《原著》あたらしい眼科43（7）：840.844，2026c尼崎総合医療センターにおける涙道内視鏡を使用した涙小管閉塞症例の重症度別の治療成績澤明子竹谷太折井佑介廣瀬美央宮崎千歌兵庫県立尼崎総合医療センター眼科CSeverity-BasedTreatmentOutcomesofCanalicularObstructionTreatedwithDacryoendoscopy：ARetrospectiveStudyatHyogoPrefecturalAmagasakiGeneralMedicalCenterAkikoSawa,FutoshiTaketani,YusukeOrii,MiouHiroseandChikaMiyazakiCDepartmentofOphthalmology,HyogoPrefecturalAmagasakiGeneralMedicalCenterC目的：涙小管閉塞の重症度別の治療成績を明らかにすること．対象と方法：涙小管閉塞に対して涙道内腔再建術を施行し，術中所見で矢部・鈴木分類のCGrade2またはCGrade3に相当し，術後C2カ月目の診察が可能であった症例を対象とし，症状，涙管通水テスト，涙液メニスカス高で治療成績を比較した．結果：症状，涙管通水テストはCGrade3のほうがCGrade2より不良であった．術後涙液メニスカス高は有意差がなかった．S-1，流行性角結膜炎，ぶどう膜炎，ヘルペス角結膜炎，内眼手術後は全例でCGrade3であった．Grade3症例のうち，S-1とそれ以外で治療成績に有意差がなかった．S-1関連症例は，内服期間，涙道治療までの期間が長いほど治療成績が不良である傾向があった．結論：涙小管閉塞の重症度が高いほど治療成績が不良であった．CPurpose：Toinvestigateandreportthetreatmentoutcomesofcanalicularobstructiontreatedwithdacryoen-doscopyCaccordingCtoCtheCseverityCofCtheCobstruction.CSubjectsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedthemedicalrecordsofcanalicularobstructionpatientswhounderwentendoluminallacrimalductrecana-lization.OnlyGrade2orGrade3casesoftheYabe-Suzukiclassi.cationwitha2-monthfollow-upwereanalyzed.TreatmentCoutcomesCwereCevaluatedCbasedConCsubjectiveCsymptoms,ClacrimalCirrigationCtestC.ndings,CandCtearmeniscusheight（TMH）.Results：Symptomsandlacrimalirrigationtest.ndingswereworseinGrade3comparedtoGrade2.Nosigni.cantdi.erenceinpostoperativeTMHwasobservedbetweenthetwogroups.Allcasesassoci-atedCwithCS-1,CepidemicCkeratoconjunctivitis,Cuveitis,CandCherpeticCkeratoconjunctivitisCwereCclassi.edCasCGradeC3.CAmongtheGrade3cases,nosigni.cantdi.erenceintreatmentoutcomeswasfoundbetweenthoserelatedtoS-1andthoseofothercauses.IntheS-1cases,longeradministrationandlongertimeforlacrimalducttreatmenttend-edCtoCbeCassociatedCwithCpoorerCoutcomes.CConclusion：MoreCsevereCcanalicularCobstructionCwasCassociatedCwithCpoorertreatmentoutcomes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（7）：840.844,C2026〕Keywords：涙小管閉塞，矢部・鈴木分類，涙道内視鏡，涙道内腔再建術，重症度別治療成績．