と回収という労務提供を依頼したことで，協賛企業が本研究の一翼を担う倫理的問題が生じているが，アンケートを通じて眼手帳の啓発を同時に行いたいと考え，そのためには協力をしてもらうほうが良いと判断し，依頼した．なお，アンケート内容の決定ならびにデータの集計・解析には，三和化学研究所の関係者は関与していない．また，アンケート用紙の冒頭に，「集計結果は，今後学会などで発表し機会があれば論文化したいと考えておりますので，ご了承のほどお願い申し上げます」との文を記載し，集計結果の学会での発表ならびに論文化に対する了承を得た．アンケートの設問は，以下のとおりである．問1．眼手帳の認知度・活用度問2．眼手帳を持参される患者数問3．眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感問4．眼手帳の「受診の記録」の記載内容への御意見問5．「受診の記録」の記載内容で不要と感じる項目問6-1）．眼手帳の「受診の記録」への項目追加希望問6-2）．第C3版から「福田分類」が消えたことへの御表2眼手帳の認知度・活用度と持参される患者数眼手帳の認知度・活用度専門医非専門医1）2）すでに眼科医から発行されて，外来時に「眼手帳」から診療情報を得ている眼科医から発行されて外来時に見たことはあるが，活用はしていない31名（C91.2％）1名（2C.9％）3名（1C2.0％）8名（3C2.0％）3）外来とは別のところ（研究会等）で見たことや聞いたことはある1名（2C.9％）5名（2C0.0％）4）眼手帳の存在自体今回はじめて知った9名（3C6.0％）5）その他の状況1名（2C.9％）p＜0.001無回答C4C1C眼手帳を持参される患者数専門医非専門医1）5名未満1名（3C.2％）6名（5C4.5％）2）5.C9名2名（6C.5％）3名（2C7.3％）3）10.C19名8名（2C5.8％）4）20名以上20名（C64.5％）2名（1C8.2％）p＜0.001無回答C1表3眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感と「受診の記録」の記載内容眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感専門医非専門医1）全くない33名（C86.8％）22名（C88.0％）2）ほとんどない4名（1C0.5％）3名（1C2.0％）3）多少ある1名（2C.6％）4）かなりあるp＝0.1無回答C1C眼手帳の「受診の記録」の記載内容専門医非専門医1）詳しすぎて理解しにくい項目がある8名（2C2.2％）4名（1C6.0％）2）3）必要な情報が入っていてちょうど良いもっと詳しい内容がほしい27名（C75.0％）1名（2C.8％）17名（C68.0％）4）わからない4名（1C6.0％）p＝0.056無回答C2C1C意見問6-3）．第C4版で「HbA1c」が追加されたことへの御意見各設問に対する結果は，無回答者を除く回答者数，カッコ内に百分比で示した．問C2は，問C1で眼手帳を活用中，診療で見るが未活用した回答の専門医C32名，非専門医C11名を対象に施行した．問C5は，問C4で詳しすぎると回答した専門医C8名，非専門医C4名を対象に施行した．両群の回答結果の比較は度数がC5未満のセルが多いため，統計ソフトCEZR（EasyR）を用いてCFisherの正確確率検定を行い，統計学的有意水準は5％とした．II結果1.糖尿病眼手帳の認知度・活用度（表2上段）専門医は「外来時に眼手帳から診療情報を得ている」の91.2％，非専門医は「眼手帳の存在自体今回はじめて知った」のC36.0％が最多回答で，専門医において有意に認知度が高く活用もされていた．C2.眼手帳を持参される患者数（表2下段）専門医は「20名以上」の回答がC64.5％，非専門医は「5名未満」の回答がC54.5％を占め，専門医で有意に多かった．C3.眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感（表3上段）両群とも「全くない」がC85％以上，「ほとんどない」を合わせてほぼC100％で，有意差を認めなかった．次回受診予定HbA1c矯正視力眼圧白内障糖尿病網膜症糖尿病網膜症の変化糖尿病黄斑浮腫中心窩網膜厚本日の抗VEGF療法抗VEGF薬総投与回数図1「受診の記録」の記載内容で不要と感じる項目問C4で「詳しすぎる」と回答した人のみに質問（専門医：8名，非専門医C4名）．