8765106，22，No.3（00）《原著》あたらしい眼科32（6）：876.882，2015c876（112）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕髙橋直巳：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学分野Reprintrequests：NaomiTakahashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPAN細隙灯顕微鏡による涙点関連所見と涙液クリアランスとの関係髙橋直巳＊1,2鄭暁東＊2鎌尾知行＊2坂根由梨＊2山口昌彦＊2白石敦＊2大橋裕一＊2＊1市立宇和島病院＊2愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学分野StudyofLacrimalPunctum-relatedSlitLampMicroscopeViewsNaomiTakahashi1,2），XiaodongZheng2），TomoyukiKamao2），YuriSakane2），MasahikoYamaguchi2），AtsushiShiraishi2）andYuichiOhashi2）1）UwajimaCityHospital,2）DepertmentofOphthalmologyEhimeUniversitySchoolofMedicine目的：流涙症の診断において，涙液メニスカス高，結膜弛緩度の評価は重要であるが，涙点にかかわる細隙灯顕微鏡所見の記載は乏しい．そこで，涙点形状と涙点部におけるMarxlineの走行に着目し，加齢性変化と導涙機能との関係について検討した．方法：対象は涙道閉塞，高度の結膜弛緩症，眼瞼および瞬目に異常のない44例44眼（男性21例21眼，女性23例23眼，年齢48.66±17.86歳）．下涙点の涙点乳頭の隆起度を4段階，涙点上皮輪への結膜侵入を3段階で評価し，涙点からMarxlineまでの距離（P-Marxline距離）を求めた．生理食塩水5μl点眼後から30秒間における涙液メニスカスの変動を前眼部OCT（光干渉断層計）で計測し，涙液クリアランス率を算出した．結果：涙点乳頭の隆起度，結膜侵入度，P-Marxline距離は年齢と相関し，涙液クリアランス率とは負の相関を示した．結論：細隙灯顕微鏡で涙点を観察することで，より簡便に導涙機能を推察できる可能性が示唆された．Purpose：Theevaluationoftearmeniscusheightandconjunctivochalasisareimportantindiagnosingepipho-ra,howeverlittlehasbeendescribedregardingslitlampmicroscopicobservationofthevicinityofthelacrimalpunctum.Inthepresentstudy,wefocusedontheshapeandMarxlineofthelacrimalpunctumvicinityandana-lyzedtherelationshipwithageandtearclearance.Methods：Thesubjectwere44eyesof44subjects（male21eyesof21subjects,female23eyesof23subjects,48.66±17.86yearsold）.Thosewithlacrimalocclusion,high-degreeconjunctivochalasis,andaberrationineyelidandblinkaberrationwereexcluded.Underslitlampmicro-scopicobservation,lacrimalpunctumprominencewereclassifiedas4degrees,conjunctivalirruptionintotheepi-theliumringoflacrimalpunctumas3degrees,andthedistancebetweenlacrimalpunctumandMarxline（P-Marxlinedistance）wascalculated.Thetearclearancerateswerecalculatedbymeasuringthedifferenceoftearmeniscusimmediatelyafterinstillationof5μlsalineand30secondslater,byanteriorsegmentOCT.Result：Lacri-malpunctumprominence,theconjunctivairruptionandP-Marxlinedistancecorrelatedwithageandnegativecorrelatedwithtearclearancerate