あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科42（4）：473.477，2025cG群CStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilisによる感染性角膜炎のC1例外山直樹＊1岩崎琢也＊1水口法生＊1森洋斉＊1子島良平＊1園田忍＊1野口ゆかり＊2佐々木裕美＊1石原誠都＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2（一般財団法人）阪大微生物病研究会CACaseofInfectiousKeratitisCausedbyGroupGStreptococcusdysgalactiaeCSubsp.EquisimilisCNaokiToyama1）,TakuyaIwasaki1）,NorioMizuguchi1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,ShinobuSonoda1）,YukariNoguchi2）,YumiSasaki2）,MasatoIshihara1）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）TheResearchFoundationforMicrobialDiseasesofOsakaUniversityC緒言：細菌検査に質量分析（MALDI-TOFMS）が導入され，これまで同定が困難であった分離株が菌種名で報告できるようになった．症例：76歳，男性．植物を剪定中に左眼に異物感が生じ，翌日，疼痛のため来院した．細隙灯顕微鏡検査で角膜びらんと結膜充血・浮腫を認め，擦過検体の検鏡で連鎖状グラム陽性球菌を検出した．G群Cb溶血性レンサ球菌が分離され，MALDI-TOFMSによりCStreptococcusCdysgalactiaeCsubsp.Cequisimilis（SDSE）と同定した．分離株の薬剤感受性は良好で，レボフロキサシンとセフメノキシムの頻回点眼，およびオフロキサシン眼軟膏により治癒し，予後は良好であった．結論：G群CSDSE感染による高齢者の角膜炎のC1例を報告した．菌種同定が容易になったことにより，これまで菌種レベルで同定されていなかった眼科感染症の臨床像が解明されることを期待する．CPurpose：Relentlessplacoidchorioretinitis（RPC）isadiseasethatpresentswithnumerousplacoidlesionsandrecurringClesionsCoverCaClong-termCperiod.CInCthisCstudy,CweCevaluatedCtheCclinicalCcourseCinCaCcaseCofCRPCCusingCmultimodalimaging.Case：A17-year-oldfemalepresentedwithRPC.FunduscopicexaminationshowednumerousplacoidClesionsCthatCappearedCtoCbeCmixedCwithCfreshCandColdCscarClesionsCinCbothCeyes.CFourCmonthsClater,CfreshClesionswithmultipleyellowish-whiteplacoidexudatesappearedfromtheposteriorpoletotheperiphery.Opticalcoherencetomography（OCT）examinationofthefreshlesionsinthefovearevealedretinalexudativechangesandchoroidalthickening.OCTangiography（OCTA）revealed.owreductionwithinthechoriocapillaris,andmicrope-rimetryshowedreducedretinalsensitivity.Wide-anglefundusauto.uorescence（FAF）ofperipheralfreshlesionsshowedhyper.uorescence.Conclusion：MultimodalimagingsuchasOCT,OCTA,microperimetry,andwide-angleFAFweresuitableforassessingRPCstatus.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（4）：473.477,C2025〕Keywords：G群CStreptococcusCdysgalactiaeCsubsp.equisimilis，感染性角膜炎，MALDI-TOFCMS．