表4「受診の記録」の項目に対する御意見眼手帳の「受診の記録」への項目追加希望専門医非専門医1）特にない30名（C88.2％）21名（C95.5％）2）ある4名（1C1.8％）1名（4C.5％）p＝0.64無回答C4C4C第C3版から「福田分類」が消えたことへの御意見専門医非専門医1）無いままでよい16名（C47.1％）8名（3C8.1％）2）復活してほしい4名（1C1.8％）3）どちらともいえない14名（C41.2％）13名（C61.9％）p＝0.17無回答C4C5C第C4版で「HbAC1c」が追加されたことへの御意見専門医非専門医1）追加されてよかった22名（C62.9％）18名（C90.0％）2）必要なかった3名（8C.6％）3）どちらともいえない10名（C28.6％）2名（1C0.0％）Cp＝0.11無回答C3C6C4.眼手帳の「受診の記録」の記載内容への御意見（表35.「受診の記録」の記載内容で不要と感じる項目（図1）下段）問C4で「詳しすぎる」と回答した人が不要と感じる項目両群とも「必要な情報が入っていてちょうど良い」がC70は，両群とも中心窩網膜厚と抗CVEGF療法関連項目が多か％前後でもっとも多く，「詳しすぎて理解しにくい項目があった．る」はC20％前後認めた．6-1）.眼手帳の「受診の記録」への項目追加希望（表4上段）「特にない」との回答が両群ともC85％以上を占め，有意差はなかった．C6-2）.第3版から「福田分類」が消えたことへの御意見（表4中段）専門医で「無いままでよい」，非専門医で「どちらともいえない」がそれぞれもっとも多く，一方復活希望は専門医で12％認めたが，両群間に有意差はなかった．C6-3）.第4版で「HbA1c」が追加されたことへの御意見（表4下段）「追加されてよかった」が，専門医のC62.9％に比し非専門医はC90.0％と多い傾向を認めた．CIII考按1.糖尿病眼手帳の認知度・活用度専門医は眼手帳をC90％以上の回答者が活用中であったのに対し，非専門医はC12％にとどまっていた．今回のアンケート項目にないため推測の範囲内ではあるが，眼科への定期受診率が非専門医の方が低いために眼手帳を見る機会も少ないことが考えられる．また，今回のアンケートでは「眼手帳は眼科医から渡すべきか」との項目も設けたが，その回答において「内科医から渡しても良い」との回答が専門医は31.6％で非専門医のC16.0％の約C2倍を占めており，専門医では糖尿病連携手帳と眼手帳の同時配布率が高いことも非専門医との活用度の差につながっている可能性が考えられる．C2.眼手帳を持参される患者数眼手帳の持参患者数は専門医で有意に多かったが，糖尿病の定期通院患者数は専門医がC101名以上，非専門医はC50名以下の回答がそれぞれ約C75％を占めて有意差を認めているためと思われる．C3.眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感は，両群とも「全く・ほとんどない」がほぼC100％であったことより，糖尿病初診患者には，たとえ糖尿病連携手帳を未持参でも眼科医からの眼手帳の配布が望まれる．ただそのためには，外来における時間的余裕と眼手帳の配布ならびに眼手帳記載時のメディカルスタッフによるサポート体制の確保が必要と思われる．一方，多摩地域の眼科医に対する眼手帳のアンケート調査において「眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか」の設問に対し，「眼科医が渡すべき」の回答が2020年はC2015年に比べてC14.3％減り，「内科医から渡してもかまわない」の回答がC12.7％増えていた9）．したがって，内科医も眼科医からの配布を待つ受け身の姿勢ではなく，糖尿病初診患者に糖尿病連携手帳と眼手帳を同時配布し，初診の段階での眼科受診を勧める姿勢が望まれる．C4.眼手帳の「受診の記録」の記載内容への御意見多摩地域の内科医における眼手帳発行C7・10・13年目の意識調査8）では，「必要な情報が入っていてちょうど良い」との回答がC71.75％で今回の結果とほぼ一致していたが，一方「詳しすぎて理解しにくい項目がある」はC3.3.8.5％にとどまり，今回のC20％前後の回答率とは差を認めた．C5.「受診の記録」の記載内容で不要と感じる項目詳しすぎて理解しにくいために不要と感じる項目としては，専門医でも中心窩網膜厚と抗CVEGF療法関連項目をあげていた．「眼手帳の目的」がC16頁に三つ記載されているが，そのなかでもっとも重要な項目は「③患者さんに糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらう」ことであると筆者は考えている．