.Thetearclearancerate’snegativecorrelationwithagedecreasedwithincreas-ingage.Conclusin：Slitlampmicroscopicfindingsregardingthevicinityofthelacrimalpunctumcouldbehelpfulinevaluatingfunctionaltearclearance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：876.882,2015〕Keywords：涙点乳頭の隆起，涙点乳頭結膜侵入，涙点部Marxline距離，導涙機能，涙液クリアランス率．promi-nenceoflacrimalpunctum,conjunctivalirruptionintoanepitheliumringoflacrimalpunctum,distancebetweenlacrimalpunctumandMarxline,functionaltearclearance,tearclearancerates.（00）《原著》あたらしい眼科32（6）：876.882，2015c876（112）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕髙橋直巳：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学分野Reprintrequests：NaomiTakahashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPAN細隙灯顕微鏡による涙点関連所見と涙液クリアランスとの関係髙橋直巳＊1,2鄭暁東＊2鎌尾知行＊2坂根由梨＊2山口昌彦＊2白石敦＊2大橋裕一＊2＊1市立宇和島病院＊2愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学分野StudyofLacrimalPunctum-relatedSlitLampMicroscopeViewsNaomiTakahashi1,2），XiaodongZheng2），TomoyukiKamao2），YuriSakane2），MasahikoYamaguchi2），AtsushiShiraishi2）andYuichiOhashi2）1）UwajimaCityHospital,2）DepertmentofOphthalmologyEhimeUniversitySchoolofMedicine目的：流涙症の診断において，涙液メニスカス高，結膜弛緩度の評価は重要であるが，涙点にかかわる細隙灯顕微鏡所見の記載は乏しい．そこで，涙点形状と涙点部におけるMarxlineの走行に着目し，加齢性変化と導涙機能との関係について検討した．方法：対象は涙道閉塞，高度の結膜弛緩症，眼瞼および瞬目に異常のない44例44眼（男性21例21眼，女性23例23眼，年齢48.66±17.86歳）．下涙点の涙点乳頭の隆起度を4段階，涙点上皮輪への結膜侵入を3段階で評価し，涙点からMarxlineまでの距離（P-Marxline距離）を求めた．生理食塩水5μl点眼後から30秒間における涙液メニスカスの変動を前眼部OCT（光干渉断層計）で計測し，涙液クリアランス率を算出した．結果：涙点乳頭の隆起度，結膜侵入度，P-Marxline距離は年齢と相関し，涙液クリアランス率とは負の相関を示した．結論：細隙灯顕微鏡で涙点を観察することで，より簡便に導涙機能を推察できる可能性が示唆された．Purpose：Theevaluationoftearmeniscusheightandconjunctivochalasisareimportantindiagnosingepipho-ra,howeverlittlehasbeendescribedregardingslitlampmicroscopicobservationofthevicinityofthelacrimalpunctum.Inthepresentstudy,wefocusedontheshapeandMarxlineofthelacrimalpunctumvicinityandana-lyzedtherelationshipwithageandtearclearance.Methods：Thesubjectwere44eyesof44subjects（male21eyesof21subjects,female23eyesof23subjects,48.66±17.86yearsold）.Thosewithlacrimalocclusion,high-degreeconjunctivochalasis,andaberrationineyelidandblinkaberrationwereexcluded.Underslitlampmicro-scopicobservation,lacrimalpunctumprominencewereclassifiedas4degrees,conjunctivalirruptionintotheepi-theliumringoflacrimalpunctumas3degrees,andthedistancebetweenlacrimalpunctumandMarxline（P-Marxlinedistance）wascalculated.Thetearclearancerateswerecalculatedbymeasuringthedifferenceoftearmeniscusimmediatelyafterinstillationof5μlsalineand30secondslater,byanteriorsegmentOCT.Result：Lacri-malpunctumprominence,theconjunctivairruptionandP-Marxlinedistancecorrelatedwithageandnegativecorrelatedwithtearclearancerate.Thetearclearancerate’snegativecorrelationwithagedecreasedwithincreas-ingage.Conclusin：Slitlampmicroscopicfindingsregardingthevicinityofthelacrimalpunctumcouldbehelpfulinevaluatingfunctionaltearclearance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：876.882,2015〕Keywords：涙点乳頭の隆起，涙点乳頭結膜侵入，涙点部Marxline距離，導涙機能，涙液クリアランス率．promi-nenceoflacrimalpunctum,conjunctivalirruptionintoanepitheliumringoflacrimalpunctum,distancebetweenlacrimalpunctumandMarxline,functionaltearclearance,tearclearancerates. あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015877（113）はじめに涙腺から分泌された涙液は，瞬目により眼表面に涙液層を形成し，上下の涙液メニスカスを通り，上下涙点から涙小管，涙.，鼻涙管へと導かれ，最終的に鼻涙管開口部から鼻腔へと排出される．こういった分泌─導涙という涙液の流れのバランスが崩れたときに流涙症が発症する1）．その原因としては①涙道通過障害，②結膜弛緩，涙丘や半月ひだ，などによる涙液メニスカスの遮断，③導涙機構のポンプ機能の低下，④ドライアイ，眼瞼内反症やアレルギー性結膜炎などによる眼表面への刺激や炎症による一時的な涙液分泌過多，などが考えられ，原因別に①②③は導涙性流涙，④は分泌性流涙とよばれる．それらの因子を包括的に判断するため，流涙症の検査では，1）細隙灯顕微鏡所見：涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH），結膜弛緩，角結膜上皮障害，涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT），アレルギー性結膜炎の有無，下眼瞼の弛緩の有無（snapbacktestなど），2）Schirmerテスト，3）涙道通水テスト，4）涙道内視鏡を用いた涙道精密検査，などが行われる．①の涙道通過障害は通水検査において確認することが可能であり，②④の種々の原因に関しては細隙灯顕微鏡およびドライアイ検査などである程度の判別が可能である．一方で，③の導涙機構に関しては解剖学的な検討が行われており，眼瞼周囲のHorner筋を含む眼輪筋やcapsulopalpe-bralfascia（CPF），眼窩脂肪などの動きによって生じるポンプ機能によるとの報告が行われているが2.5），導涙機構のポンプ機能の低下は直接的な診断法はなく，間接的に涙液クリアランスを測定することで判断されている2,6）．涙点は涙液の流入口であり，導涙機能に重要な働きをしている可能性があるにもかかわらず，涙点に焦点をあてて導涙機能との関連を検討した報告は筆者らの知りうる限り存在しない．今回，日常臨床において細隙灯顕微鏡で観察可能な涙点周囲の所見と導涙機能および加齢性変化との関連について検討した．I対象および方法対象は，愛媛大学附属病院眼科を受診した，涙道閉塞，高度の結膜弛緩症，眼瞼および瞬目の異常のない44例44眼（男性21例21眼，女性23例23眼，年齢48.66±17.86歳）である．対象眼はすべて右眼とした．涙点周囲の所見としては下涙点乳頭の隆起（以下，涙点乳頭の隆起度）と下涙点への結膜侵入（以下，結膜侵入度）を検討した．