《第5回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科34（9）：1301.1304，2017c涙小管切断再建術の治療成績眞野福太郎張國中眞野富也吹田徳洲会病院CCanaliculoplastybyCanalicularIncisionandReconstructionFukutaroMano,Kuo-ChungChangandTomiyaManoCSuitaTokushukaiHospital目的：涙小管閉塞はブジーによる穿破（probing）が困難な症例が多く，治療に苦慮することが多い．涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できない涙小管閉塞に対し，遠位涙小管を切断しチューブ挿入および新規涙点形成を行う術式（涙小管切断再建術）を試み，その治療成績を検討した．方法：対象は平成C25年C1月から平成C27年C12月に多根記念眼科病院で施行した涙小管閉塞のうち，閉塞部位が開放できなかったC6例C8側（男性C3例，女性C3例，平均年齢C59.2歳）である．結果：涙小管切断再建術を試みたC8側のうちC7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり，自覚症状の改善を認めた．7側のうちティーエスワンCR（TS-1CR）による涙小管閉塞がC3側，涙点閉鎖術後がC1側，先天涙小管欠損がC1側，緑内障点眼治療中がC2側であった．結論：涙点近傍の閉塞部位が開放できない涙小管閉塞に対し，涙小管切断再建術は有用な術式で，結膜涙.鼻腔吻合術（conjunctivodacryocystorhinostomy：CDCR）およびCJonesCtube留置を施行する前に試みるべきである．CWeevaluatedthee.ectivenessandsurgicalresultsofcanaliculoplastybycanalicularincisionandreconstruc-tioninpatientswhohadcanalicularobstructionnearthelacrimalpunctumthatcouldnotbetreatedbyprobing.SixCpatients（3Cmale,C3Cfemale,CmeanCageC59.2Cyears）underwentC8CcanaliculoplastiesCbyCcanalicularCincisionCandCreconstructionatTaneMemorialEyeHospital.Wesuccessfullytreated7sitesandepiphoraimprovedinallsites.Ofthose7sites,3wereinpatientsreceivingTS-1R,1wasinapatientwhohadhadpunctumclosureforseveredryeye,1wasacongenitalcanaliculardefectand2wereinpatientstreatedbyeyedropsforglaucoma.Canaliculo-plastybycanalicularincisionandreconstructionisausefultreatmentandshouldbeperformedbeforeconjunctivo-dacryocystorhinostomywithJonestubeplacement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（9）：1301.1304,C2017〕Keywords：涙小管切断再建術，TS-1CR，結膜涙.鼻腔吻合術，超音波生体顕微鏡．canaliculoplasty,canalicularincisionandreconstruction,TS-1R,conjunctivodacryocystorhinostomy,ultrasoundbiomicroscopy.Cはじめに涙小管閉塞はブジーによる穿破（probing）が困難な症例が多く，治療に苦慮することが多い．これは，涙小管には支持組織がなく，ブジーが容易に粘膜下に迷入しやすいということが理由としてあげられる．涙小管閉塞の治療法は閉塞部位によって異なり，それぞれの治療法をシェーマを用いて解説する1）（図1）．Aは総涙小管閉塞，Bは遠位軽度の涙小管閉塞，Cは高度涙小管閉塞，Dは涙点閉鎖，Eは近位軽度の涙小管閉塞である．矢部の分類によると，A・BはCGrade1に，CがCGrade2あるいはCGradeC3に該当する．D・Eは分類がむずかしいが，あえて分類するならCGrade3となる2）．A，Bのように涙点よりC8Cmm以上開放している涙小管閉塞では，probingあるいは涙小管CDCRを行って治療することができる．Cの涙点よりC7Cmm以下しか開放していない高度涙小管閉塞ではCprobingをトライするが困難なことが多く，結膜涙.鼻腔吻合術（conjunctivodacryocystorhinosto-my：CDCR）およびCJonesCtube留置が選択されることが多い．