眼手帳第C3版への改訂にあたり，患者サイドに立った眼手帳をめざしてC1頁の「眼科受診のススメ」の表記を患者にわかりやすい表記に変更しただけでなく，糖尿病黄斑症への理解を助けるために眼手帳後半のお役立ち情報に光干渉断層計（OCT）や薬物注射を加えるなどの改変を行い．その結果患者さんにとってわかりやすくなったとの回答が多摩地域の眼科医においてC2015年のC54.5％から2020年はC64.9％とC10％増えていた9）．今回の結果を踏まえて，第C4版への改訂にあたり糖尿病黄斑浮腫関連の情報提供に関し内科医が「受診の記録」を理解するのに十分であるのか，さらに先にあげた眼手帳の目的③を考えた際に，第C4版でも患者に正しく理解してもらうわかりやすさが確保されているのか今後検証していくべきと思われる．C6-1）.眼手帳の「受診の記録」への項目追加希望「特にない」との回答が両群とも85％以上を占めていたが，眼手帳発行C7・10・13年目の意識調査8）でもC90％以上を占めており，今回の結果とほぼ一致していた．C6-2）.第3版から「福田分類」が消えたことへの御意見専門医で「無いままでよい」がC47％でもっとも多いものの，復活希望もC12％認めた．多摩地域の眼科医でのアンケート調査では，眼手帳発行C10年目までの回答において，受診の記録のなかで記入しにくい項目として福田分類が多く選ばれていた10）．福田分類は，内科医にとっては網膜症の活動性をある程度知ることのできる分類であるため記入してもらいたい項目ではあるが，その厳密な記入のためには蛍光眼底検査が必要となることもあり，眼科医にとっては埋めにくい項目と思われる1）．また，糖尿病網膜症病期分類は，改変Davis分類，さらに国際重症度分類と主流が変わり，眼手帳の第C3版では受診の記録から福田分類は削除されたが，多摩地域の眼科医でのC2020年の調査では福田分類の復活希望が27.5％でC2015年のC2.9％より約C25％有意に増加していた9）．福田分類に関しては，国際的には過去の分類の位置づけとなりつつも，一部復活の希望もあることより，内科・眼科連携の観点からも重要なポイントであるので，今後のアンケート調査においては復活希望の回答者にその理由を聞いてみたい．C6-3）.第4版で「HbA1c」が追加されたことへの御意見（表4下段）HbA1cが追加されてことに対しては，とくに非専門医で9割の支持を得た．受診の記録に追加したい項目に関して多摩地域の眼科医においてCHbA1c記入欄の希望が多かった10）ことより，まずは内科医から糖尿病連携手帳の発行による臨床検査データの提供に心がけてきた．第C4版でCHbA1cの記載欄が追加されてことにより，連携手帳をまずは開いて直近のCHbA1c値を確認したうえで，眼手帳に転記していただく方式が確立できたと思われる．おわりに多摩地域の内科医に眼手帳第C4版に関するアンケート調査をC2021年C4.5月に施行し，回答者が糖尿病を専門としているか否かで結果に差を認めるかを検討した．その結果，眼手帳の認知率や持参する患者数は専門医で有意に高値であった．受診の記録が詳しすぎるとの回答をC20％前後認め，不要と感じる項目として黄斑浮腫関連の回答が多く，内科医への啓発活動が必要と思われた．HbA1cの追加に対しては，とくに非専門医での評価が高かった．謝辞：アンケート調査にご協力いただきました多摩地域の内科医師の方々，またアンケート用紙の配布・回収にご協力いただきました三和化学研究所東京支店多摩営業所の伊藤正輝氏，篠原光平氏，鈴木恵氏，林浩介氏，折小野千依氏，中尾亮太氏に厚くお礼申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌7：139-143,C20022）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,C20023）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,C20034）善本三和子，加藤聡，松本俊：糖尿病眼手帳についてのアンケート調査．眼紀55：275-280,C20045）糖尿病眼手帳作成小委員会：船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,C20056）船津英陽：糖尿病眼手帳と眼科内科連携．プラクティスC23：301-305,C20067）船津英陽，堀貞夫，福田敏雅ほか：糖尿病眼手帳のC5年間推移．日眼会誌114：96-104,C20108）大野敦，粟根尚子，小暮晃一郎ほか：多摩地域の内科医における糖尿病眼手帳に対する意識調査─発行C7・10・13年目の比較─．プラクティス34：551-556,C20179）大野敦，粟根尚子，赤岡寛晃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳の第C3版に関するアンケート調査結果の推移．あたらしい眼科39：510-514,C202210）大野敦，粟根尚子，梶明乃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移（第C2報）．ProgMedC34：1657-1663,C2014＊＊＊