涙点乳頭の隆起度は4段階（図1）に分類し，Grade1は平坦，Grade2は涙点周囲に隆起ができたもの，図1涙点乳頭の隆起度─グレード分類（それぞれの左上は涙点周囲の写真）Grade1：涙点周囲が平坦，Grade2：涙点周囲に隆起，Grade3：涙点周囲に鼻側が下がった形状の隆起，Grade4：涙点周囲に鼻側耳側ともになだらかな傾斜のついた隆起．Grade2Grade3Grade4Grade1あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015877（113）はじめに涙腺から分泌された涙液は，瞬目により眼表面に涙液層を形成し，上下の涙液メニスカスを通り，上下涙点から涙小管，涙.，鼻涙管へと導かれ，最終的に鼻涙管開口部から鼻腔へと排出される．こういった分泌─導涙という涙液の流れのバランスが崩れたときに流涙症が発症する1）．その原因としては①涙道通過障害，②結膜弛緩，涙丘や半月ひだ，などによる涙液メニスカスの遮断，③導涙機構のポンプ機能の低下，④ドライアイ，眼瞼内反症やアレルギー性結膜炎などによる眼表面への刺激や炎症による一時的な涙液分泌過多，などが考えられ，原因別に①②③は導涙性流涙，④は分泌性流涙とよばれる．それらの因子を包括的に判断するため，流涙症の検査では，1）細隙灯顕微鏡所見：涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH），結膜弛緩，角結膜上皮障害，涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT），アレルギー性結膜炎の有無，下眼瞼の弛緩の有無（snapbacktestなど），2）Schirmerテスト，3）涙道通水テスト，4）涙道内視鏡を用いた涙道精密検査，などが行われる．①の涙道通過障害は通水検査において確認することが可能であり，②④の種々の原因に関しては細隙灯顕微鏡およびドライアイ検査などである程度の判別が可能である．一方で，③の導涙機構に関しては解剖学的な検討が行われており，眼瞼周囲のHorner筋を含む眼輪筋やcapsulopalpe-bralfascia（CPF），眼窩脂肪などの動きによって生じるポンプ機能によるとの報告が行われているが2.5），導涙機構のポンプ機能の低下は直接的な診断法はなく，間接的に涙液クリアランスを測定することで判断されている2,6）．涙点は涙液の流入口であり，導涙機能に重要な働きをしている可能性があるにもかかわらず，涙点に焦点をあてて導涙機能との関連を検討した報告は筆者らの知りうる限り存在しない．今回，日常臨床において細隙灯顕微鏡で観察可能な涙点周囲の所見と導涙機能および加齢性変化との関連について検討した．I対象および方法対象は，愛媛大学附属病院眼科を受診した，涙道閉塞，高度の結膜弛緩症，眼瞼および瞬目の異常のない44例44眼（男性21例21眼，女性23例23眼，年齢48.66±17.86歳）である．対象眼はすべて右眼とした．涙点周囲の所見としては下涙点乳頭の隆起（以下，涙点乳頭の隆起度）と下涙点への結膜侵入（以下，結膜侵入度）を検討した．涙点乳頭の隆起度は4段階（図1）に分類し，Grade1は平坦，Grade2は涙点周囲に隆起ができたもの，図1涙点乳頭の隆起度─グレード分類（それぞれの左上は涙点周囲の写真）Grade1：涙点周囲が平坦，Grade2：涙点周囲に隆起，Grade3：涙点周囲に鼻側が下がった形状の隆起，Grade4：涙点周囲に鼻側耳側ともになだらかな傾斜のついた隆起．Grade2Grade3Grade4Grade1 Grade1Grade2Grade3図2涙点上皮輪への結膜侵入度─グレード分類Grade1：結膜侵入なし，Grade2：半周以下の結膜侵入，Grade3：半周.全周の結膜侵入．25歳女性図3涙点部Marxline距離（赤線）の例左：25歳女性，右：81歳女性．対物12倍でフルオレセイン染色下に撮影した．P-Marxline距離は涙点中央からMarxlineまでの最短距離．Grade3は鼻側が下がった形状，Grade4は鼻側耳側ともになだらかな傾斜のついた形状とした．結膜侵入度は3段階（図2）に分類し，Grade1は結膜侵入なし，Grade2は半周以下の結膜侵入，Grade3は半周から全周の結膜侵入とした．眼瞼結膜─皮膚移行部に形成されるMarxlineは涙点前方にも観察することができ，涙点-Marxline距離（以下，P-Marxline距離）を計測し検討した．P-Marxline距離は，対物12倍のフルオレセイン染色下の前眼部写真から画像解析ソフトのPhotoshopを使用し，涙点中央からMarxlineまでの最短距離を算出した（図3）．導涙機能の評価は，2013年にZhengらによって報告された前眼部OCT（光干渉断層計）を用いた負荷涙液クリアランス試験にて行った6）．具体的な測定法は，生理食塩水5μl点眼直後から自由瞬目30秒間におけるTMH，tearmeniscusarea（TMA）の変動を前眼部OCTで計測し，涙液クリアランス率を算出した（負荷涙液クリアランス試験）．