あたらしい眼科

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（7）：968.973，2022c正常眼圧緑内障に対する白内障同時線維柱帯切開術の3年成績柴田真帆豊川紀子植木麻理黒田真一郎永田眼科CThree-YearOutcomesofTrabeculotomywithPhacoemulsi.cationinNormalTensionGlaucomaMahoShibata,NorikoToyokawa,MariUekiandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：正常眼圧緑内障に対する白内障同時線維柱帯切開術の術後C3年成績を検討する．対象および方法：永田眼科においてC2015年C1月.2017年C12月に，正常眼圧緑内障に対して白内障同時線維柱帯切開術を施行した患者のうち，6カ月以上経過観察できたC59眼を対象とした．診療録から後ろ向きに眼圧，緑内障薬の点眼数，3年生存率，平均偏差（meandeviation：MD）値，併発症について検討した．結果：術前眼圧C15.4±1.8はC3年後C12.5±2.3CmmHgへ有意に下降した．14，12CmmHg以下C3年生存率はそれぞれC77.2％，32.3％，眼圧下降率C20％，30％以上のC3年生存率はそれぞれC32.5％，18.6％であった．術前後C3回以上視野測定のできたC16眼では，MDスロープが.0.51±0.9から術後.0.0075±0.9CdB/Yへ有意に改善した．このうち術後CMDスロープが.0.5CdB/Y以上のものを停止群（13眼），それ未満のものを進行群（3眼）とした場合，それぞれの術後眼圧経過に有意差はなかったが，進行群では有意に術前CMDスロープが低値であった．併発症として一過性高眼圧をC5眼に認めた．結論：正常眼圧緑内障に対する白内障同時線維柱帯切開術は，術後有意な眼圧下降を認め視野障害進行抑制効果があったが，術前に視野障害進行の速かった例では術後も進行する傾向がみられた．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCoftrabeculotomy（LOT）withCphacoemulsi.cationCinCnormal-ten-sionglaucoma（NTG）patients.CSubjectsandMethods：WeCretrospectivelyCreviewedCtheCmedicalCrecordsCofC59CNTGCeyesCthatCunderwentCLOTCwithCphacoemulsi.cationCatCtheCNagataCEyeCClinic,CNara,CJapanCbetweenCJanuaryC2015CandCDecemberC2017CandCthatCcouldCbeCfollowedCforCatCleastC6-monthsCpostoperative.CIntraocularCpressure（IOP）,glaucomamedications,meandeviation（MD）,surgicalsuccess,andpostoperativecomplicationswereinvesti-gated.Surgicalsuccesswasde.nedasanIOPof≦14CmmHgand12CmmHg,andanIOPreductionof≧20％Cand≧30％CbelowCbaselineCwithCorCwithoutCglaucomaCmedications.CResults：AtC3-yearsCpostoperative,CmeanCIOPCwasC12.5±2.3CmmHg,CaCsigni.cantCreductionCcomparedCtoCthatCatbaseline（15.4±1.8CmmHg）,CandCtheCsurgicalCsuccessCratesCwere77.2％（IOP≦14CmmHg）,32.3％（IOP≦12CmmHg）,32.5％（IOPCreduction≧20％）,Cand18.6％（IOPreduction≧30％）.In16eyesthathadundergonepreoperativeandpostoperativevisual.eldexaminationatleast3Ctimes,CtheCmeanCMDCslopeCsigni.cantlyCimprovedCfromC.0.51±0.9CdB/YCpreoperativelyCtoC.0.0075±0.9CdB/Ypostoperatively.Whenthose16eyesweredividedintoanon-progressgroup（postoperativeMDslope≧.0.5CdB/CY,C13eyes）andCaCprogressgroup（postoperativeCMDCslope＜.0.5CdB/Y,C3eyes）,CnoCsigni.cantCdi.erenceCinCtheCcourseofpostoperativeIOPwasfoundbetweenthetwogroups,whereasthemeanpreoperativeMDslopeintheprogressgroupwassigni.cantlylowerthanthatinthenon-progressgroup.PostoperativecomplicationsincludedIOPCspikesCof＞30CmmHg（n＝5eyes）.Conclusions：InCNTGCpatients,CLOTCwithCphacoemulsi.cationCshowedCsigni.cante.cacyinreducingIOPandsuppressionofvisual.eldprogressupto3-yearspostoperative.However,incaseswithahighervisual.eldprogressionrate,visual.eldtendedtoprogressevenaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（7）：968.973,C2022〕Keywords：線維柱帯切開術，正常眼圧緑内障，眼圧，視野障害進行．trabeculotomy,normaltensionglaucoma,intraocularpressure,visual.eldprogression.C〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC968（114）はじめに線維柱帯切開術（trabeculotomy．以下，LOT）は，傍Schlemm管内皮網組織を切開し房水流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．