Dの涙点のみの閉塞では，27CG鋭針などで閉塞部位を開放する涙点形成術およびチューブ留置で治療が可能であ〔別刷請求先〕眞野福太郎：〒565-0814大阪府吹田市千里丘西C21-1吹田徳洲会病院Reprintrequests：FukutaroMano,M.D.,SuitaTokushukaiHospital,21-1Senriokanishi,Suita,Osaka565-0814,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（89）C1301図1涙小管閉塞の様態a：総涙小管閉塞，Cb：遠位軽度涙小管水平部閉塞，Cc：高度涙小管閉塞，d：涙点閉鎖，e：近位軽度涙小管閉塞．C図2涙小管切断再建術の方法a：閉塞部位より遠位の涙小管を切断する．Cb：切断した涙小管からチューブを留置する．Cc：閉塞部位を逆行性に開放し，涙小管後壁を切除して新規に大きな涙点を形成する．Cる．Eの近位軽度の涙小管閉塞ではCprobingが可能であれば問題ないが，不可能な場合は，CDCRおよびCJonesCtube留置が選択されるのが一般的である．CDCRおよびCJonestube留置は，高度涙小管閉塞に対する標準術式だが，Jonestube留置は位置ずれや脱落などの合併症が多く，その割合はC50.70％と報告がある1,3.5）．侵襲の大きい手術の割には，患者の満足が必ずしも得られず，保険適用もないので，手術適応に苦慮することがある．今回涙点近傍の涙小管閉塞に対する新しい治療法として筆者らが行っている涙小管切断再建術について報告する．CI対象および方法対象は平成C25年C1月.平成C27年C12月に多根記念眼科病院で施行した涙小管閉塞患者のうち，涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できなかったC6例C8側（男性C3例，女性C3例，平均年齢C59.2歳）である．涙小管切断再建術の方法は，まず閉塞部位より遠位の涙小管を切断し，それ以降の閉塞がなければチューブを留置する．続いて閉塞部位を逆行性に開放し，涙小管後壁を切除して新規に大きな涙点を形成するという方法である（図2）．C図3涙小管切断再建術a：涙点から3.4Cmmの場所を深さ2.3Cmmほど切開する．切開すると涙小管が全層にわたって切断できる．Cb：切断した涙小管から内視鏡を用いてチューブを留置している．Cc：曲針を用いて，切断した涙小管の近位端から本来の涙点までの閉塞部位を逆行性に開放している．Vランスでその間の涙小管後壁を切除して大きな涙点を形成する．1302あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（90）詳細な方法は，まずCVランスで涙点からC3.4Cmmの場所を深さC2.3Cmmほど，皮膚側ではなく結膜側を切開する．切開すると涙小管が全層にわたって切断できる．それ以降の涙小管に疎通性があるかを曲針などを用いた通水検査で調べる．疎通性があれば，切断した涙小管以降にチューブを留置する．チューブ留置は盲目的に行っても問題ないし，内視鏡下に行ってもよい．チューブが留置できたら，曲針などで，切断した涙小管の近位端から本来の涙点までの閉塞部位を逆行性に開放し，Vランスでその間の涙小管後壁を切除して大きな涙点を形成する．最後に切断した部分をC8-0バイクリル糸などで縫合して終了である（図3）．高度涙小管閉塞の症例では上下涙小管のうち，より軽症で閉塞部位の短いほうを治療対象とするため，チューブは片側しか留置できない場合が多い．その際は涙点側のチューブの断端と鼻腔側のチューブの断端をC5-0ナイロン糸などで結紮してループを作製し，皮膚にテープなどで固定しておく．皮膚のテープは不潔にならないよう定期的に交換するよう患者に説明しておく．チューブは約C3カ月間留置し，抜去する．術後の前眼部写真を図に示す（図4）．涙小管上皮で裏打ちされた大きな涙点が形成されている．治療成績の検討は，術中チューブ留置が可能であり，術後の通水検査で通水が確認でき，自覚症状として流涙が改善しているものを成功とした．CII結果涙小管切断再建術を試みたC8側のうちC7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり，チューブ抜去後の自覚症状（流涙）の改善を認め，再閉塞は認めなかった．治療できたC7側の内訳は，TS-1CRによる涙小管閉塞がC3側，ドライアイに対する涙点閉鎖術後がC1側，先天涙小管欠損がC1側，原因不明だが，緑内障点眼治療中がC2側であった．チューブ留置が不可能であったC1側は原因不明であり，遠位の涙小管を切断したが，疎通性が確認できず再建を断念した．CIII考按今回の結果が示すように，涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できない涙小管閉塞に対し，涙小管切断再建術はC8側中C7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり自覚症状も改善する良好な結果が得られ，侵襲の大きなCDCRおよびCJonesCtube留置を施行する前に試みるべき術式と思われる．佐々木らは以前に同様の術式を涙小管造袋術として報告している1,6）．方法は遠位の涙小管を試験的に切開して閉塞がなければチューブ留置を行うものであるが，本法（涙小管切断再建術）は，閉塞部位の涙小管後壁を切除して，新規涙点を形成する点で涙小管造袋術と異なる．新規に大きな涙点形成をする理由は，以前にこの術式でチューブ抜去後に作製した涙点が再閉塞した症例を経験し，新しく作製した涙点が涙小管上皮で裏打ちされていなければならないと考えたからである．また，涙液の排出には，tearmeniscusと涙点との位置関係が重要と考えており，あまりに本来の涙点より遠位に新しい涙点が形成されてしまうと，涙丘が障害となり，涙液の排出に支障をきたす可能性があると考えられる．