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：510.514，2022c多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳の第3版に関するアンケート調査結果の推移大野敦粟根尚子赤岡寛晃廣田悠祐梶邦成小林高明松下隆哉東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科CChangesintheResultsofaQuestionnaireSurveyontheThirdEditionoftheDiabeticEyeNotebookbyOphthalmologistsintheTamaAreaAtsushiOhno,NaokoAwane,HiroakiAkaoka,YusukeHirota,KuniakiKaji,TakaakiKobayashiandTakayaMatsushitaCDepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversityC目的：2014年に第C3版に改訂された糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）に対する眼科医の意識調査をC2015年とC2020年に施行し，調査結果の推移を検討した．方法：多摩地域の眼科医に眼手帳，とくに第C3版の改訂ポイントに関するアンケートをC2015年とC2020年に依頼し，50名とC42名から回答を得た．結果：受診の記録で記入しにくい項目は「糖尿病黄斑症とその変化」の選択者が増え，黄斑症の記載が詳細になったことへの負担感が増していた．福田分類の復活希望がC25％有意に増加した．受診の記録の追加希望項目は，内科関連から眼科関連項目に移行していた．「眼手帳は眼科医が渡すべき」が減り，「内科医でもよい」が増えた．「第C3版への改訂で患者にとってわかりやすくなった」がC10％増えた．結論：2020年はC2015年に比し，第C3版への改訂で糖尿病黄斑症の記載が詳細になったことへの負担感が増え，福田分類の復活希望がC25％に有意に増加していた．一方，患者にとってわかりやすくなったとの回答が増えていた．CPurpose：Anophthalmologist’sattitudesurveyontheDiabeticEyeNotebook（EyeNotebook）revisedtothe3rdeditionin2014wasconductedin2015and2020,andthetransitionofthesurveyresultswasexamined.Meth-ods：In2015and2020,weaskedophthalmologistsintheTamaareatosurveytheEyeNotebook,especiallytherevisionCpointsCofCtheC3rdCedition,CandCreceivedCresponsesCfromC50CandC42Cphysicians,Crespectively.CResults：Thenumberofphysicianswhoselecteddiabeticmaculopathyanditschangesasitemsthatweredi.cultto.lloutintherecordofconsultations,aswellastheburdenofadetaileddescriptionofdiabeticmaculopathy,increased.ThehopeCforCtheCrevivalCofCtheCFukudaCclassi.cationCincreasedCsigni.cantlyCby25％.CTheCitemsCtoCbeCaddedCtoCtheCrecordCofCconsultationsCwereCshiftingCfromCthoseCrelatedCtoCinternalCmedicineCtoCthoseCrelatedCtoCophthalmology.CThenumberofanswersthatophthalmologistsshouldprovidetotheEyeNotebookhasdecreased,whilethenum-berofanswersthatphysiciansmayprovidehasincreased.Althoughitincreasedby10％,therevisiontothe3rdeditionCmadeCitCeasierCforCpatientsCtoCunderstand.CConclusions：ComparedCtoC2015,CtheCburdenCofCaCdetailedCdescriptionofdiabeticmaculopathywasincreasedin2020,andthehopefortherevivaloftheFukudaclassi.cationsigni.cantlyCincreasedCby25％.COnCtheCotherChand,CanCincreasingCnumberCofCrespondentsCsaidCitCwasCeasierCforCpatientstounderstand.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（4）：510.514,C2022〕Keywords：糖尿病眼手帳，アンケート調査，受診の記録，糖尿病黄斑症，福田分類．diabeticeyenotebook,ques-tionnairesurvey,recordofconsultations,diabeticmaculopathy,Fukudaclassi.cation.Cはじめに1997年に内科医と眼科医が世話人となり糖尿病治療多摩懇糖尿病診療の地域医療連携を考える際に重要なポイントの話会を設立し，内科と眼科の連携を強化するために両科の連一つが，内科と眼科の連携である．東京都多摩地域では，携専用の「糖尿病診療情報提供書」を作成し地域での普及を〔別刷請求先〕大野敦：〒193-0998東京都八王子市館町C1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANC510（118）図った1）．また，この活動をベースに，筆者（大野）はC2001年の第C7回日本糖尿病眼学会での教育セミナー「糖尿病網膜症の医療連携─放置中断をなくすために」に演者として参加した2）が，ここでの協議を経てC2002年C6月に日本糖尿病眼学会より『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）が発行されるに至った3）．眼手帳は，2002年C6月に日本糖尿病眼学会より発行されてからC14年が経過し，その利用状況についての報告が散見される4.7）が，多摩地域では，眼手帳に対する眼科医の意識調査を発行半年目，2年目，7年目，10年目に施行してきた．そして発行半年目，2年目の結果をC7年目の結果と比較した結果8），ならびにC10年目を加えた過去C4回のアンケート調査の比較結果9）を報告してきた．眼手帳はC2014年C6月に第C3版に改訂されたが，糖尿病黄斑症の記載が詳細になり，一方，初版から記載欄を設けていた福田分類が削除され，第C2版への改訂に比べて比較的大きな変更になった．そこで第C3版への改訂からC1年後のC2015年に第C3版に対する眼科医の意識調査を行い報告した10）が，今回さらにC5年後のC2020年に再度同じ調査を行ったので，調査結果の推移を報告する．CI対象および方法アンケートの対象は，多摩地域の病院・診療所に勤務する糖尿病診療に関心をもつ眼科医で，2015年C50名，2020年42名から回答があった．回答者の背景は表1に示すとおりで，2020年はC2015年に比し女性の回答者の割合が有意に増え，臨床経験年数と定期通院糖尿病患者数が増加傾向を認めた．なおC2015年のアンケート調査はC6.7月に施行されたが，眼手帳の協賛企業の医薬情報担当者が各医療機関を訪問して医師にアンケートを依頼し，直接回収する方式で行ったため，回収率はほぼC100％であった．アンケートの配布と回収という労務提供を依頼したことで，協賛企業が本研究の一翼を担う倫理的問題が生じているが，アンケートを通じて眼手帳の啓蒙を同時に行いたいと考え，そのためには協力をしてもらうほうが良いと判断し，実施した．なお，アンケート内容の決定ならびにデータの集計・解析には，上記企業の関係者は関与していない．一方，2020年のアンケート調査はC1.3月に施行されたが，2015年の際の倫理的問題を考慮し，多摩地域のなかの八王子市・町田市・多摩市・日野市・稲城市・青梅市・立川市・国立市・府中市・調布市の医師会に所属する眼科医に郵送でアンケート用紙の配布と記入を依頼し，FAXで回収する方式に変更した．