これまで白内障との同時手術を含め多数の長期成績1.6）が示され，Schlemm管外壁開放術（sinusotomy：SIN）と深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）の併用で術後一過性高眼圧の減少と眼圧下降増強効果が報告されている2.6）．適応病型は原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG），小児緑内障，落屑緑内障，ステロイド緑内障とされるが，正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）に限定した術後成績報告は少ない．これはCPOAGに対するLOT単独の術後眼圧がC18mmHg前後1），白内障手術（phacoemulsi.cationCandCintraocularClensimplantation：CPEA＋IOL）＋LOT＋SIN＋DSの術後眼圧が15mmHg前後3,4）であることから適応症例に限界があるためと考えられ，NTGに対するCLOTの術後成績評価は十分ではなかった．今回，NTGに対するCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの3年成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2015年C1月.2017年C12月に永田眼科において，NTGに対しCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSを施行した連続症例C72眼のうち，術後C6カ月以上経過観察できたC59眼を対象とした（経過観察率C82％）．緑内障手術既往眼は含まれていない．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障治療薬の点眼数，平均偏差（meandeviation：MD）値，目標眼圧（12，14CmmHg以下，眼圧下降率C20％，30％以上）におけるC3年生存率，術後追加手術介入の有無と併発症を調査，検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．NTGの診断基準は，無治療もしくは緑内障治療薬を中止しC3回以上の眼圧測定でC21CmmHgを超えないもので，正常開放隅角，緑内障性視神経乳頭変化と対応する視野変化があり，視神経乳頭の変化を起こしうる他疾患なし，の条件を満たすものである7）．CPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの術式は既報5）に準じ，すべての症例でCLOTを下方象限で施行しCSINとCDSを併用，CPEA＋IOLは上方角膜切開で施行した．検討項目は，術前の眼圧と緑内障治療薬数，術後1，3，6，12，18，24，30，36カ月目の眼圧と緑内障治療薬数，目標眼圧をC12，14CmmHg以下，眼圧下降率C20％，30％以上としたC3年生存率，術前後のCMD値とCMDスロープ，術後合併症とした．MDスロープについては，術前後でCHumphrey視野検査CSITA-Standard30-2が信頼性のある結果（固視不良＜20％，偽陽性＜33％，偽陰性＜33％）でC3回以上測定できたC16眼について検討し，術前後で比較した．緑内障治療薬数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤として計算し，合計点数を点眼スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障治療薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術後眼圧と点眼スコアの推移にはCone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とDunnettの多重比較，生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成した．術前後のCMDスロープの比較には対応のあるCt検定，術後CMDスロープの差による群間比較にはCt検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示す．42例C59眼の平均年齢はC73.5±5.6歳，平均ベースライン眼圧はC17.3C±2.6CmmHg，術前平均点眼スコアC2.1C±1.1による術前平均眼圧はC15.4C±1.8mmHg，術前平均CMD値はC.11.9±7.7CdB（平均C±標準偏差）であった．図1に眼圧経過を示す．術C3年後の平均眼圧はC12.5C±2.3CmmHgであり，術後すべての観察期間で有意な下降を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．図2に点眼スコア経過を示す．術前C2.1C±0.1の点眼スコアは術C3年後C1.2C±0.2（平均C±標準誤差）であり，すべての観察期間で有意な減少を認めた（p＜0.01,CANOVA＋Dun-nett’stest）．図3にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（12，14mmHg）ごとの生存曲線を示す．成功基準を12，14CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率はそれぞれ32.3％，77.2％であった．図4にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧下降率（20，30％）ごとの生存曲線を示す．成功基準を眼圧下降率20％，30％以上とした場合，術C3年後の生存率はそれぞれ32.5％，18.6％であった．図5に術前後CMDスロープの平均値比較と散布図を示す．MDスロープについては，術前後でCHumphrey視野検査30-2がC3回以上測定できたC16眼について検討し，平均CMDスロープは術前.0.51±0.9から術後C.0.0075±0.9CdB/Yへ有意に改善した（p＝0.02,pairedttest）．視野平均観察期間は術前後でそれぞれC95.5C±54.5カ月，37.1C±13.4カ月であった．症例ごとの術前後CMDスロープ値を散布図に示した．術後も.0.5CdB/Yを超える視野障害進行例をC3眼認めた．術後CMDスロープ値がC.0.5CdB/Y以上のものを停止群（13眼），それ未満のものを進行群（3眼）とした場合，進行群で術前CMDスロープが有意に低値であった．年齢，術前眼圧，術前点眼スコア，術前CMD値，術後眼圧経過には群間で有表1患者背景症例数42例眼数59眼平均年齢C73.5±5.6（5C9.C87）歳男：女17：2C5右：左33：2C6ベースライン眼圧C17.3±2.6（1C2.C20）CmmHg術前眼圧C15.4±1.8（1C1.C19）CmmHg術前点眼スコアC2.1±1.1（0.4）術前CMD値C.11.9±7.7（C.0.86.C.31.84）CdB（mean±SD）（range）C20意差を認めなかった（表2）．