canalicularobstruc-tion,Yabe-Suzukiclassi.cation,dacryoendoscopy,endoluminallacrimalductrecanalization（ELDR）,treatmentout-comesaccordingtotheseverityCはじめに薬剤，アレルギーなどの原因で生じる炎症に起因し，重症度涙小管閉塞は流涙の主要な原因の一つであり，先天性およはさまざまである1）．涙小管閉塞の重症度は矢部・鈴木分類び後天性に分類される．先天性には涙点閉鎖や涙小管の形成が日本で広く用いられており，重症度と治療適応の相関が良不全が含まれ，一般に難治である．一方で，後天性は感染，好であるとされる2）．重症度が高いCGrade3症例では一般に〔別刷請求先〕澤明子：〒C660-8550兵庫県尼崎市東難波町C2-17-77兵庫県立尼崎総合医療センター眼科Reprintrequests：AkikoSawa,DepartmentofOphthalmology,HyogoPrefecturalAmagasakiGeneralMedicalCenter,2-17-77HigashiNaniwa-Cho,Amagasaki660-8550,JAPANC840（124）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPY図１涙点・涙小管閉塞部を切開しチューブ留置した術後写真a：右眼下涙点から涙小管閉塞部を約C5Cmm切開した場合．涙点はスリット状に拡大した外観となる．Cb：左眼上下涙小管を約C9Cmmずつ切開した場合．涙管チューブは内眼角の内側にわずかに見える．結膜涙.鼻腔吻合術や涙.移動術が適応となるが1，2），症状の経過や患者の希望により涙道に涙管チューブを挿入する治療である涙道内腔再建術（endoluminalClacrimalCductCrecan-alization：ELDR）を選択する場合もある．ELDRによる涙小管閉塞の重症度別の治療成績に関する報告は少ない．本研究では，兵庫県立尼崎総合医療センター眼科（以下，当院）においてC2023年のC1年間にCELDRを施行した涙小管閉塞症例を対象に，矢部・鈴木分類に基づく重症度別の治療成績を後ろ向きに検討し，治療効果および原因別での検討を行ったので報告する．CI対象と方法2023年C1.12月に兵庫県立尼崎総合医療センター眼科で施行されたCELDRのうち，術中所見により矢部・鈴木分類のCGrade2またはCGrade3に相当し，術後C2カ月目の診察が可能であった涙小管閉塞の連続症例を対象とした．33症例C41側（平均年齢C72.5C±10.5歳）のうち，男性はC13症例15側，女性はC20症例C26側であった．Grade2がC17側（平均年齢74.6歳，男性5側，女性12側），Grade3が24側（平均年齢C70.9歳，男性C9側，女性C15側）であった．ELDRは涙点拡張後に涙道内視鏡を用いてシースあるいは涙道内視鏡で直接閉塞部を穿破し，シースガイドのもと涙管チューブを挿入する方法である．閉塞部が固く穿破できない場合は，顕微鏡下でメスを用いて涙点あるいは涙小管閉塞の近位端から涙.に向かって涙小管に平行に切開（5.10Cmm，平均C8.4Cmm）して残存する涙小管を探し出し，そこから涙道内視鏡を用いてシースガイド下で涙管チューブを挿入した．切開部はスリット状となり，切開創の遠位端が涙点の役割となる（図1）．全例で手術終了前に鼻内視鏡で鼻涙管開口部から涙管チューブが出ていることを確認した．涙管チューブは全例でCPFカテーテル（NIDEK製，11cm）を使用した．主要評価項目は，当院における涙小管閉塞症例の重症度別（Grade2とCGrade3）のCELDRによる治療成績を明らかにすることである．治療成績の評価項目は，①自覚症状（改善あり・なし），②涙管通水テスト（良好，逆流あるいは不良），③涙液メニスカス高（tearCmeniscusheight：TMH）の三つとした．TMHは術前・術後に測定し，Wilcoxon検定により術前後の変化を評価した．また，Grade2とCGrade3の群間比較にはχ2検定およびCMann.WhitneyU検定を用いた．副次評価項目として，Grade3症例のうち抗癌剤CS-1関連症例とそれ以外の原因による症例について，治療成績を比較検討した．またCS-1症例のうち，S-1内服期間および内服開始から涙道治療までの期間と治療成績の関係も検討した．本研究は尼崎総合医療センター倫理委員会の承認を受け，ヘルシンキ宣言および人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針に基づき実施した．電子カルテより診療記録を抽出した後ろ向き観察研究であり，患者による書面による同意を免除された．CII結果原因の内訳を表1に示す．S-1，流行性角結膜炎，ぶどう膜炎，ヘルペス角結膜炎，内眼手術後，涙小管.胞に合併した涙小管閉塞はすべてCGrade3に相当した．