GroupCGCS.Cdys-galactiaeCsubsp.Cequisimilis,CinfectiousCkeratitis,CMALDI-TOFCMS.Cはじめにb溶血をきたすレンサ球菌はCLance.eld分類のCA群，B群，C群，G群，L群に大別され，このうちCA群（groupAStrep-tococcus）とCB群（groupBStreptococcus）は日常臨床で重要視され，その他のCb溶血性レンサ球菌はあまり重要視されてなかった1）．2010年代にマトリックス支援レーザー脱離イオン化飛行時間型質量分析（matrix-assistedClaserCdesorp-tion/ionizationtimeof.ightmassspectrometry：MALDI-TOFMS）が細菌検査に導入され，細菌蛋白（分子量約C3,000.15,000，約C70.120種）のマススペクトルに基づく同定が容易にかつ迅速となり，分離株も菌種名で報告されることが多くなっている2）．〔別刷請求先〕外山直樹：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：NaokiToyama,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（83）C473C図1左眼前眼部写真（左）とフルオレセイン染色（右）a,b：初診時．ほぼ円形の角膜びらんがフルオレセインで染まり，球結膜の充血と浮腫を伴い，前房蓄膿は認められなかった．Cc,d：治療開始C1週間後，角膜びらんは白濁し類円形となり，角膜浮腫は軽減しているが充血は残存していた．e,f：治療開始C3週間後，角膜びらん・球結膜充血は消失した．b溶血性レンサ球菌のCStreptococcusCdysgalactiaeはC1930年代からにウシ，ヒツジの乳腺炎より分離され，酪農業で問題となる菌種であった．一方，ヒトからも類似の菌種が分離され，動物由来をCS.dysgalactiaeCsubsp.Cdysgalactiae，ヒト由来をCS.dysgalactiaeCsubsp.Cequisimilis（SDSE）とすることがC1996年に提案された3）．現在，SDSEはCLance.eldのC群とCG群，さらにCA群とCL群を含み，ヒトのみならず動物からも分離されている4）．SDSEは咽頭，消化管，女性生殖器から分離され1），主としてヒト間で感染し，A群レンサ球菌感染症に類似した咽頭炎や蜂窩織炎，菌血症，化膿性関節炎，壊死性筋膜炎，毒素性ショック症候群などを引き起こす1,5）．SDSEの眼感染症としては，菌血症に続発，内眼術後，眼外傷後の眼内炎が報告されているがC6.10），感染性角膜炎の報告はほとんどどない11）．今回，基礎疾患のない高齢者の角膜病巣よりCSDSEを分離したC1例を経験したので報告する．CI症例患者はC76歳，男性．来院C1日前に剪定中に左眼に異物感が生じ，その後，痛みが出現し，宮田眼科病院を受診した．眼科既往歴に特記事項はなく，降圧薬による高血圧症治療中であり，糖尿病の罹患歴はなかった．初診時の視力は右眼0.6（1.2C×sph＋2.50D（cyl.2.00DAx80°），左眼C0.2（n.c.）で，眼圧は右眼C15.4CmmHg，左眼C19.5CmmHgであった．スリットランプ検査では，左眼の角膜・結膜表面に異物はなく，角膜中央上方に大きさC2Cmm前後の角膜びらんが生じ，474あたらしい眼科Vol.42，No.4，2025（84）結膜充血と浮腫を伴っていたが，前房蓄膿は認めなかった（図1a,b,図2a）．びらんの擦過検鏡で連鎖状のグラム陽性球菌（GPC）を多数検出し（図3a），ファンギフローラ染色では真菌は確認されなかった．1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼C1時間ごと，セフメノキシム（CMX）点眼C1時間ごと，オフロキサシン（OFLX）眼軟膏C2回/日を開始した．擦過検体よりCSDSEが分離された．分離株の抗菌薬感受性（表1）では使用薬剤に対して感性であったので，治療は継続した．治療開始C1週間後，眼痛は改善し，びらんも縮小し，LVFX点眼とCCMX点眼をC2時間ごとに減量した．2週間後，びらんはさらに縮小し（図1c,d），LVFXとCCMXの点眼C6回/日に減量した．治療開始C3週間後の前眼部所見ではびらんはほぼ消失し（図1e,f），視力は治療開始C3週後でC0.7（1.0C×sph＋2.50D（cyl.2.00DAx90°）まで回復した．LVFX点眼4回/日，CMX点眼4回/日，OFLX眼軟膏C1回/日に減量した．治療開始後C5週後（図2b），LVFX点眼とCOFLX眼軟膏を中止した．その後，通院を自己中断され，その後の経過は不明である．CII分離株の細菌学的特徴角膜擦過検体はC5％ヒツジ血液加Ctripticasesoy寒天培地上にCb溶血を伴うコロニーを形成した（図3b）．コロニーのCMALDICBiotyperMSP（Bruker）を用いた質量分析により分離株はCSDSEとスコアバリューがC2以上で一致した．また，Lance.eld凝集試験ではCG群と判定された．薬剤感受性検査（表1）ではトブラマイシンとイミペネム以外の種類の抗菌薬に感性を示した．