郵送総数はC141件で回答数はC42件のため，回収率はC29.8％であった．また，アンケート用紙の冒頭に，「集計結果は，今後学会などで発表し機会があれば論文化したいと考えておりますので，ご了承のほどお願い申し上げます」との文を記載し，集計結果の学会での発表ならびに論文化に対する了承を得た．第C26回日本糖尿病眼学会においては全C10項目で報告したが，本稿では誌面の制約もあり，とくに第C3版の改訂ポイントを中心に下記の項目につき，2015年C50名，2020年C42名の回答結果を比較検討した．問C1．4頁からの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目問C2-1．受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非問C2-2．受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非問C2-3．受診の記録における福田分類削除の是非問3．受診の記録への追加希望項目表1アンケート回答者の背景（人数）2015年2020年p値（c2検定）【日本糖尿病眼学会】会員：非会員：無回答11：30：97：30：5C0.51【性別】男性：女性：無回答37：8：517：12：1C3＜C0.005【年齢】30歳代：4C0歳代：5C0歳代：6C0歳代：7C0歳代6：14：21：6：31：8：18：9：6C0.17【勤務先】開業医：病院勤務：その他・無回答42：7：139：1：2C0.12【臨床経験年数（年）】.10：11.20：21.30：30.40：41.：無回答2：11：22：12：3：00：6：15：12：4：5C0.097【定期通院糖尿病患者数（名）】.9：10.29：30.49：50.99：1C00.：無回答3：13：17：4：10：30：9：7：11：11：4C0.057C表2受診の記録における変更ポイントへの評価「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非2015年2020年1）適切な改変69.2％54.3％2）細かくて記載が大変になった25.6％34.3％3）その他の御意見5.1％11.4％Cc2検定p＝0.36無回答11名7名「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非2015年2020年1）必要な項目47.6％54.5％2）必要だが記載しにくくないほうがよい38.1％33.3％3）元々不要9.5％6.1％4）その他の御意見4.8％6.1％Cc2検定p＝0.89無回答8名9名福田分類削除の是非2015年2020年1）ないままでよい60.0％50.0％2）復活してほしい2.9％27.5％3）どちらともいえない37.1％22.5％Cc2検定p＝0.01無回答15名2名表4眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいか2015年2020年1）眼科医が渡すべきである22.0％7.7％2）内科医から渡してもかまわない36.0％48.7％3）どちらでもよい42.0％43.6％Cc2検定p＝0.16無回答0名3名問C4．眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか問C5．眼手帳第C3版への改訂の患者さんへのわかりやすさ問C1は複数回答が可につき無回答者を除く回答者中の回答割合で表示し，問C2.5は無回答者を除く回答者の百分比で示した．両年の回答結果の比較にはCc2検定を用い，統計学的有意水準はC5％とした．CII結果1.4ページからの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目（図1）2020年はC2015年に比べて，記入しにくい項目は「とくになし」との回答者がC11％減り，「糖尿病黄斑症」「糖尿病黄斑症の変化」を選択する回答者が増加していた．2.1．