計算式はOCTtearclearancerate（％）＝（TMH0secorTMA0sec.TMH30secorTMA30sec）/TMH0secorTMA0sec×100である6）．涙点乳頭の隆起度，涙点上皮輪への結膜侵入度，P-Marxline距離について，涙液クリアランスとの関連について検討するとともに，加齢変化との関連についても検討した．II結果涙点形状の結果は，涙点隆起度はGrade1：10例，Grade2：19例，Grade3：6例，Grade4：2例であり，平均（114） あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015879（115）Gradeは2.27±1.00であった．結膜侵入度はGrade1：26例，Grade2：7例，Grade3：2例であり，平均Gradeは1.39±0.62であった．P-Marxline距離は平均0.71±0.40mmであった．対象を20.30歳代，40.50歳代，60歳以上の3群に分類し，涙点関連所見の加齢に伴う変化をみると，涙点乳頭の隆起度は20.30歳代で平均Grade1.46±0.64，40.50歳代で平均Grade2.27±0.70，60歳以上で平均Grade3.20±0.86とすべての年代間で有意差を認めた（p＜0.0001）．P-Marxline距離は20.30歳代で平均0.48±0.18mm，40.50歳代で平均0.68±0.16mm，60歳以上で平均0.99±0.51mmとすべての年代間で有意差を認めた（p＜0.0001）．結膜侵入度は20.30歳代で平均Grade1.00±0，40.50歳代で平均Grade1.53±0.64，60歳以上で平均Grade1.64±0.74と，20.30歳代と他の2群間で有意差をもって加齢とともにGradeが上昇していた（p＜0.0001）（図4）．また，涙点乳頭の隆起度（r＝0.7120，p＜0.0001），結膜侵入度（r＝0.4693，p＝0.0013），P-Marxline距離（r＝0.3872，p＜0.0001）は有意差をもって年齢との相関を示した（図5）．TMH涙液クリアランス率（r＝.0.3993，p＝0.0073）およびTMA涙液クリアランス率（r＝.0.3816，p＝0.0106）は，年齢と有意差をもって負の相関を認め，加齢に伴い涙液クリアランス率は減少していた（図6）．つぎに涙液クリアランス率と涙点関連所見との相関関係に00.511.522.533.5p＝0.0049p＝0.0021p＜0.000120～30歳代40～50歳代60歳以上A：涙点乳頭隆起度の平均（Grade）00.20.40.60.811.21.41.61.8p＝0.0014p＝0.001120～30歳代40～50歳代60歳以上B：結膜侵入度の平均（Grade）00.20.40.60.811.2p＝0.0031p＝0.0002p＝0.006920～30歳代40～50歳代60歳以上C：p-Marxline距離の平均（mm）図4涙点周囲の所見の年齢群別の平均涙点乳頭の隆起度，P-Marxline距離はすべての年代間で，結膜侵入度も20.30歳代と他の2群間で有意差をもって加齢とともにGradeが上昇していた．r＝0.7120p＜0.00010123452030405060708090年齢（歳）（Grade）A：涙点乳頭の隆起度012342030405060708090年齢（歳）（Grade）B：結膜侵入度r＝0.4693p＝0.001301232030405060708090年齢（歳）（mm）C：P-Marxline距離r＝0.6136p＜0.0001図5涙点周囲の所見の年齢による分布涙点乳頭の隆起度，結膜侵入度，P-Marxline距離は年齢と相関を認めた．あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015879（115）Gradeは2.27±1.00であった．結膜侵入度はGrade1：26例，Grade2：7例，Grade3：2例であり，平均Gradeは1.39±0.62であった．P-Marxline距離は平均0.71±0.40mmであった．対象を20.30歳代，40.50歳代，60歳以上の3群に分類し，涙点関連所見の加齢に伴う変化をみると，涙点乳頭の隆起度は20.30歳代で平均Grade1.46±0.64，40.50歳代で平均Grade2.27±0.70，60歳以上で平均Grade3.20±0.86とすべての年代間で有意差を認めた（p＜0.0001）．P-Marxline距離は20.30歳代で平均0.48±0.18mm，40.50歳代で平均0.68±0.16mm，60歳以上で平均0.99±0.51mmとすべての年代間で有意差を認めた（p＜0.0001）．