CIII考按角膜びらんの擦過検体の塗抹検鏡でレンサ状CGPCを検出し，分離株はCb溶血をきたすコロニーを形成し，Lance.eld分類ではCG群，質量分析ではCSDSEと同定し，本症例はCG群CSDSE感染による角膜炎のC1例と判断した．感染性角膜炎で肺炎球菌以外のレンサ球菌が分離される割合は，台湾の1992.2001年の集計ではC3.6％，2007.2016年ではC3.2％であり12），菌種が同定されずにレンサ球菌属細菌として報告されている可能性がある．近年，SDSEの分離率が増加していることが報告されており，菌種同定が容易になったことに加えて，SDSEの浸淫率が増加していることも示唆される5）．なお，ヒトに感染しCb溶血を示すCG群レンサ球菌にはCStrep-tococcusanginosusもあるため，G群レンサ球菌の報告ではその区別に留意する必要がある4）．本症例では，受傷後早期に治療が開始され，分離株は使用したCLVFXとCCMXとCOFLXに感染があり，点眼治療に良図2前眼部OCT写真a：初診時．角膜は浮腫を伴い（厚さ：0.613Cmm），傍中央部実質に深さC0.225Cmmまでの高輝度変化を認め，下方の球結膜には浮腫を認めた．Cb：治療開始C5週後には角膜の浮腫は消失したが（厚さはC0.513Cmm），深さC0.197Cmmに高輝度性変化は残存していた．結膜の浮腫は消失している．図3初診時の角膜擦過物a：塗抹標本のグラム染色では連鎖状のグラム小生球菌を認めた．b：分離株はC5％ヒツジ血液加CTripticaseCsoy寒天培地に幅広いCb溶血を伴うコロニーを形成した．（85）あたらしい眼科Vol.42，No.4，2025C475C表1角膜病変からの分離株の薬剤感受性抗菌薬CMIC感受性抗菌薬CMIC感受性CoxacillinC≦0.25C-moxi.oxacinC≦0.25CSCceftazidimeC≦0.25CSCgati.oxacinC≦0.25CSCceftriaxoneC≦0.25CSClevo.oxacinC0.5CSCcefmenoximeC≦0.5CSCchloramphenicolC4CSCtobramycinC32C-minocyclineC≦1CSCvancomycinC≦1CSCmeropenemC≦0.25CSCazithromycinC≦0.25CSCimipenemC≦0.25CIMIC：minimuminhibitoryconcentration（mg/ml）感受性の判定はCClinicalandLaboratoryStandardsInstituteのガイドラインに基づいた．S：感性，I：中間，-：基準値なし．好な反応を示した．角膜びらんはC3週間の経過で消失し，予後も良好であった．しかし，近年，フルオロキノロン系抗菌薬に耐性を示すCSDSEも報告されており13），分離株の抗菌薬感受性結果の把握は重要である．SDSEが角膜炎から分離された例は少なく，筆者らが文献を検索した結果では，肺癌の基礎疾患を有し，上皮成長因子レセプター阻害薬の投与中に角膜潰瘍が生じたC89歳の女性で，最終的に角膜穿孔をきたした細菌性角膜炎のC1例のみであった11）．SDSEと病原性が類似するCA群レンサ球菌による角膜炎の報告もほとんどなく，AmarasekeraらはC6例報告しているが，本症例と同様に角膜病変はC2.3Cmmと小さく，早期に治療が開始された例では角膜病変は改善したが，治療開始までの期間がC1週以上の例では穿孔をきたしていた14）．肺炎球菌以外のレンサ球菌による角膜炎の臨床像は十分には解析されていない．本症例はC76歳の糖尿病の病歴のない高齢者であった．SDSEはC50歳以上の高齢者から分離されやすく15），眼科領域の感染症としては高齢者に菌血症に伴う内因性眼内炎が報告されている6.8）．これらの宿主では糖尿病，悪性腫瘍などの基礎疾患を有していることが多く，血液よりCSDSEが分離された場合は内因性眼内炎のリスクを考慮する必要がある．現在，質量分析を用いた細菌同定の普及により，分離株の菌種の同定が容易になっている．本症例のように，あまりなじみのない菌種が同定された場合は，角膜病変の検鏡で検出された細菌の性状と分離株の整合性を確認し，起因菌を同定することが重要である．今後，SDSEによる角膜感染の報告数が増加する可能性があり，眼科領域における本菌の病原性が解明されることを期待する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし476あたらしい眼科Vol.42，No.4，2025文献1）BrandtCCM,CSpellerbergB：HumanCinfectionsCdueCtoCStreptococcusCdysgalactiaeCsubsepciesCequisimilis.ClinCInfectDisC49：766-772,C20092）川﨑浩子：MALDI-TOFMS微生物同定技術：原理とデータ取得．