併発症として，30mmHgを超える一過性高眼圧をC5眼（8.5％）に認めたが，炭酸脱水酵素阻害薬内服もしくは一時的緑内障治療薬の点眼追加による保存的加療のみで軽快した．3Cmmを超える前房出血を認める症例はなかった．経過中に追加緑内障手術を必要とした症例はなかった．CIII考按NTGに対するCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの術後3年成績を検討した．平均眼圧はC15.4C±1.8CmmHgからC3年後に眼圧（mmHg）181614121086420術前1M3M6M12M18M24M30M36M観察期間（mean±SD）n595959595552515049図1眼圧経過術後すべての観察期間で有意な下降を認めた（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．C2018点眼スコア1614121086420術前1M3M6M12M18M24M30M36M観察期間（mean±SD）n595959595552515049図2点眼スコア経過術後すべての観察期間で有意な減少を認めた（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．100908077.2％7060504032.3％302014mmHg以下1012mmHg以下00510152025303540生存期間（M）図312，14mmHg以下3年生存率12，14CmmHg以下C3年生存率はそれぞれC32.3％，77.2％であった．生存率（％）生存率（％）1009080706050403020100020％mmHg以下30％mmHg以下32.5％18.6％510152025303540生存期間（M）図4眼圧下降率20％，30％以上3年生存率眼圧下降率C20％，30％以上C3年生存率はそれぞれC32.5％，18.6％であった．12.5±2.3CmmHgと有意に下降し，PEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSはCNTGに対しても有意な眼圧下降が得られる術式と考えられた．POAGにおけるCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの報告3,4）と比較すると，今回の結果ではC14CmmHg以下C3年生存率がC77.2％であり，術前眼圧値が低いため眼圧値による生存率は良好であった．しかし，眼圧下降率C20％以上・30％以上C3年生存率はそれぞれC32.5％，18.6％であり，NTGにおいてCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSは10台前半の眼圧を目標とするには限界がある術式と考えられた．術後MDslope（dB/Y）術前後のCMDスロープ比較では，術前C.0.51±0.9CdB/YCから術後.0.0075±0.9CdB/Yへ有意な改善が得られた．今－3－2－10123回の研究では術前平均CMDスロープがC.0.51±0.9CdB/Yと術前MDslope（dB/Y）視野障害進行は緩徐であり，症例群にはCMD値の低い白内障による感度低下症例を含むため，術後CMDスロープの改善は白内障手術による感度上昇の可能性があるが，今回のように術前ベースライン眼圧がChighteenの場合，PEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSは眼圧下降効果と点眼スコアの減少とともに，視野障害進行抑制効果がある可能性が考えられた．しかし，術後視野障害進行群と停止群の比較では，術後の眼圧経過は両群で同等であったが術前CMDスロープ値に有意差を認め，術前視野障害進行の早い症例では，PEA＋IOL＋術前術後p値MDスロープ（dB/Y）－0.51±0.9－0.0075±0.90.02＊（mean±SD）（＊pairedttest）図5術前後のMDスロープ比較○初期：MD≧.6dB，●中期：C.12dB≦MD＜C.6dB，▲後期：MD＜.12CdB.平均CMDスロープは術後有意に改善した．術後C.0.5CdB/Yを超える視野進行例（点線で囲む）をC3眼認めた．表2術後MDスロープ値による比較停止群進行群術後CMDスロープC術後CMDスロープp値≧.0.5CdB/Y＜.0.5CdB/Y眼数C133年齢（歳）C72.3±5.5C65.0±4.4C0.05術前眼圧（mmHg）C15.0±1.8C14.7±1.5C0.77術前点眼スコアC2.5±0.8C2.0±1.0C0.34術前CMD値（dB）C.9.07±5.1C.8.50±2.5C0.79術前CMDslope（dB/Y）C.0.19±20.7C.1.91±0.7C0.001＊術後平均眼圧C12.0±0.4C11.6±1.1C0.27（1.36M）（mmHg）術後平均眼圧下降率C18.9±2.7C21.9±6.9C0.29（1.36M）（％）術後CMDslope（dB/Y）C0.34±0.6C.1.52±0.3C0.0005＊LOT＋SIN＋DSは視野障害進行抑制効果が弱いと考えられた．視野障害進行の早い患者には，濾過手術を選択せざるを得ないかもしれない．視野障害進行のあるCNTGに手術加療を行い術後の視野障害進行阻止を検証した報告8.13）は多いが，いずれも線維柱帯切除術である．長期の視野障害進行抑制にはC20％以上の眼圧下降もしくはC10CmmHg未満の眼圧維持が必要であると報告8）されている．NTGにおける眼圧下降の有効性を検証したCCollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaCStudy（CNTGS）の報告14,15）では，濾過手術によるC20％の眼圧下降で視野C5年維持率がC80％であったとされ，この報告はCNTGへの濾過手術を意義の高いものにした．しかし，濾過手術では低眼圧による視力低下や濾過胞感染など術後合併症による視機能への影響も無視できない16,17）．今回の研究でCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの術後併発症は一過性高眼圧のみであった．NTGはきわめて経過の長い慢性疾患であり，手術加療の適応には患者別の判断が必要とされる．視野障害進行程度，白内障進行の有無，年齢や余命などを考慮した場合，患者によってはCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの適応があると考えられた．本研究にはいくつかの限界がある．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．