結膜侵入度は20.30歳代で平均Grade1.00±0，40.50歳代で平均Grade1.53±0.64，60歳以上で平均Grade1.64±0.74と，20.30歳代と他の2群間で有意差をもって加齢とともにGradeが上昇していた（p＜0.0001）（図4）．また，涙点乳頭の隆起度（r＝0.7120，p＜0.0001），結膜侵入度（r＝0.4693，p＝0.0013），P-Marxline距離（r＝0.3872，p＜0.0001）は有意差をもって年齢との相関を示した（図5）．TMH涙液クリアランス率（r＝.0.3993，p＝0.0073）およびTMA涙液クリアランス率（r＝.0.3816，p＝0.0106）は，年齢と有意差をもって負の相関を認め，加齢に伴い涙液クリアランス率は減少していた（図6）．つぎに涙液クリアランス率と涙点関連所見との相関関係に00.511.522.533.5p＝0.0049p＝0.0021p＜0.000120～30歳代40～50歳代60歳以上A：涙点乳頭隆起度の平均（Grade）00.20.40.60.811.21.41.61.8p＝0.0014p＝0.001120～30歳代40～50歳代60歳以上B：結膜侵入度の平均（Grade）00.20.40.60.811.2p＝0.0031p＝0.0002p＝0.006920～30歳代40～50歳代60歳以上C：p-Marxline距離の平均（mm）図4涙点周囲の所見の年齢群別の平均涙点乳頭の隆起度，P-Marxline距離はすべての年代間で，結膜侵入度も20.30歳代と他の2群間で有意差をもって加齢とともにGradeが上昇していた．r＝0.7120p＜0.00010123452030405060708090年齢（歳）（Grade）A：涙点乳頭の隆起度012342030405060708090年齢（歳）（Grade）B：結膜侵入度r＝0.4693p＝0.001301232030405060708090年齢（歳）（mm）C：P-Marxline距離r＝0.6136p＜0.0001図5涙点周囲の所見の年齢による分布涙点乳頭の隆起度，結膜侵入度，P-Marxline距離は年齢と相関を認めた． 880あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（116）ついて検討した．その結果，TMH涙液クリアランス率は涙点乳頭の隆起度（r＝.0.6305，p＝0.0057），結膜侵入度（r＝.0.5570，p＝0.0394），P-Marxline距離（r＝.0.3419，p＝0.0231）と有意差をもって負の相関を示した（図7）．一方，TMA涙液クリアランス率は涙点乳頭の隆起度（r＝.0.3356,p＝0.0259），結膜侵入度（r＝.0.3346,p＝0.0220）と有意差をもって負の相関を示した．P-Marxline距離（r＝.0.2870,p＝0.0589）との相関は有意差が出なかったが，負の相関傾向は示した（図8）．III考按今回，涙点形状についての検討を行った結果，涙点乳頭は加齢とともに隆起し，涙点への結膜侵入は高度となり，P-Marxline距離は延長していた．加齢に伴い涙液クリアランスが低下することはすでに報告があるが，涙点形状の変化との関連を検討した結果，涙点乳頭の隆起度，結膜侵入度，P-Marxline距離が増大すると，涙液クリアランスは低下することが示された．これらの結果から，加齢とともに涙点周囲に変化が起こり，導涙機能が低下するのか，加齢とともに導涙機能が低下し，涙点周囲に変化をきたすのか，が論議されるところである．まず，涙点乳頭の隆起であるが，筆者らは上涙点についても観察検討を行っているが，観察困難例もあるため，本報告では下涙点のみの結果を示した．上涙点乳頭の隆起度が判定可能であった27症例の検討結果では，上下涙点乳頭の隆起度の相関（r＝0.8737，p＜0.0001）は高く，上涙点乳頭の隆起度も年齢と相関（r＝0.7395，p＜0.0001）を認めた．一般的に筋肉は加齢とともに萎縮傾向にあり，脂肪も減少傾向を示すことを考えると，涙点から涙小管を覆うHorner筋を含む眼輪筋やcapsulopalpebralfascia（CPF）の加齢による退縮と，眼窩脂肪の減少の結果として涙点乳頭が隆起してくると推測される．導涙機構に関して，眼瞼周囲のHorner筋を含む眼輪筋やCPF，眼窩脂肪などの動きによって生じるポンプ機能によるとの報告があるが2.5），Doaneらは，導涙機能において涙点は上下涙点が閉瞼時に会合する“kissing現象”を起こすことが導涙機能におけるポンプ作用発生に重要な役割を果たし051015202520～30歳代40～50歳代60歳以上TMHクリアランス率の平均（％）r＝－0.3933p＝0.00730510152025303520～30歳代40～50歳代60歳以上TMAクリアランス率の平均（％）r＝－0.3816p＝0.0106図6涙液クリアランスの年齢群別の平均TMHクリアランス率，TMAクリアランス率ともに負の相関を認めた．