MicrobResourSystC35：60-67,C20193）VandammeP,PotB,FalsenEetal：TaxonomictsudyofLance.eldCstreptococcalCgrupsCC,CG,CandL（Streptococcusdysgalactiae）andproposalofS.dysgalactiaeCsubsp.ellqui-similisCsubsp.nov.IntJSystBacteriolC46：774-781,C19964）FaclamR：WhathappendtotheStreptococci：OverviewofCtaxonomicCandCnomenclatureCchanges.CClinCMicrobiolCRevC15：613-630,C20025）TakahashiCT,CSunaoshiCK,CSunakawaCKCetal：ClinicalCaspectsofinvasiveinfectionswithStreptococcusdysgalac-tiaeCssp.CequisimilisCinJapan：di.erencesCwithCrespectCtoCStreptococcuspyogenesCandStreptococcusagalactiaeinfec-tions.ClinMicrobiolInfectC16：1097-1103,C20166）SuemoriS,SawadaA,MochizukiKetal：Caseofendoge-nousCendophthalmitisCcausedCbyCStreptococcusCequisimilis.ClinOpthalmolC4：917-918,C20107）HagiyaCH,CSembaCT,CMorimotoCTCetal：PanophthalmitisCcausedbyStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilis：acasereportandliteraturereview.JInfectChemotherC24：C936-940,C20188）GuptaA,TsuiE,SarrafpourSetal：Streptococcusdysga-lactiaeCsubspeciesequisimilisCendogenousendophthalmitisassociatedCwithCaorticCvalveCabscess.COculCImmunolCIn.ammC27：743-746,C20199）GohCES,CLiewGC：TraumaticCbleb-associatedCgroup-GCbeta-haemolyticCStreptococcusCendophthalmitis.CClinCExpCOphthalmolC36：58-581,C200810）LeeYW,KohKM,HwangKYetal：Acasereportofful-minantendophthalmitiscausedbyStreptococcusdysgalac-tiaeCinCaCpatientCwithCtraumaticCcornealClaceration.CBMCCOphthalmolC20：238-202011）SobolEK,AhmadS,IbrahimKetal：RapidlyprogressiveStreptococcusCdysgalactiaeCcornealCulcerationCassociatedCwithCerlotinibCuseCinCstageCIVClungCcancer.CAmCJCOpthal-molCaseRepC18：100630,C202012）LiuCHY,CChuCHS,CWangCIJCetal：MicrobialCkeratitisCin（86）Taiwan：aC20-yearCupdate.CAmCJCOphthalmolC205：CLensAntEyeC42：581-585,C2019C74-81,C201915）HanadaS,WajimaT,TakataMetal：Clinicalmanifesta-13）BarrosRR：AntimicrobialCresistanceCamongCbeta-hemo-tionsCandCbiomarkersCtoCpredictCmortalityCriskCinCadultsClyticCStreptococcusCinBrazil：AnCoverview.CAntibioticsCwithinvasiveStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilisC10：973,C2021Cinfections.EurJClinMicrobiolInfectDisC43：1609-1619,14）AmarasekeraCS,CDurraniCAF,CFaithCSCetal：ClinicalCfea-2024CturesofStreptococcuspyogeneskeratitis：caseseries.Cont＊＊＊（87）あたらしい眼科Vol.42，No.4，2025C477C