また，象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であると考える．今回の研究でCMDスロープ比較は術前後にHumphrey視野検査C30-2がC3回以上測定できたC16眼について検討したが，視野障害進行判定にはC5回の視野測定が必要であるとの報告18）があり，視野障害進行判定が不十分であった可能性がある．また術後C6カ月以上経過観察できた症（mean±SD）（＊t-test）例群であり，手術から最終視野検査までの期間は進行群（884C±90Cdays）と停止群（1,166C±430Cdays）で統計的有意差はないが（p＝0.23,CMann-WhitneyCUtest），視野障害進行判定には術後観察期間が不十分であった可能性があり，今後さらなる長期観察が必要であると考える．今回の検討の結果，NTGに対するCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSは術後有意な眼圧下降を認め，視野障害進行抑制効果があり，患者によっては適応があると考えられた．一方，術前に視野障害進行の速い患者では術後も進行する可能性があり，時機を逸することなく濾過手術を選択せざるをえないと思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C19963）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,C20024）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科C26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C20136）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか．：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成（118）績．日眼会誌C116：740-750,C20127）TheCJapanCGlaucomaCSocietyCGuidelinesCforGlaucoma（4thEdition）C.NipponGankaGakkaiZasshiC122：5-53,C20188）AoyamaA,IshidaK,SawadaAetal：TargetintraocularpressureCforCstabilityCofCvisualC.eldClossCprogressionCinCnormal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmolC54：117-123,C20109）KosekiN,AraieM,ShiratoSetal：E.ectoftrabeculecto-myonvisual.eldperformanceincentral30degrees.eldinCprogressiveCnormal-tensionCglaucoma.COphthalmologyC104：197-201,C199710）ShigeedaCT,CTomidokoroCA,CAraieCMCetal：Long-termCfollow-upCofCvisualC.eldCprogressionCafterCtrabeculectomyCinCprogressiveCnormal-tensionCglaucoma.COphthalmologyC109：766-770,C200211）HagiwaraCY,CYamamotoCT,CKitazawaY：TheCe.ectCofCmitomycinCtrabeculectomyontheprogressionofvisual.eldCdefectCinCnormal-tensionCglaucoma.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC238：232-236,C200012）BhandariCA,CCabbCDP,CPoinoosawmyCDCetal：E.ectCofCsurgeryConCvisualC.eldCprogressionCinCnormal-tensionCglaucoma.OphthalmologyC104：1131-1137,C199713）NaitoT,FujiwaraM,MikiTetal：E.ectoftrabeculecto-myConCvisualC.eldCprogressionCinCJapaneseCprogressiveCnormal-tensionCglaucomaCwithCintraocularCpressure＜15CmmHg.PLoSOneC12：e0184096,C201714）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup：CComparisonCofCglaucomatousCprogressionCbetweenCuntreatedCpatientsCwithCnormal-tensionCglaucomaCandCpatientsCwithCtherapeuticallyCreducedCintraocularCpres-sures.AmJOphthalmolC126：487-497,C199815）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup.：CThee.ectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentCofCnormal-tensionCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC126：498-505,C199816）BindlishCR,CCondonCGP,CSchlosserCJDCetal：E.cacyCandCsafetyCofCmitomycin-CCinprimaryCtrabeculectomy：.ve-yearfollow-up.OphthalmologyC109：1336-1341,C200217）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinC：CcollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C201418）DeCMoraesCCG,CLiebmannCJM,CGreen.eldCDSCetal：RiskCfactorsCforCvisualC.eldCprogressionCinCtheClow-pressureCglaucomaCtreatmentCstudy.CAmCJCOphthalmolC154：702-711,C2012C＊＊＊