00.511.522.530102030405060TMHクリアランス率（％）C：P-Marxline距離（mm）0123450102030405060TMHクリアランス率（％）A：涙点乳頭の隆起度（Grade）012340102030405060TMHクリアランス率（％）B：結膜侵入度（Grade）図7涙点周囲の所見のTMH涙液クリアランス率による分布いずれも負の相関を認めた．r＝－0.3117p＝0.0394r＝－0.3419p＝0.0231r＝－0.4104p＝0.0057（116）ついて検討した．その結果，TMH涙液クリアランス率は涙点乳頭の隆起度（r＝.0.6305，p＝0.0057），結膜侵入度（r＝.0.5570，p＝0.0394），P-Marxline距離（r＝.0.3419，p＝0.0231）と有意差をもって負の相関を示した（図7）．一方，TMA涙液クリアランス率は涙点乳頭の隆起度（r＝.0.3356,p＝0.0259），結膜侵入度（r＝.0.3346,p＝0.0220）と有意差をもって負の相関を示した．P-Marxline距離（r＝.0.2870,p＝0.0589）との相関は有意差が出なかったが，負の相関傾向は示した（図8）．III考按今回，涙点形状についての検討を行った結果，涙点乳頭は加齢とともに隆起し，涙点への結膜侵入は高度となり，P-Marxline距離は延長していた．加齢に伴い涙液クリアランスが低下することはすでに報告があるが，涙点形状の変化との関連を検討した結果，涙点乳頭の隆起度，結膜侵入度，P-Marxline距離が増大すると，涙液クリアランスは低下することが示された．これらの結果から，加齢とともに涙点周囲に変化が起こり，導涙機能が低下するのか，加齢とともに導涙機能が低下し，涙点周囲に変化をきたすのか，が論議されるところである．まず，涙点乳頭の隆起であるが，筆者らは上涙点についても観察検討を行っているが，観察困難例もあるため，本報告では下涙点のみの結果を示した．上涙点乳頭の隆起度が判定可能であった27症例の検討結果では，上下涙点乳頭の隆起度の相関（r＝0.8737，p＜0.0001）は高く，上涙点乳頭の隆起度も年齢と相関（r＝0.7395，p＜0.0001）を認めた．一般的に筋肉は加齢とともに萎縮傾向にあり，脂肪も減少傾向を示すことを考えると，涙点から涙小管を覆うHorner筋を含む眼輪筋やcapsulopalpebralfascia（CPF）の加齢による退縮と，眼窩脂肪の減少の結果として涙点乳頭が隆起してくると推測される．導涙機構に関して，眼瞼周囲のHorner筋を含む眼輪筋やCPF，眼窩脂肪などの動きによって生じるポンプ機能によるとの報告があるが2.5），Doaneらは，導涙機能において涙点は上下涙点が閉瞼時に会合する“kissing現象”を起こすことが導涙機能におけるポンプ作用発生に重要な役割を果たし051015202520～30歳代40～50歳代60歳以上TMHクリアランス率の平均（％）r＝－0.3933p＝0.00730510152025303520～30歳代40～50歳代60歳以上TMAクリアランス率の平均（％）r＝－0.3816p＝0.0106図6涙液クリアランスの年齢群別の平均TMHクリアランス率，TMAクリアランス率ともに負の相関を認めた．00.511.522.530102030405060TMHクリアランス率（％）C：P-Marxline距離（mm）0123450102030405060TMHクリアランス率（％）A：涙点乳頭の隆起度（Grade）012340102030405060TMHクリアランス率（％）B：結膜侵入度（Grade）図7涙点周囲の所見のTMH涙液クリアランス率による分布いずれも負の相関を認めた．r＝－0.3117p＝0.0394r＝－0.3419p＝0.0231r＝－0.4104p＝0.0057 あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015881（117）解析すると，涙点関連所見と涙液クリアランスの相関係数は縮小し，弱い負の相関傾向がみられた．つまり，涙点関連所見と涙液クリアレンスの間に強い年齢の影響があり，疑似相関の疑いも否定できないという結果であった．これらの涙点周囲所見は年齢とも相関を示し，本検討だけでは導涙機能の指標であるか，単純な加齢性変化であるかとの鑑別は不可能であり，今後の評価が待たれるところである．ていると報告している7）．すなわち閉瞼直前に上下涙点が会合することにより涙小管が閉鎖腔となり，陰圧を発生することで，開瞼後に涙液は涙道に吸引されることになる．反対に，上下涙点が“kissing不全”を起こすと，導涙機能は低下すると報告している7）．隆起した涙点乳頭は“kissing不全”を起こすため，さらに涙道ポンプ機能不全を引き起こすと考えられる．つまり，涙点の隆起は加齢変化により起こり，その変化により導涙機能が低下すると推測されるため，加齢性変化による導涙機能の指標となる可能性があると思われる．