それ以外に，アレルギー性結膜炎，スイミングが原因と考えられる症例表1涙小管閉塞の重症度と原因の内訳＊30＊＊25涙小管閉塞症例（側）Grade.3CGrade.2計CS-1C11C0C11流行性角結膜炎C3C0C3ぶどう膜炎C3C0C3ヘルペス角結膜炎C1C0C1内眼手術後C1C0C1涙小管.胞に合併した症例C1C0C1アレルギー性結膜炎C0C1C1スイミングC0C1C1原因不明C4C15C19計C24C17C4120151050良好不良図2涙小管閉塞の重症度と治療成績（症状，涙管通水テスト）の比較症状と涙管通水テストはCGrade.3がCGrade.2より成績が不良であった．＊：p=0.0000425<0.05，＊＊：p=0.00000375<0.05．χC2検定.CS-1，流行性角結膜炎，ぶどう膜炎，ヘルペス角結膜炎，内眼手術後，涙小管.胞に合併した涙小管閉塞はすべてGrade.3に相当した．それ以外にアレルギー性結膜炎，スつぎに，Grade3症例のうちCS-1が原因のものとそれ以外イミングが原因と考えられる症例や原因不明のものがあった．＊：p＝0.0139＜0.05＊：p＝0.00194＜0.05（μm）600517＊＊：p＝0.390≧0.05500が原因のもので治療成績を比較したが，自覚症状，涙管通水テスト，術後CTMHいずれも有意差を認めなかった（図4）．さらに，S-1関連の涙小管閉塞C11側で，S-1内服期間と，内服開始から涙道治療までの期間について治療成績との関係を検討した．症状改善のあったC3側，改善のなかったC8側のS-1内服期間の中央値はそれぞれC2カ月とC18カ月，S-1内服から涙道治療までの期間の中央値はそれぞれC2カ月とC35カ月で，Mann-WhitneyU検定でCp値はそれぞれC0.009，0.028であり，S-1内服期間および涙道治療までの期間が長いほど症状改善が有意に不良である傾向が示唆された．まTMH1000図3涙小管閉塞の重症度と治療成績（TMH）の比較TMHはCGrade3，Grade2とも術前後で有意に改善していた．一方で，術後CTMHはCGrade.3とCGrade.2で有意差がなかった．＊：Wilcoxon検定．＊＊：Mann.WhitneyU検定．や，原因不明のものがあった．涙小管閉塞の重症度別の治療成績について，症状および涙管通水テストはCGrade3がCGrade2に比べて有意に不良であった（図2）．TMHは，Grade3，Grade2の各群において術前後で有意に改善していたが，術後CTMHはCGradeC3とCGrade2で有意差を認めなかった（図3）．手術方法は，閉塞部を切開した症例は全例がCGrade3症例であった．シースあるいは涙道内視鏡で穿破した症例はCGrade3症例がC1例とCGrade2症例の全例であった．た，涙管通水テストが良好であったのはC1側，不良がC10側で，S-1内服期間の中央値はそれぞれ6カ月と12カ月，S-1内服から涙道治療までの期間の中央値はそれぞれC8カ月とC34カ月であり，涙管通水テストの結果も症状と同様の傾向にあった．一方，術後CTMHとCS-1内服期間，および治療開始までの期間は，Spearmanの順位相関分析において相関係数がそれぞれ-0.10，-0.02と，相関関係が低いことが示唆された．CIII考按今回の検討で，涙小管閉塞の重症度が高いほど，症状や涙管通水テストの結果が不良であることが示された．一方で，術後CTMHはCGrade3とCGrade2のC2群間でCMann-Whit-neyU検定にて有意差を認めず，症状や涙管通水テストの結果と乖離した．TMHは通常C0.2.0.4Cmmとされており，今回の術後TMHの平均値はGrade3症例が344μm，CGrade2症例がC278Cμmでともに正常範囲内であった．しかし，Grade3症例で症状改善の自覚が乏しかったのは，CGrade2症例に比べると術後CTMHが高く，正常とされる範術前術後術前術後Grade3Grade2＊＊＊＊（μm）1445040012350症状通水術後TMH症状通水術後TMHS-1S-1以外涙小管閉塞症例（側）103002502008術後TMH6150410025000良好不良術後TMH図4S-1とそれ以外の原因での治療成績の比較S-1とCS-1以外では，いずれの項目でも治療成績に有意差がなかった．＊≧0.05：χC2検定．＊＊≧0.05：Mann.WhitneyU検定C.C囲内においてもC0.4Cmmに近づくと自覚症状の不良につながった可能性がある．また，Grade3症例はC1例を除いてほぼすべての症例で涙点・涙小管閉塞部を切開しており，涙点が拡大したようなスリット状となっていることが症状の差につながった可能性がある．同様に，切開症例では平均C8.4Cmmの切開をしており涙小管が短くなることや，残存涙小管においても狭窄があることが考えられ，Grade3症例で涙管通水テストが不良であった説明となりうる．