受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非（表2上段）糖尿病黄斑症の記載が詳細になったことは「適切な改変」表3「受診の記録」への追加希望項目2015年2020年1）とくにない93.3％83.3％2）ある6.7％16.7％Cc2検定p＝0.18無回答5名6名＜自由記載コメント＞【2015年】・血糖データ（FBS，HbA1c）本人か内科医の記載で・HbA1c・内科医へのアドバイスの項目（何カ月でHbA1cを何％降下させる等）【2020年】・網膜レーザー光凝固（光凝固）未・済みの項目が欲しい・緑内障，黄斑変性など（病名のみでも可）・他の眼底疾患・治療の項目：抗CVEGF薬注射・変化あり・ステージ不変の項目（出血箇所は変わってもステージは同じなどという場合があるので）・病院名，記載者名の追記スペース（転院などで変更があるので）表5眼手帳第3版への改訂の患者へのわかりやすさ2015年2020年1）患者にとってわかりやすくなった54.5％64.9％2）あまりかわりない18.2％13.5％3）どちらともいえない27.3％21.6％Cc2検定p＝0.64無回答6名5名との回答が両年とももっとも多かったが，「細かくて記載が大変になった」の回答が有意差は認めないもののC2020年は2015年よりもC8.7％増えていた．2.2．受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非（表2中段）黄斑症の変化は「必要な項目」との回答が両年ともC50％前後でもっとも多く，ついで「必要だが記載しにくくないほうがよい」がC30％台で，両年間で差を認めなかった．2.3．受診の記録における福田分類削除の是非（表2下段）福田分類は「ないままでよい」が両年とも最多の回答も60％からC50％とC10％減り，復活希望がC2020年はC2015年に比しC25％有意に増加していた．C3.受診の記録への追加希望項目（表3）受診の記録への追加希望は「とくにない」の回答がC10％減少し，「希望項目あり」の回答がC10％増えていた．その回答者における自由記載コメントを表3の下段に記載したが，追加希望項目は内科関連から眼科関連項目に移行していた．図1「受診の記録」のなかで記入しにくい項目4.眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか（表4）眼手帳は「眼科医が渡すべき」の回答がC2020年はC2015年に比べてC14.3％減り，「内科医から渡してもかまわない」の回答がC12.7％増えていたが，有意差は認めなかった．C5.眼手帳第3版への改訂の患者さんへのわかりやすさ（表5）眼手帳第C3版への改訂にあたり，患者サイドに立った眼手帳を目指してC1頁の「眼科受診のススメ」などの表記を患者にわかりやすい表記に変更したが，その結果患者さんにとってわかりやすくなったとの回答がC54.5％からC64.9％とC10％増えていた．CIII考按1.4ページからの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目多摩地域の眼科医における眼手帳第C2版までのアンケート調査では，記入しにくい項目として，「福田分類」のつぎに「糖尿病網膜症の変化」があげられていた9）．今回「糖尿病網膜症とその変化」の選択者がC2015年よりC2020年で減り，「糖尿病黄斑症とその変化」の選択者が増えていたことより，網膜症よりも黄斑症とその経時的変化を記載することの負担感が増していると思われる．2.1．受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非黄斑症の記載が細かくて大変になったとの回答が増えた背景として，「局所性」と「びまん性」の選択は両者が混在することも多く必ずしも容易ではないことを，第C3版の利用期間が延びるにつれて実感される回答者が増えたことが考えられる．2.2．受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非問1（図1）で「受診の記録」のなかで記入しにくい項目として「糖尿病黄斑症の変化」の回答者がC16.3％からC26.5％まで約C10％増加しているにもかかわらず，問C2-2では「糖尿病黄斑症の変化」の記載は必要との回答が有意差はないものの約C7％増えて，記載しにくくないほうがよいが約C5％減っており，両結果は逆の動きを示した．黄斑症の変化の評価は抗CVEGF療法の浸透とともに臨床上重要となっており，記入しにくくても必要と考える眼科医が増えているためと思われる．「糖尿病黄斑症の変化」における改善・不変・悪化の線引きは容易ではなく，これも記入しにくい背景として考えられる．眼手帳はC2020年のアンケートの回収が終了したC3月に第C4版に改訂されて，黄斑症の記載が中心窩網膜厚（μm）の数値を直接記載するように変更された．これにより第C3版よりも客観的に臨床経過をみることができるようになり，改善・不変・悪化からの選択よりは負担感が減っている可能性もあり，今後第C4版の改訂ポイントに関するアンケートの実施も計画していきたい．