つぎに涙点への結膜侵入であるが，加齢に伴い侵入度が高度となっている．結膜侵入と加齢との因果関係は推測の域を出ないが，結膜・眼瞼の慢性炎症の結果として起こるのではないかと推測される．しかしながら，涙点乳頭の隆起が導涙機能を反映している可能性が示唆されるのに対し，涙点への結膜侵入は涙点口そのものの狭小化を示し，結膜弛緩などの機序と同様に，涙点上での涙液メニスカスの遮断による導涙障害と考えられる．Marxlineはマイボーム腺機能不全，結膜弛緩症により前方移動することがYamaguchiらによって報告されており，眼瞼縁における疎水性バリアの破綻が前方移動の原因であると推測されている8）．P-Marxlineの延長が加齢性変化によるものか，導涙機能低下による2次性変化であるかが論点となる．HykinとBronによるとMarxlineは加齢による変化はきたさないとしているが9），Yamaguchiらは，結膜弛緩とともに涙液の前方移動が起こり，その変化としてMarxlineの前方移動が起こるため，Marxlineは年齢とともに前方移動する傾向があるとしている8）．今回の結果を合わせて考察すると，導涙機能低下により，余剰の涙液が生じること，涙点乳頭の隆起により見かけ上涙点部のP-Marxlineが延長することなどが考えられ，P-Marxlineの延長は涙点乳頭の隆起および導涙機能低下の2次的変化と考えられ，前述の涙点乳頭隆起が導涙機能低下の指標となるならば，P-Marxlineの延長も導涙機能低下の指標と考えられる．本検討では，涙液クリアランス率においてTMHと涙点形状所見が有意に相関したにもかかわらず，TMA涙液クリアランス率では相関率は低かった．前眼部OCTによる涙液メニスカスの観察では，TMAはTMHに比較して結膜弛緩や内反または外反などの眼瞼形状の影響を受けていることが考えられる．本研究により，涙点周囲所見である涙点乳頭の隆起度，涙点への結膜侵入度，P-Marxlineは涙液クリアランスと相関することが示された．外来診察で涙点乳頭の隆起度，結膜侵入度，P-Marxline距離を観察することで，より簡便に導涙機能を推察でき，スクリーニング検査としても有用な所見となる可能性が示唆された．一方，年齢の影響を統計的消去し012345020406080100TMAクリアランス率（％）A：涙点乳頭の隆起度（Grade）01234020406080100TMAクリアランス率（％）B：結膜侵入度（Grade）00.511.522.53020406080100TMAクリアランス率（％）C：P-Marxline距離（mm）図8涙点周囲の所見のTMA涙液クリアランス率による分布涙点乳頭の隆起度と結膜侵入度は負の相関を認め，P-Marxline距離は有意差はないが相関傾向であった．r＝－0.3356p＝0.0259r＝－0.3446012345020406080100TMAクリアランス率（％）A：涙点乳頭の隆起度（Grade）01234020406080100TMAクリアランス率（％）B：結膜侵入度（Grade）00.511.522.53020406080100TMAクリアランス率（％）C：P-Marxline距離（mm）図8涙点周囲の所見のTMA涙液クリアランス率による分布涙点乳頭の隆起度と結膜侵入度は負の相関を認め，P-Marxline距離は有意差はないが相関傾向であった．r＝－0.3356p＝0.0259r＝－0.3446 文献1）原吉幸，大橋裕一：涙道．眼瞼・涙器手術シリーズ第3回，眼紀54：313-320,20032）鈴木享：流涙症の原因と包括的アプローチ．眼科手術22：143-147,20093）栗橋克昭，今田正人，山下昭：涙道の解剖．眼科38：301-313,19964）栗橋克昭：導涙機構．眼科38：617-633,19965）柿崎裕彦：眼瞼から見た流涙症．眼科手術22：155-159,6）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearlyphasetearclearancebyanteriorsegmentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol92：e105-e111,20147）DoaneMG：Blinkingandteardrainage.AdvOphthalmicPlastReconstrSurg3：39-52,19848）YamaguchiM,KutsunaM,UnoTetal：Marxline：Fluoresceinstaininglineontheinnerlidasindicatorofmeibomianglandfunction.AmJOhthalmol141：669-675,20069）HykinPG,BronAJ：Age-relatedmorphologicalchangesinlidmarginandmeibomianglandanatomy.Cornea11：334-342,1992＊＊＊（118）