涙道手術前後の涙液メニスカスを比較した過去の研究では，高さ（TMH）3），面積4），曲率半径5）のいずれも術後有意に改善することが報告されている．これは，同一グループの術前後という対応のあるC2群の比較である．今回もCGrade3，Grade2の各群で術前後のCTMHを比較すると，術後CTMHは両群ともに有意に改善していた．しかし，Grade3とCGrade2という対応のない異なる患者のC2群を比較する場合には，結膜弛緩や涙液分泌能など個人の差の影響を受けやすかった可能性があり，このような対応のないC2群の治療成績を比較する場合の評価項目として術後CTMHは適切でなかった可能性がある．今回の涙小管閉塞症例C41側のうち，S-1，流行性角結膜炎，ぶどう膜炎，ヘルペス角結膜炎，内眼手術後が原因のものはC19側あり，全例がCGrade3の涙小管閉塞であった．過去の報告でもCS-1が原因の涙小管閉塞は重篤で治療成績が不良であることが知られている6）が，早期治療で予防が可能であることが周知されつつある7）．一方で，ぶどう膜炎や前眼部のウイルス感染，散瞳薬アレルギーなどが重篤な涙小管閉塞を起こすことはあまり知られていない．これらの疾患は羞明や角結膜刺激による分泌性流涙をきたすことから，涙道閉塞との区別がむずかしい．今回の検討では，S-1とそれ以外が原因のもので治療成績はすべての項目で有意差がなかった．つまり，S-1以外が原因でもCGrade3の涙小管閉塞は同様に重篤であることが示唆された．よって，これらの原因においてもCS-1同様に早期から涙道の評価と治療が必要であると考える．具体的には，これらの疾患をみたら早期から涙点や涙液メニスカスの観察，涙管通水テストを実施するべきであると考える．S-1関連症例では，S-1内服期間，内服開始から涙道治療までの期間が長いほど治療成績が不良である傾向であった．今回の検討ではC11側と症例数が少なかったが，過去の報告と同様の結果であった8）．引き続き，S-1投与の早期から涙道の評価をし，涙点・涙小管の狭小や症状出現を認めた時点で早めのチューブ挿入が必要と考える．そのためには，S-1処方医にも涙道障害をさらに周知し，処方と同時に眼科へ紹介する流れを作る必要がある．今回の検討で，一部のCGrade3症例で自覚症状や通水テストの改善を認めた．その多くは発症から治療までの期間が短い症例であった．一般に，Grade3の涙小管閉塞は結膜涙.鼻腔吻合術9）や涙.移動術10）が必要とされるが，これらの治療を希望しない患者がいることも多々経験する．その場合には，ELDRのような涙管チューブによる治療は選択肢になりうると考える．しかし，多くのCGrade3症例の治療成績は不良であることから，改善度は限定的であることは患者に十分に説明し理解してもらう必要がある．本研究の限界として，術後評価をC2カ月目としたことから長期経過では涙小管閉塞の再発などによって結果が異なる可能性がある．現在，涙小管閉塞の治療後の長期経過について検討している．また，症例数が少なく，とくにCS-1症例の投与期間や涙道治療までの期間と治療成績との関係について，統計学的な検討ができなかった．今後症例を増やして検討する予定である．今回，涙小管閉塞の重症度別の涙道内視鏡を使用した治療成績について検討し，矢部・鈴木分類による重症度が高いほど治療成績が不良であることがわかった．早期の発見と治療が重要であることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）杉本学：涙点・涙小管の狭窄・閉塞．眼科プラクティス18，p100-103,文光堂C,C2025C2）藤本雅大：涙点・涙小管閉塞．臨眼C77：840-843,C20233）永岡卓：涙管チューブ挿入術前後の涙液動態の変化．臨眼C68：1031-1035,C20144）鈴木亨：光干渉断層計を用いた涙小管閉塞症術前後の涙液メニスカス断面積の測定．臨眼C65：641-645,C20115）松尾早希子：涙管チューブ挿入術前後における涙液クリアランス試験の検討．あたらしい眼科C33：1688-1691,C20186）柏木広哉：抗癌剤による涙道障害．眼科プラクティスC18,p104-107,文光堂C,C20257）鎌尾知行：S-1関連眼障害：前向き多施設Cstudy．眼科プラクティスC18,Cp108-111,文光堂C,C20258）坂井譲：TS-1による涙道障害の多施設研究．臨眼C66：C271-274,C20129）JonesLT：Thecureofepiphoraduetocanaliculardisor-ders,traumaandsurgicalfailuresonthelacrimalpassag-es.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngolC66：506-524,C196210）嘉鳥信忠：涙.移動術結膜涙.吻合術．臨眼C78：417-421,C2024C＊＊＊