2.3．受診の記録における福田分類削除の是非多摩地域の眼科医に対する眼手帳発行C10年目までのアンケート調査では，10年目の回答において，受診の記録のなかで記入しにくい項目として「福田分類」と「変化」が多く選ばれ，とくに福田分類の増加率が高かった9）．福田分類は，内科医にとっては網膜症の活動性をある程度知ることのできる分類であるため記入していただきたい項目ではあるが，その厳密な記入のためには蛍光眼底検査が必要となることもあり，眼科医にとっては埋めにくい項目と思われる1）．こうした流れもあり，眼手帳の第C3版では受診の記録から福田分類は削除されたが，今回の結果では福田分類の復活希望がC25％有意に増加していた．この背景は不明であるが，内科・眼科連携の観点からも重要なポイントであるので，今後のアンケート調査において，復活希望の回答者にその理由を聞いてみたい．C3.受診の記録への追加希望項目追加希望ありの回答がC10％増え，追加希望項目は内科関連から眼科関連項目に移行していた．内科関連項目はHbA1cが多かったが，HbA1cが併記されれば血糖コントロール状況と網膜症や黄斑症の推移との関連が見やすくなる，眼底検査の間隔が決めやすくなるなどのメリットが考えられ，今後の導入が期待されていたが第C4版で導入された．一方，眼科関連項目は表3下段に示したように多岐にわたるが，このうち治療の項目：抗CVEGF薬注射に関しては第C4版で記載欄が設けられた．C4.眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか多摩地域の眼科医に対する眼手帳発行C10年目までのアンケート調査9）では，7年目までは「眼科医が渡すべき」がC40％前後と横ばいで，「内科医でもよい」が減少気味であったが，10年目に前者が著減し後者が有意な増加を示した．眼手帳発行C8年目にあたるC2010年には，内科医側からの情報源である「糖尿病健康手帳」が「糖尿病連携手帳」に変わり，それに伴い眼手帳のサイズも連携手帳に合わせて大判となった．両手帳をつなげるビニールカバーも眼手帳無料配布の協賛企業から提供されており，その結果，内科医が連携手帳発行時に眼手帳も同時に発行する機会が増えた．このような習慣の継続が，眼手帳は内科医から渡してもかまわないとの回答がC12.7％増えた背景の一つと思われる．C5.眼手帳第3版への改訂の患者へのわかりやすさ眼手帳第C3版への改訂では，「眼科受診のススメ」の表記だけでなく，眼手帳後半のお役立ち情報にCOCTや薬物注射を加えるなどの改変を行っている．2015年ではまだ第C2版のままの患者も少なくなかったと思われるが，2020年になれば第C3版に切り替わった患者も増えており，その結果第C3版改訂時の工夫により患者にとって「わかりやすくなった」と実感する回答者がC10％増えたと思われる．謝辞：アンケート調査にご協力頂きました多摩地域の眼科医師の方々に厚く御礼申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌7：139-143,C20022）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,C20023）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,C20034）善本三和子，加藤聡，松本俊：糖尿病眼手帳についてのアンケート調査．眼紀55：275-280,C20045）糖尿病眼手帳作成小委員会：船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,C20056）船津英陽：糖尿病眼手帳と眼科内科連携．プラクティスC23：301-305,C20067）船津英陽，堀貞夫，福田敏雅ほか：糖尿病眼手帳のC5年間推移．日眼会誌114：96-104,C20108）大野敦，梶邦成，臼井崇裕ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移．あたらしい眼科28：97-102,C20119）大野敦，粟根尚子，梶明乃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移（第C2報）．ProgMedC34：1657-1663,C201410）大野敦，粟根尚子，永田卓美ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳の第C3版に関するアンケート調査．あたらしい眼科34：268-273,C2017＊＊＊