涙小管を切断する場所は，眼瞼の皮膚側ではなく，結膜側のほうがよく，切断した涙小管を再建する際に縫合しやすくなる．また，切断する場所は症例によって工夫が必要である．ドライアイに対する涙点閉鎖術後に流涙を訴える場合には涙小管垂直部の閉塞が考えられるので，涙点のごく近傍で切断再建が可能である可能性が高い．一方，TS-1CR内服による涙道閉塞部位は涙点および涙小管がそれぞれC60％前後と高頻度であり，ブジーでの開放率はC66％と低く，再閉塞はC28％にみられたとの報告がある7）．このように近年問題となっているCTS-1CRによる涙道閉塞は涙点近傍に多く，難治性であるといえる．前述のように涙点からC3.4Cmmの場所C（91）あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1303a期間も長くなり，患者に大きな負担となってしまう．Prob-ingでのチューブ留置が困難な場合は，涙小管切断再建術による治療ができれば患者の負担も軽減できると思われる．また，TS-1CRによる涙道閉塞の症例では，内服が終了しておれば片側のみにチューブを留置し約C3カ月で抜去すれば良いが，内服が継続される場合，片側のみにチューブを留置すると，長期にわたって断端を皮膚に固定しなければならず，生活に不自由を生じる．TS-1CR内服が継続される場合は原則的に上下涙小管ともにチューブ留置が可能な症例を手術適応とし，チューブの入れ替えを行い経過観察する．内服期間中に，片側のみの再建が必要な場合はCCDCRが良い適応である．涙小管切断再建術の問題としては，涙小管を切断する位置が盲目的操作によることである．術前に正確に閉塞部位がわかれば，切断する部位をあらかじめ決定して手術に臨むことができる．筆者らは超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomi-croscopy：UBM）を用いて閉塞部位を明らかにする試みを行っている．健常者の涙小管水平部を観察することは可能であったが，今後，患者の同意を得て閉塞部位を同定できるよう検査の精度を高め，本法の成績向上をめざしたいと考えている（図5）8）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし図5健常者の涙小管水平部所見a：健常者の上涙小管の水平部（UBMにて観察）．Cb：健常者の下涙小管の水平部（UBMにて観察）．を切開して疎通性があればそのままチューブ留置を行えるが，切断した部分が閉塞している場合は，さらに遠位での涙小管切断を試みる．遠位で切断再建を行った場合は涙丘が涙液の排出の障害となる可能性があり，術後流涙が改善しない場合は涙丘の切除を検討する．また，遠位で切断再建を行った場合は，切除する涙小管が広範囲となるため，涙小管のポンプ機能がうまく働かず，術後の通水検査では良好な結果が得られても，患者の自覚症状として流涙が改善しない場合もある．今回の治療結果ではC7側のうちC3側がCTS-1CRによる涙小管閉塞であったが，いずれも術後の通水検査・自覚症状の改善がみられ，涙小管切断再建術が有用であったと思われる．TS-1CR内服による涙小管閉塞の場合，CDCRおよびJonesCtube留置で流涙が改善するケースも多いが，侵襲が大きく，術後の合併症などのフォローアップが必要で，通院文献1）佐々木次壽：涙小管・涙道閉塞の治療2．涙小管形成術．眼科52：987-996,C20102）矢部比呂夫：涙小管閉塞の分類と術式選択．臨眼C50：1716-1717,C19963）JonesLT：Conjunctivodacryocystorhinostomy.AmJOph-thalmolC59：773-783,C19654）SekharGC,DortzbachRK,GonneringRSetal：ProblemsassociatedCwithCconjunctivodacryocystorhinostomy.CAmJOphthalmolC112：502-506,C19915）RosenCN,CAshkenaziCI,CRosnerCM：PatientCdissatisfactionCafterfunctionallysuccessfulconjunctivodacryocystorhinos-tomyCwithCJonesCtube.CAmCJCOphthalmolC117：636-642,C19946）RumeltCS：BlindCcanalicularCmarsupializationCinCcompleteCpunctalabsenceaspartofasystematicapproachforclas-si.cationCandCtreatmentCofClacrimalCsystemCobstructions.CPlastReconstrSurg112：396-403,C20037）坂井譲，井上康，柏木広哉ほか：TS-1による涙道障害による多施設研究．臨眼66：271-274,C20128）Al-FakyCYH：AnatomicalCutilityCofCultrasoundCbiomicro-scopyCinCtheClacrimalCdrainageCsystem.CBrCJCOphthalmolC95：1446-1450,C2011C＊＊＊1304あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（92）